Avaliação dos efeitos dos
sistemas informáticos de apoio à
decisão médica no doseamento
de fármacos
CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.;
QUELHA, S.; REIS, R.; ROCHA, S.; SANTARENO, S.;
SILVA, J.; SILVA, S.; TEIGA, P.; TORRES, S.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Bioestatística e Informática Médica
Introdução
As tecnologias de informação têm vindo a ser promovidas devido ao seu
potencial para melhorar a qualidade de prestação de cuidados de
saúde, nomeadamente pelo seu uso no apoio a decisões clínicas.
Os CDSS fornecem um auxílio adicional, podendo integrar informações
específicas do doente, realizar complexas avaliações baseadas na
informação clínica existente e apresentar resultados num curto espaço
de tempo.
Na terapêutica medicamentosa estes sistemas permitem dosear a
quantidade de medicamento que determinado doente precisa em
determinado estádio do seu tratamento, aumentando a qualidade e
eficiência deste.
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Introdução
No entanto, como qualquer intervenção inovadora nos cuidados de
saúde, estes sistemas devem ser rigorosamente avaliados antes da
sua introdução usual na prática clínica.
Esta avaliação tem por base ensaios clínicos que visam testar os efeitos
que estes sistemas produzem na performance clínica e,
preferivelmente, nos resultados nos utentes durante a terapia
medicamentosa.
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Objectivo
Neste contexto, propomo-nos fazer uma revisão
sistemática de estudos publicados de forma a
providenciar um panorama geral do estado de
documentação dos efeitos que os CDSS têm na
performance clínica e nos utentes durante a
terapia medicamentosa.
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Métodos
Pesquisa na US National Library of Medicine MEDLINE:
Artigos na língua inglesa
Publicações até Fevereiro de 2005
Conjugação dos seguintes termos Medical Subject Heading (MeSH)
• “artificial intelligence”
• “evaluation studies”
• “research design”
• “epidemiologic study characteristics”
• “drug therapy, computer-assisted”
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Métodos
Classificação em potencialmente relevantes ou não relevantes através da
leitura do abstract por parte de três revisores independentes, utilizando
quatro critérios:
 Necessidade dos responsáveis pelo estudo serem profissionais de
saúde com prática clínica
 Intervenção utilizada ser um CDSS testado num cenário clínico
 Os resultados incidirem sobre o desempenho do médico e/ou sobre
o estado do doente
 O estudo usar grupos de controlo contemporâneos possibilitando a
comparação entre os cuidados de saúde nos grupos com e sem
aplicação de CDSS
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Métodos
Os artigos foram analisados quanto à sua qualidade metodológica, tendo
em conta uma escala de pontuação de 1 a 10 com base em cinco
potenciais fontes de enviezamento:
 método de amostragem
 unidade de amostragem
 diferenças de base n constituição dos grupos experimental e de
controlo
 tipo de resultado medido
 percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim
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Resultados
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
32
Artigos considerados
22
Selecção
por leitura
dos artigos
Aquisição
de artigos
Selecção
por
"abstracts"
14
Obtidos
N.º de artigos
.
> Pesquisa e selecção de estudos
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Resultados
> Descrição dos estudos
Data dos artigos
Proveniência dos estudos
Dinamarca
1995-2000
Israel
Suiça
1990-1995
Total de artigos
Total de Artigos
Grécia
Reino Unido
Antes de 1990
EUA
0
2
4
6
8
0
2
4
6
8
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Resultados
> Qualidade metodológica
 Média de 6,9 (com desvio-padrão de 1,7) na escala de 10 pontos
 Em 78,6% dos estudos, o método de amostragem utilizado foi
randomizado
 78,6% dos artigos debruçavam-se sob a influência dos CDSS no
estado do doente
 Em 85,7% dos artigos, era focado o efeito dos CDSS no
desempenho do médico
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Resultados
> Descrição dos CDSS no doseamento de fármacos
Dos artigos que avaliaram a influência dos CDSS no desempenho do
médico:
10 (83,3%) reportaram melhorias
Dos artigos que avaliaram o efeito dos CDSS sobre o estado dos
doentes:
5 (45,4%) referiram melhoras após a utilização do CDSS
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Resultados
Fármacos estudados
Número de artigos
4
3
2
2
1
Oxitocina
Terbutalina
1
Insulina
Varfarina
0
Heparina
1
1
2
Anibióticos
3
Teofilina
4
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Resultados
> Avaliação dos CDSS no doseamento de anticoagulantes
Varfarina
Heparina
Em 3 artigos verificou-se uma
diminuição do tempo ou dose do
anticoagulante necessários para
atingir o INR alvo
Um dos estudos permitiu reduzir o
tempo de internamento de 20
para 13 dias.
