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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
JÉSSICA EMÍLIA DE OLIVEIRA E SILVA
DENTES ESVERDEADOS EM PACIENTE COM COLESTASE
NEONATAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
MANAUS
2012
1
JÉSSICA EMÍLIA DE OLIVEIRA E SILVA
DENTES ESVERDEADOS EM PACIENTE COM COLESTASE
NEONATAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Odontopediatria do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO MANAUS,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista em Odontopediatria.
Orientador: Fabrício Kitazono de Carvalho
MANAUS
2012
2
Dedico este trabalho:
a Deus,
Ao meu pai José Miranda da Silva
A minha mãe Jacira de Oliveira e Sila
Aos meus irmãos Guto e Melissa
E as meus sobrinhos João Paulo e José Augusto
3
AGRADECIMENTOS
A Deus mestre maior.
Ao Professor Dr. Fabrício Kitazono de Carvalho por todo o seu conhecimento repartido
e por me apoiar em meu interesse por maior conhecimento a respeito de doenças sistêmicas no
âmbito da odontologia.
A Professora Ms. Iria Dutra por compartilhar todos os seus segredos no atendimento em
odontopediatria na caminhada rumo ao saber.
A todos os colegas de especialização, pelo companheirismo, amizade e apoio.
A amiga Dra. Michelle Lacerda e ao amigo Dr. Rafael Gurgel pelo auxilio no
entendimento da doença colestase.
A todos os pacientes que em muito ajudaram em nossos estudos durante o curso e principalmente
a família da paciente relatada nesse trabalho, que disponibilizou todos os exames e laudos
médicos de sua filha em prol desse trabalho.
4
“De que me serve a saúde se não para poder servir, o conhecimento se não para me
tornar útil e a vida se não para fazer a diferença?”
Martin Luther King
“Ontem é história, o amanhã um mistério, mas o dia de hoje é uma dádiva, não
é a toa que se chama presente"
Autor desconhecido
"Leva tempo para alguém ser bem sucedido porque o êxito não é mais do que a
recompensa natural pelo tempo gasto em fazer algo direito."
Joseph Ross
“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e
fazer um novo fim.”
Chico Xavier
5
RESUMO
A icterícia neonatal, que corresponde a um acúmulo de bilirrubina no organismo e se
caracteriza por uma coloração amarelada da pele, pode esta relacionada a um atraso na maturação
da
bilirrubina-uridina-difosfato-glicuronosiltransferase
(UGT)
hepática,
condição
essa
fisiológica, ou ainda ser um sinal de um problema de saúde maior que pode ser de origem
metabólica ou anatômica. Dentre esses distúrbios temos a colestase que é resultante da redução
da síntese dos ácidos biliares ou do bloqueio (intra ou extra-hepático) da excreção dos
componentes biliares para o intestino delgado bem como a elevação dos níveis séricos de todos
os componentes da bile. Nessas situações, a bilirrubina direta tem seus níveis séricos elevados e
se acumula nos tecidos moles e duros, como é o caso dos dentes onde resulta em coloração
esverdeada na maioria dos casos e de forma irreversível por está presente nos túbulos dentinários
e após a maturação desse tecido as mesmas ficam aprisionadas. No caso relatado temos uma
criança de 6 anos de idade que foi diagnosticada com AVBEH aos 4 meses de vida e tendo
passado até 1 ano e 9 meses sofrendo todas os sintomas em razão da doença, quando passou
então por um transplante hepático. Sendo assim o presente trabalho pretende oferecer um
conhecimento maior a respeito do que vem a ser a colestase neonatal e de suas manifestações
sistêmicas, principalmente no que diz respeito a alterações bucais, afim de que o odontopediatra
possa fazer um melhor manejo desse paciente em todas as fases da doença bem como saber
identificar a causada das alterações de cor dos dentes e definir um diagnostico diferencial de
outros possíveis motivos.
Palavras Chaves: Icterícia, Colestase, Bilirrubina, dentes esverdeados, odontopediatra.
6
ABSTRACT
Neonatal jaundice, which corresponds to an accumulation of bilirubin in the body and is
characterized by a yellowing of the skin, can it related to a delay in the maturation of bilirubin
uridine diphosphate-glicuronosiltransferase (UGT) liver, the physiological condition, or be a sign
of a major health problem which may be of anatomical or metabolic origin. Among these
disorders have cholestasis which results from reduction of the synthesis of bile acids or the lock
(intra-or extra-hepatic) excretion of bile components into the small intestine as well as increased
serum levels of all components of bile. In these situations, direct bilirubin is elevated serum
levels and accumulates in soft and hard tissues, such as teeth which results in greenish in most
cases by and irreversibly is present in the dentinal tubules and after maturation of tissue they
become trapped. In our case we have a 6 year old who was diagnosed with EHBA at 4 months of
life and having gone up to 1 year and 9 months, suffering all the symptoms of the disease
because, when then went for a liver transplant. Thus this paper aims to provide greater knowledge
about what becomes of neonatal cholestasis and its manifestations, especially in relation to oral
changes, so that the dentist can do a better management of these patients at all stages the disease
and how to identify that caused the color changes of teeth and defining a differential diagnosis of
other possible reasons.
