ISSN 0482-5004
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY
MAY/JUNEt7PMVNFt/VNCFS
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www.reumatologia.com.br
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY
Official Organ of Brazilian Society of Rheumatology
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Bimonthly Edition (Publicação Bimestral)
Editors (Editores)
Coeditors (Coeditores)
Max Victor Carioca Freitas
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá
Mittermayer Barreto Santiago
Roberto Ezequiel Heymann
Hilton Seda
Paulo Louzada-Junior
Universidade Federal do Ceará, Fotaleza, CE, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brazil
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
João Carlos Tavares Brenol
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Ricardo Fuller
Simone Appenzeller
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Editorial Board (Conselho Editorial)
Acir Rachid
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro
Maurício Levy Neto
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brazil
Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Gilberto Santos Novaes
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Alexandre Wagner S Souza
Natalino H. Yoshinari
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,
São Paulo, SP, Brazil
Ari Stiel Radu
Isídio Calich
Nílzio Antônio da Silva
Adil Muhib Samara
Milton Helfenstein Jr.
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Carlos Alberto von Muhlen
Ivânio Alves Pereira
Percival Degrava Sampaio-Barros
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Claudia Goldenstein-Schainberg
Jamil Natour
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brazil
Cláudio Arnaldo Len
João Francisco Marques Neto
Rina Dalva P. N. Giorgi
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Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brazil
Daniel Feldman Polak
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Durval Kraychete
Escola Bahiana de Medicina e Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA, Brazil
Eduardo de Souza Meireles
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Eduardo Ferreira Borba Neto
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
José Goldenberg
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
José Roberto Provenza
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Jozélio Freire de Carvalho
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brazil
Ricardo M. Xavier
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
"Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, SP, Brazil
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Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Centro Médico Aliança, Salvador, BA, Brazil
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Lais V. Lage
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Samuel Katsuyki Shinjo
Lilian Tereza Lavras Costallat
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Sebastião Cézar Radominski
Luís Eduardo Coelho Andrade
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brazil
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Sheila Knupp de Oliveira
Emília Inoue Sato
Luiz Fernando de Souza Passos
Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brazil
Fernanda Rodrigues de Lima
Marcelo de Medeiros Pinheiro
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Fernando Queiroz da Cunha
Maria Odete E. Hilário
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Francisco Airton Castro Rocha
Marta Maria das Chagas Medeiros
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil
Simone Appenzeller
Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil
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Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Wiliam H. Chahade
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
"Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, SP, Brazil
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Juan Manuel Anaya
Munther Khamashta
Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada
Corporación de Investigaciones Biológicas, Medellín, Colômbia
St. Thomas´ Hospital, London, UK
Arthur Kavanaugh
Luis Javier Jara
H Ralph Schumacher Jr
University of California, San Diego, USA
Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Mexico City, Mexico
University of Pennsylvania, Philadelphia, USA
Bernardo Pons Estel
Mario Cardiel
Ricardo Cervera Segura
Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubiran",
Morrelia, Mexico
Hospital Clinic, Barcelona, Spain
Hospital Monte Sinai, Cuenca, Equador
Mario Garcia-Carrasco
Chapel Allerton Hospital, Leeds, UK
Ernest Choy
Facultad de Medicina, BUAP, Puebla, Mexico
Claudio Galarza Maldonado
King's College, London, UK
Mário Viana de Queiroz
Jordi Antón López
Universidade Clássica de Lisboa, Lisboa, Portugal
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, Spain
Marvin Fritzler
José Antonio Melo Gomes
University of Calgary, Calgary, Canada
Instituto Português de Reumatologia, Lisboa, Portugal
Richard J Wakefield
Thomas Dörner
Charite Hospital, Berlin, Germany
Yehuda Shoenfeld
Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv University,
Tel Hashomer, Israel
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CEP 01402-000
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A Revista Brasileira de Reumatologia é indexada nas bases de dados Web of
Science, MEDLINE, LILACS, SciELO, Scopus e Index Copernicus. A RBR é filiada
ao International Committee of Medical Journal Editors.
Brazilian Journal of Rheumatology (BJR) is an official publication of the Brazilian
Society of Rheumatology (BSR) in partnership with Elsevier Editora Ltda. and is
dedicated to the medical community in Brazil and Latin America.
Edited by Brazilian Society of Rheumatology.
Published by Elsevier Editora Ltda. © 2013.
Tradução | Translation: Stela Maris Costalonga | American Journal Experts
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A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR) é uma publicação oficial da Sociedade
Brasileira de Reumatologia (SBR) em conjunto com Elsevier Editora Ltda., distribuída
exclusivamente à classe médica do Brasil e da América Latina.
Editada por Sociedade Brasileira de Reumatologia.
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publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier
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médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada. Embora
todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação
não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.
Content dedicated to the medical community. Material de distribuição exclusiva à classe médica.
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR), órgão oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia, foi fundada em 1957 e é publicada bimestralmente.
A revista publica artigos originais, artigos de revisão, comunicações breves,
relatos de casos e cartas aos editores.
Resultados
Devem ser claros e concisos. Tabelas e gráficos não devem duplicar informações.
Discussão
O manuscrito deve ser submetido online através do site http://ees.elsevier.com/bjr.
Deve ser concisa, interpretando os resultados no contexto da literatura atual. É
conveniente não ultrapassar a metade do número de páginas do trabalho completo.
Apresentação do manuscrito
Agradecimentos
O manuscrito pode ser submetido em português ou inglês, em espaço
duplo, com margens de 2,5 cm. No texto não devem ser empregadas
abreviaturas não convencionais, gírias (jargões) médicas ou redação tipo
telegráfica. A citação de medicamentos e produtos farmacêuticos deve
ser feita utilizando-se apenas a nomenclatura farmacológica, sem menção
do nome comercial.
Estrutura do manuscrito
Manuscript*, Title Page*, Cover Letter e Author Agreement* devem ser
enviados em arquivos individuais. Tabelas e figuras devem ser numeradas
conforme citadas no texto e enviadas em arquivos separados, com títulos e
legendas correspondentes. (*arquivos obrigatórios)
Página do título
Deve conter: a) título do artigo; b) nome completo dos autores e sua titulação
mais importante; c) departamento(s) e instituição(ões) onde se originou o trabalho; d) nome, endereço completo e e-mail válido do autor responsável para
correspondência; e) conflito de interesse e agências financiadoras relevantes;
f) título resumido com no máximo 60 caracteres.
Author Agreement
É o documento no qual os autores declaram a originalidade do manuscrito,
além de aprovarem o artigo objeto da submissão, a autoria e a ordem da lista
de autores. Deve ser assinado por todos os autores. A seguir é apresentado
um modelo.
Caro Editor,
Os autores, abaixo assinados, declaram que este manuscrito é original,
não foi publicado antes e não se encontra submetido para qualquer outra
publicação.
Gostaríamos de pedir a atenção do Editor para a presente publicação de nós
autores, referente a aspectos do presente manuscrito submetido.
Confirmamos que o manuscrito foi lido e aprovado por todos os autores
signatários e que não há nenhum outro autor a fazer parte senão os listados.
Confirmamos também que a ordem dos autores listada no manuscrito foi
aprovada por todos.
Entendemos que o Autor para Correspondência será o único contato para o
processo editorial. Ele será o único responsável pela comunicação com os
demais autores acerca do progresso da submissão, da revisão do manuscrito
e de sua aprovação final.
(Assinatura de todos os autores)
Artigo Original
Deve conter: página do título, página de resumo com palavras-chave, introdução, material e métodos ou pacientes e métodos, resultados e discussão,
agradecimentos, referências, tabelas, figuras e legendas das figuras. Não
deve exceder 5.000 palavras, incluindo-se as referências e excluindo-se a
página do título, resumo, tabelas e legendas. Pode exibir até seis figuras ou
tabelas e até 50 referências.
Apenas às pessoas que contribuíram, por exemplo, com técnicas, discussão e
envio de pacientes. Auxílio financeiro deve ser referido na página do título.
Referências
Devem ser citadas no texto em algarismos arábicos, sobrescritos e depois da
pontuação, sem parênteses ou colchetes. A numeração deve ser sequencial,
de acordo com a ordem de citação no texto. Nas referências com mais de
seis autores, devem ser citados os seis primeiros, seguidos pela expressão
et al. Sugere-se a utilização dos programas Reference Manager ou Endnote,
seguindo-se o estilo Vancouver. Exemplos de referência para diferentes
formatos são apresentados a seguir. Os autores devem consultar o NLM’s
Citing Medicine para mais informações sobre os formatos das referências.
Artigo de revista
1. Rivero MG, Salvatore AJ, Gomez-Puerta JA, Mascaro JM, Jr., Canete JD,
Munoz-Gomez J et al. Accelerated nodulosis during methotrexate therapy
in a patient with systemic lupus erythematosus and Jaccoud’s arthropathy.
Rheumatology (Oxford) 2004; 43(12):1587-8.
Artigo extraído de endereço eletrônico
2. Cardozo JB, Andrade DMS, Santiago MB. The use of bisphosphonate in
the treatment of avascular necrosis: a systematic review. Clin Rheumatol
2008. Available from: http://www.springerlink.com.w10069.dotlib.com.br/
content/l05j4j3332041225/fulltext. pdf. [Accessed in February 24, 2008].
Livro
3. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Tabelas e Figuras
Cada tabela ou figura deverá ser numerada em algarismo arábico e enviada
em arquivo separado (.jpg, .tif, .png, .xls, .doc) com 300 dpi no mínimo.
Título e legenda devem estar no mesmo arquivo da figura ou tabela a que se
referem. Tabelas e ilustrações devem ser autoexplicativas, com informações
suficientes para sua compreensão sem que se tenha de recorrer ao trabalho.
Fotomicrografias devem incluir a escala apropriada.
Artigo de Revisão
Revisões, preferencialmente sistemáticas, podem ser submetidas à RBR,
devendo abordar com profundidade um tema de interesse para o reumatologista. Não apresentam estruturação padronizada, prescindindo de introdução
ou discussão. Devem apresentar resumo sem subdivisões, com três a cinco
palavras-chave, e não devem exceder 6.000 palavras, incluindo-se as referências e excluindo-se a página do título, resumo, tabelas e legendas. Podem
exibir até cinco figuras ou tabelas e até 70 referências.
Relato de Caso
Introdução
Deve incluir resumo e palavras-chave, sem necessidade de subdivisões. O texto,
porém, apresenta as seguintes seções: introdução, que deve ser concisa; relato de
caso, contendo a descrição e a evolução do quadro clínico, exames laboratoriais,
ilustrações e tabelas (que substituem as seções material e métodos e resultados);
e discussão. Deve conter no máximo seis autores, e não deve exceder 1.500
palavras, incluindo-se as referências e excluindo-se a página do título, resumo,
tabelas e legendas. Pode exibir até duas figuras ou tabelas e até 15 referências.
A finalidade dessa seção é definir o propósito e as razões para a realização
do trabalho. Não se recomenda extensa revisão da literatura.
Comunicação breve
Página de resumo
Deve conter: a) objetivo, métodos, resultados e conclusões, não excedendo
250 palavras; b) três a cinco palavras-chave.
Pacientes e métodos ou Material e métodos
Deve incluir informações suficientes que permitam a reprodução do trabalho e,
quando pertinente, a aprovação pelo Comitê de Ética institucional. Os métodos
empregados na análise estatística devem sempre ser citados.
Aborda um ponto ou detalhe específico de um tema. Deve incluir resumo
com no máximo 250 palavras, e três a cinco palavras-chave. O texto não
necessita subdivisões, deve ter até 2.500 palavras incluindo-se as referências
e excluindo-se a página do título, resumo, tabelas e legendas. Pode exibir até
três figuras ou tabelas e até 25 referências.
Regras para aplicar tempos verbais apropriados de acordo com
o contexto ou seção
Contexto ou seção
Resumo
Introdução
Métodos, materiais e
resultados
Discussão/Conclusão
Atribuições
Descrição de Tabelas e Figuras
Conhecimento estabelecido e
resultados prévios
Tempo verbal apropriado
Passado
Presente, quando se referir a fatos estabelecidos e conhecimento prévio
Passado
Combinado de passado (quando se referir a resultados obtidos no trabalho) e
presente (quando se referir a fatos estabelecidos e conhecimento prévio); às
vezes pode ser utilizado o futuro (especialmente quando se referir a perspectivas de trabalhos a serem realizados)
Passado
Ex.: Andrade et al. relataram...
Presente
Presente
Regras gerais para se obter uma boa escrita em um artigo científico:
1. Prefira a voz ativa.
2. As sentenças devem ser curtas, claras e objetivas.
3. A unidade de medida deve ser abreviada quando empregada com
valores numéricos (p. ex., 1 mg), mas escrita por extenso quando
separada de valor numérico. Utilize o Sistema Internacional de
Unidades (SI units) para definir as unidades de medida. Lembre-se
de deixar um espaço entre o número e a unidade (p. ex., 10 mg/dL),
exceto quando for porcentagem, que deve estar junto (p. ex., 70%).
O plural das unidades de medida é a mesma forma do singular (p.
ex., 1 mL, 10 mL; 1 h, 10 h). Quando iniciarem a frase, os números
devem estar por extenso, e não em algarismo arábico.
4. Defina a abreviação na primeira vez que aparecer no texto principal.
Após a definição, use sempre a abreviação em vez da forma por extenso.
Evite o uso de abreviações no título e no resumo.
5. Ao escrever em inglês, não utilize contrações (p. ex., prefira does not em
vez de doesn't).
Livro recomendado: Rogers SM. Mastering scientific and medical writing: a
self-help guide. Berlin: Springer; 2007.
Considerações éticas e legais
A RBR segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts (URM)
Submitted to Biomedical Journals desenvolvidas pelo The International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – fevereiro de 2006.
Conflito de interesse
A confiança pública no processo de revisão por pares e a credibilidade
dos artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito de
interesse é administrado durante a redação, a revisão por pares e a
decisão editorial. O conflito de interesse existe quando um autor (ou
instituição do autor), revisor ou editor tem relações financeiras ou
pessoais que influenciem de forma inadequada (viés) suas ações (tais
relações são também conhecidas como duplo compromisso, interesses
conflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relações variam entre
aquelas com potencial insignificante até as com grande potencial
para influenciar o julgamento, e nem todas as relações representam
verdadeiro conflito de interesse. O potencial conflito de interesse pode
existir dependendo se o indivíduo acredita ou não que a relação afete
seu julgamento científico. Relações financeiras (tais como emprego, consultorias, posse de ações, testemunho de especialista pago) são os conflitos
de interesse mais facilmente identificáveis e os mais suscetíveis de minar a
credibilidade da revista, dos autores e da própria ciência. No entanto, podem
ocorrer conflitos por outras razões, tais como relações pessoais, competição
acadêmica e paixão intelectual.
Consentimento informado
Os pacientes têm o direito à privacidade, que não deve ser infringida
sem o consentimento informado. A identificação de informações,
incluindo os nomes dos pacientes, iniciais ou números no hospital,
não devem ser publicadas em descrições, fotografias e genealogias, a
menos que a informação seja essencial para os propósitos científicos
e o paciente (ou responsável) dê o consentimento livre e esclarecido
para a publicação.
O consentimento informado para este propósito requer que o manuscrito
a ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores devem identificar
os indivíduos que prestam assistência a escrever e divulgar a fonte de
financiamento para essa assistência. Detalhes identificadores devem ser
omitidos se não são essenciais.
O anonimato completo é difícil de se conseguir; no entanto, no caso
de qualquer dúvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo,
mascarar a região ocular em fotografias de pacientes é uma proteção
de anonimato inadequada. Se as características de identificação são
alteradas para proteger o anonimato, como na linhagem genética, os
autores devem garantir que as alterações não distorçam o significado
científico. Quando o consentimento informado foi obtido, ele deve ser
indicado no artigo publicado.
Princípios éticos
Ao relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicar
se os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padrões
éticos do comitê responsável por experimentação humana (institucional e nacional) e com a Declaração de Helsinki de 1975, revisado em
2000. Se houver dúvida se a pesquisa foi realizada em conformidade
com a Declaração de Helsinki, os autores devem explicar a razão
para sua abordagem e demonstrar que o corpo de revisão institucional
aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar
experimentos com animais, os autores devem indicar se as orientações
institucionais e nacionais para o cuidado e a utilização de animais de
laboratório foram seguidas.
Registro de ensaios clínicos
Os ensaios clínicos devem ser registrados segundo recomendação da
OMS em www.who.int/ictrp/en/. A definição de ensaios clínicos incluem ensaios preliminares (fase I): um estudo prospectivo com o
recrutamento de indivíduos submetidos a qualquer intervenção relacionada à saúde (medicamentos, procedimentos cirúrgicos, aparelhos,
terapias comportamentais, regime alimentar, mudanças nos cuidados
de saúde) para avaliar os efeitos em desfechos clínicos (qualquer
parâmetro biomédico e de saúde, inclusive medidas farmacocinéticas
e reações adversas).
A RBR tem o direito de não publicar trabalhos que não cumpram estas
e outras normas legais e éticas explicitadas nas diretrizes internacionais.
Financiamento e apoio
Os autores devem, também, informar se receberam financiamento ou apoio
de instituições como CNPq, CAPES, Fundos Remanescentes da SBR,
instituições universitárias, laboratórios etc.
Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)
Founded on July 15, 1948 (Fundada em 15 de julho de 1948)
Executive Board of Directors for the 2012–2014 Biennium
Diretoria Executiva para o Biênio 2012–2014
President (Presidente)
Walber Pinto Vieira, CE
General secretary (Secretário geral)
Francisco José Fernandes Vieira, CE
1st secretary (1º secretário)
Lauredo Ventura Bandeira, SP
2nd secretary (2ª secretária)
Rosa Maria Rodrigues Pereira, SP
Treasurer (Tesoureiro)
José Eyorand Castelo B. Andrade, CE
Vice-treasurer (Vice-tesoureiro)
José Roberto Provenza, SP
Scientific director (Diretor científico)
Mittermayer Barreto Santiago, BA
Elected president (Presidente eleito)
Cesar Emile Baaklini, SP
Rheumatology Aid Fund to
Rheumatology Research and Teaching
Conselho do Fundo de Auxílio a
Pesquisa e Ensino em Reumatologia
Acir Rachid, PR
Adil Muhib Samara, SP
Antônio Carlos Ximenes, GO
Caio Moreira, MG
Cesar Emile Baaklini, SP
Emília Inoue Sato, SP
Fernando de Souza Cavalcanti, PE
Fernando Neubarth, RS
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
Geraldo Gomes de Freitas, PE
Hilton Seda, RJ
Iêda Maria Magalhães Laurindo, SP
João Carlos Tavares Brenol, RS
João Francisco Marques Neto, SP
Nílzio Antônio da Silva, GO
Sebastião Cezar Radominski, PR
Walber Pinto Vieira, CE
Wiliam Habib Chahade, SP
Members (Membros)
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro, SP
Claiton Viegas Brenol, RS
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Jussara de Almeida L. Kochen, SP
Rafael Mendonça da Silva Chakr, RS
Epidemiology Commission
Comissão de Epidemiologia
Specialist Title Commission
Comissão de Título de Especialista
Coordinator (Coordenadora)
Emília Inoue Sato, SP
Members (Membros)
Fernanda Rodrigues Lima, SP
Gilda Aparecida Ferreira, MG
Ines Guimarães Silveira, RS
José Tupinambá Souza Vasconcelos, PI
Marcelo de Medeiros Pinheiro, SP
Mauro Goldfarb, RJ
Nafice Costa Araujo, SP
Rafael Navarrete, GO
Valeria Valim Cristo, ES
Wilton Silva dos Santos, DF
Editorial Council (Conselho Editorial)
Kaline Medeiros Costa Pereira, SP
Edgard Torres dos Reis Neto, SP
Editors (Editores)
Tânia Carolina Monteiro de Castro, SP
Frederico Augusto Gurgel Pinheiro, SP
Collaborator (Colaborador)
Plínio José do Amaral, SP
Brazilian Journal of Rheumatology
Revista Brasileira de Reumatologia
Editors (Editores)
Max Victor Carioca Freitas, CE
Roberto Ezequiel Heymann, SP
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá, SP
Hilton Seda, RJ
João Carlos Tavares Brenol, RS
Mittermayer Barreto Santiago, BA
Paulo Louzada-Junior, SP
Ricardo Fuller, SP
Simone Appenzeller, SP
Representante junto ao Ministério da Saúde
Ana Patrícia de Paula, DF
Mário Soares Ferreira, DF
Representantes junto à AMB
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Gustavo de Paiva Costa, DF
Morton Aaron Scheinberg, SP
BSR Bulletin (Boletim SBR)
Coeditors (Coeditores)
Representatives of Ministry of Health
Representatives of AMB
Comissão de Comunicação Social
Comissão de Economia da Saúde
Mirhelen Mendes de Abreu, SP
Representantes junto à PANLAR
Adil Muhib Samara, SP
Antonio Carlos Ximenes, GO
Fernando Neubarth, RS
Maria Amazile Ferreira Toscano, SC
Media Commission
Health Economy Commission
Coordinator (Coordenadora)
Representatives of PANLAR
Maria Teresa R. A. Terreri, SP
Tania Caroline Castro, SP
Teresa Cristina Robazzi, BA
Coordinator (Coordenadora)
Eutilia Andrade Medeiros Freire, PB
Members (Membros)
Alessandra Souza Braz C. Andrade, PB
Bernardo Matos da Cunha, DF
Camila Cruz Leijoto, RJ
Carlos Augusto F. de Andrade, RJ
Jussara de Almeida L. Kochen, SP
Mirhelen Mendes de Abreu, SP
Pediatric Rheumatology Commission
BSR Website (Site SBR)
Coordinators (Coordenadores)
Marcelo Cruz Rezende, MS
Maria Roseli Monteiro Callado, CE
Ethics and Discipline Commission
Comissão de Ética e Disciplina
Coordinator (Coordenador)
José Marques Filho, SP
Members (Membros)
Adriana Maria Kakehasi, MG
Antonio Carlos Althoff, SC
Henrique Josef, SP
João Elias Moura Jr., SC
José Geraldo Araújo Paiva, CE
José Roberto Pereira Santos, ES
Comissão de Reumatologia Pediátrica
Coordinator (Coordenador)
Cláudio Arnaldo Len, SP
Members (Membros)
Adriana Maluf Elias Sallum, SP
Ana Paula Vecchi, GO
Andre de Souza Cavalcanti, PE
Blanca Elene Rios Gomes Bica, RJ
Carlos Nobre Rabelo Jr., CE
Claudia Saad Magalhães, SP
Clovis Artur Almeida da Silva, SP
Cynthia Torres Franca da Silva, RJ
Luciana Brandão Paim Marques, CE
Marcia Bandeira, PR
Teaching and Medical
Education Commission
Comissão de Ensino e Educação Médica
Coordinator (Coordenador)
Francisco Airton Castro da Rocha, CE
Members (Membros)
Cesar Emile Baaklini, SP
Charles Lubianca Kohem, RS
Claudia Diniz Lopes Marques, PE
Elaine Lira Medeiros de Bezerra, RN
Elisa Martins das N. de Albuquerque, RJ
Jozélia Rego, GO
Marcelo Pimenta, GO
Maria José Pereira Vilar, RN
Ricardo Machado Xavier, RS
Congresses, Journeys, and
Events Commission
Comissão de Congressos, Jornadas e Eventos
Coordinators (Coordenadores)
Fernando Neubarth, RS
Georges Basile Christopoulos, AL
José Roberto Provenza, SP
Commission of Relations
with Groups of Patients
Members (Membros)
Members (Membros)
Antônio Carlos dos Santos Novaes, SP
Claudia Diniz Lopes Marques, PE
Elda Matilde Hirose Pastor, SP
Francisco Saraiva da Silva Júnior, CE
Hilton Seda, RJ
José Caetano Macieira, SE
Reno Martins Coelho, RJ
Ricardo Fuller, SP
Ari Stiel Radu Halpern, SP
Carlos Appel da Silva, RS
Jamil Natour, SP
Jose Gerardo de Araújo Paiva, CE
Luíza Helena Coutinho Ribeiro, SP
Maria Amazile Ferreira Toscano, SC
Renê Donizeti Ribeiro de Oliveira, SP
Silvio Figueira Antonio, SP
Vasculopathies Commission
Osteomethabolic Diseases and
Osteoporisis Commission
Comissão de Vasculopatias Coordinator (Coordenador)
Comissão de Doenças
Osteometabólicas e Osteoporose
Comissão de Relações com
Grupos de Pacientes
Roger Abramino Levy, RJ
Members (Membros)
Sebastião Cezar Radominski, PR
Coordinators (Coordenadores)
Members (Membros)
Ana Maria Camargo Gallo, SC
Ana Paula Espinula Gianordoli, ES
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Luis Piva Junior, DF
Valderílio Feijó Azevedo, PR
Wanda Heloisa Rodrigues Ferreira, RJ
Adriana Danowski, RJ
Adriana Maria Kakehasi, MG
Alexandre Wagner S. de Souza, SP
Ana Beatriz S. Bacchiega de Freitas, RJ
Andreas Funke, PR
Carlos Ewerton Maia Rodrigues, CE
Danieli Castro Oliveira de Andrade, SP
Isabella Vargas de Souza Lima, BA
Jozélia Rego, GO
Manuella Lima Gomes Ochtrop, RJ
Occupational Rheumatology Commission
Image Commission
Spondiloarthropathies Commission
Comissão de Reumatologia Ocupacional
Comissão de Imagem Comissão de Espondiloartropatias
Coordinator (Coordenador)
Coordinator (Ccoordenador)
Coordinator (Coordenador)
Helenice Alves Teixeira Gonçalves, DF
Members (Membros)
Milton Helfenstein Junior, SP
Members (Membros)
Anna Beatriz Assad Maia, DF
Antônio Techy, PR
César Augusto Fávaro Siena, SP
Marco Aurélio Goldenfum, RS
BiobadaBrasil Comission
Comissão do BiobadaBrasil
Coordinator (Coordenador)
Aline Ranzolin, PE
André Luiz Shinji Hayata, SP
Ines Guimarães da Silveira, RS
Mirhelen Mendes de Abreu, SP
Paulo Louzada-Junior, SP
Roberto Ranza, MG
Valéria Cristo Valim, ES
Rheumatoid Arthritis Commission
Célio Roberto Gonçalves, SP
Members (Membros)
RBE Coordinator (Coordenador RBE)
Andrea B. Vannucci Lomonte, SP
Cristiane Kayser Veiga da Silva, SP
Iêda Maria Magalhães Laurindo, SP
Inês Guimarães Silveira, RS
Jamil Natour, SP
Karine Rodrigues da Luz, SP
Laura Maria C. Mendonça, RJ
Simone Appenzeller, SP
Verônica Silva Vilela, RJ
Procedures Commission
Comissão de Procedimentos
Coordinator (Ccoordenador)
Jamil Natour, SP
Members (Membros)
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
Luiza Helena Coutinho Ribeiro, SP
Monique Sayuri Konai, SP
Rita Nely Vilar Furtado, SP
Comissão de Artrite Reumatoide
Lupus Commission
Coordinator (Coordenadora)
Comissão de Lúpus
Licia Maria Henrique da Mota , DF
Members (Membros)
Bóris Afonso Cruz, MG
Claiton Viegas Brenol, RS
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
Ieda Maria Magalhães Laurindo, SP
Jozélio Freire de Carvalho, BA
Manoel Barros Bertolo, SP
Max Victor Carioca Freitas, CE
Nilzio Antônio da Silva, GO
Paulo Louzada-Junior, SP
Rina Dalva Neubarth Giorgi, SP
Rodrigo Aires Corrêa Lima, DF
Ana Patricia de Paula, DF
Caio Moreira, MG
Charlles Heldan de Moura Castro, SP
Cristiano Augusto de F. Zerbini, SP
Elaine de Azevedo, SP
Laura Maria C. de Mendonça, RJ
Mailze Campos Bezerra, CE
Marco Antonio Rocha Loures, PR
Vera Lúcia Szejnfeld, SP
José Alexandre Mendonça, SP
David Cezar Titton, PR
Members (Membros)
Coordinator (Coordenador)
Coordinator (Coordenador)
Evandro Mendes Klumb, RJ
Members (Membros)
Cristina Costa Duarte Lanna, MG
Eduardo Ferreira Borba Neto, SP
Eloisa Silva Dutra de Oliveira Bonfá, SP
Emília Inoue Sato, SP
Francinne Machado Ribeiro, RJ
João Carlos Tavares Brenol, RS
Lilian Tereza Lavras Costallat, SP
Luiz Carlos Latorre, SP
Maria de Fátima Lobato da Cunha, PA
Odirlei Andre Monticielo, RS
Percival Degrava Sampaio Barros, SP
Members (Membros)
Antonio Carlos Ximenes, GO
Eduardo de Souza Meirelles, SP
Gustavo Gomes Rezende, MG
Ivânio Alves Pereira, SC
Marcelo Medeiros Pinheiro, SP
Mauro Waldemar Keisermann, RS
Thelma Larocca Skare, PR
Walber Pinto Vieira, CE
Washington Alves Bianchi, RJ
Psoriatic Arthritis Subcommission
(Sub-Comissão de Artrite Psoriásica)
Claudia Goldenstein-Schainberg, SP
Roberto Ranza, MG
Rubens Bonfiglioli, SP
Sueli Coelho da Silva Carneiro, RJ
Valderilio Feijó Azevedo, PR
Pain, Fibromyalgia and Other Painful
Syndromes of the Soft Parts Commission
Comissão de Dor, Fibromialgia e Outras
Síndromes Dolorosas de Partes Moles
Coordinator (Coordenador)
Marcelo Cruz Rezende, MS
Members (Membros)
Aline Ranzolin, PE
Daniel Feldman Pollak, SP
Eduardo dos Santos Paiva, PR
José Eduardo Martinez, SP
José Roberto Provenza, SP
Marcos Aurélio Freitas Machado, SP
Nilton Salles Rosa Neto, SP
Rafael Mendonça da Silva Chakr, RS
Roberto Ezequiel Heymann, SP
Documentation and Historical
Registry Commission
Osteoarthrosis Commission
Spinal Commission
Comissão de Osteoartrose
Comissão de Coluna Vertebral
Comissão de Documentação e
Registro Histórico
Coordinator (Coordenador)
Coordinator (Coordenador)
Coordinator (Coordenador)
Ibsen Bellini Coimbra, SP
Marcos Renato de Assis, SP
Joaquim Jaguaribe Nava Ribeiro, RJ
Members (Membros)
Célio Roberto Gonçalves, SP
Henrique Josef, SP
José Eduardo Gonçalves, CE
José Knoplich, SP
José Marques Filho, SP
Lauredo Ventura Bandeira, SP
Lipe Goldenstein, BA
Plínio José Amaral, SP
Systemic Sclerosis Commission
Comissão de Esclerose Sistêmica
Coordinator (Coordenador)
Percival Degrava Sampaio-Barros, SP
Members (Membros)
Adriana Fontes Zimmermann, SC
Carolina de Souza Muller, PR
Cláudia Tereza Lobato Borges, MA
Cristiane Kayser Veiga da Silva, SP
Eutília Andrade Medeiros Freire, PB
Giselle Baptista Maretti, RJ
João Francisco Marques Neto, SP
Maria Cecília Fonseca Salgado, RJ
Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma, PA
Mário Newton Leitão de Azevedo, RJ
Sheila Marcia de A. Fontenele, CE
Sjögren Syndrome Commission
(Comissão de Síndrome de Sjögren)
Coordinator (Coordenadora)
Valéria Valim Cristo, ES
Members (Membros)
Érica Vieira Serrano, ES
Leandro Augusto Tanure, MG
Sandra Gofinet Pasoto, SP
Sandra Lucia Euzébio Ribeiro, AM
Virginia Fernandes Moça Trevisani, SP
Professional Defense Commission
Endemic and Infectious
Diseases Commission
(Comissão de Doenças
Endêmicas e Infecciosas)
Coordinators (Coordenadores)
Izaias Pereira da Costa, MS
Sandra Lucia Euzébio Ribeiro, AM
Members (Membros)
Ana Carolina de Oliveira S. Montandon, GO
Helena Lucia A. Pereira, AM
Luiz Sergio Guedes Barbosa, MT
Mauro Furtado Cavalcanti, PI
Natalino Hajime Yoshinari, SP
Rejane Maria R. de Abreu, CE
Roberta de Almeida Pernambuco, SP
Assisted Therapy Immunobiological
Centers Commission
(Comissão de Centros de Terapia
Imunobiológica Assistida)
Coordinator (Coordenador)
Reno Martins Coelho, RJ
Members (Membros)
Adrian Nogueira Bueno, MG
Ana Teresa Amoedo Medrado, BA
Antonio Carlos Scafutto, MG
Claudio Goldenstein Schainberg, SP
Eliezer Rushansky, PE
Evelin D. Goldenberg M. M. da Costa, SP
José Eyorand Castelo B Andrade, CE
José Roberto Silva Miranda, SP
Manoel Barros Bertolo, SP
Rafael de Oliveira Fraga, MG
Ricardo Jorge de Percia Name, RJ
Vander Fernandes, MT
Supervisory Board (Conselho Fiscal)
Fernando Neubarth, RS
Iêda Maria Magalhães Laurindo, SP
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
(Comissão de Defesa Profissional)
Coordinators (Coordenadores)
BSR – Regionals
Francisco Deoclécio D. Rocha, RN
Vander Fernandes, MT
Regionais – SBR
Members (Membros)
Sociedade Alagoana de Reumatologia
Dra. Inês Cristina de Mello
Francisco Alves Bezerra Neto, RN
Matheus Staufackar Carlos, RN
Inês Cristina de Mello Lima, AL
Mauro Furtado Cavalcante, PI
Gout Commission
(Comissão de Gota)
Coordinator (Coordenador)
Rheumatology Society of Alagoas
Rheumatology Society of Amazonas
Rheumatology Society of Ceará
Sociedade Cearense de Reumatologia
Dr. José Eyorand Castelo Branco de Andrade
Rheumatology Society of Goiânia
Sociedade Goiana de Reumatologia
Dra. Ana Carolina Oliveira e Silva Montandon
Rheumatology Society of Maranhão
Sociedade Maranhense de Reumatologia
Dra. Raquel Moraes da Rocha Nogueira
Rheumatology Society Mato Grosso
Associação Mato-Grossense de Reumatologia
Dr. Vander Fernandes
Rheumatology Society of Minas Gerais
Sociedade Mineira de Reumatologia
Dr. Rafael de Oliveira Fraga
Rheumatology Society of São Paulo
Sociedade Paulista de Reumatologia
Dr. Paulo Louzada-Junior
Rheumatology Society of Pará
Sociedade Paraense de Reumatologia
Dr. Otávio Augusto Gomes da Paz
Rheumatology Society of Paraíba
Sociedade Paraibana de Reumatologia
Dra. Danielle Christinne Soares Egypto de Brito
Rheumatology Society of Paraná
Sociedade Paranaense de Reumatologia
Dr. Eduardo Santos Paiva
Rheumatology Society of Pernambuco
Sociedade Pernambucana de Reumatologia
Dra. Lílian David de Azevedo Valadares
Rheumatology Society of Piauí
Sociedade Piauiense de Reumatologia
Dra. Aline do Socorro Miranda Ribeiro
Rheumatology Society of Espírito Santo
Sociedade de Reumatologia do Espírito Santo
Dr. José Roberto Pereira Santos
Rheumatology Society of Mato Grosso do Sul
Sociedade de Reumatologia
do Mato Grosso do Sul
Dr. Marcelo Cruz Rezende
Rheumatology Society of Rio de Janeiro
Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro
Dr. Evandro Mendes Klumb
Sociedade Amazonense de Reumatologia
Dra. Maria do Socorro A. de Souza
Rheumatology Society of
Rio Grande do Norte
Rheumatology Society of Bahia
Sociedade de Reumatologia
do Rio Grande do Norte
Dr. Francisco Deoclécio Damasceno Rocha
Sociedade Baiana de Reumatologia
Dr. Mittermayer Barreto Santiago
Rheumatology Society of Rio Grande do Sul
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJ
Rheumatology Society of Brasília
Members (Membros)
Sociedade de Reumatologia de Brasília
Dr. Cleandro Pires de Albuquerque
Sociedade de Reumatologia
do Rio Grande do Sul
Dr. Marco Aurélio Goldenfum
Rheumatology Society of Santa Catarina
Rheumatology Society of Sergipe
Sociedade Catarinense de Reumatologia
Dr. Gláucio Ricardo Werner de Castro
Sociedade Sergipana de Reumatologia
Dra. Regina Adalva de Lucena Couto Ocea
Adil Muhib Samara, SP
Antonio José Lopes Ferrari, SP
Ana Beatriz Vargas dos Santos, RJ
Hellen Mary da Silveira de Carvalho, DF
Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)
Avenida Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 – conjs. 93-94 – CEP: 01402-000 – São Paulo, SP, Brasil
Phone/Fax:
55 11 3289-7165
E-mail:
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Website:
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Volume 53. Number 3. May/June 2013
Volume 53. Número 3. Maio/Junho 2013
CONTENTS | SUMÁRIO
Editorial | Editorial
New recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology: a new strategy
Novas recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia: uma nova estratégia
Percival Degrava Sampaio-Barros .............................................................................................................
225
Recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology |
Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Recommendations for the management and treatment of psoriatic arthritis
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica
Sueli Carneiro, Valderílio Feijó Azevedo, Rubens Bonfiglioli, Roberto Ranza, Célio Roberto Gonçalves,
Mauro Keiserman, Eduardo de Souza Meirelles, Marcelo de Medeiros Pinheiro,
Antonio Carlos Ximenes, Wanderley Bernardo, Percival Degrava Sampaio-Barros .....................................
227
Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitis
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento de espondilite anquilosante
Percival Degrava Sampaio-Barros, Mauro Keiserman, Eduardo de Souza Meirelles,
Marcelo de Medeiros Pinheiro, Antonio Carlos Ximenes, Valderílio Feijó Azevedo, Rubens Bonfiglioli,
Sueli Carneiro, Roberto Ranza, Wanderley Bernardo, Célio Roberto Gonçalves .........................................
242
Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosis
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da esclerose sistêmica
Percival Degrava Sampaio-Barros, Adriana Fontes Zimmermann, Carolina de Souza Müller,
Cláudia Tereza Lobato Borges, Eutília Andrade Medeiros Freire, Giselle Baptista Maretti,
João Francisco Marques Neto, Maria Cecília Fonseca Salgado,
Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma, Mário Newton Leitão de Azevedo, Sheila Fontenelle,
Cristiane Kayser.........................................................................................................................................
258
Original Articles | Artigos Originais
Physical activity level and physical performance in the 6-minute walk test in women
with fibromyalgia
Nível de atividade física e desempenho físico no teste de caminhada de 6 minutos em mulheres
com fibromialgia
Chris Andreissy Breda, André Luiz Félix Rodacki, Neiva Leite, Diogo Homann, Suelen Meira Goes,
Joice Mara Facco Stefanello ........................................................................................................................
276
Ultrasonography for the diagnosis of tendinitis and electromyography for the
diagnosis of peripheral neuropathy and upper limb radiculopathy rheumatologists’ perspectives
Ultrassonografia no diagnóstico da tendinite e eletroneuromiografia no diagnóstico da neuropatia periférica e da
radiculopatia do membro superior – visão do reumatologista
Milton Helfenstein Jr., Mario Soares Ferreira, Anna Beatriz Assad Maia,
César Augusto Fávaro Siena, Antonio Techy ..............................................................................................
282
Importance of cutaneous silent period in fibromyalgia and its relationship with
disease characteristics, psychological disorders and quality of life of patients
Importância do período de silêncio cutâneo na fibromialgia e sua relação com as características da doença, distúrbios
psicológicos e qualidade de vida dos pacientes
Ebru Umay, Umit Ulas, Ece Unlu, Hakan Akgun, Aytul Cakci, Zeki Odabasi ............................................
288
Gout in the spine
Gota axial
Eduardo Massato Hasegawa, Filipe Martins de Mello, Cláudia Goldenstein-Schainberg,
Ricardo Fuller .............................................................................................................................................
296
Review Articles | Artigos de Revisão
Variables related to work productivity loss in patients with ankylosing spondylitis
Variáveis relacionadas com perda da produtividade no trabalho em pacientes com espondilite anquilosante
Renata Frauendorf, Marcelo de Medeiros Pinheiro, Rozana Mesquita Ciconelli .........................................
303
Case Reports | Relatos de Caso
Erasmus syndrome – silicosis and systemic sclerosis
Síndrome de Erasmus – silicose e esclerose sistêmica
Aryádine Allinne Machado de Miranda, Alice Carvalho Nascimento, Isy Lima Peixoto,
Juliana Alves Scrignoli, Maria do Socorro de Lucena Cardoso, Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro .......................
310
Mucha-Habermann disease
Doença de Mucha-Habermann
Blanca Elena Rios Gomes Bica, Maria da Glória Costa Reis Monteiro de Barros,
Carlos Spingola Junior ...............................................................................................................................
314
Erratum | Errata
Erratum of Guidelines for the diagnosis of rheumatoid arthritis
Errata de Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide
[Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157]
Licia Maria Henrique da Mota, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira,
Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas,
Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgi,
Rodrigo Aires Corrêa Lima, Ronaldo Adib Kairalla, Alexandre de Melo Kawassaki,
Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro .........................................................
318
Erratum of Guidelines for the drug treatment of rheumatoid arthritis
Errata de Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide
[Rev Bras Reumatol 2013;53(2):158-183]
Licia Maria Henrique da Mota, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira,
Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas,
Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgi,
Rodrigo Aires Corrêa Lima, Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro .............
319
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Editorial
Novas recomendações da Sociedade Brasileira de
Reumatologia: uma nova estratégia
É com grande satisfação que vejo publicadas as Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica,1 da
espondilite anquilosante2 e da esclerose sistêmica3 da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) neste número da Revista Brasileira de Reumatologia (RBR). A publicação de Consensos e Diretrizes sobre diagnóstico e tratamento na área da
Reumatologia já dura mais de duas décadas. Nesse período, as
estratégias de elaboração desses textos, que servem de guia
para a maioria dos reumatologistas e clínicos na condução de
pacientes com diversas doenças reumáticas, evoluíram bastante. Nas Recomendações publicadas neste número da RBR,
as Comissões de Espondiloartrites e de Esclerose Sistêmica
da SBR utilizaram as estratégias de busca e elaboração do texto final do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira
(AMB), que exige que todas as afirmações feitas no texto tenham pelo menos uma referência específica, graduada segundo sua força de evidência. Após a montagem inicial do texto
final, com todas as suas regras pré-estabelecidas, na forma
de perguntas e respostas, algumas rodadas de discussão via
internet foram necessárias para burilar o texto final, que teve
a aprovação da SBR e da AMB, que se mostrou uma excelente
parceira na elaboração de um texto final que se adequasse à
realidade brasileira, sem perder a força de evidência de todas
as suas recomendações. Com essa eficiente parceria, o poder
destas recomendações, cada vez mais baseado em evidências consistentes, agora também servirá como instrumento
de discussão da implantação de estratégias governamentais
para diagnóstico e tratamento das doenças reumáticas.
Após o advento dos novos critérios classificatórios das espondiloartritrites (EpA) axiais4 e periféricas5 pelo grupo ASAS
(Assessment on SpondyloArthritis international Society), e da proposição dos novas diretrizes de tratamento,6,7 tornou-se indispensável uma atualização do consenso do tratamento da
espondilite anquilosante e da artrite psoriásica, publicado na
RBR em 2007.8 Com relação às Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da espondilite anqiuilosante,2 foram incluídas
três questões iniciais sobre a importância dos critérios classificatórios para EpA axiais e periféricas (Recomendação 1),
da ressonância magnética no diagnóstico precoce das EpA
(Recomendação 2) e do HLA-B27 como fator prognóstico (Re-
comendação 3). O tratamento dito convencional discutiu a
fisioterapia (Recomendação 4), os corticosteroides (Recomendação 5), o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
(Recomendação 6) e das drogas de base convencionais, como
o metotrexato (MTX) e a sulfasalazina (SSZ) (Recomendação
7). O uso das drogas biológicas, que representou uma revolução do tratamento da espondilite anquilosante (EA), está
presente com sete perguntas sobre os agentes antifator de
necrose tumoral (anti-TNF), versando sobre indicações (Recomendação 8), eficácia (Recomendação 9), segurança (Recomendação 10), progressão do dano estrutural (Recomendação
11), manifestações extra-articulares (Recomendação 12), troca
de medicação (switch) (Recomendação 13) e duração do uso
(Recomendação 14), além de uma pergunta sobre outras drogas biológicas (Recomendação 15).
A artrite psoriásica (AP), dentro do espectro das EpA, também vem sendo cada vez mais estudada nas duas últimas
décadas, com a proposição de novos critérios classificatórios9
e a atualização das diretrizes sobre tratamento.10 As atuais
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica1 também representam uma atualização do Consenso
brasileiro anterior, de 2007.8 As três primeiras questões são
referentes aos critérios classificatórios, recomendando os
critérios CASPAR9 (Recomendação 1), a importância da avaliação cutânea, articular e ungueal (Recomendação 2) e o
significativo número de comorbidades (Recomendação 3).
A avaliação do tratamento convencional tem perguntas sobre o uso dos corticosteroides (Recomendação 4), dos AINH
(Recomendação 5) e das drogas convencionais, destacando o
MTX, a ciclosporina e a leflunomida (Recomendação 6). O uso
dos agentes biológicos, especialmente as drogas anti-TNF,
têm sete questionamentos, sobre indicações (Recomendação
7), eficácia (Recomendação 8), segurança (Recomendação 9),
progressão do dano estrutural (Recomendação 10), uso concomitante de drogas convencionais (Recomendação 11), troca
de medicação (switch) (Recomendação 12) e duração do uso
(Recomendação 13), além de uma pergunta sobre outras drogas biológicas (Recomendação 14) e eficácia das drogas com
ação predominante na pele sobre o comprometimento articular (Recomendação 15).
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A esclerose sistêmica (ES) é uma das mais fascinantes e
complexas doenças reumatológicas, mas ainda há muito a
ser aprimorado em seu tratamento. Com o advento dos modernos conceitos da ES sine escleroderma,11 da ES precoce12
e da ES muito precoce13 e do estabelecimento de estratégias
órgãos-específicas, já delineadas nas primeiras Recomendações de Tratamento,14 propostas pelo grupo EUSTAR (EULAR
Scleroderma Trial and Research), podemos antever que o diagnóstico precoce será indispensável para o sucesso terapêutico. As primeiras três questões versam sobre o diagnóstico da
ES (Recomendação 1), e a importância da capilaroscopia periungueal (Recomendação 2) e dos autoanticorpos específicos
(Recomendação 3) no diagnóstico precoce e no seguimento
dos pacientes esclerodérmicos. Dentro das estratégias órgão-específicas, temos perguntas sobre as drogas antifibróticas
(Recomendação 4) e o tratamento da calcinose (Recomendação 5). Na avaliação do comprometimento vascular, temos
questionamentos sobre o tratamento do fenômeno de Raynaud (Recomendação 6), das úlceras isquêmicas (Recomendação 7) e da prevenção da recorrência das úlceras isquêmicas
(Recomendação 8). O acometimento visceral mais frequente
(trato digestivo) também está contemplado com três perguntas, sobre hipomotilidade (Recomendação 9), refluxo gastroesofágico (Recomendação 10) e síndrome de má absorção
(Recomendação 11). Os acometimentos dos órgãos vitais têm
perguntas específicas sobre pneumopatia intersticial (Recomendação 12), hipertensão arterial pulmonar (Recomendação
13), crise renal esclerodérmica (Recomendação 14) e acometimento cardíaco (Recomendação 15).
Resumindo, a nova estratégia de produção das Recomendações de diagnóstico e tratamento das principais doenças
reumáticas, segundo as modernas regras do Projeto Diretrizes
da AMB, representa um ganho significativo na força das Recomendações da SBR.
Percival Degrava Sampaio-Barros
Presidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira
de Reumatologia (2006-2012); Presidente da Comissão de Esclerose
Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2010-2014)
E-mail: [email protected]
REFERÊNCIAS
1. Carneiro S, Azevedo VF, Bonfiglioli R, Ranza R, Gonçalves
CR, Keiserman M, et al. Recomendações sobre diagnóstico
e tratamento da artrite psoriásica. Rev Bras Reumatol
2013;53(3):227-41.
2. Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles ES, Pinheiro
MM, Ximenes AC, Azevedo VF, et al. Recomendações sobre
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
diagnóstico e tratamento da espondilite anquilosante. Rev
Bras Reumatol 2013;53(3):242-57.
