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© 2008 Reproductive Health Matters.
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Reproductive Health Matters 2008;16(32):59-66
0968-8080/08 $ – see front matter
PII: S09 6 8 - 8 08 0 ( 0 8 ) 32 4 0 5 - 7
QUESTÕES DE
´
SAUDE
reprodutiva
Uma estratégia da Organização Pan Americana
de Saúde para prevenção e controle do câncer
cervical na América Latina e Caribe
Silvana Luciani,a Jon Kim Andrusb
a Gerente de Projeto, Chronic Disease Prevention and Control, Organização Pan Americana de
Saúde, Washington DC, EUA. E-mail: [email protected]
b Consultor Técnico Chefe, Immunization Project, Organização Pan Americana de Saúde,
Washington DC, EUA
Resumo: O câncer cervical é a maior causa de mortes por câncer entre mulheres na América
Latina e Caribe. As mulheres mais pobres são desproporcionalmente as mais afetadas e as taxas de
mortalidade na região são sete vezes maiores do que na América do Norte. Devido à significativa
carga da doença para a saúde pública, a Organização Pan Americana de Saúde definiu uma Estratégia
Regional para Prevenção e Controle do Câncer Cervical. A Estratégia requer um aumento das ações
para fortalecer programas através de um pacote de serviços integrados: informação e educação em
saúde; rastreamento e tratamento pré-câncer; tratamento para câncer cervical invasivo e cuidados
paliativos; e decisões políticas baseadas em evidência sobre se e como introduzir a vacina contra o
vírus do papiloma humano (HPV). É necessário um plano de ação focado em sete itens fundamentais:
conduzir uma análise da situação; intensificar a informação, educação e aconselhamento; ampliar o
rastreamento vinculando-o ao tratamento de pré-câncer; fortalecer sistemas de informação e registros
de câncer; melhorar o acesso e qualidade do tratamento de câncer e cuidado paliativo; gerar evidências
para facilitar o processo decisório sobre a introdução da vacina contra o HPV, e, defender o acesso
igualitário e vacinas contra HPV a preços acessíveis. A estratégia proposta foi aprovada pelo Conselho
Diretor da OPAS em 1º de Outubro de 2008 e tem a possibilidade de estimular e acelerar a introdução
de novas tecnologias de rastreamento e vacinas contra HPV em programas da América Latina e Caribe.
Palavras-chave: rastreamento e tratamento de câncer cervical, vírus do papiloma humano e
vacinas, América Latina e Caribe
O
câncer cervical é a maior causa de mortes por câncer entre mulheres na América
Latina e Caribe.1 Devido à significativa
carga que representa para a saúde pública, e
reconhecendo o impacto limitado dos programas de prevenção em localidades com recursos
escassos, a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) definiu a Estratégia Regional para
Prevenção e Controle do Câncer Cervical. O
objetivo é ilustrar para governos e partes interessadas que abordagens custo-efetivo estão disponíveis para a prevenção e controle integral do
câncer cervical, que requer um pacote completo de serviços: educação em saúde, rastreamento, diagnóstico e tratamento; e dependendo da
disponibilidade financeira, sustentabilidade e
preparação do país, a vacinação contra o HPV.
A prioridade é fortalecer programas e avaliar
71
S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
se e como as tecnologias recentes, como novas
técnicas de rastreamento e vacinas contra HPV,
podem ser utilizadas para aumentar a efetividade dos programas em andamento.
Para fortalecer o desenvolvimento da Estratégia Regional realizamos uma revisão de literatura em artigos publicados no PubMed de 1991
a 2008, utilizando os termos de busca: câncer
cervical na América Lativa, incidência de câncer cervical, mortalidade por câncer cervical,
programas de rastreamento de câncer cervical
na América Latina e Caribe, tecnologias de rastreamento de câncer cervical, HPV na América
Latina e Caribe, vacinas contra HPV e tratamento contra câncer. Além disso, analisamos os
dados sobre câncer cervical do banco de dados
de mortalidade da OPAS e o banco de dados
sobre epidemiologia do câncer da International
Agency for Research on Cancer.
