CASO CLÍNICO
PBO - Paralisia Braquial
Obstétrica
APRESENTAÇÃO: Lauro Francisco Felix Júnior
R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Sala de Parto : Identificação

RN de E.X.S

Mãe, 22 anos,GI/P0/A0

Pré –natal sem intercorrências

Parto vaginal
Condições de nascimento:

D.N: 11/09/2007

01 circular de cordão

Período explosivo prolongado

Distócia de ombro
Dados do RN:

Ig: 39 sem + 1 dia

Apgar: - 5 no 1º min
- 8 no 5º min
 Peso: 4170g

Estatura: 51 cm / PC: 39cm

RNT + GIG + Macrossômico
Exame inicial:
 Exame
físico geral : sem alterações
 Exame
segmentar: MSE estendido
paralelo ao tronco(adução) com rotação
interna(fonação) e flexão do punho.
Inativo e arreativo
 Preensão
 Reflexos
palmar preservada
biciptal e radial: não testados

Reflexo de Moro abolido no lado E

HD: lesão do plexo braquial do tipo Erb
Duchenne (C5-C6)- Braquial alta
Obs: Neste tipo de paralisia deve ser evitada a
mobilização passiva devido edema no nervo.
Após 10 dias – movimentação suave até que se
estabeleça o ritmo escápulo-umeral entre 3 e 6
meses
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:


1) Fraturas: clavícula e úmero
2) Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1)
- Afeta intrinsicamente os músculos da mão,
flexores do punho e dedos.
- Mão paralítica com flexão palmar ausente
- Neste caso iniciar movimentos passivos
precoces para evitar deformidade em garra de
péssimo prognóstico
- A Síndrome Horner (lesão do simpático ao nível
de T1) é comumente associada à Paralisia de
Klumpke

3) Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1): mais
frequente de todas
-Braço imóvel e flácido
- Ausência de todos os reflexos
(braquial/radial/Moro/preensão palmar)
Exames usados para auxiliar no diagnóstico
diferencial:
1) Observação clínica
2) Exame radiológico
3) Eletroneuromiografia/eletroestimulação
Alcon:

Alcon: cuidados básicos não específicos

Sarah: contato via fone com agendamento de
consulta

RN: postura de fonação-extensão em MSE
Obs: Mãe: Conversado sobre o caso e sobre a
consulta posterior na rede Sarah

14/09/2007: Alta domiciliar do binômio mãe-filho
com 3 dias de vida do RN: (intercorrências /
mãe- anemia)

RN : inalterado exame físico inicial / mãe
tranquila, mas ansiosa em relação ao caso
Rede Sarah:

17/09/2007: Avaliação ortopédica que constatou
‘lesão em nervo’ – SIC

Orientado: fisioterapia domiciliar – estímulo
sensório e movimentos de adução e abdução no
M.S.E

Não foram solicitados exames complementares

Fisioterapia: retorno semanal

Ortopedia: retorno em 3 meses

Mãe refere discreta melhora ,independente
da fisioterapia: RN manifesta pequenos
movimentos iniciais em M.S.E
Diagnósticos:
1) Máscara facial: cianose + equimose (por
circular de cordão cervical)
2) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do
tipo Erb Duchene (C5-C6)
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA (PBO)
Lauro Francisco Felix Júnior
R3 NEONATOLOGIA
UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF
INTRODUÇÃO:

Pior complicação do trauma ao nascimento

Maioria associada à macrossomia

Maiores cuidados em fetos macrossômicos

Outra importância: pode ser uma lesão
permanente

Implicações legais aos envolvidos

Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra
obstetras trauma ao nascimento
HISTÓRICO:

Smellie : primeira descrição de PBO em seu
texto datado de 1764

Wilhelm Heinrich Erb: neurologista famoso
descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em
1874

Senhora de 52 anos: neurite traumática em uma
porção do plexo braquial 5 semanas após
carregar uma carga pesada

Notou que lesão era comum em RN´s

Conclui ser resultado do que chamou de
“Manipulação enérgica moderada do obstetra”
no momento do parto

Deu nome a esse fenômeno de “Paralisia do
parto”
ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL
CLÍNICA
 Paralisia
de Erb: é a lesão neuronal mais
comumente associada com o trauma no
parto
 Termo
impreciso por incluir tanto lesões
do C5 e C6 como lesões do plexo braquial
superior
 Menor
injuria do tronco médio

A lesão causa disfunção nos músculos:
- Supra e infraespinhal
- Deltóide
- Bíceps / Supinador
- Braquioradial
- Fraqueza em diafragma / rombóide /e serratio
anterior sugerindo possível lesão

