Trabalho 1.
Discussões metodológicas acerca da pesquisa em psicanálise no campo da detecção
precoce de psicopatologias graves junto a instituições de saúde e educação públicas do
município de São Paulo.
Silvana Rabello- PUCSP
Este simpósio oferece à discussão a pesquisa realizada na PUCSP - DETEÇÃO PRECOCE
DE PSICOPATOLOGIAS GRAVES, que busca unir esforços a outros pesquisadores na
busca de conhecimentos que orientem a identificação precoce de sofrimento psíquico em
duplas mãe-bebê, nas instituições que as acolhem, para evitar o agravamento e cronificação
deste sofrimento na forma de psicopatologias graves.
Esta condição de sofrimento inicial1 incidirá sobre aspectos instrumentais do
desenvolvimento ainda por diferenciar-se, perturbando este processo, impedindo esta
diferenciação e causando efeitos deficitários globais no seu curso, a serem evitados através
de urgente intervenção.
O universo humano contemplado pelos achados desta pesquisa é o da saúde mental e suas
instituições; ao evitarmos agravamentos psicopatológicos, desde a primeira infância,
estaremos sustentando sujeitos em constituição; ao analisarmos potências institucionais
inexploradas na direção de promover cuidado e saúde mental, poderemos oferecer
propostas que colaborem na sua eficácia, pensada, porém, no campo complexo em que se
inserem: sociedade, políticas públicas, sujeitos em sofrimento e em constituição.
Ao falarmos em saúde mental, consideramos o homem, aqui, enquanto fundamentalmente
psicopatológico, conforme define o campo em torno do qual estamos reunidos neste
congresso: a partir de seu desamparo constitutivo, de sua condição intersubjetiva,
1
Maria Cristina Kupfer defende a idéia de sofrimento e não de psicopatologia nos tempos iniciais de uma
criança, em várias de suas produções, o que é retomado aqui neste trabalho de pesquisa.
1
atravessado pela angústia da castração e por suas formações sintomáticas. A partir desta
consideração, entendemos o cuidado à criança e aos laços primordiais enquanto cuidado à
saúde mental quando, a circulação do sofrimento é propiciada, sustentando-se um sujeito
numa criança. Segundo Bel Khan:
Se Freud reafirmou a inevitabilidade do mal-estar, ele também apontou para a
possibilidade e a necessidade de, ao escutá-lo, encontrar as possibilidades de
expressão subjetiva. Ele nos apontou o caminho de pensar e se manifestar frente aos
fenômenos sociais, políticos e culturais, nos ensinando como a palavra recalcada está
intensamente vinculada à violência e à dor.2
***
Esta pesquisa surgiu do Projeto Espaço-Palavra, aprimoramento que se dedica à clínica
com crianças e adultos em funcionamento psicopatológico agravado ou cronificado,
excluídos dos espaços sociais e tidos enquanto autistas ou psicóticos. A certa altura
acompanhamos de perto os trabalhos de Laznik na clínica com o autismo e na sua detecção
precoce junto ao grupo PREAUT, na tradição da psicanálise lacaniana e dos estudos de
Lebovici3, causando forte influencia sobre nosso trabalho. Resgatando esta tradição no
olhar à criança, que se alimenta, por sua vez, dos trabalhos de Freud, Klein, Winnicott,
Bick, Mahler, Lacan, Dolto e Mannoni, reconhecemos um legado de conhecimentos sobre o
sofrimento nas interações precoces e sobre a intervenção psicanalítica neste campo, mas
também reconhecemos um universo a conhecer.
2
Isabel Kahn Marin, Isabel Marazina, Maria Cristina Kupfer, Eduardo Losicer, Psicanálise e políticas
publicas. In: Percurso, 29, 2002, pp121-128.
3
Serge Lebovici e Claude Duché, Os conceitos de autismo e de psicose na criança: visão
histórica geral e reflexões sobre suas relações. In, Mazet e Lebovici, Autismo e psicoses da
criança. Artes Médicas, 1991, pp. 11-19.
2
Assim, novos trabalhos vêm surgindo, evidenciando um deslocamento no paradigma
habitual no campo da saúde mental: do foco exclusivo no tratamento da doença, para o foco
voltado ao cuidado das condições para a “saúde mental” desde o laço mãe-bebê.
