FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO EMPRESARIAL
MONICA MARIA DA SILVA GIESTA ALVES
A INTERNACIONALIZAÇÃO DE UMA EMPRESA BRASILEIRA
DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA DÉCADA DE 1990
ESTUDO DE CASO SOBRE A AMIL
Rio de Janeiro 2014
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
MESTRADO EXECUTIVO EM GESTÃO EMPRESARIAL
MONICA MARIA DA SILVA GIESTA ALVES
A INTERNACIONALIZAÇÃO DE UMA EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS DE SAÚDE NA DÉCADA DE 1990
ESTUDO DE CASO SOBRE AMIL
Dissertação de Mestrado apresentada à Escola Brasileira de
Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio
Vargas como requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Gestão Empresarial.
Orientador Acadêmico: Prof. Álvaro Bruno Cyrino
Rio de Janeiro
2014
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Mario Henrique Simonsen/FGV
Alves, Monica Maria da Silva Giesta
A internacionalização de uma empresa brasileira de serviços de saúde
na década de 1990: estudo de caso sobre a AMIL / Monica Maria da Silva
Giesta Alves. – 2014.
131 f.
Dissertação (mestrado) - Escola Brasileira de Administração Pública e
de Empresas, Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa.
Orientador: Álvaro Bruno Cyrino.
Inclui bibliografia.
1. Seguro-saúde - Brasil. 2. Assistência médica – Brasil. 3. Empresas
médicas – Brasil. 4. Globalização – Estudo de casos. I. Cyrino, Álvaro
Bruno. II. Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas.
Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa. III. Título.
CDD – 368.382
Ao meu pai, Ayrton que me ensinou a voar,
À minha mãe, Maristella que me deu asas,
Ao meu marido, Klinger, que me ensinou a pousar.
AGRADECIMENTOS
Isso significa a possibilidade de abandonar qualquer coisa, levar as coisas a sério, ora... dar um salto!
Eu não tenho desejo de dar um salto para voltar ao meu antigo lar e à minha antiga vida, eles não me
atraem, eu quase os esqueci. “Mas gostaria, quando chegar a hora e for necessário, desapegar-me
também e saltar, não para voltar a um estado inferior, mas para frente e para cima.”
Herman Hesse
O jogo das Contas de Vidro
Agradeço ao meu orientador Álvaro Bruno Cyrino pelas oportunidades que me
concedeu e por me inspirar cada vez mais, assim como aos professores da EBAPE por
terem me mostrado o valor do conhecimento e as infinitas possibilidades que dele
resultam.
Aos meus colegas da Turma MEX 2012 pelas demonstrações de união, apoio e
solidariedade, em especial à Karen Mattesco e Carla Freitas.
Agradeço ao apoio de José Carlos Magalhães, Odete de Freitas e Marcos Pedreira, meus
mestres na prática do caminho que decidi percorrer.
Especial agradecimento à Dulce Pugliese, uma das fundadoras da Amil, atual Presidente
Conselho Amil Life Science e do Comitê Sustentabilidade, cujo apoio junto à empresa
para a aprovação do estudo foi fundamental para a sua realização.
Aos entrevistados contatados que me receberam de portas abertas e doaram suas
lembranças e sabedoria. Sem este auxílio jamais haveria a dissertação.
Muito obrigada à Aline Gouvêa, pessoa sem a qual seria impossível cumprir as
formalidades e regras acadêmicas na EBAPE.
Por fim, agradeço a todas as pessoas que passaram pela minha vida, pois de alguma
forma me fizeram chegar até aqui.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
TABELAS
Tabela 1 - Peculiaridades do Setor de Serviços de Saúde...............................................24
Tabela 2- Evolução dos Sistemas de Saúde no Brasil.....................................................30
Tabela 3- Normatização da ANS para as Operadoras de Saúde......................................40
Tabela 4- Diferenças Entre Modalidades de Cobertura na Assistência Privada
Americana........................................................................................................................44
Tabela 5- Diferenças entre os Sistemas de Saúde Brasil, EUA e Argentina...................47
Tabela 6 - Tripé AAA de Ghemawat...............................................................................55
Tabela 7 - Estrutura CAGE de Ghemawat.......................................................................61
Tabela 8 – Framework (Estrutura) GAGE- Brasil, Argentina e EUA............................62
FIGURAS
Figura 1- Cadeia de Valor dos Sistemas de Saúde Brasileiros........................................26
Figura 2- Estimativa dos Usuários da Saúde Privada nos anos de 1987 a 1989.............34
Figura 3- Incentivos Governamentais à Saúde Privada – 1989.......................................34
Figura 4- Operadoras de Saúde no Brasil de Acordo com a Modalidade.......................37
Figura 5- Comportamento das Operadoras de Saúde antes e depois da criação da
ANS.................................................................................................................................40
Figura 6- Modelo de Upsalla...........................................................................................51
Figura 7- Diferenças culturais entre Argentina, Brasil e Estados Unidos segundo
Hofestde...........................................................................................................................59
Figura 8- Evolução Amil – 30 anos de
História............................................................................................................................69
Figura 9- Cronologia da Internacionalização da Amil...................................................71
RESUMO
Este trabalho é um estudo de caso sobre uma empresa brasileira do setor de
prestação de saúde, a Amil, que realizou seu processo de internacionalização para
mercados distintos dos brasileiros no início da década de 1990. No intuito de explicar
este movimento, contextualizamos esta expansão em um cenário econômico, político e
cultural peculiar à época tanto no Brasil, quanto nas localidades em que a mesma se
implantou. Através de uma pesquisa de cunho qualitativo, pretende-se elucidar a razão
da escolha de uma estratégia de internacionalização inédita para a época, tendo em vista
o setor específico de negócios, seguindo-se a análise dos resultados obtidos.
Os dados coletados em entrevista, documentos e a correspondência com a
literatura evidenciam que a internacionalização da Amil na década de 1990 foi resultado
da necessidade de crescimento para mercados de moedas estáveis por conta da
estagnação dos negócios em nível nacional e que a estratégia foi sedimentada em bases
exploratórias, reconhecidas após pesquisas sobre os mercados pretendidos. Entretanto,
por uma limitação pertinente tanto à época, quanto pela inexperiência no processo,
houve uma barreira inicial ditada pelo despreparo ao expatriamento. Houve ainda falta
de diligência nas pesquisas ao não detectarem de maneira precoce as fusões do mercado
norte- americano, que consolidou as operadoras em grandes empresas e anulou as
pequenas, assim como no mercado argentino, em não prever a manutenção das Obras
Sociais, limitante dos negócios em saúde privada.
Mesmo tendo sido descontinuado, o processo de internacionalização da Amil
trouxe para a empresa a experiência de trabalho em ambiente estável e regulado, assim
como a percepção de que diferenças culturais e psíquicas podem ser grandes barreiras
aos negócios. Este aprendizado revelou-se útil no crescimento do mercado brasileiro e
destacou a Amil como uma empresa de vanguarda nas operações, no oferecimento de
novos produtos e na lida com as autoridades.
Outra vantagem do processo de internacionalização foi a proximidade com o
mercado americano na construção de parcerias hospitalares, fator este que proporcionou
o desenrolar do programa de atualização em centros com tecnologia médica de ponta
aos seus conveniados.
Palavras Chave: Amil, Estratégias de Internacionalização, Setor de Saúde.
ABSTRACT
This paper is a case study of a Brazilian company in the provision of health
sector, Amil, which held its process of internationalization to different markets of Brazil
at the beginning of the 1990s. In order to contextualize this movement,we will relate
this expansion in economic, political and cultural scenes peculiar to that age in Brazil ,
as in where it was implemented . Through a qualitative study, we intend to elucidate
the reason for choosing an unprecedented internationalization strategy for the time,
considering the specific business sector, followed by analysis of the results.
The data collected through interviews, documents and correspondence on the
literature showed that the internationalization of Amil in the 1990s was a result of the
growing need for stable currency markets due to the stagnation of business at the
national level and that the strategy was sedimented in exploratory research based
recognizing the intended markets . However , by limiting both the relevant time, as the
inexperience in the process , there was an initial barrier dictated by unpreparedness to
expatriation . There was still a lack of diligence in researchs to not detect at an early
stage mergers of the U.S. market, which consolidated the operators in large enterprises
and small was annulleted, as well in the Argentine market , not to predict the opening
of Social Works , limiting the business in private health.
Even having been discontinued, the process of internationalization of Amil
brought to the company the work experience in a stable and regulated environment, as
well the perception that cultural and psychological differences can be major barriers to
business. This learning has proved useful in the growth of the Brazilian market and
highlighted the Amil as a vanguard company in operations , offering new products and
in dealing with the authorities .
Another advantage of the internationalization process was the proximity to the
U.S. market in building hospitals partnerships, a factor that provided updates course
program in medical centers with cutting-edge technology to insured members .
Key Words: Amil, Internationalization Strategies, Health Care·.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................13
1.1-Justificativa e Relevância do Tema.............................................................14
1.2- Objetivo Geral..............................................................................................15
1.3- Objetivos Específicos...................................................................................16
1.4-Delimitação Do Problema.............................................................................16
2. METODOLOGIA...............................................................................................17
2.1-Método da Pesquisa......................................................................................17
2.2- Coleta de Dados...........................................................................................18
2.3- Entrevistas e Análise dos dados..................................................................18
2.6-Limitações do método...................................................................................21
3. MARCO TEÓRICO............................................................................................22
3.1-Descrição do setor de saúde.........................................................................22
3.2.-O setor da saúde no Brasil...........................................................................27
3.2.1- Histórico dos sistemas de saúde no Brasil....................................27
3.2.2-Sistema suplementar de saúde no Brasil........................................33
3.2.3-Regulamentação da saúde suplementar..........................................38
3.3- O setor de saúde nos EUA..........................................................................41
3.4 - O setor de saúde na Argentina...................................................................44
3.5-Diferenças entre os sistemas de saúde no Brasil, EUA e Argentina..........46
3.6- Internacionalização de empresas.................................................................47
3.6.1-Teorias econômicas de internacionalização...................................47
3.6.2- As teorias comportamentais..........................................................49
3.7- Implementação da estratégias de entrada: O Modelo AAA.......................54
3.8 - Estratégias de Saída dos Mercados Internacionais...................................55
3.9- Conceitos de culturas................................................................................56
3.10- Conceitos de distância psíquica..............................................................57
3.10.1- Distâncias psíquicas e culturais entre Brasil, Estados Unidos
e Argentina segundo Hofstede...............................................57
3.11- Ghemawat e a estrutura CAGE............................................................60
3.12- Internacionalização das empresas brasileiras em 1990........................63
3.13 - Internacionalização de empresas de serviços........................................64
3.14 . Internacionalização de serviços em saúde............................................65
4. ESTUDO DO CASO.........................................................................................68
4.1- A Amil e a sua evolução histórica..............................................................68
4.2-Evolução dos produtos e modelo de negócio da Amil.................................70
4.3- O processo de internacionalização..............................................................70
4.3.1- A Amil nos Estados Unidos..................................................74
4.3.2- Amil na Argentina...............................................................78
4.4- Interação entre os mercados da Amil Internacional...................................81
4.5- Relação filial/ matriz..................................................................................81
4.6 - Razões para a descontinuidade da estratégia de internacionalização........82
5- DISCUSSÃO.......................................................................................................85
5.1- A Decisão pela Internacionalização
.......................................................85
5.2- Desenvolvimento e sustentação da estratégia..........................................86
5.3- A descontinuidade da internacionalização..................................................89
5.4- Obstáculos à estratégia................................................................................90
5.5-Ganhos com o processo de internacionalização ........................................91
6-CONCLUSÕES..................................................................................................92
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................95
13
1. INTRODUÇÃO
A pesquisa procura explorar as razões da internacionalização de uma empresa
brasileira de medicina de grupo - a Amil- na década de 1990, que expandiu suas
atividades para duas localidades distintas no mercado americano: Austin no Texas e Las
Vegas em Nevada, além da instalação de um terceiro ponto como escritório em Miami e
da expansão para o mercado argentino na cidade de Buenos Aires. Tal manobra ocorreu
de maneira quase simultânea com menos de dois anos de intervalo na sua
implementação (AMILPAR, 2008).
Com base em um referencial teórico sobre os modelos de internacionalização, da
análise do contexto socioeconômico e político à época do evento e das características
particulares do setor de serviços, em especial o setor da saúde suplementar no Brasil e
no mundo, exploraremos os fatores que influenciaram diretamente o processo de
internacionalização da Amil, tais como a distância cultural, psíquica e a escolha das
localidades. Para tanto, faz-se um histórico da saúde suplementar no Brasil, discorre-se
sobre os modelos de saúde adotados no país nativo e naqueles que receberam filiais da
empresa, aborda-se a estrutura do mercado para este setor nos anos 1990, tanto no
Brasil, quanto nas regiões estrangeiras. Procura-se avaliar a existência das estratégias
preparatórias e de inserção nestes mercados, quais objetivos a Amil perseguia e analisar
o porquê uma década após a abertura de filiais no exterior, tal estratégia foi
descontinuada. Para as respostas pretendemos estudar o processo na sua relação com a
maturidade do mercado interno e externo para as operadoras de saúde e as
consequências econômicas e sociais desta estratégia para a empresa.
O estudo de caso foi a metodologia eleita para a pesquisa. Segundo Yin (1989),
esta é uma forma de análise qualitativa que se presta a compreensão de fenômenos
sociais na busca de respostas para questões do tipo como e por que, num contexto de
inserção contemporânea dos fenômenos e o pesquisador, embora peça fundamental
tenha pouco controle sobre os eventos.
No campo, foram colhidos depoimentos dos atores que participaram ativamente
do processo e todas as entrevistas foram feitas de maneira isoladas, consentidas e
14
analisadas em uma matriz de correspondência, objetivando extrair dos dados
informações relevantes sobre as etapas do processo, seus objetivos, dificuldades,
recursos empregados, impressões e táticas adotadas.
Nesta busca, o trabalho será divido em sete sessões principais, iniciando-se pelos
aspectos introdutórios que explicam os objetivos, delimitações e relevâncias da
pesquisa, seguindo-se a metodologia usada no estudo, às perguntas feitas na pesquisa e
o tratamento dos dados. A terceira parte dispõe do marco teórico com explanações sobre
o setor de negócios no qual a empresa estudada se insere e uma revisão bibliográfica
sobre os aspectos que interagem com o estudo de caso, tais como as teorias de
internacionalização e conceitos de distância psíquica e aproximação cultural. Segue-se a
quarta parte discorrendo sobre o histórico da empresa e o processo de
internacionalização. Na quinta parte é feita a análise extraída do material de campo e
respondem-se as perguntas da pesquisa. Consideram-se as conclusões na sexta parte e
finalmente a última parte lista as referências bibliográficas evocadas para a sustentação
de todo o trabalho.
1.1-
Justificativa e relevância do tema
O setor de saúde suplementar no Brasil possui pouquíssimo referencial teórico no
período anterior ao ano 2000, talvez em virtude de sua estruturação recente, dada pela
regulamentação após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS,
2013) em junho de 1999. A formação das empresas prestadoras deste tipo de serviço, a
evolução do mercado para a saúde suplementar, estratégias e conceitos de
responsabilidade social tal como conhecidos atualmente, assim como as modalidades de
cobertura pelos planos de saúde, datas, fatos históricos e campos de atuação, são
desafios permanentes até para o pesquisador mais paciente. É possível somente
encontrar informações genéricas sobre alguns produtos de poucas operadoras que ainda
estão no mercado atualmente, pois a liberdade de cobertura dos eventos mórbidos pelas
operadoras na década de 1990 era fato, como era fato a livre exclusão de clientes de
forma unilateral, reajustes e coberturas seletivas a critério dos convênios (MONTONE,
2003). Esta grande lacuna somente é preenchida após a criação e implantação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS em 2001 quando dados quantitativos,
15
análises de desempenho, indicadores demográficos e dados qualitativos começaram a
ser computados.
Também são poucos os relatos sobre os fracassos nas estratégias de
internacionalização das empresas brasileiras, particularmente as do setor de serviços,
entendendo o fracasso como a descontinuidade de tal movimento (HILAL, 2003).
Destarte, as informações obtidas neste estudo são úteis para o resgate de fatos
pertinentes ao histórico do setor de saúde complementar no país, lança luz sobre a
estratégia de internacionalização adotada pela empresa operadora de planos de saúde,
podendo contribuir para futuras ações nesta ou em qualquer outra firma do setor. Por
fim, a descrição de um caso ímpar, serve de paralelo para a geração de valores nas
empresas de saúde, tanto pelo movimento de procura por mercados internacionais,
quanto pela decisão de descontinuá-lo. As memórias e os relatos dos participantes,
todos ainda executivos ativos no ramo de saúde, merecem ser documentadas para que
novos trabalhos possam ser desenvolvidos.
A importância deste estudo está também na exploração dos motivos que podem
levar ao fracasso um processo de internacionalização, tais como as diferenças entre os
contextos culturais, a política do país estrangeiro, a escolha das localidades, o momento
da empreitada, a maturidade da própria empresa nesta ação e concilia-los com dados da
literatura sobre o tema. Este conjunto de fatores, uma vez depurados, pode contribuir
para que empresários e gestores possam analisar criteriosamente o perfil de suas
empresas, o alinhamento estratégico para os novos mercados e o tipo de produto a ser
oferecido transfronteiras, economizando assim os recursos, otimizando seus processos e
evitando que diferenças não computadas previamente tornam-se problemáticas após a
entrada em outras praças. A avaliação dos fatos na opinião de quem o vivenciou,
resgatados e interpretados duas décadas após e sob a influência de novos aprendizados,
podem servir como ensinamento, não só a outras empreitadas pelos fornecedores
brasileiros de serviços que querem ganhar o mundo, mas para qualquer empresa
nacional que queira faze-lo.
1.2. Objetivo geral
Descrever a estratégia de internacionalização da Amil na década de 1990.
16
1.3. Objetivos específicos
Propõe-se estudar as razões de internacionalização de uma empresa de serviços
em mercados distintos - Amil na Argentina e Estados Unidos, em uma época na qual
poucas empresas brasileiras se dispunham a este tipo de ação. Como objetivo final,
almeja-se responder o tipo de estratégia usada no processo de internacionalização, as
vantagens competitivas que esta ação representou para empresa, para seu
crescimento no mercado interno, qual foi a consequência para o mercado de saúde
suplementar no Brasil e o motivo da descontinuidade desta estratégia após o
empenho de recursos e na contramão da globalização
Em suma, o trabalho procura explicar:

Por que a Amil decidiu pela internacionalização para os mercados dos
Estados Unidos e Argentina na década de 1990?

Como foi desenvolvida e sustentada tal estratégia?

Por que houve a descontinuação após uma década?

Quais os obstáculos encontrados?