Pacientes com lesão repousam o braço em
posição de rotação interna e adução ( ação
oposta ao músc. peitoral maior e dorsal)

Antebraço em fonação (ação oposta aos músc.
pronador / tríceps / quadrado)

Dedos flexionados pela fraqueza no músculo
extensor
- Eletroneuromiografia: mostra potencial da
unidade motora no tronco superior inervando
músculos ligados ‘a respiração
- Menos comum é a lesão do tronco inferior ou
das raízes de C8 e T1
- Caracterizado por pobreza nos movimentos da
mão com músculos proximais intactos
ELETRODIAGNÓSTICO:
Dividido em 2 partes:
- Estudo na condução do nervo
- Estudo com eletroneuromiografia
Estudos na condução do nervo:

Feito sob estimulação elétrica

Testa as funções sensitivas e motoras dos nn
periféricos

Axônios dos nervos são cobertos por mielina

Em caso de lesão
na amplitude da
resposta sensitiva e motora

Testes de resposta sensitiva são fundamentais
para localização da lesão no nervo

Após lesão ocorre degeneração do axônio
levando à alterações no teste elétrico
Eletroneuromiografia:

São colocados pequenos eletrodos em cada
músculo individualmente para avaliar a sua
função

No músculo sem lesão e em repouso – não é
observado atividade elétrica espontânea

Após lesão no axônio do nervo- há atividade
elétrica espontânea em repouso

Esses testes em neonatos são mais difíceis de
serem realizados que em adultos

Menor tamanho do nervo: dificulta o estudo de
condução

Pode não ser possível de se obter recrutamento
voluntáriuo substancial do potencial motor

Se o RN se mexer, confunde-se a morfologia
dos potenciais espontâneos e provocados

Se houver potencial motor voluntário em um
músculo significa qua há conexão entre nervo e
a musculatura

Músculo deve estar totalmente relaxado (RN
não coopera como adulto)

Alterações observadas são dinâmicas e
dependem da gravidade da lesão na mielina ou
no axônio

Após lesão axônio: amplitude motora decresce
em 2 a 4 dias até 1 semana

E a amplitude sensitiva decresce após 5 a 6
dias até 10 dias
INCIDÊNCIA:

Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em países
desenvolvidos

Gilbert et al em seu estudo reviu todos os
nascimentos na Califórnia em um período de 2
anos (jan de 1994 a dez de 1995)

Incidência de cerca de 1,5 por mil nascidos
vivos

Dados sugerem cerca de 5.420 afetados pela
PBO por ano nos EUA
HISTÓRIA NATURAL:

Michelow et al : em sua revisão de 63 pacientes
com PBO ,notaram recuperação espontânea em
cerca de 92% dos casos

Pacientes apresentaram recuperação total em
até 12 meses

Outros estudos são menos otimistas

Bager apresentou dados de um hospital na
Suécia com 52 casos de PBO

49% dos casos: recuperação total

22% dos casos: lesão grave

Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980
para 2,3 por mil em 1994

Eng et al publicou série de casos de 186
pacientes com PBO em Washington

Maior pesquisa recente em prognóstico a longo
prazo

22% dos casos: tiveram melhora com o tempo

78% dos casos: lesão persitia a longo prazo
(maioria classificada em leve a moderada)

Lesões incluem: limitação na abdução e flexão
do ombro

Movimento supino limitado no antebraço

Deve-se ter muito cuidado no manejo do feto
macrossômico para se evitar lesões
permanentes do plexo braquial
PATOGÊNESE:

Há mais de 100 anos, Erb notou que PBO era
resultado de uma tração excessiva no plexo
braquial no período explosivo

Plaintiff’s : a mera presença de PBO prova que
a excessiva tração do plexo ocorreu,e é causa
da lesão

Sugere que toda lesão de plexo pode ser
evitada

Há evidências recentes de alguns casos de
PBO ocorrer por insulto intra-útero

Koenigsberger : primeiro a sugerir que a lesão
pode ocorrer intra-útero

Mostrou 2 casos na qual a ENM sugeria lesão
pré-natal

Dunn e Engle : também relataram casos de
PBO por lesão pre natal (ENM assim que nascidos
em mães com útero bicorno)

Recém-nascidos nasciam com deformidades
esqueléticas / atrofia muscular / e lesão no plexo
braquial

Sugerem também que a evolução dos dados na
ENM pode ser útil em datar o início da lesão nos
casos de PBO

Paradiso et al : achados também em casos
ausentes de anormalidades do útero

Relato de um caso de RN:

