SITUAÇÕES CLÍNICAS PREVALENTES NAS QUAIS OS ESTUDOS POR IMAGENS PODEM SER
UTILIZADOS
Dr. Valfredo da Mota Menezes
2° CEFALÉIAS DO ADULTO:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS?
NENHUM?
1. INTRODUÇÃO:
A cefaléia é um dos mais comuns transtornos humanos. Cefaléia ou cefalalgia é
definida como dor difusaou localizada em várias partes da cabeça, sendo que a dor
não está confinada a área de distribuição de um nervo1,2.Enquanto um “descritor
de assunto”, a BIREME, utiliza a classificação internacional e a define como um
“sintoma de dor na região craniana, que pode ser uma ocorrência ou manifestação
benigna isolada de uma ampla variedade de ‘Transtornos da Cefaléia’
(‘HeadacheDisorders’), sendo esses classificados em transtornos primários
(baseado nas características dos sintomas da cefaléia) e secundários (baseado na
etiologia)”. Utilizando ainda a classificação internacional, os transtornos primários
da cefaléia são definidos como “afecções em que o sintoma primário é a cefaléia e
esta não pode ser atribuída a quaisquer causas conhecidas”. Os transtornos
secundários da cefaléia são definidos como “afecções com sintomas de cefaléia
que podem ser atribuídas a uma variedade de causas, incluindo transtornos
cerebrovasculares, ferimentos, lesões, infecção, uso ou abstinência de
drogas”1,3Essas definições e classificações em primárias e secundárias têm fortes
implicações clínicas, uma vez que a grande maioria dos casos de cefaléias que
buscam apoio médico são formadas por cefaléias primárias benignas e cerca de
90% delas fazem parte de um pequeno grupo que inclui as enxaquecas, a cefaléia
histamínica e a cefaléia do tipo tensional4-6.Em pacientes com sintomas de
enxaqueca, cefaléia tensional ou com cefaléia crônica, sem sinais neurológicos
anormais, que buscaram apoio médico, o percentual de achados de alguma
anormalidade séria no exame de imagem variou de zero a 0,5%. Estudos de
imagem feitos em pacientes assintomáticos e voluntários mostrou taxa de
anormalidade de 0,4%.7
Enquanto a prevalência de pacientes com cefaléia varia de 11% a 48% em crianças
e de 6% a 71% em adultos, a frequência de patologias que se apresentam com
cefaléia é muito pequena. A incidência de tumor cerebral nos EUA é de 46/100.000
habitantes e a proporção de casos de hemorragia subaracnóidea é de 9/para
100.000 habitantes.8
1.1. Cefaléias primárias. As principais são:(ver anexo)
1.1.1. Transtorno de enxaqueca (migrainedisorders): inclui dois subtipos: a
enxaqueca com aura e a enxaqueca sem aura;
1.1.2. Cefaléia Histamínica (Cluster Headache);
1.1.3. Cefaléia do Tipo Tensional (TensionTypeHeadache);
1.1.4. Hemicrania Paroxística ( Paroxysmal Hemicrania)
Características das síndromes cefaleicas mais comuns9
Sintomas
Enxaqueca
Cefaléia do Tipo
Cefaléia Histamínica
Tensional
Bilateral
Unilateral, geralmente iniciando
Localização
Unilateral em 60 a 70%;
próximo aos olhos ou têmpora.
bi frontal ou global em
30%
ou Começa de forma rápida e atinge
Características
De
inicio
gradual, Pressão
que um ápice em minutos; a dor é
crescente, pulsátil de tensão
e profunda, contínua, lancinante e
moderada a intensa e aumenta
com característica explosiva.
agravada
pelas diminui
atividades diárias.
Aspecto
do Prefere repousar em um Pode
Paciente permanece ativo.
paciente
ambiente
escuro
e permanecer
silencioso.
ativo
ou
necessitar
de
repouso.
Duração
De 4 a 72 horas
Variável
30 minutos a 3 horas
Sintomas
Náusea,
vômitos, Nenhum
Lacrimejamento
ipsilateral
e
associados
fotofobia,
fonofobia;
vermelhidão nos olhos, nariz
pode
ocorrer
aura
entupido, coriza, palidez, sudorese,
(geralmente visual, mas
síndrome de Horner, sintomas
pode também envolver
neurológicos focais (raros) e
outros
sentidos
ou
sensibilidade ao álcool.
provocar problemas na
fala e motores).