Sampaio-Barros PD, Zimmermann AF, Muller CS, Borges
CTL, Freire EA, Maretti GB, et al. Recomendações sobre
diagnóstico e tratamento da esclerose sistêmica. Rev Bras
Reumatol 2013;53(3):258-75.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc
N, Brandt J, et al. The development of the Assessment
of SpondyloArthritis international Society classification
criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and
final selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-83.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt
J, Chou CT, et al. The Assessment of SpondyloArthritis
International Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann
Rheum Dis 2011;70(1):25-31.
Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, BurgosVargas R, Collantes-Estevez E, et al. 2010 update of the
ASAS/EULAR recommendations for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70(6):896-904.
van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, Dougados
M, Burgos-Vargas R, Landewé R, et al. 2010 Update of the
international ASAS recommendations for the use of antiTNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann
Rheum Dis 2011;70(6):905-8.
Sampaio-Barros PD, Azevedo VF, Bonfiglioli R, Campos WR,
Carneiro SCS, Carvalho MAP, et al. Primeira Revisão do
Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: espondilite
anquilosante e artrite psoriásica. Rev Bras Reumatol
2007;47(4):234-43.
Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P,
Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria
for psoriatic arthritis: development of new criteria from a
large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):
2665-73.
Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Hensor EM, FitzGerald
O, Winthrop K, et al. A systematic literature review of
drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis:
current evidence and meta-analysis informing the EULAR
recommendations for the management of psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2012;71(3):319-26.
Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger TA Jr. Systemic
sclerosis sine scleroderma: demographic, clinical, and
serologic features and survival in forty-eight patients.
Arthritis Rheum 2000;43(2):444-51.
LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification of
early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001;28(7):1573-6.
Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller
C, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of
systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study
from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann
Rheum Dis 2011;70(3):476-81.
Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J, Chwiesko S,
Miniati I, Czirjak L, et al. EULAR recommendations for the
treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR
Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann
Rheum Dis 2009;68(5):620-8.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite
psoriásica☆
Recommendations for the management and treatment of psoriatic arthritis
Sueli Carneiroa,b, Valderílio Feijó Azevedoc, Rubens Bonfiglioli d, Roberto Ranza e,
Célio Roberto Gonçalves f, Mauro Keisermang, Eduardo de Souza Meirelles h,
Marcelo de Medeiros Pinheiroi, Antonio Carlos Ximenesj, Wanderley Bernardo k,
Percival Degrava Sampaio-Barros f,l,*
a
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
d
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil
e
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil
f
Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
g
Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
h
Serviço de Reumatologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
i
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
j
Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
k
Coordenador do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
l
Presidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2006-2012), São Paulo, SP, Brasil
b
Elaboração final
Dezembro de 2012
Descrição do método de elaboração das evidências
Os integrantes da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade
Brasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaram do
Curso de Elaboração de Evidências da Associação Médica Brasileira, em São Paulo, durante o primeiro semestre de 2011. As
questões foram concluídas em reunião presencial da Comissão
de Espondiloartrites no dia 15 de outubro de 2011, durante a
XVIII Jornada Cone Sul de Reumatologia, em Florianópolis (SC),
e foram posteriormente aprovadas por todos os coordenadores do Registro Brasileiro de Espondiloartrites. As 15 questões
clínicas consideradas relevantes foram estruturadas por meio
da estratégia do P.I.C.O. (paciente; intervenção ou indicador;
comparação; outcome). As estratégias de busca avaliaram as
bases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane Library até fevereiro de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionados
☆
na primeira estratégia de busca foram submetidos à avaliação
crítica das evidências, utilizando-se o escore de Jadad. Posteriormente, foram elaboradas as respostas às perguntas das Recomendações, sendo que cada referência bibliográfica selecionada apresentava o correspondente grau de recomendação e
força de evidência científica. Para as Recomendações finais, as
referências bibliográficas foram atualizadas até agosto de 2012,
redigidas em texto único pelo coordenador, e submetidas aos
coautores em dois turnos, para elaboração do texto final.
Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (P.D. Sampaio-Barros).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Objetivo
Estabelecer as recomendações para o diagnóstico (critérios
classificatórios e avaliação clínica) e o tratamento da artrite
psoriásica.
Introdução
A psoríase cutânea é uma doença bastante frequente, podendo acometer 1-3% da população. Dentre as manifestações extracutâneas da psoríase, a artrite psoriásica (AP) é a
mais frequente, afetando 8-42% dos pacientes psoriásicos. O
quadro articular (artrite, entesite e/ou dactilite) pode cursar
com significativa limitação funcional dos indivíduos acometidos. Por isso, seu diagnóstico precoce é importante para o
estabelecimento de estratégias terapêuticas eficientes. Recentemente, com a proposição dos critérios classificatórios
do grupo CASPAR1(B), a caracterização dos pacientes com AP
ficou mais fácil e abrangente – e o advento de novas modalidades terapêuticas tornou o tratamento mais eficaz. A
atualização sobre os aspectos diagnósticos e terapêuticos
da AP é indispensável para uma melhor e mais abrangente
compreensão da doença.
1. Quais são os critérios para se considerar que
um indivíduo tenha artrite psoriásica?
Há vários critérios de classificação de AP:
a) Critérios de Moll & Wright: psoríase ou história de psoríase ou doença ungueal e ausência de fator reumatoide (FR)
positivo, além de um dos seguintes itens clínicos: artrite
assimétrica oligoarticular, artrite poliarticular, predominância interfalangeana distal, predominância de espondilite, artrite mutilante;
b) Critérios de Bennett: psoríase (pele ou ungueal) e dor e
edema de partes moles e/ou redução na mobilidade em
ao menos uma articulação, além de seis dos seguintes
itens: artrite interfalangeana distal, artrite assimétrica,
ausência de nódulos subcutâneos, FR negativo, fluido inflamatório sinovial, hipertrofia sinovial à biópsia, artrite
erosiva de pequenas articulações, sacroiliíte, sindesmófito, ossificação paravertebral;
c) Critérios de Vasey & Espinoza: psoríase ou história de
psoríase ou doença ungueal e um dos seguintes itens:
periféricos: envolvimento de falange distal, dactilite, artrite assimétrica, osteólise, artrite erosiva, periostite, anquilose; ou centrais: dor ou rigidez em coluna, sacroiliíte
simétrica;
d) Critérios de Fournié (soma de 11 pontos): psoríase (6 pontos), história de psoríase (3 pontos), artrite interfalangeana distal (3 pontos), envolvimento inflamatório da coluna cervical ou torácica (3 pontos), artrite assimetrica
(1 ponto), dor (2 pontos), presença de HLA-B16 ou B17 (6
pontos), FR negativo (4 pontos), erosão de falange distal
ou osteólise ou anquilose ou formação óssea ou erosão
em tufo (5 pontos);
e) Critérios do ESSG: dor inflamatória em coluna ou sinovite
e psoríase ou história familiar de psoríase;
f) Critérios CASPAR: presença de doença inflamatória articular confirmada (articulações, coluna, ou enteses), com
ao menos três desses elementos: psoríase atual, história de psoríase ou história familiar de psoríase, dactilite,
formação óssea justa-articular (mãos ou pés), FR negativo e distrofia psoriásica ungueal1(B). A sensibilidade e
a especificidade dos critérios CASPAR são 99,7% e 99,1%,
respectivamente2(B).
Nos critérios CASPAR, as características clínicas dos pacientes são: psoríase em 100%, distrofia psoriásica ungueal
em 28,5%, FR negativo em 77,1%, dactilite em 34,2%, formação
óssea justa articular em 34,2% dos casos. Além disso, entre
as formas de apresentação mais comuns estão: predomínio
inflamatório articular periférico (81,2%) e acometimento poliarticular (47,8%)1(B).
Em pacientes com AP, os critérios de Bennett foram positivos em 10,2% dos casos, os de Moll & Wright em 30,7%, os
do ESSG em 43,5%, os critérios de Vasey & Espinoza em 46,1%,
os de Fournié em 79,4%, e os critérios CASPAR em 89,7% dos
casos3(B).
Em pacientes com AP os critérios clínicos que predominam, com suas respectivas prevalências relativas, sensibilidades e especificidades no diagnóstico, são: sinovite (151%, 51%
e 100%), entesopatia (140%, 40% e 100%), dactilite (120%, 20% e
100%), história familiar (118%, 51% e 67%), lombalgia inflamatória (113%, 13% e 100%) e dor alternada em nádegas (111%,
13% e 98%)4(B).
Na avaliação dos desfechos clínicos de pacientes com AP, o
domínio mais frequente é a pele [Psoriasis Area Severity Index
(PASI) e Physician Global Assessment of Psoriasis (PGAP)], seguido da articulação (contagem do número de articulações acometidas, presença de envolvimento interfalangeano distal e
presença de poliartrite simétrica). Outros domínios clínicos
considerados são entesite [presença de dor, escore Maastrich
Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES)], dactilite [número de dedos acometidos e Infliximab Multinational Psoriatic
Arthritis Controlled Trial Index for Dactylitis (IMPACT 1)] e doença
ungueal [Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI)]5(B).
Recomendação 1
Os critérios classificatórios mais utilizados para a artrite psoriásica são os do CASPAR.
2. Há correlação de atividade entre doença
cutânea, ungueal e articular na artrite psoriásica?
Em pacientes com AP, a doença de pele precede a artrite em
60% dos casos, ocorre no mesmo ano em 31%, e a artrite precede as manifestações de pele em 9%. Há correlação significativa entre o grau de envolvimento da pele (PASI) e o teste de
Schober. Articulações deformadas estão associadas com escore PASI elevado. O escore de acometimento de couro cabeludo
está correlacionado positivamente com o número de articulações acometidas (deformidades, dactilites e envolvimento interfalangeano distal). De maneira semelhante, há associação
entre o envolvimento ungueal e a deformação articular, bem
como o número de articulações acometidas6(B).
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O espessamento ungueal com ou sem irregularidade na
superfície ocorre em 95,7% dos casos de AP. O diagnóstico por
ressonância magnética (RM) do envolvimento ungueal é mais
frequente em pacientes com sinais clínicos de onicopatia. De
maneira semelhante, pacientes com anormalidades em interfalangeanas distais apresentam sinais clínicos de onicopatia
com mais frequência, com aumento de risco de 49,2%7(B).
O envolvimento ungueal é significativamente maior entre
pacientes com AP do que em pacientes com psoríase apenas
(aumento do risco de 59%), mas não há relação entre o padrão
de envolvimento cutâneo e o envolvimento ungueal8(B). A área
cutânea acometida em pacientes com psoríase sem artrite é
quatro vezes maior (9,8%) que em pacientes com AP (2,5%)9(B).
Recomendação 2
Há relação variável de intensidade entre as manifestações
cutâneas e o acometimento articular na artrite psoriásica. As
alterações ungueais são mais frequentes nos pacientes com
artrite psoriásica.
3. Quais são as comorbidades mais associadas à
artrite psoriásica?
Pacientes com AP, quando comparados com pacientes com
psoríase sem artrite, têm aumento de 4,9% no risco de doença
cardiovascular [number need to harm (NNH): 20), de 17,5% em
hipertensão (NNH: 6), de 6,2% em hiperlipidemia (NNH: 16),
de 5,3% em diabetes tipo II (NNH: 19), de 3,5% em obesidade
(NNH: 32), de 4,3% em doença respiratória (NNH: 24), de 6,7%
em doença gastrointestinal (NNH: 14), de 5,7% em doença
neurológica (NNH: 19), de 11,4% em depressão ou ansiedade
(NNH: 9) e de 4,7% em câncer (NNH: 21)10(B).
Há aumento de 79% em risco relativo de acidente vascular
cerebral, infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular,
semelhante ao de pacientes com psoríase sem artrite11(B).
Pacientes com AP já estabelecida têm aumento de 22,949,3% no risco de hipertensão (NNH: 2-5), de 2,2-5,3% em diabetes (NNH: 19-45), de 7,4-8,1% em doença de Crohn (NNH:
12-14) e de 6,4-11,8% em doença obstrutiva crônica (NNH:
8-15). Já pacientes com AP em fase inicial têm aumento de
22,8-26,6% no risco de hipertensão (NNH: 4)12(B). Há aumento
ainda de 22,9% no risco de síndrome metabólica (NNH: 4)13(B),
de aterosclerose e de doença vascular periférica14(B).
Pacientes com AP têm aumento de 2-17% no risco de apresentar TSH > 3,5 μU/mL, de 12-16% de apresentar anticorpo
antitiroperoxidase > 100 UI/mL e de 15-20% de apresentar autoimunidade tireoideana (AbTg+ ou AbTPO+)15(B).
A uveíte é uma comorbidade que pode estar presente em
pacientes com AP, de maneira unilateral e bilateral, em 25%
e 37,5% dos casos, respectivamente, com distribuição semelhante nas apresentações anterior e posterior e de instalação
insidiosa em 19% dos pacientes, com tempo médio de nove
anos após o diagnóstico da artrite16(B).
Recomendação 3
Há aumento no risco de associação de algumas comorbidades
na artrite psoriásica, como doenças cardiovasculares, diabe-
229
tes tipo II, doenças gastrointestinais, respiratórias e neuropsiquiátricas, hipotireoidismo e uveíte.
4. Quais são as evidências para o uso de
corticosteroides em pacientes com artrite
psoriásica?
Glicocorticoides podem ser utilizados como tratamento adjuvante em doença localizada (formas oligoarticulares, entesites ou dactilites)17(D). O uso de injeções de corticosteroide
(metilprednisolona), em doses variando de 5-80 mg, em pacientes com AP, pode ser realizado em articulações inflamadas ou com lesão, como interfalangeanas (44%), joelhos (21%)
e coxofemorais (9,4%). A probabilidade de resposta clínica em
três meses e em seis meses é de 41,6% e 51,5%, respectivamente. Das articulações que respondem em três meses, pode
haver recorrência em 25,5%18(B).
O uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes com
AP não foi estudado de maneira consistente. Além disso, a
opinião especializada contraindica o uso de corticoides sistêmicos no tratamento da psoríase, sendo recomendado em
situações especiais, e nunca de forma crônica. Apesar disso,
esses medicamentos têm sido prescritos na AP em 24,4-30%
dos casos, com precaução, devido a possível piora do acometimento cutâneo19(B). Também o uso prolongado de glicocorticoides pode produzir resistência no controle da psoríase tratada com o metotrexato, além de poder determinar eventos
adversos como osteoporose, redução da tolerância à glicose
e aumento das infecções. Sua interrupção pode levar à forma
pustular da psoríase20(C).
Com frequência de 24,4% de uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes com AP, o mais comumente prescrito é a
metilprednisolona (65,9%). Também são utilizados o deflazacorte (22,8%), a prednisona (4,4%), a betametasona (2,3%) e a
dexametasona (2,3%). A dose média diária de metilprednisolona é de 4,5 ± 1,4 mg21(C).
Recomendação 4
O uso de corticosteroide injetável intra-articular na artrite
psoriásica pode ser uma opção terapêutica em doença localizada; entretanto, o uso sistêmico não é recomendado por
falta de demonstração de eficácia e pelo risco de eventos adversos graves, além da recidiva da psoríase cutânea quando
da retirada da droga.
5. Quais são as evidências para o uso de antiinflamatórios não hormonais em pacientes com
artrite psoriásica?
A prescrição de indometacina 50 mg/dia para pacientes com
AP pode determinar resposta clínica (melhora na dor, na limitação de movimentos e na rigidez) em 62% dos casos em seguimento de oito semanas, podendo ocorrer eventos adversos
como vertigem, náusea ou cefaleia22(B).
A comparação entre indometacina e diclofenaco 75 mg/
dia em pacientes com AP demonstra resposta clínica não
significativa, em oito semanas, com ambas medicações e
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sem diferença entre elas, inclusive em relação aos eventos
adversos23(B).
O anti-inflamatório nimesulida, sobretudo nas doses de
200 mg e 400 mg/dia, proporciona os seguintes benefícios aos
pacientes com AP: redução dos escores de dor, redução dos
escores de edema e rigidez matinal, redução do uso de analgésicos, sem aumento significativo de eventos adversos24(B).
O tratamento de pacientes com AP com celecoxibe 200 mg
ou 400 mg, por duas semanas, aumenta a resposta clínica,
medida pelo American College of Rheumatology Responders Index
20% (ACR20) em 21% [number needed to treat (NTT): 5] e em 11%
(NNT: 9), respectivamente. Entretanto, após 12 semanas de
seguimento, não há diferença na resposta quando comparamos os pacientes tratados com celecoxibe e os pacientes não
tratados25(A).
Recomendação 5
O tratamento com anti-inflamatórios não hormonais é uma
opção terapêutica sintomática e de curta duração na artrite
psoriásica.
6. Quais são as evidências para o uso de drogas
de base convencionais (metotrexato, ciclosporina,
leflunomida e sulfasalazina) em pacientes com
artrite psoriásica?
Metotrexato
O uso do metotrexato na dose de 2,5-5,0 mg a cada 12 horas, em
três doses consecutivas por semana, durante 12 semanas, em
pacientes com AP, quando comparado a pacientes sem uso de
metotrexato, não demonstra benefício com relação a edema,
rigidez matinal, dor, força ou acometimento articular. Apenas
reduz o escore de gravidade avaliado pelo médico. Em relação a
eventos adversos, há distúrbios gastrointestinais, estomatite e
aumento dos níveis de bilirrubina26(B).
No seguimento de 24 meses de pacientes com AP tratados
com metotrexato 5,0-7,5 mg por semana, não se verifica diferença na resposta clínica (redução ≥ 40% nas articulações inflamadas) quando comparado com pacientes em uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs). De forma semelhante,
a avaliação radiológica revela uma diferença não significativa
de aumento no escore de dano articular de 16% nos pacientes
tratados com metotrexato27(B).
No tratamento de pacientes com AP durante seis meses, a
associação de metotrexato aos AINHs desde o início do tratamento ou no segundo trimestre produz benefício, sem diferença entre os dois regimes de tratamento, com relação à atividade da doença, medida por: (1) contagem de edema ou rigidez
articular, (2) avaliações globais do paciente ou do médico, e (3)
escala visual analítica (EVA) de dor28(B).
O tratamento com metotrexato em pacientes com AP comparado com o tratamento em pacientes com artrite reumatoide
durante seis meses revela que os resultados são superiores nos
casos de artrite reumatoide. Entretanto, em relação ao início da
terapêutica, os pacientes com AP têm redução no número de
articulações acometidas, na dor (EVA) e no escore de avaliação
global de atividade da doença (pacientes e médicos) e aumento
na qualidade de vida [Modified Health Assessment Questionnaire
(MHAQ) e Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36)]. Ainda com relação à atividade da doença, na AP há
aumento no número de pacientes com DAS ≥ 2,6 e ≥ 3,2, de 17%
e 29%, respectivamente29(B).
Os eventos adversos mais frequentes com o uso de metotrexato são náusea, fotossensibilização e aftas (levando a
descontinuidade) e elevação dos níveis de enzimas hepáticas
(35%)30,31(B).
Ciclosporina
A comparação entre ciclosporina (3 mg/kg/dia) e metotrexato
(três doses consecutivas de 2,5 mg a cada 12 horas na semana)
no tratamento de pacientes com AP revela que ambas medicações em 12 meses produzem benefício aos pacientes, com
relação ao edema e à dor articular, à rigidez matinal, à força, à
atividade da doença pela avaliação global dos pacientes e médicos, sem diferença entre os dois regimes de tratamento. Com
relação aos eventos adversos, entretanto, o tratamento com
metotrexato aumenta as enzimas hepáticas, e a ciclosporina
não aumenta32(B).
O tratamento com ciclosporina (3 mg/kg/dia), comparado
com sulfasalazina (2 g/dia) associada a sintomáticos, ou a sintomáticos apenas (AINHs, analgésicos e/ou prednisona), durante seis meses, determina melhores resultados, com maior
redução da dor, redução no número de articulações acometidas, redução da atividade da doença pela avaliação global de
pacientes em 34% e de médicos em 24%, e melhor escore (Arthritis Impact Measurement Scale e Spondylitis Functional Index).
Quando comparado com o tratamento sintomático, a ciclosporina determina aumento nos pacientes que atingem ACR50 e
ACR70 em 22% e 24%, respectivamente. Os eventos adversos
são piora da função renal, distúrbios gastrointestinais e neurológicos e hipertensão33(A).
Em pacientes com AP e resposta incompleta ao metotrexato, o uso de ciclosporina (2,5 mg/kg/dia) por 48 semanas reduz o
risco de acometimento articular em 36% (NNT: 3), além do PASI
e do número de articulações edemaciadas. Não há diferença
nos escores de dor. Há aumento de eventos adversos, como
náusea, cefaleia, parestesia e sensação de queimação34(B).
O tratamento com ciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia) em
comparação com o adalimumabe (40 mg em semanas alternadas), ou com a combinação de ambos, em pacientes com AP,
demonstra que a combinação aumenta a resposta (Psoriatic Arthritis Response Criteria) em comparação com a ciclosporina em
30% (NNT: 3), aumenta o número de pacientes com resposta
ACR50 em 51% (NNT: 2), melhora o escore Health Assessment
Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) e reduz o uso de AINHs e
de corticosteroides em 51% (NNT: 2)35(B).
Leflunomida
O uso da leflunomida (100 mg/dia por três dias seguida de
20 mg/dia) em pacientes com AP aumenta a resposta, medida pelo Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), em 29,2%
(NNT: 3), em todos os critérios (dor articular, escore de edema
e avaliação global). Aumenta, ainda, o número de pacientes
que atingem ACR20 em 16,3% (NNT: 6) e melhora a qualidade
de vida, medida pelo HAQ36(A).
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A descontinuidade no tratamento com leflunomida por
eventos adversos é superior (29,2%) à presente no tratamento com metotrexato (10,8%), apesar de essa diferença não ser
significativa. A incidência de eventos adversos é superior na
leflunomida (38,7 eventos por 100 pacientes/ano) quando comparado ao metotrexato (14,3 eventos por 100 pacientes/ano), e
também eleva as enzimas hepáticas37(B). Durante 24 meses de
seguimento, 33,3% dos pacientes descontinuam o tratamento
– 11,1% por falta de eficácia e 23,3% por eventos adversos38(B).
Sulfasalazina
Após 24 semanas de tratamento de pacientes com AP com
sulfasalazina (40 mg/kg/dia), não há diferença, em comparação com pacientes não tratados, com relação à dor, rigidez
matinal, avaliação global de atividade da doença ou índice de
descontinuidade39(B).
Não há benefício com relação à dor, força, número de articulações acometidas e edema articular no tratamento de
pacientes com sulfasalazina (500 mg/dia) por 12 semanas. As
únicas medidas que demonstram benefício são a avaliação
global de atividade da doença realizada pelo paciente e pelo
médico e o tempo de rigidez matinal40(B).
O tratamento de pacientes com AP com sulfasalazina
(2,0 g/dia) durante 24 semanas determina benefício apenas na
redução da dor, medida pela escala EVA. Entretanto, não há
diferença quando comparado a não tratar, com relação à rigidez matinal, à redução do número de articulações acometidas e em relação ao escore Ritchie articular index. Os principais
eventos adversos são náusea, distúrbios gastrointestinais, cefaleia, reações de pele, elevação das enzimas hepáticas e da
creatinina41(B).
Recomendação 6
Há controvérsia sobre a eficácia do metotrexato no tratamento da artrite psoriásica, podendo ser usado em associação
com anti-inflamatórios não hormonais, e com precaução devido à hepatotoxicidade.
A ciclosporina é opção eficaz de tratamento da artrite psoriásica, e pode ter seus resultados potencializados em associação com o adalimumabe.
A leflunomida é opção terapêutica na artrite psoriásica,
com precaução devido à sua hepatoxicidade.
A sulfasalazina é opção terapêutica na artrite psoriásica,
podendo reduzir a dor.
7. Quais são as indicações para o uso de drogas
anti-TNF na artrite psoriásica?
231
Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de
seis meses de duração, com falha terapêutica com DMCDs ou
AINHs, com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de
mais de 45 minutos de duração, psoríase em placa, sem tuberculose, infecções, câncer ou insuficiência cardíaca, tratados
com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ou
sem metotrexato, apresentam efeitos na evolução clínica43(A).
Etanercepte
O tratamento de pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINHs pode ser realizado com etanercepte na dose de 25
mg 2x/semana SC administrado por 12 ou 24 semanas, com
ou sem associação ao metotrexato44,45(A).
