MANUAL TEÓRICO DE
PATOLOGIA BÁSICA
Dra. Lúcia de Noronha
VI. DOENÇAS DA
IMUNIDADE
Dra. Lúcia de Noronha
CÉLULAS DA IMUNIDADE
• Linfócitos T:
 60-70% dos linfócitos periféricos
 oriundos do timo
 encontrados nos linfonodos e baço
 reconhecem um antígeno específico pelo receptor antígeno
específico (RCT)
 células T CD4+
 células T CD8+
 Linfócitos B:
 10-20% dos linfócitos periféricos
 encontrados na medula óssea, linfonodos, baço, amígdalas e órgãos
extralinfáticos
 medeiam a imunidade humoral
 reconhecem antígeno através do complexo antígeno-anticorporeceptor
 IgM:componente do receptor do LB ligado ao antígeno
CÉLULAS DA IMUNIDADE
• Macrófagos:
 sistema fagocitário mononucleaR
 apresentam o antígeno para célula T
 produzem citocinas
 lisam células tumorais
• Células dendríticas e de Langerhans
 dendríticas: tecido linfóide, interstício de órgãos não
linfóides
 Langerhans: epiderme
 eficientes na apresentação do antígeno
 fagócitos fracos comparados aos macrófagos
CÉLULAS DA IMUNIDADE
• Células natural killer (NK)
 10-15% dos linfócitos periféricos
 sem RCT ou imunoglobulina, chamadas de nãoT e não-B
 destroem células tumorais, infectadas por vírus
ou até células normais
 destroem células-alvo revestidas com IgG
 secreção de citocinas como IFN-
NOÇÕES DE IMUNIDADE HUMORAL
• CITOCINAS
 Existem quatro categorias
 medeiam a imunidade natural
 regulam crescimento, ativação e diferenciação do
linfócito
 ativam células inflamatórias
 estimulam a hematopoese
 mesmas citocinas são produzidas por diferentes células;
 atuam em vários tipos de células ;
 podem atuar sobre as células que as produziram
(autócrina), sobre as células próximas (parácrina) ou
sobre células do organismo (endócrina);
 medeiam a sua atividade quando ligam-se a receptores
específicos nas suas células-alvo.
ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
• Estrutura e função dos antígenos de
histocompatibilidade
 Ligam-se a fragmentos peptídicos de proteínas
estranhas para apresentá-los às células T
 Complexo de histocompatibilidade
humano(MHC) ou complexo de antígenoleucocitário humano (HLA): conglomerado de
antígenos de histocompatibilidade
ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
•Genes MHC: três classes
 classe I  codificam glicoproteínas da
superfície celular e apresentam para células T
CD8+: todas células nucleadas e plaquetas
 classe II  também codificam glicoproteínas
da superfície celular e apresentam para as
células T auxiliares CD4+;
 classe III  codificam componentes do sistema
do complemento
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
• Provocadas por antígenos endógenos ou
exógenos
• Tipo I. anafilático
• Tipo II. citotóxico
• Tipo III. doenças de imunocomplexos
• Tipo IV. tardia
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
• Hipersensibilidade tipo I:
 mediada pelos anticorpos IgE;
 ocorre minutos após a combinação antígeno-anticorpo ligado
aos mastócitos ou basófilos em um indivíduo já sensibilizado
ao antígeno;
 reação sistêmica: ocorre após administração parenteral ou oral
do alérgeno, surge estado de choque com sofrimento
respiratório, edema de laringe que pode ser fatal dentro de uma
hora;
 reação local: 10% da população, ocorre após inalação ou
ingestão de alérgenos; apresenta-se como edemas cutâneos,
secreção nasal e conjuntival
HIPERSENSIBILIDADE TIPO I
Sensibilização
ê
produção de IgE
ê
ligação com o mastócito
ê
liberação de mediadores dos mastócitos
ê
efeitos clínicos
•
•
•
•
•
•
mediadores primários: respostas teciduais em 5 a 30 minutos
aminas biogênicas: histamina e adenosina;
mediadores quimiotáticos;
enzimas: proteases;
proteoglicanos: heparina.