Que ganhos a empresa obteve com este processo?
1.4.Delimitação do problema
Sendo uma pesquisa de caráter qualitativo e assim exigindo um corte temporalespacial de determinado fenômeno, o estudo pretende abordar o processo de
internacionalização da Amil de 1994 até 2008. Para tanto, determinar-se-ão as
conjunturas políticas, regulamentárias, econômicas e mercadológicas do Brasil à luz
daquela época, assim como a cultura da empresa, maturidade do setor para os mercados
escolhidos e se estes serviram de barreiras ou incremento ao fluxo internacional. Não
serão abordadas outras estratégias da empresa que ocorreram de modo simultâneo como
fusões, aquisições e diversificação em negócios, embora estas sejam citadas para a
elucidação do contexto, uma vez que o processo de internacionalização e diversificação
dos negócios da empresa ocorreram paralelamente.
17
2. METODOLOGIA
O capítulo pretende discorrer sobre a metodologia aplicada na pesquisa, assim
como a sua condução, detalhando as condições de coleta de dados e o tratamento
posterior.
2.1-Método da pesquisa
Quanto ao tipo de pesquisa, Vergara (2011) propõe dois critérios: quanto aos
fins e meios. Quanto aos fins, a pesquisa pode ser: exploratória, descritiva, explicativa,
metodológica, aplicada e intervencionista. Quantos aos meios podem ser: de campo,
laboratório, documental, bibliográfica, experimental, ex-post facto, participante,
pesquisa-ação e estudo de caso. Segundo esses critérios, esta pesquisa está classificada
como:
a) Quanto aos fins: exploratória, ao levantar informações sobre o tema e suas
referências e descritiva, ao discorrer sobre o objeto de estudo com técnicas
padronizadas de fatos os quais não houve interferência do pesquisador.
b) Quanto aos meios: bibliográfico por ter sido feito estudo em livros, periódicos,
teses e artigos além de investigação documental por meio de registros da
empresa na época, ao mesmo tempo em que usará elementos de campo através
da entrevista de atores participantes do processo internacionalização da Amil na
década de 1990.
O método de Estudo de Caso Único (VERGARA, 2011) foi escolhido para
explorar o caso de internacionalização da Amil, já que se pretende comparar o padrão
estabelecido nas teorias de internacionalização com as estratégias adotadas pela empresa
em questão e procurar respostas para os questionamentos de como e por quê. No
método de estudo de caso, uma unidade é o objeto de interesse e sua análise deve ser
feita dentro de uma vertente qualitativa. A procura por um retrato de uma realidade, a
possibilidade de delimitar o objeto, do uso de variáveis fontes de informação e a
representação de pontos de vistas particulares, algumas vezes até conflitantes são outros
atributos desta metodologia, que se mostra de grande valor quando o objeto está envolto
em uma ocorrência única e particular, relacionando-se a um contexto e tendo como
finalidade a descoberta. Nesta descrição e para a análise do fenómeno, procura-se
percorrer os caminhos adotados pela referida organização relacionando-os com os
18
padrões expostos pelas teorias apresentadas no capítulo sobre o referencial teórico.
(YIN, 2009).
2.2- Coletas de dados
Na pesquisa qualitativa devemos observar enfaticamente alguns fatores: a fonte
direta dos dados, o pesquisador, o caráter descritivo, o significado dado aos fatos e o
caráter indutivo. Desta monta, utilizamos informações referentes à empresa, tanto de
domínio público quanto privado, através de material interno, além de entrevistas- forma
de pesquisa na qual se procura extrair informações de propriedade dos entrevistados com funcionários e ex-funcionários que estiveram diretamente envolvidos com o
processo de internacionalização. A escolha dos mesmos por acessibilidade e tipicidade
ocorreu por indicação da vice-presidência da empresa, conhecedora dos responsáveis
pelo processo em cada local, após autorização formal do departamento jurídico e
mediante um termo de consentimento informado e esclarecido, no qual se explicava a
razão da pesquisa (ANEXO I). Por questões de impossibilidade de agenda, não foi
possível entrevistar o idealizador da estratégia na época, o Dr. Edson de Godoy Bueno.
Houve ainda a proibição explícita de comentários sobre as estratégias atuais da empresa.
A pesquisa bibliográfica, por sua vez, foi feita em documentos da empresa na
época, periódicos, livros e revistas especializadas.
2.3- Entrevistas e Análise dos Dados
Os locais e datas das entrevistas foram escolhidos pelos próprios entrevistados
que seguiu um roteiro semiestruturado (ANEXO II), com perguntas fechadas cuja
possibilidade das respostas encontravam-se previamente determinadas e com questões
abertas, cujas respostas eram livres após a explanação de cada tópico por parte dos
respondentes. Não houve controle de tempo, objetivando a eclosão de informações e
todo material foi gravado, utilizando-se ainda anotações sobre mudanças de entonação,
emoções perceptíveis, pausas, repetições, evitamentos, contradições e variações nos
discursos dos entrevistados. As gravações foram interrompidas, quando tal desejo foi
manifestado pelo respondente, fosse este motivado por informações sigilosas ou por
19
necessidades pessoais. Todos os participantes responderam às mesmas perguntas e na
mesma ordem, respeitando-se os espaços para considerações.
O total de entrevistas foram oito com a maioria dos participantes ainda
trabalhando na empresa. Os locais foram: duas entrevistas via Skype, uma via
telefônica, duas nas residências dos entrevistados e três em seus locais de trabalho com
salas privadas disponibilizadas, sem quaisquer outros participantes que não os
entrevistados e entrevistador. Em nenhuma delas houve interrupção externa. O tempo
médio de cada entrevista foi de 53 minutos, configurando um total de 450 minutos. A
pedido de três entrevistados foram suprimidos vinte e sete minutos de gravação,
material este que não foi translado para texto.
O perfil dos entrevistados foi traçado, tendo como base a sua formação
acadêmica e laborativa. Incluíam perguntas sobre o curso principal de formação,
experiências profissionais anteriores a sua admissão na Amil, tempo de experiência na
época da internacionalização e se alguma experiência havia sido no exterior,
relacionando a época. O objetivo seria uma análise do tipo de executivo escolhido para
realizar o processo, tipo de relacionamento com a empresa, tempo de trabalho na firma e
a sua formação adicional para o evento. Apenas um deste grupo não trabalhava na Amil
desde os primórdios de sua fundação, sendo este também o único não médico do grupo.
A média de tempo de trabalho dentro da empresa foi de 14 anos.
Todos possuíam pós-graduações feitas no Brasil em especialidades médicas e
diversos cursos em gestão, também no Brasil. Dois entrevistados apenas
complementaram sua formação acadêmica no exterior: um cursou a universidade em
área distinta da administração ou medicina e outro cursou doutorado no
período
concomitante ao processo.
Três dos entrevistados saíram da empresa após seu retorno nos dois anos
subsequentes ao encerramento das atividades no exterior. Todos os demais assumiram
em seu retorno cargos de liderança, porém nenhum dos entrevistados retornou a
participar de qualquer papel de internacionalização, na mesma ou em outra empresa, à
exceção do entrevistado ligado à área jurídica que após dez anos retornou às
consultorias e processos de internacionalização em outra firma.
20
A análise de conteúdo foi a metodologia de tratamento para as perguntas abertas.
Esta metodologia está sujeita a interpretação do pesquisador, sendo sensível a sua
influência pelas limitações e pelo envolvimento com o objeto, uma vez que também
atua laboralmente na empresa e que mesmo distante, possuía conhecimentos prévios
sobre o objeto de estudo.
Passados quase vinte anos do evento, a empresa objeto do estudo passou por um
processo de venda para outra multinacional do ramo, a United Health, tendo sido
obrigatório o pedido de permissão na elaboração da dissertação e para as entrevistas,
que foram fornecidas com a limitação da não abordagem das estratégias atuais. Por este
hiato temporal, adianta-se também que muitas provas documentais, análises escritas e
provas do fluxo de capital, foram perdidas.
Após as transcrições das entrevistas, foi usado o programa Atlas TI 7.0 para
ordenar as categorias e subcategorias foi usada a metodologia de análise de conteúdo,
como forma de análise dos significados produzidos pelos textos verbais (PINTO e
SANTOS, 2012).
Para fins de conciliação entre as pergunta as perguntas da pesquisa, as categorias
emergentes da análise de discurso após tratamento dos achados no campo sua
subcategorização e codificações pertinentes, o ANEXO III situa o leitor na
estratificação das categorias e suas correlações, algumas explicadas abaixo.
No conhecimento dos expatriados sobre a estratégia de internacionalização da
empresa pretendeu-se apurar os motivos para estratégia na visão do envolvidos. Para
tanto foram subcategorizadas nas seguintes dimensões: idealizadores da estratégia,
cronologia dos fatos, conhecimento da estratégia em todas as filiais, conhecimento
sobre a motivação de internacionalização e preparação para expatriação.
A categoria Conhecimentos Específicos dos Expatriados Sobre Cada
Localidade pretendeu desvelar o conhecimento dos entrevistados sobre o mercado
particular no qual atuou, assumindo que tais conhecimentos seriam mais estreitos aonde
os executivos seriam alocados do que sobre as outras filiais. A totalidade de nossos
entrevistados afirmaram possuir plano de negócio com projeção de lucro, breakeven,
payoff e perspectivas de investimento nos negócios locais, assim como autonomia para
lidar com os investimentos. Os participantes de cada local sabiam o número de
21
funcionários das suas unidades, a forma de captação de clientes, o aporte necessário
para as operações, a estratégia de marketing a ser implantada e o crescimento esperado
para os próximos 5 anos.
A formação de alianças e parceiros que puderam promover aumento da
produtividade, redução de custos, desenvolvimento ou absorção de tecnologias mais
novas pode indicar a disposição da empresa no crescimento e permanência nos
mercados através da formação de joint-ventures, fusões ou aquisições foi avaliado na
categoria Formação de Parcerias e Alianças Estratégicas.
2.4-Limitações do método
O método escolhido apresenta possibilidades e limitações, sendo estas últimas
representadas pelo instrumento da coleta de dados, sua aplicabilidade e na análise do
material.
Na entrevista, o entrevistador é usado como instrumento da coleta de dados
(GÜNTHER, 2006). O envolvimento do mesmo com a empresa, fato ocorrido neste
estudo, certo grau de confiança, conhecimento prévio sobre os fatos e repetidas
reflexões sobre os fatos encontrados no trabalho de campo podem provocar alterações
nas percepções e análises.
Como um estudo de caso único sua generalização não pode ser feita para outras
empresas nacionais à época, tampouco para os dias atuais.
A amostra estudada não incluiu o presidente da empresa à época, idealizador da
estratégia, que por motivos de agenda não conseguiu ser entrevistado. Outra observação
a ser feita é o vinculo trabalhista da maioria dos entrevistados com a empresa, fator que
pode ter inibido e limitado a profundidade da análise. A grande lacuna temporal pode
ainda ter subtraído da memória dos entrevistados, precisão de datas, fatos e
correspondências cronológicas.
Outra limitação da pesquisa foi imposta pela ausência de dados na literatura
sobre o processo de internacionalização da Amil, assim como muitos dos documentos
internos da empresa não conseguiram ser resgatados em sua totalidade.
22
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Descrição do setor de saúde
O setor de saúde é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
como a atividade cujo principal objetivo é promover, reestruturar e manter a saúde de
uma população, através da provisão de serviços efetivos e seguros com acolhimento
humanizado. Estes serviços de assistência à saúde têm particularidades em sua estrutura
tanto para fins de gestão, quanto na sua organização e demarcação geográfica (WHO,
2000). As desigualdades nas dimensões sociais, psicológicas, físicas e biológicas,
promovem uma miríade de demandas no atendimento em diferentes localidades. Estas
dimensões variáveis, no tocante ao atendimento de classes sociais diferentes,
representações de modelos de saúde e doenças, o significado e arquétipo da morte,
fatores demográficos como predominância de uma população mais jovem ou idosa e
diferentes tipos de agravos à saúde, fazem de cada entrega de serviço um momento
ímpar e efêmero. As diferenças de indivíduo para indivíduo fazem com que cada
usuário e o tipo de problema a ser resolvido sejam únicos. Portanto, os prestadores de
serviços de saúde necessitam de autonomia e plasticidade na entrega de seus produtos
ao mesmo tempo em que seguem protocolos médicos e padrões de qualidade definidos e
exigentes (MONTONE, 2001). O princípio de que um serviço mal prestado gera
prejuízos físicos, morais e pecuniários, promovem os serviços de saúde como um dos
produtos de comercialização mais difíceis em todo mundo (TRAVASSOS e MARTINS,
2004).
De acordo com Hendriksen e Van Breda (1999), uma assimetria de informação,
se apresenta quando nem todos os fatos são conhecidos pelas partes envolvidas em um
negócio, gerando uma informação incompleta para uma delas. Esta característica,
associada aos conceitos de risco moral, isto é, um comportamento oportunista e póscontratual de uma das partes e da seleção adversa, decorrente da impossibilidade do
principal, no caso o consumidor, identificar acuradamente os tipos ou características dos
agentes, sendo estes entendidos como as operadoras, colocam em risco a viabilidade
econômica e o financiamento na prestação destes serviços, sendo ineficiente muitas
vezes para todos os atores. Estes fatores juntos promovem o negócio saúde como
heterogêneo e imperfeito.
23
Outra peculiaridade dos serviços de saúde é ditada pela dificuldade de aferição
dos resultados e pela incapacidade de todo sistema na resolução efetiva dos problemas.
A ineficácia ocorre pela disponibilidade de técnicas terapêuticas diversas, que mesmo
sendo tecnologicamente recentes, não determinam uma cura definitiva e ainda pela
possibilidade da existência de casos com complexidade acentuada por comorbidades.
Desta monta, a capacidade dos serviços de saúde na resolução de muitos problemas está
limitada e a certeza da prestação de um serviço ideal, do ponto de vista de entrega de
produtos, estará sempre sendo questionada (TRAVASSOS e MARTINS, 2004).
Para os prestadores da saúde privada, o tamanho de uma operadora é uma parte
crucial do negócio pela possibilidade de diluição do risco, pois proporciona ganhos de
escala, manutenção do custo fixo administrativo e manutenção de sua existência. No
mundo inteiro, as operadoras com melhores taxas de desempenho e sustentabilidade
financeira são as maiores, assim como o custo individual na contratação de um plano de
saúde tende a ser maior do que os custos da contratação de um plano coletivo (BAHIA
et al, 2003).
A alocação dos recursos disponíveis situa-se em uma esfera de intersecção entre
os vários atores: os clientes usuários do sistema, os profissionais prestadores de
serviços, firmas fornecedoras de materiais e insumos para a saúde, as operadoras e os
estabelecimentos, tais como hospitais, consultórios e clinicas. Cada um destes tem
interesses próprios e muitas vezes divergentes, agravando-se ainda mais quando
inserimos os governos neste contexto, cientes da importância social, política e
econômica do setor saúde (PORTER e TEISBERG, 2007).
Não menos importante nesta balança é o advento de novas tecnologias, muitas
com custo elevadíssimo e o desejo de consumo por parte dos usuários de novas técnicas,
produtos, respostas e soluções para qualquer mal, fato concreto em seus imaginários. A
Tabela 1 resume as características gerais dos serviços:
24
Tabela 1 - Peculiaridades do Setor de Serviços de Saúde
Fonte: autor, baseado em: Sato (2007, p. 49-62); Andrade e Maia (2009 p. 7-39)
Dadas às particularidades do setor e com os custos mundiais cada vez mais altos,
a qualidade na assistência a saúde é um desafio contemporâneo e universal, ainda mais
quando somamos aos já descritos, fatores como inovações tecnológicas, necessidades de
adaptação às legislações e o aumento da expectativa de vida mundial (DUSSAULT,
1992). A implementação de ações necessárias para o gerenciamento da percepção da
qualidade pelo consumidor e a geração de valor, se fazem então imperativas e podem
25
ser mais bem observadas quando entendemos a proposta e cadeia de valor para o
segmento.
Segundo Porter (2010), a criação de valor no setor de saúde ocorre com o
equilíbrio entre a percepção do produto final, do ponto de vista do cliente e o custo final
para a empresa na entrega do serviço prometido. Sua descrição entre os elos que
comporiam esta cadeia compreende principalmente os elos assistenciais. Pedroso e
Malik, (2013) por sua vez, baseados em revisão literária recente sobre o tema e
distanciando a realidade brasileira daquela encontrada no mercado americano, propõe
um desenho de uma cadeia de valor na qual coexistam e interajam os participantes
assistenciais, legais, os setores de apoio, as atividades complementares, as formas de
entrega da produção, pesquisas e desenvolvimento de produtos na área para que haja
harmonia entre o projeto, a produção, a comercialização, entrega e perenidade dos
serviços de saúde. Neste modelo, o fluxo de capital permeia os elos da cadeia, desde o
seu financiamento até o consumo e assimetrias ou retenções inesperadas deste fluxo
podem auxiliar na identificação de ineficiências do sistema. Um esquema representativo
desta cadeia está ilustrado na Figura 1.
26
Figura 1- Cadeia de Valor dos Sistemas de Saúde Brasileiros
Fonte: Marcelo Caldeira Pedroso, Ana Maria Malik (2013,p. 2764)
Os modelos de oferta de serviços de saúde variam de acordo com o país,
podendo ter caráter exclusivamente público, misto ou privado. Na cobertura pública
existe uma predominância da regulamentação, financiamento e prestação de serviços à
27
saúde por ações do Estado. Na privada, a iniciativa parte de um indivíduo ou grupo
mediante pagamento de um agente intermediário privado a estes serviços. Esta tem
caráter de extensão substitutiva, quando existe a escolha entre o pagamento da
seguridade pública ou adesão a um plano privado, ou ainda complementar, quando há a
opção de adesão de um seguro privado para produtos não cobertos pela saúde pública e
suplementar, existindo uma superposição e duplicidade dos dois sistemas (ODCE,
2004).
3.2. O setor da saúde no Brasil
De acordo com a taxonomia proposta pela Organização de Cooperação para o
Desenvolvimento Econômico (OCDE, 2013),
no Brasil, como na maior parte dos
países do mundo, o sistema de saúde é misto. Possui componentes do sistema estatutário
e privado interpondo-se, na medida em que permeiam as ofertas do sistema público, de
abrangência universal, com coberturas opcionais de serviços junto às operadoras
privadas (SANTOS, UGÁ e PORTO, 2008). A evolução, características e
quantificações serão revistas nos tópicos seguintes.
3.2.1. Histórico dos sistemas de saúde no Brasil
A prestação formal de saúde no Brasil nasce com a vinda dos jesuítas e
fundação da Santa Casa de Santos por Braz Cubas em 1543. Somente em 1808, com a
vinda da família real para o Brasil, são fundadas na Bahia e no Rio de Janeiro as
primeiras escolas de medicina (CALAINHO, 2005). Tanto na época do colonialismo
português, quanto no Império, os maiores desafios da saúde estavam no controle de
doenças pestilenciais, com enfoque de políticas assistenciais baseadas na vigilância
sanitária de portos e comércio, com a administração centrada nos municípios (PAIM et
al, 2011).
O século XX começa com a assistência à saúde prestada por instituições oficiais,
pertencentes, mantidas ou dirigidas pelas Forças Armadas, Polícia, Bombeiros, Saúde
Pública, Assistência Pública ou Universidades e as denominadas não oficiais, ou seja, as
filantrópicas e os hospitais privados (FINKELMAN, 2002).
28
Nos anos 1920, sob a responsabilidade do Presidente Arthur Bernardes, é
instituído o sistema de Caixas de Aposentadorias e Pensões, inicialmente para a classe
de ferroviários, marítimos e estivadores, difundindo-se nos próximos dez anos para mais
de cem classes trabalhadoras com coberturas previdenciárias, assistência médica e
subsídios para medicações. Embora tenha havido esta proliferação das Caixas de
Aposentadorias e Pensões (CAPs) até os anos 1930, a fragmentação, a falta de uma
política de saúde federal e hiatos do sistema de cobertura eram característicos, com uma
grande lacuna entre os planos de benefícios, as regras de coberturas e seus aspectos
administrativos (MERCADANTE, 2006).
No primeiro governo de Getúlio Vargas, estas Caixas foram substituídas pelos
Institutos de Aposentadorias e Pensões, organizados e geridos pelo governo federal.
Eles atendiam apenas a classes congregadas de trabalhadores (FINKELMAN, 2002).
Em 1930 foi criado Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social que
posteriormente, em 1934, transformou-se no Departamento Nacional da Saúde (LIMA e
PINTO, 2003). Estes órgãos eram responsáveis pela criação e extensão de postos de
atendimento médico no território nacional e combate a doenças endêmicas
transmissíveis Nesta década ainda, juntamente com a Fundação Rockfeler, foi criado o
Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) para combater a malária e a febre amarela na
Amazônia, órgão que nos anos 1950 passou a promover também assistência médica,
educação sanitária e saneamento naquela região (FINKELMAN, 2002).
A grande heterogeneidade deste sistema, entretanto, só é amenizada em 1949
pela criação do Serviço de Assistência Domiciliar de Urgência (SAMDU), pois além de
inaugurar o atendimento domiciliar que até o momento não fazia parte da cesta de
atendimento público, permitiu o intercâmbio entre os Institutos de Aposentadoria e
Pensão
(IAPs)
e
a
universalização
do
atendimento
médico
de
urgência
(MERCADANTE, 2006). Em 1953, o Ministério da Educação e Saúde foi
desmembrado, tornando-se um órgão de atenção integral aos assuntos relacionados
apenas à saúde.
Na década de 1950, em São Paulo, decorrente das necessidades da indústria
automobilística e como resposta ao falho sistema de saúde governamental exclusivo aos
funcionários públicos, dá-se o aparecimento do setor privado de saúde como sistema
assistencial. Tais serviços utilizavam instalações próprias ou procediam ao reembolso
29
das despesas médicas de provedores privados a estes trabalhadores (ANS, 2002). Para
Ocké-Reis (2000), a partir daí e impulsionado financeiramente pelo Estado que
promoveu gastos públicos com a saúde privada, ocorreu a expansão dos planos de
saúde.
De acordo com Bahia (2001), na década de 1960, os médicos se organizaram em
torno de cooperativas de trabalho - as Unimeds e proprietários ou acionistas de hospitais
privados se especializam
na comercialização e prestação de serviços de saúde,
formando as empresas de medicinas de grupo.
Outro fato apontado como responsável pelo incremento dos sistemas de saúde
privados no país foi a fusão de vários IAPs formando o Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS). Notou-se um crescimento dos gastos e diminuição das
reservas financeiras destinadas à saúde com tais práticas, associadas à incorporação da
assistência sanitária a esta pasta e a uniformização dos direitos dos segurados
(RONCALLI, 2003). Este manteve a prática de compra de serviços médicos das
entidades privadas, uma vez que abarcou os trabalhadores urbanos sem, entretanto, ter
promovido um aumento na rede assistencial estatal (OCKÉ-REIS et al, 2006).
Nos anos 1970, ocorreu a normatização dos seguros-saúde, com reembolso das
despesas assistenciais calculadas com base em valores referenciados das tabelas de
serviços do INPS. É importante ressaltar que o seguro de saúde surgiu como plano de
custeio, oferecendo aos seus segurados a livre escolha de médicos e hospitais por meio
do reembolso das despesas. A criação do Fundo do Trabalhador Rural (FUNRURAL)
em 1971 incorporou os trabalhadores rurais ao sistema de saúde e a previdência Nesta
mesma década ocorreu a regulamentação dos seguros de saúde e a criação do INAMPS,
cuja prestação assistencial era exclusiva aos contribuintes da previdência social e de
seus dependentes (MÉDICI, 1992).
De 1970 até 1982, o número de internações hospitalares no país aumentou de
2,8 para 13,1 milhões, sendo a rede privada responsável por mais de 95% destes
eventos. Os planos de saúde privados proliferaram, sendo responsáveis pela cobertura
médica de 22% da população brasileira nesta época (PIETROBON et al, 2008). No
início dos anos 80, aproximadamente 15 milhões de brasileiros usufruíam dos planos
privados de saúde, consolidando este mercado (BAHIA, 2001).
Na década de 1990 a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080) universaliza em todo
território nacional o atendimento a saúde com a criação do Sistema Único de Saúde
30
(SUS), admitindo a participação do sistema privado de forma complementar (MÉDICI,
1992). Nesta mesma época, o Código de Defesa do Consumidor enquadra a relação
entre médicos, unidades prestadoras de serviço e pacientes como uma relação
caracteristicamente baseada no consumo, aonde o prestador responde a uma falha na
prestação de seus serviços, independente da existência de culpa (ALMEIDA, 2011).
A literatura sobre o aparecimento da saúde privada no Brasil nos anos 1920 com
a criação das entidades de autogestão e nos anos 1950, com a formação da primeira
empresa de medicina de grupo, mostra imbricações importantes entre a assistência
pública e privada. A industrialização crescente no sudeste do país serviu de estímulo ao
aparecimento de organizações privadas prestadoras de serviços de saúde, ofertado de
maneira ineficiente pelo Estado, perdurando até a ditadura militar. Esta por sua vez
estimulou o fortalecimento destas empresas ao fomentar a atividade privada com
recursos públicos (VILARINHO, 2004). A cronologia desta evolução, incluindo o
prólogo do assistencialismo privado no Brasil, está exposta na Tabela 2.
Tabela 2- Evolução dos Sistemas de Saúde no Brasil
Ano
1923
Evento
Características
Lei Eloy Chaves-Sistema de Caixas
Fundos provenientes de empregados
de Aposentadorias e Pensão (CAP)
e diretores geridos por um colegiado
misto
com
predominância
de
empregadores
1926
1930
IAPs Institutos de Aposentadoria e
O primeiro foi o dos trabalhadores
Pensão
federais- IPASE
Ministério
dos
Negócios
da
Educação e Saúde Publica
1942
SESP- Serviço Especial de Saúde
Co-criação
com
os
EUA,
Publica
objetivando o atendimento médico
em áreas produtoras de matéria
prima para artefatos da segunda
guerra
cobertura
mundial,
de
aumentado
saúde
para
a
áreas
carentes como Amazônia e Goiás
1949
SAMDU
Atendimento
médico
domiciliar,
31
interligação entre todos os IAPs e
universalização do atendimento nas
urgências médicas.
1953
Ministério da Saúde
O Ministério da Educação e Saúde
foi desmembrado
órgão
de
e tornando-se
atenção
integral
dos
assuntos relacionados à saúde
1956
1960
Criação da Policlínica Geral em São
Criação da Primeira empresa de
Paulo
Medicina d Grupo
Lei Orgânica da Previdência Social
Reorganização Administrativa e dos
(LOPS)
serviços
e
uniformização
contribuições dos Institutos com 8%
do valor das folhas de pagamento
1966
1967
INPS- Instituto Nacional Previdência
Congrega as instituições de seguro
Social
social e IAPAS
Unimed Santos
Criação da Primeira Empresa de
Saúde Privada do País
1967-1975
Unimeds Independentes com um
Criação de Diversas Cooperativas
total de 50 até 1975
Independentes em Municípios de
São Paulo, Minas, Mato Grosso, Rio
Grande do Sul e Rio de Janeiro.
1971
FUNRURAL
Diretamente
subordinado
ao
Ministro do Trabalho e Previdência
Social promove a prestação de
benefícios sociais, previdenciários e
de assistência à saúde.
1974
o
Regulamentação
Portaria n 78
da
pratica
do
seguro-saúde privado, articulado ao
sistema previdenciário através do
credenciamento de instituições de
seguro-saúde.
1977-1978
Criação do INAMPS
Financiamento
de
Estados
e
Municípios através do INAMPS
1977
Regulamentação dos Seguros de
Saúde
1982
Plano
de
Reorientação
Assistência da Saúde
da
Fim
das
necessidades
de
contribuição para tratamento através
de remuneração de rede conveniada.
32
1987- SUDS
Sistema Único e Descentralizado de
Faculta a toda população o acesso ao
Saúde
sistema
público
independente
de
de
saúde
critérios
ocupacionais ou contributivos
1990
SUS
Efetivação e regulação do SUS (Leis
8080 e 8142) promoção da saúde,
participação da comunidade e o
repasse de recursos do governo
federal para as demais instâncias.
1990
Código de Defesa do Consumidor-
Confere proteção aos consumidores
CDC
(hipossufientes), e responsabiliza
civilmente o médico por ações que
causam danos aos pacientes. Em
relação aos planos de Saúde, os
consumidores ganham um
mecanismo de proteção em relação à
forma e apresentação dos contratos,
rescisões unilaterais, abrangência e
estipulações de cláusulas e reajustes.
1997
Agência Nacional
Autarquia com atuação em setores
de Vigilância Sanitária (ANVISA)
relacionados a produtos e serviços
que possam afetar a saúde da
população brasileira
1999- 2000
ANS- Agência Nacional de Saúde
Autarquia vinculada ao Ministério
Suplementar
da
Saúde-
ampliação
homogeneização
da
cobertura
operadoras
Fonte: Autor, baseado em: MERCADANTE O C, SCHECHTMAN A, CORTES B, MUNHOZ JR E,
MENDES E, WONG-UN J. (2002. p. 236-313)
e
pelas
33
3.2.2-Sistema suplementar de saúde no Brasil
A maior dificuldade na análise do setor suplementar em período anterior a
criação da ANS é a ausência de dados sobre número de usuários, modalidades de
coberturas praticadas pelas operadoras, tipos de contratos, número de beneficiários e até
mesmo o número fidedigno de operadoras, dada a não regulação e pouco conhecimento
do setor. Esta problemática é explicitada em palestra do Diretor-Presidente da ANS no
ano de 2001 e compilada em texto disponível pela entidade (MONTONE, 2001), como
segue abaixo:
¨ havia um número não conhecido de operadoras
(então estimado em 700) com as mais diversas características e formatos
jurídicos (sociedades civis com e sem fins lucrativos, subdivididas nas
chamadas medicina de grupo, nas cooperativas e instituições
filantrópicas, além das seguradoras e das entidades e sistemas de
autogestão); Um número não conhecido de consumidores (estimado em
40 milhões), pessoas jurídicas e pessoas físicas, comas mais variadas
modalidades de contrato e uma enorme incidência de cláusulas leoninas,
principalmente em relação a acesso e aumento de preços; Uma
infindável variação de modelos de cobertura assistencial, variando da
integral (minoritária) à ambulatorial e hospitalar “básica” (amplamente
majoritária).
Januário Montone ( 2001, p. 12)
Uma das poucas referências quantitativas do setor foi descrita por Médici (1991)
no artigo que fez referencia uma queda percentual de 61,4% para 29,6% no número de
entidades privadas que prestariam serviços para o SUS. Este mesmo artigo explicitou o
número de beneficiários dos programas de cogestão em 1989, no caso 7.5 milhões, e
teceu a tabela com os números do setor suplementar, reproduzidos nas Figuras 2 e 3 em
sequência:
34
Figura 2- Estimativa dos Usuários da Saúde Privada nos anos de 1987 a 1989
Fonte: André Cezar Médici (1989, p. 95).
Figura 3- Incentivos Governamentais á Saúde Privada – 1989
Fonte: André Cezar Médici (1989, p. 104).
No final da década de 1980 e início da década de 1990 o setor de saúde privada
observava um crescimento com bases em renúncias fiscais e através de articulações tais
como terceirizações, fundações e cooperativas (LEVCOVITZ et al., 2001).
A
proliferação destas entidades foi observada por muitos de maneira crítica, por contrariar
35
interesses dos cidadãos em pró de empresas privadas, tal como ilustrado abaixo pelo
pesquisador da Fiocruz, Júlio Cesar Franca Lima (2001):
¨Outro movimento que se observou no período é a
(re)organização política dos prestadores privados de saúde no país. Em
1994, foi criada a Confederação Nacional de Saúde, uma entidade
sindical de terceiro grau que reúne todos os hospitais, clínicas e serviços
de diagnóstico, imagem e fisioterapia (lucrativos e filantrópicos), e
operadoras de planos de saúde. Embora tardia, se comparada a suas
congêneres, sua criação representa a convergência de interesses tecida
nesse período entre prestadores privados, empresas médicas e
seguradoras contra uma possível “estatização progressiva” da área de
saúde e em prol da manutenção da “saúde financeira” das empresas.¨
Júlio Cesar Franca Lima (2001, p. 285)
Pela ausência de qualquer ato normativo, exceto pela atuação de associações de
classe e autarquias, como os Conselhos de Medicina para os planos e da FENABRAN
(Federação Brasileira de Bancos) para as seguradoras, no período de 1977 até 1998
ocorreu um crescimento acelerado de operadoras privadas no Brasil. A medicina de
grupo representava 59% do setor e em sua maioria era constituída por empresas de
pequeno e médio porte: 62,2% com menos de 10 mil beneficiários e 27.5% acima de até
50 mil associados. Este crescimento, entretanto começou a esmorecer ao final década de
1990, coincidindo com a criação da ANS. Nesta ocasião são revelados os primeiros
dados confiáveis, baseados em pesquisas censitárias do IBGE de 1998 e nos dados de
cadastro da própria Agência, trazendo um perfil sócio demográfico dos usuários da
saúde suplementar.
A ANS, desde sua criação, classifica o porte das operadoras de acordo com o
número de usuários, considerando:

Pequeno Porte: até 9.999 beneficiários;

Médio Porte: as operadoras com 10 mil a 99.999 usuários;