No Brasil, cabe destacar o trabalho realizado pelo Centro Lydia Coriat na clínica
interdisciplinar e na formação de profissionais voltados às intervenções precoces neste laço.
Também, a Pesquisa Multicêntrica de Indicadores Clínicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil, que reuniu 31 Indicadores Clínicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil – IRDI, na forma de um protocolo disponibilizado aos
profissionais da primeira infância, apresentando indicadores observáveis nos primeiros 18
meses de vida da criança, sob coordenação nacional de Cristina Kupfer 4.
E a pesquisa organizada por Lauridsen e Tanaka5, que analisa, a partir do cotidiano na
Atenção Básica do municipio de São Paulo, pontos frágeis no cuidado à saúde mental das
crianças.
Ao lado destes, tantos trabalham na construção deste novo olhar atento às psicopatologias
já cronificadas, mas também ao cuidado nos laços iniciais.
Assim, a partir da inquietação despertada por esta clínica somada à inquietação de
graduandos de psicologia na busca de uma prática junto às psicoses, teve início este projeto,
que contemplava a urgência do problema e a iniciante formação dos pesquisadores já que
pretende, com igual empenho, formar pesquisadores neste campo.
A partir do olhar oferecido pela psicanálise lacaniana que já determinava este recorte, teve
início esta pesquisa em extensão, afinal, a psicanálise deve oferecer seus instrumentos de
4
Rogério Lerner e Maria Cristina Machado Kupfer, Psicanálise com crianças: clinica e pesquisa. Ed. Escuta,
SP. 2008.
5
Lauridsen-Ribeiro e Tanaka. Problemas de saúde mental das crianças – abordagem na atenção básica. São
Paulo: Annablume, 2005.
3
reflexão e intervenção também ao sofrimento humano fora do setting.
Hospitais,
ambulatórios e creches onde circulam estas duplas discursando acerca de suas angústias,
mostraram-se territórios privilegiados à escuta de seus sintomas, enquanto dizeres acerca do
sofrimento que não encontram possibilidade de circulação.
Conforme Birman6,
...a clinica psicanalítica é representada como sendo o lugar privilegiado não apenas
para a produção das hipóteses teóricas na psicanálise, como sendo também o espaço
onde estas hipóteses podem ser verificadas e retificadas. Entretanto, isso não implica
em formular que a clínica é o único lugar... a utilização de hipóteses teóricas da
psicanálise na exterioridade do espaço analítico...é epistemologicamente válida, porém
não é nesses campos experimentais outros que se realiza a produção do saber
psicanalítico.
Desde Freud existe o interesse em aplicar a psicanálise a outros espaços, contemplando a
necessidade de adaptá-la às novas exigências e avaliando seu alcance social, uma vez que
seu método clínico é também seu método de pesquisa e sobre isto afirma, ainda, Birman:
...a extensão do campo de qualquer disciplina para a investigação de uma temática
somente é possível quando o movimento de extensão tem como contrapartida
necessária o movimento de “retorno” e “reflexão” sobre os seus fundamentos, que
funcionam como garantia epistemológica da incursão teórica e oferecem legitimidade
para o movimento de extensão...
A experiência junto às psicoses e a escuta aos territórios sociais onde circulam estas duplas
compõem a articulação entre a clinica, enquanto lugar de construção e verificação de
6
Joel Birman, A clinica na pesquisa psicanalítica, Boletim Pulsional 31, 1991, pp.29.
4
hipóteses e as instituições, onde estas hipóteses se prestam à construção de um novo olhar,
problematizando a psicanálise a partir deste universo humano, pois como escreve Khan7:
Freud nunca se furtou a desconstruir, rever, retomar, reorganizar sua teoria,
justamente para incluir não apenas as questões que a clínica essencialmente
suscitava, como também as questões culturais que manifestavam o sofrimento e o
mal estar.
Mas para esta delicada tarefa, os pesquisadores, de início, faziam parte do programa
acadêmico em Iniciação Científica, o que determinava, por um lado, limites a uma pesquisa
em psicanálise por sua formação inicial e, por outro, riqueza por sua inquietação, discussão
de todos os elementos básicos acerca da psicanálise no exercício da pesquisa universitária,
no exercício diário junto a alteridades teóricas e metodológicas.