1.2.
Cefaléias secundárias:
As cefaléias secundárias são as menos frequentes na prática clínica, mas são aquelas
que levantam maiores preocupações devido à possibilidade de serem causadas por
uma afecção grave. Na prática, a grande dificuldade do médico será diferenciar uma
cefaléia primária benigna de uma secundária com risco potencial para o seu paciente.
Para essa diferenciação, o médico assistente deverá conhecer as principais
características clínicas de cada tipo de cefaléia. Deverá buscar na história aquelas
características que possivelmente se relacionam com sérias patologias subjacentes,
dentre outras as seguintes devem ser pesquisadas10:
1. Inícioexplosivo e severo
2. Cefaleia sem similaridade no passado
3. Infecçãoconcomitante
4. Status mental alterado
5. Cefaléia com o esforço físico
6. Idade superior a 50 anos
Deverá buscar no exame físico:
1. Anormalidadesneurológicas
2. Diminuição do nível de consciencia
3. Meningismo
4. Aparênciatóxica
5. Edema de papila
Um dos nossos objetivos neste estudo é o de saber os tipos de cefaléias nos quais as
avaliações com o uso de exames de imagens são indicadas.
QUESTÕES CLÍNICAS:
Para quais pacientes adultos, com cefaléia não-traumática, está indicada a
avaliação com uso de neuroimagem?
Quando a avaliação com neuroimagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Tomografia computadorizada? Ressonância Magnética?
Outras?
3. OBJETIVOS:
1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por
imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada)
em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, dentre essas, as
cefaléias do adulto.
2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar
como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado
para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente.
4. ESTUDOS INCLUÍDOS:
4.1. “Guideline” do“American College of Emergency Physicians”11
Trata-se de um estudo terciário que analisou situações de cefaléias agudas, não
traumáticas em pacientes adultos em atendimento de emergência.
Para implementar sua estratégia de busca, esse estudo fez cinco perguntas, dessas,
para o objetivo do nosso estudo, apenas a pergunta número dois e a número cinco
tem interesses:
Pergunta n°2: Quais pacientes com cefaléia atendidos em emergência requerem
exame de neuroimagem?
Recomendações da pergunta 2:
1. Pacientes em atendimento de emergência com cefaléia e novos achados
anormais em um exame neurológico (ex.: déficit focal, status mental alterado,
alteração da função cognitiva etc.) devem ser submetidos emergentemente ao
exame de tomografia computadorizada não contrastada da cabeça.
2. Pacientes que apresentam cefaléia nova de inicio súbito e severo devem ser
submetidos ao exame emergente de tomografia computadorizada da cabeça.
3. Paciente HIV positivo com novo tipo de dor de cabeça deve ser examinado com
emergente estudo de neuroimagem.
4. Pacientes com idade superior a 50 anos e que apresentem novo tipo de
cefaléia, mas com exame neurológico normal, devem ser considerado para um
urgente estudo de neuroimagem (recomendação por consenso).
Pergunta n°5: Há necessidade de exames adicionais por imagem no paciente com
cefaléia severa de inicio súbito no qual os exames iniciais de tomografia e punção
lombar foram negativos?
Recomendação da pergunta n° 5: Paciente com uma cefaléia severa de inicio súbito
que apresentou exames negativos em uma tomografia de cabeça, achados negativos
na análise do liquido cérebro espinhal, assim como pressão normal do líquor, não
necessita de angiografia de emergência e pode ter alta com acompanhamento.
Comentários: O estudo avalia cefaléias agudas em departamento de emergência. Não
estão incluídas as cefaléias não-agudas, como enxaqueca, tensional e outras primarias.
Quando indicado, recomenda o uso de Tomografia Computadorizada da cabeça.
4.2. Gudeline do “The American College of Radiology”8
Objetivos: Avaliar a necessidade de exame radiológico inicial para pacientes com dor
de cabeça (adultos e crianças)
O estudo avalia várias situações que são denominadas como variantes. Previamente,
em relação a necessidade ou não de exame por imagem, estabelece uma escala de
valores para cada situação com as seguintes pontuações: 1,2,3 = geralmente não
apropriado; 4,5,6 = pode ser apropriado; e 7,8,9 =geralmente apropriado.