Adalimumabe
Em pacientes adultos com AP ativa moderada a grave (ao menos três articulações edemaciadas e com dor) e com lesões
cutâneas psoriásicas ou história de psoríase, resposta inadequada ou intolerância a AINHs, com ou sem associação ao
metotrexato, sem história de sintomas neurológicos sugestivos de doença desmielinizante, história de tuberculose ativa
ou listeriose, ou a presença de infecção grave, o uso de adalimumabe 40 mg SC em semanas alternadas, por 24 semanas
de seguimento, pode ser analisado frente à melhora na resposta ACR20 na 12a semana e modificação no escore Sharp de
dano estrutural nas radiografias de mãos e pés na 24ª semana. Outros desfechos que podem ser analisados são: ACR50 e
ACR70, resposta medida pelo PsARC, HAQ-DI e SF-36, na 12ª e
24ª semanas, e eventos adversos46(B).
Em pacientes adultos, com AP ativa moderada a grave (ao
menos três articulações edemaciadas e com dor), e com lesões
cutâneas psoriásicas de placas crônicas; resposta inadequada
a DMCDs; com ou sem associação ao metotrexato ou a DMCDs;
sem história de uso prévio de anti-TNF, ou de corticoides há ao
menos quatro semanas, ou de tratamento tópico para psoríase,
ou de fototerapia, ou de alefacepte ou siplizumabe com 12 semanas, ou qualquer outro biológico. Sem infecção, ou história
de tuberculose, ou doença cardíaca, renal, neurológica, psiquiátrica, endócrina, metabólica, hepática, sintomas de desmielinização e câncer, o tratamento com adalimumabe 40 mg, em
semanas alternadas por 12 semanas, pode produzir efeitos na
resposta medida pelo ACR20, ACR50 ou ACR7047(A).
Golimumabe
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou
AINHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados com
golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas, por 20
semanas, podem apresentar aumento na resposta ACR2048(A).
Infliximabe
Recomendação 7
Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de seis
meses de duração, com falha terapêutica com drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs), com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de mais de 45 minutos de
duração, tratados com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2,
6 e 14, podem apresentar aumento na resposta ACR20, ACR50
e ACR7042(A).
O tratamento com drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte,
adalimumabe, golimumabe) está indicado em pacientes adultos, com artrite psoriásica ativa moderada a grave (ao menos três articulações edemaciadas e com dor), estabelecida
há mais de seis meses, e com lesões cutâneas psoriásicas de
placas crônicas ou história de psoríase; resposta inadequa-
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da ou intolerância a anti-inflamatórios não hormonais ou a
drogas modificadoras do curso da doença por três meses; com
ou sem associação ao metotrexato.
cientes em 11,5-20% (NNT: 5-8) e redução na perda de dias de
trabalho52(A).
Etanercepte
8. Existe diferença de eficácia entre as drogas antiTNF em pacientes com artrite psoriásica?
Pacientes com AP e indicação de tratamento com drogas anti-TNF, tratados comparativamente com infliximabe na dose de
5 mg/kg a cada seis a oito semanas, etanercepte 25 mg 2x/
semana, e adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, seguidos por três meses a um ano, apresentam os seguintes resultados: resposta ACR20 de 72%, 70% e 75%, nos pacientes
tratados com etanercepte, adalimumabe e infliximabe, respectivamente; nenhum dos pacientes apresentaram remissão completa no período de um ano (ausência de articulações
acometidas clinicamente)49(B). A tabela 1 mostra a comparação de NNT nos diversos tratamentos da AP com anti-TNF.
Infliximabe
Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de seis
meses, com falha terapêutica com DMCDs, com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de mais de 45 minutos de
duração, tratados com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0,
2, 6 e 14, apresentam aumento nas respostas ACR20 de 55%
(NNT: 2), ACR50 de 46% (NNT: 2) e ACR70 de 29% (NNT: 3). Há
ainda resposta medida pelo escore HAQ, aumento na resposta PsARC de 54% (NNT: 2), melhora no escore de dactilite de
56% (NNT: 2), redução na entesite de 17% (NNT: 6) e aumento
na melhora do escore Disease Activity Score em 28 articulações
(DAS-28) de 43,2% (NNT: 2)42(A).
Em pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais
de seis meses, com falha terapêutica com DMCDs ou AINHs,
com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal de mais
de 45 minutos de duração, psoríase em placa, sem tuberculose, infecções, câncer ou insuficiência cardíaca, tratados com
infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, apresentam:
• Maiores proporções de resposta ACR20 na 14ª semana
(47%) – NNT: 2 e 24ª semana (38%) – NNT: 2. Na 14a semana, 33% dos pacientes tratados com infliximabe alcançam
maior resposta ACR50 (NNT: 3) e 14% ACR70 (NNT: 7)43(A);
• Na 14a semana, 50% dos pacientes tratados com infliximabe têm melhora de acordo com o PsARC (NNT: 2); na 24ª
semana: 38% (NNT: 3)43(A);
• Redução no risco de dactilite de 12% (NNT: 8) e 22% (NNT:
5), na 14a e 24a semanas, respectivamente. E redução na
entesopatia de 12% (NNT: 8) e 17% (NNT: 6), nas semanas
14 e 24, respectivamente43(A);
• A proporção de pacientes que atinge resposta clínica
(HAQ) aumenta em 40% (NNT: 3) e 32% (NNT: 3), na 14a e
24a semanas43(A);
Esses resultados são mantidos até a 54ª semana de
tratamento50(B);
Com dois anos de seguimento, as respostas ACR20, ACR50
e ACR70 são de 45%, 45% e 35%, respectivamente51(B).
O impacto no trabalho com o tratamento de infliximabe
na 14ª semana de análise leva a aumento na produtividade
de 58,3% (NNT: 2), aumento na taxa de emprego desses pa-
O tratamento de pacientes com AP ativa e indicação de drogas
anti-TNF com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semana SC administrado por 12 semanas aumenta a resposta PsARC em 64%
(NNT: 2), aumenta a resposta ACR20 em 60% (NNT: 2), reduz
o número de articulações acometidas de 53-70% e aumenta a
resposta funcional (disability index scores) em 29% (NNT: 3)45(A).
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINH podem ser tratados com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semana SC, administrada por 24 semanas. A resposta ACR20 em
12 semanas aumenta em 44% (NNT: 2), a resposta PsARC aumenta em 47% (NNT: 2) e em 24 semanas a melhora funcional
(HAQ) aumenta em 48% (NNT: 2)44(A). Em 12 meses, ainda, as
respostas ACR20 e PsARC são de 64% e 84%, respectivamente, semelhante à resposta em 12 semanas53(A). Os pacientes
tratados com etanercepte têm aumento de 47,2% na melhora
medida pelo HAQ-DI em 24 semanas, com 41,2% dos pacientes apresentando resposta completa em 48 semanas54(B).
Adalimumabe
Em pacientes adultos com AP ativa moderada a grave, o tratamento com adalimumabe na 12a semana determina aumento
na resposta ACR20 de 44% (NNT: 2). Na 24ª semana, a resposta
ACR20 aumenta em 42% (NNT: 2). Entre os pacientes recebendo adalimumabe, a resposta medida pelo PsARC melhora em
36% na 12ª semana (NNT: 3) e 37% na 24ª (NNT: 3)46(B).
Após 48 semanas, o índice de resposta ACR20, ACR50 e
ACR70 nos pacientes que recebem adalimumabe é de 56%,
44% e 30%, respectivamente. A resposta PASI50, PASI75, PASI90
e PASI100 é de 67%, 58%, 46% e 33%, respectivamente55(B).
Em relação à qualidade de vida e função, medidas por
Dermatology Life Quality Index (DLQI), Functional Assessment of
Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale (FACIT-Fatigue), HAQ-DI,
Minimum Clinically-Important Difference (MCID), Physical Component Summary Score (PCS) e SF-36, os pacientes tratados com
adalimumabe por 24 semanas apresentam: aumento na MCID
≥ −0,3 pontos (HAQ-DI) de 23,6% (NNT: 4); resolução completa
(HAQ-DI) de 20,9% (NNT: 5); aumento na MCID ≥ 5 pontos (SF
36) de 31,6% (NNT: 3); aumento na MCID ≥ 4 pontos (FACIT) de
31,6% (NNT: 3); aumento na MCID ≥ −5 pontos (DLQI) de 31,3%
(NNT: 3); e resolução completa (DLQI) de 38,6% (NNT: 3)56(B).
A porcentagem de pacientes que alcançam resposta, em
dois anos, ACR20, ACR50, ACR70 e PsARC é de 57,3%, 42,7%,
29,9% e 63,5%, respectivamente, semelhante à obtida na 48ª
semana. A resposta completa (HAQ-DI) é de 38,5%, e os pacientes que atingem a mínima diferença clínica importante
no HAQ-DI, no SF-36, no FACIT–F e no DLQI, é de 47,6%, 50,0%,
76,7% e 56,3%, respectivamente, também semelhante à obtida
com 48 semanas57(B).
Em pacientes com AP ativa moderada a grave, o tratamento
com adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, por 12 semanas, produz aumento na resposta ACR20, ACR50 e ACR70 de 23%
(NNT: 4), 23% (NNT: 4) e 14% (NNT: 7), respectivamente. Há redução também na atividade global da doença e melhora na função
física (HAQ-DI). A resposta com ou sem associação a AINH ou
233
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
Tabela 1 - Comparação de NNT nos diversos tratamentos da artrite psoriásica com anti-TNF
Drogas
Desfechos (NNT)
ACR20
Adalimumabe
Etarnecepte
Golimumabe
Infliximabe
2
2
2
2
ACR50
2
ACR70
PsARC
HAQ
4
3
3
3
2
2
2
3
DAS28
Entesite
DLQI
Dactilite
3
2
2
6
2
NNT, number needed to treat; ACR, American College of Rheumatology Responders Index; PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria; HAQ, Health
Assessment Questionnaire; DAS-28, Disease Activity Score in 28 joints; DLQI, Dermatology Life Quality Index.
a corticoide é semelhante. Há aumento na resposta PsARC em
27% (NNT: 4) e redução no escore de dactilite e de entesite47(A).
A resposta ACR20/50/70 após 24 semanas é de 65%, 43%
e 27%, respectivamente, e a resposta PsARC é de 75%, semelhante à de 12 semanas47(A).
Golimumabe
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou
AINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada
quatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 semanas, aumento na resposta ACR20 de 42% e 36% nas doses de
50 mg e 100 mg, respectivamente, independente da associação com metotrexato. Também em 14 semanas os pacientes
tratados com golimumabe têm aumento de 50% (NNT: 2) na
resposta PsARC em ambas doses e de 40% na resposta EULAR
(DAS-28) em ambas doses48(A).
Recomendação 8
Não há diferença na eficácia no tratamento de pacientes com
AP com os diferentes anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe), principalmente nas medidas de
resposta ACR20, PsARC e HAQ.
9. Existe diferença de segurança entre as drogas
anti-TNF em pacientes com artrite psoriásica?
Infliximabe
Não há aumento de eventos adversos com o tratamento de
infliximabe, sendo os mais comuns: cefaleia, bronquite, infecção respiratória, rinite e rash cutâneo42(A).
Não há aumento de eventos adversos, eventos adversos
graves ou infecções nos pacientes tratados com infliximabe
(5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ou sem metotrexato) em comparação com aqueles não tratados. A proporção
de perda na aderência ao tratamento por eventos adversos é
de 4%, sendo algumas dessas causas o aumento das enzimas
hepáticas. Os eventos adversos mais comuns são: infecção
respiratória, cefaleia e pode ocorrer câncer43(A).
Etanercepte
O evento adverso mais comum no tratamento de pacientes
com AP com etanercepte, 25 mg 2x/semana SC, administrado
por 12 semanas, é infecção respiratória45(A).
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINHs
podem ser tratados com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semana SC administrado por 24 semanas, com ou sem associação ao metotrexato. Eventos adversos podem ocorrer, como
dor torácica, cálculo renal, síncope ou esclerose múltipla. Não
há aumento de evento adverso em relação aos pacientes não
submetidos ao tratamento, sendo a maioria moderados, e
o mais comum é infecção respiratória em até dois anos de
seguimento44,53(A).
Adalimumabe
O adalimumabe na 24ª semana não tem aumento na incidência de eventos adversos comparado aos pacientes não
tratados (infecção respiratória, hipertensão, cefaleia). Eventos adversos graves são artrodese, convulsões, meninigite
viral, cálculo renal, pancreatite, plaquetopenia e elevação de
enzimas hepáticas, que podem levar a descontinuidade do
tratamento46(B). O adalimumabe é seguro na 48a semana55(B).
Não há diferença nos eventos adversos em dois anos
quando comparado com um ano de tratamento com adalimumabe, sendo que 91,6% dos pacientes apresentam um
evento, e 16,8% desses ao menos um evento grave. Os eventos mais comuns são colelitíase, infarto do miocárdio, apendicite, infecção urinária, osteoartrite, convulsão, nefrolitíase,
tuberculose, linfoma, e 6,7% dos pacientes descontinuam o
tratamento56(B).
Os eventos adversos na 12a semana são menores em 26,7%,
sendo a maior parte de grau moderado47(A). Há redução nas
infecções em 15,1%, não havendo casos de tuberculose, granulomatose, desmielinização, lúpus, insuficiência cardíaca ou
câncer. Na 24ª semana os eventos adversos são em 54,6%, graves (3,1%), e levam à descontinuidade em 6,2%. Outros eventos adversos são: tosse, nasofaringite, elevação de enzimas
hepáticas, linfoma e câncer47(A).
Golimumabe
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou AINHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas por 20 semanas, apresentam como evento adverso mais frequente em 14
semanas a nasofaringite e a infecção respiratória. As infecções
ocorrem mais frequentemente com altas doses, sendo de 3% o
índice de descontinuidade por eventos adversos. Há elevação
das enzimas hepáticas de 18-24% e de 13-34% dos pacientes
recebendo 50 mg e 100 mg, respectivamente. Pode haver ocorrência de câncer e tuberculose, requerendo tratamento48(A).
234
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
Recomendação 9
10. O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir
o dano estrutural em pacientes com artrite
psoriásica?
obtida na 24ª e na 48ª semana. Dos pacientes que não apresentam progressão radiológica até a 48ª semana, 84,3% mantém ausência de progressão radiológica56(B).
O tratamento de pacientes com AP ativa sem história de
infecções, doença grave, desmielinização ou antecedentes de
uso de anti-TNF, com adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, por 24 semanas, avaliados por RM, demonstra 65%
de melhora no edema de medula óssea, ausência de melhora
no escore de erosão, melhora no escore de sinovite em 3% e
redução de 44% no derrame articular59(B).
Infliximabe
Recomendação 10
O uso de infliximabe (5 mg/kg) nas semanas 0, 2 e 6, e a cada
oito semanas até a semana 54, em pacientes com AP ativa,
avaliados pela radiografia de mãos e pés, quanto a erosões e
redução do espaço articular pelo escore Sharp/van der Heijde modificado, demonstra menor progressão radiológica (escore Sharp/van der Heijde) na 24ª e na 54ª semanas, quando
comparado com pacientes não submetidos ao tratamento.
Com dois anos de seguimento, a progressão radiológica é significativamente menor que a esperada, e os eventos adversos permanecem dentro da estimativa na primeira fase de
seguimento51,57(B).
Pacientes com AP ativa tratados com infliximabe 5 mg/kg
nas semanas 0, 2, 6 e 14 e depois a cada oito semanas até a
50ª semana, e pacientes recebendo a mesma dose a partir das
semanas 16, 18, 22 e depois a cada oito semanas até a 50ª,
não apresentam piora radiológica estrutural ou progressão da
doença (medida pelo escore van der Heijde/Sharp) em 85% e
84% dos casos, respectivamente58(B).
Há redução da progressão radiológica, principalmente medida pelo escore Sharp, em seguimento de até dois anos com o
uso dos anti-TNF, na artrite psoriásica.
Não há diferença significativa no perfil de segurança das drogas anti-TNF na artrite psoriásica, apesar da difícil quantificação dos eventos adversos.
Etanercepte
Em 12 meses de seguimento a progressão radiológica de doença é reduzida com o uso de etanercepte em −1,03 unidades
do escore Sharp na média. A associação com metotrexato não
altera os resultados44(A). A progressão radiológica é reduzida
em −1,38 em dois anos de seguimento53(A).
Adalimumabe
O tratamento com adalimumabe resulta em inibição significativa nas mudanças estruturais nas radiografias. A mudança
na media no escore Sharp total entre o início e a 24a semana é
de 0,2 para os pacientes recebendo adalimumabe em comparação a 1,0 para os pacientes não tratados46(B).
Diferenças significativas são também observadas no escore de erosão (mudança na média de 0,0 nos pacientes recebendo adalimumabe versus 0,6 naqueles não recebendo o
tratamento ao longo de 24 semanas) e escore de redução no
espaço articular (mudança na média de 0,2 nos pacientes recebendo adalimumabe versus 0,4 naqueles não recebendo o
tratamento ao longo de 24 semanas)46(B).
As mudanças no escore Sharp após 48 semanas são na
média de 0,1. As respostas clínica e radiológica independem
da associação com metotrexato55(B).
A duração média de tratamento de dois anos com adalimumabe de 40 mg em semanas alternadas demonstra redução ou manutenção no escore Sharp de 79,1%, semelhante à
11. Deve-se utilizar drogas de base convencionais,
como metotrexato, leflunomida ou ciclosporina,
concomitante às drogas anti-TNF?
A associação com DMCDs, como metotrexato, leflunomida,
sulfasalazina, hidroxicloroquina, ouro intramuscular, penicilamina ou azatioprina não modifica os resultados de pacientes
com diagnóstico de AP tratados com infliximabe 5 mg/kg42(A).
O tratamento de pacientes com AP ativa e indicação de
drogas anti-TNF, com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semana SC administrado por 12 semanas, com ou sem associação
ao metotrexato, aumenta as respostas PsARC e ACR2045(A).
Pacientes com AP tratados com etanercepte (25 mg 2x/
semana) isolado ou em combinação com metotrexato (10 a
15 mg/semanal) apresentam sobrevida semelhante em cinco
anos de seguimento com ambas formas de tratamento60(B).
As respostas ACR20, ACR50 e ACR70 não diferem entre pacientes recebendo adalimumabe em combinação com metotrexato e pacientes recebendo apenas adalimumabe46(B).
A resposta a DMCDs (exceto ciclosporina) dos pacientes
com AP ativa moderada a grave tratados com adalimumabe
40 mg, em semanas alternadas, por 12 semanas, com ou sem
associação ao metotrexato, é semelhante47(A).
Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs
ou AINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada
quatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 semanas, aumento na resposta ACR20, independente da associação
com metotrexato48(A).
O tratamento de pacientes com AP durante 12 meses com
ciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia), adalimumabe (40 mg em semanas alternadas) ou com a combinação de ambas as drogas
demonstra resposta semelhante, medida pelo Psoriatic Arthritis Response Criteria, quando comparado com adalimumabe
e associação. Entretanto, apresenta resposta ACR50 superior
na combinação (87%), quando comparado com adalimumabe
isolado (69%). Há redução ainda na combinação das doses de
adalimumabe (10%)35(B).
Recomendação 11
A associação de drogas modificadoras do curso da doença,
como metotrexato, ciclosporina, sulfasalazina ou leflunomi-
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
da a drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe) não produz diferença nos resultados obtidos
com os anti-TNF isolados na artrite psoriásica.
12. Que evidências suportam a troca (switch)
de agentes anti-TNF em pacientes com artrite
psoriásica?
Entre 25% e 33% dos pacientes com AP descontinuam o primeiro anti-TNF com um ano de tratamento, devido principalmente à ineficácia e eventos adversos. A ineficácia aumenta
como causa ao longo do seguimento, enquanto os eventos adversos reduzem. Não há diferença clinicamente significativa
nos desfechos de dor e funcional (HAQ) entre os tratamentos
pelo primeiro, segundo ou terceiro anti-TNF61(B).
Dos pacientes com AP tratados com drogas anti-TNF durante 6-70 meses, 33% não apresentam resposta adequada
(61% por perda de eficácia, 25% por eventos adversos e 14%
por eficácia reduzida). Dos pacientes com perda de eficácia
que migram para um segundo anti-TNF, 92% apresentam
resposta adequada. Daqueles que migram para um segundo
anti-TNF por evento adversos, 60% apresentam resposta adequada; dos demais que migram para um terceiro, 50% têm
resposta adequada. Dos pacientes que migram para um segundo e terceiro anti-TNFs por eficácia reduzida, 70% têm resposta adequada62(B).
O uso de etanercepte 25 mg 2x/semana, e após a 12ª semana etanercepte 50 mg 2x/semana, em pacientes com AP
tratados previamente com infliximabe, a resposta PASI50 é de
45,8%, e a PASI75 é de 29,2% em 24 semanas. Mas em pacientes sem antecedentes de tratamento biológico, as respostas
PASI50 e PASI75 são de 92,3% e 73,8%, respectivamente63(B).
Entre os pacientes que completam 12 meses de seguimento, 75,5% no seu primeiro tratamento continuam com anti-TNF, enquanto 9,5% descontinuam por ineficácia, 10,0% por
eventos adversos e 5,0% por outras razões. A probabilidade de
manutenção no primeiro e segundo anos do uso de anti-TNF
pela primeira vez (infliximabe, etanercepte e adalimumabe) é
de 82% e 70%, e na primeira troca de anti-TNF, a probabilidade
no primeiro e segundo anos é de 74% e 66%. Entre os preditores de discontinuidade e necessidade de troca está o uso de
infliximabe em vez de etanercepte (Hazard ratio, HR, de 2,8
em um ano de seguimento)64(B).
A resposta clínica de pacientes com AP que recebem o primeiro biológico (infliximabe ou etanercepte ou adalimumabe)
é de 97% em 12 semanas, sendo que 90% dos pacientes alcançam uma resposta significativa se a troca de anti-TNF é requerida. Se considerarmos apenas os pacientes que trocaram
por falta de resposta, 40% respondem a um agente de segunda
linha, enquanto metade responde a uma terceira terapia65(B).
Dos pacientes com AP, 67% trocam de infliximabe para etanercepte. Após três meses de etanercepte, a proporção de pacientes com resposta PsARC aumenta de 10% para 70% (NNT:
2), e reduz o escore HAQ. Dos pacientes com AP, 46% trocam
de etanercepte para adalimumabe. Após três meses de adalimumabe, a proporção de pacientes com resposta PsARC aumenta de 14,3% para 57,1% (NNT: 2)66(B).
O tratamento de pacientes com AP por meio de anti-TNF
(infliximabe, adalimumabe ou etanercepte) tem 87% de ade-
235
rência/resposta ao tratamento, e dos pacientes que trocam
para um segundo anti-TNF, a resposta é de 81%. A resposta/
aderência é melhor em pacientes que substituem o primeiro anti-TNF por eventos adversos (HR de descontinuidade de
0,55) ou em pacientes tratados com infliximabe (HR: 3,22)67(B).
Recomendação 12
A troca de anti-TNF nos pacientes com eventos adversos ou
resposta inadequada é uma opção que geralmente cursa com
resposta terapêutica na artrite psoriásica.
13. Quanto tempo se deve utilizar uma droga
anti-TNF no seguimento de um paciente com
artrite psoriásica?
Em pacientes com AP ecebendo etanercepte (50 mg 2x/semana SC por 12 semanas seguida por 25 mg 2x/semana), a resposta clínica medida por DAS-28, dor (EVA) e PASI, em 48, 96 e
144 semanas, respectivamente, é68(B):
• Após 48 semanas de tratamento: redução de 76,8% na dor
(EVA); redução de 44% no DAS-28; PASI50 em 83%, PASI75
em 78% e PASI90 em 43%, com PASI médio de 70%;
• Após 96 semanas de tratamento: redução de 89,6% na dor
(EVA); redução de 57% no DAS-28; PASI50 em 87%, PASI75
em 81% e PASI90 em 65%, com PASI médio de 82%;
• Após 144 semanas de tratamento: redução de 94,7% na dor
(EVA); redução de 67% no DAS-28; PASI 50 em 96%, PASI75
em 92% e PASI90 em 66%, com PASI médio de 74%.
As respostas ACR20 ao tratamento de pacientes com AP
no seguimento de três meses, um ano e dois anos com o infliximabe são de 79%, 61% e 80%, respectivamente, e com o
etanercepte são de 76%, 80% e 90%, respectivamente. Já a resposta medida pelo ACR50, em três meses, um ano e dois anos
com o infliximabe é de 64%, 39% e 40%, respectivamente, e
com o etanercepte é de 49%, 65% e 68%, respectivamente69(B).