Grande Porte: 100 mil ou mais beneficiários.
Apesar da duplicidade pública e privada na assistência, o sistema de saúde do
Brasil goza de um baixo prestígio junto à população brasileira. Uma pesquisa publicada
36
pela revista Bloomberg em agosto de 2013, cujas bases foram arquivos do Banco
Mundial, Fundo Monetário Internacional e Organização Mundial de Saúde, o país
apareceu como o último entre aqueles ranqueados, distanciando-se do primeiro
colocado, Hong Kong, em custo/PIB e também na razão entre gasto e eficiência
(BLOOMBERG, 2013). Ainda assim, em junho de 2013 entre todas as modalidades o
número das operadoras com registro ativo na ANS somava-se 1.499. Desde o ano 2000,
quando houve início esta aferição, o padrão apresenta uma mudança drástica entre os
planos coletivos - de um pouco mais de 11 milhões em 2000 para mais de 49 milhões
em 2013 (ANS, 2013).
O setor de medicina suplementar no Brasil é divido desta maneira, de acordo
com a resolução da ANS (2000):
•
MEDICINA DE GRUPO: empresas ou entidades que operam planos
privados de assistência à saúde;
•
COOPERATIVAS MÉDICAS: sociedade de pessoas sem fins lucrativos
que operam planos privados de assistência à saúde;
•
SEGURADORAS: pessoa jurídica que propõe a contratação de plano
coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas
contratantes de planos privados de assistência à saúde;
•
PLANOS DE AUTOGESTÃO: a pessoa jurídica de direito privado que,
por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera
plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos empregados e ex-empregados
da entidade, aposentados que tenham sido vinculados anteriormente, pensionistas e
beneficiários dos familiares.
Uma característica que emerge no setor é a tendência à verticalização, ou seja,
um controle da operadora sobre seus prestadores de serviço de saúde com a finalidade
de organização de modelo próprio de gestão assistência (ANAPH, 2013). Entre os
benefícios da verticalização estão a mitigação de adversidades entre o plano de saúde e
seus prestadores, alinhamento dos recursos, melhor controle dos prestadores,
faturamento e orçamento. Por outro lado, esta estratégia inibe uma competição sadia
entre os atores, concentra o mercado, induz a um conflito de interesses e confrontos com
os usuários finais.
37
Com um lucro de 2,9 bilhões em 2012 (ANS, 2013) o setor de saúde
suplementar é responsável por empregar 4,3% da população brasileira, significando
mais de 10% da massa salarial do setor formal e aproximadamente 3,9 milhões de
postos de trabalho de acordo com o levantamento censitário do IBGE de 2008.
Conforme outra amostragem houve um aumento do número de usuários da saúde
suplementar: em 1998, 24,5% dos brasileiros tinham cobertura ao passo que em 10
anos o número cresceu para 26,3%, o que representa 49,1 milhões de indivíduos (IBGE,
2010). Em junho de 2013, o setor é representado por 1.499 operadoras de saúde, sendo
208 de autogestão, 323 cooperativas médicas, 84 entidades filantrópicas, 12 seguradoras
especializadas em saúde, 366 medicinas de grupo, 118 cooperativas odontológicas 289
odontologias de grupo e 99 administradoras de benefícios, conforme demonstrado na
figura 4 que ilustra as respectivas percentagens:
Figura 4- Operadoras de Saúde no Brasil de Acordo com a Modalidade
Operadoras de Saúde no Brasil
1%
11%
7%
Seguradoras
28%
29%
Filantropia
Autogestão
Grupo
33%
Cooperativa Medica
Cooperativa Odontologia
Fonte: ANS (2013)
Nos últimos dez anos o setor vem apresentando uma concentração: ao mesmo
tempo em que diminuem o número total das operadoras, cresce a receita e o número de
beneficiários (ANS, 2013): em 2003 eram 17,3 milhões de beneficiários cobertos pela
saúde suplementar, sendo que 2,1 milhões contavam apenas com planos odontológicos.
38
Naquela época a receita gerada era de um pouco mais de R$ 28 bilhões. Em 2013 são 25
milhões de beneficiários, destes 9,6 milhões exclusivamente odontológicos gerando
uma receita de R$ 95.336.840.793 bilhões. Cerca de 80% dos usuários estão em planos
coletivos, ou seja, quase 33 milhões de vidas. O restante, 25%, possui plano individual
ou familiar (CFM, 2013). Desde que se iniciou o acompanhamento pela ANS, a
cobertura mensurada subiu de 18% para 25%. Metade dos 347 mil médicos registrados
no Conselho Federal de Medicina atendem em média oito diferentes tipos de planos de
saúde em seus consultórios, gerando 223 milhões de consultas e 4,8 milhões de
internações e empregando 683.425 pessoas (IBGE, 2011).
3.2.3-Regulamentação da Saúde Suplementar
Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS as operadoras
de saúde do país saem de um modelo no qual a livre atuação era permitida, para a
necessidade de obediência às exigências regulatórias, regras de controle de abertura,
reserva de capital e sujeição a intervenções e liquidações. Foram ainda criadas regras
contábeis com a obrigatoriedade de publicação (MONTONE, 2003). Prossegue o ainda
presidente do órgão Januário Montone:
¨...provisão de risco, capital mínimo e Índice de Giro
Operacional. Por ser um mercado com regulamentação
recente, para as operadoras de modalidades distintas das
seguradoras especializadas em saúde, a ANS definiu
metas anuais de garantias financeiras, com horizonte de 6
anos para alcançar-se a totalidade das mesmas.¨
Jauário Montone. ( 2003, p. 25)
As informações sobre a regulação e necessidade de adaptações às novas diretrizes estão
compiladas na Tabela 3.
39
Tabela 3- Normatização da ANS para as Operadoras de Saúde
Condições de Ingresso
Garantias e Provisões Técnicas
Necessidade de Registro
Conjunto de exigências a serem observadas pelas operadoras de
planos de saúde para manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro, minimizando os riscos de insolvência.
Regulamentação das Seguradoras
Seguros-saúde constituam estatuto social específico, vedando sua
Especializadas em Saúde
atuação em quaisquer outros ramos de atividade ou modalidades.
Transferência de Carteira
Permissão de operação voluntária de transferência de carteira entre
operadoras, mantendo-se integralmente as condições dos contratos
vigentes, inclusive quanto à data de aniversário do reajuste da
contraprestação pecuniária e vedado o estabelecimento de carência
adicional.
Transferência
de
Controle
Acionário ou Propriedade da
Necessidade de aprovação prévia pela ANS do controle acionário
ou propriedade antes do registro na Junta Comercial
Empresa
Cancelamento de Registro
Obrigatoriedade em demostrar a ausência de comercialização de
produtos e a ausência de beneficiários para operadora que deseja
cancelar seu registro.
Regulação nos Preços
Aplicáveis apenas para contratos posteriores a normativa admitese sete faixas etárias distintas com teto de variação em seis vezes.
Reajustes de planos individuais ficam sob a égide da ANS.
Fiscalização Direta e Indireta
Fiscalização direta movida por denuncias e indireta pelo
monitoramento das operadoras, baseando-se nas informações
obrigatórias periódicas nas esferas assistenciais, econômicofinanceiras e cadastrais.
Fonte: Autor baseado em dados da ANS (2003)
O gráfico do Instituto de saúde Suplementar (CECHIN 2008), compilado na
Figura 5, demonstra o comportamento das operadoras antes e depois da regulamentação.
Observamos um crescimento exponencial até o ano de 1999 e a redução drástica após a
criação da ANS. Uma análise para este comportamento pode ser feita em decorrência
não só das exigências, até então inexistentes e que passaram a ser cobradas, tais como a
necessidade de reserva monetária, impedimento ao livre ajuste de preços, mas também
40
pela conjuntura econômica da época, quando o país saia de uma era de hiperinflação
para uma estabilidade na sua moeda. Era prática comum na época para as empresas que
recebiam antecipadamente, a aplicação do capital e pagamento posterior aos seus
fornecedores - muitas vezes só após 60 dias. Com isso, a probabilidade de lucro das
operadoras era imensa e baseava-se primordialmente na capacidade em lidar com o
mercado financeiro, e não pela boa gestão em sua prestação de serviços. Este mercado
particular foi oportuno para a proliferação de entidades que não obedeciam a regras
definidas, não possuíam lastro econômico para suas atividades e nem prestavam contas
aos consumidores (ANS, 2013).
Figura 5- Comportamento das Operadoras de Saúde antes e depois da criação da ANS.
Fonte: Cechin, (2008, p. 58)
Observamos acima que a maior parcela de clientes, e fator de aparente
crescimento do setor entre os anos 1980 e final dos anos 1990, constituía-se de clientes
individuais por operadoras de medicina de grupo. Todavia, os custos apresentavam-se
crescentes, os consumidores encontravam-se restritos ao sudeste e sul do país e havia
grande dificuldade de relacionamento com os prestadores de saúde, causando uma
queda na qualidade dos serviços oferecidos (BUSS e LABRA, 1995).
41
3.3 - O setor de saúde nos EUA
Da época de sua colonização até os dias atuais, o sistema de saúde dos EUA
passou por arranjos em sua evolução, sendo estas transformações quase sempre
baseadas na filosofia do individualismo, do liberalismo, neoliberalismo e na
diferenciação dos indivíduos, agregando-se valores como eficiência na alocação de
recursos e mensuração de riscos. Dos tratamentos domiciliares por boticários na época
da colonização, passando pela educação de médicos na Europa, até a inauguração da
primeira escola de medicina - o College of Philadelphia no início do século XX, o
atendimento médico naquele país era encarado como um problema a ser solucionado
pelo cidadão e ao Estado cabia o acolhimento e suporte aos menos favorecidos: pobres,
idosos e órfãos. Desde o século XVII, os hospitais foram mantidos por organizações
filantrópicas laicas e beneficentes e pelos governos locais com alguma participação do
governo federal (STARR, 1982). O aparecimento dos primeiros hospitais privados e os
arranjos primários para o custeio da saúde ocorre somente no final do século IXX e
mesmo estes, pelo compromisso de prestar serviços a população carente, eram
considerados como beneficentes. Este status por sua vez promovia a obtenção de
subsídios e facilidades tributárias, características mantidas até os dias atuais. Existe uma
clara distinção entre a promoção de saúde a cargo do Estado e da assistência privada. O
primeiro é responsável por políticas sanitaristas e pelo controle de infecções, e o último
é responsável pela parte curativa (UGÁ e NORONHA, 1995).
Com a depressão de 1929, escassearam as doações aos hospitais filantrópicos,
mantidos pelas populações locais e começaram a surgir planos de saúde organizados sob
a forma de cooperativas na zona rural do estado de Oklahoma e no Texas. Foi criada a
modalidade de pré-pagamento que rapidamente difundiu-se pelo país como HMOHealth \ Maintenance Organization cuja tradução mais aproximada seria Instituição
Mantenedora de Saúde.
As pioneiras Blue Cross e Blue Shield formadas nesta época, contaram com
poucos concorrentes até os anos 1970. Em dezembro de 1973 o presidente
estadunidense Richard Nixon estabelece a obrigatoriedade de seguro médico para
empresas e suas regras de aplicabilidade, estimulando a concorrência e o crescimento
através de ato federal, o Federal HMO Act (ALMEIDA, 1999). Este ato normativo teve
como objetivo reduzir as despesas médicas e hospitalares, possibilitando novas formas
de gerenciamento dos planos de saúde, concedendo e liberando empréstimos para a
42
criação de novas HMOs e para a expansão das já existentes, assim como revogava leis
estaduais de restrições para HMOs que obtivessem o certificado federal (ANDRADE e
LISBOA, 2000). Este fato, somado a uma necessidade de economia de escala, criações
de marcas fortes sob um mesmo nome e sobrevivência em um mercado altamente
competitivo, promoveram uma concentração de operadoras nos anos 1990 (AUSTIN e
HUNGERFORD, 2009).
Atualmente, o sistema de saúde americano conta com 25 grandes operadoras que
movimentam anualmente mais de 700 bilhões de dólares e mais de 5 mil hospitais
registrados, segundo a American Hospital Association (AHA, 2013). Na sua maioria, o
setor é eminentemente privado com a esfera pública atuando somente em caráter
compensatório para a assistência aos idosos, veteranos de guerra e aos menos abastados,
configurando um caráter assistencial somente compensatório. Essencialmente voltados à
prestação privada da saúde, os EUA ostentam o título de país com o maior gasto do
setor no mundo, porém não o mais eficaz. Existem dois programas governamentais que
não abrangem a totalidade da população: O Medcare e o Medcaid. Ambos são
administrados pelo Centers for Medicare e Medicaid Services, pertencentes ao
Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS, 2013). As propostas de reforma
estão fortemente direcionadas à redução dos custos da atenção, à ampliação da
cobertura e para um financiamento público amplo.
O Medcare é um programa de seguro federal administrado pela Seguridade
Social e estabelecido pelo Congresso Americano em julho de 1966. A população alvo
de cobertura são os indivíduos acima de 65 anos de idade, cidadãos americanos
legalizados, moradores no país há pelo menos cinco anos e com pelo menos dez anos de
contribuição à previdência. Podem ser inscritos também os portadores de deficiência
física e doentes terminais. O programa é dividido em parte A- assistência hospitalar e
parte B- assistência médica, porém existem lacunas de coberturas, tais como a ausência
de assistência odontológica, modalidades alternativas de tratamento como acupuntura,
não cobertura em medicamentos, além da restrição ao acesso dos contribuintes da
Seguridade Social por aposentadoria precoce. Estas janelas de cobertura podem ser
mitigadas pela contratação de seguros suplementares como o Medgap (MEDCARE,
2003).
43
O Medcaid por sua vez é um programa destinado aos cidadãos americanos de
baixa renda, porém a cobertura e elegibilidade são variáveis dependendo do Estado. É
ele que chancela a qualificação, a cesta de serviços, as coberturas e os custos dos
serviços. Sob a tutela federal, cada um dos estados americanos faz a gestão de seus
programas, havendo, por conseguinte uma gama de coberturas, variedades nas
elegibilidades e distintas modalidades de assistência (Medcaid, 2013 ).
No âmbito privado, as organizações de saúde americanas possuem produtos
cujas diferenças e similitudes podem ser comparadas na Tabela 4 e estão definidas
abaixo:

Health Maintenance Organizations (HMOs): modalidade que exige obrigatoriamente o
acompanhamento por um médico generalista com encaminhamento recomendado em
caso de necessidade de especialista, porém possuem várias formas comerciais, algumas
como extensão de cobertura e grau de liberdade em escolha de serviços médicos;

Preferred Provider Organizations (PPOs): os usuários recebem descontos substanciais
ao utilizarem serviços referenciados das operadoras ou serviços externos;

Exclusive Provider Organization (EPO): configura-se um arranjo comercial de
prestação de serviços dentro de uma rede exclusiva de médicos e hospitais ligados às
operadoras. Não há reembolso na escolha de serviços externos a esta rede;