Keywords: Jaundice, cholestasis, bilirubin, green teeth, pediatric dentist
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1....................................................................................................................30
Tabela 2....................................................................................................................33
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Foto 1........................................................................................................................................19
Foto 2........................................................................................................................................21
9
LISTA DE ABREVIATURAS
AVBEH - Atresia de vias biliares extra-hepática
BD - bilirrubina direta
BI - bilirrubina indireta
CEH - Colestase Extra-hepática
CIH - Colestase Intra-hepática
ICAM - Instituto de Saúde da Criança do Amazonas
IgM - Imunoglobulina M
PFIC - Colestase intra-hepática familiar progressiva
RN - Recém-nascidos
UDPG-T - uridil-difosfatidil-glicoronil-transferase
UGT - bilirrubina-uridina-difosfato-glicuronosiltransferase
10
SUMÁRIO
Pág.
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................13
3 PROPOSIÇÃO.........................................................................................................................16
4 RELATO DE CASO............................................................................................................... 17
5 DISCUSSÃO ...........................................................................................................................21
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................................23
REFERÊNCIAS .........................................................................................................................24
ANEXOS.....................................................................................................................................27
A: Tabela 1: DOENÇAS ASSOCIADAS À COLESTASE NEONATAL.........................28
B : Tabela 2: VALORES SERÍCOS RELEVANTES DA PACIENTE............................ 31
11
1 INTRODUÇÃO
A icterícia neonatal, que corresponde a um acúmulo de bilirrubina no
organismo e se caracteriza por uma coloração amarelada da pele, pode esta relacionada
a um atraso na maturação da bilirrubina-uridina-difosfato-glicuronosiltransferase (UGT)
hepática, condição essa fisiológica. Uma segunda causa frequente de icterícia neonatal,
em decorrência de hiperbilirrubinemia indireta, é a icterícia relacionada ao leite
materno, uma condição observada em 2,4% a 15% dos recém-nascidos (RN) e tida
como benigna. Outras causas menos comuns do aumento da bilirrubina indireta (BI)
resultam de mutações genéticas no gene da UGT5.
Entretanto ao se falar do aumento da bilirrubina direta (BD), ao contrario da
indireta, temos sempre um processo patológico envolvido. Suas causas podem ser por
conta de distúrbios intra-hepáticos como, por exemplo: Hepatite neonatal "idiopática",
Síndrome de Alagille, Ductopenia não-sindrômica, Colestase intra-hepática familiar
progressiva (PFIC), Colestase familiar benigna recorrente, Colestase hereditária com
linfedema (Aagenae) 2,5,15.
Existem ainda as causas extra-hepáticas como: Atresia de Vias biliares, Cisto
do colédoco, Perfuração espontânea do ducto biliar, Obstrução associada a colelitíase,
Doença alitiásica da vesícula biliar, Colangite esclerosante neonatal, Estenose do ducto
biliar e Junção da junção ductal colédoco-pancreático2,5,15.
Todas essas alterações intra ou extra-hepáticas resultam em alterações no
processamento ou armazenamento da bilirrubina. Por sua vez a bilirrubina corresponde
a um produto final do catabolismo do “heme”, proveniente em 75% da degradação das
hemácias circulantes e 25% produzidos pelo heme presente no fígado e na mioglobina
muscular, e por eritropoiese não efetiva na medula óssea. Por sua vez a fração heme é
degradada pela heme-oxigenase, havendo a liberação de ferro e a formação de
monóxido de carbono e biliverdina. Então a biliverdina é reduzida à bilirrubina pela
biliverdina redutase. Quando presente no sistema retículo endotelial, a bilirrubina ligase à albumina plasmática, sendo transportada até o fígado. No fígado, a bilirrubina ligase às ligandinas proteína y sendo transportada até o retículo endoplasmático liso para ser
12
então conjugada. A bilirrubina não conjugada (indireta) é convertida em bilirrubina
conjugada (direta), hidrossolúvel pela ação da enzima uridil-difosfatidil-glicoroniltransferase (UDPG-T) 2,10 .
A conversão da BI em BD é necessária que ocorra para que a bilirrubina possa
ser excretada na bile ou filtrada pelos rins. A BD não é reabsorvida pelo intestino, a não
ser quando é convertida em BI pela enzima beta-glicuronidase. A BI reabsorvida é
encaminhada até o fígado através da circulação êntero-hepática. No trato intestinal as
bactérias intestinais convertem a BD em estercobilinogênio o que será responsável pela
cor das fezes 2 ,6, 10.
