Trombose de veias cava e renal
Simi DT, et al.
Pediatria (São Paulo) 2003;25(1):61-4
Relato de caso Case Report Relato de Caso
Trombose de veias cava inferior e renal com hemorragia
adrenal bilateral em recém-nascido
Renal and inferior cava veins thrombosis with bilateral adrenal hemorrhage in a newborn
Trombosis de las venas cava inferior y renal con hemorragia bilateral de las adrenales
en recién nacido
Danielli Trindade Simi1, Priscilla Yukiko Sano1, Antônio Soares2, Airton Moscardine3, José Maria
Pereira de Godoy4
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP. São José do Rio Preto, SP, Brasil
Resumo
Objetivo: descrever um caso de trombose de veias cava inferior e renal acompanhado de hemorragia adrenal bilateral focalizando
o diagnóstico e a etiopatogenia. Descrição: um recém-nascido internado com insuficiência respiratória e sepse apresentou uma
massa abdominal palpável. O achado conduziu à realização de exames de imagem - ultra-sonografia, tomografia e cintilografia,
que revelaram uma extensa trombose venosa. O tratamento com heparina foi instalado. A criança sobreviveu, embora com atrofia
renal. Conclusões: a trombose venosa pode ser evidenciada pelo exame físico. Os fatores causais possivelmente implicados
foram o cateter umbilical, a hipóxia e infecção.
Descritores: Trombose venosa, diagnóstico. Trombose venosa, etiologia. Veia cava inferior. Veias renais. Hemorragia. Glândulas supra-renais. Diagnóstico por imagem. Ultrasonografia. Anticoagulantes, uso terapêutico. Recém-nascido.
Abstract
Objective: to describe an inferior cava vein and renal vein thrombosis case accompanied by bilateral adrenal gland hemorrhage,
focusing on the diagnosis and ethiopathogeny. Description: an hospitalized newborn presenting respiratory distress and sepsis
had an abdominal mass on physical examination. Image exams were performed – ultrasonography, tomography and scintilography
showed an extensive venous thrombosis. Than, the heparin IV in treatment was started. The child survived with renal atrophy.
Conclusions: the thrombosis could be suspected through the physical examination. The factors possibly implicated were the
umbilical catheter, hypoxia, and infection.
Keywords: Venous thrombosis, diagnosis. Venous thrombosis, etiology. Vena cava, inferior. Renal veins. Adrenal glands.
Hemorrhage. Diagnostic imaging. Ultrasonography. Anticoagulants, therapeutic use. Infant, newborn.
1
Residente do Departamento de Pediatria da FAMERP
Professor Doutor. Chefe do Departamento de Radiologia da FAMERP
3
Professor Doutor. Chefe do Depto de Pediatria da FAMERP
4
Professor Doutor. Chefe do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da FAMERP
2
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Trombose de veias cava e renal
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Resumen
Objetivo: describir un caso de trombosis de las venas cava inferior y renal acompañado de hemorragia adrenal bilateral
focalizando el diagnóstico y la etiopatogenia. Descripción: un recién nacido internado con insuficiencia respiratória y sepsis
presentó una masa abdominal palpable. El hallazgo condujo a la realización de examenes de imajen - ultrasonografia, tomografia
y cintilografia que revelaron una trombosis venosa extensa. El tratamiento con heparina fué instalado. El niño sobrevivió, solo que
con atrofia renal. Conclusiones: la trombosis venosa podia ser evidenciada durante el examen físico. Los factores que posiblemente
causaron esta enfermedad fueron el cateter umbilical, la hipoxia y la infección.
Palabras clave: Trombosis venosa, diagnostico. Trombosis venosa, etiología. Vena cava inferior. Venas renales. Hemorragia. Glandulas suprarrenales. Diagnóstico por imajen. Ultrasonografia. Anticoagulantes, uso terapeutico.
Recién nacido.
Introdução
As tromboses de veias renais e cava são eventos clínicos graves que podem determinar
disfunções de rim e supra-renal, resultando em elevação da morbi-mortalidade do recém-nascido
(RN). A importância do reconhecimento precoce
das tromboses venosas decorre da possibilidade
de realizar terapia específica. O diagnóstico causal geralmente é realizado com base na clínica e
nos achados ultra-sonográficos1.
O diagnóstico de trombose das veias renais e
cava pode ser difícil, o que impede a adequada anticoagulação. O objetivo do presente relato foi descrever e analisar a abordagem diagnóstica e a
etiopatogenia de um caso de trombose de veias
renais e cava inferior, com hemorragia supra-renal
bilateral, que ocorreu em um recém nascido.
Relato do caso
Em ampla revisão, de 4.000 autópsias em recém-nascidos, foi detectada uma incidência de
trombose venosa em 1,1%2. A veia renal é o principal local de trombose em neonatos, podendo resultar em insuficiência renal, disfunção tubular renal, hipertensão arterial e atrofia renal 3,4. A incidência, em estudo multicêntrico, foi de 2,2 casos por
100.000 crianças nascidas vivas, sendo que no prétermo foi de 13 por 100.0003. A trombose da veia
cava inferior também é descrita3.
As causas congênitas de trombose venosa profunda em recém-nascidos são o diabetes gestacional, os anticorpos antifosfolipídicos (de aquisição transplacentária) e as alterações trombofílicas da coagulação (mais freqüentes nos prematuros)2,5-7. As causas adquiridas são o cateter
umbilical, a hipoxia, a sepse e a desidratação.