Point of Service Plan (POS): tipo de gerenciamento dos serviços de saúde que combina
PPO e HMO. Há a escolha de um médico generalista para o acompanhamento do
paciente, porém ele poderá referenciar para especialistas de fora da rede constituída pela
operadora.
44
Tabela 4- Diferenças Entre Modalidades de Cobertura na Assistência Privada
Americana
Fonte: U.S. Department of Health & Human Services (2013).
3.4- O setor de saúde na Argentina
Na primeira metade do século XX, a Argentina era a 8a economia do planeta
(PÓVOA, 2005; NÓBREGA, 2012). O declínio do país ocorreu após a segunda guerra
mundial, mais especificamente com a eleição e chegada ao poder do populista Juan
Peron a presidência do país. Sob o ideal de ‘proteção social’ o Estado era o mediador
entre o trabalho e o capital, fomentando-se as legislações nacionais protecionistas, as
negociações coletivas e a sindicalização das classes trabalhadoras ao mesmo tempo em
que se revogaram os direitos de propriedade. (CARDOSO e JULIÁN, 2008).
Neste cenário institucional, são criadas as Obras Sociais (MÉDICI, 2002),
autarquias responsáveis por prover assistência e ações de saúde aos trabalhadores, sendo
seu pagamento compulsório e incidido como desconto na folha do empregado e outra
parte no pagamento pelos empregadores. Em seus primórdios, estas instituições eram
divididas por classe e categoria trabalhista, as Obras Sociais Sindicais, cujas
administrações eram realizadas por escolha dos sindicatos. Posteriormente foram
criadas as Obras Sociais de Direção, com alvo em executivos diferenciados das grandes
empresas, as Obras Sociais Previdenciais, abrangendo os funcionários públicos das
províncias e o Programa de Atenção Médica Integral, destinado à assistência dos
45
aposentados e pensionistas (PAMI, 2013). Este sistema para qual o capital fluía de
maneira compulsória, vitalícia e heterogênea era dispendioso, pouco competitivo e
permissivo de uma duplicidade de vínculos. Contava com dirigentes despreparados para
gestão administrativa e foi ao colapso no início dos anos 1990.
Em 1989, Carlos Menem assume a presidência com ideais neoliberais,
promovendo a abertura para capitais estrangeiros, privatização de estatais e paridade da
moeda argentina com o dólar americano, instituindo uma ação denominada Plano de
Conversibilidade ou Plano Cavallo (NEUTZLING, 2008). No setor da saúde surge a
proposta de reforma e desregulamentação das Obras Sociais (SILVA, 2006).
Normativas sobre as alíquotas de contribuição para estas instituições, o estabelecimento
de um pacote básico mínimo obrigatório de serviços (PMO), definido, regulado e
garantido aos afiliados e impedimentos às duplicidades de inscrições em Obras Sociais
diferentes, perduraram por toda década de 1990, ocasionando uma queda de cobertura
de 75% para 58% da população. Houve uma concentração destas entidades, que
passaram de mais de trezentos para menos de duzentas até o ano 2000 (BELMARTINO,
1997). Nesta época, coincidindo com o fim do peronismo argentino, cresce o número de
empresas de seguro privado de saúde, chegando ao número de 200 (CAVAGNERO et
al, 2006).
O crescimento deste setor foi apoiado por dois fatores: abertura das Obras
Sociais aos planos privados para coberturas e a procura pela população mais abastada
por alternativas ao sistema público (NEUTZLING, 2008). Contudo, as forças sindicais
atuantes no início dos anos 2000 (SOUZA, 2009) intervieram de maneira ativa contra as
medidas de livre escolha entre a afiliação ao sistema de Obras Sociais e a saúde privada,
assim como se colocam contrárias à privatização e a internacionalização dos negócios
em saúde (MÉDICI, 2002). Para manter a disputa junto aos eleitores da forte base
sindical, o governo retrocedeu e a reforma das Obras Sociais argentinas não se
concretizou, fato que persiste até o presente momento. Nesta época houve um
decréscimo de cobertura das entidades privadas de 13,9% para 4,2% da população
(ACUÑA e CHUDNOVSKY, 2002).
A assistência privada, conta com forte regulação e baixo rendimento,
promovendo uma concentração do mercado em poucas operadoras, que atendem a 10%
da população, na sua maioria em contratos coletivos. Pelos altos custos, houve
46
tendência à verticalização da cadeia e menos de 10 das operadoras privadas detém 90%
dos clientes, na sua maioria cobrindo apenas as áreas urbanas do país. As operadoras se
agrupam em dois grupos empresariais: Câmara de Instituciones Médico-Asistencial de
la República argentina e
la Asociación de Entidades de Medicina Prépaga, que
representam as entidades sem serviços próprios (DIEZ, 2007). Confrontando estes
números, a última estatística da Associación de Entidades de Medicina Privada
(ADEMP, 2013) evidenciou que no ano de 2010 as Obras Sociais foram responsáveis
pela cobertura de 46 milhões de argentinos, um pouco mais da metade da população do
país, sendo a maior delas a dos comerciários, com quase 1 milhão de usuários.
3.5. Diferenças entre os sistemas de saúde no Brasil, EUA e Argentina.
Embora de caráter misto, os sistemas de saúde diferem entre estes três países na
sua estruturação, gastos, abrangência e regulação. A Tabela 5 ilustra estas diferenças:
Tabela 5- Diferenças entre os Sistemas de Saúde Brasil, EUA e Argentina.
Fonte: Autor
47
3.6. Internacionalização de empresas
Negócios internacionais, em termos genéricos, podem ser entendidos como
quaisquer relações comerciais e de investimento entre entidades de países diferentes,
sejam estas empresas de cunho privado ou estatal. Os atrativos para que uma empresa
opte por ter estas relações em outro país, são as oportunidades de um tamanho maior de
mercado, economias de escala, aprendizagem, fuga de um mercado doméstico saturado,
diversificação dos riscos de um negócio, exploração das competências da empresa na
geração de valores para os mercados transfronteiras, redução dos custos de produção e
minimização das distâncias geográficas. As barreiras na implementação desta estratégia
podem ser
tão diversas quanto às vantagens e ocorrem por diferenças políticas,
econômicas, sociais e culturais (FERREIRA et al, 2011).
O modo de entrada no estrangeiro e a sequência de implementação da estratégia,
são elementos de vital importância, assim como a possibilidade na diversificação dos
produtos, coordenação entre os mercados e maior ou menor compromisso com os
recursos. Em relação aos modelos de entrada, a literatura aponta que podem ser feitos
através de exportações, licenciamentos ou investimentos diretos (ROOT, 1994).
Retomaremos na análise do caso a interseção entre a diversificação dos
negócios e a estratégia de internacionalização, uma vez que a empresa estudada
promoveu ambas as ações de maneira subsequente. Vale, entretanto ressaltar aqui a
análise pouco estimulante de Porter (2009) quanto a este estratagema: 60% das
empresas de seu estudo abandonaram seus negócios diversificados.
O objetivo deste capítulo será então, discorrer sobre as diferentes teorias de
motivação na internacionalização, baseadas nas escolas econômicas e comportamentais.
Enfatizaremos esta última, para fins de análise do caso, assim como abordaremos os
constructos nelas inferidos, como as diferenças culturais e psíquicas de acordo com as
dimensões de Hofstede e Ghemawat.
3.6.1-Teorias econômicas de internacionalização
Stephen Hymer, economista canadense, no início dos anos 1960 escreve sua tese
de doutorado The International Operations of National Firms: A Study of Direct
48
Foreign Investment baseado em conceitos teóricos das organizações industriais
(DUNNING e RUGMAN, 1985). De acordo com a sua Teoria do Poder de Mercado, a
lógica das operações internacionais de uma empresa toma forma pelas vantagens da
propriedade e no controle da transposição das imperfeições de mercado, aplicando-se
prudência no que tange a utilização dos recursos, fator que só pode ser gerido pelo
proprietário da firma ao eliminar os concorrentes exportadores com a instalação dos
seus negócios no mercado estrangeiro alvo (HYMER, 1960). Segundo esta teoria, a
decisão de quando internacionalizar deriva da percepção da oportunidade no
fortalecimento de sua posição no exterior, ao declinar as oportunidades no mercado
doméstico. A escolha do local é definida pela possibilidade de arranjos para uma
concentração do mercado podendo ser feita através de exportações ou plantas no
exterior.
Na segunda metade desta década, Richard Vernon (1966) considera elementos
até então não abordados nas teorias de internacionalização: a cronologia das inovações,
as economias de escala, a ignorância e incerteza decorrentes da informação limitada.
Logo, o local e o momento para investimento internacional é influenciado pela evolução
das vantagens comparativas de custos ao longo do ciclo de vida do produto e divorciase da premissa de que o conhecimento é propriedade universal. Destarte, a introdução
de produtos novos e lucrativos está na dependência direta de mão de obra qualificada e
na disposição de capital, com tendência a serem mais intensas em países mais
desenvolvidos. Há um paralelismo entre a maturação do produto, a padronização das
técnicas para obtê-lo e o barateamento da mão de obra. Neste estágio a produção
desloca-se internacionalmente para locais mais vantajosos em termos econômicos
(VERNON, 1966).
Dez anos depois, o trabalho apresentado pelo inglês Dunning (1977) em
Estocolmo, acrescenta à literatura suas observações anteriores sobre o comportamento
de empresas americanas que atuavam no mercado interno e suas filiais na Inglaterra. O
comportamento poderia vir de três fatores: Ownership, Location and Internalization
(OLI), ou seja, Propriedade, Localização e Internalização. A propriedade (componente
P) diz respeito a recursos endógenos da empresa e podem ser transferidas de uma
localidade para outra. A natureza da propriedade pode ser tanto estrutural,
principalmente dos ativos, quanto transacional, como a vantagem da redução nos custos
nas transações. A empresa deve observar de maneira atenta qual excelência possui sobre
49
as empresas locais, de tal modo que haja superioridade sobre aquelas já instaladas em
determinadas localidades e deste modo compense os custos em operar num mercado
estrangeiro.
A localidade (componente L) abarca características não transferíveis da empresa
para as filiais, como as vantagens de produção, distribuição, incentivos locais e acesso
de uma determinada região e só podem ser ganhas com sua instalação neste
determinado local. Leva-se em conta vantagens que só podem ser aproveitadas naquela
localidade específica, cuja natureza também é dividida entre transacional ou estrutural.
Por fim, a internalização (componente I) parte da premissa de imperfeição de
mercados
e
dá
a
empresa
maior
vantagens
quando
opta
pelo
processo
internacionalização, através da diminuição dos custos de câmbio, da propriedade da
informação, da assimilação, integração no mercado externo, da redução da incerteza, do
maior controle da oferta e da possibilidade mais ampliada na realização de novos
negócios e acordos mais vantajosos (DUNNING, 2000).
Contemporânea à teoria acima, Casson e Buckley (1998) desenvolveram em
1976 a Teoria da Internalização, baseando-se em publicação de Coarse (1937), na qual
mediante mercados imperfeitos as empresas maximizam seus lucros quando os
mercados de produtos intermediários são imperfeitos e existe um incentivo para desviálos criando mercados internos, ou seja, realizando uma integração vertical. Para tanto é
necessária à criação de uma propriedade comum e o controle das atividades pela
empresa. A internalização dos mercados transfronteiras é o fator que faz gerar as
empresas multinacionais.
3.6.2- As teorias comportamentais
O enfoque dado por esta corrente teórica afasta-se das dimensões puramente
econômicas
e
tece
considerações
sobre
decisões
baseadas
em
modelos
comportamentais, distâncias psíquicas entre as localidades, modelos graduais e
incrementais de inserção nos mercados internacionais. Ao contrário do se possa
imaginar, esta corrente não é uma evolução do pensamento puramente econômico, mas
nasce de maneira paralela a ele, ainda na década de 1960 com a publicação A
Behavioral Theory of the Firm dos canadenses Richard Cyert e James March (1963).
50
Uma das principais representantes da escola comportamental é a Escola de
Upsalla, também conhecida como Escola Nórdica de Negócios, um dos conceitos mais
citados em internacionalização de empresas. Foi escrita em 1977 pelos suecos Jan
Johanson e Jan-Erik Vahlne (JOHANSON E VAHLNE, 1977) a partir de observações
empíricas sobre o modo como as empresas suecas se estabeleciam além de seu país de
origem, ressalvando que o modelo de entrada e de expansão, entretanto, não seria
exclusivo deste país. Segundo os autores, a organização é uma entidade caracterizada
por processos cumulativos de aprendizagem, que apresenta uma complexa estrutura de
recursos, competências e influências. Sua ação transfronteira ocorre de maneira gradual.
Segundo este modelo, as empresas partem para a internacionalização primeiramente
através de exportações por agentes, seguindo-se representação de vendas no país
hospedeiro, para finalmente iniciar sua produção estrangeira. Tais mudanças são
decorrentes da interação entre o comprometimento de recursos, o conhecimento dos
mercados e suas peculiaridades quanto às operações.
Baseados na Teoria Comportamental, o conhecimento é peça central e só pode
ser obtido pela
experiência. Desta maneira, conhecimento retroalimenta
o
comprometimento de recursos. Outro ponto central desta teoria é uma tendência à
internacionalização de acordo com a distância psíquica, ou seja, fatores que possam
interferir no fluxo de informação entre os países (HILAL, 2003), que será abordado no
tópico 3.10. Para estes autores o gradualismo respeita esta diferença e deste modo, a
lacuna de informações sobre os mercados estrangeiros seriam amenizadas. As decisões
seriam congruentes e dinâmicas em relação ao aprendizado sobre as transformações. A
Figura 6 é uma adaptação do modelo clássico proposto por estes autores.
51
Figura 6 - Modelo de Upsalla
Conhecimento do
Mercado
Comprometimento no
Mercado
Decisões de
Comprometimento
Atividades no
Mercado
Fonte: Adaptado de Johanson Jan, Vahlne Jan-Erik (1977).
Não só pelas críticas, quanto pelas mudanças no comportamento das empresas
nas últimas três décadas, Johanson e Vahlne revisam sua teoria em 2009, assumindo a
existência de um entendimento rudimentar da complexidade dos modelos de
internacionalização na época de sua primeira publicação. No modelo revisado de
Upsalla, a distância psíquica perde a importância em detrimento da importância das
redes de relacionamento (JOHANSON e VAHLNE, 2009), conforme explicam os
autores:
¨ When we constructed the model there was only a
rudimentary understanding of market complexities that
might
explain
internationalization
difficulties,
but
subsequent research on international marketing and
purchasing in business markets provides us with a
business network view of the environment faced by an
internationalizing firm.¨
Jan Johanson e Jan-Erik Vahlne( 2009, p1417)
52
O aprendizado e o comprometimento são seminais no modelo proposto em 1977
e a construção de uma rede de relacionamento impulsiona a ambos. Entretanto, o
enfoque na teoria revisada muda o sujeito de tais atributos, que agora passa a ser o
parceiro de negócios, não mais o mercado. A rede de negócios é um conjunto de
relacionamentos interconectados, que embora limitados aos parceiros, se ligam a outras
empresas, clientes e fornecedores, criando uma dimensão sem fronteira (JOHANSON e
VAHLNE, 2009).
O aprendizado pode ocorrer entre os agentes, na observância pela maneira com
que reagem a mudanças e nas competências relativas de cada parte, que podem ainda
ser absorvidas pela firma e usadas em outros relacionamentos.
Outro acréscimo importante na revisão da teoria de Upsalla (JOHANSON e
VAHLNE, 2009), foi a ênfase no aspecto emocional-afetivo, agora mais explicito e
incluído como fator crítico, principalmente pelo sentimento de confiança entre as partes
na construção de uma rede de negócios. Diante de mercados internacionais imperfeitos,
estas dimensões poderiam ser fonte de conhecimento assumindo inclusive, um papel
mais importante do que o desenvolvimento de novos conhecimentos operacionais como
explicado:
Our original model does not explicitly include any
affective or emotional dimensions in relationships, though it can
be argued that they are implicitly present in the concept of
knowledge.We now think that those dimensions should be explicit.
First, much has since been written on social capital, trust, and
similar concepts, which of course include both affective and
cognitive elements. Second, we realize from empirical observation
that affective dimensions are indeed important for understanding
the relationships that are a critical component of our model¨
Jan Johanson e Jan-Erik Vahlne ( 2009 p1417)
Logo, Modelo de Uppsala descrito em 1977 dispõe tacitamente que a
internacionalização de uma empresa ocorre por uma busca de novos mercados,
enquanto a sua revisão estabelece que a internacionalização, mais o que a procura por
mercados, é uma busca de conexões e o fortalecimento das mesmas. Ser parte ou não
53
das redes de relacionamento (insidership ou outsidership) seria agora a maior barreira
para o conhecimento do mercado (JOHANSON e VAHLNE, 2009).
Em
1993,
o
também
sueco
Anderssen,
desenvolve
sua
teoria
de
internacionalização a partir de um foco individualista como agente causador do
processo. Critica os modelos pregressos, discorrendo sobre comportamentos
diferenciados entre empresas da mesma indústria e do mesmo país em suas estratégias
de internacionalização, condições nas quais, as teorias econômicas e comportamentais
incrementais pregressas não explicariam.
A causa do processo de internacionalização de uma empresa nasceria da análise
de um indivíduo empreendedor, utilizando os conceitos da racionalidade limitada
(ANDERSSEN, 1993). Existem cinco características inerentes a este empreendedor: a
habilidade, a vontade da ação, a visão de que agir de acordo com sua visão é mais
importante do que os cálculos racionais, o poder de convencimento dos terceiros ao
investimento e o reconhecimento do momento adequado. Para o autor, a combinação
destes fatores teria preponderância sobre a racionalidade pura e a vontade do indivíduo
empreendedor é fator crucial para implementação desta estratégia. Estes indivíduos
possuiriam uma natureza voltada para a inovação tecnológica, sempre em busca de
novidades no processo e seus desenvolvimentos, porém atendem às demandas e seus
mercados alvo são os emergentes ou em crescimento.
Haveria um segundo tipo de indivíduo cujas ações se voltam para a expansão
internacional também sem usar da pura racionalidade. Ele denomina como
empreendedor de marketing e para este tipo, preferências e redes de relacionamentos
pessoais podem influenciar a decisão.
O terceiro tipo, segundo Anderssen (1993) diz respeito a empreendedores que
rearranjam mercados com suas estratégias, acontecendo em atividades maduras. Logo,
para o autor, os indivíduos de natureza técnica o modo de entrada nestes mercados seria
via fusões e aquisições.
54
3.7. Implementação da Estratégia de Internacionalização - Modelo AAA de
Ghemawat
De acordo com Ghemawat (2007), a decisão na implementação de uma
estratégia de internacionalização deve levar em conta não somente uma busca pela
economia de escala ou uma capacidade de resposta às condições locais, mas a gestão
das diferenças entre estas fronteiras sejam elas geográficas ou não.
O autor discorre então sobre a estratégia de entrada de acordo com o tripé AAA
(Adaptação, Agregação e Arbitragem). A utilização recomendada de um A do tripé, ou
até mesmo uma combinação deles, desenhará a abordagem nos mercados estrangeiros,
com fins de minimização dos impactos econômicos e facilitação nas adaptações locais
(GHEMAWAT, 2007).
Na Adaptação a empresa deve fazer modificações em alguns dos seus processos,
modelos de negócios ou produtos para adequar-se aos novos mercados. A estratégia
deverá então observar a seleção ou escopo dos produtos, parcerias, variações,
descentralização do controle e enfatizar a diplomacia corporativa. Esta estratégia deve
ser observada quando a empresa pretende alcançar uma relevância em uma localidade e
explorar economias de escala. Para tanto, os países de escolha seriam aqueles similares
ao país nativo da empresa a fim de minimizar os impactos das distâncias culturais,
administrativas, geográficas e econômicas (GHEMAWAT, 2007).
A Agregação orienta o processo de internacionalização para a economia de
escala e escopo dos negócios de uma empresa através da padronização internacional. A
coordenação dos negócios deverá ser regional ou por negócios, com foco na economia
de escala e os países de escolha também seriam os semelhantes ao da empresa. As
alavancas para esta estratégia seriam as plataformas, portfólio, posicionamentos
regionais e integrações entre as regiões, possibilitando vantagens maiores do que a
adaptação país por país poderia proporcionar (GHEMAWAT, 2007).
A Arbitragem traz como vantagem competitiva a especialização na
internacionalização. Ao contrário das anteriores a configuração das localidades não
respeitaria as diferenças entre as distâncias de quaisquer naturezas e, ao contrário,
explorar este fator seria fonte de oportunidades (GHEMAWAT, 2007). A Tabela 6
explica cada um destes tópicos.
55
Tabela 6- Tripé AAA de Ghemawat
Fonte: Ghemawat P (2007, p 4)
3.8 - Estratégias de saída dos mercados internacionais
Tão importante quanto a decisão de entrada em um mercado é a estratégia para
sua descontinuação, embora menos abordada na literatura. Na sua maioria os estudos
estão relacionados a relatos de casos sobre falências ou declínio de empresas. Sob a
ótica econômica, Krugman (1979) preconiza que a decisão de iniciar um negócio no
exterior só deve ser levada em conta quando, os custos de entrada e saída forem
computados.
Burgelman (1994) aborda o tema do ponto de vista da ecologia organizacional,
ressaltando que a capacidade de descontinuar um negócio faz parte de uma série de
competências adaptativas, movidas tanto por forças externas quanto por forças internas
de uma empresa e é um mecanismo de auxilio em sua sobrevivência. Armadilhas e
vieses na decisão de descontinuar poderiam advir de uma miopia por uma competência
tecnológica extrema, da discrepância entre as ações da alta e média gerência, do viés da
escalada de comprometimento, da ausência de novos negócios para competir com as
antigas linhas, da incapacidade em uma estratégica de reconhecimento de suas
competências e da produção do conhecimento interno.
56
3.9 - Conceitos de culturas
Para Hofstede a cultura é sempre um fenômeno coletivo que se manifesta dentro
de um grupo social e os distingue dos demais (HOFSTEDE, 1997). A empresa e os
atores com os quais ela estabelece relacionamentos em mercados internacionais estão
inseridos em redes de negócios compostas por diversos outros participantes de culturas
distintas. Estas variáveis determinam influências que estão além das habilidades
técnicas de gestores, independentemente de suas experiências (HILAL, 2003). Embora
as culturas nacionais não sejam sinônimos de culturas sociais, ressaltamos a influência
da cultura de um país em culturas organizacionais, nas práticas de trabalho, na interação
com valores e éticas socialmente aceitas (MACHADO, 2007).
A literatura contemporânea sustenta que a combinação dessas forças pode criar
um ambiente operacional que seja muito diferente, até mesmo em países que
aparentemente sejam similares, dificultando a internacionalização e fadando os negócios
a finitude (CHILD, 2002). Shenkar (2001), por sua vez, chama atenção para a confusão
entre proximidade geográfica e proximidade cultural, confusão esta que pode levar
estratégias de internacionalização à derrocadas.
No modelo clássico de Hofstede (1991), a adaptação das empresas está inserida
em um mosaico multicultural. Características importantes a serem levadas em conta são:
o evitamento da incerteza, distanciamento do poder, culturas individualistas ou
coletivistas, gêneros e dinamismo confunciano, dimensão relacionada com a
persistência em busca dos resultados de forma mais imediata ou mais lenta, na
adaptação de tradições para um contexto moderno, na aceitação de relações desiguais e
que orienta as ações para futuro ou passado. Estes fatores podem estar presentes em
maior ou menor ocorrência, de acordo com nacionalidades distintas, influenciando a
programação mental de um povo, assim como processos de gestão e adaptações de
empresas estrangeiras.
A cultura de outra localidade pode ser uma barreira ao sucesso, tais como as
diferenças de idiomas, legislações, economias e políticas. Estas diferenças culturais
podem representar um empecilho à formação de vínculos em terras estrangeiras e
contribuir para o insucesso de um negócio (VIANNA, 2009).
57
3.10 - Conceitos de distância psíquica
Mesmo em um mundo de interseção das atividades e com a barreira da distância
geográfica em queda, valores como cultura, dinâmica econômica, instituições e aspectos
administrativos permanecem restritos às localidades e o tema vem ganhando destaque
no estudo dos negócios internacionais (GHEMAWAT, 2007).
Distância cultural e psíquica tem sido utilizada pela literatura ora como
sinônimos, ora como complementaridade (SILVA et al, 2007; BREWER, 2007;
HÅKANSON e AMBOS , 2010; SOUZA e BLADLEY, 2008).
O’Grady and Lane (1996) definem distância psíquica como o grau de incerteza
em relação aos mercados internacionais devido a diferenças culturais e outras
dificuldades impostas por barreiras ao aprendizado da operacionalização dos negócios
em determinada localidade.
Para a escola nórdica de internacionalização o conceito de distância psíquica
seria: fatores que impedem ou perturbam o fluxo de informações entre firmas e mercado
(JOHANSON e WIEDERSHEIM, 1975).
3.10.1- Distâncias psíquicas e culturais entre Brasil, Estados Unidos e Argentina
segundo Hofstede
De acordo com Hofstede (1991), as características mais marcantes dos
brasileiros são a hierarquia e centralização de poder, fato que pode ser explicado pela
influência da colonização portuguesa (MOTTA, 2007). Outra forte característica é o
coletivismo, ao considerar a família como uma estrutura abrangente, transformando o
ambiente de trabalho e todos nele envolvidos em uma extensão de seu parentesco. Neste
contexto é comum observamos empregadores e empregados unidos por obrigações
mútuas de proteção e lealdade.
Na dimensão da tolerância a incerteza, o Brasil, assim como a maioria dos países
de origem latina (HOFSTED, 1991), necessita da formalização de regras, leis e
estruturas bem definidas. O brasileiro é mais orientado a valores femininos, como o
cuidado com o próximo, a igualdade, o bem-estar e a preocupação com a qualidade de
vida. A orientação para ação e planejamento organizacional são reduzidos. O tempo é
58
gerido com ineficiência e a orientação predominante é para o curto prazo. Existe ainda
um grande desconforto diante de conflitos abertos, fazendo com que exista a tendência
de assumir uma postura de expectador (CHU, 2008).
A sociedade americana por sua vez, entende relacionamentos íntimos e pessoais
apenas com os mais próximos. Por outro lado, um elevado grau de mobilidade
geográfica com o qual maioria dos americanos está acostumada, facilita a interação
profissional com estranhos. Nas relações e trocas de trabalho, contratação e decisões de
promoção são baseadas no mérito ou evidência históricas de sucesso (HOFSTEDE,
1991).
Na questão cultural direcionada aos gêneros masculino e feminino, os Estados
Unidos se voltam à virilidade. O fato indica que a sociedade tem como mola propulsora
a competição, dominação e um forte desejo de sucesso.
Os americanos tendem a ser mais tolerantes com ideias ou opiniões de diversos
e permitir a liberdade de expressão. As necessidades de regras e normativas são menos
expressivas do que na maioria de outras culturas mundiais. No fator orientação de longo
prazo, nota-se o foco em tradições e cumprimento das obrigações sociais levando os
indivíduos a lutar por resultados rápidos dentro do local de trabalho.
Uma das possíveis causas das diferenças culturais entre estes dois países pode
ser explicada pela liderança protestante dos americanos que os direcionaram ao
desenvolvimento de uma cultura baseada em forte individualismo, vencedora,
objetivando o desenvolvimento de sua sociedade em novas terras, ao contrário da
cultura exploratória pelos ibéricos na América do Sul, principalmente Brasil
(RIBEIRO, 2007).
Nas dimensões de Hofestede, a Distância de Poder na Argentina possui o menor
valor entre os países sul-americanos, fato que pode ser explicado pela onda maciça de
emigrantes no início de século 20. Outros fatores valorizados pelos argentinos são a
aparência física, vestuário, estilo de vida e demonstrações de riquezas (HOFESTEDE,
1991).
No grau de interdependência que os indivíduos mantém entre si, ou seja, o
individualismo, o país também aparece como o mais individualista entre seus vizinhos,
embora alguns valores do coletivismo também estejam presentes em assuntos como
59
compromissos familiares e intergrupais. Nas relações de trabalho há uma nítida
separação de patrões e empregados, assim como a divisão de suas vidas laborativas e
privadas.
A orientação para a competição, conquistas e sucessos, aferidos pela dimensão
Masculino/Feminino predomina o aspecto virilidade na sociedade argentina, assim
como o evitamento da incerteza. Neste ultimo é traduzido na grande quantidade de leis e
elaboração das regras judiciárias que mesmo não efetivas, são cobertas por outros
dispositivos legais. Hofestede não pontua a dimensão confunciana para Argentina.
As diferenças culturais entre Brasil, Argentina e Estados Unidos estão
representadas figura 7, onde PDI significa- Distância do Poder (Power Distance), IDVIndividualismo versus Coletivismo (Individualism versus Collectivism), MAS significa
Masculinidade/Feminilidade (Masculinity versus Femininity), UAI o Evitamento da
Incerteza (Uncertainty Avoidance) e LTO a Orientação a Longo Prazo (Long-Term
Orientation).
Figura 7 - Diferenças culturais entre Argentina, Brasil e Estados Unidos
segundo Hofestde
Fonte: The Hofstede Center – Countries (2013)
60
Os críticos de Hofstede, ressaltando que entre seus maiores encontram-se Fang
(2003) e McSweeney (2002), pontuam a generalização de sua unidade de pesquisa
como parâmetro para a cultura nacional, a interpretação de dinamismo confunciano e a
falta da abordagem de variáveis pessoais, assim como a abordagem de influências
religiosas estariam ausentes, sendo estes elementos de extrema importância.
Para Trompenaars (1996), a cultura empresarial estaria em uma camada distinta
da nacional e é definida como a forma pela qual as atitudes são expressas dentro de uma
organização específica. O autor propõe dimensões baseadas em orientação ao poder,
centralização ou descentralização, orientação a projetos, funções ou realizações.
Kluckhohn and Strodtbeck, por sua vez, propõe uma modelagem baseada em
valores como relacionamento com a natureza, relacionamento interpessoal, atividades
humanas relacionadas com crenças em seus próprios feitos, relacionamento com o
coletivo e crença sobre o bem, neutralidade ou mal da natureza humana (NARDON e
STEER, 2011).
Por estas pontuações e com fins de complementação da pesquisa, descreveremos
a seguir a estrutura CAGE.
3.11- Ghemawat e a Estrutura CAGE
Ghemawat (2008) considera que o fenômeno de globalização, atualmente, é
menos intenso do que preconizado por outros autores e que na verdade estamos em um
estágio de semiglobalização, não havendo perfeição nas integrações entre os países.
Infere que aspectos diferenciais entre países são cruciais para a realização de negócios
internacionais, podendo servir como barreiras e limitando as fronteiras. Pelo modelo,
países com maiores proximidades, tenderiam a incrementar o fluxo de negócios, por
outro lado, países de maiores distâncias, tenderiam a promover um fracasso das
empresas no processo de internacionalização Estes fatores foram considerados em um
framework, ou estrutura, denominada CAGE, acrônimo de distâncias: culturais (C),
administrativas (A), geográficas (G) e econômicas (E), que estão detalhados na Tabela
7.
61
Tabela 7 - Estrutura CAGE
Fonte: Ghemawat P. (2008 p 41)
Partindo da premissa que a distância entre os países se manifesta por meio destas
dimensões, quanto mais distantes, maiores seriam as dificuldades no processo de
internacionalização entre as empresas. A Tabela 8 compara as diferenças que podem
causar impacto entre Brasil, Argentina e Estados Unidos, calculados para a indústria
farmacêutica e de tecnologia em produtos médicos (GHEMAWAT, 2013). Observamos
que no quesito corrupção, a medida é dada pelo Transparency International Corruption
Perceptions Index Score, e quanto maior o índice, menor é a corrupção. Elucidamos
62
ainda que a distância CAGE é um índice calculado pelos fatores de impacto entre o país
de origem e os demais, cuja métrica se assemelha aos quilômetros da distância
geográfica (GHEMAWAT, 2013).
O PIB/per capita e a taxa de crescimento são medidos em bilhões de dólares/ano
com bases em publicações do Fundo Monetário Internacional (FMI). A taxa de
utilização da internet é medida pela sua porcentagem de utilização junto população de
um país.
Tabela 8 – Framework (Estrutura) GAGE- Brasil, Argentina e EUA
Fonte: Ghemawat ,P. (2013).
63
3.12- Internacionalização das empresas brasileiras na década de 90
A estagnação econômica e um processo de acentuada hiperinflação marcaram os
anos 1980 até o início dos anos 1990 no Brasil. Enquanto no resto do mundo, por um
fenômeno de expansão de capital decorrente das políticas de liberalizações e
desregulamentações a internacionalização de empresas crescia, no Brasil este processo
ainda estava incipiente e delimitava-se apenas a algumas empresas que procuravam no
exterior compensações para a timidez do mercado nacional e/ou circundar as barreiras
protecionistas e tributárias de seus negócios. De maneira similar, era também muito
reduzida a recepção de investimentos direto estrangeiro (IDE) para o país, ocorrendo
basicamente por fusões e aquisições, dando um tom de desnacionalização das empresas
brasileiras (HIRATUKA e SARTI, 2011).
As mudanças estruturais nos anos 1990, evidenciadas pela abertura de novos
mercados, pela privatização e estabilização econômica, redefinem as condições
concorrenciais para os brasileiros. A proteção vigente que até então existia, criava um
ambiente favorável a condutas pouco agressivas por parte dos empresários, tanto sob a
ótica do desenvolvimento tecnológico como na busca de qualidade de produtos e
serviços, ou mesmo na gestão de suas empresas. Com a abertura política e econômica
eleva-se a potencialidade de expansão para novos mercados, ao mesmo tempo em que,
com a retirada do Estado do setor industrial e de importantes áreas de serviços,
descortina-se um amplo horizonte de oportunidades para capitais nacionais e
estrangeiros. Ocorrem programas de desestatização e privatização, quebra de
monopólios e torna-se evidente a necessidade de modernização institucional e
tecnológica. Investimentos estrangeiros foram incentivados, bem como a entrada de
multinacionais no país (SIFFERT, 1998).
Os referenciais e modelos estrangeiros começaram a permear as organizações,
misturando-se e fundindo-se com os valores, práticas e ferramentais originariamente
brasileiros. A globalização, o limite do poder do Estado, a melhor governança e
privatizações de empresa, subvertem alguns destes valores direcionando o país à
reestruturação produtiva com alteração expressiva nas práticas de gestão na maioria das
organizações (BRESSER, 2007). Conforme Vergara (2001), as mudanças na natureza
do trabalho afetam de maneira considerável a gestão de pessoas através da integração
64
com a tecnologia, novas categorias de atividades modificação da abordagem individual
para a coletiva na elaboração de tarefas e pelo controle do trabalho pelos consumidores.
Entre 1991 e 1992 o investimento estrangeiro foi responsável por uma média de
250 transações com 34% dos processos de fusões/aquisições e aproximadamente 62%
em joint ventures (CURADO e CRUZ, 2012). Em um estudo de 2002, Barcellos e
colaboradores traçam o perfil das empresas brasileiras que se internacionalizaram
seguindo o conceito de distância psíquica, remetendo a preferência destas firmas para a
expansão nos mercados latino-americanos. Outro dado interessante do estudo foi a
permanência nesta região por um período médio de 5 anos antes de reiniciarem este
processo na Europa, Estados Unidos ou África (BARCELLOS, 2010). Em outra análise,
Cyrino e colaboradores (2010) sugerem uma relação negativa entre a performance
financeira e o grau de internacionalização das empresas brasileiras, sugerindo que as
empresas menos internacionalizadas salvaguardam seus ativos por uma falta de
compromisso com a estratégia expansionista ( CYRINO et al, 2010). Este mesmo autor
em 2003 já havia chamado atenção para as dificuldades das empresas brasileiras quanto
ao estímulo para internacionalização, citando principalmente o Risco Brasil, ou seja, a
carga de tributos muito alta, carência de linhas de financiamento e o custo envolvido
para suportar esta operação.
O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) desvela o perfil das
empresas brasileiras nesta época, remetendo a grande diferença tecnológica em relação
aos países hospedeiros e remessas no modo exportação para comodities e produtos com
baixo valor agregado (IPEA, 2011) e que a participação brasileira no fluxo mundial de
capital era pífia até o ano 2000.
3.13 - Internacionalização de empresas de serviços
Desde a década de 1980, com o aumento do fluxo no comércio internacional, cai
por terra o paradigma de que serviços, pela sua intangibilidade, não seriam
comercializáveis. Nesta década, o setor já correspondia a 61% do PIB nos países
desenvolvidos e 45% naqueles em desenvolvimento, havendo ainda um fenômeno de
crescimento das empresas multinacionais, principalmente daquelas relacionadas a
consultorias, bancos, seguros, telecomunicações e turismo (CONTRACTOR et al,
65
2003). A posição do Brasil, entretanto, era tímida quando comparada a países em
desenvolvimento e bastante inferior aos países desenvolvidos. As principais atividades
internacionalizadas eram Seguros, Serviços de Turismo e Transportes (KON, 1999).
Erramilli (1990) dividiu a modalidade em dois grupos: serviços soft e hard.
Serviços hard permitem a separação da produção e do consumo, possibilitando que o
fornecedor e o consumidor permaneçam respectivamente em seus países de origem,
deslocando-se apenas o serviço. Os serviços classificados como soft por sua vez,
necessitam da proximidade física entre a produção e o consumo. Inexiste a possibilidade
de exportação como passo incremental, o que faz com que o foco seja deslocado para
dois importantes pontos: a determinação da localização e a decisão pelo grau de
envolvimento do controle no estrangeiro Por outro lado, nos mercados competitivos ou
concentrados, uma maneira de escalonar o grau de risco para as empresas softs seria a
construção parcerias como franchisings ou joint-ventures (EKELEDO e SIVAKUMAR,
1998).
O controle da subsidiária e a escolha de sua localização devem ter atenção
especial, pois são fatores que vão além da capacidade interna da empresa e daqueles
admitidos como uma vantagem por Dunning (1977). Os de maior relevância seriam
aqueles inerentes ao mercado hospedeiro, tais como: fatores culturais, políticos e sociais
e a infraestrutura econômica tanto no país de origem quanto naqueles que recebem
filiais.
3.14. Internacionalização de serviços em saúde
Os negócios internacionais relacionados às prestações de serviços de saúde
apresentaram um crescimento mundial de 1.2% em 1997 para 1.5% dentro do setor de
serviços, representando a movimentação de mais de 30 bilhões de dólares anuais em
2010 (AfDB, 2013). São fontes de oportunidades para melhorar o incremento
econômico do setor, tanto nos países desenvolvidos, quanto naqueles em
desenvolvimento, além de permitirem a adoção de melhoras práticas pelo intercâmbio
de informações (WHO, 2013).
Algumas modalidades têm sido descritas como modelos deste tipo de negócio,
tal como a telemedicina – aonde somente o serviço se desloca, o turismo médico- ou
66
seja, pessoas que se deslocam para o estrangeiro para fins de consumo do serviço em
determinado país e ainda a presença comercial no estrangeiro. Esta última envolve a
transferência de recursos e o estabelecimento de uma representação comercial no outro
país (MORTENSEN, 2008), com investimento direto em hospitais, clínicas,
laboratórios e unidades comerciais representativas.
A internacionalização das empresas de serviços de saúde teve início nos Estados
Unidos e Europa entre os anos 1980 e 1990, como alternativa para rendimentos perante
um mercado doméstico que se tornava mais contencioso e menos atrativo e pelos os
ideais do wellfare state europeu (STOCKER
et al, 1999). A expansão ocorreu
principalmente para países da América Latina, tendo como estratégia de penetração
principalmente a formação de joint ventures com empresas locais, tal como
exemplificado pela Aetna no México, Brasil, Venezuela, Argentina e Colômbia entre
1996 e ano 2000. Vale especificar que a joint venture com a companhia de seguros
brasileira Sul América perdurou de 1997 até 2002, quando a empresa optou por um
realinhamento estratégico e consolidação de suas forças no seu mercado interno, saindo
dos mercados brasileiros e argentinos (JASSO-AGUILAR et al, 2004). Outra empresa
americana que se internacionalizou para mercados da América Latina foi a Cigna.
Particularmente no Brasil a empresa entrou no mercado brasileiro via aquisição da
Amico, uma operadora com cerca de 300 mil clientes, em dezembro de 2000, tendo
operado até o ano de 2004, quando saiu deste mercado vendendo a carteira de clientes
para uma concorrente local (JASSO-AGUILAR et al, 2004) . As duas empresas,
entretanto, mantiveram seus negócios no México.
De modo diferente, a americana United Health ampliou seus negócios em saúde
para além da venda de planos e seguros, oferecendo soluções em serviços de saúde,
gerenciamento, tecnologia de informação para a gestão de pacientes, de custos médicos
e práticas clínicas. Desta forma, a expansão para o mercado europeu em 2004 foi
apoiado pelo Departamento de Saúde inglês como plano piloto para gestão de pacientes
idosos (LETHBRIDGE, 2007). Atualmente a United Health possui negócios
relacionados à prestação de serviços em saúde em todos os continentes ( UNITED
HEATLH GROUP, 2013).
O mercado asiático, por sua vez é altamente competitivo com as empresas
privadas e governos competindo pelos clientes. A internacionalização das prestadoras
67
de saúde é feita principalmente por empresas da própria região, como grupo indiano
Apollo, a Parkway Holdings- multinacional de Cingapura em joint venture com a
europeia Allianz provendo serviços em saúde com uma estrutura verticalizada que
inclui operadoras, hospitais e laboratórios e o Columbia Asia Group, joint venture entre
a Chemical Company da Malásia
e a americana Columbia Pacific Management
(LETHBRIDGE, 2007 ). Esta última empresa opera na Índia desde 1996, seguindo-se
Indonésia e Vietnam ( COLUMBIA ASIA, 2013).
68
1. ESTUDO DO CASO
4.1- A AMIL e a sua evolução histórica
O embrião da Amil foi implantado com a compra pelo seu fundador, o médico
cirurgião Edson de Godoy Bueno, da Casa de Saúde São José que na época de sua
aquisição, em 1972, era uma pequena maternidade no municipio de Duque de Caxias,
Rio de Janeiro. Conveniada ao Sistema Público o estabeleciento possuia dívidas e havia
uma necessidade de caixa para pagamento dos funcionários e investimentos. A solução
encontrada foi aumentar a taxa de ocupação dos leitos e para tanto prestava um seviço
ímpar: distribuiam aos pacientes sanduíches e refrigerantes, além de busca-los de
veículo motorizado, pois a localização era em terreno ingreme. Em 1974, outro médico
junta-se a ele - Jorge Ferreira da Rocha e cinco anos depois, a casa de saúde já se
transformava na maior maternidade privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida,
foram também adquiridas as clínicas Somicol (atual Hospital de Clínicas Mario Lioni) e
Santa Rita, também em Duque de Caxias. Para administrá-las, foi criada a Empresa de
Serviços Hospitalares (ESHO). Os recursos oriundos da Esho e a percepção de ambos
fundadadores em um novo tipo de negócio dão origem a Amil em 1978 com a
comercialização de planos de saúde (HERZILINGER, 2011).
No primeiro ano a empresa possuia apenas 500 clientes e com fins de aumento
de captação, seus fundadores decidem investir em propaganda no início dos anos 1980.
Analisando seus concorrentes diretos, cujo principal era a Golden Cross, optou-se por
estratégias diferenciadas para o relacionamento com seus clientes, introduzindo os
conceitos de carência zero para a utilização do plano e tirando o limite de consultas
médicas e períodos de internação (AMIL, 2013). Como resultado, a Amil consolidou-se
no Rio, inaugurou sua filial em São Paulo em 1986, já sendo considerada uma das mais
importantes empresas de assistência médica do país. Em 1989 começa suas operações
em Brasília e no estado do Paraná.
Em 1987 os fundadores optaram pela diversificação de seus negócios com a
criação do EAT Check e EAT Combustível, a empresa de turismo Hangar, a Sociedade
Agropecuária Nossa Senhora da Conceição e a rede de drogaria Farmalife em 1994.
Neste ano o presidente da Amil associa-se a uma rede de fast-food na Califórnia, a
69
Crocodile (PINTO, 1998). O processo de internacionalização se inicia no começo dos
anos 1990.
Em 1993 é inaugurado o Amil Resgate Saúde, segmento especializado em
transporte terrestre e aéreo de pacientes (AMIL RESGATE SAÚDE, 2013), como
aditivo de seus contratos de planos de saúde.
Focando no negócio principal em 2007, a empresa vende sua rede de farmáciasa Farma Life e ao final deste mesmo ano abre seu 40% de seu capital na Bolsa de
Valores de São Paulo (BOVESPA). O processo de IPO (oferta pública inicial de ações)
permitiu a compra de hospitais e expansão da empresa.
Após os anos 2000 a empresa inicia um proceso de expansão com compras,
fusões e aquisições de hospitais, planos de sáude e laboratórios. Em 2012 detinha a
liderança nacional do setor de sáude suplementar, com faturamento de R$ 9,8 bilhões e
um lucro 178,8 milhões (AMIL, 2013), empregando diretamente 24.017 pessoas.
Embora a sede continuasse no Rio de Janeiro, possuia unidades operacionais instaladas
no Distrito Federal, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Norte e São Paulo, além de
escritórios em Belo Horizonte, Campinas, Fortaleza, Goiânia, Salvador e Santos.
Em outubro de 2012 consolidou-se a venda da Amil para a americana United
Health, que retorna ao capital fechado, entretanto a estrutura, lideranças executivas e
programas assistenciais, permanecem mantidos. Seu fundador, Edson de Godoy Bueno
torna-se o maior acionista individual e membro do conselho de administração da United
Health. A evolução cronológica está ilustarda na Figura 8.
Figura 8- Evoluçao Amil – 30 anos de História
1978
1986
1988
Fundação da Amil
Amil São Paulo
Amil Resgate Saude
1994
2007
2012
AmilArgentina e
Estados Unidos
Abertura de Capital
Venda 90% United
Health
Fonte: Amil- Nossa História. (2012).
Amilpar
70
4.2- Evolução dos produtos e modelo de negócio da AMIL
Na década de 1990, os principais produtos eram cobertura médica através de
quatro planos, além da possibilidade do aditivo contratual Amil Resgate (Amil, 2012). :