mediadores secundários: leucotrienos , prostaglandina D2, fator
ativador da plaqueta (FAP), citocinas
HIPERSENSIBILIDADE TIPO II
 Anticorpos contra antígenos presentes na superfície de célulasalvo;
 Três mecanismos
 Reações dependentes do complemento: levam à lise das células
ou à opsonização; ocorre nas reações transfusionais, eritroblastose
fetal, anemia hemolítica auto-imune e reações medicamentosas;
 Citotoxidade celular dependente de anticorpos: colaboração dos
leucócitos, ocorre células NK, macrófagos, e outros leucócitos
fazem a destruição das células-alvo revestidas por IgG, sem que
ocorra fagocitose;
 Disfunção celular mediada por anticorpos: anticorpos contra
receptores da superfície celular desregulam a função da célula
sem causar lesão ou inflamação.
HIPERSENSIBILIDADE TIPO III
• Induzida pelo complexo antígeno-anticorpo, formando
imunocomplexos e ativando o sistema de complemento
• Antígeno pode ser endógeno ou exógeno;
• A doença pode ser generalizada ou localizada:
 Sistêmica: doença do soro. Ocorre a
(1) formação de complexos antígeno-anticorpo na circulação;
(2) deposição de imunocomplexos nos tecidos;
(3) reação inflamatória em todo o organismo.
Causam vasculite necrotizante aguda, glomerulonefrite, artrite
dependendo do local de deposição;
 Local ou reação de Arthus: área localizada de necrose tecidual ou
vasculite por deposição de imunocomplexos, não é imediata.
Após a reação, há uma área de edema com hemorragia grave e
também pode haver necrose fibrinóide;
HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV
• Mediadas por células
citotoxidade direta
• Tardia:
T
sensibilizadas:
tardia
e
 reação a tuberculina;
 mediada por células T auxiliares CD4+ que secretam
citocinas;
 acúmulo de células mononucleares na tecido subcutâneo,
edema e hiperemia;
 inflamação granulomatosa: agregado de células epitelióides
circundado por linfócitos;
• Citotoxidade mediada por células T:
 mediadas por células citotóxicas CD8+ que destroem células
infectadas por antígeno;
REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE
• Rejeição do transplante:
 hospedeiro reconhece o tecido enxertado como estranho;
 participação da imunidade celular e anticorpos circulantes;
 reações mediadas pela célula T: linfócitos do receptor
encontram-se com antígenos HLA do doador;
 reações mediadas por anticorpos: podem fazer citotoxidade
dependente do complemento, citólise celular dependente de
anticorpos, e acúmulo de imunocomplexos e atacam
preferencialmente a vasculatura do órgão enxertado
REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE
• Morfologia: pode ser rejeição renal aguda, hiperaguda
ou crônica
• Hiperaguda: quando existem anticorpos antidoador préformados na circulação do receptor, o rim fica cianosado,
flácido e com gotas sanguinolentas na urina, ocorre reação
antígeno-anticorpo no endotélio vascular;
• Aguda: alguns meses após o transplante , há rejeição
humoral apresentando vasculite (íntima espessada e
inflamada) e rejeição celular caracterizada por infiltrado
mononuclear intersticial;
• Crônica: aumento da creatinina em 4 a 6 meses, alterações
vasculares culminando em isquemia renal, infiltrados
celulares mononucleares no interstício;
DOENÇAS AUTO-IMUNES
• 3 PRÉ-REQUISITOS:
presença de uma reação auto-imune,
evidência clínica ou experimental que não é secundária,
ausência de outra causa bem identificada da doença.
Podem acometer somente um órgão como a
Tireoidite de Hashimoto ou sistemicamente como o
Lúpus Eritematoso Sistêmico.