Dá as seguintes recomendações:
•
Variante 1: cefaléia crônica sem novas características
Pode ser apropriada a realização de qualquer desses exames: a) Ressonância
magnética (RM) do cérebro com ou sem contraste (escala de valor = 4); b) RM cerebral
com contraste (escala de valor = 4); c) tomografia computadorizada (TC) da cabeça
sem contraste (escala de valor =4 ); d) tomografia da cabeça sem ou com contraste
(escala de valor = 4).
•
Variante 2.: cefaléia crônica com novas características
a)Geralmente está apropriado o uso RM com ou/sem contraste (escala de valor = 8/7)
b) Pode ser apropriado o uso da CT sem contraste (escala de valor = 5)
•
Variante 3. cefaléia severa de inicio súbito ( “a pior dor de cabeça que senti na
vida”)
a) Deve-se realizar TC sem contraste (escala de valor = 9)
b) pode também ser realizada a angiotomografia (TCA) ou angiografia por ressonância
magnética (RMA) (escala de valor = 8) com ou sem contraste. Dependendo do
resultado da TC, a RM sem contraste pode ser útil.
•
Variante 4. Cefaléia unilateral de início súbito ou suspeita de dissecção de
carótida ou de vertebral ou síndrome de Horneripsolateral
Geralmente apropriado o uso de TCA (angiotomografia) de cabeça e pescoço ou o uso
de angiografia por ressonância magnética de cabeça e pescoço com ou sem contraste.
(escala = 8).
•
Variante 5. Suspeita de complicações intracraniana de sinusite ou mastoidites
a) Geralmente apropriado o uso de ressonância sem ou com contraste (escala = 8).
b)Pode-se usar também a tomografia sem contraste (escala=7).
•
Variante 6. Cefaléia nova em paciente com mais de 60 anos e com VHS superior
a 55 (suspeita de arterite temporal)
Geralmente apropriado o uso de ressonância sem (escala = 8) ou com contraste (escala
= 7)
•
Variante 7. Cefaléia novaem paciente com HIV
Geralmente apropriado o uso de ressonância com ou sem contraste (escala = 8)
•
Variante 8. Cefaléia nova em paciente grávida
Apropriado o uso de ressonância ou de TC sem contraste (escala de valor = 8)
•
Variante 9. Nova cefaléia e suspeita de meningite ou encefalite
Apropriado o uso de ressonância com ou sem contraste ou de TC sem contraste (escala
de valor = 8)
O mesmo “guideline” sumariza suas orientações com as seguintes recomendações:
“Para alguns tipos de cefaléias ou em população sob-risco, os procedimentos tanto de
CT quanto de RM, são mais propensos a dar resultados positivos. Um paciente que
apresenta uma cefaléia súbita e severa (“a pior dor de cabeça de minha vida”),
particularmente se não for uma enxaqueca ou se as características da dor forem
diferentes das dores usuais, está sob significante risco de estar apresentando uma
hemorragia subaracnóide (SAH), a qual é mais frequentemente aneurismática do que
uma
mal
formação
arteriovenosa
(AVM)”.
“Cefaléia
em
trovoada
(Thunderclapheadaches), cefaléia irradiando para o pescoço, cefaléia temporal em
paciente idoso são exemplos de cefaléias nas quais o estudo por imagem pode ser útil.
Pacientes com suspeita de meningite, mulheres grávidas, pacientes com câncer,
pacientes com imunodeficiência (HIV), devem ser rastreados por exames por imagem
quando apresentarem uma dor de cabeça de início novo”8
Comentários:O estudo avalia o uso de exames por imagem em qualquer tipo de
cefaléia (crônica ou aguda) e refere que, nos casos das crônicas sem novos achados
(aqui incluídas as enxaquecas, tipo tensional e outras), o exame por imagem não é
mandatório (“pode ser apropriado”). São consideradas cefaléias “novas” aquelas
diferentes das cefaléias habituais já apresentadas pelo paciente.
4.3. US Headache Consortium. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting:
Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache 12
Objetivos do “guideline”:fornecer recomendações para o teste diagnostico em
pacientes com cefaléias não agudas(abrangendo todas as síndromes de dor de cabeça
que ocorreram por pelo menos quarto semanas durante a vida do paciente) atendidos
em unidade de atenção primária.
