Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
São Paulo, 19 de Abril de 2007
Corticoterapia em PAC grave:
Quando e como ?
Marcelo Basso Gazzana
TE SBPT, TE AMIB
Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
E-mail: [email protected]
Corticoide na PAC grave
Objetivos
• Descrever o papel do processo inflamatório em pacientes
com PAC grave
• Identificar pacientes potenciais para o uso de corticóide
• Discutir as evidências do uso de corticóide em pacientes
com PAC grave
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
Caso Clínico
• Paciente 48 anos, masculino, previamente hígido
• Tosse produtiva, febre alta, dispnéia há 3 dias
• Taquipnéico ( FR 34 ) com esforço moderado
• SpO2 90 % com 5 L/min por óculos nasal
• PA 80/50 após 2 L SF 0,9% na emergência
• RX tórax: consolidações extensas bilaterais
• Gli 121 – Cr 1,1 – Lactato 2,2 – CO2 17 – LT 22.000 –
MBGazzana
17% bastões
Corticoide na PAC grave
Pergunta Interativa
Qual das asssertivas abaixo é a melhor descrição do papel
da inflamação nas infecções graves ?
a) Não tem influência no desfecho das infecções graves
b) É um processo necessário para o combate ao microrganismo
c) É um resposta prejudicial ao pacientes, pois agride não somente
o germe mas também tecidos sadios locais e sistêmicos
d) É uma mecanismo de defesa da infecção necessário, mas quando
de intensidade desproporcionadamente elevada é prejudicial
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
Processo Inflamatório
Balanço das Citocinas
Pró-inflamatórias
Anti-inflamatória
• TNF
• IL-1
• IL-6
• IL-8
• Antagonista recp IL-1
• sTNFrp55
• IL-10
 Combate a infecção
 Remoderamento
MBGazzana
Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
• N = 40
• Observacional
• IL-1, IL6, TNF
• 4 Grupos
PAC x PO
Grave x Não grave
MBGazzana
Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9
Corticoide na PAC grave
Compartimentalização
do Processo Inflamatório
• N = 15 pacientes com PNA unilateral, 8 controles
• LBA : TNF, IL-6 maior no lado da PNA
• Sérico: IL-6 doentes > controles
• Macrófagos alveolares não induzives a LPS no lado PNA
• Demais comparações não significativas
MBGazzana
Dehoux MS et al. Am J Resp Crit Care 1994:710-6
Corticoide na PAC grave
• N = 74 VM, 18 controles
• Observacional
IL-6 no LBA
p < 0.05
IL-6 sérica
p < 0.05
• TNF no LBA e sérico sem diferença entre os grupos
MBGazzana
Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67
Corticoide na PAC grave
SARA
PNA
EAP
MBGazzana
Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67
Corticoide na PAC grave
Cinética dos
Marcadores Inflamatórios
MBGazzana
Seligman R et al. Crit Care 2006; 10:125-34
Corticoide na PAC grave
Pergunta Interativa
Qual grupo de pacientes com PAC seria um potencial
candidato ao uso adjuvante de corticóide ?
a) Todo paciente com PAC independente da gravidade
b) Todo paciente com PAC que é hospitalizado
c) Em pacientes com critérios de PAC grave
d) Somente pacientes com PAC admitidos na UTI
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
Análise dos Desfechos na PAC
MBGazzana
• Sintomas / Sinais – Resolução clínica
• Resolução do processo inflamatório ( biomarcadores )
• Resolução radiológica
• Cura bacteriológica
• Hospitalização – UTI ( taxa de admissão / tempo )
• Funcional pulmonar ( sequela )
• Qualidade de vida
• Mortalidade
Corticoide na PAC grave
• Prospectivo, observacional
• Multicêntrico
• N = 1424
• Tempo médio estabilidade:
4 dias
MBGazzana
Menendez R et al . Clin Infect Dis 2004; 39:1783-90
Corticoide na PAC grave
Resolução Radiológica da PAC
• Prospectivo, Rx 2/2 sem por 8 sem, apos 4/4 sem 24 sem
• N = 75 pacientes com PAC
Idade
MBGazzana
Uni ou multilobar
Mittl RL et al . Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5
Corticoide na PAC grave
Morbidade a Longo Prazo
• Prospectivo, 1 ano de seguimento
• N = 109
• Sobreviventes de SARA
• 60% por pneumonia
MBGazzana
Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93
Corticoide na PAC grave
Mortalidade na PAC
( Coorte PORT )
MBGazzana
Fine MJ et al . N Engl J Med 1997; 336:243-50
Corticoide na PAC grave
• N = 1383
• Observacional
• Falha 48-72 h
MBGazzana
Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8
Corticoide na PAC grave
• N = 2287
• Observacional
• Mortalidada 90 dias
MBGazzana
Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64
Corticoide na PAC grave
Pergunta Interativa
Qual o grau de recomendação e respectivo nível de evidência
atual para o uso de corticóide sistêmico na PAC grave ?