Após cinco anos, PSARC é de 60%, PASI70 de 66,7%, PASI90
de 63,3%, enquanto ACR50 é de 56,7% para os pacientes tratados com infliximabe (5 mg/kg IV) nas semanas 0, 2, 6, e a cada
oito semanas. Para os pacientes tratados com etanercepte (25
mg 2x/semana SC), PsARC é de 64%, PASI70 e PASI90 de 68%,
enquanto ACR50 é de 56%. O tratamento com adalimumabe
(40 mg SC) em semanas alternadas resulta em resposta PsARC
de 56%, PASI70 e PASI90 de 58% e 50%, respectivamente, enquanto ACR50 de 50%. No final do tratamento, a sobrevida do
infliximabe é de 56,7%, a do etanercepte é 76% e a do adalimumabe é 50%70(B).
Há aumento de 17% nos episódios de remissão que ocorrem em pacientes com AP tratados com anti-TNF em seis
anos de seguimento, sendo a duração média do tempo de remissão de 13 ± 9,4 meses. Durante o período sem tratamento,
a frequência de remissão nos pacientes tratados com anti-TNF aumenta em 60% em comparação com aqueles tratados
com metotrexato. A duração da remissão após a interrupção
do tratamento é de 12 ± 2,4 meses71(B).
A porcentagem de pacientes em tratamento com o adalimumabe que alcançam resposta ACR20, ACR50, ACR70 e
PsARC, em dois anos, é de 57,3%, 42,7%, 29,9% e 63,5%, respectivamente, semelhante à obtida na 48ª semana. A resposta
236
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
completa (HAQ-DI) é de 38,5%, e os pacientes que atingem a
mínima diferença clínica importante no HAQ-DI, no SF-36, no
FACIT–F e no DLQI é de 47,6%, 50,0%, 76,7% e 56,3%, respectivamente, também semelhante à obtida com 48 semanas56(B).
Pacientes com AP ativa tratados com etanercepte na dose
de 25 mg 2x/semana SC administrado por 24 semanas têm aumento de 44% (NNT: 2) na resposta ACR20 em 12 semanas, de
47% (NNT: 2) na resposta PsARC, e de 48% (NNT: 2) em 24 semanas da melhora funcional (HAQ)50(B). Em 12 meses, ainda,
as respostas ACR20 e PsARC são de 64% e 84%, respectivamente, semelhante à resposta em 12 semanas51(B). Os pacientes
tratados com etanercepte têm aumento de 47,2% na melhora
medida pelo HAQ-DI em 24 semanas, com 41,2% dos pacientes
apresentando resposta completa em 48 semanas52(A).
O tratamento de pacientes com diagnóstico de AP com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22 apresenta maiores
proporções de pacientes que atingem uma resposta ACR20 na
14ª semana (47%, NNT: 2) e 24ª semanas (38%, NNT: 2). Na 14a
semana, 33% dos pacientes tratados com infliximabe alcançam
maior resposta ACR50 (NNT: 3) e 14% ACR70 (NNT: 7)7(B). E esses
resultados são mantidos até a 54ª semana de tratamento50(B).
Com dois anos de seguimento, a resposta ACR20, ACR50 e
ACR70 é de 45% e 35%, respectivamente51(B).
Recomendação 13
O tratamento com anti-TNF acima de seis anos na artrite psoriásica demonstra estabilidade na eficácia e na segurança obtida
no primeiro ano. A interrupção do tratamento após sinais de
remissão da doença pode ser realizada, sendo a persistência do
quadro remissivo de 12 meses, em média.
14. Existem evidências para o uso de agentes
biológicos com outros mecanismos de ação na
artrite psoriásica?
Ustekinumabe
Em pacientes com AP ativa, o tratamento com ustekinumabe
90 mg/semana por quatro semanas aumenta a resposta ACR20,
ACR50 e ACR70 em 28% (NNT: 4), 18% (NNT: 6) e 11% (NNT: 9), na
12ª semana de seguimento. Entretanto, nas 24ª, 28ª e 36ª semanas não há aumento na resposta clínica72(B).
Na 12a semana de tratamento com ustekinumabe, os pacientes têm redução de 88% no escore HAQ-DI e de 99% no escore DLQI, com aumento de 53% no número de pacientes com
escore DLQI 0 ou 173(B). Pode trazer resposta favorável com relação ao componente cutâneo, independente da falta de resposta
articular.
Abatacepte
Em seis meses de seguimento, o aumento na proporção de
pacientes que atingem resposta ACR20 com o tratamento de
abatacepte é de 23% na dose de 30/10 mg/kg, e de 29% na dose
de 10 mg/kg. A resposta ACR50 ou ACR70 na dose de 10 mg/kg é
de 25% e 13%, respectivamente. Há aumento de resposta ACR20
com a dose de 10 mg/kg nos pacientes que nunca receberam
drogas anti-TNF de 25% (NNT: 4)74(B).
Recomendação 14
Não há evidências, no momento, que sustentem o uso de
biológicos não anti-TNF no tratamento de pacientes com artrite psoriásica.
15. As medicações utilizadas no tratamento da
psoríase cutânea apresentam evidência de eficácia
nas manifestações articulares ou periarticulares da
artrite psoriásica?
Em pacientes com psoríase em placa estável, envolvendo ao
menos 10% da superfície corpórea, classificada como moderada a grave e, adicionalmente, com AP ativa, o tratamento com
etanercepte (50 mg/semana ou 100 mg/semana por 12 semanas, seguido de 50 mg por mais 12 semanas) determina melhora cutânea de 62-70% medida pelo PASI75, e também leva a resposta na artrite de 70%, 50% e 35%, medida pelo ACR20, ACR50
e ACR70, respectivamente, e redução nos escores de dactilite
e de entesite. Analisando os pacientes por meio de desfecho
combinado ([Euro-QoL (EQ-5D), PASI e ACR50], o tratamento beneficia 31% dos casos75,76(A).
A maior parte das medicações utilizadas no tratamento da
psoríase também é utilizada no tratamento da AP (adalimumabe, infliximabe, etanercepte, metotrexato, ciclosporina). Os biológicos são as medicações com melhor eficácia e menor evento adverso, levando a resultados dermatológicos e articulares
concomitantes. Pacientes com psoríase moderada a grave com
história de AP, submetidos a tratamento com adalimumabe,
experimentam redução de 83% na dor (EVA), em 16 semanas.
Há aumento na resposta concomitante (PASI e ACR20) de 99%
em 16 semanas77(A).
Recomendação 15
As respostas concomitantes ou combinadas (desfechos cutâneos e de articulações) estão usualmente presentes nos diversos tratamentos com anti-TNF na artrite psoriásica.
Conflitos de interesse
Carneiro S: Participação em board do laboratório MSD. Recebeu
pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, MSD e Pfizer.
Azevedo VF: Participação em consultorias aos laboratórios
Abbott, Janssen, Pfizer e Roche. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas
dos laboratórios Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Janssens, MSD e
Roche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil
pelos laboratórios BMS, Galen Research, Roche e UCB.
Bonfiglioli R: Participação em boards dos laboratórios Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador e/ou subinvestigador em ensaios clínicos executados
no Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.
Ranza R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,
MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott,
Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal investigador em ensaios
clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
Gonçalves CR: Participação em boards dos laboratórios Abbott e MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação
em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott,
Aché, Aventis, Janssen, MSD e Pfizer. Investigador em ensaios
clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
Keiserman M: Participação em consultorias aos laboratórios
Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Investigador em
ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.
Meirelles ES: Participação em boards dos laboratórios Janssen e Pfizer. Recebimento de pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, AstraZeneca, Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis e Servier. Investigador principal em ensaios clínicos
executados no Brasil pelos laboratórios Novartis e Roche.
Pinheiro MM: Participação em board da MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios
e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, Novartis, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pela Roche.
Ximenes AC: Participação em boards dos laboratórios Bristol, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, Aché, Janssen, Pfizer e Roche. Principal Investigador em
ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios MSD,
Pfizer, Roche e UCB.
Bernardo W: Não há conflitos de interesee.
Sampaio-Barros PD: Participação em boards dos laboratórios Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e
participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizer e Roche. Principal
investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
237
OR diagnostic*[MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:n
oexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])
Questão 3
Quais são as comorbidades mais associadas à artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic Psoriasis) AND (Comorbidit* OR Complication*) AND
((sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH
:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]) OR (risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort
studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]))
Questão 4
Quais são as evidências para o uso de corticosteroides em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic Psoriasis) AND (Steroids OR Androstanes OR Androstanols
OR Androstenes OR Cardanolides OR Cardenolides OR Cardiac Glycosides OR Sterols OR Cyclosteroids OR Estranes OR
Estrenes OR Gonanes OR Homosteroids OR Testolactone OR
Hydroxysteroids OR Ketosteroids OR 17-Ketosteroids OR Norsteroids OR Norandrostanes OR Norpregnanes OR Pregnanes OR
Pregnadienes OR Pregnanediol OR Pregnanediones OR Pregnanetriol OR Pregnanolone OR Pregnatrienes OR Pregnenes OR
Tetrahydrocortisol OR Sapogenins OR Secosteroids OR Beclomethasone OR Chlormadinone OR Cyproterone OR Fluorinated OR Betamethasone OR Dexamethasone OR Flumethasone
OR Fluocinolone OR Fluocortolone OR Fluorometholone OR
Fluoxymesterone OR Fluprednisolone OR Flurandrenolone OR
Flurogestone OR Paramethasone OR Triamcinolone OR Prednisolone OR Hydrocortisone OR corticosteroids OR Mineralocorticoids OR Glucocorticoids OR Hydroxycorticosteroids)
Questão 5
Apêndice
Questão 1
Quais são os critérios para se considerar que um indivíduo tenha artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic Psoriasis) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity
and specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic* [MeSH:noexp] OR diagno
sis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])
Quais são as evidências para o uso de AINH em pacientes com
artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Anti-Inflammatory Agents OR Cyclooxygenase
2 OR COX-2 OR rofecoxib OR Ibuprofen OR celecoxib OR Naproxen OR Acetaminophen OR NSAID OR paracetamol OR parecoxib OR diclofenac OR aspirin OR meloxicam OR acetylsalicylic
OR piroxicam) AND (randomized controlled trial[Publication
Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/
Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
Questão 6
Questão 2
Há correlação de atividade entre doença cutânea, ungueal e articular na artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic Psoriasis) AND (Skin OR joints OR nails OR dactylitis) AND
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
Quais são as evidências para o uso de drogas de base convencionais (metotrexato, ciclosporina, leflunomida e sulfasalazina) em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (methotrexate OR leflunomide OR sulfasalazine OR gold sodium OR hydroxychloroquine OR ciclosporin)
AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR cli-
238
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
nical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR
random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]
OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Questão 7
Quais são as indicações para o uso de drogas anti-TNF na artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab OR
infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (randomized
controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]
AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
Questão 8
Existe diferença de eficácia entre as drogas anti-TNF em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
Questão 9
Existe diferença de segurança entre as drogas anti-TNF em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (radiograph* OR damage OR structur* OR joint OR imag*)
Questão 10
O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir o dano estrutural
em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (radiograph* OR damage OR structur* OR joint OR imag*)
Questão 11
Deve-se utilizar drogas de base convencionais, como metotrexato, leflunomida ou ciclosporina, concomitante às drogas
anti-TNF?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab
OR infliximab OR adalimumab OR etanercept) AND (methotrexate OR leflunomide OR sulfasalazine OR gold sodium OR
hydroxychloroquine OR ciclosporin)
Questão 12
Que evidências suportam a troca (“switch”) de agentes anti-TNF em pacientes com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND switch*)
Questão 13
Quanto tempo se deve utilizar uma droga anti-TNF no seguimento de um paciente com artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic
Psoriasis) AND (Time OR follow-up OR cohort)
Questão 14
Existem evidências para o uso de agentes biológicos com
outros mecanismos de ação na artrite psoriásica?
(Arthritis, Psoriatic OR Psoriasis Arthropathica OR Arthritic Psoriasis) AND (rituximab OR tocilizumab OR abatacept OR
Antibodies, Monoclonal) AND ((clinical[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical
trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Questão 15
As medicações utilizadas no tratamento da psoríase cutânea
apresentam evidência de eficácia nas manifestações articulares ou periarticulares da artrite psoriásica?
“Arthritis, Psoriatic”[Mesh] AND “Psoriasis”[Mesh] AND
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR
random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]
OR therapeutic use[MeSH Subheading])
REFERÊNCIAS
1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P,
Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria
for psoriatic arthritis: development of new criteria from a
large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.
2. Tillett W, Costa L, Jadon D, Wallis D, Cavill C, McHugh J,
et al. The ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR)
Criteria – A retrospective feasibility, sensitivity, and
specificity study. J Rheumatol 2012;39:154-6.
3. Congi L, Roussou E. Clinical application of the CASPAR
criteria for psoriatic arthritis compared to other existing
criteria. Clin Exp Rheumatol 2010;28:304-10.
4. Salvarani C, Lo Scocco G, Macchioni P, Cremonesi T, Rossi
F, Mantovani W, et al. Prevalence of psoriatic arthritis in
Italian psoriatic patients. J Rheumatol 1995;22:1499-503.
5. Palominos P, Gaujoux-Viala C, Fautrel B, Dougados M,
Gossec L. Clinical outcomes in psoriatic arthritis: A
systematic literature review. Arthritis Care Res (Hoboken)
2012;64:397-406.
6. Elkayam O, Ophir J, Yaron M, Caspi D. Psoriatic arthritis:
interrelationships between skin and joint manifestations
related to onset, course and distribution. Clin Rheumatol
2000;19:301-5.
7. Scarpa R, Soscia E, Peluso R, Atteno M, Manguso F, Del
Puente A, et al. Nail and distal interphalangeal joint in
psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006;33:1315-9.
8. Soy M, Karaca N, Umit EU, Bes C, Piskin S. Joint and nail
involvement in Turkish patients with psoriatic arthritis.
Rheumatol Int 2008;29:223-5.
9. Piechnik SK, Forseth KØ, Krogstad AL. Semi-quantitative
assessment of the distribution of skin lesions in patients
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
with psoriasis and psoriasis arthritis. Skin Res Technol
2009;15:451-8.
Husted JA, Thavaneswaran A, Chandran V, Eder L, Rosen
CF, Cook RJ, et al. Cardiovascular and other comorbidities
in patients with psoriatic arthritis: a comparison with
patients with psoriasis. Arthritis Care Res (Hoboken)
2011;63:1729-35.
Ahlehoff O, Gislason GH, Charlot M, Jørgensen CH,
Lindhardsen J, Olesen JB, et al. Psoriasis is associated
with clinically significant cardiovascular risk: a Danish
nationwide cohort study. J Intern Med 2011;270:147-57.
Khraishi M, MacDonald D, Rampakakis E, Vaillancourt J,
Sampalis JS. Prevalence of patient-reported comorbidities
in early and established psoriatic arthritis cohorts. Clin
Rheumatol 2011;30:877-85.
Raychaudhuri SK, Chatterjee S, Nguyen C, Kaur M, Jialal I,
Raychaudhuri SP. Increased prevalence of the metabolic
syndrome in patients with psoriatic arthritis. Metab
Syndr Relat Disord 2010;8:331-4.
Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC,
Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular disease and risk
factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic
arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol
2006;33:2167-72.
Antonelli A, Delle Sedie A, Fallahi P, Ferrari SM,
Maccheroni M, Ferrannini E, et al. High prevalence of
thyroid autoimmunity and hypothyroidism in patients
with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006;33:2026-8.
Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT.
Characterisation of uveitis in patients with psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59:67-70.
Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, MarzoOrtega H, van der Heijde D, et al. European League Against
Rheumatism recommendations for the management of
psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann
Rheum Dis 2012;71:4-12.
Eder L, Chandran V, Ueng J, et al. Predictors of response
to intra-articular steroid injection in psoriatic arthritis.
Rheumatology (Oxford) 2010;49:1367-73.
Soriano ER, McHugh NJ. Therapies for peripheral joint
disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J
Rheumatol 2006;33:1422-30.
Pipitone N, Kingsley GH, Manzo A, Scott DL, Pitzalis
C. Current concepts and new developments in the
treatment of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford)
2003;42:1138-48.
Grassi W, De Angelis R, Cervini C. Corticosteroid
prescribing in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis.
Clin Rheumatol 1998;17:223-6.
Lassus A. A comparative pilot study of azapropazone and
indomethacin in the treatment of psoriatic arthritis and
Reiter’s disease. Curr Med Res Opin 1976;4:65-9.
Leatham PA, Bird HA, Wright V, Fowler PD. The run-in
period in trial design: a comparison of two non-steroidal
anti-inflammatory agents in psoriatic arthropathy. Agents
Actions 1982;12:221-4.
Sarzi-Puttini P, Santandrea S, Boccassini L, Panni B,
Caruso I. The role of NSAIDs in psoriatic arthritis:
evidence from a controlled study with nimesulide. Clin
Exp Rheumatol 2001;19:S17-20.
Kivitz AJ, Espinoza LR, Sherrer YR, Liu-Dumaw M, West
CR. A comparison of the efficacy and safety of celecoxib
200 mg and celecoxib 400 mg once daily in treating the
signs and symptoms of psoriatic arthritis. Semin Arthritis
Rheum 2007;37:164-73.
Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Reading JC,
Clements PJ, et al. Randomized, double-blind, placebo
controlled trial of low-dose pulse methotrexate in
psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1984;27:376-81.
239
27. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J,
Farewell VT. Longterm methotrexate therapy in psoriatic
arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol
1995;22:241-5.
28. Scarpa R, Peluso R, Atteno M, Manguso F, Spanò A, Iervolino
S, et al. The effectiveness of a traditional therapeutical
approach in early psoriatic arthritis: results of a pilot
randomised 6-month trial with methotrexate. Clin
Rheumatol 2008;27:823-6.
29. Lie E, van der Heijde D, Uhlig T, Heiberg MS, Koldingsnes
W, Rødevand E, et al. Effectiveness and retention rates of
methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with
methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 2010;69:671-6.
30. Tilling L, Townsend S, David J. Methotrexate and hepatic
toxicity in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin
Drug Investig 2006;26:55-62.
31. Curtis JR, Beukelman T, Onofrei A, Cassell S, Greenberg JD,
Kavanaugh A, et al. Elevated liver enzyme tests among
patients with rheumatoid arthritis or psoriatic arthritis
treated with methotrexate and/or leflunomide. Ann Rheum
Dis 2010;69:43-7.
32. Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E,
Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate
in the treatment of psoriatic arthritis: a one-year
prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995;13:589-93.
33. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, Marchesoni A, Cutolo
M, Ferraccioli G, et al. A comparison of cyclosporine,
sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of
psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:2274-82.
34. Fraser AD, van Kuijk AW, Westhovens R, Karim Z, Wakefield
R, Gerards AH, et al. A randomised, double blind, placebo
controlled, multicentre trial of combination therapy with
methotrexate plus ciclosporin in patients with active
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:859-64.
35. Karanikolas GN, Koukli EM, Katsalira A, Arida A, Petrou
D, Komninou E, et al. Adalimumab or cyclosporine as
monotherapy and in combination in severe psoriatic
arthritis: results from a prospective 12-month
nonrandomized unblinded clinical trial. J Rheumatol
2011;38:2466-74.
36. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones
P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment
of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, doubleblind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis
Rheum 2004;50:1939-50.
37. Malesci D, Tirri R, Buono R, La Montagna G. Leflunomide in
psoriatic arthritis: a retrospective study of discontinuation
rate in daily clinical practice compared with methotrexate.
Clin Exp Rheumatol 2007;25:881-4.
38. Alivernini S, Mazzotta D, Zoli A, Ferraccioli G. Leflunomide
treatment in elderly patients with rheumatoid or psoriatic
arthritis: retrospective analysis of safety and adherence to
treatment. Drugs Aging 2009;26:395-402.
39. Fraser SM, Hopkins R, Hunter JA, Neumann V, Capell HA,
Bird HA. Sulphasalazine in the management of psoriatic
arthritis. Br J Rheumatol 1993;32:923-5.
40. Gupta AK, Grober JS, Hamilton TA, Ellis CN, Siegel MT,
Voorhees JJ, et al. Sulfasalazine therapy for psoriatic
arthritis: a double blind, placebo controlled trial. J
Rheumatol 1995;22:894-8.
41. Combe B, Goupille P, Kuntz JL, Tebib J, Lioté F, Bregeon
C. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized,
multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol
1996;35:664-8.
42. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester
GR, Schneider U, et al. Sustained benefits of infliximab
therapy for dermatologic and articular manifestations of
psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational
240
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis
Rheum 2005;52(4):1227-36. [Erratum in: Arthritis Rheum
2005;52:2951].
Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A,
Guzzo C, et al. Infliximab improves signs and symptoms
of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann
Rheum Dis 2005;64:1150-7.
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P,
et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety,
efficacy, and effect on disease progression. Arthritis
Rheum 2004;50:2264-72.
Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge
DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and
psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90.
Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM,
Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the
treatment of patients with moderately to severely active
psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89.
Genovese MC, Mease PJ, Thomson GT, Kivitz AJ, Perdok RJ,
Weinberg MA, et al. Safety and efficacy of adalimumab
in treatment of patients with psoriatic arthritis who had
failed disease modifying antirheumatic drug therapy. J
Rheumatol 2007;34:1040-50. Epub 2007 Apr 15. Erratum in:
J Rheumatol 2007;34(6):1439.
Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, Krueger GG, Gladman
D, Gomez-Reino J, et al. Golimumab, a new human tumor
necrosis factor alpha antibody, administered every four
weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis:
Twenty-four-week efficacy and safety results of a
randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum
2009;60:976-86.
Atteno M, Peluso R, Costa L, Padula S, Iervolino S, Caso
F, et al. Comparison of effectiveness and safety of
infliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic
arthritis patients who experienced an inadequate
response to previous disease-modifying antirheumatic
drugs. Clin Rheumatol 2010;29:399-403.
Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A, Guzzo C, Zhou B,
Dooley LT, et al. Infliximab maintains a high degree of
clinical response in patients with active psoriatic arthritis
through 1 year of treatment: results from the IMPACT 2
trial. Ann Rheum Dis 2007;66:498-505.
Antoni CE, Kavanaugh A, van der Heijde D, Beutler A,
Keenan G, Zhou B, et al. Two-year efficacy and safety of
infliximab treatment in patients with active psoriatic
arthritis: findings of the Infliximab Multinational
Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). J Rheumatol
2008;35:869-76.
Kavanaugh A, Antoni C, Mease P, Gladman D, Yan S, Bala
M, et al. Effect of infliximab therapy on employment, time
lost from work, and productivity in patients with psoriatic
arthritis. J Rheumatol 2006;33:2254-9.
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P,
et al. Continued inhibition of radiographic progression
in patients with psoriatic arthritis following 2 years of
treatment with etanercept. J Rheumatol 2006;33:712-21.
Mease PJ, Woolley JM, Singh A, Tsuji W, Dunn M,
Chiou CF. Patient-reported outcomes in a randomized
trial of etanercept in psoriatic arthritis. J Rheumatol
2010;37:1221-7.
Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT, Choy EH, Sharp
JT, Ory PA, et al. Adalimumab for long-term treatment
of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the
adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial.
Arthritis Rheum 2007;56:476-88.
Mease PJ, Ory P, Sharp JT, Ritchlin CT, Van den Bosch F,
Wellborne F, et al. Adalimumab for long-term treatment
of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann
Rheum Dis 2009;68:702-9.
van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD, Antoni C,
Krueger GG, Guzzo C, et al. Infliximab inhibits progression
of radiographic damage in patients with active psoriatic
arthritis through one year of treatment: Results from the
induction and maintenance psoriatic arthritis clinical
trial 2. Arthritis Rheum 2007;56:2698-707.
Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D, Wassenberg S, Zhou
B, Beutler A, et al. The Infliximab Multinational Psoriatic
Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic
analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-43.
Anandarajah AP, Ory P, Salonen D, Feng C, Wong RL,
Ritchlin CT. Effect of adalimumab on joint disease:
features of patients with psoriatic arthritis detected
by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis
2010;69:206-9.
Spadaro A, Ceccarelli F, Scrivo R, Valesini G. Life-table
analysis of etanercept with or without methotrexate
in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis
2008;67:1650-1.
Simard JF, Arkema EV, Sundström A, Geborek P, Saxne T,
Baecklund E, et al. Ten years with biologics: to whom do
data on effectiveness and safety apply? Rheumatology
(Oxford) 2011;50:204-13.