Procuram responder três questões:
1. Existem achados particulares na história e no exame físico que sejam úteis para
identificar quais pacientes apresentam significantes anormalidades
intracranianas?
2. Em pacientes com cefaléia não-agudas e com exame neurológico normal, qual é
a frequência de causas secundárias importantes, detectadas por TC ou RM?
3. Quais evidências existem quanto a capacidade relativa da TC ou RM para
detectar lesões intracranianas significativas em pacientes com cefaléias nãoagudas?
Resposta da primeira pergunta:
a) Exame neurológico: um exame neurológico anormal aumenta a possibilidade
de serem encontradas significantes patologias intracranianas em exames de
neuroimagem. A ausência de qualquer anormalidade no exame físico diminui
essa possibilidade
Recomendação: Estudo por imagem deve ser considerado em pacientes com cefaléia
não aguda e um inexplicável e anormal achado no exame neurológico.
b) Sintomas neurológicos: cefaléia que piora com manobra de Valsalva, cefaléia
que acorda o paciente durante o sono, cefaléia nova em população idosa, ou
cefaléia com agravamento progressivo, podem indicar uma probabilidade
aumentada de se encontrar alguma patologia intracraniana.
Recomendação: As evidências são insuficientes para se fazer uma recomendação em
relação ao exame por imagem na presença ou ausência de sintomas neurológicos
(consenso).
Resposta da segunda pergunta:
a) Enxaqueca e exame neurológico normal: é pouco provável que um exame de
neuroimagem revele alguma anormalidade em paciente com enxaqueca e com
exame neurológico normal.
Recomendação: Para pacientes com enxaqueca e com exame neurológico normal a
avaliação por exame de neuroimagem não está recomendada.
b) Cefaléia tipo tensional: em pacientes com cefaléia tensional e exame
neurológico normal, não foram mostradas lesões significantes no exame de
imagem.
Recomendação: Os dados são insuficientes para se fazer uma recomendação baseada
em evidências sobro o uso de neuroimagem em pacientes com cefaléia do tipo
tensional.
Resposta da terceira pergunta:
a) Efetividade da tomografia (TC) vs. Ressonância (RM): com base em limitados
dados dos estudos, a ressonância parece ter maior sensibilidade que a
tomografia para encontrar lesões da matéria branca e de anomalias venosas.
Entretanto, parece ter pouca importância clínica na avaliação de pacientes com
dor de cabeça não aguda.
Recomendação: Os dados são insuficientes para se fazer qualquer recomendação
baseada em evidências relativas à sensibilidade da ressonância quando comparada
com a tomografia na avaliação da enxaqueca ou de outra cefaléia não
aguda(consenso).
Comentários:Avalia a necessidade de utilização dos exames por imagem em cefaléias
não agudas (aqui incluídas as enxaquecas e a tipo tensional) e concluem pela não
necessidade da utilização do exame por imagem caso o paciente não apresente sinais
neurológicos anormais no exame físico. Deixam dúvidas quanto à cefaléia tipo
tensional, assim como em relação a qual o exame melhor indicado (TC ou RM).
4.4 UpToDate9,10:
Classifica os pacientes de baixo risco para patologias secundárias: Pacientes com
história de cefaléias anteriores e que se apresentam em departamento de emergência
devido a falha em sua terapêutica padrão e que se encaixam nos seguintes critérios
podem ser considerados de baixo risco para “cefaléia perigosas”:
a) não ocorrência de mudanças substanciais nos padrões de sua cefaléia;
b) nenhum dado novo preocupante em sua história (ex. trauma, febre, convulsão);
c) nenhum sintoma neurológico focal ou achado anormais no exame físico;
d) sem alto risco de comorbidade.
Esses pacientes não necessitam de exames de imagem de rotina
Recomenda que a história clínica deva buscar sinais e/ou sintomas de perigo:
a) Cefaléia de início súbito, ou cefaléia persistente e severa, que chega a máxima
intensidade em segundos, pode ser devida a uma hemorragia subaracnóidea;
b) A ausência de cefaléia similar no passado. A “primeira” ou a “pior da minha
vida” pode ser devido a hemorragia intracraniana ou infecção do sistema
nervoso central.
c) Sintomas neurológicos focais, diferentes das típicas auras, devem levantar
suspeita de tumor, malformação arteriovenosa ou doença vascular do
colágeno.