Representantes dos programas de câncer
do Ministério da Saúde de 25 países da América Latina e Caribe foram consultados sobre
a estratégia proposta. Em Janeiro de 2008,
um questionário padrão com questões fechadas e abertas foi enviado ao representante do
escritório regional da OPAS/OMS e ao coordenador do programa de câncer do Ministério da Saúde de cada país. As respostas dos
questionários foram submetidas ao escritório
central da OPAS em Maio de 2008. Contribuições mais amplas para essa Estratégia
Regional também foram obtidas durante um
encontro com os stakeholders latino americanos sobre o controle e prevenção do câncer
cervical, reunidos pela OPAS, OMS, o Instituto Sabin e os Centros Americanos para
controle e prevenção de doença de 12 a 14
de maio de 2008 na Cidade do México. O
encontro contou com a presença de mais de
160 participantes de 21 países, representando os programas nacionais nas áreas de imunização, saúde do adolescente, saúde sexual
e reprodutiva e controle do câncer.1 Foram
72
realizados comentários verbais sobre a Estratégia Regional durante a sessão plenária e
também nos grupos de trabalho.
A Estratégia Regional foi apresentada ao
Conselho Diretor da OPAS em 1º de outubro
de 2008, um corpo de governo representado
por Ministros da Saúde de todos os países das
Américas. Uma resolução foi firmada comprometendo os países a ampliar os programas de
câncer cervical com aumento da cooperação
técnica da OPAS.
Mortes evitáveis
Estima-se que aconteçam anualmente 72.000
novos casos de câncer cervical e 33.000 mortes na América Latina e Caribe, representando
uma perda econômica na produtividade de
aproximadamente US$ 3.3 bilhões por ano.2,3
O câncer cervical afeta desproporcionalmente
os países mais pobres, e entre esses países, as
comunidades mais pobres, devido à falta de
programas de prevenção efetivos. As taxas de
mortalidade por câncer cervical são sete vezes
maiores na América Latina e Caribe do que na
América do Norte. A carga de doença mais alta
está representada nas mulheres do Caribe e da
América Central, com taxas de mortalidade de
16 por 100.000 e 15 por 100.000, respectivamente.2 Conforme ilustrado na Figura 1, Haiti,
Bolívia, Paraguai, Peru e Nicarágua estão entre
os países com as maiores taxas de mortalidade
por câncer cervical da região.2
Nas Américas, a prevalência do vírus do
papiloma humano (HPV), principal causa de
câncer cervical, é estimada em 15,6% entre a
população de mulheres a partir dos 15 anos.
Países como Honduras, Costa Rica e Paraguai
apresentam uma prevalência muito maior do
que a média regional (Tabela 1).4 Como em
qualquer parte do mundo, os tipos 16 e 18 de
HPV são mais freqüentes nas Américas, e aproximadamente 70% dos casos de câncer cervical
invasivo são atribuídos ao HPV 16 e 18.4
S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
Programas, coberturas e tratamentos
limitados
Até o presente momento, uma forma muito
efetiva de prevenir o câncer cervical é o rastreamento das mulheres para lesões pré-cancerígenas cervicais, seguido do tratamento das lesões,
prevenindo o progresso para um câncer invasivo. Embora o rastreamento por citologia cervical (usando o Papanicolaou) seja utilizado nas
Américas há aproximadamente 30 anos, os países ainda não verificaram o mesmo declínio nas
taxas de mortalidade que o observado na América do Norte. Apenas na Costa Rica, Chile e
Cuba foram observadas reduções significativas
nas taxas de câncer cervical, atribuídas a programas efetivos de rastreamento e tratamento.