DOENÇAS AUTO-IMUNES
• Tolerância imunológica:
 quando o indivíduo é incapaz de ter uma resposta imune a um
antígeno específico;
 autotolerância é a falta de responsividade dos antígenos de um
indivíduo;
 Mecanismos de estado tolerante:
• deleção clonal: perda de linfócitos B e T auto-reagentes
durante maturação;
• anergia clonal: inativação funcional prolongada ou irreversível
dos linfócitos induzida pelo encontro com antígenos;
• supressão periférica pelas células T
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Início agudo ou insidioso, apresentando estado febril,
caracterizada por lesão da pele, das articulações, do rim
e das membranas serosas;
Relação mulher:homem 9:1
20-64 anos
• Etiologia e patogenia:
 ocorre uma falência dos mecanismos reguladores que mantém a
autotolerância;
 presença de anticorpos contra componentes nucleares e
citoplasmáticos da célula, especialmente anticorpos contra o DNA
de dupla hélice (dsDNA) e o antígeno Smith (Sm);
 presença de auto-anticorpos como os antifosfolipídicos;
 Existem teorias a respeito do aparecimento do LES: fatores
genéticos, fatores não-genéticos (drogas, luz ultravioleta,
hormônios sexuais) e fatores imunológicos
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• Morfologia:
 lesões que resultam de acúmulo de imunocomplexos, vistas
nos vasos sangüíneos, rins, tecido conjuntivo e pele
 baço: fibrose perivascular em “casca de cebola”
 rim: acometido 60-70% dos casos, pode haver:
•
•
•
•
glomerulonefrite lúpica mesangial (25%)
glomerulonefrite proliferativa focal (20%)
glomerulonefrite proliferativa difusa (35-40%)
glomerulonefrite membranosa (15%)
 pele: hiperemia facial em asa de borboleta, espessamento da
membrana basal;
 articulações: sinovite não-erosiva
 sistema nervoso central: sintomas neurológicos focais;
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
 pericardite e comprometimento de outras cavidades serosas:
exsudato fibrinoso, serosas espessadas , opacas;
 endocardite de Libman-Sacks ou endocardite verrucosa
abacteriana;
 pulmões: derrame pleural, pleurite
• Evolução clínica:
 mulher jovem, lesão facial em asa de borboleta, febre, dor
pleurítica , dor torácica, fotossensibilidade;
 pode haver achados clínicos de comprometimento renal;
 psicoses;
 pode ter evolução benigna ou morte por insuficiência ou
infecções intercorrentes;
SÍNDROME DE SJÖGREN
Ressecamento dos olhos e boca pela destruição
imunológica das glândulas lacrimais e salivares;
Pode ser primária ou associada a outra doença
• Etiologia e patogenia
 infiltração linfocítica e fibrose das glândulas;
 anticorpos mais importantes: SS-A (Ro) e o SS-B (La);
• Morfologia
 infiltrado linfocítico periductal e perivascular;
• Manifestações clínicas




mulheres: 40-60 anos;
ceratoconjuntivite e xerostomia;
adenomegalia;
risco aumentado de desenvolver linfoma
ESCLEROSE SISTÊMICA
 fibrose excessiva em todo organismo;
 pode ser difusa ou localizada que só acomete pele;
• Etiologia e patogenia
• deposição excessiva de colágeno;
• hipótese imunológica: fibrose por ativação anormal do sistema
imunológico;
• hipótese vascular: lesão microvascular
• Morfologia
• pele: atrofia esclerótica difusa da pele iniciando nas regiões distais
das extremidades superiores até atingir face;
• tubo digestivo: colagenização excessiva da lâmina própria e da
submucosa;
• sistema musculoesquelético: sinovite com hipertrofia e hiperplasia
dos tecidos moles e posteriormente fibrose;
ESCLEROSE SISTÊMICA
• rins: espessamento da íntima por deposição de colágeno;
• pulmões: fibrose intersticial e alveolar difusa;
• coração: pericardite e fibrose miocárdica
• Evolução clínica
• mulheres: 50-60 anos
• alterações cutâneas
• síndrome de CREST: elevada incidência de calcinose, fenômeno
de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e
telangiectasias;
• dor abdominal, obstrução intestinal, síndrome da má absorção,
dificuldades respiratórias, arritmias, insuficiência cardíaca,
proteinúria e até hipertensão maligna;
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
• Dermatomiosite:
• erupção cutânea: edema periorbitário com coloração lilás nas
pálpebras superiores;
• lesões de Grotton: placas avermelhadas nos dedos, cotovelos e
joelhos;
• fraqueza muscular iniciando com os músculos proximais;
• Polimiosite:
• adultos
• fraqueza muscular também iniciando com os músculos proximais;
• Miosite com corpúsculo de inclusão
• comprometimento dos músculos distais;
• mais de 50 anos
• Etiologia e patogenia
• anticorpo: anti-Jo-1
• dermatomiosite: lesão dos capilares
• polimiosite e miosite: lesão celular:
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
• Morfologia
• dermatomiosite: infiltrados inflamatórios em torno dos
vasos sangüíneos e no tecido conjuntivo perimisial;
• polimiosite: células inflamatória do endomísio;
• miosite com corpúsculo de inclusão: presença de vacúolos
no interior dos miócitos.