Amil Continents: livre escolha de serviços em nível nacional e internacional

Amil Opções: cobertura de serviços médicos referenciados e rede credenciada em nível
nacional

Amil Medicus: cobertura por rede credenciada regionalizada

Amil Dental: plano odontológico através de prestadores credenciados
Pelos altos custos de operacionalização, a partir do ano 2000 foi consagrado o
modelo de gestão vertical na empresa com a compra de hospitais, centros médicos e
laboratórios, assim como foram estreitadas parcerias com médicos para a gestão de
protocolos clínicos, gerenciamento de pacientes com patologias crônicas, e programas
de aperfeiçoamento para os profissionais da saúde. (HERZLINGER e PINHO, 2012)
Atualmente a empresa atende a clientes individuais e empresariais, além de
promover a gestão da carteira em planos de Administração. Possui mais de duzentas
modalidades de planos de saúde entre médicos e odontológicos, incluindo produtos
como franquias, coparticipações, coberturas nacionais e regionais em caráter coletivo ou
individual, somando 6.8 milhões de beneficiários no país (AMIL, 2013).
4.3- O processo de internacionalização
A filial de Las Vegas, Nevada foi a primeira experiência internacional da
empresa. Aberta como Health Visons em 1994, suprimia o nome Amil, situação que foi
revertida já no primeiro ano. Em 1995 a empresa abre outra filial no Texas, sob a marca
Amil e em Buenos Aires, Argentina. Para promover suporte aos clientes de seu plano
internacional- o Amil Continents- abre um escritório em Miami no ano 1997, cidade
destino de muitos turistas brasileiros (AMIL, 2012). A cronologia está explicitada na
figura 9.
71
Figura 9- Cronologia da Internacionalização da Amil
1992-1994:
Fase
Preparatória
Consultorias
Criação da
Diretoria de
Negócios
Internacionais
1994
1995
Abertura
FilialNevada:
Las Vegas como
Health Visions
Abertura
Filial
ArgentinaBuenos Aires
1995
1997
Abertura
Filial TexasAustin
Abertura
Escritório
Miami
Fonte: autor
No preparo deste processo, pesquisas de oportunidades nos mercados foram
feitas por consultorias e houve a criação da Diretoria de Negócios Internacionais,
independente das operações no Brasil, vinculada apenas à presidência. Estas ações
facilitaram o processo de entrada e a legalização dos negócios em todos os mercados do
exterior.
O empenho no processo de internacionalização da empresa pode ser espelhado
ainda na mudança do presidente da Amil para a Califórnia, nos Estados Unidos,
objetivando não só a gestão da rede de fast-food Crocodile, mas a proximidade com os
novos mercados.
Como idealizador da estratégia, Dr. Edson de Godoy Bueno, o presidente à
época aparece de forma unânime nas entrevistas. Sua ida para os Estados Unidos foi
inclusive observada por três dos interrogados, como a principal razão para acreditar que
a empresa iria crescer nos mercados internacionais, conforme o segmento de um dos
entrevistados: E1:¨A ideia era fincar os pés e crescer a partir deles¨. Outro decisor
72
apontado nas entrevistas foi Dr. Jorge Ferreira da Rocha, cofundador da empresa, que
assumiu a presidência no Brasil apos a saída de Edson Bueno.
No questionamento sobre a razão para internacionalização, houve concordância
de todos sobre os motivos, sendo a busca de incremento econômico por diferenças na
estabilidade das moedas o mais relevante para 7 dos 8 entrevistados. Apenas um
descartou com veemência esta hipótese. De importância paralela, a Melhora da Imagem
da Empresa no País de Origem e a Busca de Conhecimento sobre Operações da
Atividade Fim em Diferentes Mercados aparecem citadas em importância. Todos os
entrevistados desprezaram os questionamentos sobre pedidos de autoridades e dos
clientes, tanto dos brasileiros como dos estrangeiros. Algumas colocações foram feitas a
respeito dos motivos, como: E1-¨Buscaram-se países com estabilidade para que a
empresa pudesse crescer. Os Estados Unidos tinham estabilidade importante. Outro
respondente afirmou:
E3: ¨Amil sair do Brasil e ir para o mundo foi uma
ousadia, pois acreditávamos naquela época que a década de 90
seria uma década perdida para nós. O setor não crescia- só ver
uma análise do setor neste período do Brasil, a renda estava
muito ruim, o Brasil estava com problemas de inflação terríveis,
o Brasil só começou a melhorar após 1995 com a estabilização
da moeda ¨.
E4: ¨ A plataforma do Lula tinha como número 1 a estatização da
saúde. Em franco crescimento caso Lula entrasse, a Amil ia ter
seu patrimônio dilapidado pela estatização da saúde e seria um
caos. Então a alta administração num brilhantismo muito grande
resolveu diversificar o capital, abriu uma dezena de empresas e
foi para o exterior para salvar seu patrimônio.
A totalidade de nossos entrevistados afirmaram possuir plano de negócio com
projeção de lucro, breakeven, payoff e perspectivas de investimento nos negócios locais,
assim como autonomia para lidar com os investimentos. Em nenhum momento foi
cogitada a possibilidade de iniciar as operações com fusões ou aquisições de outras
empresas: E2- ¨sempre fomos bons sozinhos no Brasil e achávamos que venceríamos
em qualquer lugar assim.¨ Os participantes de cada local sabiam o número de
funcionários das suas unidades, a forma de captação de clientes, o aporte necessário
73
para as operações, a estratégia de marketing e o posicionamento da sua filial em relação
ao mercado. Segundo os interlocutores, foram realizadas pesquisas quanto aos fatores
relacionados ao mercado, porém a ausência de uma expatriação planejada foi observada
por todos. O campo revelou ainda que, tanto para a liderança responsável no Brasil pelo
suporte das atividades no exterior, quanto para aqueles que lá se estabeleceram, houve
um preparo e orientações macro estratégicas, porém este preparo não foi dimensionado
para a magnitude das tarefas que executaram. A vivência e convivência no país
estrangeiro, as dificuldades, distâncias culturais e psíquicas, sequer haviam sido
cogitadas e este fato é apontado como retardatário do sucesso da empresa em todos os
locais. Os trechos separados ilustram tal percepção:
E1: Não houve treinamento, não sabíamos que existiam empresas
que preparam para o expatriamento, não sei nem se havia isto
naquela época. Fomos preparados diretamente do produtor ao
consumidor.¨
E2: E nós saímos do Brasil de uma forma como quem sai de
Caxias, jeito Caxias de ser. Planejamento zero. ¨
E3: ¨Depois que estávamos lá descobrimos. Não era razoável
achar que a Argentina tinha uma distância cultural tão grande
com o Brasil e que persiste até hoje esta diferença. ¨
E6: ¨O grande insucesso, se é que tivéramos insucesso em Austin
e Las Vegas foi que era uma empresa americana que queria
impor uma cultura nacional (brasileira) lá dentro. Não
funcionou...¨
E8: ¨Não fui preparado. Ninguém foi.¨
A falta de preparação dos executivos para a expatriação e para as diferenças de
mercado que encontrariam fica evidenciada nas entrevistas pelas colocações de surpresa
nos discursos, existindo um teor de estranheza, principalmente em relação às
dificuldades do mercado argentino. Colocações evocando uma grande diferença cultural
e comportamental foram feitas por todos, tais como: E4- ¨a Argentina é diferente de
tudo que já se viu¨ ou conforme E6: ¨ ninguém poderia imaginar que nossos vizinhos
fossem tão diferentes¨. Quando observamos a categoria diferenças culturais, foram feitas
74
colocações como: E1: ¨ A percepção de cultura e diferenças só foi notada após o início
das operações. ¨
O apoio proporcionado, da matriz brasileira para as filiais, em termos de
dimensionamento de recursos humanos, capital, estratégia de vendas e a autonomia de
decisão delegada às lideranças de cada local, é recorrente nas respostas. Em todas as
entrevistas, não houve qualquer menção espontânea ou provocada às demandas não
atendidas das filiais em relação à matriz, nem qualquer observação da mesma natureza
quanto à dificuldade no fluxo de comunicação entre as unidades de negócio.
E1:¨ Nos Estados Unidos possuíamos uma estrutura de venda de
planos,
médica,
técnica,
processamento
de
contas,
e
faturamento.¨
E4: ¨Tínhamos suporte na área de informática, na área contábil
tributária, na área financeira e de marketing. Tinham pessoas da
matriz que davam suporte a Argentina.¨
E6: ¨Cada operação era independente, mas utilizavam-se os
serviços da operadora no Brasil para RH, TI e marketing¨.
A estrutura brasileira de suporte as operações internacionais foi eficiente na
opinião dos questionados, assim como a infraestrutura montada nas filiais foi adequada.
O controle das atividades em cada localidade ocorreu sob a égide de executivos
brasileiros expatriados, proveniente da alta administração da empresa, embora no
mercado americano o controle inicialmente tenha contado com executivos locais que
depois de aproximadamente dois anos foram substituídos por brasileiros. Para as outras
atividades, o emprego da mão de obra foi local em todas as filiais.
4.3.1- A AMIL nos Estados Unidos
Embora tenham sido citados estudos de mercado, oportunidades de crescimento
e em quais localidades estas oportunidades seriam mais efetivas, as entrevistas de forma
uníssona apontaram que a escolha dos Estados Unidos teve um viés pessoal do fundador
da empresa. As relações com executivos provenientes de Harvard e o desejo de crescer
no maior mercado americano, para muitos dos entrevistados suplantaram as pesquisas
75
relacionadas às possibilidades de expansão de empresa, que acenavam para a
implantação em outros países sul-americanos como a Venezuela.
Entre as oportunidades no mercado americano estariam a insatisfação dos
clientes com os altos custos, dificuldades de acesso ao sistema e o modelo dos planos de
saúde, altamente hierarquizados pelas PPOs e HMOs. As localidades foram escolhidas
pela taxa de crescimento na ocasião: Las Vegas e Austin (PERRY E MACKUN, 2001).
Iniciando suas operações em Las Vegas no ano de 1994 sob o nome Health
Visions, a empresa inaugurou sua primeira experiência internacional: E8- ¨A Amil
chegou a se chamar inicialmente Health Visions depois mudou para Amil logo em 94. ¨
Como gestores responsáveis no início, havia um grupo americano, indicado
pelos consultores, que posteriormente foram substituídos por executivos brasileiros,
conforme fragmentos de discurso dos entrevistados: E4: ¨teve uns probleminhas lá e foi
feito o destrato com eles¨; E8 :¨ os executivos americanos só fizeram besteiras. Os
brasileiros eram muito melhores.¨
A escolha de Las Vegas ocorreu pelas pesquisas de crescimento da cidade, pelo
incentivo do crescimento demográfico e pela estrutura do mercado de trabalho (CITY
oF LAS VEGAS, 2013). A presença de latinos ou brasileiros, não foi um fator de
escolha de acordo com a percepção dos executivos: E1-: ¨Procuramos as cidades que
mais cresciam e queríamos tirar vantagem disto. A latinidade não era um fator. ¨
A empresa iniciou suas operações abrindo uma filial autônoma, tendo sido
montada uma estrutura própria de vendas de planos, divulgação e rede de prestadores
para a venda de produtos PPO. O aporte para investimento foi proveniente da matriz
brasileira, sendo calculado em 50 milhões de dólares.
Uma das características do mercado local era a presença de pequenas operadoras
de saúde até meados dos anos 1990 (MURKOFSKY, 2003) e neste contexto a empresa
brasileira assemelhava-se às americanas. O produto comercializado era principalmente o
PPO para as empresas e no setor público, o Medcaid. As vendas eram feitas por brokers
americanos contratados em cada local.
Em Las Vegas, a carteira da empresa até meados dos anos 1990 chegou trinta
mil clientes. O faturamento, entretanto, como nas demais localidades, jamais suplantou
1% da receita da empresa no Brasil, o que significava necessidade de aporte constante
da matriz para a cobertura dos custos. Este processo era controlado e aprovado
diretamente pela presidência: E6: ¨o dinheiro da empresa sempre foi sagrado e os
investimentos importantes sempre foram controlados diretamente pela presidência. ¨
76
A concentração e consolidação de operadoras e hospitais do mercado americano
(GAYNOR, 2003) na década de 1990, não previstas pelas pesquisas prévias de
mercado, assim como a necessidade de aporte constante de capital e a previsão da
necessidade de reservas de capital pela regulação do mercado brasileiro com a criação
da ANS foram apontadas como causa da descontinuidade das operações em Las Vegas,
iniciada no ano de 1998.
Em 1999, no Las Vegas Sun (NADLER, 1999) surge na imprensa a primeira
notícia sobre a venda da Amil Nevada para a Nevada Care e o presidente desta última
coloca como interesse na compra da Amil a sua carteira de 17 mil clientes, em especial
a carteira do Medcaid, com 4 mil usuários.
Em 1994 a Amil também inaugura sua filial em Austin, no Texas, contando em
sua estrutura com a alta administração brasileira e os demais membros de staffs
americanos. Os custos dimensionados pelos entrevistados para as operações foram 50
milhões de dólares e de maneira idêntica ao mercado de Las Vegas, o controle do aporte
era feito diretamente pela presidência.
A empresa comercializava planos nas modalidades PPO e HMO, captando
clientes importantes, como a prefeitura de Austin, sendo que esta filial chegou a
alcançar um faturamento suficiente para a cobertura de suas despesas operacionais nos
primeiros quatro anos de operações. O número de clientes foi dimensionado entre 35 e
40 mil. Tal como em Las Vegas, a estrutura de vendas era realizada por funcionários
americanos, com material de propaganda adaptado da matriz brasileira.
As entrevistas revelaram que a partir de 1998, por conta da concentração do
mercado de assistência a saúde, houve um decréscimo importante no faturamento e da
competitividade perante as grandes empresas, como colocado por um dos entrevistados:
E1: ¨A escala funciona em qualquer local do mundo e
nosso negócio sem escala não existe. Isto é igual. Dai o porquê a
gente saiu. Chegou num momento em que todo mundo tinha
escala, menos a gente. ¨
No Texas, o fechamento da empresa é anunciado em 2005 pelo jornal The
Austin Business Journal (OUTON, 2005) que noticia a compra de sua carteira para a
Blue Cross/Blue Shield (TEXAS DEPARTAMENTO OF INSURANCE, 2012).
A abertura de uma unidade de Miami como escritório de suporte aos produtos
internacionais da AMIL para os planos com extensão internacional- Continents e
Quality (ANEXO IV) tinha como missão primária dar suporte para os brasileiros que
77
procuravam atendimento no exterior, realização de parceiras através do pacto com uma
rede americana de hospitais e como objetivo adicional promover um estudo do ambiente
de negócios em Miami para futuras vendas de planos. Este escritório foi inaugurado em
1997 sob a tutela de um executivo brasileiro que respondia a Diretoria Médica da
empresa no Brasil, porém contava também com o suporte da Diretoria de Negócios
Internacionais. A colocação feita por um entrevistado alocado nesta célula ilustra tal
intento:
E3- ¨Tínhamos a ideia de virar uma operadora em Miami.
Os clientes ligavam, brasileiros e americanos que haviam morado
no Brasil e conheciam a empresa. Captamos dados para começar
a vender.¨
O investimento para a implantação do escritório foi calculado, de acordo com os
entrevistados, em 100 mil dólares iniciais e em torno de 50 mil dólares mensais. O
escritório jamais possuiu receita própria. Em contrapartida, a venda do Plano
Continentes no Brasil cresceu de maneira importante logo em seu primeiro ano de
lançamento, chegando a uma carteira de 150 mil clientes:
E2- ¨A carteira internacional chegou a 150 mil em vendas no
Brasil e Argentina com aditivo internacional. Quem fazia adesão era
muita pessoa física. O que notamos depois foi que muita gente começou
a aderir por que iam para o exterior estudar, trabalhar ou em muitas
viagens de negócio. Pessoas que queriam migrar para os EUA. Rio e São
Paulo venderam muito Plano Continents.¨
A célula em Miami montou parceria com uma rede de hospitais para suporte de
suas operações, não só naquela cidade, mas também em todo o país (ANEXO V). Em
destaque, o Miami Medical Center foi citado como uma grande centro médico, cujas
relações advindas desde esta época permitiram programas de treinamento e
desenvolvimento para médicos brasileiros. Este programa perdura até a atualidade.
No final da década de 1990, quando houve a concentração do mercado de saúde
suplementar por grandes operadoras , inviabilizando as pequenas operadoras e início
dos anos 2000, quando houve a grande disparidade do dólar em relação à moeda
brasileira, o suporte ao plano de saúde internacional da Amil foi transferido para a
78
matriz brasileira e a operação do escritório em Miami foi encerrada em 2004. A decisão
de descontinuidade partiu da alta direção, fechando o escritório de Miami com
repatriação imediata do executivo: E7-¨tínhamos 100 mil clientes com aditivo
internacional e o escritório do Rio tomou conta... O investimento era grande e o dólar
estava muito caro.¨
4.3.2-- AMIL Argentina
Ao final de 1994 a Amil abre sua filial em Buenos Aires, após as pesquisas
prévias de mercado assinalarem uma grande oportunidade de crescimento pela criação
do MERCOSUL, pela estabilidade monetária do país com o Plano Cavallo que indexava
a moeda Argentina ao dólar americano, pela falta de concorrência com outras empresas
de saúde e a possibilidade de abertura das Obras Sociais pelo governo federal, fator este
que liberaria os clientes ligados a estas estruturas semelhantes aos planos de autogestão
brasileiros, para consumirem planos de saúde privados, tal como exemplificado abaixo:
E3: ¨As OS tinham obrigação de prover assistência
médica e faziam convênios diretos com a rede privada. Na
ocasião havia uma carência muito grande de estrutura
privada com qualidade de serviços na Saúde Suplementar
da Argentina. O diferencial que a empresa ofereceu lá
foram serviços que eram a grande expertise da Amil no
Brasil. A Amil no Brasil sempre se diferenciou, não
somente pelo oferecimento da comodite assistência
médica, mas até mesmo em relação aos melhores os
hospitais, médicos, laboratórios e numa obsessão na
qualidade de servir o seu cliente em relação ao produto
que ele compra. Na Argentina não existia uma cultura de
serviços. ¨
Seguem outras citações dos executivos alocados no mercado argentino que
ilustram
as
possibilidades
internacionalização:
de
sucesso
na
implantação
da
estratégia
de
79
E5: Na Argentina não tinha nem como comprar planos de saúde
porque este mercado não existia lá. ¨
E3:¨com esta brecha de mercado havia uma necessidade ímpar
de estar num país novo com uma possibilidade gigantesca e
moeda estável.¨
Outro fator importante revelado pelas entrevistas foi a possibilidade de expansão
da Amil, pela proximidade geográfica da Argentina, para todo o mercado da América
do Sul, embora este fato nunca tenha sido concretizado: E5- ¨Tínhamos planos de
expansão para a América Latina. Nós pensamos que a partir da Argentina nos íamos
para o Chile, Peru, Colômbia e tinha projeto para isto. ¨¨
Como fator de influência na implantação portenha houve ainda
a
operacionalização bem sucedida de uma das empresas diversificadas do grupo, a EAT
Refeições desde o ano de 1993: E6- ¨nós fomos na onda da EAT que era uma empresa
de sucesso¨.
Em consonância com as experiências norte-americanas, a estrutura no local era
gerenciada por executivos brasileiros, financiada pela matriz brasileira com o aporte de
capital sob o controle direto da Presidência e apoio operacional da Diretoria de
Negócios Internacionais.
O material interno da empresa- Amil Internacional Argentina Primeira Versão /
Outubro 1993 (ANEXO VI), deixa claro que as prioridades são o aprendizado do
mercado através de relacionamentos, obtenção e entendimento de uma nova cultura,
ajuste dos produtos brasileiros aos produtos do mercado local, identificação de
quaisquer oportunidades, tanto para prosseguir com a internacionalização, quanto para
diversificar os produtos. Neste mesmo material existe a estratégia de entrada, o estudo
demográfico da população e panorama politico social referente ao mercado Argentino
(ANEXO VII).
Na Argentina a empresa cresceu lentamente no primeiro ano, apresentando
crescimento a partir do segundo e terceiro anos, crescimento este atribuído pelas
estratégias de vendas para grupos étnicos distintos, em particular a grande colônia
judaica de Buenos Aires, já que a cidade apresentava uma grande concentração
populacional deste segmento. Como estratégia de marketing foi feito um esforço para a
omissão da nacionalidade da empresa, conforme segue a observação: E6: ¨Amil é um
nome apatriado, soando americano. Pegou bem na América e na Argentina, que acha
80
que brasileiro é macaquito mesmo.¨ Exemplificando a elaboração do marketing de
vendas, segue o fragmento abaixo :
E3- ¨Nós contratamos um dealer judeu para vender Amil para
seus clientes judeus, trouxemos médicos judeus pra trabalhar com
a gente. Começamos a fazer uma força centrifuga, um núcleo
centrífugo de vendas dos planos. Nossos principais dealers,
médicos, empresas e clientes eram judeus. Ai a empresa começou
a vender e chegou rapidamente a 30 mil clientes. ¨
E6- ¨Os argentinos não gostam de nada que soe sul-americano.
Eles gostam dos Estados Unidos e de tudo que soe europeu. Até
uma empresa argentina usa o nome Swiss Medical como
marketing lá.¨
Para prestar atendimento nas ruas estreitas de Buenos Aires e justificado como
apoio operacional auxiliar aos órgãos públicos, em 1996 foi montada uma estrutura de
resgate aéreo- Amil Resgate Saúde. A implantação deste serviço serviu não só para
consolidação da marca Amil naquele país, como para seu posicionamento através da
exposição do helicóptero em eventos públicos e propaganda em imprensa escrita e
televisiva, tal como exemplificado no ANEXO VIII e no fragmento a seguir:
E3- ¨Trouxemos um helicóptero para uma cidade com o trânsito
urbano insustentável, impossível circular pelas vias públicas
estreitas e excesso de carros, fizemos o maior sucesso porque não
havia isto lá.¨
Ao contrário do esperado, a abertura das Obras Sociais não ocorreu e o mercado
argentino jamais apresentou uma escala que permitisse uma operação de retirada do
aporte de capital do Brasil. Em 1998 houve a troca dos principais executivos desta filial
e a diminuição do fluxo de capital brasileiro, o que promoveu uma retração da carteira
de clientes que migraram para as concorrentes. Em meados de 1998 os entrevistados
dimensionaram o número de clientes em apenas 7 mil e ao final de 1999 a filial
argentina foi vendida para uma empresa local, cessando suas operações.
81
4.4. Interação entre os mercados da AMIL Internacional
Os discursos dos entrevistados refletiram a independência das filiais e pouca
interação entre elas. Pelas peculiaridades de cada mercado, o aprendizado e as
experiências não poderiam ser reproduzidos. Contudo todos citaram a prática de
reuniões periódicas, mesmo que de modo irregular: E1: ¨às vezes tinham reuniões
conjuntas, mas não era muito frequente. Nem com Nevada eu conseguia falar direito.¨
Ou como a léxica de outro questionado: E8- ¨Tínhamos reuniões de 3 em 3 meses com
Edson (Presidente Amil Internacional na época), Jorge (Presidente da Amil Brasil) e
brasileiros em Vegas e Austin. Em Miami eu interagí pelos serviços deles.¨ Os motivos
da falta de interação que apareceram de maneira constante nos discursos foram as
diferenças entre as dinâmicas peculiares de cada mercado: E3:¨ Sim, fazíamos reuniões,
mas não que pudéssemos copiar um ao outro, pois Argentina e Brasil eram
desregulados e o mercado americano tinha outro nível de maturidade.¨
Nas demais localidades a formação de parcerias, exceto entre os clientes e os
prestadores, foram rechaçadas de maneira absoluta. Refletindo na opção pelo modo de
entrada, a ausência de joint-ventures, fusões e aquisições, é observada nas seguintes
passagens: E2- ¨começamos do zero, só teve aporte do Brasil¨.
A ausência de alianças, entretanto não significou para os entrevistados uma ação
exploratória da empresa, mas sim uma política de fortalecimento unitário da marca para
seu crescimento orgânico: E7: ¨a Amil não queria depender de ninguém, queria crescer
sozinha. Somos bons, vencemos sozinhos no Brasil e venceríamos lá fora. Em outra
colocação é observado: E8: ¨Nunca pensamos juntar nosso capital com o de ninguém.
Saímos para vencer¨.
1.5.Relação filial/ matriz
O apoio direto da matriz foi pontuado pelos participantes de todas as localidades. A
questão da confiança nas lideranças responsáveis pelas filiais foi lembrada pelos
interlocutores: E4- ¨havia muita confiança, só mandavam dinheiro, eu controlava tudo¨.
O controle financeiro e controle das operações em cada local eram determinados pelos
responsáveis em cada filial, com a anuência da presidência. Foi ressaltado também o
comprometimento direto da presidência com as filiais: E5-¨ O aporte daqui era feito de
82
acordo com entendimento direto do Jorge e Edson e nunca faltou nada, mas o controle
era local¨.
Outra observação emergente nos discursos foi o caráter de facilitação das
propagandas, sempre em cada unidade, deixando que as subsidiárias escolhessem a
melhor maneira de propagar a marca: E1- ¨Adaptávamos a locução dos comerciais e a
opção de jingle para a televisão de lá¨.
A Diretoria de Negócios Internacionais foi de maneira unânime relacionada ao
apoio das atividades, interação com os mercados, auxilio legal no estrangeiro,
movimentação de capital e inclusive na saída dos mercados-E4: ¨foi fundamental e o
eixo para nós todos¨.
4.6 - Razões para a descontinuidade da estratégia de internacionalização
A falta de perspectiva no mercado argentino pela não desregulamentação das
Obras Sociais e a abertura aos planos privados, a consolidação nos mercados
americanos com a aquisição de empresas menores por grandes operadoras que
trabalhavam em escala, aliados à necessidade de um tempo maior para consolidação da
marca Amil no exterior, o aumento do dólar no Brasil e a regulamentação dos planos
privados através da criação da ANS governo brasileiro em 2000, fator que exigiu uma
reserva de capital interno, foram as razões apontadas para a descontinuidade da
estratégia internacional.
Outro fator levantado pelas entrevistas foi o despreparo das empresas brasileiras
à época em relação à expansão para outros países e no confronto perante economias
mais desenvolvidas, agentes mais experientes no processo de internacionalização e
políticas de expatriação consistentes. ¨. Na percepção dos entrevistados, houve
equívocos também em relação a preparação dos executivos para expatriação: E1: ¨para
qualquer outra incursão no exterior é fundamental um trabalho de cultura para as
pessoas que forem trabalhar lá fora ¨, assim como foi levantada a possibilidade de ter
havido equívocos nas pesquisas para escolha das localidades: E8: ¨deveríamos ter
apostado tudo em Miami que é para aonde os brasileiros iam. Se todo mundo tivesse
ido para Miami ao invés de Nevada, Las Vegas e Argentina nós teríamos conseguido.
Um dos executivos, entretanto, levantou a hipótese de que a ida 10 anos antes para o
mercado americano daria tempo para uma consolidação melhor da marca: E1- ¨Se
83
tivéssemos ido 10 anos antes para a América a história seria diferente, teríamos
percebido a consolidação do mercado de lá, mas já teríamos feito o nosso nome¨.
Quando inquiridos sobre as vantagens e as desvantagens da internacionalização
e a sua descontinuidade, trazendo à tona o gasto de capital, o custo do aprendizado e a
falta de importância da receita internacional para a empresa houve concordância que os
150 milhões de dólares investidos no mercado externo não impactaram nos recursos
para as operações brasileiras, porém com as necessidades internas ditadas pela
regulamentação e o retorno do crescimento no mercado brasileiro, tais investimentos
voltaram a ser mais atrativos em nível nacional.
A filial Argentina foi vendida em 1999 para um concorrente local após a
percepção de encolhimento do mercado: E5: ¨....era melhor ir pra Pernambuco do que
continuar lá¨. A carteira de clientes encolheu por aproximadamente um ano, seus
executivos foram substituídos e posteriormente a empresa foi vendida para uma
pequena concorrente local.
E3:¨ providenciariam uma transição e eu me mantive.
Fiquei fazendo a transição entre a minha gestão e os
novos gestores que chegaram... . 6 meses depois em
função da ANS e regulamentação era necessária a
repatriação de capital para reserva técnica e repatriação
de capital intelectual. Tomou-se a decisão de fechar tudo
lá fora. A carteira foi vendida para outra empresa menor¨.
E6:¨... Falta de mercado. Levaria muito tempo para
trabalhar com a possibilidade de um dia romper esta
barreira. Não tinha mercado para uma empresa
estrangeira para o momento em que nos estávamos, nem
nos EUA nem Argentina, principalmente Argentina. Como
não tem ate hoje. Nós não fomos substituídos por ninguém
que deu certo lá. ¨
O mercado americano ao final dos anos 1990 sofreu um revés, com a compra das
pequenas operadoras por grandes grupos e impacto na concorrência direta. As filiais de
84
Las Vegas e Nevada foram vendidas e os executivos repatriados. Colocam os
executivos entrevistados: E1- Vegas operou de 1998 até 2005. Texas 1995 até 2005
com a formalização findada em 2012. E3: ¨Foi muito sacrifício e muito dinheiro e
americano tem custo medico absurdo. A rentabilidade lá era muito pequena. Se os
sinistros chegassem a custo de 70% acabou!¨. Após nove anos atuando no mercado de
Austin a empresa vendeu sua carteira para a Blue Cross e venda da carteira de Las
Vegas foi negociada a partir de 1999 para a NevadaCare ( Las Vegas Sun, 1999) com
encerramento definitivo em 2005.
O escritório em Miami foi fechado e seu executivo repatriado. As vendas do
plano de saúde internacional foram extintas, com a carteira residual de
aproximadamente 7 mil clientes administradas pela matriz brasileira.
85
5- DISCUSSÃO
Neste capítulo retomaremos as questões do caso, aprofundando as revelações
dos achados das entrevistas e documentação bibliográfica fazendo um paralelo com a
literatura apresentada no marco teórico.
5.1- A decisão pela internacionalização
Na década de 1990 o Brasil estava imerso em um grande turbilhão politico e
insegurança econômica. A possibilidade de uma política estatizante pela eleição do
candidato Lula e a ameaça às empresas privadas que dela poderia decorrer completavam
o cenário da época, juntamente com a falta de perspectiva de crescimento econômico
para as operadoras de saúde progredirem de maneira orgânica. A necessidade de
crescimento juntamente a estagnação do mercado brasileiro levou seus dirigentes a
opção de internacionalização.
No cenário internacional, a criação do MERCOSUL acenava como uma
promessa de bom fluxo nos negócios com países vizinhos. Na Argentina, em particular,
havia o entendimento de que a abertura do mercado para empresas prestadoras de
serviços de saúde aconteceria de maneira iminente, além de o país apresentar uma
moeda estável e servir de base para expansão a outras localidades da América Latina.
Na percepção dos idealizadores, a presença de outra empresa do grupo - a EAT Check,
serviria como facilitador da implementação da Amil Saúde.
A estabilidade da moeda americana e a estrutura pulverizada das operadoras de
saúde naquela época mostrava um prognóstico promissor para o crescimento das
pequenas e médias empresas de saúde nos Estados Unidos. Foram escolhidas as cidades
com as maiores taxas de crescimento populacional- Austin e Las Vegas e aberto um
escritório em Miami para suporte ao produto ouro da empresa no Brasil, o plano
Continents, que serviria também de embrião para uma terceira expansão americana. Na
análise de conteúdo das entrevistas, a categoria emergente: escolha da localização
apontou
ainda
como
uma
decisão
pessoal
do
presidente
da
empresa
a
internacionalização para o mercado americano. Esta possibilidade comunga com a
teoria de Andersen (1993) sobre a escolha de novos mercados por líderes
empreendedores que fazem uso de preferências pessoais e da racionalidade limitada
como principal norteador para as estratégias de internacionalização.
86
Secundariamente a pesquisa evidenciou que com este processo a Amil
conseguiria uma melhora da imagem e diferenciação no mercado brasileiro,
distanciando-se das outras competidoras, além de ter buscado aprendizado sobre as
operações da atividade fim em diferentes mercados, principalmente em relação ao
modelo americano. A ação, entretanto foi pouco divulgada no mercado brasileiro, que
absorvia apenas propagandas do produto Continents, apoiado pelo escritório de Miami.
O compromisso dos executivos com os mercados, os recursos dispensados e
planejamento sugerem que a ida para Argentina e Estados Unidos não eram ações de
marketing para posicionamento da empresa no mercado brasileiro, mas sim, uma
verdadeira alternativa para seus negócios.
Logo, em consonância com a literatura sobre as razões para internacionalização,
a empresa à época percebeu que as oportunidades de crescimento no mercado exterior
eram maiores que as internas, vislumbrando ainda a possibilidade de aprendizado em
ambientes de negócios distintos e diversificação de seu capital (FERREIRA et al.,
2011). Tais motivos, apoiados por pesquisas realizadas por consultores em negócios
internacionais contratados, levaram a Amil tanto a diversificar seus negócios, quanto a
abrir filiais fora do Brasil.
5.2-
Desenvolvimento e sustentação da estratégia:
A Amil, quando optou pela internacionalização possuía 16 anos de atividade.
Com suas finanças equilibradas, seus executivos bem preparados em relação às
operações no Brasil, com uma reserva de capital que permitia o investimento no
estrangeiro sem afetar suas operações nativas e principalmente, pela a vontade e
comprometimento da alta direção da empresa, o processo de internacionalização foi
preparado desde 1992 com a criação da Diretoria de Negócios Internacionais e
consultorias especializadas, sendo implantado em 1994 e descontinuado de maneira
definitiva em 2005. O modelo de entrada escolhido em todas as localidades foram os
investimentos individuais privados para os mercados alvo (ROOT, 1994).
Para a implementação da estratégia a empresa possuía disposição de ativos
financeiros, deslocados do Brasil, para as operações e investimentos no exterior. A
diferenciação de produtos como vantagem competitiva (VERNON, 1966) abordada
87
pelos entrevistados com a criação do resgate aéreo em Buenos Aires e na construção de
uma rede de prestadores privados de saúde, grande carência do mercado portenho nos
anos 1990 não foi, porém fator de sucesso nem vantagem competitiva para o grupo.
O modelo de Upsalla (JOHANSON e VAHLNE, 1977) defende que recursos
empregados em determinado local, tanto de natureza financeira, quanto humana podem
ser entendidos como Compromisso de Mercado. Conectando a estratégia de
internacionalização da Amil com esta escola comportamental de internacionalização,
observamos que no início dos anos 1990 houve a percepção da necessidade de expansão
para o estrangeiro objetivando crescimento e que o impulso inicial ocorreu por fatores
alheiros a sua performance no mercado interno. Os principais drivers foram a
instabilidade político-monetária brasileira e a falta de perspectiva de crescimento do
mercado para os planos de saúde ( LIMA, 2001). Desta monta, optou-se por aplicar
recursos financeiros e humanos, através do envio de um time seleto de executivos – até
mesmo do próprio presidente da empresa - para o exterior.
A abertura do escritório de Miami pode ser entendida como uma maneira
incremental
de
internacionalização
pela
sua
vocação
exploratória
para
o
estabelecimento de uma filial das operações de venda de planos de saúde no futuro. Nas
demais localidades, contrariando os princípios do modelo nórdico, a internacionalização
ocorreu sem qualquer tipo de gradualismo e para mercados com valores culturais e
modelos de negócio distintos, importantes elementos de barreira no desenvolvimento
das subsidiárias. Como os referenciais e exemplos estrangeiros de cuidados e gestão de
saúde começaram a permear as organizações, misturando-se e fundindo-se com os
valores, práticas e ferramentais originariamente brasileiros, o fato pode ter sido
ocasionado tanto pela falta de reconhecimento destas diferenças pelos consultores, pela
ignorância dos executivos brasileiros quanto a existência de tais distâncias à época, pela
mitigação da importância de tais diferenças ou pela magnitude da urgência na busca por
economias estáveis a fim de salvaguardar os ativos da empresa das ameaças no Brasil.
A materialização deste pensamento pode ser notada nos discursos aonde se coloca que a
entrada em mercados mais refinados, como o americano, ao contrário de ter sido visto
como uma barreira, foi visto como um estímulo e até mesmo questionado se a ida não
teria sido tardia.
88
A construção de uma rede de relacionamentos que possibilitaria a expansão da
empresa nas filiais, conforme a proposição do modelo revisado de Upsalla
(JOHANSON e VAHLNE, 2009), não apareceu de forma clara na pesquisa.
O modelo AAA (GHEMAWATT, 2007) preconiza que na ida para mercados
internacionais, as empresas usariam como estratégia de entrada e de diferenciação a
Adaptação, Agregação ou a Arbitragem, sendo ainda possível uma combinação destas.
A curta experiência e as diferenças dos mercados não permitiram a possibilidade de
uma padronização e nem uma especialização nas operações internacionais. Houve,
entretanto, certo grau de Adaptação com a descentralização do controle das filiais e a
adaptação dos produtos para as localidades. Como exemplo, citamos as modalidades de
planos de saúde adotadas nos Estados Unidos- HMO e PPO que não existiam no Brasil
nos anos 1990, mas que passaram a ser comercialidades naquele país pela empresa.
Outra forma de adaptação pode ser percebida pelos canais de venda e divulgação da
marca com contratação de brokers nativos em cada localidade.
No caso da Amil, a ida para o mercado americano, cuja distância CAGE era
grande (GHEMAWAT, 2007), a abertura de diversas filiais de modo simultâneo, assim
como a fragmentação de recursos, pode ter sido fator impeditivo de vantagens, de ganho
econômico e da exploração de economia de escala.
Na estrutura CAGE, Ghemawatt (2008), chama atenção para as dificuldades e
barreiras manifestas pelas distâncias em diversas dimensões entre os países. Na
estrutura econômica, cultural e politico administrativa, Brasil e Estados Unidos
apresentariam maiores divergências do que as encontradas entre Brasil e Argentina,
países que dividem fronteiras e compartilham a mesma região econômica pelo
MERCOSUL.
Paradoxalmente,
o
mercado
apontado
como
de
penetração,
implementação e desenvolvimento mais difícil na implantação de uma filial pela Amil
foi o argentino. Apesar da pouca diáspora cultural apresentada por Ghemawatt e com
fronteiras adjacentes, foi o mercado de menor captação de clientes, pior adaptação dos
executivos e de duração mais curta. Uma possível explicação seria a peculiaridade do
serviço vendido, que ao contrário de outros produtos comercializáveis globalmente,
mantinham-se referenciados às práticas e aos mercados locais. Este fato está em
consonância com as características ímpares dos serviços de saúde revistos na literatura,
89
ao apresentar as demandas no atendimento deste setor como ocorrências distintas e
particulares para cada localidade (OMS, 2013; EKELEDO e SIVAKUMAR, 1998).
Na classificação proposta por Erramilli (1990), o produto da empresa estaria na
categoria soft service, sendo mandatória a proximidade física entre a empresa e o
cliente, logo a necessidade e estabelecimento de filiais estrangeiras. Na ausência da
exportação como passo incremental os fatores preditivos de sucesso seriam a localidade
e o grau de controle da empresa sobre suas operações, que no caso ocorreu de forma
integral pela Amil. Contudo, Ekeledo e Sivakumar (1998) observam que mesmo em soft
services, a penetração em mercados muito competitivos, como o americano ou
concentrado, como no argentino, a construção de parcerias em franchisings ou jointventures poderia ser uma maneira de escalonar o grau de risco para as empresas. De
acordo com as entrevistas e o material bibliográfico pesquisado, em nenhum momento
foi cogitada a formação destas modalidades, ou nem mesmo aquisições pela compra de
carteira de clientes das operadoras locais.
5.3-A descontinuidade da internacionalização:
Apontada de forma unânime pelos entrevistados, a decisão de encerrar as
atividades transfronteriras ocorreu de maneira rápida pela presidência, sendo os
executivos prontamente repatriados e deixando a cargo da Diretoria de Negócios
Internacionais a supervisão de legalizar o processo de encerramento das empresas.
Os motivos apontados foram principalmente os fatores alheiros as estratégias
internas, tanto na Argentina que não desregulamentou as Obras Sociais e manteve o
mercado retraído, quanto à consolidação do mercado americano, que absorveu as
pequenas operadoras em grandes grupos, tornando a concorrência das pequenas e
médias empresas irrelevantes. Tais fatos estão consonantes com a moldura CAGE de
Ghemawat (2007) cuja distância entre mercados pode também ser ditada por uma
economia de não-de-mercado ou fechada, como o ocorrido no país vizinho. Nas
revelações de campo foi ainda levantada a possibilidade de uma escolha equivocada das
localidades, já que em nenhuma delas houve um crescimento orgânico verdadeiro. Foi
aventada a possibilidade do mercado de Miami não ter sido mais bem explorado como
receptáculo primário no processo de internacionalização da empresa pela similitude com
a latinidade do Brasil.
90
As entrevistas e a bibliografa estudada apontaram uma convergência da relação
entre a Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil e a decisão de descontinuidade
das filiais exteriores. A maior dificuldade imposta pela criação da ANS foi a
necessidade de uma reserva de capital como premissa para as operadoras de saúde
nacionais, porém não como causa única de insucesso.
A necessidade de reserva de um capital mais robusto foi apontada também como
uma das razões para a descontinuação do escritório de Miami e do plano Continents, já
que se despontava um câmbio maior entre o dólar e a moeda brasileira. A empresa não
tinha meios de controlar tais variações, nem os custos que poderiam representar um
plano internacional com cobertura muito ampla.
A pesquisa revelou ainda que não houve perda significante de ativos com o
processo e o crescimento da empresa. O custo da internacionalização havia sido
calculado e as perdas foram recuperadas brevemente com ações de expansão