Relatou-se uma diminuição dos
efeitos laterais em doentes em
que a decisão médica foi
apoiada por CDSS comparando
com doentes tratados por
médicos baseados em
guidelines
TABELA 1
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Resultados
> Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos
Insulina
Os CDSS foram avaliados em doentes com diabetes mellitus
insulino-dependentes e não insulino-dependentes.
Em dois estudos a utilização de CDSS parece não ser vantajosa
para os doentes.
Num outro estudo verificou-se que o desempenho dos
profissionais de saúde foi facilitado.
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Resultados
> Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos
Terbutalina e Oxitocina
Fármacos usados na inibição e na indução do parto, respectivamente.
Em ambos os artigos, houve vantagens na utilização de CDSS.
No artigo da Oxitocina, foi confirmado que os doentes com recurso a
CDSS necessitaram de doses médias menores do fármaco, o que
pode diminuir algumas complicações uterinas e fetais causadas pelo
fármaco.
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Resultados
> Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos
Antibióticos
Teofilina
Embora esteja patente num dos
artigos que os CDSS possam
facilitar o trabalho do médico,
nenhum deles se traduz num
benefício clínico para o doente.
Ambos os artigos descrevem o
melhor desempenho médico no
ajuste mais rigoroso da dose de
aminoglicosídeos e na selecção
de antibiótico.
Apesar disso, num dos artigos,
não houve benefício clínico,
enquanto noutro, este
parâmetro não foi avaliado.
TABELA 2
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Discussão de resultados
Verificou-se o aumento da realização destes testes ao longo do tempo,
mas não foi encontrada relação directa entre este factor e a
qualidade metodológica.
Dos 10 testes que avaliam a prática médica, a maioria (80%) encontrou
melhorias de uma forma geral com o uso dos CDSS.
Dos 11 testes que avaliam a melhoria do estado do doente, através da
medição de parâmetros como hemoglobina glicosilada, glicemia,
diminuição ou aumento de complicações e efeitos adversos,
probabilidade de parto prematuro, etc., 45,5% apresentam
melhorias com os CDSS.
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Discussão de resultados
Na nossa revisão, a grande maioria dos estudos testou a melhoria no estado
do doente, mas também a maioria não teve efeitos positivos.
Dois artigos apresentam níveis de significância superior a 0,05.
Encontraram-se resultados semelhantes numa recente revisão sistemática
do mesmo tema, não específica para o doseamento de fármacos, onde é
focada a falta de estudos que avaliem a melhoria do estado do doente e a
necessidade de estes serem mais conclusivos e consistentes.
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Limitações
I. Apenas incluímos artigos em língua inglesa
II. Não tivemos em conta aspectos de design dos CDSS
III. Fazemos uma abordagem temporal ilimitada, pelo os resultados são
influenciados pelos métodos dos estudos primários.
IV. A revisão debruçou-se principalmente no melhoramento do estado
do doente e da prática clínica, o que pode subestimar a sua
influência de cada estudo no sucesso dos CDSS.
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Limitações
V.
É provável que os casos de insucesso dos CDSS se deva à
inadequação do sistema à situação clínica, no entanto, na nossa
revisão, não avaliámos essa qualidade do sistema em si, isto é,
os algoritmos, os métodos de inferência, etc.
VI. Apenas revimos ensaios clínicos controlados por serem mais
rigorosos, deixando outros de parte.
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Determinantes do sucesso dos CDSS
Existem obstáculos à implementação dos CDSS como:
 a falta de utilizadores
 pouca adequação dos sistemas à prática clínica
 não aceitação por parte dos utilizadores das sugestões dos
sistemas
 problemas associados com a avaliação da segurança e
eficácia dos sistemas
Há artigos que defendem que os CDSS devem ser sujeitos a testes
mais pragmáticos para testar a sua efectividade no mundo real.
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Determinantes do sucesso dos CDSS
Outras dificuldades descritas:
 pouco desenvolvimento das ferramentas necessárias para
realização dos testes aos CDSS
 necessidade de extrema atenção a um grande número de
detalhes que podem enviesar os resultados
 questões éticas
 falta de participantes nos testes
Isto leva a que a maioria dos CDSS disponível não seja devidamente
testado
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Determinantes do sucesso dos CDSS
Uma proposta para avaliação de CDSS:




avaliar o design e a estrutura, a função e o impacto
avaliar o desempenho, a segurança e a sua praticabilidade
devem ser realizados em cenários clínicos verdadeiros, se
quiser avaliar o impacto no doente
podem ser realizados num cenário clínico simulado se o
objectivo for avaliar o efeito dos sistemas na prática clínica
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O artigo
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