Retinopatia da prematuridade (RP) Maria isabel de Sousa Melo Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br 27/03/2007 Retinopatia da prematuridade • Conceito: • É uma doença vasoproliferativa de etiologia multifatorial, que acomete a retina dos prematuros principalmente. Uso racional de oxigênio. Maior sobrevida dos RN abaixo de 1.000g. Efeito detrimental da hiperoxia sobre os vasos da retina em crescimento. Retinopatia da prematuridade • Cessação da angiogênese normal da retina e subseqüente resposta neovascular hiperproliferativa a isquemia retiniana. • Ocorre na presença de uma vascularização imatura da retina. Retinopatia da prematuridade Globo ocular • Aparentemente esférico, é o acoplamento de duas calotas de diferentes raios, uma branca opaca que é a esclera e a transparente é a córnea; • Um corte sagital encontra-se as seguintes estruturas: córnea, íris,pupila, estas duas câmeras estão preenchidas por humor aquoso. Atrás do cristalino encontra-se o humor vítreo. • Forrado internamente o globo ocular encontrase a retina, camada neurossensorial, e a coróide camada vascular entre retina e esclera. Retinopatia da prematuridade • A retina é comparável à película sensível de um filme fotográfico, constituída por elementos sensoriais responsáveis pela transmissão da luz. • O fundo de olho mostra uma coloração roxoavermelhada, sendo visível à rede vascular da coróide devido a essa pigmentação da retina. Retinopatia da prematuridade • Dividida em 3 zonas Retinopatia da prematuridade • Incidência: • inversamente ao peso de nascimento e idade gestacional. • RN pré-termo < 1.250g- 66% • RN pré-termo <1.000g- incidência de 80% • A cura é espontânea em 90% dos casos, porém 6% chegam a necessitar de tratamento cirúrgico. Retinopatia da prematuridade • Silverman descobriu que 82% dos RN com RP eram com peso abaixo de 1500g ao nascimento. • Em 1981, Phelps estimou que o número de lactentes afetados pela RP (2100), 500 ficaram cegos. • A teoria atual associa multifatores a doença. Retinopatia da prematuridade • O oxigênio e a imaturidade retiniana são os fatores de maior risco; • A imaturidade é avaliada pela idade gestacional e pelo peso ao nascer; • RN com peso<1.000g e IG<30 semanas tem 15 vezes mais risco e 6 vezes; Outros fatores associados: asfixia perinatal, persistência do canal arterial e crises de apnéia; Retinopatia da prematuridade • Fator de risco estatístico detectado pela autora foi ventilação mecânica; • Estreita correlação entre a presença de RP e hemotransfusão; • Fisiopatologia: • Até 16 semanas, a retina do feto permanece avascular. • A partir desse estágio, células fusiformes se proliferam em direção a ora serrata, dando origem a uma densa rede de capilares; Retinopatia da prematuridade Retinopatia da prematuridade • Do lado temporal, o processo é mais lento, demorando até 40 semanas para alcançar a sua extensão máxima. • A lesão promove a destruição dos vasos recémformados do mesênquima. Artérias e veias já maduras formam um shunt arteriovenoso mesenquimal apresentando como uma linha de demarcação; • Quanto maior a extensão, mais grave a lesão; Retinopatia da prematuridade • As células que compõe o tecido do shunt evolui de duas formas: sofrem diferenciação, transformando-se em endotélio capilar suprindo a retina avascular, ou sem diferenciação, as células multiplicam-se, atravessando a membrana limitante interna da retina crescendo para o vítreo sobre a superfície da retina. Pode descolar a retina; • Na presença de hipóxia ocorre alterações metabólicas e bioquímicas formando junções lacunares, estimulando a neovascularização; Retinopatia Prematuridade • Fisiopatologia A hiperoxia vasoc obliteração Vasos obliterados = cel endotelias e alteração das paredes vasculares Retinopatia Prematuridade • Altas doses de oxigênio • Alterações Metabólicas-Bioquímicas • Efeito Tóxico de Oxigênio ou Vasocc • Alt Células Fusiformes • Defeitos de Junção Cel Fusiformes Marinho RC, Lessa NP.Retinopatia da PrematuridadeIn. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2006, p. 389-393 Retinopatia da prematuridade • A extensão das lesões é avaliada por meio do grau de acometimento vascular nasal e temporal em número de horas em um mostrador de relógio; • A fase de desenvolvimento das lesões pode ser divididas em cinco estágios progressivos, sem limite nítido; Retinopatia da prematuridade • Estágio I – linha de demarcação: linha branca situada no plano da retina, que representa a transição entre retina vascular e avascular. • Estágio II – prega cresce vai do branco ao róseo. Vasos retinianos deixam a retina para entrar nessa prega; • Estágio III – prega com proliferação fibrovascular extra-retiniana; Retinopatia da prematuridade • Estágio IV – descolamento parcial da retina. • IV a – deslocamento subtotal da retina