Quando existe uma alteração nesse processo, quer seja de origem metabólica
ou anatômica, onde temos uma quantidade aumentada de BD (acima de 2 mg/dl)
5,14
,
passamos a ter manifestações sistêmicas causadas pelo excesso e toxicidade da
bilirrubina no organismo que podem ser exemplificados pela alteração da cor da pele
(icterícia), prurido, xantomas, fezes acólicas, colúrica, ascite, esplenomegalia entre
outras. Mais especificamente na boca observamos manchas escuras da mucosa oral que
podem voltar à normalidade após o tratamento da doença em questão e a normalização
dos níveis séricos de bilirrubina. Ao nascimento dos dentes observamos pigmentação
esverdeada, podendo também está presente na dentição permanente, porém no dente a
alteração é irreversível. Além dessas duas principais características, também pode
existir hipoplasia de esmalte, aumento da câmara pulpar e dos canais radiculares e
possivelmente um atraso na erupção dos dentes 21,23.
2 REVISÃO DE LITERATURA
13
A icterícia é uma alteração da concentração de bilirrubina no organismo
comum no RN uma vez que pode ocorrer um atraso no desenvolvimento e maturação da
bilirrubina
uridil-difosfatidil-glicoronil-transferase
(UDPG-T)
hepática,
enzima
responsável pela conjugação da bilirrubina, condição que é chamada de
“icterícia fisiológica”. Porém em outros casos essa alteração não cessa após a
estabilização das funções orgânicas, perdurando assim por muitos dias e até meses,
dessa forma estando correlacionadas a outras doenças como é apresentado na tabela 1
sendo a icterícia apenas um sinal desse problema (Bezerra JA, 2003)2.
Sendo assim a colestase é resultante da redução da síntese dos ácidos biliares
ou do bloqueio (intra ou extra-hepático) da excreção dos componentes biliares para o
intestino delgado bem como a elevação dos níveis séricos de todos os componentes da
bile. Nessas situações, a BD tem seus níveis séricos elevados e se acumula nos tecidos
moles e duros, como é o caso dos dentes5, 15, 19.
A suspeita de colestase deve ser investigada pelo médico em RN que
apresentem icterícia persistente por mais de duas semanas (14ª dia de vida) nos lactentes
em aleitamento materno exclusivo onde os valores da BD estiverem acima de 1,5 a 2
mg/dl ou mais de 20% da bilirrubina total5,14.
Segundo o Ministério da Saúde, 201114 em RN a termo saudável, a constatação
de icterícia somente na face (zona 1) está associada a valores de BI que variam de 4 a
8mg/dL; e a presença de icterícia desde a cabeça até a cicatriz umbilical (zona 2)
corresponde a valores desde 5 até 12mg/dL. Já os RN a termo com icterícia até os
joelhos e cotovelos (zona 3) podem apresentar BI superior a 15mg/dL.
Do ponto de vista anatômico, a colestase pode ser classificada em Colestase
Intra-hepática (CIH) que representa de 60% a 70% de todos os casos ou em Colestase
Extra-hepática (CEH) tendo de 30% a 40% dos casos nessa categoria onde sua principal
causa está relacionada à atresia de vias biliares extra-hepática (AVBEH)5.
Diferentemente da hiperbilirrubinemia indireta, que pode ser fisiológica, o
valor elevado da bilirrubina direta correlaciona-se sempre com estados patológicos,
14
existindo assim a presença de comprometimento do fluxo biliar por doença
hepatocelular ou biliar. Esta situação vem a caracterizar a colestase, que se manifesta
clinicamente não apenas por icterícia, que é o sinal clínica dos altos níveis
séricos de bilirrubina conjugada, mas também pelo prurido e por xantomas
(Alagille), os dois últimos pelo acúmulo na circulação e em sistemas extra-hepáticos, de
substâncias incolores normalmente excretadas na bile, como os ácidos biliares e o
colesterol 4,6,25,26.
O prognóstico do RN com colestase depende diretamente da sua causa e
principalmente do seu diagnóstico precoce, feito por avalições da historia clinica do
paciente, exame físico, de exames laboratoriais, ultrassonografia abdominal,
cintilografia hepatobiliar e por fim biópsia hepática5,15,16.
Nos casos de AVBEH quando diagnosticado antes dos 3 meses de vida existe a
indicação da cirurgia de Kasai (portoenteroanastomose hepática) onde 25% dos casos
evolui sem necessidade posterior de transplante hepático o restante evolui para um
quadro desfavorável com necessidade de transplante. Sem esse primeiro suporte feito
por meio da cirurgia de Kasai que corrige ou aumenta a expectativa de vida antes de um
transplante, a porcentagem de pacientes que consegui chegar a idade de 3 anos é menor
que 10% 5,15,16.