Ao exame com 18 dias de vida,mostrou atrofia
do musc. deltóide e do bíceps

ENM mostrou
motor

Achados clínicos de perda muscular precoce
com achados eletroneuromiográficos crônicos
da amplitude do neurônio
lesão antenatal

Os dados sugerem que pode ocorrer lesão
braquial antenatal

Todos os casos de PBO
ENM para definir o
mecanismo e o tempo da injúria

Há casos bem documentados de PBO em que
não houve tração no momento do parto

Gilbert et al em estudo recente: 47% de todos
os casos não envolvia distocia de ombro e
tração braquial

60 casos : presença de PBO em partos
cesarianas

Conclui que nem todos os casos de PBO são
por tração no plexo

Má apresentação fetal: pode acarretar PBO

McFarland et al : cesareana apesar de proteger
contra PBO ,não elimina todos os casos de
lesão

PBO na cesarena :tração lateral excessiva no
momento do nascimento

Forças intraparto no plexo antes do nascimento

Gherman et al : 40 casos de PBO
- Distócia de ombro: lesão permanente em 42%
dos casos
- Ausência de distocia: lesão permanente em
8,7% dos casos
- Diferença estatisticamente significante

Se a definição inicial de Erb fosse correta:

PBO como resultado de tração lateral excessiva
do plexo braquial pela passagem do ombro
anterior na sínfise púbica
Ombro lesado seria sempre o anterior!

Walle e Hartikainen-Sorri : revisão de 170 casos
de lesão de ombro e concluíram que 30% eram
do ombro posterior

Lesão do ombro posterior: impacto do ombro
posterior na região do promontório do sacro no
momento da descida pela pelve

Tração excessiva do obstetra: não explica todos
os casos de PBO
FATORES DE RISCO:

Importante identificar fatores de risco pra se
adotar estratégias de prevenção da PBO

Vários estudos tentam identificar fatores de risco
 Gilbert et al - revisou 1611 casos na Califórnia:
- Diabetes gestacional (OR=1.9)
- Uso de fórceps (OR=3.4)
- Extração à vácuo (OR=2.7)
- Distócia de ombro (OR=76.1)

Mc Farland et al usando os dados de Washington
também identificou fatores de risco para PBO

Peso ao nascimento: principal preditor da lesão
Peso entre 4001g – 4500g (OR=2.7)
 Peso > 4501g (OR=21)


Uso de fórceps: também associado com PBO

Alto peso e uso de fórceps: forte associação,mas 92%
não tiveram complicações

Baskett et al : gravidez anterior com PBO
de novo episódio em gravidez posterior

Al-Quattan e Al-Kharfy: estudo cuja recorrência da lesão
foi de cerca de 33%

Outros autores : não é possível afirmar tal fato

Alguns autores recomendam parto via alta em casos de
PBO anterior à gravidez atual
chances
FATORES DE PROTEÇÃO:

Prematuridade (

Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%)

Partos via alta (

Nenhum dos fatores acima teve 100% de
proteção contra ocorrência de PBO
em 20%)
em 80%)
PREVENÇÃO:

Vários mecanismos envolvidos:

Distócia de ombro: 47% lesões de plexo não estão
relacionados

Partos via alta: não previnem 100% dos casos

Conclusão: não há como prevenir a ocorrência em todos
os casos

Gone et al: antecipar o parto para evitar aumentos de
peso fetal

Peso dos RN que tiveram parto induzido foi
significativamente menor que os partos espontâneos

Este ato, porém, não resultou em diminuição da
ocorrência de distocia de ombro e da lesão do plexo
braquial

Amostra pequena: pode não detectar diferença
estatisticamente significante
CONCLUSÃO:

Após 100 anos da observação de Erb de que há
relação entre lesão do nervo e trauma no parto:
prevenção ainda é um desafio

Incluem lesões intra útero que antecedem o
parto

Metade dos casos de PBO: associação com
distocia de ombro (dificilmente prevista)

Cuidados evitando tração lateral excessiva da
cabeça no momento do parto reduz o risco para
PBO

Fatores de risco: 1) Alto peso fetal
2) Uso de fórceps
3) Diabetes gestacional
4) Ocorrência em parto anterior
OBS: Fatores são identificados na minoria dos
casos

Parto via alta: proteção contra PBO ?

Alto custo

Ainda é controverso

Necessário mais estudos

Avaliação de cada caso ainda é a melhor
estratégia aliada`a experiência individual
OBRIGADO
Dr, Felix
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-27/9/2007
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-279´´2007