Para melhor contemplá-los, pensou-se numa pesquisa transversal: o pesquisador teria um
único encontro com várias duplas, enquadre usualmente pensado em epidemiologia8,
porém, não havia pretensões de levantar dados de incidência ou prevalência
representativos, mas introduzir o pesquisador ao campo, num caráter exploratório, o que se
deu no ambulatório e leito pediátricos do Hospital Sepaco, onde eram acolhidas duplas com
bebês até três anos, discursando suas preocupações neste laço.
Esta entrada em campo se deu atravessada pelas idéias acerca da constituição subjetiva,
enquanto trabalho que produz na criança, uma posição subjetiva, uma qualidade simbólica
construída na relação com o Outro primordial, onde é organizada a dinâmica “eu” e “outro”
7
Isabel Kahn Marin, Esabel Marazina, Maria Cristina Kupfer, Eduardo Losicer, Psicanálise e políticas
publicas. In: Percurso, 29, 2002, pp121-128.
8
Alipio Augusto Bordalo, Estudo transversal e/ou longitudinal, Rev. Para. Méd., Belém, vol. 20, n.4, dez.
2006.
5
enquanto funções psíquicas reguladoras do mundo interno, construídas no “vai e vem” das
identificações, portanto, não dadas desde sempre.
Assim, consideramos nessa pesquisa, como sinal de sofrimento na dupla com risco
psicopatológico, a ausência de sinais de alteridade em constituição e para esta detecção
precoce, pensamos três sinais, dois destes sugeridos por Laznik9 na detecção precoce do
autismo.
1. olhar ausente na dupla, somado à 2. ausência do terceiro tempo do circuito pulsional.
Sobre este, Freud (1915)10 retomado por Lacan, sugere um circuito através do qual o Outro
atravessa a criança e se constrói nela, produzindo efeitos simbólicos, através de três tempos
lógicos e não cronológicos: primeiro tempo ativo (o bebê abocanha ativamente o seio),
segundo tempo reflexivo (o bebê se abocanha alucinando o seio) e terceiro tempo
ativamente passivo (o bebê se faz abocanhar pelo outro).
Neste terceiro tempo, ao se fazer alvo da pulsão, ao se oferecer ao outro como objeto de
desejo, provoca no outro a iniciativa amorosa atestando estar constituído como objeto
psíquico, para o Outro - primórdios de alteridade.
Podemos inferir que uma criança aos três meses, portanto, com olhar presente na relação
com sua mãe e provocando a iniciativa amorosa na sua direção, sugere um circuito
pulsional constituído por onde sua vida libidinal deve transcorrer, assim como podemos
dizer que está cumprida através deste, a alienação necessária, do bebe ao Outro, na sua
constituição subjetiva.
9
Marie-Christine Laznik-Penot, Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística? In: Wanderley,
D.B. [org. e trad]. Palavras em torno do berço: intervenções precoces do bebê e família. Bahia: Ágalma,
1997.
10
Jacques Lacan, Seminário 11, R.J.:Zahar Editores, p. 185, 1985.
6
Para além destes sinais, a equipe pensou um terceiro sinal de sofrimento com risco de
psicopatologias graves, enquanto ausência da organização da alteridade, para além das
organizações autísticas.
Na dinâmica observada clinicamente nas organizações psicóticas, o olhar e o terceiro
tempo do circuito pulsional estão presentes, revelando certa construção de “eu” e “outro”,
porém, não encontramos o intervalo necessário entre mãe e bebê, para que o bebê se
constitua enquanto objeto simbólico, no laço com sua mãe. Laznik11 sinaliza:
...este terceiro tempo pulsional se encontra sempre presente no bebê que
apresentará mais tarde uma psicose infantil. Este bebê se assujeita facilmente a
uma mãe que, em geral, não resmunga para gozar do objeto que lhe é assim
oferecido. O mais problemático para ela é perceber o limite disto...O que fracassa
é sobretudo o outro pólo da subjetivação do sujeito: a função separadora
produzida pela metáfora paterna.