Devido à presença de doença hepática crônica, onde o paciente encontra-se em
um quadro de hiperbilirrubinemia, existem alterações de cor em pele, tecidos moles
como a mucosa bucal e em tecidos duros como os dentes por conta da deposição de
bilirrubina nos mesmo. Com o tratamento e os níveis de BD dentro da normalidade, a
bilirrubina presente nos tecidos consegui sair via corrente sanguínea, o que não acontece
no caso dos dentes uma vez que a deposição ocorre nos túbulos dentinários seguindo
linhas incrementais 1,9,12,23 .
Entretanto segundo Golla et al.
7
a icterícia afeta diretamente a mucosa e
tecidos gengivais, porém as principais alterações bucais existente, que são as patologias
associadas ao periodonto de proteção e sustentação, correm após o transplante devido ao
uso de remédios imunossupressores como o Tacrolimus que levam a uma hiperplasia
gengival.
15
Além dessas alterações periodontais, segundo Belager et al.1 e Seow et al.21 em
pacientes com doença hepática crônica, tem aumentada a susceptibilidade à
manifestação de lesões de cárie. De acordo com Pugliese et al.
16
, possivelmente isso
ocorre devido ao tipo de nutrição a ser empregada para esses pacientes na tentativa de
suprir a baixa absorção intestinal dos nutrientes. Essa alimentação ocorre de duas em
duas horas e é extremamente calórica. Nesses pacientes também foi observado
hipoplasias de esmalte, atraso na erupção, aumento da câmara pulpar e dos canais
radiculares o que seria mais uma justificativa para o risco aumentado a cárie 12,21,23.
16
3 PROPOSIÇÃO
Existem inúmeras causas correlacionadas com a colestase, que podem ser
anatomicamente de origem inta ou extra-hepatica. No presente trabalho propusemo-nos
aborda os distúrbios sistêmicos oriundos da AVBEH e suas manifestações bucais
existente por meio do relato e discursão de um caso clínico de uma paciente de 6 anos
de idade que foi atendimento durante o curso de Especialização de Odontopediatria na
FUNORT-AM , bem como também diferenciar essas manifestações bucais oriundas de
problemas hepáticos tendo hiperbilirrubinemia de outros que podem também levar a
manchas intrínsecas nos dentes.
17
4 RELATO DE CASO
Durante o atendimento clínico no curso de Especialização de Odontopediatria
FUNORT-AM no mês de dezembro/2011 a paciente ALFR de 6 anos de idade chegou
até a clínica com a sua mãe, procurando atendimento odontológico relatando ter sido
encaminhada do serviço público pela mesma ser uma criança transplantada e necessitar
de cuidados específicos. Ao exame clínico foi observada a presença de lesão de cárie no
elemento dentário 55 (2ª molar superior direito), confirmada por exame radiográfico,
bem como manchas dentarias generalizadas (Foto1) compatíveis com o acumulo de
bilirrubina explicáveis pelo fato da mesma ter sofrido de vários distúrbios hepáticos
durante sua primeira infância que cominaram com o transplante de fígado como já havia
sido dito pela mãe.
Foto 1:dentes apresentando pigmentação esverdeadas.
Fonte: acervo pessoal do autor.
Após esse primeiro contato o histórico médico detalhado da criança foi
levantado.
18
A paciente em questão nasceu com 39 semanas de parto cesariano na
maternidade Brigitta Daou em Manaus no dia 23/05/2006. Quando estava com 2 dias de
vida, ainda na maternidade, foi observada pela enfermeira que a mesma apresentava um
quadro de icterícia. Foi feita uma abordagem médica terapêutica padrão para esses casos
com fototerapia. Depois de passado duas semanas a criança não apresentava melhoras e
além dos sinais clínicos de coloração da pele a mesma passou a apresentar fezes
acólicas, urina colúrica e sorologia positiva para Citomegalovírus-IgM, bem como
níveis séricos de bilirrubina direta de 9,8 mg/dL (normal de 0,1 a 0,4) e bilirrubina total
de 12,7 mg/dL (normal de 0,2 a 1,0).
Com um pouco mais de um mês de vida e já sendo acompanhada no Instituto
de Saúde da Criança do Amazonas (ICAM) a paciente encontrava-se em um quadro de
hiperbilirrubinemia crônico e apresentava ascite, hepatoesplenomegalia bem como
prurido devido à toxicidade da bilirrubina. Exames laboratoriais e exames por imagem
como ultrassonografias, ressonâncias e cintilografias foram realizados com o proposito
de se fechar o diagnostico, porém não sendo conclusivos quanto à causa dos sintomas.
Com três meses de idade passou por uma biópsia hepática a céu aberto, com
visualização direta do fígado e identificação macroscópica de aspecto cirrótico. O
estudo histopatológico foi compatível com AVBEH sendo disponibilizado no dia
23/11/2006.