O principal motivo para essa situação é a dificuldade de organizar e sustentar programas de
rastreamento de alta qualidade, principalmente
em localidades com poucos recursos, devido a:
a) desafios para atingir uma ampla cobertura de
rastreamento para mulheres da faixa etária de risco (>30 anos), b) qualidade precária do exame
de Papanicolaou, e c) diagnóstico e tratamento
incompleto das mulheres diagnosticadas positivo. Por exemplo, estudos no Peru demonstraram
que em uma província, a sensibilidade ao Papanicolaou foi de apenas 27%; e entre as mulheres
que apresentaram anormalidades nos resultados
do exame, 75% não receberam acompanhamento apropriado ou tratamento.5,6
As falhas dos programas de prevenção de
câncer cervical da região podem ser caracterizadas não apenas pelos fatores relacionados à tecnologia de rastreamento, como também pelos
sistemas de saúde (acesso, organização e qualidade de serviços, incluindo treinamento dos
provedores de saúde) e perspectivas da comunidade. O status sociocultural, econômico e educacional das mulheres, além da etnia influencia
seu acesso a informação e o nível da necessidade
e utilização dos serviços de prevenção ao câncer
cervical.7,8 Outros fatores chave incluem:
• Pouca consciência entre homens e mulheres
sobre a importância do rastreamento;
• Acesso limitado a serviços de diagnóstico e
tratamento para pré-câncer;
• Capacidade inadequada para tratamento
cirúrgico e radioterapia para mulheres diagnosticadas com câncer invasivo.8
Novas tecnologias
Métodos alternativos de rastreamento
Diversas técnicas de rastreamento do câncer
cervical tem sido desenvolvidas, em parte como
uma resposta aos desafios do rastreamento por
citologia. Essas técnicas incluem inspeção visual com ácido acético (VIA) e testes de DNA
para HPV, incluindo um teste rápido e de baixo
custo para HPV. O DNA-HPV, na maioria dos
casos, tem se mostrado mais sensível do que o
Papanicolaou na detecção precisa de lesões précancerígenas; o desempenho do VIA é igual ou
melhor do que o Papanicolaou para a detecção
de lesões pré-cancerígenas.9
Uma vantagem do rastreamento por VIA é
que a mulher pode obter o resultado imediatamente, e se for elegível receber prontamente
o tratamento pré-câncer utilizando crioterapia
(caso o profissional de saúde seja treinado para
isso) em uma única visita a um serviço de atenção básica. O rastreamento por VIA seguido
de tratamento imediato com crioterapia para
lesões pré-cancerígenas demonstrou uma redução de 35% na mortalidade por câncer cervical
em um período de sete anos em um grande ensaio aleatório na Índia, por exemplo.10
Atualmente, diversos países da região,
incluindo Bolívia, Colômbia, Costa Rica,
Guatemala, México e Peru, estão utilizando
abordagens alternativas de rastreamento. Dessa forma, é possível que um conjunto de abordagens de rastreamento seja adotado em cada
país, dependendo do acesso ao sistema de saúde, disponibilidade de serviços de laboratório
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S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
e, recursos humanos e financeiros. Essas novas
abordagens e tecnologias oferecem oportunidades para o fortalecimento dos serviços de saúde
para rastreamento e tratamento.
Vacinas contra o HPV
Existem duas vacinas para HPV disponíveis no
momento: uma quadrivalente contra os genótipos 6, 11, 16 e 18, e outra bivalente contra os
genótipos 16 e 18. Em ensaios clínicos, ambas
as vacinas demonstraram segurança, alta imunogenicidade e quase 100% de efetividade na
prevenção de infecções e lesões pré-cancerígenas de HPV tipos 16 e 18, quando oferecido
a garotas adolescentes antes da iniciação sexual.11 Avaliações da custo-efetividade utilizando
dados de países latino americanos demonstram
que ao preço de US$ 5,00 por dose, a vacinação contra HPV poderia ser altamente custoefetivo, resultando de fato, em uma economia
de custos na maioria dos países na região da
América Latina e Caribe. A vacinação sozinha,
comparando com o estado atual, poderia resultar em uma redução de 40% de mortalidade
ao longo da vida da coorte vacinada. Se a vacinação for acompanhada de pelo menos três
testes de rastreamento durante a vida da mulher, o risco de câncer cervical durante a vida
pode ser reduzido em até 60%, se a cobertura
de vacinação e rastreamento alcançarem 70%
das mulheres alvo.12,13
Vinte e seis países da América Latina e Caribe têm vacinas contra HPV licenciadas; e a
Costa Rica, México e Peru estão testando a vacina em projetos de demonstração ou ensaios
clínicos. A acessibilidade econômica das vacinas
para o HPV nos programas de saúde pública
continua provavelmente sendo o maior obstáculo para sua introdução. Além disso, a vacina
necessita de preparações adequadas, tais como
condições de cadeia de frio, estratégia e método de distribuição e monitoramento pós-vacinação para abordar as questões programáticas,
74
visando uma introdução sustentável como parte de um amplo programa contra o câncer cervical.14,15 A vacina de HPV está em processo de
pré-qualificação da OMS para novas vacinas, o
que permitiria que países em desenvolvimento
pudessem adquiri-las através das agências das
Nações Unidas. Enquanto isso, a OPAS criou
um referencial para tomadas de decisão políticas sobre a introdução da nova vacina baseadas
no no país, através do Iniciativa ProVac.16 O
objetivo dessa iniciativa é desenvolver processos, ferramentas e realizar análises de custo-benefício apoiando o processo decisório baseado
em evidências na introdução de novas vacinas,
incluindo a vacina contra o HPV.