d) Cefaléia associada a febre pode ser causada por infecção intracraniana,
sistêmica ou local. Infecções de pulmão, paranasal e sinusoidais, podem servir
de fonte para o desenvolvimento de meningites ou abscesso intracraniano.
e) O inicio rápido de uma cefaléia associada com exercício levanta a possibilidade
de uma dissecção de carótida ou hemorragia intracraniana.
f) Novo tipo de cefaléia em paciente com câncer sugere metástase.
g) Novo tipo de cefaléia em paciente com HIV sugere infecção oportunista ou
tumor.
h) Cefaléia durante gravidez ou no pós-parto sugere a possibilidade de trombose
venosa, dissecção de carótida ou apoplexia pituitária.
Todos esses casos necessitam de exame por imagem.
Recomenda ainda que:
Uma história cuidadosa e um cuidadoso exame físico permanecem sendo as partes
mais importantes na avaliação de um paciente com cefaléia.
Achados anormais no exame neurológico permanecem sendo o mais simples e melhor
preditor clínico de alguma patologia intracraniana. A presença de um ou mais fatores
de alto risco em um paciente com cefaléia aguda aumenta a possibilidade de alguma
doença subjacente e orienta para a necessidade de uma urgente avaliação com punção
lombar, exame de imagem ou ambos.
Refere que “os dados são insuficientes para recomendar tomografia ou ressonância
quando um exame de neuroimagem for necessário. Uma tomografia de cabeça (com
ou sem contraste) é provavelmente suficiente na maioria dos pacientes. Uma
ressonância magnética seguida de uma angioressonância (RMA) está indicada quando
há suspeita de lesão vascular ou lesão na fossa posterior.”
Comentários:Analisam tanto as cefaléias não-agudas quanto as agudas e/ou com
novosachados. Recomendam que, para os pacientes com história de cefaléias
anteriores que não apresentam alteração do status, não há necessidade da avaliação
por exame de imagem. Chama a atenção para a necessidade de uma completa história
clínica na busca de achados neurológicos anormais no sentido de diferenciar uma
cefaléia primaria (benigna) de uma outra, possivelmente secundária à alguma
patologia subjacente. Deixa sem resposta a pergunta sobre qual o exame melhor
indicado (TC ou RM), mas diz que “uma tomografia de cabeça (com ou sem contraste)
é provavelmente suficiente na maioria dos pacientes”
5. DISCUSSÃO:
Nosso objetivo foi o de buscar estudos secundários e/ou terciários que avaliassem o
uso dos exames de imagem em pacientes adultos com cefaléia. Estabelecemos duas
questões a serem respondidas por esses estudos. A primeira sobre a necessidade de
estudos de neuroimagem diante de um quadro de cefaléia e a outra sobre qual o
exame a ser executado quando este fosse necessário. Incluímos tanto estudo que
avaliou quadros de cefaléias agudas quanto crônicas, em atendimento primário ou em
atendimento secundário. Todos os estudos, mesmo outros analisados e não
incluídos13, 14, são unânimes em orientar para a necessidade de o médico assistente
realizar uma cuidadosa história clínica e um rigoroso exame físico, no sentido de
diferenciar uma cefaléia primária de uma secundária. Todos respondem a primeira
pergunta deixando claro que, no caso de cefaléias consideradas primárias (aqui
incluídas as enxaquecas, as cefaléias tensionais e outras), não há necessidade da
avaliação por qualquer exame de imagem, uma vez que nesses casos a incidência de
achados patológicos nos exames é quase nula. Todos os estudos chamam também a
atenção para a necessidade de o médico assistente buscar na história e no exame
físico quaisquer anormalidades neurológicas, tanto subjetivas quanto objetivas, uma
vez que na maioria dos casos em que o exame de imagem apresentou algum achado, o
paciente tinha associada à sua cefaléia alguma mudança de status, algum sinal
neurológico ou ambos.15 Entretanto, em relação a segunda pergunta, os estudos não
esclarecem qual o exame de imagem é o melhor indicado para determinada cefaléia
e/ou determinado tipo de doença. O Guideline do “The American Collegeof