Ela apresentou com dois meses sangramento digestivo alto, sendo submetida à
endoscopia digestiva que identificou Varizes de Esôfago Grau I e após dois meses teve
um quadro grave de hemorragia abdominal e sepse. Recebendo tratamento de suporte e
sendo encaminhada no dia 14/11/2006, na época com cinco meses de idade para o
Hospital São Paulo da UNIFESP com a finalidade de fazer um transplante hepático uma
vez que a mesma já estava em um quadro clinico irreversível não sendo nem mesmo
possível passar pela cirurgia de suporte de Kasai.
Durante o tempo que a paciente esteve internada no ICAM ela evoluiu com
melhora do quadro clínico, término do sangramento digestivo, redução do nível de
bilirrubina e das transaminases, inicio de fezes mais escurecidas, tendo alta com bom
estado geral. O tratamento de suporte consistia em uma dieta hipercalórica feita a cada 2
19
horas e uso de Vitaminas A, D, C, E e K e Propranolol pro controle da pressão portal.
Tratamento esse que perdurou até o momento em que ela pode passar pelo transplante
hepático. Seu primeiro dente (incisivos centrais inferiores) nasceu por volta dos sete
meses e apresentavam alterações de cor que se estendeu a todos os demais dentes
decíduos.
O transplante hepático de doador cadáver foi feito quando a criança tinha 1 ano
e nove meses no Hospital São Paulo tendo sido bem sucedido. Após o transplante a
mesma fez uso de medicações como Propranalol, Omeprazol e Tacrolimus que atua
inibindo a formação de linfócitos citotóxicos responsáveis pela rejeição de enxertos e
inibe a expressão de genes responsáveis pela produção de linfocinas citotóxicas,
impedindo assim a ativação das células T e a proliferação das células B dependentes de
linfócitos T-Helper. Essas medicações foram usadas por dois anos e após esse tempo
permaneceu apenas com o uso de Tacrolimus. A paciente é desde então acompanhada a
cada 3 meses no hospital onde foi transplantada e apresenta níveis séricos dentro da
normalidade (tabela 2) sem ter, até então, qualquer manifestação de possível rejeição do
órgão transplantado. Devido ao fato de ter passado por um longo período de ascite, a
criança ainda apresenta distensão abdominal (Foto 2).
Foto 2 : Paciente apresentando distensão
abdominal
Fonte: acervo pessoal do autor.
20
O tratamento odontológico proposto para a paciente foi à remoção do tecido
cariado do dente 55. Em razão da lesão esta localizada na oclusal e palatina do dente, a
radiografia não foi conclusiva a respeito da possibilidade de comprometimento pulpar.
O procedimento foi feito com isolamento absoluto e tendo sido adotada a terapêutica de
antibiótico profilaxia. Após a total limpeza da cavidade foi concluído que existia apenas
necessidade de tratamento restaurador, sendo assim usado renina fotopolimerizável e
forramento com ionômero de vidro para a restauração. Passados 5 meses de tratamento
a paciente não apresenta macroscopicamente qualquer problema de adesão do material
restaurador. Mesmo com o uso do Tacrolimus por quase dois anos, a paciente não
apresenta alterações periodontais causadas pela medicação.
21
5 DISCUSSÃO
Como foi exposto do trabalho de Guimarães e Silva8 os dentes esverdeados
decorrentes de hiperbilirrubinemia ou de colestase não são um achado clinico comum,
existindo até o ano de 2003 apenas 48 casos publicados. E menos ainda é a incidência
dessas manchas na dentição permanente, sendo mais apontado tal achado em paciente
que apresentaram atresia de vias biliares. No caso da paciente ALFR, do presente
estudo, que sofreu de AVBEH já observamos nos incisivos centrais inferiores
permanentes pigmentação pelo acúmulo de bilirrubina o que vem de acordo com o que
foi proposto pelos autores. Sugere-se que as pigmentações nos dentes permanentes
dessa paciente deva ter ocorrido devido ao tratamento tardio da doença, que se deu por
transplante hepático com 1 ano e 9 meses de idade, época de formação dos dentes
permanentes.
Não existe comprovadamente uma correlação direta entre o tempo de
acometimento da doença ou o nível de bilirrubina sérica que determine se existirá a
coloração esverdeada dos dentes e nem o quanto intensa ela será. Existem algumas
pesquisas que sugerem valores de bilirrubina superiores a 30mg/dL para que exista o
acúmulo dos dentes. Na literatura já foi relatado casos de dentes esverdeados em
pacientes que tiveram atresia biliar bem como também caso de paciente com apenas
uma semana de icterícia, como foi descrito por Marsland e Gerrard13, com a mesma
alteração de cor. Uma das razões para ser difícil determinar um perfil que justificaria a
presença dos dentes pigmentados ocorre pela falta de maiores detalhes do histórico
médico dos pacientes, o que impossibilita determinar algum ponto em comum que
exista nesses casos.