direcionadas ao mercado brasileiro. Ainda assim, a saída de todas as localidades, em
conformidade com Burgelman (1994) foi desvinculada do esforço na implementação e
manutenção das filiais, o que poderia ter sido ditado por um viés decisório de uma
escalada de comprometimento.
5.4-
Obstáculos à estratégia:
Com base no material colhido nas entrevistas, verificamos que os obstáculos
encontrados foram a dificuldade inicial dos executivos pela falta de um preparo
elaborado para a expatriação, dificuldade de crescimento expressivo nas localidades
previamente escolhidas pelos dirigentes e consultorias e a falta de previsão quanto as
mudanças do mercado americano e permanência de uma estrutura fechada no mercado
argentino.
A literatura aponta que as empresas de serviços de saúde que optam pela
internacionalização, o fazem pela formação de parcerias, como joint ventures e
respeitando as distâncias culturais, administrativas e econômico-políticas. A revisão da
literatura sobre empresas de saúde com movimentos semelhantes evidencia que os
fracassos foram ocasionados por não respeito a estas distâncias entre os mercados, como
no caso da Aetna Cigna na América do Sul. A não observância desta relação foi um
obstáculo no processo.
91
5.5-
Ganhos com o processo de internacionalização:
Como subproduto da inserção em países distintos, a empresa obteve aprendizado
operacional e tecnológico, no caso de tecnologia de informação como softwares de
gestão em saúde, inexistentes no Brasil até então. Até o processo de internacionalização
a empresa não possuía um sistema de autuaria ou plataforma de gestão operacional,
ambos inspirados em aprendizado nos Estados Unidos e adaptados ao mercado
brasileiro. Trouxe ainda novas modalidades de comercialização de planos de saúde, que
logo foram implantadas no Brasil, como os planos de coparticipações nos moldes de
HMO e PPO, o que aumentou sua participação no mercado de maneira significativa.
Através de sua rede de relacionamentos com hospitais conseguiu viabilizar um
programa de atualização e aprendizado de médicos brasileiros conveniados da Amil em
centros de vanguarda tecnológica nos Estados Unidos, programa este que perdura por
17 anos com o nome de Study Tour Amil (AMIL, 2013).
As entrevistas e o histórico da empresa evidenciaram que o achado mais
importante, entretanto, foi o conhecimento adquirido nas operações dentro de um
mercado estável economicamente, o que permitiu com que a empresa desviasse o foco
das operações meramente financeiras - conforme as práticas de aplicação em operações
bancárias das operadoras de saúde no ambiente de alta inflação dos anos 1980 e 1990 para a gestão de seu negócio em planos de saúde com crescimento orgânico baseado em
controle de custos e expansão vertical.
A reputação da empresa no cuidado com as formalidades de entrada e saída no
exterior foi encarada pelos entrevistados como parte dos ativos intangíveis. Esta lisura
nos negócios foi vista como patrimônio, razão de sua perenidade e um dos pilares de
sucesso no mercado nacional até os dias de hoje.
92
6. CONCLUSÕES
Porter (1989) preconiza que o objetivo de estratégia é estabelecer para a empresa
uma posição de vantagem perante a concorrência, construindo defesas e descobrindo
posições no setor cujas forças competitivas a torne menos vulnerável. Segundo
Ghemawat (1986), entretanto, as vantagens competitivas decorrentes da inovação de
produtos, de processos de produção e de estratégias de marketing advindas de uma
firma estão mais difíceis de serem mantidas, porque os concorrentes têm cada vez mais
facilidades de as imitarem. Em relação ao objetivo da internacionalização de uma
empresa, é primordial o estabelecimento de uma vantagem competitiva que possibilite o
retorno no estrangeiro de maneira superior ou pelo menos sustentável aos recursos
empregados para a implantação de seu processo (SHARMA e ERRAMILLI, 1997).
Consolidando as teorias destes autores, entendemos que uma empresa ao entrar
no mercado global deve contabilizar não só os custos de entrada, mas os de saída
(KRUGMAN, 1979), além de estar preparada para as transformações, para as
renovações constantes de seus produtos e construir redes de relacionamentos para
incremento de suas atividades.
Nos anos 1990, o país assistia a primeira onda de internacionalização nacional
com as empresas expatriando-se em busca de novos mercados, ampliação de suas
marcas e capacidade competitiva, pois o mercado interno para o crescimento orgânico
da operadoras de saúde estava estagnado (CECHIN 2008). Nesta época, direcionada por
uma visão particular da alta administração, a Amil optou pela expansão internacional
em locais de estabilidade financeira, criando empresas independentes sob a mesma
marca. A força motriz deste movimento foi a procura por investimentos para a
salvaguarda do capital, devido as ameaças políticas no cenário brasileiro. As praças
foram estudadas através de consultoria que acenaram com possibilidades de expansão
para o mercado americano em locais de crescimento populacional exponenciais, pouca
oferta de produtos fortes e chances na legalização das operações da empresa estrangeira.
A expansão para Argentina por sua vez, nasceu da expectativa de crescimento pelo
aceno de um mercado potencial após a desregulamentação das Obras Sociais e pela
proximidade geográfica com o Brasil. Houve um forte apoio da matriz, tanto em termos
de aporte de capital quanto legal. Os estudos prévios das consultorias, entretanto, não
identificaram precocemente os movimentos de concentração das operadoras de saúde no
93
mercado americano e da possibilidade de não se concretizar a abertura das Obras
Sociais na Argentina. Tais movimentos já eram prenunciados nos Estados Unidos da
América com a expansão do manage care e controle de custos desde o final dos anos
1980 que promoveu fusões e aquisições de vários prestadores de saúde para fins de
economia de escala e aumento de competitividade (AUSTIN e HUNGERFORD, 2009),
assim como a internacionalização das próprias empresas americanas em busca de novos
mercados como alternativa econômica a suas operações (STOCKER et al, 1999) . Na
Argentina, por sua vez a possibilidade de fracasso do plano federal na abertura das
Obras Sociais por movimentos sindicais não foi levada em conta ( SOUZA, 2009).
Na percepção dos executivos que atuaram, houve um distanciamento do plano
de negócios teórico em relação à realidade vivenciada e a expatriação de pessoas
despreparadas foi fator de atraso na progressão dos negócios, porém não fator definitivo
de insucesso.
Outro fator de destaque foi o aprendizado do trabalho em economias estáveis,
fator de grande dificuldade para as operadoras nacionais formadas no período de grande
inflação econômica brasileira, dado o comportamento mais semelhante a empresas
financeiras do que propriamente à prestação dos serviços de saúde. Esta importância é
atestada pelo sucesso da operadora no mercado brasileiro após a regulamentação,
crescendo e solidificando sua marca.
O processo de internacionalização da Amil não evidenciou retorno de ativos
financeiros em qualquer momento. Entretanto, mesmo após o insucesso na experiência
de internacionalização, a empresa cresceu no mercado interno que crescia em poder de
consumo, fato possibilitado pelo aprendizado adquirido, principalmente do mercado
americano. Elaborou novas formas de gestão de sua carteira de clientes, como a gestão
de pacientes de alto risco inspirada em programas americanos adaptados para o mercado
brasileiro criando unidades denominadas Total Care, que se prestam ao atendimento
exclusivo de doentes crônicos, como diabéticos, asmáticos, hipertensos, cardiopatas e o
programa de acompanhamento GPAR - Gestão de Pacientes de Alto Risco ( Amil,
2013). Promoveu ainda novos produtos para o mercado brasileiro, como as franquias e
coparticipações nos planos de saúde. Outro fator de destaque foi o aprendizado do
trabalho em economias estáveis, fator de grande dificuldade para as operadoras
nacionais formadas no período de grande inflação econômica brasileira, dado o
94
comportamento mais semelhante a empresas financeiras do que propriamente à
prestação dos serviços de saúde. Esta importância é atestada pelo sucesso da operadora
no mercado brasileiro após a regulamentação, crescendo e solidificando sua marca,
além de ter conseguido superar as barreiras regulamentárias governamentais e o
comportamento financeiro do mercado das décadas passadas. Tendo sido este último
provavelmente o maior ganho da experiência, a Amil evidenciou um crescimento
orgânico no Brasil, tornando-se líder de mercado, enquanto tantas outras do mesmo
segmento se extinguiam.
Além disto, conseguiu relacionamentos duradouros com hospitais americanos de
altos padrões, para onde até hoje leva médicos para treinamento, desenvolveu
plataformas de gestão em tecnologia de informação e passou a integrar verticalmente
uma grande parte de sua cadeia produtiva, justamente aquelas para qual o mercado
interno se apresenta de maneira mais hostil, como a prestação de serviços hospitalares e
laboratoriais (PORTER, 2009; PEDROSO e MALIK, 2013). Desenvolveu competência
humanas e processos que aceleraram a vantagem sobre as concorrentes, inovou e
principalmente, soube retroceder e avançar ao longo dos anos usando a flexibilidade .
A revisão bibliográfica aponta que em nível mundial e no estágio de
semiglobalização, as empresas prestadoras de serviços de saúde expandiram as
operações para além de suas fronteiras de origem através de parcerias. Aquelas que
obtiveram sucesso permaneceram e cresceram nos países estrangeiros, adaptaram as
suas práticas às diferenças culturais, politico-administrativas e geográficas, tal como
exemplificado pelas empresas asiáticas no mercado competitivo do próprio continente e
as americanas que migraram para o México e Europa. O estudo do caso Amil traz e
evidências de que a não previsão deste planejamento foi o principal fator responsável
pela retirada dos mercados internacionais.
Como contribuição para a prática, observamos que a internacionalização de
empresas é uma estratégia que deve ser observada cuidadosamente pelo alto custo que
envolve. Adicionalmente as empresas de serviços em saúde têm particularidades e
regionalizações que muitas vezes tornam sua operacionalidade difícil.
Observar as teorias, respeitar as diferenças culturais, administrativas avaliar a
possibilidade de parcerias e formação de redes de relacionamentos nos mercados
95
estrangeiros podem ser diferenciais de sucesso perante os concorrentes e vantagem
competitiva.
Este trabalho pretendeu resgatar um movimento inédito do setor de saúde
suplementar brasileiro estudando sua motivação, determinando as forças facilitadoras e
as barreiras para a internacionalização em um caso único para o Brasil e cujas ações,
mesmo tanto tempo depois, não foram replicadas por nenhuma outra operadora
nacional.
O estudo, porém foi realizado a partir de um ângulo interno para os mercados
exteriores. Desta forma, ficam as propostas de trabalhos complementares futuros tanto
sob a avaliação oposta para elucidar as percepções dos mercados em relação à empresa
brasileira, quanto explorar a participação dos atores internacionais que fizeram parte
deste movimento, em um mergulho maior no tema.
96
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AFRICAN DEVELOPM NT BANK (AfDB). The Growth of International Trade in
Health. Economic Brief. Disponível em:
http://www.afdb.org/fileadmin/uploads/afdb/Documents/Publications/Economic%20Bri
ef%20%20The%20Growth%20of%20International%20Trade%20in%20Health%20Ser
vices%20Export%20Prospects%20in%20North%20Africa.pdf. Acesso em: 28/11/2013
ALBUQUERQUE C, PIOVESAN M, SANTOS F, SOARES I, MARTINS A C M,
LOURENÇO F A, SASSON D, SIMÕES K A. A Situação Atual Do Mercado da Saúde
Suplementar no Brasil e Apontamentos para O Futuro- The Current Situation of the
Private Health Plans And Insurance Market In Brazil and Trends For The Future.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232008000500008&script=sci_arttext. Acesso em: 20/08/2013
ALMEIDA M T. Pragmatismo por Necessidade: Os Rumos Da Reforma Econômica no
Brasil. DADOS, vol. 39, n. 2, 1996.
ALMEIDA, A. A Solução Para o Problema da Saúde É Mista e Solidária. Estud. Av.
[online]. vol.13, n.35, p. 117-124,1999. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ea/v13n35/v13n35a12.pdf. Acesso em: 13/09/2013
AMATUCCI, M. Internacionalização de Empresas- Teorias, Problemas e Casos.
Capitulo 1, p. 7-58. Ed. Atlas, São Paulo, 2009
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. Fast Facts on US Hospitals. Disponível
em: http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml. Acesso em: 12/10/2013
____________. Fast Facts on US Hospitals. Disponível em:
http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.Acesso em: 12/10/2013
AMIL- NOSSA HISTÓRIA. Disponível em:
http://www.amil.com.br/portal/institucional/conheca-amil/sobre-amil/nossa-historia.
Acesso em 13/04/2012.
97
____________ Revista UniFAE BUSINESS n. 13 p 18-19 nov 2005.Disponível em:
http://www.fae.edu/publicacoes/pdf/revista_fae_business/n13/amil.pdf. Acesso em
13/04/2012
AMILPAR - RELATÓRIO ANUAL 2008. Disponível em:
http://www.mzweb.com.br/amilpar/web/arquivos/Amilpar_RA_2008_port.pdf . Acesso
em 19/04/2012.
AMIL RESGATE SAÚDE. Disponível em:
http://www.aeromil.com.br/quem_empresa.shtml. Acesso em: 05/10/2013
ANDERSEN O, BUVIK A. Firms’ Internationalization and Alternative Approaches to
the International Customer/Market Selection. International Business Review, v. 11, p.
347- 363, 2002.
ANDERSSON, S. The Internationalization of the Firm From an Entrepreneurial
Perspective. International Studies of Management and Organization, v.30, p.65-94,
Spring, 2000.
ANDRADE M V, LISBOA M B. Sistema Privado de Seguro-Saúde: Lições do Caso
Americano. Rev. Bras. Econ. v..54, n.1, p. 5-36, 2000.
ANS Tabnet. Todas As Operadoras. Por Modalidade Segundo Operadora Período:
Jun/2013. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/tabcgi.exe?anstabnet/dados/TABNET_03A.
DEF.Acesso em: 13/08/2013
___________. Disponível em: http://www.ans.gov.br/. Acesso em 20/04/2012
ANS: Resolução Normativa RN no137, de 14 De Novembro De 2006. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/texto_lei.php?id=1117.Acesso em: 08/10/2013
ATLAS TI. Disponível em :http://www.atlasti.com/.Acesso: 16/09/2013
AUSTIN T L ,HUNGERFORD D A. The Market Structure of the Health Insurance
Industry. CRS Report for Congress. November 17, 2009. Disponível em:
http://www.fas.org/sgp/crs/misc/R40834.pdf. Acesso em: 2/10/2013
98
BAHIA L. Planos Privados De Saúde: Luzes e Sombras no Debate Setorial dos Anos
90. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 6 n. 2, p. 329-339, 2001.
BAHIA L, RAGGIO R L, SALM C,COSTA A J L, KALE PL, CAVALCANTI M LT.
O Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil: Uma Abordagem Exploratória
Sobre a Estratificação das Demandas Segundo a PNAD 2003. Ciência & Saúde
Coletiva, vol 11n.4, p 951-965, 2006.
BARCELLOS E P, CYRINO A B, OLIVEIRA JUNIOR M M, FLEURY M T L. Does
Internationalization Pay Off? A Study of The Perceived Benefits And Financial
Performance Of The International Operations Of Brazilian Companies. Jornal of
Globalization Competitiviness& Governability. Georgetown University - Universia
Septiembre-Diciembre Vol. 4 n. 3 p 38-62, 2010.
BARON J N, KREPS D M. The Five Factor. The External Environment, Social,
Political, Legal And Economic.IN: Strategic Human Resources-Frameworks for
General Management p.17-27. Boston, Ma: Wiley & Sons , 1999.
BELMARTINO S. Estado e Obras Sociais: Desregulamentação e Mudança o Sistema.
RAP Rio de Janeiro vol. 31 n.5, p. 05-29, Set/Out, 1997.
BIBLIOTECA DA PRESIDENCIA DA REPÚBLICA. BIOGRAFIA/Período
Presidencial-Itamar Franco. Disponível em:
http://www.biblioteca.presidencia.gov.br/ex-presidentes/itamar-franco/biografiaperiodo-presidencial. Acesso em: 30/08/2013
BLOOMBERG BEST AND WORST. Most Eficiente Health Care. Disponível em:
http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-carecountries Acesso em: 05/09/2013
BOITO A J, NORONHA E, RODRIGUES I J R, MARTINS L, NOVAES R R. O
Sindicalismo Brasileiro nos Anos 80. Editora Paz e Terra S.A. São Paulo, 1991.
BRESSER, P.A Reforma do Estado nos Anos 90. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ln/n45/a04n45.pdf. Acesso em: 27/09/2012.
BREWER P A. Operationalizing Psychic Distance: A Revised Approach. Journal of
International Marketing. vol. 15, n.. 1, p. 44-66. Mar, 2007
99
BRITO C M. Estratégias de Internacionalização e Cooperação Empresarial.
Faculdade de Economia do Porto Working Paper n. 38. Disponível em:
http://www.fep.up.pt/docentes/cbrito/estrat_intern_e_coop.pdf. Acesso em 19/04/12
BURGELMAN R A. Fading Memories: A Process Theory of Strategic Business Exit in
Dynamic Environments . Administrative Science Quarterly, vol.39 p 24-56, 1994.
BUSS P M, LABRA M E. Sistemas de Saúde Continuidades e Mudanças:
Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, México e Québec. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995.
CALAINHO D B. Jesuítas e Medicina no Brasil Colonial. Rev Tempo, Rio de Janeiro,
n 19, p. 61-75, 2005.
CARDOSO A, GINDIN J. Relações de Trabalho, Sindicalismo e Coesão Social na
América Latina: Bases Para Uma Nova Agenda Democrática. iFHC/CIEPLAN..
São Paulo, Brasil, e Santiago de Chile, 2008.
Disponível em: http://www.plataformademocratica.org/Publicacoes/11645.pdf. Acesso
em: 09/09/2013.
CAVAGNERO E ,CARRIN K, XU K, -RIVERA A . A M.HEALTH FINANCING IN
ARGENTINA: An Empirical Study of Health Care Expenditure and Utilization.
Innovations in Health Financing Working Paper Series Editors Felicia Marie Knaul
Stefano M. Bertozzi Héctor Arreola-Ornelas. Disponível em:
http://www.who.int/health_financing/documents/argentina_cavagnero.pdf. Acesso em:
10/10/2013
CEHIN, J. A História e Desafios da Saúde Suplementar- 10 anos de regulação. São
Paulo.Ed. Saraiva. 2008.
CHILD J, WONG C. PHYCHIIC Distance and Internationalization: Evidence From
Hong Kong Firms. International Studies of Management and Organizations; vol. 32
n.1 p. 36, 2002.
CHU R A, WOOD T. Cultura Organizacional Brasileira Pós-Globalização. RAP. Rio
De Janeiro vol 42 n5, p 969-91, Set./Out, 2008.
100
COLUMBIA ASIA. Disponível em: http://www.columbiaasia.com/. Acesso em:
06/12/2013.
CORREA H E, HOURNEAUX F. Sistemas de Mensuração e Avaliação de
Desempenho Organizacional: Estudo De Casos No Setor Químico No Brasil. Rev.
Contab. Finanç. vol.19 no.48 São Paulo Sept/Dec 2008.
CONTRACTOR F J, KUNDU K , HSU C C. A Three-Stage Theory of International
Expansion: The Link Between Multinationality and Performance in the Service Sector.
Journal of International Business Studies, vol. 34, n. 1, p. 5-18 Jan, 2003.
COSTA A D, SANTOS E R. S. Internacionalização de Empresas Brasileiras: Restrições
de Financiamento e Papel do BNDES. Economia & Tecnologia - Ano 06, vol. 23 Out/Dez de 2010.
CURADO M, CRUZ M. Foreign Direct Investment In Brazil: An Anlysis of The High
Inflation. Econ. Soc. vol.21 no.2 Campinas Aug. 2012 . Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-06182012000200003&script=sci_arttext.
Acesso em: 12/10/2013.
CYRINO A B, OLIVEIRA J M M. Rota Inexplorada. RAE Executivo v.1 n. 2 , nov
2002 - jan, 2003.
CYRINO A B, BARCELLOS E P, TANURE B. International Trajectories of Brazilian
Companies: Empirical Contribution to the Debate on the Importance of Distance. Int
Journal of Emerging Markets, v. 5 p 358-376, 2010.
DA MATTA, R. Você Tem Cultura? Explorações – Ensaios De Sociologia
Interpretativa. Rio de Janeiro. p. 121-128, Rocco,1986.
DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES. Medicaid Eligibility for LongTerm Care Benefits Office of Assistant Secretary for Policy & Evaluation. Disponível
em: http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports/spouses.pdf. Acesso em 06/09/2013.
DUNNING, J H.The Ecletic Paradigm of International Production: A Restatement and
Some Possible Extentions, Journal of International Business Studies, Basingstoke,
1988.
101
DUSSAULT G. A Gestão dos Serviços Públicos de Saúde: Características e Exigências
Rev. Adm. Púb. vol 26 n.2, p.:8-19, Rio de Janeiro, abr./jun. 1992 . Disponível em:
http://bibliotecadigital.fgv.br/ojs/index.php/rap/article/viewFile/8792/7531. Acesso em:
18/10/2013.
EKELEDO I, SIVAKUMAR K. Foreign Market Entry Mode Choice of Service Firms:
A Contingency Perspective. Journal of the Academy of Marketing Science;vol.n. 26;
274 p. 274-292, 1998.
ERRAMILLI M K . Entry Mode Choice in Service Industries. International
Marketing Review vol. 5, n 7 p 50-62, 1990.
FANG, T. A Critique of Hofstede’s Fifth National Culture Dimension. International
Journal of Cross Cultural Management, Sage publications, 2003.
FEDERAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. O Que É Saúde
Suplementar? Disponível em:
http://www.fenaseg.org.br/main.asp?View=%7BA51B3D30-1346-4CD1-ADBFBE3D00C1B605%7D . Acesso em 20/04/2012.
FERRARI A, CUNHA A M. As Origens da Crise Argentina:Uma Sugestão de
Interpretação. Economia e Sociedade, Campinas, v. 17, n. 2 (33), p. 47-80, ago. 2008.
FERREIRA M P, REIS N R, SERRA F R. Negócios Internacionais e
Internacionalização para as Economias Emergentes. Ed. Lidel, Lisboa, Portugal,
2011.
FIGUEIREDO J. Difusão de Produtos Através de Países. In: Internacionalização de
Empresas-Teorias, Problemas e Casos. Organização Marcos Amatucci p 105-121.
São Paulo, Ed. Atlas, 2009.
FREITAS M C P. The Effect of the Global Crisis in Brazil: Risk Aversion and
Preference for Liquidity in the Credit Market. Estudos Avançados vol 23 n 66, p 125145, 2009.
FURTADO J, VALLE M R . Globalização, Estabilização e Colapso da Empresa
Nacional. Economia e Sociedade, Campinas, n. 16 p 83-104, jun. 2001.
102
GHEMAWAT P, COLLIS D. Mapeando o Cenário dos Negócios. In: A Estratégia e O
Cenário de Negócios, 2ª Ed.- Ghemawat P, Collis D, Rivkin J. p 49- 56. Porto Alegre:
Bookman, 2007.
GHEMAWAT P. Managing Differences: The Central Challenge of Global Strategy
.Harv Bus RevMar; vol 85(3), pp 58-68, 2007. Disponível em:
http://www.gwu.edu/~clai/training_programs/UChile_MBA_Programs/uchilemba2010/
Robles_Readings/Managing_Differences.pdf . Acesso em 12/10/2013
____________. Redefinindo Estratégia Global: Cruzando Fronteiras em um
Mundo de Diferenças que Ainda Importam. Porto Alegre: Bookman, 2008.
_____________. Mundo 3.0 Como Alcançar a Prosperidade Global. Porto Alegre:
Bookman, 2012
GORIN S S, ARNOLD J. Health Promotionin Practice. Ch 3 pp 69-95 1st. Ed. PB.
WA. United States of America, 2006.
GREENWAY D, KNELLER R. Firm Heterogeneity, Exporting, and Foreign Direct
Investiment. The Economic Journal, v. 117, p. 134-161, 2007.
GÜNTHER H. Pesquisa Qualitativa Versus Pesquisa Quantitativa: Esta É a Questão?
Psicologia: Teoria e Pesquisa Vol. 22 n. 2, p. 201-210, Mai-Ago 2006.
HÅKANSON L, AMBOS B - The Antecedents of Psychic Distance. Journal of
International Management, vol. 16, no. 3, p. 195-21 2010.
HENDRIKSEN, E.S.; VAN BREDA, M.F. Teoria da Contabilidade. 5ª Ed. p 150-156
Atlas São Paulo, 1999.
HERMAN L. Assessing International Trade in Healthcare Services. ECIPE Working
Paper no. 03/2009. Disponível em:
http://www.ecipe.org/media/publication_pdfs/assessing-international-trade-inhealthcare-services.pdf. Acesso em: 20/09/2013.
HERZILINGER R, PINHO R R: Amil and the Health Care System in Brazil. Harvard
Business School. August 26 p 312-329, 2011.
103
HILAL A, HEMAIS A . O Processo De Internacionalização na Ótica da Escola
Nórdica: Evidências Empíricas Em Empresas Brasileiras. Rev. Adm. Contemp. vol.7
no.1 Curitiba Jan./Mar. 2003.
HILLER S, SCHRODER P J H, SØRENSEN A. Export Market Exit And Firm
Survival: Theory And First Evidence. University of Lüneburg Working Paper Series.
Economics no. 262, Jan 2013.
HIRATUKA C, SARTI F. Investimento Direto E Internacionalização e Empresas
Brasileiras no Período Recente. IPEA- Texto para discussão. Brasília, 2011. Disponível
em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_1610.pdf. Acesso em:
11/10/2013.
HOFSTEDE G. Culture And Organizations. Intercultural Cooperation and Its
Importance For Survival. New York, McGraw-Hill, 1991.
______________. Cultures and Organizations: Software Of The Mind. Mc GrawHill International.UK, 1991.
______________. What About The USA? Disponível em: http://geerthofstede.com/united-states.html. Acesso: 28/09/2012.
IBGE - Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios-Um Panorama da Saúde no Brasil- Acesso e Utilização dos
Serviços, Condições de Saúde e Fatores de Risco e Proteção à Saúde 2008– Rio de
Janeiro: IBGE, 2010. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pnad_2008_saude_final.pdf.Acesso em:
05/08/2013.
JASSO-AGUILAR R, WAITZKIN H, LANDWEHR A. Multinational Corporations
and Health Care in the United States and Latin America: Strategies, Actions, and
Effects. J Health Soc Behav v. 45 ,p 136–157, 2004.
JOHANSON J, VAHLNE JE. The Internationalization Proccess Of The Firm-A Model
of Knowledged Evelopmentand Increasing Foreign Market Commitments. Journal of
International Business Studies, vol. 8, n 1, p 23-32, 1977.
104
_________________. The Uppsala Internationalization Process Model Revisited: From
Liability Of Foreignness To Liability Of Outsidership. Journal of International
Business Studies v. 40, p. 1411–1431, 2009.
JOHANSON, J. & MATTSSON, L-G. Internationalization In Industrial Systems - A
Network Approach. In: N. Hood & J-E. Vahlne (eds). Strategies in Global
Competition. Croom Helm, p.303-321. New York, 1988.
JOHANSON J,. WIEDERSHEIMPAUL F.The Internationalisation Process of the Firm
– Four Swedish Case Studies. The Journal of Management Studies, v. 12 n. 3, p.30522, 1975.
KANNEBLEY S J. Firmas Heterogêneas e Exportações: Uma Resenha à Luz das
Evidências Brasileiras. Rev. Econ. Contemp., Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 143-170,
jan-abr/ 2011.
KON A. Internacionalização dos Serviços. RAE v. 39 n. 1, p. 42-54. São Paulo
Jan./Mar, 1999 .
KOTLER, P. Kotler on Marketin: How To Create, Win, and Dominate Markets .The
Free Press, p. 126. NY, 1999.
KOVACS E, MORAES W F. Modos de Entrada e Teoria De Internacionalização.
CLADEA - Santiago Do Chile 20, 21 e 22 de Outubro ,2005.
KRUGMAN, P. R. Increasing Returns, Monopolistic Competition, and International
Trade. Journal of International Economics, v. 9, n. 4, p. 469-79, 1979.
KUPFER D. Internacionalização às Avessas. Disponível em:
http://www.ie.ufrj.br/aparte/pdfs/kupfer310506.pdf. Acesso em 19/04/2012.
LETHBRIDGE J.A global review of the expansion of multinational healthcare
companies. Public Services International Research Unit. University of Greenwich. Set
2007. Disponível em: www.psriu.org. Acesso em 30/11/2013.
LEVCOVITZ E, LIMA L D, MACHADO C V. Política De Saúde Nos Anos 90:
Relações Intergovernamentais e o Papel das Normas Operacionais Básicas. Ciência &
Saúde Coletiva, n 6 vol 2, p:269-291, 2001.
105
LIMA, J C F. A Política Nacional De Saúde Nos Anos 1990 e 2000: Na Contramão da
História. Desmontagem da Seguridade Social e Recomposição das Relações PúblicoPrivadas de Atenção à Saúde. In: Estado, Sociedade e Formação Profissional em
Saúde, p 27-35. Ed. Fiocruz, 2008.
LOUREIRO F, SANTOS E S A. Internacionalização de Empresas Brasileiras. Revista
de Administração, São Paulo v. 6 26 n 1, p 23-34, jan- mar 1991.
MACHADO D P, VASCONCELLOS A. Organizações Inovadoras: Existe Uma Cultura
Específica Que Faz Parte Deste Ambiente? Revista de Gestão USP, São Paulo, v. 14, n.
4, p. 15-31.Outubro/dezembro, 2007.
MALTA D, CECILIO LC, MERHY E, BATISTA F,COSTA M A. Perspectivas da
Regulação na Saúde Suplementar Diante dos Modelos Assistenciais. Ciência & Saúde
Coletiva, 9 vol.2 p :433-444, 2004.
McSWEENEY, B. Hofstede’s Model of National Cultural Differences and Their
Consequences: A Triumph of Faith – A Failure of Analisys. Human Relations,
Sage Publications, Jan. 2002.
MEDCAID. Disponível em: http://www.medicaid.gov/. Acesso em 15/08/2013.
MEDCARE. Disponível em: http://www.aha.org/advocacyissues/medicare/index.shtml. Acesso em 15/08/2013.
MÉDICI A C. A DESREGULAÇÃO DAS OBRAS SOCIAIS MAIS UM EPISÓDIO
DA REFORMA DA SAÚDE NA ARGENTINA... O QUE VIRÁ DEPOIS? Rev.
Assoc. Med. Bras. vol.48 no.3 São Paulo Jul/Sept. 2002.
_____________. Incentivos Governamentais ao Setor Privado de Saúde no Brasil. Rev.
Adm. Púb., Rio de Janeiro, n 26 vol 2, pp : 79-115, abr./jun. 1992.
MELITZ MJ. The Impact of Trade on Intra-Industry Reallocations and Aggregate
Industry Productivity. Econometrica, Vol. 71, No. 6. pp. 1695-1725. Nov, 2003.
MERCADANTE O C, SCHECHTMAN A, CORTES B, MUNHOZ JR E, MENDES E,
WONG-UN J. Evolução das Políticas e do Sistema de Saúde no Brasil. In: Finkelman J
(Org.). Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; Opas/OMS;
106
Disponível em: www.fiocruz.br/editora/media/04-csPB03.pdf2002. p. 236-313. Acesso
em: 05/05/2013.
MERCOSUL: Tratado para Constituição de Um Mercado Comum Entre a
Republica Argentina, Republica Federativa del Brasil, la Republica del Paraguay
y la Republica Orienatl del Uruguay. Disponível em:
http://www.mercosur.int/innovaportal/file/719/1/CMC_1991_TRATADO_ES_Asuncio
n.pdf. Acesso em: 09/09/2013.
MINISTÉRIO DA SAÚDE- ANS Organizadores Antonio Joaquim Wernek de Castro,
Januário Montone . Documentos Técnicos de Apoio ao Fórum de Saúde
Suplementar de 2003. Serie B. Textos Básicos de Saúde. Regulação & Saúde, v.3
Tomo 1, Rio de Janeiro, 2004. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/reg_saudevol3t1.pdf.Acesso em: 25/08/2013.
MINISTÉRIO DA SAÚDE - DEPARTAMENTO NACIONAL DE SAÚDE DIVISÃO
DE ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR. História e Evolução dos Hospitais. Rio de
Janeiro, 1944. Reedição de 1965.
MONTONE J. Integração do Setor de Saúde Suplementar ao Sistema de Saúde
Brasileiro (3 Anos da Lei 9.656)-Serie ANS 2- Julho de 2001 Rio de Janeiro – RJ pp
12 Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/serie_ans2.pdf.
Acesso em: 03/09/2013.
___________. Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar /
Januario Montone, Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). - Rio de
Janeiro, 72 p.: tabs. - (Série ANS, quatro), 2003.
____________. Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar.
Subsídios ao Fórum de Saúde Suplementar. Série ANS nº 4 Rio de Janeiro 2003.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/serie_ans4.pdf.Acesso
em: 18/09/2013.
MOTTA F P, CALDAS M. Traços Brasileiros para Uma Análise Organizacional. In:
Cultura Organizacional e Cultura Brasileira. Cap. 2 p. 39-69. Ed. Atlas, São Paulo,
2007.
107
MOTTA R. Decisões Estratégicas no Processo de Internacionalização de Empresas:
Forma de Entrada Seleção de Mercado. ANPAD, Maio 2007. Disponível em:
http://pt.scribd.com/doc/22710193/Internacionalizacao-de-Empresas . Acesso em:
19/04/2012.
MORTENSEN J. International Trade in Health Services Assessing The Trade and The
Trade-Offs Working Paper 2008/11 . Danish Institute for International Studies
(DIIS). Disponível em:
http://www.econstor.eu/bitstream/10419/44694/1/568771478.pdf. Acesso em:
12/12/2013.
NARDON L, STEERS R M. The Culture Theory Jungle: Divergence And Convergence
In Models Of National Culture. Cambridge Handbook of Culture. Cambridge
University Press. Parte I p 9-11, May 2011.
NEUTZLING J J. Argentina: Crise e Ressurreição. Análise, Porto Alegre, v. 19, n. 1, p.
4-27, jan./jun. 2008.
NOBREGA M. Doença Argentina. Ver Veja Ed. 14/05/2012. Disponível em:
http://clippingmp.planejamento.gov.br/cadastros/noticias/2012/5/14/doenca-argentina.
Acesso em 17/09/2013.
OCDE. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. OECD Study on Private
Health Insurance OECD Health Project Organisation for Economic Cooperation
and Development. June 2004http://www.oecd.org/els/health-systems/31916207.pdf.
Acesso em:20/08/2013.
OCKÉ -REIS C O. O Estado e os Planos de Saúde no Brasil. Revista do Serviço
Público, Ano 51 Número 1 Jan-Mar pp 123- 144, 2000.
_________, ANDREAZZI M F S; SILVEIRA F G. O Mercado de Planos de Saúde no
Brasil: Uma Criação Do Estado? Rev. Econ. Contemp. vol.10 no.1 Rio de Janeiro
Jan/Apr, 2006.
O’Grady S, H. W. Lane. The Psychic Distance Paradox. Journal of International
Business Studies, vol 27 No 2 pp: 309-333, 1996.
PAIM J, TRAVASSOS C, ALMEIDA C, BAHIA L, MACINKO J. O sistema de saúde
brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet .377 (9779) p 11-31, 2011.
108
PAMI. http://www.pami.org.ar/me_in_historia.php?vm=2. Acesso em:20/08/2013.
PEDROSO M C, MALIK A M. As Quatro Dimensões Competitivas da Saúde.
Harvard Business Review. Brasil Volume 91 nº 10, Outubro 2013.
PERRY M J, MACKUN P J. Population Change and Distribution Census 2000 Brief
.U.S. Census Bureau U.S.Department of Commerce Economics and Statistics
Administration..Disponível em: https://www.census.gov/prod/2001pubs/c2kbr012.pdf.Acesso em: 02/12/2013.
PIETROBON L, PRADO M L, CAETANO J C. Saúde suplementar no Brasil: o papel
da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis vol.18 no.4 p
767-783. Rio de Janeiro, 2008
PINTO L A. Internacionalização de Empresas Brasileiras no Mercosul: Estudo de
Caso. Dissertação de Mestrado. Instituto de Pos Graduação em Pesquisa e
Administração- COPPEAD. Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ- Centro de
Ciências Jurídicas e Econômica. Rio de Janeiro, 1998.
PINTO M R; SANTOS L L S. A Grounded Theory como abordagem metodológica:
relatos de uma experiência de campo. Organ. Soc. vol.19 no.62 pp. 417-436 Salvador
July/Sept. 2012.
PIRENNE, H. História Econômica e Social da Idade Média. Editora Mestre Jou. São
Paulo, 1963.
PORTER M E, TEISBERG E O. Repensando a Saúde-Estratégias Para Melhorar a
Qualidade e Reduzir os Custos. Ed. Bookman, Porto Alegra, 2007.
PORTER M. What Is Strategy? Harvard Business Review, Nov-Dec pp 61-78, 1996.
___________A Strategy for Health Care Reform — Toward a Value-Based System.N
Engl J Med n 361 pp 109-112. July 9, 2009.
PÓVOA C A. Da Argentina para o Brasil: A Imigração Organizada os Judeus. Anais do
X Encontro de Geógrafos da América Latina –– Universidade de São Paulo 20 a 26
de março de 2005.
109
PROCHNICK V, ESTEVES L. A, FREIRAS F. M. 2006. O Grau de
Internacionalização das Firmas Industriais Brasileiras e Suas Características
Microeconômicas. In: J.A. NEGRI; B.C.P.O. de ARAÚJO (eds.), As Empresas
Brasileiras e o Comércio Internacional. Brasília, IPEA, p. 341-369, 2011.
RAGHURAM R, ZINGALES L. Power in a Theory of the Firm. Quarterly Journal of
Economics, n. 113, v. 2, p. 387-432. May, 1998.
REGO A, CUNHA M. P. E. Caracterizando o Mosaico Multicultural. In: Manual De
Gestão Transcultural de Recursos Humanos. Ed. RH. Lisboa, Portugal, 2009.
ROBBINS SP, JUDGE T, SOBRAL F. Personalidade e Valores Comportamento
Organizacional 14 ed .Pearson Prentice Hall, São Paulo, 2011.
RONCALLI, A.G. O desenvolvimento das políticas públicas de saúde no Brasil e a
construção do Sistema Único de Saúde. In: Antonio Carlos Pereira (Org.). Odontologia
em Saúde Coletiva: Planejando Ações e Promovendo Saúde. Porto Alegre:
ARTMED. Cap. 2. p. 28-49, 2003.
SANTOS I S; UGÁ M A D; PORTO S M.O Mix Público-Privado No Sistema De
Saúde Brasileiro: Financiamento, Oferta e Utilização de Serviços de Saúde. Ciênc.
Saúde Coletiva vol.13 no. 5 Rio de Janeiro Sept./Oct, 2008.
SARAIVAI M G, TEDESCO L. Argentina e Brasil: Políticas Exteriores Comparadas
Depois da Guerra Fria. Rev. Bras. Polít. Int. v.44 n.2. Brasília July/Dec, 2001.
SARTI F, MARIANO F. LAPLANE O Investimento Direto Estrangeiro e a
Internacionalização da Economia Brasileira nos Anos 1990. Economia e Sociedade,
Campinas, v. 11, n. 1 (18), p. 63-94, jan./jun. 2002.
SENIOR LAW. An Introduction to Medicare.. Legal Action of Wisconsin, Inc. 29,
Oct. 2003. Disponível: http://www.aha.org/advocacyissues/medicare/index.shtml.Acesso em: 23/10/2013.
SIFFERT, N. Governança Corporativa: Padrões Internacionais e Evidências
Empíricas no Brasil nos Anos 90. Disponível em:
http://www.ppge.ufrgs.br/giacomo/arquivos/gov-corp/siffertfilho1998.pdf.Acesso:27/09/2012.
110
SILVA S J. Executivo, Legislativo e Sindicatos na Reforma Previdenciária Argentina.
DADOS – Revista de Ciências Sociais Vol. 49, no2, pp. 345 - 377. Rio de Janeiro,
2006.
SOUSA C M. P, BRADLEY F. Cultural distance and psychic distance: refinements in
conceptualisation and measurement. Journal of Marketing Management V. 24, n. 5-6,
p. 467-488, 2008.
SOUZA D C. C. Tradições de Luta Sindical e Emergência do Movimento de
desempregados na Argentina. Lutas Sociais, n.23, p.43-54. São Paulo, 2009.
STAL, E. Multinacionais Brasileiras: O Papel da Tecnologia na Conquista do Mercado
Externo. Revista de Ciências da Administração vol 7, n.14, jul/dez 2005.
STARR, P .The Social Transformation Of American Medicine- The Rise of a
Souvereing Profession and The Make of A Vast Industry. The Perseus Books Group,
United States, 1984 .
STOCKER K, WAITZKIN H, IRIART C. The exportation of managed care to Latin
America.N Engl J Med.; 340(14):1131-6 Apr 8, 1999.
SUS. História. Disponível em:
http://sistemaunicodesaude.weebly.com/histoacuteria.html. Acesso em: 07/09/2013.
TEXAS DEPARTAMENTO OF INSURANCE. Amil International (TEXAS), INC
Disponível em: https://apps.tdi.state.tx.us/pcci/pcci_show_profile.jsp?tdiNum=94692.
Acesso em 22/04/12.
__________________________________.TDI.TEXAS.GOV. Disponível em:
http://www.tdi.texas.gov/hmo/profiles/94692.html. Acesso em 22/04/12.
The WORLD HEALTH REPORT 2000. Health Systems: Improving Performance.
Geneva 27, Switzerland. Disponível em:
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf. Acesso em:20/09/2013.
TRAVASSOS C, MARTINS M. Uma Revisão Sobre Os Conceitos e Acesso e
Utilização de Serviços De Saúde. Cad. Saúde Pública vol.20 suppl.2 Rio de Janeiro,
2004.
111
TROMPENAARS F. Resolving International Conflict: Culture and Business
Strategy. London Business School, v. 7, n. 3, p. 51-88, 1996.
UNITED HEALTH GROUP. Around the World .Disponível em:
http://www.unitedhealthgroup.com/~/media/UHG/PDF/Services/UNH-GlobalBrochure.ashx. Acesso em: 15/12/2013
U.S. Department of Health & Human Services. Disponível em:
http://www.hhs.gov/regulations/. Acesso em: 12/08/2013
UGÁ M A D, NORONHA J C. O Sistema de Saúde dos Estados Unidos. Sistemas de
Saúde: Continuidades e Mudanças [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995.
265 p. ISBN 85-271-0290-0. Disponível em: http://books.scielo.org/id/zngyg/pdf/buss9788575414026-06. pdf . Acesso em:17/09/2013.
VASCONCELOS F C, CYRINO A B. VANTAGEM COMPETITIVA: Os Modelos
Teóricos Atuais e a Convergência Entre Estratégia e Teoria Organizacional. RAE Revista de Administração de Empresas vol 40 n 4 pp 20-37. Out./Dez. 2000.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rae/v40n4/v40n4a03.pdf
VELHO G. A Vitória De Collor: Uma Análise Antropológica. Novos Estudos nº26 pp.
44-47 Mar, 1990.
VERGARA S C. Projetos e Relatórios de Pesquisa em Administração, 13ª Ed.Atlas,
São Paulo, 2011.
VERGARA SC, DAVEL E. Gestão com Pessoas e Subjetividade pp 33-55. Ed. Atlas,
São Paulo, 2001.
VERNON R. International Investment and International Trade in the Product
Cycle.The Quarterly Journal of Economics Vol. 80, No. pp. 190-207 May, 1966.
VIANNA N P, SOUZA Y S. Expatriação e Repatriação em Organizações Brasileiras
Revista de Administração e Contabilidade da Unisinos, no 6 vol. 4pp:340-353,
nov/dez, 2009.
VILARINHO P F. O Campo da Saúde Suplementar no Brasil à Luz da Teoria do
112
Poder Simbólico de Pierre Bourdieu. Cadernos EBAPE.BR – V. II , N. 3 – Dezembro
2004.
YIN, R K. Case Study Research. Design and Methods .Sage Publications, Thousand
Oaks, 4th ed, pp. 240, 2009.
ZILBER M, LAZARINI L C. Estratégias Competitivas na Área de Saúde o Brasil: Um
Estudo Exploratório. RAC, Curitiba, v. 12, n. 1, p. 131-154, Jan./Mar, 2008.
ANEXOS
Anexo I- Termo de Consentimento Esclarecido e Informado
Termo de Consentimento Esclarecido e Livre
Convidamos o (a) Sr (a) para participar do trabalho acadêmico para a Dissertação Final
do Mestrado Profissional da FGV/EBAPE sob a responsabilidade do pesquisador
Monica Maria da Silva Giesta a qual pretende aferir as políticas, ações e estratégias no
processo de internacionalização da operadora brasileira de saúde AMIL na década de
1990. Sua participação é voluntária e se dará por meio de questionário livre,
semiestruturado e presencial.
Os riscos decorrentes de sua participação na pesquisa são nulos, entendendo que a
mesma não será divulgada em qualquer tipo de mídia ou exposição publica. Se você
aceitar participar, estará contribuindo para aferir as ações deste processo da empresa sob
a luz acadêmica.
Se depois de consentir em sua participação o Sr (a) desistir de continuar participando,
tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa,
seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum
prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr (a) não terá nenhuma despesa e também não receberá
nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados, mas não publicados
e a sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra
informação, o (a) Sr (a) poderá entrar em contato com o pesquisador pelo telefone (21)
(99941729),
Consentimento Pós–Informação
Eu,___________________________________________________________,
fui
informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração,
e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não
vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas
vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada
um de nós.
______________________ Data: ___/ _____
Anexo II- Roteiro da Entrevista Semiestruturada
1. Dados do Entrevistador
Data:
Telefone:
Empresa:
Entrevistador:
Endereço:
Contatos:
2. Dados do Entrevistado
Nome:
Tempo de Trabalho na Empresa:
Formação Acadêmica:
Cargo:
Tempo de Função Atual:
Curso Principal( Graduação)
Pós- Graduação:
Experiência Profissional Anterior:
Experiência Profissional na Época do Evento:
Alguma etapa de sua Formação foi adquirida
no Exterior?
( ) não
( ) sim. Qual?
Duração
País
Tipo
Data
Observações adicionais:
3. Informações Sobre a Empresa:
Ano de Fundação:
Ramo de Atividade:
Principais Produtos Empresa:
Número de Funcionários
Número de Funcionários no Exterior
Nacionalidade dos Funcionários na década de
1990
Número de Funcionários no Brasil que de
dedicavam à atividades no exterior
Faturamento na década de 1990
Atuais
Década de 1990
Atual
Década de 1990
Célula Argentina
Célula Texas
Célula Miami
Brasil:
Exterior
Brasil
Exterior
4. Informações sobre Operações no Exterior
Ano em que se iniciou a primeira experiência
internacional
Primeiro país de acolhida da primeira
experiência internacional?
Qual, no seu entender foi o principal motivo
que levou ao início da experiência no exterior
neste primeiro país? Marcar com x as opções.


