não envolvendo a fóvea. O descolamento ocorre na periferia, não envolvendo a mácula, melhor prognóstico; • IV b –deslocamento subtotal da retina envolvendo a fóvea. Forma-se uma prega até a zona III. \prognóstico reservado; • Estágio V – deslocamento total da retina. Mal prognóstico. Retinopatia da prematuridade • Designação adicional indica um grau mais severo. Há uma dilatação e tortuosidade vascular no pólo posterior, podendo ser associado a ingurgitamento vascular da íris, rigidez da pupila e névoa vítrea. • Retinopatia limítrofe – acometimento de 5 ou mais horas contínuas ou 8 horas acumulativas no estágio III, com mais doença na zona I e II. Retinopatia da prematuridade • Diagnóstico e triagem: É feito através do exame de fundo de olho e o momento depende da idade gestacional. O exame deverá ser seriado até que complete a maturidade total. • O rastreamento deve-se iniciar após 4 a 6 semanas pós-natal, sendo que qto maior a Idade gestacional (IG), , mais precoce deve ser o exame. O primeiro Fundo de Olho (FO) devese ser feito com IG de 31 a 33 semana pós concepção. Se houver a RP, a freqüência dependerá da severidade da mesma. Retinopatia da prematuridade • Triagem: esta deve-se ser feita para todos os • • • • RN: Peso ao nascer <1.500g; Uso de oxigênio prolongado; Idade gestacional<32 semanas; Idade gestacional< 35 semanas se ocorreram complicações neonatais: Retinopatia da prematuridade • Acompanhamento: quinzenalmente até a vascularização atingir a zona III; • Semanalmente, se houver doença, até a sua regressão; • Semestralmente, até um ano em casos leves ou quando não há RP; • Anualmente até o quinto ano de vida. Retinopatia da prematuridade • Complicações tardias: • • • • • • • • • Miopias; Estrabismos; Ambliopia; Estigmatismo; Hemorragia vítrea; Glaucoma; Microftalmia; Catarata; Descolamento tardio de retina. Retinopatia da prematuridade • Tratamento clínico: • Vitamina E: 25 a 50 mg/dia- manipular 25mg/ml e administrar 2 tomadas. Deverá ser feito um controle sérico. O prognóstico visual pode ser melhorado, bloqueando a progressão da neovascularização na RP. • Cirúrgico: • Toda RP em estágio III nas zonas I e II; Retinopatia da prematuridade • Crioterapia: congelamento da retina com o uso de sonda fria, por fora do olho, atingindo a retina anormal (avascular) por fora do olho.Pode haver complicações intra-operatórias como hematoma e laceração conjutivais, hemorragia retiniana, pré-retiniana e vítrea, oclusão transitória da artéria central da retina, congelamento inadvertido da área alvo. Retinopatia da prematuridade • Fotocoagulação com laser: praticada com laser de de diodo portátil, apresentando menor incidência de complicações e alta incidência de boa acuidade pós-operatórias; • Estágios mais avançados: introflexão escleral e virectomia, indicada para refixar a retina; • A Sociedade brasileira de pediatria sugere a realização de exame oftalmológico na própria unidade pelo neonatologista. Retinopatia da prematuridade • O exame precoce antes dos três meses de idade detecta diagnósticos precoces de patologias como catarata congênita ou glaucoma. • A pesquisa do reflexo vermelho deverá ser buscada. O exame busca a presença de um reflexo branco-amarelado, significando diferenças no poder refrativos dos olhos (leucocoria). Pesquisa do reflexo vermelho Prevenção da cegueira no RN pré-termo Autor(es): Rosa Maria Graziano (SP).Realizado por Paulo R. Margotto Retinopatia da Prematuridade • Terapias Futuras • -Pesquisas para desenvolver moléculas capazes de inibir o FCEV e sua ação neovascular • -Desenvolvimento de moléculas capazes de modificar a interface vítreo-retina • -Genes que regulem o desenvolvimento vascular, maturação e neovascularização conhecidos como polimórficos (pode predizer o risco de resposta a isquemia retiniana) Retinopatia da prematuridade • O exame é feito na penumbra com oftalmoscópio e uma lanterna. • Assistência de enfermagem: • A participação conjunta de toda equipe é fundamental para prevenir a cegueira infantil. • Observar a marcação dos pareceres; • Observar os resultados e comunicação com o neonatologista; • Caso necessite de cirurgia, observar o jejum préoperatório, horário da cirurgia, como outros cuidados; Retinopatia da prematuridade • Assistência de enfermagem: • Realizar uma hora antes do exame fundoscopia a dilatação da pupila Mydracyl a 0,5% (tropicamide) 1gt e fenilefrina 2,5% 1 gt alternar de 5 em 5 minutos as gotas; • Todo processo de desenvolvimento da visão está na dependência do estímulo visual. Até que a acuidade visual esteja totalmente estabelecida, qualquer obstáculo à formação de imagens nítidas em cada olho pode levar a um mal desenvolvimento visual Consultem artigos sobre Retinopatia da Prematuridade: www.paulomargotto.com.br Retinopatia da prematuridade Obrigada!