O diagnóstico da pigmentação dos dentes por bilirrubina é geralmente baseado
em uma história clínica de icterícia combinado com descoloração dos dentes verdes e
menos frequentemente hipoplasia do esmalte
8,24
. O diagnóstico diferencial de dentes
verdes inclui descolorações extrínsecas causadas por cromogênico bactérias ou
medicamentos e descolorações intrínsecas causadas pela dentinogênese imperfeita,
22
amelogênese imperfeita, tetraciclina e desordens metabólicas como a porfiria
eritropoiética congénita e a alcaptonúria.
Na porfiria temos uma acumulação de porfirinas com consequente eritrodontia
(pigmentação vermelha-acastanhada) que confere a esses dentes uma fluorescência
vermelhada sob luz ultravioleta. Nos casos desse defeito enzimatico o paciente
apresenta urina rósea/castanha20.
Quanto ao paciente que apresenta alcaptonúria o mesmo tem deposição de
ácido homogentísico na dentição em desenvolvimento, o que leva a uma cor
acastanhada dos dentes. Na infância a manifestação clínica consiste apenas na urina
escurecida por razão da excreção do referido ácido, não sendo dessa forma comum
existir alterações nos dentes durante essa fase da vida17.
Outra razão para tal pigmentação escurecida dos dentes de forma intrínseca é o
uso de fármacos como a tetraciclina, minociclina e ciprofloxacina, medicações essas
que não foram relatadas ter sido usadas pela mãe durante o período gestacional ou ter
sido administrada para a criança. Dessa forma a mesma não pode ter as manchas nos
dentes explicadas pelo uso de tais medicações.
A comprovação de que existe a presença de bilirrubina nos túbulos
dentinários existe, o que foi feito por análise histológica1,
9,23
, mas até o presente
momento não temos trabalhos publicados a respeito de qual material obturador estaria
mais indicado para ser utilizado no tratamento odontológico desses pacientes nem se a
presença da bilirrubina alteraria a adesão dos materiais obturadores.
23
6 CONCLUSÃO
A Colestase Neonatal causada por AVBEH é um distúrbio anatômico que traz
sequelas irreversíveis ao organismo cominando entre 60 e 70% dos casos em transplante
hepático até a idade dos 10 anos. Sem tratamento cirúrgico de suporte, como a cirurgia de
Kasai, a criança não chega a idade dos 3 anos.
Por se tratar de uma doença que leva a manifestações bucais temporárias como o
escurecimento da mucosa oral, ou permanentes, como o dente esverdeado, atraso na
erupção dentária, hipoplasia de esmalte, aumento da câmara pulpar e dos canais
radiculares, essa doença merece um maior conhecimento por parte do odontopediatra, uma
vez que o mesmo irá acompanhar essa criança tratando-a sob o aspecto odontológico
durante toda a evolução da doença.
Uma vez estabelecido o histórico médico detalhado do paciente, onde observamos
a existência de alterações hepáticas e afastada a possibilidade de ingestão de medicações
como a tetraciclina, minociclina e ciprofloxacina, fica fácil diagnosticar o tipo de problema
que causa a mancha intrínseca esverdeada. Outros distúrbios sistêmicos como alcaptonúria
e a porfiria apresentam coloração diferente e outras características bem distintas das
causadas pelo acúmulo de bilirrubina.
Infelizmente ainda não temos trabalhos publicados sobre que tipos de alterações
a presença da bilirrubina na região intertubular dentinária acarreta na adesão do dente ao
material restaurador, informação essa de extrema importância para que se possa estabelecer
uma melhor conduta de tratamento desses pacientes.
24
REFERÊNCIAS
1. BELANGER, GK; SANGER, R; CASAMASSIMO, O; BYSTROM, EB. Oral
and systemic findings in biliary atresia: report of 11 cases. Pediatr Dent. 1982;
4(4): 322-6 (12)
2. BEZERRA, JA. Colestase Neonatal. In: FERREIRA, CT; CARVALHO, E &
SILVA, L. Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria: Diagnóstico e
Tratamento, 1ª ed, Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. p.581- 598 (2)
3. CAMERON, A; WIDMER, R. Crianças com doenças sistêmicas. São Paulo:
Santos; 2001. p. 247-51. (14)
4. CELLI, A & SILVEIRA, TR. Colestase na Infância Precoce. In: Silva L. (ed).
Urgências Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas.
1a. ed, Rio de Janeiro: MEDSI, vol 2, 2004. p.653-62.3. (10)
5. FERNANDES, MIM; SAWAMURA, R; TAVEIRA, ATA. COLESTASE
NEONATAL
ou
do
LACTENTE.
