Bioestatística
Área de Bioestatística
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MÉTODOS ESTATÍSTICOS
Aplicados à
ÁREA DE SAÚDE
Profa. Gláucia Maria Bovi Ambrosano
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Bioestatística
Importância da Bioestatística na Pesquisa Científica;
Metodologias Estatísticas mais utilizadas nas pesquisas na
área de saúde;
Principais problemas observados em artigos e sugestões
para solução dos mesmos;
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“Por serem mais precisos do que as
palavras, os números são
particularmente mais adequados
para transmitir as conclusões
científicas.”
(PAGANO e GAUVRE 2004 )
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No entanto
tal como se pode
mentir com palavras, pode-se fazer
o mesmo com números.
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É atribuída ao primeiro ministro Britânico
Benjamin Dissaeli a seguinte frase:
“Existem 3 tipos de mentiras: mentiras,
mentiras condenáveis e estatísticas.”
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“É fácil mentir com a
estatística, mas é mais fácil
mentir sem ela.”
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O estudo da estatística explora:
o planejamento e a coleta;
a organização;
a análise e a interpretação dos dados.
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Seus conceitos podem ser aplicados aos
diversos campos que incluem:
Economia;
Psicologia;
Agricultura.
Quando o foco está nas ciências Biológicas
e da Saúde:
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complicação matemática
instrumento extremamente útil na
organização e na interpretação de dados.
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No planejamento, ela auxilia:
na escolha das situações experimentais;
na determinação da quantidade de
indivíduos a serem examinados.
Na análise dos dados indica técnicas para
resumir
apresentar as informações
comparar as situações experimentais.
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De um modo geral, não existe certeza
sobre
a
correção
das
conclusões
científicas;
no entanto, os métodos estatísticos
permitem determinar a margem de erro
associada às conclusões, com base no
conhecimento da variabilidade observada
nos resultados.
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Para o desenvolvimento de uma pesquisa
científica com qualidade é necessário:
um bom planejamento;
obtenção dos dados com precisão;
correta exploração dos resultados.
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Em experimentos com seres humanos
essa preocupação é
ainda MAIOR !
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Melhoria na qualidade da pesquisa
científica
Significativo aumento no número de experimentos com
análises estatísticas.
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Facilidades que a informática tem proporcionado:
Complexidade das análises estatísticas;
Possibilidade de se manejar muitas informações;
Enfrentar situações multivariadas;
De abordar relações complexas não lineares.
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Fato aparentemente favorável
associado a um aumento no número de erros
ANALISE INADEQUADA
Pode comprometer seriamente a validade do trabalho,
levando o leitor a acreditar em conclusões não
verdadeiras.
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“Pesquisadores com um pouco de experiência em
planejamento e análise estatística podem observar
em periódicos na área da saúde, ERROS que
chegam muitas vezes a INVALIDAR as conclusões
alcançadas no trabalho.”
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Poucos Médicos e Cirurgiões
dentistas apreciam a estatística.
Mas os métodos estatísticos
são COMPONENTES
FUNDAMENTAIS dos trabalhos
científicos
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Muitos autores têm discutido os currículos das
Faculdades de Medicina criticando aquelas que
não incluem os conteúdos de BIOESTATÍSTICA e
aquelas que os incluem em semestres nos quais
os estudantes ainda têm noções de pesquisa
científica.
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Familiaridade com os métodos estatísticos
Profissionais:
Leitura crítica de artigos e interpretação dos
resultados publicados.
Pesquisadores:
Apresentação dos resultados com base em
rigorosos critérios científicos.
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“Do grau de familiaridade do leitor com as técnicas
estatísticas depende o quanto ele pode analisar
criticamente os resultados de pesquisa.”
“Vários artigos têm sido publicados enfatizando a
freqüência, adequação e relevância da utilização de
técnicas estatística em periódicos na área MÉDICA.”
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Identificação daquelas que devem receber
atenção especial pelos pesquisadores e
professores de Bioestatística.
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Na ODONTOLOGIA:
Avaliados 690 artigos (1990 a 2000), em 7 periódicos
da área de Odontologia:
Journal of the American Dental Association,
Journal of Dental Research,
Caries Research,
Journal of Periodontology,
Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo,
Brazilian Dental Journal,
Revista de Odontologia da UNESP.
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66% nacionais
93% internacionais
ANÁLISE ESTATÍSTICA
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Dos artigos que UTILIZARAM metodologia estatística
97% dos nacionais;
98% dos internacionais;
INFORMAM A TÉCNICA UTILIZADA.
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WHITE (1979)
Utilização correta da metodologia estatística;
Descrição completa da metodologia;
A interpretação da análise deve se restringir as
limitações da técnica empregada.