Estratégia regional da OPAS
A Estratégia Regional para Prevenção e Controle do Câncer Cervical propõe melhorar a
capacidade do país para a implementação sustentável de programas integrais de prevenção e
controle contra o câncer cervical com a meta
de reduzir a incidência e a mortalidade. A estratégia promove um pacote de serviços integrados de: informação e educação em saúde;
rastreamento de mulheres assintomáticas e tratamento de pré-câncer; tratamento e cuidado
paliativo de câncer cervical invasivo; e decisões
políticas baseadas em evidência sobre se e como
introduzir as vacinas contra HPV.
É recomendado um plano de ação composto por sete pontos principais, com prioridade
imediata para o fortalecimento dos atuais serviços de saúde, considerando a introdução de
novas abordagens e tecnologias para melhorar
a cobertura, qualidade e efetividade. O plano
inclui os seguintes pontos:
Conduzir uma análise da situação
Na ausência de informação estratégica atualizada, coletar informações sobre saúde sexual;
avaliar os investimentos e cobertura atuais,
acompanhamento e qualidade do programa
S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
de rastreamento; avaliar a carga do HPV, précâncer e câncer no país; e examinar as perspectivas, crenças e necessidades relacionados à
prevenção e controle do câncer cervical. Essa
informação ajuda a apoiar decisões sobre se
e como modificar as políticas e práticas relacionadas ao câncer cervical. Além disso, serve
como linha de base para o monitoramento do
impacto do programa.
acompanhamento apropriado em tempo hábil,
é fortemente recomendado considerar a incorporação do VIA ou testagem rápida de HPV,
utilizando uma única visita com a abordagem
rastreamento-e-tratamento, e assegurando treinamento e supervisão apropriados aos provedores de saúde.
Intensificar a informação, educação e
aconselhamento
O estabelecimento de um sistema de informação e vigilância é essencial para o monitoramento contínuo do desempenho do programa de
câncer cervical, incluindo cobertura, resultado
dos testes de rastreamento e acompanhamento
do diagnóstico e tratamento. O sistema avalia a
magnitude pré-vacina do HPV, do pré-câncer e
do câncer cervical e monitora o impacto, segurança e efetividade das vacinas de HPV.
Aumentar a conscientização sobre o câncer
cervical e a prevenção da infecção pelo HPV,
além de promover um comportamento sexual
saudável entre as populações de adolescentes,
homens e mulheres e profissionais de saúde.
Envolver as comunidades nos serviços de prevenção, focando nas mulheres mais excluídas
grupos vulneráveis, incluindo mulheres vivendo em áreas rurais e indígenas.
Fortalecer os programas de
rastreamento e tratamento pré-câncer
Em localidades com recursos suficientes para
sustentar um rastreamento de qualidade utilizando o Papanicolaou e que garantem um
acompanhamento apropriado e em tempo
hábil para mulheres com resultado positivo, é
possível fortalecer os programas de rastreamento: (i) melhorando a qualidade dos testes de rastreamento; (ii) considerando a introdução do
teste de DNA-HPV selecionando as mulheres
HPV-positivo para posterior testagem; (iii) ampliando a cobertura do rastreamento para mulheres do grupo de idade de risco (>30 anos);
e (iv) aumentando a proporção de cuidados
de acompanhamento apropriado e em tempo
hábil para mulheres com resultado anormal do
teste de rastreamento.