(*): definir:
Houve entrada simultânea em mais de um
mercado?
Solicitação de clientes brasileiros
Solicitação de clientes daquele país
Pedido de órgãos governamentais
brasileiros
Pedido de órgão governamental
daquele país
Oportunidade de mercado por
pesquisas de mercado(*)
Incentivos Governamentais para
extensão das atividades para aquele
país
Conhecimento dos Executivos da
Empresa daquele mercado
Relações Familiares com aquele país
Relações acadêmicas com aquele país
Relações de Trabalho Pregresso com
aquele País
Relações Profissionais Anteriores
Proximidade geográfica com país de
origem
Proximidade Cultural com País de
Origem
Distancia Cultural com País de
Origem
Busca de Incremento econômico por
diferenças na estabilidade das moedas
Busca de Conhecimento sobre
Operações da Atividade Fim em
Diferentes Mercados
Melhora da Imagem da Empresa no
País de Origem
Qual, no seu entender foi o principal motivo
que levou ao início da experiência no exterior
no segundo país? Marcar com x as opções
Quantos clientes a empresa captou no exterior
DE qual maneira a empresa captou estes
clientes
Qual/s os principais produtos oferecidos no
mercado
•
Solicitação de clientes brasileiros
•
Solicitação de clientes daquele país
•
Pedido de órgãos governamentais
brasileiros
•
Pedido de órgão governamental
daquele país
•
Oportunidade de mercado por
pesquisas de mercado(*)
•
Incentivos Governamentais para
extensão das atividades para aquele país
•
Conhecimento dos Executivos da
Empresa daquele mercado
•
Relações Familiares com aquele país
•
Relações acadêmicas com aquele país
•
Relações de Trabalho Pregresso com
aquele País
•
Relações Profissionais Anteriores
•
Proximidade geográfica com país de
origem
•
Proximidade Cultural com País de
Origem
•
Distancia Cultural com País de
Origem
•
Busca de Incremento econômico por
diferenças na estabilidade das moedas
•
Busca de Conhecimento sobre
Operações da Atividade Fim em Diferentes
Mercados
•
Melhora da Imagem da Empresa no
País de Origem
•
Mercado 1
Mercado 2
Para Mercado 1 e 2
Propaganda Local
Absorção de Carteiras Pré-existentes
Clientes brasileiros com domicilio o exterior
Mercado 1
Mercado2
5. Sequências e Modo de Entrada
Mercado
Ano de Entrada
Modo de Entrada
Investimento
Direto
Origem do
Investimento
Direto
6. Distância Psíquica e Aquisição de Conhecimentos
Quais as suas percepções antes do processo de
internacionalização sobre as diferenças de
mercado?
Qual a sua percepção sobre as diferenças e
semelhanças entre o mercado brasileiro e o
que atuou?
Após o processo houve mudança na sua
percepção?
Existia conhecimento prévio do mercado?
Houve pesquisa antes da entrada em cada
mercado?
Houve ganho de conhecimento do mercado
externo com o processo
Houve ganho de conhecimento do mercado
interno com o processo?
Qual foi a melhor forma de obtenção de
conhecimento?
A atitude da empresa no primeiro mercado era
vista como definitiva ou exploratória?
A atitude da empresa no segundo mercado era
vista como definitiva ou exploratória?
Como e quando a empresa percebeu que
estava pronta para atuar em um novo
mercado?
Quem foram os responsáveis pelas operações
nos mercados externos?
Estas percepções modificaram? Durante ou
depois do processo?
Antes, depois ou durante?
Antes, depois ou durante?
Antes, depois ou durante?
Operações
Pesquisas
Fatores de decisão
Fatores de decisão
Fatores de decisão
Nome:
Cargo:
Quanto tempo atuou no mercado?
Tempo de Trabalho na Empresa
Experiência Internacional Previa
Atividade Atual
Houve alguma relação entre os mercados
externos?
Até que ponto os mercados externos se
diferenciavam ou coincidiam?
Qual o grau de interação entre as pessoas que
trabalhavam nos diferentes mercados?
Como foi a sequência de entrada nos
mercados externos?
7. Alianças e Parcerias
A empresa estabeleceu alguma parceria com
outas em sua trajetória internacional
Tipo de parceria que a empresa trouxe para
empresa. Marcar com x as opções.
Que tipo de beneficio empresa brasileira levou
aquela empresa? Marcar com x as opções.
Existia algum relacionamento prévio da
empresa com aquele parceiro?
Esta parceria foi duradoura? Qual tipo de
contrato
Esta parceria foi interrompida?
Caso parceria tenha sido interrompida:
Na linha do tempo esta parceria foi ampliada?
Após esta primeira parceria a empresa
desenvolveu novas relações no exterior?
Caso tenha havido outros parceiros no exterior
como se deu este contato?
Sim
Não
Caso sim: quando?( antes, durante, depois)
Caso sim: qual e como?
Caso sim: brasileiras ou estrangeiras?
De que partiu esta aliança?
Tecnologia
Conhecimento sobre práticas no mercado
externo
Trouxe clientes potenciais
Atenuou barreiras legais para atuação naquele
mercado
Outras:
Conhecimento sobre práticas no mercado
externo
Trouxe clientes potenciais
Atenuou barreiras legais para atuação naquele
mercado
Outras
Não
Sim, relacionamento social (amizade,
parentesco, coleguismo prévio,
Sim, relacionamento profissional (fornecedor,
cliente).
Tempo de duração
Modelo de contratos entre as empresas:
modelos formal ou informal
Sim
Não
Motivos:
Quando
Como:
Não
Sim: no Brasil, no mesmo país, em outro país
Recomendações de parceiros conhecidos
Participação em eventos da área
Instituições governamentais do Brasil
Instituições Governamentais no Exterior
8. Fatores Econômicos
Qual a percentagem da receita no Brasil e no
exterior
Qual a perspectiva de faturamento no exterior
Como se dava a aplicação da receita no
exterior
Qual o investimento no exterior da receita
gerada?
Como se dava o controle da receita
Superior brasil
Inferior Brasil
Matriz
Local ( exterior)
Houve Necessidade de Aporte de Capital para
as Operações no Exterior?
9. Razões para descontinuidade?
Quando houve descontinuidade para o
processo de internacionalização?
A descontinuidade ocorreu de maneira formal
ou informal?
Que atividade assumiu no seu retorno ao país
de origem?
Participou de outra operação internacional?
Na sua opinião qual foi a principal razão para
a descontinuidade da internacionalização?
Mercado 1
Mercado 2
Mercado 1
Mercado 2
10. Informações Gerais e Percepção dos Atores Participantes do Processo
Qual a importância dos mercados externos
para a empresa?
A percepção modificou ao longo do tempo?
Que tecnologias a empresa adquiriu após o
processo?
Que aprendizado a empresa adquiriu após o
processo?
Na sua opinião que tipo de vantagens a
empresa obteve com o processo no mercado
nacional?
Na sua opinião quais foram as maiores
facilidades encontradas no exterior?
Na sua opinião que tipo de desvantagens a
empesa teve no negocio exterior?
Por ocasião da descontinuidade a empresa
tinha planos de retornar ao mercado exterior?
Anexo III- Tratamentos dos Dados- Atlas TI: Categorias e Estratificação das
Perguntas
Perguntas da Pesquisa e Categorias Abordadas na Entrevista
Perguntas da Pesquisa
Categoria
Codificação