WHITE S.J. Statistical errors in papers in the British Journal of
Psychiatry. Br J Psychiatry 135:336-42, 1979.
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Literatura Odontológica:
cita programa estatístico sem indicar a técnica
utilizada;
o programa estatístico é citado como método
utilizado para analisar os dados .
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3,8% de artigos não identificaram as técnicas utilizadas
3,3% identificaram apenas algumas das técnicas.
RUDOLPH et al (1985)
RUDOLPH A, McDERMOTT R J, GOLD R S Use of statistics in
the Journal of School Health 1979-1983: a content
analysis. J Sch Health 55(6):230-3, 1985.
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MORRIS (1988)
57,3% dos artigos (Journal of Bone and Joint Sugery)
dados claramente apresentados;
64% deveriam apresentar análise estatística;
23% deles apresentaram;
Desses 23%, 66,7% descrevem a técnica utilizada;
Em 60% dos artigos as conclusões apresentadas não
parecem ser justificada pelos resultados.
MORRIS R W A statistical study of papers in the Journal of
Bone and Joint Surgery 1984. J Bone Joint Surg
70(2):242-6, 1988.
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CRUESS (1989) em periódico da área MÉDICA
29% dos artigos não utilizaram estatística;
afirmam que estes seriam beneficiados se tivessem
utilizado alguma metodologia.
CRUESS D F. Review of use of statistics in The American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene for JanuaryDecember 1988. Am J Trop Med Hyg 41(6):619-26,
1989
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MORA RIPOLL et al. (1996) em periódico da área de
MÉDICA
mais de 75% dos artigos utilizaram algum tipo de
técnica;
essa porcentagem tem aumentado em relação a
trabalhos anteriores.
MORA RIPOL R, ARCASO T C, SENTIS V J Current use of
statistics in biomedical research: a comparison of
general medicine journals. Med Clin (Barc)
106(12):451-6, 1996.
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CUMSILLE et al. (1996)
utilização de métodos estatísticos na literatura médica
Chilena entre 1983 e 1993
59% dos artigos descrevem o método estatístico
utilizado.
CUMSILLE F, CUMSILLE M A, DECINTI E, MONTESINOS N.
Assessment of the use of statistical methods in health
research. Rev Med Chil 124(9):1137-41, 1996.
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METODOLOGIAS
UTILIZADAS
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EMERSON e COLDITZ (1983)
58% nenhum método ou só estatística descritiva;
24% teste t;
15% tabelas de contingência;
6% testes não paramétricos.
EMERSON J D, COLDITZ G A. Use of statistical analysis in
the New England Journal of Medicine. N Engl J
Med 309(12):709-13, 1983.
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RUDOLPH et al. (1985) Journal of School Health
18,6% tabelas de contingência;
13,3% Análise de Variância (ANOVA);
12,3% teste t;
6,6% testes de comparações múltiplas;
3% correlação de Pearson;
3% testes não paramétricos.
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HOKANSON et al. (1986)
Leitores na literatura da área de Psiquiatria tenham
familiaridade com as seguintes metodologias:
estatística descritiva;
2 ;
estatística para epidemiologia;
teste t;
Correlação e regressão linear;
ANOVA;
transformações de dados;
testes não paramétricos.
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CRUESS (1989)
Profissionais:
estatística descritiva: compreensão de 60% das
técnicas empregadas em artigos de Medicina;
teste t e 2
-
80% das técnicas;
estatística não paramétrica, teste exato de Fisher,
regressão e correlação linear - 91% das técnicas;
ANOVA, regressão e correlação múltipla e análise de
sobrevivência - 100%;
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Na Odontologia (1990 a 2000)
Artigos nacionais - metodologias mais utilizadas:
ANOVA
teste t
2
Kruskal Wallis
Mann Whitney
teste de Tukey
correlação linear simples
Distribuição de freqüências e/ou estatística descritiva
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E nos internacionais:
ANOVA
teste t
Wilcoxon
2
Mann Whitney
Regressão linear
Correlação de Pearson
Distribuição de freqüências e/ou estatística descritiva
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JUZYCH et al. (1992)
Periódicos da área de Oftalmologia (1970, 1980 e 1990):
Medida de tendência central;
Medidas de dispersão;
Teste t;
TabelasTestes
de contingência.
não paramétricos - 8,3% dos artigos
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Cirurgiões Dentistas
Curso Básico de Bioestatística (tabelas, gráficos, medidas
de tendência central e dispersão, teste t, regressão e
correlação).
Avaliar criticamente 38% das técnicas utilizadas nos
artigos nacionais e 43% dos internacionais.