Destas causas, a cateterização da artéria umbilical e a instalação de cateter venoso central são
as principais2,5. Crianças com cateterização umbilical apresentam incidência de trombose entre
12,5% e 62,5%, sendo que muitas são assintomáticas2. Outro grupo propício à ocorrência de trombose vascular é constituído pelos filhos de mães
diabéticas2,5.
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Uma gestação de 37 semanas foi encerrada através de parto cesáreo em decorrência de pré-eclâmpsia
materna. O RN pesou 3.730 g e teve Apgar de 4-7-9.
Evoluiu nas primeiras horas com desconforto respiratório e foi encaminhado para a Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto, SP. Deu entrada no Serviço
de Emergência com insuficiência respiratória aguda,
onde foi submetido à entubação orotraqueal, ventilação mecânica e cateterização arterial umbilical. No berçário, ao exame físico abdominal foi constatada uma
massa palpável em flanco esquerdo. O paciente evoluiu, a seguir, com icterícia, hematúria, distensão abdominal e quadro de sepse. Na ultra-sonografia foi demonstrada a presença de trombose da veia cava inferior, da veia renal esquerda e hemorragia da adrenal bilateral. A tomografia confirmou os achados do ultra-som
e o posicionamento do cateter na veia cava inferior. O
RN recebeu antibióticos por via endovenosa e heparina
na dosagem média de 20 U/kg/h, com ajuste laboratorial.
O paciente evoluiu com hipertensão arterial transitória,
durante a internação. Os exames não mostraram insuficiência renal, porém a cintilografia renal detectou redução renal esquerda. Após a estabilização clínica a
criança recebeu alta hospitalar com anticoagulante oral
e foi acompanhada em ambulatório. O ultra-som abdominal documentou a evolução do rim esquerdo até a
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atrofia; a resolução do trombo ocorreu em período de
seis meses. A função renal manteve-se normal durante
os dois anos de seguimento clínico.
Discussão
No presente caso as tromboses de veia renal e cava
foram suspeitadas inicialmente pela palpação da massa
abdominal, que corresponde ao rim e supra-renais aumentados. Os sinais clínicos de trombose em neonatos
dependem do órgão afetado. A trombose da veia renal
freqüentemente apresenta hematúria e hipertensão arterial, observadas no presente relato, e trombocitopenia2.
A trombose da veia cava origina repercussão clínica menos intensa. Pode estar presente vários dias antes do
diagnóstico, levando a edema insidioso e progressivo
com cianose do membro1, o que não ocorreu. A comprovação é feita por ultra-sonografia de abdome, ressonância magnética e tomografia computatorizada, como observado. No presente caso entende-se a hemorragia supra-renal como secundária à trombose.
Os fatores causais de trombose no recém-nascido foram a cateterização umbilical, a hipóxia neonatal
e a infecção (sepse). Destes, a cateterização umbilical é a mais importante2. Distúrbios da coagulação
foram avaliados: a presença de anticorpos anticardiolipina maternos, investigados durante a internação,
e as alterações fetais da antitrombina III, proteína C
e proteína S, avaliadas posteriormente. A pesquisa
das trombofilias é sugerida, principalmente quando
não se detecta outra causa trombogênica.
As abordagens terapêuticas empregadas na trombose da veia renal e veia cava, associadas ou não
com a hemorragia da adrenal, incluem: suporte clinico
- fluidos, antibióticos, ventilação, anticoagulação e o
uso de fibrinolíticos. A escolha do tratamento deve ser
determinada pela extensão do quadro trombótico. Nos
casos de trombose de veia cava são utilizadas a
heparina em altas doses ou fibrinolíticos3. Não foram
detectadas diferenças significantes entre as modalidades terapêuticas empregadas3, principalmente pelo
reduzido número de casos avaliados. A opção foi a
anticoagulação com heparina endovenosa seguida da
utilização de cumarínico oral por três meses.
Algumas complicações podem ocorrer com a terapêutica. Foi observada hemorragia pulmonar em uma
criança que recebeu fibrinolítico, necessitando de
reintubação; e houve aumento da hemorragia na adrenal
em outra criança que recebeu heparina em altas doses.
Neste caso, reduziu-se a dosagem da heparina3.
Na evolução do presente caso constatou-se a resolução do trombo da veia cava, com atrofia renal unilateral. A conseqüência clínica foi a hipertensão arterial transitória, com resolução tardia. Esta evolução é freqüente. Na literatura, a evolução para atrofia renal, em estudo multicêntrico, foi de 26 em 39 casos. Esta complicação ocorre independentemente da modalidade terapêutica empregada3. A insuficiência renal e a hipertensão
arterial ocorrem em torno de 30% dos casos3.
Conclusões
A cateterização umbilical aliada à hipóxia e infecção propiciou a ocorrência de trombose venosa extensa em recém-nascido, tendo como seqüela a
atrofia renal. Para o caso foi importante o diagnóstico precoce, propiciado pelo exame físico cuidadoso,
complementado por exames de imagem. Este caso,
como outros, evidencia a necessidade de utilizar cateter em vasos periféricos, sempre que possível.
Referências
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Endereço para correspondência:
Dr. José Maria Pereira de Godoy
Rua Floriano Peixoto, 2950
CEP: 15010-020 - São José do Rio Preto - SP - Brazil
E-mail: [email protected]
Recebido para publicão: 24/09/2002
Aceito para publicação: 29/11/2002
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