Assim, pensou-se a importância para a vida subjetiva do bebe que esteja incluído num
discurso materno que o inclua enquanto interlocutor relevante, uma vez que busca, em suas
manifestações, dicas que apontem seus desejos e contribuições, que podem ser de
previsíveis a surpreendentes, que deixa-se surpreender pela subjetividade emergente do
bebê. Trata-se, aqui, de um “outro” para ela, evidenciando a separação necessária que
sustenta a dimensão simbólica na qualidade discursiva desta dupla. Sabemos que os corpos
naturais não fazem laço e para que façam e necessária a linguagem. Neste sentido, todos os
laços sociais evidenciam a lógica linguageira a partir da qual são regulados. Isto levou
11
Marie-Christine Laznik-Penot, Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística? In: Wanderley,
D.B. [org. e trad]. Palavras em torno do berço: intervenções precoces do bebê e família. Bahia: Ágalma,
1997, pp.47.
7
Lacan a designar os laços sociais com o termo de “discurso” e a partir disso pensou-se
enquanto terceiro sinal de risco:
B. Discurso materno, que não inclui o bebê enquanto interlocutor relevante nas seguintes
configurações:
b.1 Discurso materno, que se pretende profundamente conhecedor do mundo interno de seu bebê, a
ponto de dispensá-lo de participar da interlocução; autoriza-se a decisões autocentradas;
b.2 Discurso materno, que não é capaz de reconhecer qualquer sinal ou evidência do mundo interno
de seu bebê, a ponto de dispensá-lo e de desistir da interação com ele.
B.3 Discurso materno, que apresenta uma significação atribuída ao bebê por um diagnóstico. Não
são os significados que surgem da relação que são atribuídos ao bebê, mas interpretações dadas ao
filho por um profissional da saúde, a partir de uma qualidade nosológica. A mãe não o reconhece na
linhagem simbólica familiar, mas sim na linhagem referida a um quadro nosológico.
Após um ano de trabalho em campo nessas condições, verificou-se 4,9% de duplas com
estes sinais, exigindo cuidados urgentes e quanto a isto não deixando duvidas, seja na
própria equipe seja na instituição de origem, mostrando-se eficazes nessa comunicação.
Porem, encontrou-se também 9,8% com outros sinais de risco não previstos, menos
radicais, mas que preocuparam a equipe, dificultaram o encaminhamento, determinando a
urgência de um olhar mais extenso a esta realidade mãe-bebê. Lembrando a todos, as taxas
de prevalência de psicopatologias em crianças na América Latina variam de 15 a 21%.
Nossa população, uma pequena incidência aí.
A pesquisa avança e pensou-se, então, para estudar o novo problema colocado nesse estudo
inicial – os outros sinais de risco - deslocar a opção metodológica, de pesquisa transversal
8
para longitudinal, buscando outros sinais no cenário da detecção precoce, agora, nas
instituições de saúde pública municipal e com pesquisadores mais experientes.
Enquanto pesquisa em psicanálise, mesmo que em extensão, seu instrumental metodológico
baseia-se na consideração do campo enquanto campo da linguagem e da pulsão, onde são
construídos os discursos no jogo transferencial, que define os parâmetros interpretativos do
que é escutado, as repetições e a produção de sintomas e equívocos, enquanto incidências
do sujeito; busca-se a escuta do que pulsa para além do dito, a experiência do inconsciente.
Lebovici (1987)12 alerta a este cuidado metodológico, especialmente quando se trata de um
campo que envolve idéias de desenvolvimento, no caso, mãe-bebê. Sabemos que o tempo
maturacional, neste caso, caminha ao lado do tempo que rege a constituição de um sujeito
numa criança - o tempo do “après-coup”, da re-significação; sabemos que as interações que
inscrevem sentido ao universo do bebe são determinadas por fantasias e traços primitivos
da organização subjetiva materna, do laço do casal parental e da posição da criança em
meio a isso. Sabemos do lugar do pai nesta complexa constituição da vida psíquica de uma
criança. No campo de nossa pesquisa, porém, a figura paterna, além de pontuais presenças,
aparece através de seus traços no discurso materno. Decidimos pensá-lo a partir desta
matriz assim configurada.
Esta pesquisa longitudinal será apresentada por Ana Beatriz Fernandes Lopes, a seguir.
