Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico é
sempre Pseudomonas?
Não há conflito de interesses
Professor Associado
FMB/UFBA
Diretrizes - SBPT
Ambulatório
Enfermaria
UTI
Previamente hígidos
Macrolídeo
-lactâm?
Comorbidades
Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou
-lactâm+Macrolídeo
Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo
Sem risco de
Pseudomonas
-lactâm + Quinolona
ou Macrolídeo
Com risco de
Pseudomonas
-lactâmico (*)+
Quinolona (**)
J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
Diretrizes ERS, 2005
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
Diretrizes ATS, 2001
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754
Qual a prevalência e
qual o impacto das
infecções do trato
respiratório inferior
por Pseudomonas?
Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395)
ETIOLOGIA
n (%)
●Streptococcus pneumoniae
●Haemophilus influenzae
●Influenza A e B
●Legionella sp
●Chlamydia pneumoniae
65 (29)
●Bacilos entéricos Gram negativos
●Pseudomonas aeruginosa
13 (6)
Pseudomonas: relação direta com comorbidades
pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5)
25 (11)
23 (10)
17 (8)
15 (7)
12 (5)
Am J Respir Crit Care Med
1999;160:397-405
n (%)
PATÓGENOS
PSI I-III
PSI IV
PSI V
TOTAL
P
●S. pneumoniaae
276 (42)
205 (41)
132 (44)
613 (42)
0,728
●H. influenzae
27 (4)
28 (6)
15 (5)
70 (5)
0,488
●M. catarrhalis
2 (10)
2 (0,4)
1 (0,3)
5 (0,3)
0,961
●Atípicos
163 (25)
77 (15)
23 (8)
263 (18)
0,001
●Vírus
62 (9)
57 (4)
29 (10)
148 (10)
0,511
●S. aureus
9 (1)
10 (12)
6 (2)
25 (2)
0,651
●P. aeruginosa
9 (1)
17 (3)
23 (8)
49 (3)
0,001
Thorax 2011;66:340-346
2005
Mortalidade
2006 (14,4%)
Ambos
Incidência
2005 (13,7%)
2006
Gripo etário
Thorax 2009;64:1062–1069
Comorbidades
Thorax 2009;64:1062–1069
PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&)
VARIÁVEIS
PACS
PAC
p
●Idade (anos)
69,5
63,7
<0,001
●Comorbidades (%)
95,2
74,7
<0,001
●Gravidade (%)
67,5
48,8
<0,001
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573
Outros não-fermentadores
VARIÁVEIS
●Frequência de casos
(%)
PACS
PAC
p
56,4
36,6
---
28,3
13
<0,001
24,6
9,1
<0,01
●Antibioticoterapia
inadequada
(%)
●Mortalidade hospitalar
(%)
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573
Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas?
PATÓGENOS
●Bacilos entéricos
Gram negativos
●Pseudomonas
Prospectivo (n=5.120)
n (%)
FATORES DE RISCO
67 (1,3)
Doença cardíaca
Doença cerebrovascular
22 (0,4)
Pneumopatia crônica
Sonda nasoenteral
Eur Respir J 2010; 35: 598–605
PAC vs. PACS
●780 pacientes consecutivos com PAC
●Excluídos aqueles com PACS
●Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob
risco realmente tinham infecção por Pseudomonas
Mortalidade: 8%
Eur Respir J 2008; 32: 892–901
Mortalidade em pacientes internados com PAC
●Idade
●PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente
●hígidos
Comorbidades
é raro, entretanto acarreta maior mortalidade
microbiana
●●OEtiologia
tratamento
da PAC por Pseudomonas difere daquele
direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso
reconhecer
os fatoresinstituída
de risco
●Antibioticoterapia
adequada
precocemente
Eur Respir J 2010; 35: 473–474
Estariam os
pacientes com
DPOC sob o mesmo
risco de adquirir
infecção por
Pseudomonas?
Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes
Nunca fumaram
e nãosuscetíveis
% do valor do VEF1 aos 25a
100
75
50
Inaptidão
Abstêmios
aos 45a
Fumantes
regulares e
suscetíveis
25
Abstêmios
aos 65a
Óbito
25
50
Idade (anos)
75
Brit Med J 1977; 1:1645-8
Agressões às Vias Aéreas
Disfunção
Muco-Ciliar
Progressão
da DPOC
Dano
Epitelial
Elastases /
Anti-Elastases
“Círculo Vicioso”
Colonização/
da
Infecção
DPOC
Produtos
Bacterianos
Atividade
Elastolítica ()
Resposta
Inflamatória
(mediadores)
Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363
Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada
p<0,05
p<0,05
Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363
VEF1 (L)
PFE (L/min)
Número de exacerbações e declínio funcional
Anos
●Maior ftrquência de
exacerbações, maior o prejuízo
funcional
Anos
Thorax 2002;57:847–852
VEF1 <50%
VEF1 > 50%
Maior risco para aqueles com o
VEF1<50%
Chest 1999; 116:40-46
PACIENTES
DPOC
(n=176)
Não-DPOC
(n=252)
MORTALIDADE (%)
OR
30
1,78
21
---
Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216
Diretrizes ERS, 2005
Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC
●Hospitalização recente
●Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente
(últimos 3 meses) de antibióticos
●DPOC grave (VEF1 <30%)
●Identificação de Pseudomonas em episódio prévio
de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas
Pelo menos 2/4 critérios
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
Quais as
características das
bronquiectasias que
predispõem às
infecções por
Pseudomonas?
TNF- (pg/mL)
Neutrófilos (%)
●Pacientes com
UFC/mL
UFC/mL
●Quanto maior a carga
bacteriana maior a intensidade
da inflamação
IL-8 (pg/mL)
IL 1- (pg/mL)
UFC/mL
bronquiectasias clinicamente
estáveis têm uma inflamação
neutrofílica nas vias aéreas
●A resposta inflamatória
sistêmica é pobre e parece
compartimentalizada
UFC/mL
Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632
VEF1 basal (% do previsto)
P<0,005
77,4±24,3
Nunca
67,3±25,7
55,2±18,5
Intermitente
Crônica
Características da colonização por Pseudomonas
Eur Respir J 2006; 28: 974–979
n=77
Fatores de risco para colonização das vias aéreas
por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com
bronquiectasias
VARIÁVEIS
OR
IC95%
●Diagnóstico antes dos 14 anos
3,92
1,29-11,9
●VEF1 < 80%
3,91
1,30-11,7
●Bronquiectasias císticas
4,80
1,11-21,4
●Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos
●Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA
Thorax 2002;57:15–19
Recomendações para exacerbações de
bronquiectasias
●Verificação periódica de colonização (registrar a
frequência)
●A maioria beneficia-se de antibióticos
●Obter amostra de escarro para cultura antes de
iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer
internação
●Considerar os fatores de risco para Pseudomonas
na antibioticoterapia empírica
Fatores de risco para Pseudomonas
= aos de DPOC
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
Quais os principais
fatores de risco para
infecções por bacilos
entéricos Gram
negativos e
Pseudomonas?
Preditores independentes para PAC por BGN (n=559)
VARIÁVEIS - BGN
OR
IC95%
p
●Provável aspiração
2,3
1,02-5,2
0,04
●Hospitalização recente (30d)
3,5
1,7-7,1
<0,001
●Uso recente de antibiotico (30d; >48h) 1,9
1,01-3,7
0,049
●Comorbidade pulmonar
2,8
1,5-5,5
0,02
PSEUDOMONAS
OR
IC 95%
p
●Comorbidade pulmonar
5,8
2,2-15,3
<0,001
●Hospitalização recente
3,8
1,8-8,3
0,02
Arch Intern Med 2002; 162:1849-58
Clinical risk factors for infection with
Pseudomonas species include structural lung
diseases, such as bronchiectasis, or repeated
exacerbations of severe COPD leading to
frequent steroid and/or antibiotic use, as well as
prior antibiotic therapy
Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
POR QUE A INFECÇÃO POR
PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM
PACIENTES COM DPOC GRAVE?
●Uso prolongado de corticóide sistêmico
●Exacerbações mais frequentes
●Internações hospitalares
●Maior consumo de antibióticos
●Comorbidades
●Assistência extra-hospitalar
●Práticas intervencionistas
●Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)
Conclusões
Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem
PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior
prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características
individuais, devem ser distinguidos
daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem
PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior
prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características
individuais, devem ser distinguidos
daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem
PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior
prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características
individuais, devem ser distinguidos
daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Quando acomete indivíduos com DPOC,
Pseudomonas costuma estar presente nos casos
funcionalmente graves (VEF1<50%), que
estiveram internados recentemente, que
usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide
sistêmico (>10mg/dia)
●Os fatores de risco para infecção por
Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com
bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são
semelhantes aos da DPOC
Infecção em doença estrutural
pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Existe um subgrupo de indivíduos com doença
pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de
maior risco de infecção por Pseudomonas
●A correta identificação destes pacientes pode
permitir o uso racional de antibióticos e selecionar
o esquema terapêutico empírico mais adequado
●Novos estudos são necessários para estabelecer,
com base em desfechos bem-definidos, o real
impacto desta estratégia