Haberhauer G, Strehblow C, Fasching P. Observational study
of switching anti-TNF agents in ankylosing spondylitis and
psoriatic arthritis versus rheumatoid arthritis. Wien Med
Wochenschr 2010;160:220-4.
Mazzotta A, Esposito M, Costanzo A, Chimenti S. Efficacy
and safety of etanercept in psoriasis after switching
from other treatments: an observational study. Am J Clin
Dermatol 2009;10:319-24.
Saad AA, Ashcroft DM, Watson KD, Hyrich KL, Noyce
PR, Symmons DP, et al. Persistence with anti-tumour
necrosis factor therapies in patients with psoriatic
arthritis: observational study from the British Society
of Rheumatology Biologics Register. Arthritis Res Ther
2009;11:R52.
Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, Bennett AN, Bryer DJ,
Fraser AD, et al. Sustained response to long-term biologics
and switching in psoriatic arthritis: results from real life
experience. Ann Rheum Dis 2008;67:717-9.
Conti F, Ceccarelli F, Marocchi E, Magrini L, Spinelli FR,
Spadaro A, et al. Switching tumour necrosis factor alpha
antagonists in patients with ankylosing spondylitis and
psoriatic arthritis: an observational study over a 5-year
period. Ann Rheum Dis 2007;66:1393-7.
Gomez-Reino JJ, Carmona L; BIOBADASER Group. Switching
TNF antagonists in patients with chronic arthritis: an
observational study of 488 patients over a four-year period.
Arthritis Res Ther 2006;8:R29.
Mazzotta A, Esposito M, Schipani C, Chimenti S. Long-term
experience with etanercept in psoriatic arthritis patients: a
3-year observational study. J Dermatolog Treat 2009;20:354-8.
Virkki LM, Sumathikutty BC, Aarnio M, Valleala H, Heikkilä
R, Kauppi M, et al. Biological therapy for psoriatic arthritis
in clinical practice: outcomes up to 2 years. J Rheumatol
2010;37:2362-8.
Saougou I, Markatseli TE, Papagoras C, Voulgari PV,
Alamanos Y, Drosos AA. Sustained clinical response in
psoriatic arthritis patients treated with anti-TNF agents:
a 5-year open-label observational cohort study. Semin
Arthritis Rheum 2011;40:398-406.
Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Cassarà E, Pasquetti P,
Olivieri I, et al. Criteria, frequency, and duration of clinical
remission in psoriatic arthritis patients with peripheral
involvement requiring second-line drugs. J Rheumatol
2009;83(Suppl):78-80.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 2 7 – 2 4 1
72. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A, Shen YK, Li S,
Guzzo C, et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23
monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised,
double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet
2009;373:633-40.
73. Kavanaugh A, Menter A, Mendelsohn A, Shen YK, Lee S,
Gottlieb AB. Effect of ustekinumab on physical function
and health-related quality of life in patients with psoriatic
arthritis: a randomized, placebo-controlled, phase II trial.
Curr Med Res Opin 2010;26:2385-92.
74. Mease P, Genovese MC, Gladstein G, Kivitz AJ, Ritchlin C,
Tak PP, et al. Abatacept in the treatment of patients with
psoriatic arthritis: results of a six-month, multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II
trial. Arthritis Rheum 2011;63:939-48.
241
75. Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, Brocq O, Robertson
D, Pedersen RD, et al. Comparison of two etanercept
regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis:
PRESTA randomised double blind multicenter trial. BMJ
2010;340:c147.
76. Prinz JC, Fitzgerald O, Boggs RI, Foehl J, Robertson D,
Pedersen R, et al. Combination of skin, joint and quality of
life outcomes with etanercept in psoriasis and psoriatic
arthritis in the PRESTA trial. J Eur Acad Dermatol Venereol
2011;25:559-64.
77. Mease PJ, Signorovitch J, Yu AP, Wu EQ, Gupta SR, Bao Y,
et al. Impact of adalimumab on symptoms of psoriatic
arthritis in patients with moderate to severe psoriasis: a
pooled analysis of randomized clinical trials. Dermatology
2010;220:1-7.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da
espondilite anquilosante☆
Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitis
Percival Degrava Sampaio-Barrosa,b,*, Mauro Keisermanc, Eduardo de Souza Meirellesd,
Marcelo de Medeiros Pinheiroe, Antonio Carlos Ximenesf, Valderílio Feijó Azevedog,
Rubens Bonfigliolih, Sueli Carneiroi,j, Roberto Ranzak, Wanderley Marques Bernardol,
Célio Roberto Gonçalvesa,m
a
Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
Presidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2006-2012), São Paulo, SP, Brasil
c
Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
d
Serviço de Reumatologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
e
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
f
Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
g
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
h
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil
i
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
j
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
k
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil
l
Coordenador do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
m
Presidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2012–2014), São Paulo, SP, Brasil
b
Elaboração final
Dezembro de 2012
Descrição do método de elaboração das evidências
Os integrantes da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaram do Curso de Elaboração de Evidências da Associação
Médica Brasileira, em São Paulo, durante o primeiro semestre
de 2011. As questões foram concluídas em reunião presencial da Comissão de Espondiloartrites no dia 15 de outubro
de 2011, durante a XVIII Jornada Cone Sul de Reumatologia,
em Florianópolis (SC, Brasil), e foram posteriormente aprovadas por todos os coordenadores do Registro Brasileiro de
Espondiloartrites. As 15 questões clínicas consideradas rele-
☆
vantes foram estruturadas por meio da estratégia do P.I.C.O.
(Paciente; Intervenção ou Indicador; Comparação; Outcome).
As estratégias de busca avaliaram as bases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane Library até fevereiro
de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionados na primeira estratégia de busca foram submetidos à avaliação crítica das
evidências, utilizando-se o escore de Jadad. Posteriormente,
foram elaboradas as respostas das recomendações – cada referência bibliográfica selecionada apresentava o correspondente grau de recomendação e força de evidência científica.
Para as recomendações finais, as referências bibliográficas
foram atualizadas até agosto de 2012, redigidas em texto
único pelo coordenador, e submetidas aos coautores em dois
turnos, para elaboração do texto final.
Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (P.D. Sampaio-Barros).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo
Estabelecer as recomendações para o manejo (critérios classificatórios e avaliação por ressonância magnética e genética) das espondiloartrites e para o tratamento da espondilite
anquilosante.
Introdução
O conceito das espondiloartropatias soronegativas foi estabelecido em 1974, quando os pesquisadores ingleses Moll e
Wright propuseram que se agrupassem em um mesmo conjunto algumas doenças até então consideradas completamente distintas entre si, mas que, na verdade, apresentavam
diversas características comuns. Tais características englobavam aspectos clínicos (dor axial inflamatória associada à
artrite, predominante em grandes articulações de membros
inferiores, e entesopatias periféricas), radiológicos (sacroiliíte) e laboratoriais (soronegatividade para o fator reumatoide,
pois até a década de 1970 alguns pesquisadores consideravam
a espondilite anquilosante, EA, como o componente axial da
artrite reumatoide) em indivíduos com predisposição genética (ligada ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27). Esse
conjunto incluiu a EA, a artrite psoriásica, a artrite reativa e
as artropatias enteropáticas (associadas às doenças inflamatórias intestinais).1
Em 2009, especialistas do grupo ASAS (Assessment on
SpondyloArthritis International Society) propuseram a troca do
nome do grupo para espondiloartrites (EpA), enfatizando os
componentes axial (“espondilo”) e periférico (“artrite”) das
doenças do grupo. Ao mesmo tempo, foram propostos critérios classificatórios para EpA axiais2,3 e, posteriormente, EpA
periféricas.4 Essas mudanças também incluíram a descrição
dos critérios para diagnóstico de sacroiliíte por ressonância
magnética (RM).5 A proposição desses novos critérios diagnósticos e de classificação contribuiu para caracterizar melhor o
amplo espectro das doenças do grupo.
Entre as doenças do grupo das EpA, sem dúvida a EA é a
mais frequente e aquela que mais bem representa o conjunto das manifestações clássicas das EpA. Um número significativo de pacientes com diagnóstico de EpA indiferenciada,
que inicialmente poderiam ser denominados EpA axial não
radiológica ou EpA periférica nos dias de hoje, evoluirão como
EA no seguimento a longo prazo.6 Por isso, o conhecimento
dos critérios classificatórios de EpA e de EA é importante no
diagnóstico e no seguimento dos pacientes do grupo. Com o
advento de novos tratamentos para a EA, a importância de
um diagnóstico precoce e a instituição de um tratamento específico se faz necessária, a fim de melhorar a qualidade de
vida desses pacientes, geralmente adultos jovens no auge de
sua vida produtiva.
243
1. Quais são os critérios clínicos para que um
indivíduo seja considerado acometido por uma
espondiloartrite?
Espondiloartrite axial
O grupo ASAS conduziu um estudo Delphi, com a participação de todos os seus membros titulares, selecionando todas
as possíveis variáveis que deveriam ser avaliadas em um paciente com EpA axial. Essas variáveis foram avaliadas em um
estudo prospectivo que incluiu 647 pacientes com dor nas
costas de mais de três meses de duração, sem causa definida
ou diagnóstico conhecido, com ou sem sintomas periféricos, e
que iniciaram sintomas antes dos 45 anos de idade, seguidos
em 25 centros universitários de 16 países.
Após avaliação estatística, foram propostos critérios fundamentados em duas variáveis principais: a sacroiliíte por
imagem (radiografia de bacia e/ou RM) e o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27. A presença de uma variável principal (sacroiliíte por imagem ou HLA-B27 positivo) e de um
(quando sacroiliíte por imagem) ou dois (quando HLA-B27
positivo) critérios característicos das EpA [lombalgia inflamatória, artrite periférica, entesite, dactilite, psoríase cutânea,
doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta ao anti-inflamatório não hormonal (AINH), história familiar de EpA,
HLA-B27 positivo, proteína C-reativa elevada] é decisiva para
que o paciente seja classificado como EpA axial. A sensibilidade desse grupo de critérios foi de 82,9%, e a especificidade
foi de 84,4%2,3(B).
Espondiloartrite periférica
Os critérios do grupo ASAS para EpA periférica são: manifestações articulares periféricas (artrite ou entesite ou dactilite)
associadas a uma ou mais variáveis (psoríase, doença inflamatória intestinal, infecção prévia, HLA-B27, uveíte, imagem
de sacroiliíte), ou a dois ou mais parâmetros (artrite, entesite,
dactilite, lombalgia inflamatória no passado, história familiar
de espondiloartrite), em pacientes com manifestações periféricas de início antes de 45 anos de idade. A sensibilidade desses critérios é de 79,5%, e a especificidade é de 83,3%. Então,
em ambiente clínico de prevalência elevada de EpA periférica
(66,2%), a utilização desse critério diagnóstico eleva a probabilidade de certeza diagnóstica para 90%4(B).
Recomendação 1
Atualmente, o melhor grupo de critérios que permite classificar um paciente como EpA axial ou EpA periférica é aquele
proposto pelo grupo ASAS.
2. Qual é o papel da ressonância magnética na
avaliação inicial de uma espondiloartrite axial?
Diagnóstico
A utilização da RM, por meio dos componentes edema, erosão, infiltração gordurosa e anquilose, permite fazer o diag-
244
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
nóstico de EpA axial com sensibilidade e especificidade de
90% e 97%, respectivamente, conferindo razão de verossimilhança positiva de 30 e, portanto, certeza diagnóstica de 97%
quando positiva e de 91% quando negativa7(A).
O diagnóstico de um número maior que cinco lesões gordurosas de Romanus (sinal elevado nas imagens de T1 na RM)
está associado ao diagnóstico de EpA axial em pacientes com
lombalgia, com certeza de 86% (razão de verossimilhança:
12,6)8(B).
Prognóstico
A combinação de sacroiliíte intensa, diagnosticada na RM,
com HLA-B27 positivo, prediz o desenvolvimento de futura
EA (oito anos de seguimento), com sensibilidade e especificidade de 62% e 92%, respectivamente, sendo a probabilidade pós-teste positiva de 80%, e negativa de 83%. A sacroiliíte
importante, isolada, prediz o diagnóstico com probabilidade
pós-teste positiva de 50%, e negativa de 84%9(A).
A persistência de inflamação ativa nos ângulos vertebrais
(shiny corners), diagnosticada pela RM, em pacientes com EA
em tratamento com anti-TNFα durante dois anos de seguimento prediz o aumento de 14,9% (number needed to harm,
NNH: 7) no risco de desenvolvimento de novos sindesmófitos.
Nos casos em que a inflamação foi tratada com anti-TNFα,
esse risco está aumentado em 11,4% (NNH: 8)10(A).
O seguimento de dois a sete anos de pacientes com EpA
axial, e a avaliação das mudanças sacroilíacas (escore Danish
– erosão, edema e infiltração gordurosa), por meio da RM, demonstram que as alterações crônicas têm risco aumentado
nos pacientes com EA. Os escores de atividade ≥ 2, crônico
≥ 1, de erosão ≥ 1 e de infiltração gordurosa ≥ 4, no início do
seguimento, estão associados à cronicidade das alterações sacroilíacas, com acurácia diagnóstica de 74%, 77%, 79% e 68%,
respectivamente11(A).
Recomendação 2
Em pacientes com EpA axial, a ressonância magnética tem
importância diagnóstica e prognóstica.
3. Quando o HLA-B27 deve ser solicitado em um
paciente com espondiloartrite axial?
Espondiloartrite axial
A prevalência de HLA-B27 positivo em pacientes com EpA
axial está aumentada em 38,2%, em comparação com pacientes sem EpA axial. O HLA-B27 é um dos critérios classificatórios obrigatórios; quando associado com outras variáveis
(como imagem e critérios clínicos), permite classificar um paciente como EpA axial, com sensibilidade e especificidade de
83,7% e 83,3%, respectivamente, levando à certeza diagnóstica
de 83% quando positivo e negativo3(B).
Espondilite anquilosante
Em pacientes com EA, a prevalência de HLA-B27 positivo pode
ser de 90,2%. Comparados com pacientes HLA-B27 negativo,
os pacientes com EA têm duração maior de doença, aumento
de 23,6% (NNH: 4) no uso prévio ou atual de AINH e aumento
de 18,9% (NNH: 4) no risco de indicação de biológicos (critério
ASAS). Os pacientes HLA-B27 positivo podem ter maior gravidade da doença, como aumento no risco de comorbidades
ocular (38,9% vs. 12,5%), pulmonar (4,2% vs. 0%) e cardíaca
(4.3% vs. 0%), associado a valores mais elevados dos índices
funcional (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI)
e de atividade de doença (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index – BASDAI)12(B).
A análise dos fatores preditores de EA em pacientes com
lombalgia inflamatória demonstra que a sacroiliíte diagnosticada na RM, quando associada ao HLA-B27 positivo, aumenta a especificidade e a sensibilidade diagnósticas, em
comparação com a presença isolada da imagem, de 84% para
92%, e de 33% para 62%, respectivamente. Apenas o HLA-B27
positivo é capaz de predizer doença com 48% de probabilidade e de afastar doença quando negativo com probabilidade
de 88%13(A).
Na avaliação de pacientes com EA divididos pela idade
de início da doença (< 20 anos, 21-30 anos, 31-40 anos e > 40
anos), o HLA-B27 positivo é achado em 94,6%, 90,2%, 74,1%, e
61,2% dos pacientes, respectivamente. Então, o HLA-B27 positivo está associado a idade mais jovem de início14(B).
A chance da presença do gene HLA-B27 em pacientes com
EA de caráter familial é 344% maior que em pacientes com
espondilite esporádica15(B).
Recomendação 3
O HLA-B27 é útil principalmente na avaliação prognóstica, especialmente em pacientes com EA, sobretudo com relação ao
tempo de início da doença.
4. Quais são as evidências para o uso da
reabilitação física em pacientes com espondilite
anquilosante?
O tratamento de pacientes com EA baseado na reabilitação
postural e da musculatura flexora e extensora, de acordo com
o método Reeducação Postural Global (RPG), ou por meio de
20 exercícios (de mobilidade e flexibilidade cervical, torácica,
e de coluna lombar; alongamento de musculatura flexora e
fortalecimento de musculatura extensora e exercícios de expansibilidade torácica), determina significativa melhora em
relação à situação pré-tratamento, mensurada por meio dos
escores Bath Ankylosing Spondylitis Metrologic Index (BASMI, que
inclui teste de Schöber modificado, rotação cervical, flexão
lombar e distância intermaleolar), BASDAI e BASFI. A comparação entre as duas formas de tratamento revela melhores resultados com a reabilitação postural pelo método RPG em até
um ano de seguimento16,17(A).
Pacientes com EA submetidos a programas regulares de
reabilitação de quatro semanas de duração são submetidos à
avaliação, após 28 semanas, quanto ao estado de saúde (avaliação global do paciente, dor, rigidez matinal, BASFI, BASDAI e fadiga) e segundo o critério ASAS-IC (Assessments in
Ankylosing Spondylitis working group’s Improvement Criteria). Os
programas oferecem avaliação personalizada de fisioterapia,
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
exercícios em grupo, terapia passiva, relaxamento e educação do paciente, com diferença em dois componentes – resistência versus mobilidade. Após 16 semanas, ambas as formas de reabilitação (resistência e mobilidade) apresentam
melhora significativa nas diversas variáveis (exceto BASDAI),
mas a reabilitação centrada na mobilidade leva a um aumento na proporção de pacientes que alcançam ASAS20 e
ASAS40 em 27% (number needed to treat, NNT: 4) e 19% (NNT:
5), em comparação com a resistência. Em 28 semanas de seguimento, os resultados são superiores nos pacientes com
dominância no componente mobilidade. Em 16 semanas
ainda, a mobilidade aumenta o benefício, medido pelo teste
de Schöber (20% e 40%), em 18% e 19%, respectivamente, e
com relação à melhora na flexão lateral (20% e 40%), em 37%
e 36%, respectivamente18(A).
Recomendação 4
Os programas de reabilitação resultam em benefício aos pacientes com EA, especialmente durante o período de realização dos mesmos. Os programas específicos centrados na
melhora do componente mobilidade apresentam melhores
resultados.
5. Quais são as evidências para o uso de
corticosteroides em pacientes com espondilite
anquilosante?
A comparação entre duas doses de metilprednisona (375 mg
vs. 1 g IV por três dias) no tratamento de pacientes com EA
não responsivos aos AINH demonstra que mobilidade lombar e torácica, dor e rigidez matinal melhoram em ambas as
doses, sem diferença entre elas. Os eventos adversos ocorrem em ambos os grupos, sendo os principais tontura, boca
seca, distúrbios de sono, irritabilidade, impotência e ganho de
peso19(A). A metilprednisona não tem sido mais utilizada na
prática clínica desde a última década, devido a seus efeitos
colaterais e ao surgimento de modalidades terapêuticas mais
avançadas.
O tratamento de pacientes com EA com dor lombar há
mais de três meses, por meio da injeção de 40 mg de acetato de triamcinolona na articulação sacroilíaca, guiado
por tomografia computadorizada (TC), permite demonstrar,
após seis meses de seguimento, que há redução na intensidade da dor (avaliada por escala visual analógica – EVA)
e na sacroiIiíte (avaliada por RM), com sinais de aumento
de resposta de 72% (NNT: 1). Há também redução significativa no consumo de AINH e no sinal de Mennell de 31%
(NNT: 3)20,21(B).
Recomendação 5
A injeção intra-articular com acetato de triamcinolona nas
sacroilíacas pode trazer benefício de curto a médio prazos,
sendo opção terapêutica para os casos não responsivos ao
uso de AINH e com dor isolada nas sacroilíacas. Não há
evidências que permitam avaliar o uso de baixas doses de
prednisona (ou corticosteroide equivalente) em espondilite
anquilosante.
245
6. Em que situações o uso contínuo de AINH deve
ser recomendado em pacientes com espondilite
anquilosante?
A comparação do uso de piroxicam 20 mg/dia, meloxicam 15
mg/dia ou meloxicam 22,5 mg/dia em pacientes com EA, durante 52 semanas, revela redução na intensidade da dor em
27%, 28% e 27%, respectivamente. O aumento na porcentagem
de resposta (Ankylosing Spondylitis Functional Index – ASFI) é semelhante, com 6 semanas e 12 meses de seguimento, no tratamento com piroxicam, meloxicam 15 mg e meloxicam 22,5
mg, sendo de 20%, 33% e 26%, respectivamente. Uma pequena
porcentagem (16% – NNT: 6) de pacientes utilizando meloxicam 22,5 mg tem que descontinuar o tratamento durante 12
meses, em comparação com os demais regimes de tratamento. Em 52 semanas, há sinais de aumento de eventos adversos
gastrointestinais de 19%, 7% e 5%, respectivamente22(A).
Pacientes com EA e dor entre 40 mm e 100 mm (EVA) tratados com etoricoxibe 90 mg/dia, etoricoxibe 120 mg/dia ou naproxeno 500 mg 2x/dia, apresentam melhora significativa nos
desfechos dor na coluna (100-mm EVA), na atividade da doença pela avaliação global do paciente (100-mm EVA) e avaliação
funcional (BASFI) após seis semanas de seguimento. Comparando as medicações, o etoricoxibe tem resultados superiores
ao naproxeno, enquanto as doses de etoricoxibe têm resultados semelhantes. Há aumento na proporção dos pacientes que
atingem o critério de remissão parcial no etorocoxibe 90 mg
(NNT: 9), no etorocoxibe 120 mg (NNT: 7) e no naproxeno (NNT:
16). Não há diferença entre eventos adversos, sendo os mais
comuns: cefaleia, diarreia, queimação retroesternal, infecção
respiratória, eventos gastrointestinais e cardiovasculares23(A).
Em pacientes que necessitam de tratamento diário com
AINH e que apresentem intensidade da dor superior a 50 mm
(EVA), a comparação entre celecoxibe 200 mg/dia, celecoxibe 400 mg/dia ou naproxeno 500 mg 2x/dia, em 12 semanas,
demonstra que os três regimes de tratamento produzem melhora e benefício em relação à intensidade da dor, atividade
da doença (avaliação global do paciente – EVA), melhora funcional (BASFI) e eventos adversos. O regime com menor efeito
é o do celecoxibe 200 mg.
O evento adverso mais frequente é o distúrbio gastrointestinal, sendo o mais comum a dispepsia. Com o naproxeno
há ocorrência de eventos graves (úlcera e hemorragia)24(A). A
comparação do celecoxibe 200 mg ou 400 mg com o diclofenaco 75 mg 2x/dia demonstra aumento de 13% (NNH: 8) em
eventos adversos gastrointestinais no diclofenaco25(A).
Frente à ação analgésica em pacientes com EA, o número
necessário para tratar (NNT), em seis semanas de seguimento, do etoricoxibe 90 mg, do etoricoxibe 120 mg e do naproxeno 1 g, relativo à melhora da dor na coluna (≥ 30%), foi de 2, 2
e 3, respectivamente; em relação à melhora ≥ 30% no escore
BASDAI, o NTT foi de 2, 2 e 3, respectivamente26(A).
Utilizar AINH (celocoxibe 100 mg ou 200 mg 2x/dia) contínuo ou por demanda durante dois anos em pacientes com EA
pode levar a benefícios relacionados aos sinais e sintomas e
à progressão radiológica da lesão (Stoke Ankylosing Spondylitis
Spine Score) ou a danos relacionados a eventos adversos. Os
sinais e sintomas após 24 meses de seguimento são semelhantes entre os dois regimes de tratamento, mas a progres-
246
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
são radiológica é três vezes maior no regime por demanda
em comparação com o regime contínuo. Apesar de haver
mais eventos adversos no regime contínuo, a diferença não é
significativa. Os eventos adversos mais frequentes são hipertensão, dor abdominal e dispepsia27(A).
Recomendação 6
O uso contínuo de AINH é mais eficaz que o uso por demanda. Em pacientes com intensidade de dor moderada a intensa, a prescrição de inibidores COX-2 é opção terapêutica de
longo prazo.
7. Quais são as evidências para o uso de
drogas de base convencionais (metotrexato e
sulfasalazina, entre outras) em pacientes com
espondilite anquilosante?
Metotrexato
Há evidência de que o uso de metotrexato 10 mg/semana durante 24 semanas em pacientes com EA não produz diferença
na atividade da doença, medido pelo BASDAI, e na mobilidade,
medido pelo BASMI, quando comparado com pacientes sem
tratamento com metotrexato28(B).
