Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO:
novas estratégias para rastreamento e
diagnóstico
↓
Melania Amorim
[email protected]
[email protected]
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
A origem do problema
Controvérsias: uma doença em busca de um
diagnóstico?
Estratégias para rastreamento e diagnóstico
adotadas no mundo
HAPO Study
IADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
É necessário rastrear?
 Quem rastrear? (UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO)
 Como rastrear?
É necessário tratar?
Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na
gravidez?
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
FATORES DE RISCO
Obesidade
Idade > 25 anos
História pessoal ou familiar de DMC
História de DG em gravidez anterior
Grupos étnicos: hispânicos, negros,
índios americanos e asiáticos
(uso desses critérios => diagnóstico
de 90% das mulheres com DG)
U.S. Preventive Services Task , 2003
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
Proposta original de O`Sullivan e Mahan (1964)
TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson)
Pontos de corte baseados na X ± DP
Predição do risco de DM em 8 anos
Critérios não validados para risco obstétrico
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
Evolução dos teste e critérios diagnósticos
Glicose oxidase => plasma
NDDG, 1979: correção dos valores de O’Sullivan
e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980;
ACOG, 1994; Expert Committee, 1997):
Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de
corte para a glicemia plasmática (método
enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
JEJUM
O`Sullivan e NDDG ** Carpenter e
Mahan *
Coustan **
90
105
95
1h
165
190
180
2h
145
165
155
3h
125
145
140
* Sangue venoso total
** Plasma
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
OMS
 TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios
utilizados em indivíduos não gestantes
 Não leva em consideração as modificações do
metabolismo dos carboidratos trazidas pela
gestação
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL)
 Rastreamento com glicemia de jejum (universal)
 TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco)
MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES
Glicemia de jejum
1a. consulta (todas)
> 90mg%
< 90mg%
RASTREAMENTO POSITIVO
2 ou + fatores de risco
NÃO
90-109mg%
SIM
RASTREAMENTO
NEGATIVO
GL. JEJUM
> 20 sem
TTG 75g 2h
> 20 sem
< 140mg%
< 90mg%
> 140mg%
> 110mg%
TTG 75g 2h
< 140mg%
> 140mg%
> 90mg%
ENCERRA
DMG
DMG
PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO
BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
MULHERES GESTANTES SEM
FATORES DE RISCO
GLICEMIA DE
JEJUM
< 85 mg/dl
85-125 mg/dl
TOTG 75g entre
24-28 semanas
TOTG 75g
IMEDIATAMENTE
NORMAL
FINALIZAR
INVESTIGAÇÃO
INTOLERÂNCIA AOS
CARBOIDRATOS
DIABETES
NORMAL
>126 mg/dl
DIABETES
INTOLERÂNCIA AOS
CARBOIDRATOS
REPETIR TOTG 75g
entre 24-28 semanas
DIABETES
BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
MULHERES GESTANTES COM
FATORES DE RISCO
GLICEMIA DE
JEJUM
< 126 mg/dl
>126 mg/dl
TOTG 75g
IMEDIATAMENTE
NORMAL
REPETIR TOTG 75g
entre 24-28 semanas
DIABETES
INTOLERÂNCIA AOS
CARBOIDRATOS
DIABETES
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
“...apesar de 30 anos de estudo, a falta de
consenso em relação ao diabetes gestacional
permanece em praticamente todos os aspectos
clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios
diagnósticos, o tratamento e até mesmo a
validade do diagnóstico de DIABETES
GESTACIONAL
como
um
diagnóstico
significativo...”
(DANILENKO-DIXON, 1999)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent
management for gestational diabetes for improving maternal and infant health.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222.
DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent
management for gestational diabetes for improving maternal and infant health.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222.
DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Screening%20and%20subsequent%20and%20management%20and%20for%
20and%20gestational%20and%20diabetes%20and%20for%20and%20improving%20and%20maternal%20and%20infant%20and%20health&lang=p
t
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943#t=articleTop
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
25.505 mulheres => analisadas 23.316
15 centros / 9 países
Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural,
e multiétnico
TOTG 75g entre 24-32 semanas
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Desfechos primários:
Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG,
sexo do RN, paridade, etnia, e centro envolvido)
Cesariana
Hipoglicemia neonatal
Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Desfechos secundários:
 Parto pré-termo
 Distocia de ombro / tocotraumatismo
 Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia,
paridade, centro envolvido e % de gordura para IG
 Admissão em UTI neonatal
 Hiperbilirrubinemia
 Pré-eclâmpsia
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Resultados:
Associação de vários desfechos adversos com os
resultados do TOTG
Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão
Existente até mesmo entre os valores mais “normais”
Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89
mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%;
categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ;
categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg%
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Resultados:
Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e
aumento na frequência de desfechos primários (peso ao
nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e
peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos
secundários (PE, TPP, distocia de ombro,
tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI
neonatal)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Conclusões:
A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados
fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem
uma demarcação exata de um estado “doente”
A construção de critérios diagnósticos para a condição
chamada “Diabetes Gestacional” não será fácil
Pode ser aplicado globalmente
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG)
Recommendation on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy
CONSENSO
Junho 2008 – Pasadena, Califórnia
Publicado em março de 2010
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Critérios diagnósticos:
Estabelecidos há 40 anos, com modificações
ulteriores
Escolhidos para identificar mulheres com risco
de diabetes após a gestação
Derivados de critérios usados em indivíduos
não gestantes e não para identificar risco
perinatal aumentado
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Certezas:
Risco de resultado perinatal adverso na presença
de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido.
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Controvérsias:
Resultados adversos atribuídos ao DG
 RN GIG
 Adiposidade fetal excessiva
  cesarianas
Fatores confundidores:
 Idade materna avançada
 Obesidade
 Outras causas
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Controvérsias:
Fatores confundidores:
 Viés relacionado ao prestador da assistência
Estudos recentes demonstrando que graus mais
leves de hiperglicemia também causam resultados
perinatais adversos
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Controvérsias:
Relação Custo-Benefício
 US Preventive Services Task Force, 2008
 UK National Health Service, 2002
 Canadian Task force, 1994
Não existe evidência suficiente para recomendação a
favor ou contra
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG
Controvérsias:
Relação Custo-Benefício
 UK National Institute for Health and Clinical Excellence,
2008
O rastreamento, diagnóstico e tratamento de
diabetes gestacional é custo efetivo.
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte
Glicemia
Ponto de corte
% cumulativo
Glicemia de jejum
92 mg/dl
8,3
Glicemia 1h após sobrecarga
180 mg/dl
14
Glicemia 2h após sobrecarga
153 mg/dl
16,1
Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação
Medida de Glicemia
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada A1c
Dosagem plasmática aleatória
Ponto de corte
126 mg/dl
6,5%
200 mg/dl
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Primeira visita pré-natal
Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos
risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população)
 Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existente
Se resultados não diagnósticos para diabetes clínico:
E glicemia de jejum > 92 e < 126 => diagnosticar DMG
E glicemia de jejum < 92 => testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75
24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL
TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2h
Considerar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126
 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corte
Considerar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“
Oscar Wilde
“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe
pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe
Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras
gerações
GRANDE ESTUDIOSO DE
DIABETES NA GRAVIDEZ!
SAUDADE ETERNA
* 30.03.1934
† 31.10.2007
“Não morre quem nos vivos vive”.
(Waldemar Berardinelli)