Em localidades onde os recursos não são suficientes para sustentar o Papanicolaou, e onde
existem altas taxas de mulheres sem acesso e
Estabelecer ou fortalecer os sistemas de
informação e registros de câncer
Melhorar o acesso e qualidade do
tratamento de câncer e dos cuidados
paliativos
Cirurgia e radioterapia são as duas modalidades de tratamento recomendadas para câncer
cervical invasivo, resultando em taxas de cura
de 85-90% nos estágios iniciais.17,18 São necessários mais investimentos para assegurar que a
radioterapia e a cirurgia estejam disponíveis e
acessíveis, e ligadas aos programas de rastreamento, para que as mulheres que tenham sido
detectadas com câncer sejam tratadas adequadamente e curadas.
Gerar evidências para facilitar o processo decisório em relação à introdução da vacina HPV
Conforme os países decidem se e como
introduzir a vacina nos programas de saúde
pública, as evidências para informar tais decisões necessitam ser colhidas e diversas questões
devem ser levadas em conta. A OPAS, através
da Iniciativa ProVac, irá trabalhar com os países melhorando a capacidade nacional para
­tomarem decisões sobre a introdução da vacina
75
S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
com base em evidências, através de um programa ampliado de cinco anos de trabalho.
Promoção do acesso equitativo e
vacinas de HPV acessíveis
O amplo acesso à vacina contra o HPV irá
depender desta ter um preço acessível, e da
garantia dos preparativos necessários para a introdução da vacina como parte de um programa integral de câncer cervical. Uma vez que as
mulheres pobres estão em maior risco, acesso e
equidade são questões críticas que necessitam
ser abordadas para a introdução da vacina,19
especialmente a acessibilidade econômica das
vacinas de HPV. São necessárias parcerias e
colaboração entre grupos multidisciplinares de
profissionais de saúde para fortalecer os serviços
de atenção primária e programas de imunização, para preparar a introdução da vacina de
HPV e para assegurar uma abordagem integral
do câncer cervical.
Discussão
A prevenção do câncer cervical está mudando rapidamente, com potencial para reduzir
de forma drástica a mortalidade dessa doença
evitável. Como uma agência de cooperação
técnica, a OPAS está em posição de auxiliar os
países em seus processos decisórios com relação
às políticas para introdução de tecnologias mais
novas, e no fortalecimento de seus programas
de saúde pública para conseguirem oferecê-los.
A experiência da OPAS na implementação de
estratégias regionais que priorizem o apoio ao
país deve contribuir para a aceleração da prevenção e controle do câncer cervical nos países
da América Latina e Caribe.20
Os desafios inerentes à manutenção de programas de rastreamento efetivos em localidades
com recursos escassos estão bem reconhecidas.
O acesso limitado a serviços de rastreamento
e cobertura precária são questões críticas em
muitos países da região, em especial entre as
76
mulheres indígenas. Por exemplo, no Equador
e Guatemala, 70% e 58% respectivamente das
mulheres indígenas relataram nunca terem sido
submetidas a um Papanicolaou.21,22 Isso ilustra
a necessidade de direcionar recursos para mulheres que nunca foram testadas anteriormente,
principalmente aquelas de grupos vulneráveis
e mais excluídos; e a importância das parcerias
com grupos de defesa das mulheres, para fornecer informações que empoderem as mulheres e
aumentem sua participação em programas de
rastreamento.
A vacinação contra o HPV poderá prevenir,
no máximo, 70% da carga da doença. Dessa
forma, é preciso formar um pacote de intervenções. A diminuição da incidência pela vacinação em coortes de pré-adolescentes permitiria
aos países focar em melhorar a cobertura e qualidade do rastreamento, com 2-3 visitas durante
a vida da mulher. Finalmente, o processo de desenvolvimento de políticas para introdução da
vacinação contra HPV pode promover uma estratégia ampla e mais custo-efetiva para o país.