Radiology”8, embora faça mais referências ao uso da ressonância magnética, coloca
ambos os exames, ressonância e tomografia, quase com a mesma escala de valores
nas diferentes variantes apresentadas. O estudo do “US Headache Consortium” diz
que, “com base em limitados dados dos estudos, a ressonância parece ter maior
sensibilidade que a tomografia para encontrar lesões da matéria branca e de
anomalias venosas”. Entretanto, na recomendação diz que “os dados são insuficientes
para se fazer qualquer recomendação baseada em evidências relativas a sensibilidade
da ressonância quando comparada com a tomografia na avaliação da enxaqueca ou de
outra cefaléia não-aguda12. O mesmo ocorre com as recomendações do UpTodate, que
diz que “os dados são insuficientes para recomendar tomografia ou ressonância
quando um exame de neuroimagem for necessário. Uma tomografia de cabeça (com
ou sem contraste) é provavelmente suficiente na maioria dos pacientes. Uma
ressonância magnética, seguida de uma angioressonância (RMA) está indicada quando
há suspeita de lesão vascular ou lesão na fossa posterior.”9,10
Muitas das solicitações de exame por imagem para avaliação de casos de cefaléia,
tanto em atenção primária quanto em atendimento de emergência, ocorrem, de
maneira exagerada e mesmo sem critérios clínicos16,17. O médico assistente tem que
ter em mente que a grande maioria dos casos de cefaléias está enquadrada dentro do
grupo das cefaléias primárias e sem necessidade de avaliação por neuroimagem.
Entretanto, tem que ter também a clareza de que, quando ocorre uma mudança no
padrão de uma cefaléia recorrente; quando o paciente queixa-se de uma cefaléia “sem
igual no passado” ou de uma cefaléia súbita e severa com irradiação para o pescoço;
quando um paciente idoso queixa-se de cefaléia temporal, ou se o exame neurológico
do paciente mostrou alguma alteração, a avaliação do paciente por exame de neuro
imagem deve ser, nesses casos, mandatória.
6. CONCLUSÕES:
6.1. Avaliação por exame de imagem:
6.1.1. A avaliação por exame de neuroimagem não está recomendada nos
pacientes com cefaléia primária e com exame neurológico normal;
6.1.2. A avaliação por exame de neuroimagem está recomendada em
quaisquer das seguintes situações:
6.1.2.1. pacientes com cefaléia e com exame neurológico alterado;
6.1.2.2. em cefaléia de início súbito ou cefaléia persistente e severa, que chega
à máxima intensidade em segundos (suspeita de hemorragia subaracnóidea);
6.1.2.3. a ausência de cefaléia similar no passado. A “primeira” ou a “pior da
minha vida” (suspeita de hemorragia intracraniana ou infecção do sistema
nervoso central);
6.1.2.4. sintomas neurológicos focais, diferentes das típicas auras (suspeita de
suspeita de tumor, malformação arteriovenosa ou doença vascular do
colágeno);
6.1.2.5.novo tipo de cefaléia em paciente com câncer (suspeita de metástase);
6.1.2.6. novo tipo de cefaléia em paciente com HIV (suspeita de infecção
oportunista ou tumor);
6.1.2.7. cefaléia durante gravidez ou no pós-parto (suspeita de trombose
venosa, dissecção de carótida ou apoplexia pituitária).
6.2. Dentre os exames por imagem qual é o mais recomendado? Ressonância
magnética? Tomografia Computadorizada? Outro?
6.2.1. As evidências científicas são insuficientes para se fazer quaisquer
recomendações sobre qual o exame que apresenta melhor acurácia para
avaliação de pacientes com cefaléia.
7.RECOMENDAÇÕES:
7.1. O médico assistente deve ter clareza que:
•
a história clínica com o respectivo exame físico é a principal avaliação a ser feita
no paciente com cefaléia;
•
sinais neurológicos anormais em um paciente com cefaléia crônica ou aguda
são os principais preditores de doença neurológica subjacente;
•
diante de um paciente com cefaléia crônica ou aguda que apresenta sinais
neurológicos anormais a avaliação por meio de exame por imagem é
mandatória;
•
nos casos de cefaléia não agudas (aqui incluídas as enxaquecas, a cefaléia tipo
tensional e outras cefaléias primárias) não há necessidade de solicitação de
exames por imagem.