Disponível
em:<http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/pdf/conteudo_disciplinas/
colestaseneonatal.pdf>. Acesso em: 21 março. 2012. (1)
6. FILHO, NA. Hiperbilirrubinemia do Recém-Nascido. In: Filho N A & Corrêa M
D. (ed). Manual de Perinatologia.1a. ed, Rio de Janeiro: MEDSI, vol 2, 1990. p. 695732. ( 1 1 )
7. GOLLA, K; EPSTEIN, JB; CABAY, RJ. Liver disease: Current perspectives on
medical and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2004; 98(5): 516-21. (16)
8. GUIMARÃES, LP; SILVA, TA. Green teeth associated with cholestasis caused
by sepsis: A case report and review of the literature. Oral Surgery Oral
Medicine Oral Pathology; 2003; Volume 95, Number 4, p446-451. (21)
9. HOSEY, MT; GORDON, G; KELLY, DA; SHAW, L. Oral findings in children
with liver transplants. Int J Paediatr Dent. 1995; 5(1): 29-34. (13)
10. KASPER, DL et al. Harrison Medicina Interna. 16ª edição, Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil LTDA, 2006, p254-255, p2126. (8)
11. LANGMEAD, F. Anomalous jaundice with enlargement of liver and spleen, and
bile stained teeth. Proc R Soc Med. 1912;5:148. (19)
25
12. LIGIDAKIS, N; LASKARI, M. Anomalias dentarias. In: Laskaris G, ed. Atlas
Colorido de doenças bucais da infância e do adolescência. Porto Alegre.
Artmed, 2000;18-35. (17)
13. MARSLAND, EA; GERRARD, JW. Intrinsic staining of teeth following icterus
gravis. Br Dent J 1953;XCIV: p305-10. (22)
14. MINISTERIO DA SAÚDE. Atenção à Saúde do Recém-Nascido - Guia para os
Profissionais de Saúde: INTERVENÇÕES COMUNS, ICTERÍCIA E
INFECÇÕES. Brasília – DF: Volume 2, 2011, p 59 – 75. (6)
15. OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 4ª. Edição Belo Horizonte – MG:
Blackbook Editora Ltda, 2011, p 474 – 477. (3)
16. PUGLIESE, RPS; MIURA, I; PORTA, G. Alteração nutricional e metabólica na
criança com hepatopatia crônica. In: TELLES, MJR; TANNURI, U. Suporte
nutricional em pediatria. São Paulo: Atheneu; 1994. p. 233-4 (7)
17. REZVANI, I. Defeitos no metabolismo dos aminoácidos. In: : BEHRMAN, R;
KLIEGMAN, R; JENSON, H editores. Nelson – Tratado de Pediatria. 17ª.
edição. Elsevier, 2005, p 432. (24)
18. ROSENTHAL, P; RAMOS, A; MUNGO, R. Management of children with
hyperbilirubinemia and green teeth. J Pediatr 1986;108:103-5.
19. ROQUETE, MLV. Colestase neonatal. Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2,
2000, p 187 – p197. (5)
20. SASSA, S. POFIRIAS. In: BEHRMAN, R; KLIEGMAN, R; JENSON, H
editores. Nelson – Tratado de Pediatria. 17ª. edição. Elsevier, 2005, p 534.
(23)
21. SEOW, WK; SHEPHERD, RW; ONG, TH. Oral changes associated with endstage liver disease and liver transplantation: implications for dental
management. ASDC J Dent Child. 1991; 58(6): 474-80. (18)
22. SHAPIRO, BM; GALLAGHER, E; NEEDLEMAN, HL. Dental management of
the patient with biliary atresia. Oral Surg. 1975;40:742-7.
23. SHEEHY, EC; HEATON, N; SMITH, P; ROBERTS, GJ. Dental management
of children undergoing liver transplantation. Pediatr Dent. 1999; 21(4): 272-80.
(15)
24. THURSFIELD, H. Green teeth subsequent to a prolonged jaundice in the first
weeks of life. Proc R Soc Med. 1912;5: p147-8. (20)
26
25. WHITINGTON, PF. Chronic cholestasis of infancy. Pediatr Clin N Am 1996;
43:1-26. (4)
26. UFBA. Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria.
2011 Disponivel: http://pt.scribd.com/doc/71791801/30/Colestase-neonatal.
Acessado em: 13 jun 2012. (9)
27
ANEXO A
28
TABELA 1. DOENÇAS ASSOCIADAS À COLESTASE NO NEONATO
Colestase associada à infecção
-Infecção bacteriana:
 Sepse bacteriana
 Infecção do trato urinário por
E. coli
 Sífilis
 Toxoplasmose
 Tuberculose
 L i s t e r i o s e ( Listeria
monocytogenes )
-Infecção viral congênita:
 Citomegalovírus
 Herpes vírus (HSV e HHV-6)
Coxsackie vírus
 ECHO vírus
 Vírus da rubéola
 Vírus da hepatite B (talves hepatite
C e outros vírus hepatotrópicos)
 H I V
 Parvovírus B19
 Rotavírus (?)