A resposta (índice composto) ao tratamento de pacientes
com EA com metotrexato 7,5 mg/semana por 24 semanas é
considerada quando obtém-se resultado ≥ 20% em ao menos
cinco das seguintes escalas: a) Intensidade da rigidez matinal
(EVA); b) Bem estar físico (EVA); c) Atividade da doença (BASDAI); d) Função (BASFI); e) Função (Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathies - HAQ-S); f) Atividade da doença
(Avaliação global do médico – EVA); g) Atividade da doença (Como
você descreve o nível atual de atividade da doença?). Ao comparar esses pacientes com pacientes sem uso de metotrexato,
observamos aumento de 42% (NNT: 2) na resposta (índice composto) em 24 semanas e aumento de 32% (NNT: 3) na resposta
(BASDAI). Os eventos adversos não diferem entre pacientes em
uso ou não de metotrexato29(A).
Sulfasalazina
Não há diferença entre o início do tratamento com sulfasalazina (2 a 3 g/dia) e após 3-36 meses de tratamento, quanto aos
desfechos de função física, dor, mobilidade de coluna, artrite
periférica e avaliação global do paciente. Entretanto, quando
comparamos os desfechos de resposta entre os pacientes tratados com sulfa e os não tratados, verifica-se diferença significativa favorável ao tratamento. Quanto ao desfecho rigidez na
coluna, o tratamento com sulfasalazina produz benefício reduzindo o escore (EVA), apesar de não haver diferença no desfecho duração da rigidez matinal. Há aumento de 0,47 no risco
de perda de aderência devido a eventos adversos nos pacientes
tratados com sulfa (redução do risco relativo), com relato de
reação adversa grave (erupção eritematosa pruriginosa, com
náusea, anorexia e insônia)30(A).
Em pacientes com EpA axial, a remissão (critérios ASAS e
RM) em 48 semanas é superior em pacientes tratados com etanercepte (33%) em comparação com a sulfasalazina (11%). En-
tretanto, após um ano de seguimento não há diferença na manutenção de resposta entre as duas formas de tratamento31(B).
Leflunomida
Em pacientes com EA, o número de respondedores de acordo
com o critério ASAS20 com o uso da leflunomida (27%) é semelhante a pacientes não submetidos ao tratamento (20%).
Após 24 meses de tratamento não há diferenças significativas
na atividade da doença (BASG), no índice de atividade da doença (BASDAI), no índice funcional (BASFI), na dor, na mobilidade (BASMI) e no edema articular. Há aumento de 20% (NNH:
5) no risco de eventos adversos: distúrbios gastrointestinais,
infecções respiratórias, dermatite e prurido, fadiga, trombose
venosa e aumento de enzimas hepáticas32(A).
Recomendação 7
O metotrexato e a sulfasalazina representam opções terapêuticas para a espondilite anquilosante.
8. Quais são as indicações para o uso dos
agentes biológicos bloqueadores do fator de
necrose tumoral (drogas anti-TNF) na espondilite
anquilosante?
Infliximabe
O tratamento de pacientes com EA ativa e grave (BASDAI ≥ 4 e
dor na coluna ≥ 4 mm – EVA), por meio de infusão endovenosa
de infliximabe (5 mg/kg) nas semanas 0, 2, e 6 pode produzir
benefícios relacionados à regressão na atividade da doença em
50%, medida pelos critérios de atividade da doença (BASDAI),
índice funcional (BASFI) e mobilidade (BASMI).
O infliximabe é eficaz em todos os critérios: há aumento
de 44% (NNT: 2) na porcentagem de pacientes com melhora
no BASDAI (melhora de 50%), em 12 semanas, com melhora
de 38% no escore em relação à semana anterior ao início do
tratamento; redução de 27% (NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) na porcentagem de artrite e entesite após 12 semanas; redução de
37% (NNT: 3) no uso de AINH (50%); e aumento de 28% (NNT: 4)
no número de pacientes sem necessidade de uso de AINH no
período. O evento adverso mais frequente é a infecção respiratória, podendo também ocorrer tuberculose ganglionar, febre
ou leucopenia33(A).
A manutenção do tratamento com infliximabe (5 mg/kg a
cada seis semanas) após a fase inicial (semanas 0, 2, e 6) e após
54 semanas demonstra que 47% dos pacientes (NNT: 2) têm
redução no BASDAI (redução de 50%). O uso de medicações tem
redução de 70% com índices de redução de artrite periférica e
entesite de 33,3% (NNT: 3) e redução nas hospitalizações em
31% (NNT: 3)34,35(B).
No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes alcançaram
ao menos 50% de redução no escore BASDAI, nível semelhante de resposta em um ano. Dos pacientes tratados, 94% e 85%
alcançaram ao menos 20% de resposta no BASDAI nas semanas 54 e 102, respectivamente. As mudanças no escore BASFI e
BASMI são significativas em relação ao início do tratamento, e
semelhantes entre um e dois anos de seguimento36(A). Durante
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o segundo ano de seguimento, 90% dos pacientes reportam
eventos adversos, sendo os mais frequentes a infecção respiratória, a rinite, o herpes, a osteoporose, a síncope, a pancreatite e a metrorragia37(B). Após três anos (156 semanas) de
seguimento, a resposta ao tratamento medida pelo ASAS40
é de 50%38(B). Após cinco anos de seguimento, a resposta
ASAS20 e ASAS40 é de 84% e 63%, respectivamente39(B).
No final de oito anos de seguimento, um estado de menor
atividade da doença (BASDAI < 3) está presente em 63,6% dos
pacientes, resultado semelhante ao obtido em três meses de
seguimento; além disso, 71,4% permanecem com valores de
BASDAI < 3. A resposta ASAS20 está mantida em 84,8%, e
a BASDAI50 está presente em 57,6% dos casos. Os eventos
adversos presentes são tuberculose, granulomatose alérgica,
pancreatite e piora do estado geral. Há redução de entesite
em 30,3% (NNT: 3), da artrite periférica em 21,2% (NNT: 5) e
da uveíte anterior em 36% (NNT: 3)40(B).
O critério ASAS20 como medida de resposta ao tratamento
de pacientes com EA é composto por ao menos 20% de melhora após o tratamento, com melhora absoluta de ao menos
uma unidade (escala de 0 a 10) em ao menos três dos seguintes domínios, sem deterioração na condição inicial: avaliação
global do paciente, dor em coluna, função (BASFI) e rigidez
matinal (questões 5 e 6 do BASDAI). Pacientes com EA com
BASDAI ≥ 4 e dor na coluna ≥ 4 mm (EVA) tratados com 5 mg/
kg de infliximabe nas semanas 0, 2, 6, 12 e 18 apresentam aumento de 42% (NNT: 2) na resposta ASAS20 e de 21,1% (NNT:
5) na resposta parcial ASAS após 24 semanas de seguimento.
A resposta BASDAI aumenta em 40,3% (NNT: 2), e a resposta
BASFI em 34,2% (NNT: 3). Há ocorrência de eventos adversos
graves, como tontura, colecistite, artrite, leucocitose, pneumonia, hemiparesia, lombalgia, febre e ganglioneuroma36(A).
Em pacientes com EA e escore BASDAI ≥ 4 o tratamento
com infliximabe 3 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 determina, em
12 semanas de seguimento, aumento na porcentagem de pacientes que atingem o ASAS20 em 23,2% (NNT: 4), e que atingem o ASAS40 em 37,9% (NNT: 3). Até um ano de seguimento
a dose elevada para 5 mg/kg mantém a resposta clínica. Os
eventos adversos mais frequentes são nasofaringite, infecção
respiratória, prurido, náusea, tontura, cefaleia e febre41(A).
Etanercepte
Pacientes com EA ativa, definida como lombalgia inflamatória,
rigidez matinal por ao menos 45 minutos e atividade da doença moderada, submetidos a tratamento com etanercepte 25 mg
SC, 2x/semana, por quatro meses, aumentam em 50% (NNT:
2) a resposta ao tratamento, definida como melhora ≥ 20% em
três de cinco medidas de atividade da doença (ASAS, BASFI,
avaliação global do paciente e escore de edema articular). As
reações adversas mais comuns são infecções leves, diarreia, tinitus, e cefaleia42(A).
Em pacientes com EA ativa (BASDAI ≥ 4 e dor em coluna ≥ 4
mm – EVA) o tratamento com etanercepte 25 mg SC 2x /semana, por seis semanas, produz os seguintes benefícios: aumento
da resposta no escore BASDAI50 em 51% (NNT: 2), aumento no
escore ASAS20 de 53,6% (NNT: 2) e aumento na descontinuidade de uso de AINH em 55% (NNT: 2). No seguimento de três
meses, 75% dos pacientes apresentam recorrência, e o evento
adverso mais comum é infecção respiratória43(A).
247
O tratamento de pacientes com EA ativa (escore de 30 mm
para rigidez matinal medido por EVA, escore de 30 mm para
dois de três parâmetros – avaliação global do paciente, lombalgia medido por EVA e escore BASFI) com etanercepte 25 mg SC
2x/semana, durante 24 semanas, determina aumento de 31%
(NNT: 3) no ASAS20 em 12 semanas, aumento de 35% (NNT:
3) no ASAS20 em 24 semanas, melhora no escore BASDAI e na
mobilidade. Em relação aos eventos adversos, os mais comuns
são: linfadenopatia, celulite, infecção respiratória, colite ulcerativa, obstrução intestinal e fraturas ósseas44(A). A proporção
de pacientes que, após 192 semanas de tratamento, alcançou
as respostas ASAS20 e ASAS40 é de 81% e 69%, respectivamente, com aumento de 33% e 39% em comparação com o escore
de duas semanas de tratamento45(B).
Considerando atividade da EA como a intensidade ≥ 30 mm
(EVA) medida em quatro domínios [inflamação de coluna (escore), lombalgia, avaliação global da atividade da doença e função
física], a prescrição de etanercepte (25 mg, 2x/semana) durante
12 semanas determina aumento de 37% (NNT: 3) na resposta
ASAS20, aumento de 50% na resposta ASAS50, melhora de 43%
na inflamação de coluna e na lombalgia, redução de 37% na
avaliação global do paciente, melhora de 35% no índice funcional (BASFI) e melhora de 62% no índice de atividade de doença
(BASDAI). Os eventos adversos mais comuns são: reação alérgica ou hemorragia no local da injeção, cefaleia, náusea, astenia,
tontura, diarreia, prurido, dor abdominal e parestesia46(A).
Pacientes com EA apresentando um dos critérios que definem anquilose de coluna grave (quais sejam, duas pontes
intervertebrais adjacentes e/ou fusão na coluna lombar; três
pontes intervertebrais adjacentes e/ou fusão da coluna torácica; ou duas pontes intervertebrais adjacentes e/ou fusão na
coluna cervical) podem ser tratados com etanercepte 50 mg/
semana durante 12 semanas. Esse tratamento leva à melhora
dos seguintes parâmetros: aumento de 34% (NNT: 3) na porcentagem de pacientes que alcançam ASAS20; aumento de
23% (NNT: 5) nos pacientes que atingem BASDAI50; aumento
de 25% (NNT: 4) no número de pacientes com melhora medida
pelo Minimum Clinically Important Improvement (MCII); e melhora
nos parâmetros de função pulmonar (capacidade vital – CV),
CV forçada, relação FEV1/CV. Os eventos adversos mais frequentes são reação infusional e neutropenia47(A).
EA com atividade inflamatória (BASDAI ≥ 4 e dor em coluna
≥ 4) mantida por mais de 12 semanas, não responsiva ao tratamento com ao menos dois AINH por ao menos três meses,
pode ser tratada com etanercepte 50 mg/semana ou 100 mg/
semana, durante 12 semanas, obtendo como resultados: ausência de diferença entre as duas formas de tratamento com
relação aos parâmetros ASAS20, ASAS40, remissão parcial e
BASDAI. Os eventos adversos em ambos os regimes de tratamento não são diferentes, sendo os principais: infecções, desordens gastrointestinais e reações infusionais48(A).
Adalimumabe
O tratamento de pacientes com EA não responsiva à AINH com
adalimumabe 40 mg em semanas alternadas, por 24 semanas,
reduz a dor [medida pelos escores dor total na coluna (EVA),
dor noturna (EVA), Medical Outcomes Study Short Form-36 Health
Survey (SF-36)], melhora a fadiga e a atividade da doença (medida pelo BASDAI), e melhora a rigidez matinal (BASFI)49(B).
248
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Pacientes com EA tratados com adalimumabe 40 mg, em semanas alternadas, por 24 semanas, apresentam benefício com
relação à atividade da doença (BASDAI), à função (BASFI) e à
qualidade de vida [medida pelo AS Quality of Life Questionnaire
(ASQoL)]. Há aumento de 27,2% (NNT: 4) no escore Minimum Clinically Important Difference (MCID). A resposta/melhora medida
pelo escore ASAS20 e ASAS40 é mantida em dois anos de tratamento, sendo de 64,5% e 50,6%, respectivamente. O seguimento
desses pacientes por três e cinco anos de tratamento demonstra
estabilidade na resposta medida pelos diversos escores, incluindo o SF-3650-52(A).
Golimumabe
Pacientes com EA, com escore BASDAI ≥ 4, escore de dor em coluna ≥ 4 (EVA) e resposta inadequada ao uso prévio de AINH ou
drogas modificadoras do curso da doença, quando tratados com
golimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas, por 24
semanas, apresentam os seguintes resultados: aumento na resposta ASAS20 de 37,6% e 38,2% nas doses de 50 mg e 100 mg,
respectivamente; aumento na resposta ASAS40 de 28,1% e 38,9%
nas doses de 50 mg e 100 mg, respectivamente; e aumento da
porcentagem de pacientes que alcançam escore BASDAI50 em
36,1% (NNT: 3). Até a 24a semana, a proporção de pacientes que
experimentou ao menos um evento adverso é de 79,9%, sem
diferença com relação à dose, mas com aumento em relação a
pacientes que não fazem uso da droga ativa, estando entre eles:
nasofaringite, infecção respiratória, fadiga, cefaleia, diarreia, eritema na injeção e aumento nas enzimas hepáticas. A proporção
de pacientes com um evento adverso grave é de 3,6% com 50
mg e de 6,4% com 100 mg, estando entre eles: infarto do miocárdio, fadiga, depressão, hipertensão, dor torácica, blefarite,
náusea, vomitos, hepatite, influenza-like, dor nas extremidades
e ganho de peso53(A). Há sinais de benefício com relação à qualidade do sono [medido pelo Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire
(JSEQ)]54(A). O seguimento desses pacientes por dois anos mostra
manutenção da boa resposta por meio dos diferentes escores55.
Recomendação 8
Os pacientes com espondilite anquilosante ativa e grave, definida clinicamente como BASDAI > 4, e dor na coluna > 4 mm
(EVA) e por ausência de resposta em três meses a AINH e/ou a
drogas modificadoras do curso da doença podem ser tratados
com infliximabe 3-5 mg/kg a cada seis a oito semanas em até
oito anos de seguimento; ou com etanercepte 50 mg por semana, em até quatro anos de seguimento; ou com adalimumabe 40
mg em semanas alternadas, em até cinco anos de seguimento;
ou com o golimumabe 50 mg a cada quatro semanas, em até
dois anos de seguimento.
9. Existe diferença de eficácia entre as drogas
anti-TNF em pacientes com espondilite
anquilosante?
Infliximabe
O infliximabe é eficaz nos seguintes critérios: aumento de 44%
(NNT: 2) na porcentagem de pacientes com melhora no BASDAI50, em 12 semanas, com melhora de 38% no escore em relação à semana anterior ao início do tratamento; redução de 27%
(NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) na porcentagem de artrite e entesite após 12 semanas; redução de 37% (NNT: 3) do uso de AINH
(50%); aumento de 28% (NNT: 4) no número de pacientes sem
necessidade de uso de AINH no período33(A).
Após 54 semanas, observa-se que 47% dos pacientes (NNT:
2) têm redução de 50% no BASDAI; o uso de outras medicações
tem redução de 70%; há redução de 33,3% (NNT: 3) de artrite
periférica e entesite; e há redução nas hospitalizações em 31%
(NNT: 3)34,35(B).
No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes alcançaram
ao menos 50% de redução no BASDAI, nível semelhante à resposta em um ano. Dos pacientes tratados, 94% e 85% alcançaram ao menos 20% de resposta no BASDAI nas semanas 54 e
102, respectivamente37(B).
A eficácia medida pelo ASAS40 é de 50%37(B). Após cinco anos
de seguimento, as respostas ASAS20 e ASAS40 são de 84% e
63%, respectivamente39(B). No final de oito anos de seguimento,
um estado de menor atividade da doença (BASDAI < 3) está presente em 63,6% dos pacientes – resultado semelhante ao obtido
em três meses de seguimento. Além disso, 71,4% permanecem
com valores de BASDAI < 3; a resposta ASAS20 está mantida
em 84,8%, e a BASDAI50 está presente em 57,56% dos casos40(B).
Após 24 semanas de seguimento, apresentam aumento de
42% (NNT: 2) na resposta ASAS20 e de 21,1% (NNT: 5) na resposta parcial ASAS. A resposta BASDAI aumenta em 40,3% (NNT:
2), e a resposta BASFI em 34,2% (NNT: 3)40(A). Em 12 semanas de
seguimento, determina aumento de 23,2% (NNT: 4) na porcentagem de pacientes que atingem o ASAS20 e de 37,9% (NNT: 3)
nos que atingem o ASAS4040(A).
Etanercepte
O uso do etanercepte traz benefícios aos pacientes tratados: aumenta a resposta BASDAI50 em 51% (NNT: 2), o escore ASAS20
em 53,6% (NNT: 2) e a descontinuidade de uso de AINH em 55%
(NNT: 2)40(A). Além disso, determina o aumento de 31% (NNT:
3) no ASAS20 em 12 semanas, o aumento de 35% (NNT: 3) no
ASAS20 em 24 semanas e a melhora no escore BASDAI e na
mobilidade44(A).
A proporção de pacientes que, após 192 semanas de tratamento, alcança as respostas ASAS20 e ASAS40 é de 81% e 69%,
respectivamente, com aumento de 33% e 39%, em comparação
com o escore de duas semanas de tratamento45(B).
O uso de etanercepte determina aumento de 37% (NNT: 3)
na resposta ASAS20, e de 50% na resposta ASAS50, melhora de
43% na inflamação de coluna e na lombalgia, redução de 37%
na avaliação global do paciente e melhora de 35% no BASFI e de
62% no BASDAI46(A).
Adalimumabe
Os principais resultados individuais de eficácia de infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe nos desfechos
BASDAI, ASAS, descontinuidade de AINH, hospitalização, artrite e entesite estão descritos a seguir.
A resposta/melhora medida pelo escore ASAS20 e ASAS40 é
mantida em dois anos de tratamento, sendo de 64,5% e 50,6%,
respectivamente50,51(A).
249
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
Golimumabe
Em 24 semanas, apresenta os seguintes resultados: aumento
de 37,6% e 38,2% na resposta ASAS20 nas doses de 50 mg e
100 mg, respectivamente; aumento 28,1% e 38,9% na resposta ASAS40 nas doses de 50 mg e 100 mg, respectivamente; e
aumento em 36,1% (NNT: 3) da porcentagem de pacientes que
alcançam BASDAI5053,54(A).
Tabela 1 – Aumento no desfecho absoluto (em %) do
desfecho BASDAI (20, 50 e < 3) em diversos tempos
de seguimento (12, 24, 54, 102 semanas e 8 anos), por
medicação (infliximabe, etanercepte, adalimumabe,
golimumabe), em comparação com placebo
Medicação
Síntese dos resultados por desfecho
As tabelas 1, 2 e 3 mostram a síntese dos resultados dos desfechos BASDAI, ASAS e redução do uso de AINH, respectivamente.
Infliximabe
Etanercepte
Adalimumabe
Golimumabe
BASDAI 20
BASDAI 50
BASDAI < 3
Tempo de
seguimento
Tempo de
seguimento
Tempo de
seguimento
12 54 102
sem sem sem
12 24 54
sem sem sem
8 anos
94% 85%
44% 40,3% 58%
51% 23%
63,6%
62%
36,1%
Artrite e entesite
Infliximabe
Redução de 27% (NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) – 12 semanas.
Redução de 33% (NNT: 3) – 54 semanas.
Hospitalização
Tabela 2 – Aumento no desfecho absoluto (em %)
do desfecho ASAS (20 e 40) em diversos tempos de
seguimento (12, 24 sem e > 2 anos), por medicação
(infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe),
em comparação com placebo
Medicação
ASAS 40
Tempo de seguimento
Infliximabe
Redução de 31% (NNT: 3) – 54 semanas.
Os desfechos comuns entre as medicações permitem compará-las indiretamente por meio do cálculo do NNT dos desfechos principais: BASDAI 20 e 50, ASAS 20 e 40 e redução no
uso de AINH (50%) (tabela 4).
ASAS 20
Infliximabe
Etanercepte
Adalimumabe
Golimumabe
Tempo de seguimento
12
sem
24
sem
>2
anos
12
sem
23,2%
37%
42%
35%
84,8%
33%
64,5%
37,9%
37,6%
24
sem
>2
anos
63%
39%
50,6%
28,1%
Recomendação 9
Os agentes biológicos anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe) demonstraram benefício no tratamento de pacientes com EA, em relação aos critérios BASDAI
e ASAS, e ao uso de AINH. Nenhuma droga mostrou-se mais
eficaz que as outras.
Tabela 3 – Aumento no desfecho absoluto (em %) do
desfecho redução no uso de AINH (50%) em diversos
tempos de seguimento (8,12 e 54 sem), por medicação
(infliximabe, etanercepte), em comparação com
placebo
Medicação
10. Existe diferença de segurança entre as
drogas anti-TNF em pacientes com espondilite
anquilosante?
Existe informação heterogênea relativa a eventos adversos
entre as quatro medicações a serem expostas, provavelmente
devido a fatores como o tempo de seguimento, ao número de
estudos consistentes disponíveis, à multiplicidade dos eventos que ocorrem, e à parcial informação recuperada. Apesar
disso, muitos eventos adversos são comuns a todas as formas
de tratamento.
Infliximabe
O evento adverso mais frequente é infecção respiratória, podendo ocorrer tuberculose ganglionar, febre, granulomatose
pulmonar ou leucopenia. A descontinuidade por eventos adversos sérios ocorre em 12%33(A).
Alta proporção de pacientes (82,2%) apresenta mais de um
evento adverso. A maioria dos eventos adversos é de gravidade moderada, sendo que 3,5% dos pacientes apresentam
Redução no uso de AINH (50%)
Tempo de seguimento
8 sem
Infliximabe
Etanercepte
12 sem
54 sem
37%
70%
55%
eventos adversos sérios (tontura, colecistite, artrite, leucocitose, pneumonia, hemiparesia, lombalgia, febre e ganglioneuroma), e 2,7% dos pacientes descontinuam o tratamento. Outros
eventos adversos são faringite, rinite, elevação transitória das
enzimas hepáticas, e náusea36(A).
Há ocorrência de 12% de eventos adversos graves, sendo
a taxa de descontinuidade de 6%. Durante o segundo ano de
seguimento, 90% dos pacientes reportam eventos adversos,
sendo os mais frequentes: infecção respiratória, rinite, herpes, mialgia, pancreatite e reação infusional37(B).
Podem ocorrer 90,8% de eventos adversos, com maioria de
moderada intensidade, 18,4% graves, requerendo hospitalização 9,2%, e descontinuidade de 2,6%. Os eventos adversos
mais frequentes são nasofaringite, infecção respiratória, prurido, náusea, tontura, cefaleia e febre41(A).
250
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Tabela 4 – Número necessário para tratar (NNT)
no tempo máximo de seguimento, por medicação
(infliximabe, etanercepte), em comparação com placebo
Medicação
Desfecho
BASDAI (NNT)
Infliximabe
Etanercepte
Adalimumabe
Golimumabe
ASAS (NNT)
20
50
20
40
1
2
2
5
1
3
2
3
2
3
2
3
3
Redução de
50% no uso de
AINH (NNT)
1
2
Dos pacientes que descontinuam o tratamento, 55% o fazem em função de eventos adversos, dos quais os mais frequentes são aumento das enzimas hepáticas, reação infusional e perda da eficácia. Outros eventos adversos presentes
são: tuberculose, granulomatose alérgica, pancreatite e piora
do estado geral. Há redução de 30,3% (NNT: 3) na entesite, de
21,2% (NNT: 5) na artrite periférica e de 36% (NNT: 3) na uveíte
anterior40(B).
Etanercepte
As reações adversas mais comuns são: infecções leves, reações no local da injeção, diarreia, tinitus, fasciculação orbicular, cefaleia e infecções respiratórias, náusea, astenia, tontura,
dor abdominal e parestesias42,43,46(A).