7.2. Considerando que não foram encontradas evidências que dirimissem as dúvidas
sobre qual dos exames (TC ou RM) é o melhor para a avaliação de um paciente com
cefaléia, recomenda-se que:
•
em situações de urgência/emergência e, considerando que a tomografia é o
exame de maior disponibilidade e o de melhor custo efetividade, sugerimos
que o mesmo seja o exame a ser solicitado 9-11;
•
em situações não-urgentes pode-se solicitar tanto a tomografia
computadorizada quanto a ressonância magnética. Caso o médico assistente
tenha dúvidas sobre qual deles é a melhor opção para o determinado tipo de
situação, sugerimos um contato com o neuroradilogista para discussão do caso.
Cuiabá, 26 de março de 2012
Prof. Dr. Valfredo da Mota Menezes
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11(7):735-40.
ANEXO:
1.Principais tipos de cefaléias primárias1,3:
1.2.Transtornos de Enxaqueca (MigraineDisorders)
Sinônimos: Enxaqueca Confusional Aguda, Cefaléia Enxaquecosa, Cefaléia Hemicrania,
Estado de Mal Enxaquecoso, Síndromes de Enxaqueca, Síndromes Enxaquecosas.
Classe de transtornos cefaléicos primários e incapacitantes caracterizados por cefaléias
pulsáteis, unilaterais e recorrentes. Os dois subtipos principais são a enxaqueca
comum (sem aura) e a clássica (com aura ou sintomas neurológicos)
1.2.1. Enxaqueca com Aura (Migrainewith aura):
Sinônimos: Enxaqueca Tipo Basilar, Enxaqueca Clássica, Enxaqueca Complicada,
Enxaqueca Familiar Hemiplégica, Enxaqueca Hemiplégica Familiar.
“Subtipo de enxaqueca caracterizada por ataques recorrentes de sintomas
neurológicos reversíveis (aura) que precedem ou acompanham a cefaléia. A aura
também inclui uma combinação de distúrbios sensoriais, como visão embaçada,
alucinações, vertigem, adormecimento e dificuldade de concentração e fala. A aura,
normalmente é seguida por traços de Enxaqueca Comum, como fotofobia, fonofobia e
náusea”
1.2.1. Enxaqueca sem Aura (Migrainewithout Aura):
Sinônimos: Enxaqueca Comum
“Cefaléias recorrentes unilaterais pulsáteis, não precedidas ou acompanhadas de aura,
em episódios que duram de 4-72 horas. São caracterizadas por dor de intensidade
moderada a severa, agravadas por atividade física e associadas a náusea e /ou
fotofobia ou fonofobia”.
1.2.
Cefaléia Histamínica ( Cluster Headache)
Sinônimos: Cefalalgia Histamínica, Nevralgia Ciliar, Cefaléia em Cacho, Cefalgia
Histamínica, Síndrome de Horton, Enxaqueca Nevrálgica
“Transtorno primário de cefaléia caracterizado por forte dor, estritamente unilateral,
nas regiões orbital, supra orbital e temporal (ou em qualquer combinação destes) com
duração de 15 minutos a 3 horas, ocorrendo uma a 8 vezes ao dia. Os ataques estão
associados com um ou mais dos seguintes transtornos (todos ipsilaterais): injeção
conjuntival, lacrimação, congestionamento nasal, rinorréia, sudorese facial, edema nas
pálpebras e miose”.
1.3.
Cefaléia do Tipo Tensional (TensionTypeHeadache)
Sinônimos: Cefalalgia do Tipo Tensional, Cefalgia do Tipo Tensional, Cefaléia Tensional
Cefalalgia Tensional, Cefalgia Tensional, Cefaléia Psicogênica, Cefaléia por Estresse,
Cefaléia Tensional Vascular
“Cefaleia primária comum, caracterizada por uma dor contínua, não pulsátil, difusa,
tensional de identidade suave a moderada na cabeça, couro cabeludo ou pescoço. Os
subtipos são classificados por frequência e severidade dos sintomas. Não há causa
clara, apesar de ter sido associada com contração muscular e estresse”.
1.4.
Hemicrania Paroxística ( Paroxysmal Hemicrania)
Sinônimo : Enxaqueca Paroxística
“Transtorno de cefaléia primária semelhante a Cefaleia Histamínica com dor de cabeça
unilateral, mas diferencia por ataques severos curtos e múltiplos”. Frequentemente é
observada em mulheres e pode ser resposta a fármacos anti-inflamatórios não
esteroidais (NSAIDS).