a) Não recomendado - Grau A – Nível IB
b) Fracamente recomendado - Grau B – Nível IIB e IIC
c) Fortemente recomendado Grau A – Nível IB
d) Não há literatura suficiente para graduar a recomendação
MBGazzana
Classificação de evidência de Oxford / Utilizada pela Diretrizes AMB-CFM
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Suter PM. N Engl J Med 2006; 354: 1739-42
Corticoide na PAC grave
Efeito do Corticóide nos
Marcadores Inflamatórios
• N = 57 pacientes sepse grave / choque séptico
• Observacional
• Hidrocortisona 10 mg/h ( 12 pctes )
• Resposta inflamatória reduzida no grupo corticóide
• Tax, resposta CV, PCR, fosfolipase A2, elastase neutrofilica
• Diferença desaparece após suspensão da hidrocortisona
MBGazzana
Briegel J et al. Clin Invest 1994; 72:782-7
Corticoide na PAC grave
• N = 20 VM
• Observacional
• ATB prévio
• Metilprednisolona
677  508 mg
9  7 dias
MBGazzana
Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20
p < 0.05
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20
Corticoide na PAC grave
• Estudo multicêntrico ( 5 centros na Itália )
• Ensaio clínico randomizado, propectivo, duplo cego, controlado por placebo
• N = 46 pacientes ( Julho / 2000 – Março / 2003 )
• Critérios de inclusão
• PAC grave ( critérios ATS 1993 – 1 maior ou 2 menores )
• Critérios de exclusão
• Imunossuprimidos
• DPOC
• Uso crônico de corticoterapia sistêmica
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
• Intervenção: Hidrocortisona 200 mg EV inicial, após 10 mg/h por 7 dias
• Desfecho primários
• D8: aumento da PaO2 / FiO2
• D8: redução escore DMOS
• Redução de choque séptico tardio
• Desfechos secundários
• Tempo de VM
• Tempo de UTI
• Tempo de hospitalização
• Mortalidade em 60 dias
• Tamanho amostral: não fixo, reanalise desfecho principal a cada 20 pctes,
MBGazzana
teste triangular de Whitehead
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
Hidrocortisone
Placebo
Placebo
p = 0.009
MBGazzana
Hidrocortisone
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
Limitações do Estudo
• Tamanho da amostra pequeno
• Desbalanço na freqüência de comorbidades ( > placebo )
• Desbalanço no uso da VM invasiva X invanão invasiva ( pior placebo )
• Desbalanço na alocação nos vários centros
• Sem padronização: esquema de ATB, outros cuidados, tempo 1a dose ATB
• Não avaliou reserva / função adrenal
• Ausência de óbito no grupo da hidrocortisona não compatível com literatura
• Interrompido precocemente por atingir desfecho primária ( oxigenação )
MBGazzana
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Restrepo M et al. Jalloul A (Letters). Am J Respir Crit Care 2005; 172:781-3
Corticoide na PAC grave
• ECR, multicêntrico
• N = 299
• Choque séptico  45% pneumonia, 62% comunitária
• Hidrocortisona 50 mg q6h EV + fludrocortisona 0,05 mg dq
• Mortalidade em 28 dias
MBGazzana
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-71
Corticoide na PAC grave
• 16 estudos
• N = 2063
MBGazzana
Annane D et al. BMJ 2004;329:480-4
Corticoide na PAC grave
• Pneumonia em 60% dos casos
• Sem diferença no grupo dos respondedores ou no grupo sem SARA
MBGazzana
Annane D et al. Crit Care Med 2006;34:22-30
Corticoide na PAC grave
Outras Fontes de Evidências
• Corticóides não são citados como tratamento adjuvante
nos consensos de PAC :
ATS - ACCP - ERS - BTS - SEPAR - ALAT - SBPT - HTA - NICE
• Não há metanálise da Cochrane Library sobre o assunto
• Não há estudos sobre efeito na QV ou PFP a longo prazo
• Não há estudos sobre corticóide inalatório neste contexto
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
Pergunta Interativa
Entre as medidas terapêuticas abaixo, qual NÃO tem forte evidência
de impacto na mortalidade de pacientes com PAC grave ?
a) Uso de antibioticoterapia inicial empírica correta
b) Uso precoce de antibiótico ( menos que 4 horas da admissão )
c) Otimização volêmica agressiva
d) Corticoterapia sistêmica independente da presença de choque
séptico
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
Caso Clínico
• Paciente 48 anos, masc, PAC grave
Condutas Iniciais ( simultâneas )
• Admissão na UTI
• Coleta de culturais ( escarro / hemocultura / antígeno urinário Legionela tipo 1 )
• Início imediato de antibioticoterapia ( cefepime + azitromicina )
• SF adicional ( 2 L )
• Vasopressor – noradrenalina
• VMNI ( BIPAP ) – manter SpO2 > 93% com menos esforço
• Corticóide sistêmico – hidrocortisona EV 300 mg / dia
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
Mensagens
• Níveis elevados de marcadores inflamatórios em pacientes
com PAC grave identificam aqueles com pior desfecho
• Os corticóides sistêmicos bloqueiam a resposta inflamatória
excessiva em pacientes com PAC grave
• Há evidência (atualmente fraca) para uso de corticóide
sistêmico na PAC grave, sendo necessário ECR com
maior tamanho amostral para definição desta questão
( individualizar a conduta - não de rotina )
MBGazzana