ANOVA, Tukey e Duncan em 82% dos nacionais e 70%
dos internacionais.
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Para ter acesso a toda literatura:
Além da estatística ministrada nos cursos básicos de
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Scheffé
Tukey-Kramer
Regressão Múltipla
Análise Multivariada
Estatística não paramétrica
Estatística para Epidemiologia
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Profissionais que escrevem ou lêem literatura médica
devem estar familiarizados com:
Teste t
Estatística descritiva
Intervalo de confiança
Tabela de contingência
Estatística para epidemiologia
BECKER et al (1995)
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CUMSILLE et al. (1996) observaram na literatura
médica Chilena:
32,2% dos artigos utilizaram estatística descritiva
34% utilizaram 2 ou exato de Fisher
32,9% teste t
10,2% correlação
9,5% ANOVA
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Os autores enfatizam o fato de que não se
deve incentivar a utilização de métodos
complexos desnecessariamente, mas incentivar
métodos de análises que dêem uma resposta
mais integral à pesquisa, assim os autores
acreditam ser positiva a utilização de métodos
multivariados na pesquisa médica.
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MORA RIPOLL et al (1996)
Revista Clínica Espanhola
42% teste t
12% ANOVA
23% estatística descritiva
20% testes não paramétricos
17% análise de sobrevivência
22% estatística para epidemiologia
56% tabelas de contingência
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Wang e Zhang (1998)
5 periódicos Chineses da área de medicina nos
anos de 1985 (n=640) e 1995 (n=954).
A porcentagem de artigos que utilizaram estatística
aumentou de 40% para 60%;
Mais métodos estatísticos sofisticados foram usados.
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Nos dois anos, os métodos estatísticos mais
comumente utilizados foram:
teste t e as tabelas de contigência.
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Taddese (2001)
Avaliou 232 artigos publicados em periódicos da
área médica na Etiópia quanto a metodologia
estatística.
Desvio padrão, erro padrão, teste t
foram os mais utilizados;
EPI-INFO foi usado em 61% dos artigos que
utilizaram algum software.
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Miettunen, Nieminen, Isohanni (2002)
Descreveram a freqüência com que os vários
delineamentos e métodos estatísticos são utilizados em
periódicos na área de Psiquiatria.
The American Journal of Psychiatry (AJP)
The Archives of General Psychiatry (AGP)
The British Journal of Psychiatry (BJP)
The Nordic Journal of Psychiatry (NJP)
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Comparando com revisões anteriores, os
leitores na área de Psiquiatria encontram
maior freqüência de utilização de técnicas
multivariadas.
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Lee CM, Soin HK, Einarson TR (2004)
Avaliaram a freqüência das técnicas estatísticas na pesquisa
na área de farmacologia.
American Journal of Health-System Pharmacy
The Annals of Pharmacotherapy
Canadian Journal of Hospital Pharmacy
Formulary
Hospital Pharmacy
Journal of the American Pharmaceutical Association
(144 artigos)
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98% empregaram estatística descritiva
28% só estatística descritiva
Porcentagem 90%
Média 74%
Desvio padrão 58%
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Qui-quadrado 33%
Teste t 26%
Correlação de Pearson 18%
ANOVA 14%
Regressão logística 11%
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PROBLEMAS
OBSERVADOS
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AVRAM et al. (1985)
Alta
incidência
de
erros
em
delineamentos
experimentais e análise estatística nos periódicos
“Anesthesia and Analgesia”e “Anesthesiology”.
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Os erros mais freqüentes envolvem o emprego de testes
de hipóteses elementares.
Testes para observações independentes e pareadas;
Testes para comparar 2 grupos e mais de 2 grupos.
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CRUESS (1989)
73,5% dos artigos tinham algum erro de estatística.
Problemas mais comuns:
Não definição do teste estatístico;
Observações pareadas tratadas como independentes.
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JAMART (1992)
Na literatura médica é muito comum se dar muita atenção
ao resultados do teste (p-valor) e nenhuma atenção às
proporções, médias, índices.
Nem sempre quando os testes estatísticos comprovam a
significância estatística, há uma significância clínica!
O autor culpa o fato de que o p-valor tem sido
considerado um “passaporte” para a publicação.
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Na Odontologia
Muitos autores apresentam o quadro da análise de variância,
mas não apresentam nenhuma medida de tendência central
dos diferentes grupos, nem discutem se a diferença
encontrada como estatisticamente significativa é
clinicamente importante.