Conhecimento sobre a empresa.

Tempo de trabalho na empresa

Perfil do Entrevistado

Tipo de atividade exercida

Preparo
para
assumir
as
atividades no exterior

Razões
da
Escolha
dos
Mercados Específicos

Conhecimento dos principais
atores
em
cada
local
da
internacionalização

Estrutura da empresa brasileira
para Internacionalização
Informações sobre a empresa, e

atividades no Brasil e Exterior.
Estrutura no Exterior para a
Internacionalização

Responsáveis
pela
implementação da empresa no
exterior

Por que a Amil decidiu pela
Data da primeira experiência
internacional
internacionalização para os

mercados dos Estados
Sequência
de
entrada
nos
mercados
Unidos e Argentina na

década de 1990
Preparação para entrada nos
mercados
Época
internacional
da
experiência
Perguntas da Pesquisa
Categoria
Codificação

Conhecimento sobre a empresa.

Tempo de trabalho na empresa

Perfil do Entrevistado

Tipo de atividade exercida

Preparo
para
assumir
as
atividades no exterior

Razões
da
Escolha
dos
Mercados Específicos

Conhecimento dos principais
atores
em
cada
local
da
internacionalização

Estrutura da empresa brasileira
para Internacionalização
Informações sobre a empresa, e

atividades no Brasil e Exterior.
Estrutura no Exterior para a
Internacionalização

Responsáveis
pela
implementação da empresa no
exterior

Por que a Amil decidiu pela
Data da primeira experiência
internacional
internacionalização para os

mercados dos Estados
Sequência
de
entrada
nos
mercados
Unidos e Argentina na

década de 1990
Preparação para entrada nos
mercados
Época
internacional
da
experiência
Perguntas da Pesquisa
Categoria
Codificação

Diversificação de produtos
Contexto Politico

Introdução de novos produtos
Econômico da Época

Crescimento da empresa no
Brasil

Dificuldades operacionais no
Brasil

Incentivos Governamentais para
extensão das atividades para
aquele país

Conhecimento dos Executivos
da Empresa daquele mercado

Decisões inerentes à empresa

Percepção de Oportunidade por
um Corpo de Gestores
Principal
motivo
da
empresa para o exterior
ida

Percepção de Oportunidades

Pedidos externos

Solicitação de clientes daquele
da
país

Pedido
de
órgãos
governamentais brasileiros

Pedido de órgão governamental
daquele país

Relações Familiares com aquele
país

Relações
acadêmicas
com
aquele país

Relações de Trabalho Pregresso
com aquele País

Relações
Profissionais
Anteriores

Distancia Cultural com País de
Origem

Busca
de
Incremento
econômico por diferenças na
estabilidade das moedas
Perguntas da Pesquisa
Categoria
Codificação
Sequências Temporais de Entrada

Oportunidade de mercado por
pesquisas de mercado

Pesquisas realizadas nos
mercados


Como foi desenvolvida e
sustentada tal estratégia?
Efeitos
da
Internacionalização
no
Empresa no País de Origem

Mercado Brasileiro
Imagem da empresa no
mercado brasileiro
Proximidade geográfica com
país de origem


Melhora da Imagem da
Proximidade Cultural com País
de Origem

Solicitação de clientes
brasileiros


A estratégia de
internacionalização foi
Propaganda no Brasil sobre a
Empresa
uma estratégia de

Estratégia Fugaz ou Perene
marketing?

Propaganda nas filiais sobre a
empresa

Por que houve a
descontinuação após
Crescimento da Empresa

no Período
Perspectivas para o mercado
nacional
uma década?
após
internacionalização

Relação entre ida para

exterior e imagem da
Amil no Brasil

Alianças e Parcerias nos
Mercados Externos
Tal estratégia ajudou a empresa
na
consolidação
nacional?
do
mercado
Perspectivas de expansão no
mercado estrangeiro

Alianças e parcerias construídas

Comportamento exploratório ou
definitivo para os mercados

Motivações
a

Investimentos no exterior
da

Modelo de gestão no exterior

Dificuldade da Adaptação a lei
para
descontinuidade
estratégia
8656

Aporte
de
Capital
durante a permanência
no exterior

A Regulamentação da
Saúde Suplementar no
Brasil
dificultou
a
internacionalização
da
Amil?


Dívidas adquiridas por conta
Houve perda de valores
das operações no exterior

Dívidas operacionais no Brasil
internacionalização

Macula da imagem no exterior

Perda de capital

Mácula da imagem no Brasil

Perda
com
a
de
Recursos
Humanos

Perda da imagem no
Brasil e exterior

Importância
dos

Motivos para Saída

Formalidade
Mercados Externos

Por
que
esta
apresentou
descontinuidade?
ação
Planejamento à época
ou
informalidade no processo

para outros mercados
Posição
Assumida
no
Retorno

Retorno a internacionalização
no futuro

Que ganhos a empresa

obteve com este processo?
Houve ganho de valores

de
com tal estratégia?
sobre
Benefícios
Atividade
Tecnológicos
conhecimento
Operações
Fim
da
em
Diferentes Mercados
Adquiridos


Busca
Benefícios
Conhecimentos
Ganho de conhecimento do
de
mercado
sobre
processo

Operações adquiridas
Forma
interno
de
com
o
obtenção
de
Psíquicas
e
conhecimento

Desvantagens
desvantagens
e
para
o
mercado nacional com a
internacionalização

Teias de Relacionamentos
Construídas

Diferenças
Culturais
ANEXO IV- FOLDER AMIL INTERNATIONAL CORPORATION- PLANOS
INTERNACIONAIS
Fonte: Folder Propaganda Veiculado em 1996
ANEXO V- HOSPITAIS REFERENCIADOS AMIL NOS ESTADOS UNIDOS
Fonte: Folder Propaganda Veiculado em 1996
ANEXO VI – ENTRADA NO MERCADO ARGENTINO
Fonte: Documento Interno Amil- Five Year Plan- Amil Internacional Argentina 1ª
Versão- Outubro 1996
ANEXO VII- PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO PARA 5 ANOS AMIL
ARGENTINA- 1993
Fonte: Documento Interno Amil- Five Year Plan- Amil Internacional Argentina 1ª
Versão- Outubro 1993
ANEXO VIII- PROPAGANDA AMIL RESGATE EM BUENOS AIRES
Fonte: Documento Interno Amil- Amil Clipping 1997