• Diagnóstico:
•
•
•
•
sintomas clínicos;
eletromiografia
níveis séricos de enzimas relacionadas com o músculo
biópsia
SÍNDROMES DE DEFIC. IMUNOLÓGICA
1 Imunodeficiências primárias
determinadas geneticamente;
muitas manifestam-se entre seis meses e dois anos.
• Agamaglobulinemia de Bruton Ligada ao X
• ausência virtual de imunoglobulinas sérias;
• restrita ao sexo masculino;
• inicia no oitavo a nono mês de vida com infecções de repetição;
• as doenças auto-imunes são mais freqüentes nesses pacientes;
• número normal de células pré-B na medula óssea
• Imunodeficiência variável comum (IVC)
• hipogamaglobulinemia;
• congênito ou adquirido;
IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias
• número normal de células B, mas esta não consegue se
diferenciar em plasmócitos;
• homens e mulheres;
• inicia na infância ou adolescência com infecções bacterianas de
repetição
• Deficiência isolada de IgA
• níveis muito baixos de IgA sérica e secretória;
• infecções nos tratos respiratório, gastrintestinal e urogenital;
• defeito na diferenciação de células B contendo IgA
• Síndrome de DiGeorge (Hipoplasia Tímica)
• deficiência seletiva de células T por ausência de desenvolvimento
de terceira e quarta bolsas faríngeas;
• ausência de resposta imunológica celular, tetania, anomalias
congênitas do coração e dos grandes vasos;
IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias
• Doenças com imunodeficiência combinada grave (DICG)
• autossômica recessiva e recessiva ligada ao X;
• defeitos combinados de célula B e célula T;
• tecidos linfóides hipoplásicos;
• bebês vulneráveis a infecções recorrentes graves;
• óbito até 1 ano de vida quando não há transplante de medula óssea;
• Imunodeficiência da trombocitopenia e eczema (Síndrome de
Wiskott-Aldrich)
• recessiva ligada ao X;
• trombocitopenia, eczema, infecções recorrentes e morte precoce;
• perda variável de imunidade celular;
• vulneráveis a linfomas malignos.
• Deficiências genéticas do sistema de complemento
• maior suscetibilidade a infecções bacterianas piogênicas;
SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
imunossupressão intensa associada com infecções oportunistas,
neoplasias secundárias e manifestações neurológicas;
• Epidemiologia
• homossexuais ou bissexuais masculinos;
• usuários de drogas intravenosas;
• hemofílicos;
• receptores de sangue e derivados;
• contatos heterossexuais;
• vias de transmissão: contato sexual, inoculação parenteral e mãefilho.