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Os trabalhos que necessitam de maior revisão estatística
são os que utilizam métodos mais simples;
Discutidos em livros e cursos introdutórios de estatística;
Análises são
pesquisador.
normalmente
realizadas
pelo
próprio
Algumas vezes sem conhecimento de
conceitos básicos de estatística
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AUSTIN e ATTANASIO (1991)
Criticam a utilização de média, desvio padrão ou variância
para variáveis ordinais.
Aritmeticamente correta mas totalmente inapropriada;
Muito freqüente na literatura médica;
Para observações nominais e ordinais são mais apropriadas
tabelas de freqüência absolutas e relativas;
Mediana ou moda.
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BECKER et al. (1995)
51% dos artigos publicados em periódicos da área médica
utilizaram metodologia estatística INCORRETA;
Mas essa porcentagem pode ser MAIOR, pois 16% dos
artigos não especificaram a metodologia e podem ter
utilizado processos não adequados.
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Wang e Zhang (1998)
Entre os que usaram estatística, a porcentagem que utilizou
métodos impróprios aumentou de 22% a 46% de 1985 para
1995.
Problemas mais comuns:
Apresentação do p-valor sem especificar o teste usado;
Uso de múltiplos teste t no lugar de análise de variância;
Uso de teste t não pareado quando testes pareados
deveriam ser utilizados.
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CAUSA DOS
ERROS
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COLTON (1975) a opinião de professores de Bioestatística
em relação aos estudantes, eles acreditam que:
4% acham “aborrecedor”
31% não gostam
49% toleram
Uma pesquisa comparando 18 Disciplinas para estudantes
de Medicina na Grã Bretanha a Estatística ficou em último
lugar no ranking em interesse e a primeira em dificuldade.
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GLANTZ (1980)
A principal causa dos erros:
Poucos pesquisadores e clínicos tiveram
treinamento formal em Bioestatística
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Segundo MOSES e LOUIS (1984) os erros ocorrem porque
normalmente a conversa entre o pesquisador e o estatístico é
muitas vezes feita por telefone começando pela frase:
“Eu tenho um simples problema de estatística e
precisaria tomar um minuto de seu tempo” .
Após o mesmo já ter coletado os dados ou mesmo após o
trabalho ter retornado para a correção da análise estatística.
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JUZYCH et al. (1992)
Estudo realizado com residentes na área de cirurgia nos
Estados Unidos.
25% A compreensão de procedimentos estatísticos é muito
importante para a leitura e completa compreensão de uma
artigo;
62% Responderam ser importante.
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Quando questionados sobre o seu conhecimento em
Estatística:
57% responderam que tinha muito pouco conhecimento;
10% disseram que não tinham nenhum.
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Já para HAMMER e BUFFINGTON (1994)
Os profissionais não apreciam a disciplina de Estatística pelo
fato dela ser ministrada na maioria das Faculdades de
maneira clássica.
Os estudantes nessa área necessitam aprender a interpretar
e aplicar métodos estatísticos e não saber os teoremas
matemáticos envolvidos.
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SUGESTÕES
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Os periódicos da área médica devem incluir
consultores em estatística WHITE (1979); JAMART
(1992).
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Ter um Estatístico incluído na equipe de
pesquisa desde o início do experimento.
WHITE (1979)
AVRAM et al. (1985)
JAMART (1992)
BECKER et al. (1995)
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Comitês de éticas em pesquisa com humanos devem exigir
projetos bem delineados e com análise dos dados descrita
corretamente. GLANTZ (1980)
Os editores dos periódicos devem exigir a aplicação correta
da estatística. GLANTZ (1980)
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Tanto os comitês de ética como os periódicos
têm responsabilidades sobre os artigos
publicados e é antiético colocar pacientes a
riscos para a coleta de dados em estudos
cientificamente inválidos.
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Comissão editorial dos periódicos: adotar um formato mínimo
padronizado para descrição das técnicas estatísticas.
HOKANSON et al.(1987)
Incluindo:
Tamanho da amostra;
Técnica utilizada;
Nível de significância.
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Os pesquisadores devem saber estatística suficiente para a
CORRETA ANÁLISE de seus trabalhos quando necessitam
de testes mais simples e reconhecer as situações em que
NECESSITAM da colaboração do estatístico.
JAMART (1992)
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Bioestatística
Os testes devem ser adequadamente descritos
para que o leitor possa avaliar CRITICAMENTE a
sua aplicação.
SCHWART et al (1996)
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Bioestatística
Considerando o papel importante dos periódicos
na atualização dos profissinais, a NÃO UTILIZAÇÃO
e o USO IMPRÓPRIO de metodologias estatísticas
são preocupantes.
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Bioestatística
Recomenda-se que tanto o pesquisador como os
clínicos participem de CURSOS DE BIOESTATÍSTICA
para que se familiarizem com as técnicas.
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