Ao lado deste, impulsionado pelo interesse dos pesquisadores que se uniram à equipe
original, teve inicio o estudo dos acompanhamentos terapêuticos realizados por esta equipe
a duplas mãe-bebê detectadas precocemente, que será apresentado por Fernanda Ariza
Lacanna.
12
Serge Lebovici, O bebê, a mãe e o psicanalista. Artes Médicas, 1987. p. 22.
9
Também teve inicio, o estudo dos sinais precoces de psicopatologias graves em uma creche
do município de SP, que será apresentado por Roberta Alencar.
Por fim, teve início, também, o estudo dos descaminhos na detecção precoce de crianças
em risco psicopatologico. Trata-se da pesquisa de prontuários de crianças tidas como
autistas ou psicóticas, de três dos mais antigos CAPSi de SP, buscando informações sobre
obstáculos ao diagnóstico precoce destas crianças.
Estes achados, ao lado dos evidenciados no trabalho de Lauridsen e Tanaka, apontam, por
exemplo, o pediatra adiando a interconsulta psicológica de crianças pequenas, apesar da
demanda familiar apresentar inquietações sistemáticas com a conduta da criança ou com a
qualidade da relação com ela desde o primeiro ano; consideradas por ele apenas por volta
do terceiro ano de vida.
É preciso considerar, além dos sinais difusos para esta identificação, que lhe falta
informação sobre locais para este tratamento especifico na rede publica em especial, assim
como dados sobre sua eficácia. Revelou-se, portanto, o estudo da saúde mental das crianças
na interdisciplinaridade com os pediatras a fim de agilizar a detecção precoce daquelas em
sofrimento.
Enfim, tem sido imprescindível para esta equipe a entrada em campo em diferentes
dispositivos da saúde e ensino público do município de São Paulo, com a aprovação do
Comitê de Ética desta instituição, à qual agradecemos a oportunidade, oferecendo olhar
mais amplo desta realidade com a qual pretendemos colaborar, compartilhando os achados
com as equipes. A esta altura, o recorte inicial, tão restrito, passa a dar lugar a um universo
intrincado de elementos que compõe o universo psicopatológico. Apesar de problematizar o
trabalho, todo o tempo, este contexto multifacetado, referido a campos semânticos diversos,
sustentando desacordos sem excluí-los, uma vez garantida a primazia dos achados clínicos,
10
encontra, em meio a esta diversidade, um discurso sobre o humano e tomando mais uma
vez Birman:
Nesta perspectiva, o problema dos limites se transforma na questão dos confins, para
nos valer da bela imagem de Pontalis...A metáfora dos confins remete aos espaços
inexplorados até então por uma dada disciplina, mas onde não existe ainda uma
barreira estabelecida, interditada, impossível de ser ultrapassada. Por isso mesmo a
incursão é potencialmente possível e legitima.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Birman, J., A clinica na pesquisa psicanalítica, Boletim Pulsional, São Paulo, 31, 1991,
pp.29.
Bordalo, A.A., Estudo transversal e/ou longitudinal, Rev. Para. Méd., Belém, vol. 20, n.4,
dez. 2006.
Lacan, J., Seminário 11, R.J.:Zahar Editores, p. 185, 1985.
Lauridsen-Ribeiro, E., Tanaka, O.Y.,
Problemas de saúde mental das crianças –
abordagem na atenção básica. São Paulo: Annablume, 2005.
Laznik-Penot, M-C. Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística?
In:
Wanderley, D.B. [org. e trad]., Palavras em torno do berço: intervenções precoces do bebê
e família. Bahia: Ágalma, 1997.
11
Lebovici, S., O bebê, a mãe e o psicanalista. Artes Médicas, 1987. p. 22.
Lebovici, S., Duché, C., Os conceitos de autismo e de psicose na criança: visão histórica
geral e reflexões sobre suas relações. In: Mazet, P. e Lebovici, S. Autismo e psicoses da
criança. P.A.:Artes Médicas, 1991, pp. 11-19.
Lerner, R., Kupfer, M.C., Psicanálise com crianças: clinica e pesquisa. S.P.:Ed. Escuta,
2008.
Marin, I.K.; Marazina, I.; Kupfer, M.C.; Losicer, E. Psicanálise e políticas publicas.
Percurso, São Paulo, 29, pp121-128, 2002.
12