Doenças metabólicas ou endócrinas
-Deficiência de alfa-1antitripsina
-Fibrose cística
-Linfoistiocitose
eritrofagocítica familiar
-Hipopituitarismo
idiopático
Hipotireoidismo
Distúrbios da síntese e do metabolismo dos
ácidos biliares
-Deficiências
enzimáticasprimáris
( 3 â - hidroxiesteróide 5
C 2 7 e s t e r ó i d e desidrogenase /
isomerase, 4-3-oxosteróide 5â-r e d u t a s e )
-Deficiências
secundárias(distúrbios
peroxissomais: Síndrome de
Zellweger)
Distúrbios da síntese e do
m e t a b o l i s m o d o s carboidratos
- G a l a c t o s e m i a
- F r u t o s e m i a
-Glicogenose tipo IV
Hepatopatias mitocondriais e defeitos da
oxida-ção de ácidos graxosRelacionada a
tóxicos ou drogas
-Colestase associada à nutrição
parenteral
–Sepse com endotoxemia (infecção do
t r a t o urinário, gastroenterite)
– D r o g a s
Genética ou cromossômica
– T r i s s o m i a E
–Síndrome de Down
–Síndrome de Donahue
(leprechaunismo)
Anatômica
–Doença policística infantil/fibrose
hepática con-g ê n i t a
–Doença de Caroli (dilatação
c í s t i c a d o s d u c t o s intra-hepáticos)
Miscelânea
–Choque ou hipoperfusão
–Histiocitose X
–Obstrução intestinal
–Lúpus eritematoso neonatal
–Artogripose, doença
pigmentar colestática,
síndrome de disfunção renal
–Deficiência da adenosina
desaminase
Desordens extra-hepáticas
–Atresia biliar
–Cisto do colédoco
–Perfuração espontânea do
ducto biliar
–Obstrução associada a
c o l e l i t í a s e , t a m p ã o d e muco ou
bile ou massa/neoplasia
–Doença alitiásica da vesícula
biliar
–Colangite esclerosante
neonatal
–Estenose do ducto biliar
–Defeito da junção ductal
colédoco-pancreático
Desordens intra-hepáticas
29
Distúrbios da síntese e do
m e t a b o l i s m o d o s aminoácidos
- T i r o s i n e m i a
-Hipertioninemia
Distúrbios do metabolismo lipídico
-Doença de Wolman
-Doença do armazenamento de éster de
colesterol
-Doença de Nieman Pick (tipo
C) – - D o e n ç a d e G a u c h e r
Defeitos do ciclo da uréia (deficiência de
arginase)
– P e r s i s t e n t e
 Hepatite neonatal
“idiopática”
 Com rarefação dos ductos
biliares intra-he-páticos
 S í n d r o m e
d e
A l a g i l e
 D u c t o p e n i a
n ã o - s i n d r ô m i c a
 Colestase intra-hepática
( f a m i l i a r p r o g r e s s i - va PFIC)
– R e c o r r e n t e
 Colestase familiar
benigna recorrente
 Colestase
hereditária com
l i n f e d e m a (Aagenaes)
Distúrbios do metabolismo de metais
–Sobrecarga de cobre infantil –
Sobrecarga de cobre/zinco
i n f a n t i l hemocromatose
Fonte: Adriane Celli e Themis da Silveira, 2004.
30
ANEXO B
31
TABELA 2: VALORES SERÍCOS RELEVANTES DA PACIENTE
IDADE
11M
2A8M
3A2M
3A5M
3A8M
3A9M
4A3M
4A9M
5A1M
BT
12,7
0,70
0,30
0,3
0,60
0,50
0,61
0,50
0,6
9,8
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,20
0,10
0,10
2,9
0,60
0,20
0,20
0,50
0,40
0,41
0,40
0,50
7,9
13
-
9
12,3
11,8
13
12,6
13
6830
9840
-
6570
9900
10200
8090
4980
9050
150000
158000
-
168000
165000
147000
172000
139000
183000
-
215
200
182
226
215
238
194
262
-
23
19
18
21
19
23
18
26
42
35
27
34
33
48
37
51
49
28
17
23
23
28
17
40
mg/dL
BD
mg/dL
BI
mg/dL
Hg
g/dL
Leu
/uL
Plaq
/uL
FA
u/L
GGT
u/L
AST
U/L
ALT
U/L
Legenda: BT-Bilirrubina Total; BD- Bilirrubina Direta; BI- Bilirrubina Indireta; HgHemoglobina; Leu- Leucócitos; Plaq-Plaquetas; FA- Fosfatase Alcalina; GGT- Gama Glutamil
Transferase; AST-Aspartato Amino Transferase; ALT- Alanina Amino Transferase.