Em um recente encontro regional sobre
atenção integral ao câncer cervical na região
acima mencionado, profissionais de saúde pública de programas nacionais de saúde sexual e
reprodutiva, saúde do adolescente, imunização
e controle de câncer de todos os países indicaram que introduziriam a vacina contra HPV
em seus programas se o preço fosse acessível,
se houvesse financiamento disponível para assegurar sua sustentabilidade e se os critérios
para introdução de novas vacinas fossem atendidos.1 Além disso, quase todos os países disseram que mesmo que continuem utilizando
o Papanicolaou, estão dispostos a introduzir
abordagens alternativas de rastreamento como
o VIA e o teste HPV DNA, principalmente
em localidades onde a efetividade do Papanicolaou seja limitada.
Os representantes dos países demonstraram suas preocupações sobre os desafios e
S Luciani, J K Andros / Questões de Saúde Reprodutiva 2009;4:71-78
l­imitações de seus atuais programas de rastreamento de câncer cervical, e adotaram uma
declaração para fortalecer programas integrais
de prevenção e controle do câncer cervical. A
declaração clama por aumento de recursos e
melhorias no sistema de saúde para ampliar a
qualidade e cobertura dos programas de rastreamento, assim como pelo apoio do Fundo
Rotativo da OPAS para negociar preços de
vacinas acessíveis e facilitar a introdução de
vacinas de HPV em programas de imunização
nacionais assim que possível.1
Para implementar essa Estratégia Regional,
devem ser expandidas parcerias com a comunidade, organizações nacionais e internacionais,
inclusive através do sistema das Nações Unidas,
para mobilização de recursos, advocacia e colaboração. Os esforços de advocacia incluem
aumento da consciência entre legisladores e
profissionais de saúde. Os esforços para melhorar a qualidade e cobertura através do fortalecimento dos serviços de saúde e treinamento
de provedores enfocarão países com maiores
taxas de mortalidade por câncer cervical e onde
os programas de rastreamento não foram bem
sucedidos, ou onde existe uma alta proporção
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Nesses locais, a atenção será dada ao fortalecimento dos serviços de cuidados primários para
a oferta de prevenção, educação e possibilidade da abordagem de uma única visita, do tipo
rastreamento-e-tratamento, utilizando VIA ou
teste HPV DNA.
A informação, o conhecimento e as ferramentas estão disponíveis para a prevenção do
câncer cervical. Nosso desafio agora é assegurar
que o ambiente político, a capacidade do sistema
de saúde e o apoio da comunidade funcionem
para oferecer de modo efetivo os serviços necessários para as mulheres que mais necessitam.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos nossos colegas que nos deram opiniões e informações
para o desenvolvimento da Estratégia Regional
para Prevenção e Controle do Câncer Cervical:
Merle Lewis, Lucimar Coser-Cannon, Pablo Jimenez, Cuauhtemoc Ruiz Matus, Matilde Maddaleno, Ricardo Fescina, Roberto del Aguila,
Marijke Velzeboer-Salcedo, James Hospedales,
Meghan Blake, Marta Prieto, Gina Tambini e
Jarbas Barbosa.
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Abstract: Cervical cancer is the leading cause of cancer deaths among women in Latin America and
the Caribbean, and disproportionately affects poorer women. Mortality rates in the region are seven
times greater than in North America. In light of the significant public health burden, the Pan American
Health Organization has drafted a Regional Strategy for Cervical Cancer Prevention and Control. The
Strategy calls for increased action to strengthen programmes through an integrated package of services:
health information and education; screening and pre-cancer treatment; invasive cervical cancer
treatment and palliative care; and evidence-based policy decisions on whether and how to introduce
human papillomavirus (HPV) vaccines. It calls for a seven-point plan of action: conduct a situation
analysis; intensify information, education and counselling; scale up screening and link to pre-cancer
treatment; strengthen information systems and cancer registries; improve access to and quality of
cancer treatment and palliative care; generate evidence to facilitate decision-making regarding HPV
vaccine introduction; and advocate for equitable access and affordable HPV vaccines. This proposed
strategy, approved by the PAHO Directing Council on 1 October 2008, has the possibility of stimulating
and accelerating the introduction of new screening technology and HPV vaccines into programmes
throughout Latin America and the Caribbean.
78