• Etiologia
• causada pelo HIV (retrovírus humano)
SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
• Patogenia
• alvos: sistema imunológico e SNC;
• imunopatogenia da doença do HIV
• perda de células TCD4+, receptor com grande afinidade ao
HIV;
• no início, há grave infecção das células T CD4+ nos tecidos
linfóides;
ligação da glicoproteína gp120 às moléculas T CD4+
ê
fusão do vírus com a membrana celular e interiorização
ê
transcrição reversa, formando DNA pró-viral que penetra no núcleo da célula;
ê
transcrição
ê
morte celular.
SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
• defeitos qualitativos nas células T;
• infecção de monócitos e macrófagos principalmente
teciduais, sendo utilizados como reservatório e proteção
para o HIV;
• células dendríticas foliculares também são reservatório
para o HIV;
• células B são ativadas mas não conseguem apresentar
uma resposta de anticorpo ao antígeno novo, tornando os
pacientes presas de infecções disseminadas;
SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
• História natural da infecção pelo HIV
• progride em 7 a 10 anos para AIDS;
• fase aguda inicial: alto grau de produção do vírus, com
sintomas clínicos inespecíficos;
• fase média crônica: relativa contenção do vírus com
latência clínica, mas linfadenopatia generalizada
persistente;
• fase final ou de crise: aumenta a replicação viral, queda
de células T CD4+ (menos de 200/l) doença clínica com
infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doença
neurológica;
SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
• Aspectos clínicos
• homossexual, masculino jovem, usuário de droga intravenosa,
febre, perda de peso, linfadenopatia generalizada, diarréia,
infecções oportunistas, doença neurológica (90%);
• pneumonia por P. carinii: 70-80%
• candidíase da cavidade oral e esôfago: sinal de descompensação;
• sarcoma de Kaposi.
• Morfologia:
• aspectos patológicos característicos das infecções oportunistas;
• adenomegalias: hiperplasia folicular;
• após ruptura das células dendríticas foliculares: linfonodos atróficos
AMILOIDOSE
deposição de amilóide (substância proteinácea patológica) entre as células de
vários tecidos e órgãos;
o amilóide comprime as células próximas, atrofiando-as;
o amilóide apresenta as proteínas Al (vindas dos plasmócitos) e AA
(sintetizada no fígado);
pode ser sistêmico ou localizado;
amiloidose primária: mais comum, sistêmica do tipo AL, apresenta discrasias
do plasmócito, muito relacionada com mieloma múltiplo;
amiloidose secundária sistêmica reativa: sistêmica do tipo AA, também
chamada secundária, destruição prolongada de células resultantes de
processos inflamatórios;
amiloidose associada a hemodiálise: deposição de beta2-microglobulina
amiloidose heredofamiliar: autossômica recessiva como a febre familiar do
Mediterrâneo ou dominante por acúmulo de amilóide em nervos periféricos e
autonômicos;
AMILOIDOSE
amiloidose localizada: depósito em apenas um órgão, tipo AL;
amilóide endócrino: depósito de amilóide em tumores endócrinos
amilóide do envelhecimento: acúmulo de amilóide no coração, pulmões,
pâncreas, baço ou cérebro.
• Morfologia
• corante vermelho-congo: depósitos de amilóide;
• órgãos afetados estão aumentados de volume;
• rim: acúmulo nos glomérulos com espessamento da matriz mesangial e
pode progredir com obliteração da luz do capilar;
• baço: depósito nos folículos esplênicos ou nos seios esplênicos e
arcabouço de tecido conjuntivo na polpa vermelha;
• fígado: depósito no espaço de Disse comprimindo os hepatócitos e
sinusóides;
• coração: paciente idoso (mais de 70 anos), acúmulos subendocárdicos,
focais e no interior do miocárdio;
• outros órgãos
AMILOIDOSE
• Correlação clínica:
• inespecíficas: perda de peso, fraqueza, tonteiras e síncope;
• específicos: relacionados com os depósitos em cada órgão;
• renal: proteinúria, insuficiência renal e uremia;
• cardíaca: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias;
• gastrintestinal: má absorção, diarréia e distúrbios de
digestão;
• prognóstico pobre.