Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Não há conflito de interesses Professor Associado FMB/UFBA Diretrizes - SBPT Ambulatório Enfermaria UTI Previamente hígidos Macrolídeo -lactâm? Comorbidades Antibióticos (3 meses) Quinolona ou -lactâm+Macrolídeo Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas -lactâm + Quinolona ou Macrolídeo Com risco de Pseudomonas -lactâmico (*)+ Quinolona (**) J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601 Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180 Diretrizes ATS, 2001 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754 Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas? Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395) ETIOLOGIA n (%) ●Streptococcus pneumoniae ●Haemophilus influenzae ●Influenza A e B ●Legionella sp ●Chlamydia pneumoniae 65 (29) ●Bacilos entéricos Gram negativos ●Pseudomonas aeruginosa 13 (6) Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5) 25 (11) 23 (10) 17 (8) 15 (7) 12 (5) Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405 n (%) PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P ●S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728 ●H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488 ●M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961 ●Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001 ●Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511 ●S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651 ●P. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) 0,001 Thorax 2011;66:340-346 2005 Mortalidade 2006 (14,4%) Ambos Incidência 2005 (13,7%) 2006 Gripo etário Thorax 2009;64:1062–1069 Comorbidades Thorax 2009;64:1062–1069 PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&) VARIÁVEIS PACS PAC p ●Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001 ●Comorbidades (%) 95,2 74,7 <0,001 ●Gravidade (%) 67,5 48,8 <0,001 Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573 Outros não-fermentadores VARIÁVEIS ●Frequência de casos (%) PACS PAC p 56,4 36,6 --- 28,3 13 <0,001 24,6 9,1 <0,01 ●Antibioticoterapia inadequada (%) ●Mortalidade hospitalar (%) Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573 Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas? PATÓGENOS ●Bacilos entéricos Gram negativos ●Pseudomonas Prospectivo (n=5.120) n (%) FATORES DE RISCO 67 (1,3) Doença cardíaca Doença cerebrovascular 22 (0,4) Pneumopatia crônica Sonda nasoenteral Eur Respir J 2010; 35: 598–605 PAC vs. PACS ●780 pacientes consecutivos com PAC ●Excluídos aqueles com PACS ●Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas Mortalidade: 8% Eur Respir J 2008; 32: 892–901 Mortalidade em pacientes internados com PAC ●Idade ●PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente ●hígidos Comorbidades é raro, entretanto acarreta maior mortalidade microbiana ●●OEtiologia tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso reconhecer os fatoresinstituída de risco ●Antibioticoterapia adequada precocemente Eur Respir J 2010; 35: 473–474 Estariam os pacientes com DPOC sob o mesmo risco de adquirir infecção por Pseudomonas? Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes Nunca fumaram e nãosuscetíveis % do valor do VEF1 aos 25a 100 75 50 Inaptidão Abstêmios aos 45a Fumantes regulares e suscetíveis 25 Abstêmios aos 65a Óbito 25 50 Idade (anos) 75 Brit Med J 1977; 1:1645-8 Agressões às Vias Aéreas Disfunção Muco-Ciliar Progressão da DPOC Dano Epitelial Elastases / Anti-Elastases “Círculo Vicioso” Colonização/ da Infecção DPOC Produtos Bacterianos Atividade Elastolítica () Resposta Inflamatória (mediadores) Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363 Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada p<0,05 p<0,05 Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363 VEF1 (L) PFE (L/min) Número de exacerbações e declínio funcional Anos ●Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo funcional Anos Thorax 2002;57:847–852 VEF1 <50% VEF1 > 50% Maior risco para aqueles com o VEF1<50% Chest 1999; 116:40-46 PACIENTES DPOC (n=176) Não-DPOC (n=252) MORTALIDADE (%) OR 30 1,78 21 --- Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216 Diretrizes ERS, 2005 Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC ●Hospitalização recente ●Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente (últimos 3 meses) de antibióticos ●DPOC grave (VEF1 <30%) ●Identificação de Pseudomonas em episódio prévio de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas Pelo menos 2/4 critérios Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180 Quais as características das bronquiectasias que predispõem às infecções por Pseudomonas? TNF- (pg/mL) Neutrófilos (%) ●Pacientes com UFC/mL UFC/mL ●Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação IL-8 (pg/mL) IL 1- (pg/mL) UFC/mL bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas ●A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece compartimentalizada UFC/mL Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632 VEF1 basal (% do previsto) P<0,005 77,4±24,3 Nunca 67,3±25,7 55,2±18,5 Intermitente Crônica Características da colonização por Pseudomonas Eur Respir J 2006; 28: 974–979 n=77 Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com bronquiectasias VARIÁVEIS OR IC95% ●Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9 ●VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7 ●Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4 ●Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos ●Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA Thorax 2002;57:15–19 Recomendações para exacerbações de bronquiectasias ●Verificação periódica de colonização (registrar a frequência) ●A maioria beneficia-se de antibióticos ●Obter amostra de escarro para cultura antes de iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação ●Considerar os fatores de risco para Pseudomonas na antibioticoterapia empírica Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180 Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos entéricos Gram negativos e Pseudomonas? Preditores independentes para PAC por BGN (n=559) VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p ●Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04 ●Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001 ●Uso recente de antibiotico (30d; >48h) 1,9 1,01-3,7 0,049 ●Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02 PSEUDOMONAS OR IC 95% p ●Comorbidade pulmonar 5,8 2,2-15,3 <0,001 ●Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 0,02 Arch Intern Med 2002; 162:1849-58 Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72 POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM PACIENTES COM DPOC GRAVE? ●Uso prolongado de corticóide sistêmico ●Exacerbações mais frequentes ●Internações hospitalares ●Maior consumo de antibióticos ●Comorbidades ●Assistência extra-hospitalar ●Práticas intervencionistas ●Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns) Conclusões Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões ●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas ●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico ●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões ●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas ●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico ●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões ●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas ●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico ●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões ●Quando acomete indivíduos com DPOC, Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia) ●Os fatores de risco para infecção por Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões ●Existe um subgrupo de indivíduos com doença pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas ●A correta identificação destes pacientes pode permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado ●Novos estudos são necessários para estabelecer, com base em desfechos bem-definidos, o real impacto desta estratégia