Pode haver descontinuidade de 5% no tratamento com etanercepte por eventos adversos, sendo os mais comuns: linfadenopatia, celulite, infecção respiratória, colite ulcerativa,
obstrução intestinal e fraturas ósseas44(A).
Os eventos adversos graves (câncer de pulmão e neutropenia, 5%) podem levar a descontinuidade do tratamento. Os
eventos adversos mais frequentes (62% dos casos) são: reação
infusional e neutropenia47(A).
Cinquenta por cento dos pacientes podem apresentar
eventos adversos, sendo 5% destes graves (diarreia com dor
abdominal e distensão). Os principais deles são infecções, desordens gastrointestinais e reações infusionais48(A).
Adalimumabe
Durante dois anos de uso de adalimumabe, os eventos adversos moderados mais comuns (5%) são nasofaringite,
infecção respiratória e cefaleia, doença de Crohn, sendo
10% de eventos adversos graves, 4,5% de eventos levando à descontinuidade, neoplasias em 1,3%, e uveítes em
3,9%50(A).
Golimumabe
Até a 24a semana, a proporção de pacientes que experimentam ao menos um evento adverso é de 79,9%, sem diferença
com relação à dose, mas com aumento em relação a pacientes que não fazem uso da droga ativa, estando entre eles:
nasofaringite, infecção respiratória, fadiga, cefaleias, diarreia, eritema na injeção, aumento nas enzimas hepáticas,
e ao menos uma infecção (48,6%). A proporção de pacientes com um evento adverso grave é de 3,6% com 50 mg e de
6,4% com 100 mg, estando entre eles: infarto do miocárdio,
fadiga, depressão, hipertensão, dor torácica, blefarite, náusea, vomitos, hepatite, influenza-like, dor nas extremidades
e ganho de peso. Por esses eventos, 2,9% descontinuam o
tratamento53(A).
Recomendação 10
Os eventos adversos moderados e graves, e a descontinuidade
ao tratamento apresentam índices e tipos semelhantes nos
quatro regimes de tratamento (infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe). Nenhuma droga mostrou-se mais
segura que as outras.
11. O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir
o dano estrutural em pacientes com espondilite
anquilosante?
Infliximabe
O tratamento de pacientes com EA com infliximabe 5 mg/
kg reduz o número de lesões ósseas (pela RM) em 30 semanas de seguimento. Esse resultado é superior quando
combinado ao metotrexato, em comparação ao tratamento isolado com metotrexato. Um aumento significativo
na densidade mineral óssea ocorre em pacientes tratados com infliximabe, sobretudo no fêmur, na bacia e na
coluna56(A).
Em pacientes com EA tratados com infliximabe 5 mg/
kg, a cada seis semanas, por três anos, podem ser avaliados pelo Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score modificado
(mSASSS), considerando como lesão a presença de ao menos um sindesmofito (mSASSS > 2), e pela progressão radiográfica, definida como mudança de 0 a 1 para sindesmófitos
ou anquilose (mSASSS > 2). Nesse período há aumento do
escore mSASSS e do número maior de pacientes (aumento
de 11,3% – NNH: 8) com lesões radiológicas, sendo o desenvolvimento de novas lesões maior nos primeiros dois anos
de tratamento, desacelerando no período seguinte57(B).
O uso de infliximabe 5 mg/kg durante 96 semanas em
pacientes com EA leva a aumento no escore mSASSS, sendo que 34% têm piora de um ou mais pontos no escore.
Além disso, parte desses pacientes pioram dois ou mais
pontos no escore (19,9%), três ou mais (14,7%) e quatro ou
mais pontos (10,9%)58(B).
Etanercepte
As mudanças no escore radiológico de lesão óssea (mSASSS)
na coluna cervical e lombar, após 96 meses de tratamento
com etanercepte, são semelhantes às que ocorrem em pacientes sem tratamento, com piora no escore em relação ao
início do tratamento59(B).
Recomendação 11
O uso de drogas anti-TNF (infliximabe e etanercepte) não produz redução no dano estrutural em pacientes com espondilite
anquilosante.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
12. Existem evidências para eficácia e segurança das
drogas anti-TNF nas manifestações extra-articulares
em pacientes com espondilite anquilosante?
Uveíte
Entre pacientes com EA tratados com infliximabe, a incidência de uveíte anterior é de 3,4 por 100 pacientes/ano em
comparação com pacientes tratados com etanercepte, de incidência 7,9 por 100 pacientes/ano. Em pacientes não tratados
a incidência de uveíte anterior é de 15,6 por 100 pacientes/
ano, diferença significativa em comparação com as medicações anti-TNF60(B).
O uso de adalimumabe 40 mg em semanas alternadas por
12 semanas em pacientes com EA reduz a incidência de uveíte anterior em 51% (NNT: 2); reduz, em 58% (NNT: 2), a incidência de uveíte anterior em pacientes com história de uveíte, em 68% (NNT: 2) em pacientes com história recente, em
50% (NNT: 2) em pacientes com uveíte anterior sintomática e
em 45% (NNT: 2) em pacientes com uveíte crônica; e reduz a
recorrência de uveíte em 58% (NNT: 2)61(B).
Doença inflamatória intestinal
Em pacientes com EA, estima-se a incidência de doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e colite ulcerativa) em
1,3 casos por 100 pacientes/ano. O tratamento desses pacientes
com anti-TNF por período de 14 a 156 semanas tem resultados
distintos na dependência do uso do infliximabe, etanercepte
ou adalimumabe: 0,2 paciente/ano, 2,2 pacientes/ano e 2,3 pacientes/ano, respectivamente, sendo essa diferença favorável
e significativa ao uso de infliximabe. O tratamento com infliximabe (0,04) reduz o risco de doença inflamatória intestinal
em 42% (NNT: 2), quando comparado ao etanercepte, e em 12%
(NNT: 8) quando comparado com o adalimumabe62(B).
Psoríase
A utilização de adalimumabe, etanercepte e infliximabe em
pacientes com EA pode cursar com o desenvolvimento de
psoríase [psoríase vulgar (placa psoriásica) ou palmoplantar
pustulosa], em tempo médio de quatro meses. Entretanto, em
cerca de 40% de pacientes com psoríase de base o uso de anti-TNF pode produzir resolução das lesões63(C).
Osteoporose
Como efeito do uso de agentes anti-TNF após dois anos em
pacientes com EA, pode haver aumento da densidade mineral
óssea em coluna e fêmur, independente da presença de sindesmófitos lombares. As mudanças na densidade óssea da coluna
lombar estão correlacionadas, em dois anos de seguimento, às
mudanças nos escores BASDAI e BASFI. Não há diferenças entre os resultados obtidos com o infliximabe e o etanercepte64(C).
Recomendação 12
Com relação às manifestações extra-articulares, os medicamentos anti-TNF reduzem a incidência de uveíte anterior em
251
pacientes com espondilite anquilosante, podem reduzir a incidência de doença inflamatória intestinal (especialmente o
infliximabe), apresentam resultados controversos quanto a
benefício ou dano em relação à indução de psoríase cutânea,
e causam aumento da densidade mineral óssea alinhado com
a resposta clínica em espondilite anquilosante.
13. Quais são as evidências que suportam a troca
(switch) de agentes anti-TNF em pacientes com
espondilite anquilosante?
Dos pacientes com EA que apresentam descontinuidade do
tratamento com infliximabe (5 mg/kg a cada seis a oito semanas, durante os últimos dois anos) por falha clínica (ausência
de redução no escore BASDAI), 70% respondem à troca por
etanercepte, com redução no BASDAI médio de 7,1 (± 3,6) para
4,1 (± 7,3), em 10 meses de seguimento65(C).
Pacientes com EA tratados com 5 mg/kg de infliximabe a
cada oito semanas, com falha em manter uma resposta clínica de 20% de acordo com o critério ASAS20, podem ser tratados com 50 mg de etanercepte por 24 a 54 semanas, sem
apresentar eventos adversos graves (reação infusional, tontura, cefaleia), mas com os seguintes benefícios: 78% de resposta ASAS20, 52% de ASAS50 e 39% de ASAS70, em 24 semanas;
e 74% de resposta ASAS20, 61% de ASAS50 e 39% de ASAS70,
em 54 semanas; mudança no escore BASDAI de 6,9 (± 1,3) para
3,1 (± 3,1) na 24ª semana e de 2,9 (± 1,7) na 54ª semana66(B).
Ao definirmos resposta ao tratamento com anti-TNF em
pacientes com EA a partir de resposta de 50% no escore BASDAI, uma resposta clínica é obtida em 75% dos pacientes que
mudaram de infliximabe para etanercepte, e em 57,1% naqueles que trocaram de etanercepte para adalimumabe. Pacientes que trocaram de agente anti-TNF por eventos adversos ou
eficácia inadequada apresentam resposta clínica semelhante
(70% e 61,5%, respectivamente). Os pacientes que trocaram de
infliximabe para etanercepte após três meses mostram resposta em 83,3% (NNT: 1)67(B).
O uso de medicações anti-TNF (infliximabe, etanercepte,
adalimumabe) no tratamento de pacientes com EA pode, após
12 semanas, determinar 88% de resposta clínica (medida pelos escores BASDAI e BASFI). Dos pacientes que não respondem, ou que durante o tratamento, apesar da resposta, apresentam reações adversas, 13% trocam de anti-TNF, sendo que
desses, 93% apresentam resposta clínica após a mudança68(C).
Pacientes com EA severa em tratamento com infliximabe,
etanercepte ou adalimumabe podem precisar trocar de anti-TNF (17% dos casos) devido a ineficácia (67%) ou eventos adversos (28%). Desses pacientes, 67% e 86% mantêm resposta
(medida pela redução de 50% no BASDAI) em 6 e 12 meses,
respectivamente. O valor médio do BASDAI (IQR) antes da troca é de 6,92, e após a troca de tratamento , em 3, 6 e 12 meses,
é de 3,98, 3,70 e 2,92, respectivamente69(B).
Dos 38% dos pacientes com EA que não obtiveram resposta clínica após o tratamento com agentes anti-TNF em três a
quatro meses, cerca de 24% e 11%, respectivamente, precisam
de um segundo e terceiro agente anti-TNF diferente. Dos pacientes tratados com o segundo anti-TNF, 46% obtêm resposta
adequada. Dos pacientes que requerem o terceiro agente anti-TNF, 100% obtêm resposta completa70(B).
252
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
Pacientes que trocam de medicações anti-TNF (16%) são
tratados com seu primeiro medicamento (etanercepte, infliximabe ou adalimumabe) por média de 294 dias, e começam o
segundo anti-TNF em média de 32 dias após descontinuar o
primeiro. O etanercepte é administrado SC, na dose de 25 mg
2x/semana ou 50 mg 1x/semana. O infliximabe é prescrito IV
nas semanas 0, 2, 6 e a cada seis a oito semanas, com dose
média de 4-5 mg/kg. O adalimumabe é administrado SC na
dose de 40 mg quinzenal. Após três meses da primeira troca
de anti-TNF, a resposta clínica medida por BASDAI50, ASAS20
e ASAS40 é de 25%, 47% e 30%, respectivamente. Após três
meses de tratamento com o segundo anti-TNF, a resposta medida pelo BASDAI50, ASAS20 e ASAS40 é alcançada em 28%,
40% e 30%, respectivamente. Não há diferença na resposta
obtida entre a primeira e a segunda troca71(B).
A troca de anti-TNF por resposta insuficiente ou eventos
adversos pode produzir aumento em três meses de 14% e 21%
na resposta BASDAI 50 e ASAS 40, respectivamente, na primeira e segunda troca71(B).
Recomendação 13
A troca de agente anti-TNF pode representar uma opção de
estratégia terapêutica quando ocorre resposta clínica inadequada ou eventos adversos.
14. Quanto tempo se deve utilizar uma droga
anti-TNF no seguimento de um paciente com
espondilite anquilosante?
O tratamento da EA por 102 semanas com infliximabe (5 mg/
kg) demonstra que os resultados de aumento de 42% na resposta clínica (ASAS20), obtidos na 24ª semana, são mantidos nesse segundo período. A resposta clínica medida pelo
ASAS20 nas duas semanas de tratamento aumenta de 34%
para 89%. Apesar de até a 102ª semana 97,5% dos pacientes
apresentarem eventos adversos, durante o período de tratamento não há diferença de ocorrência de eventos adversos
entre a 24ª semana e a 102ª semana. O aumento em relação a
pacientes não tratados com infliximabe é de de 22% (NNH: 5).
O evento adverso mais frequente é a infecção do trato respiratório superior (48,7%)72(A).
No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes tratados
com infliximabe alcançaram ao menos 50% de redução no escore BASDAI, nível semelhante de resposta em um ano. Dos
pacientes tratados, 94% e 85% alcançaram ao menos 20% de
resposta no BASDAI nas semanas 54 e 102, respectivamente. Os
eventos adversos no segundo ano (90% dos pacientes) de tratamento ocorrem em proporção semelhante ao primeiro ano37(B).
A remissão parcial, definida como escore ≤ 2 em cada um
dos quatro domínios ASAS (PatGA, NRS-P, BASFI e BASDAI), é
atingida em 34,2% dos pacientes com EA em cinco anos de
tratamento com infliximabe, em comparação a 36,8% com
três anos de tratamento. Após cinco anos de tratamento, a
eficácia do infliximabe permanece estável em relação a tratamento de três anos, com escore médio BASDAI de 2,5 e 2,5,
escore BASFI de 3,0 e 2,9, PatGA de 2,7 e 2,6 e BASMI de 2,8 e
2,6, respectivamente. Não há diferença na ocorrência de eventos adversos entre os dois períodos (94%)39(B).
Ao final de oito anos de seguimento, um estado de menor
atividade da doença (BASDAI < 3) está presente em 63,6% dos
pacientes tratados com infliximabe, resultado semelhante ao
obtido em três meses de seguimento; além disso, 71,4% permanecem com valores de BASDAI < 3. A resposta ASAS20 está
mantida em 84,8%, e a BASDAI50 está presente em 57,6% dos
casos. Dos pacientes que descontinuam o tratamento, 55% o
fazem devido a eventos adversos, dos quais os mais frequentes são aumento das enzimas hepáticas, reação infusional e
perda da eficácia40(B).
Durante cinco anos de seguimento há aumento de 50%
(NNT: 2) na adesão ao tratamento com infliximabe, por redução na recorrência dos sintomas73(B).
A proporção de pacientes que após 192 semanas de tratamento com etanercepte alcançou a resposta ASAS20 é de 81%,
e de 69% para ASAS40, com aumento de 33% e 39%, respectivamente, em comparação com o escore de duas semanas de
tratamento. Há aumento de 14,1% em eventos adversos e de
4,7% em descontinuidade, quando comparado com pacientes
não tratados com etanercepte45(B).
A resposta/melhora ao tratamento com adalimumabe, medida pelos escores ASAS20 e ASAS40, é mantida durante três
anos de tratamento, sendo de 64,5% e 50,6%, respectivamente.
Além disso, o benefício medido pelos escores BASDAI, BASFI
e SF-36, obtidos na 24ª semana, são mantidos até a 156ª semana. Os eventos adversos levam à descontinuidade em 4,5%
dos casos em dois anos de tratamento com adalimumabe, e
em 30% em três anos50(A).
Recomendação 14
A utilização de drogas anti-TNF na espondilite anquilosante
por longo prazo costuma manter resposta clínica, sem aumento de eventos adversos. Atualmente, estima-se que seu
uso deva ser por tempo indeterminado.
15. Existem evidências para o uso de agentes
biológicos com outros mecanismos de ação na
espondilite anquilosante?
Rituximabe
O tratamento de pacientes com EA ativa (BASDAI > 4) sem
antecedentes de uso de anti-TNF com 1000 mg de rituximabe
durante 24 semanas produz resposta clínica ASAS20, ASAS40
ou BASDAI50, de 30%, 10% e nenhuma resposta, respectivamente. Em pacientes com antecedente de falha terapêutica
ao anti-TNF, a resposta ASAS20, ASAS40 ou BASDAI50 é de
40%, 30% e 50%, respectivamente74(B).
Tocilizumabe
Paciente com diagnóstico de EA e doença de Crohn não responsiva ao tratamento com três agentes biológicos (infliximabe, abatacepte e certolizumabe), tratada por 11 meses com
tocilizumabe (8 mg/kg a cada 15 semanas), apresentou BASFI
estável (6,0), melhora do BASDAI de 6,1 para 4,3, e redução
do edema e da rigidez matinal75(C). Paciente com EA não responsiva a infliximabe, etanercepte e adalimumabe, medicado
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
com tocilizumabe 8 mg/kg a cada quatro semanas, apresenta,
após 26 semanas, melhora BASDAI de 6,1 para 3,6 e redução
no ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) de 5,8
para 1,6, apesar de a RM demonstrar persistência dos sinais
inflamatórios76(C). Paciente com EA com falha terapêutica
após cinco anos de tratamento com medicações anti-TNF
(infliximabe, etanercepte e adalimumabe), tratada com tocilizumabe 8 mg/kg, apresentou, após quatro semanas, redução
BASDAI de 3 para 0,9, BASFI de 6 para 1,5 e ASDAS de 2,2 para
1,3 (após 12 meses, a redução de ASDAS foi de 0,9)77(C).
Abatacepte
Em pacientes com diagnóstico de EA e doença ativa (escores BASDAI e dor lombar ≥ 4), o tratamento com abatacepte
durante 24 semanas leva a resposta ASAS40 em 13% dos pacientes sem antecedente de uso de anti-TNF e em 0% em pacientes não responsivos, independente de tratamento prévio
com ao menos dois AINH. O mesmo ocorre com a resposta
ASAS20, com índices de 27% e 20%, respectivamente. Não
há sinais de resposta nos escores BASDAI e ASDAS nos pacientes, sejam os sem contato prévio com anti-TNF ou sem
resposta78(B).
Recomendação 15
O uso de rituximabe e abatacepte não é eficaz, e não justifica
seu uso em pacientes com espondilite anquilosante. A evidência disponível de tocilizumabe não permite recomendá-lo.
253
em ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios
MSD, Pfizer, Roche e UCB.
Azevedo VF: Participação em consultorias aos laboratórios
Abbott, Janssen, Pfizer e Roche. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas
dos laboratórios Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Janssens, MSD
e Roche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios BMS, Galen Research, Roche e UCB.
Bonfiglioli R: Participação em boards dos laboratórios Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador e/ou subinvestigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD
e Roche.
Carneiro S: Participação em board do laboratório MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen,
MSD e Pfizer.
Ranza R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,
MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador em
ensaios clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
Bernardo W: Não há conflitos de interesse.
Gonçalves CR: Participação em boards dos laboratórios Abbott e MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação
em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott,
Aché, Aventis, Janssen, MSD e Pfizer. Investigador em ensaios
clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.
Conflitos de interesse
Apêndice
Sampaio-Barros PD: Participação em boards dos laboratórios
Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e
participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizer e Roche. Principal
Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelo
laboratório Roche.
Keiserman M: Participação em consultorias aos laboratórios Abbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras
e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.
Meirelles ES: Participação em boards dos laboratórios Janssen e Pfizer. Recebeu de pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, AstraZeneca, Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis e Servier. Investigador principal em ensaios clínicos
executados no Brasil pelos laboratórios Novartis e Roche.
Pinheiro MM: Participação em board da MSD. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, Novartis,
MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador em ensaios clínicos executados no Brasil pela Roche.
Ximenes AC: Participação em boards dos laboratórios Bristol, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios
Abbott, Aché, Janssen, Pfizer e Roche. Principal Investigador
Questão 1
Quais são os critérios clínicos para que um indivíduo seja
considerado acometido por uma espondiloartrite?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND specificity[Title/Abstract]
Questão 2
Qual é o papel da ressonância magnética na avaliação inicial
de uma espondiloartrite axial?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease) AND Magnetic Resonance Imaging AND (specificity[Title/Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR
cohort[Title/Abstract]))
Questão 3
Quando o HLA-B27 deve ser solicitado em um paciente com
espondiloartrite axial?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie-Struempell Disease) AND HLA-B27 AND (specificity[Title/
254
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract]
AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]))
Questão 4
Quais são as evidências para o uso da reabilitação física em
pacientes com espondilite anquilosante?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie-Struempell Disease) AND HLA-B27 AND (specificity[Title/
Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract]
AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]))
Questão 5
Quais são as evidências para o uso de corticosteroides em pacientes com espondilite anquilosante?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie-Struempell Disease) AND (Steroids OR Androstanes OR Androstanols OR Androstenes OR Cardanolides OR Cardenolides
OR Cardiac Glycosides OR Sterols OR Cyclosteroids OR Estranes
OR Estrenes OR Gonanes OR Homosteroids OR Testolactone
OR Hydroxysteroids OR Ketosteroids OR 17-Ketosteroids OR
Norsteroids OR orandrostanes OR Norpregnanes OR Pregnanes OR Pregnadienes OR Pregnanediol OR Pregnanediones OR
regnanetriol OR Pregnanolone OR Pregnatrienes OR Pregnenes OR Tetrahydrocortisol OR Sapogenins OR Secosteroids OR
Beclomethasone OR Chlormadinone OR Cyproterone OR Fluorinated OR Betamethasone OR Dexamethasone OR Flumethasone OR Fluocinolone OR Fluocortolone OR Fluorometholone
OR Fluoxymesterone OR Fluprednisolone OR Flurandrenolone OR Flurogestone OR Paramethasone OR Triamcinolone OR
Prednisolone OR Hydrocortisone OR corticosteroids OR Mineralocorticoids OR Glucocorticoids OR Hydroxycorticosteroids)
AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR
random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]
OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Questão 6
Em que situações o uso contínuo de AINH deve ser recomendado em pacientes com espondilite anquilosante?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease) AND (Anti-Inflammatory Agents
OR Cyclooxygenase 2 OR COX-2 OR rofecoxib OR Ibuprofen
OR celecoxib OR Naproxen OR Acetaminophen OR NSAID
OR paracetamol OR parecoxib OR diclofenac OR aspirin OR
meloxicam OR acetylsalicylic OR piroxicam) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized Title/
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/
Abstract]))
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR Ankylosing
Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie-Struempell Disease AND (methotrexate OR leflunomide OR sulfasalazine
OR gold sodium OR hydroxychloroquine OR ciclosporin)
Questão 8
Quais são as indicações para o uso dos agentes biológicos bloqueadores do fator de necrose tumoral (drogas anti-TNF) na
espondilite anquilosante?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alpha
OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
Questão 9
Existe diferença de eficácia entre as drogas anti-TNF em pacientes com espondilite anquilosante?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alpha
OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
Questão 10
Existe diferença de segurança entre as drogas anti-TNF em
pacientes com espondilite anquilosante?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alpha
OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
Questão 11
O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir o dano estrutural
em pacientes com espondilite anquilosante?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alpha
OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
Questão 12
Existem evidências para eficácia e segurança das drogas anti-TNF nas manifestações extra-articulares em pacientes com
espondilite anquilosante?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha
OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
AND (Uveitis OR Iridocyclitis OR Cardiovascular Diseases OR
Pulmonary Fibrosis OR Lung diseases OR Extra-articular OR
Extra articular OR Inflammatory Bowel Diseases OR psoriatic
arthritis OR Psoriasis OR Crohn Disease OR bone)
Questão 7
Questão 13
Quais são as evidências para o uso de drogas de base convencionais (metotrexato e sulfasalazina, entre outras) em pacientes com espondilite anquilosante?
Quais são as evidências que suportam a troca (switch) de
agentes anti-TNF em pacientes com spondilite anquilosante?
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis
OR Marie-Struempell Disease AND switch* AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
Questão 14
Quanto tempo se deve utilizar uma droga anti-TNF no seguimento de um paciente com espondilite anquilosante?
(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis
OR Marie-Struempell Disease) AND (Tumor Necrosis Factor-alpha OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)
Questão 15
Existem evidências para o uso de agentes biológicos com outros mecanismos de ação na espondilite anquilosante?
Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR
Ankylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR
Marie-Struempell Disease AND (rituximab OR tocilizumab OR
abatacept OR Antibodies, Monoclonal)
9.
10.
11.
12.
13.
14.
REFERÊNCIAS
15.
1. Moll JMH, Haslock I, MacRae IF, Wright V. Associations
between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis,
Reiter´s disease, the intestinal arthropathies, and Behcet´s
syndrome. Medicine 1974;53:343-64.
2. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J,
Brandt J, Braun J, et al. The development of Assessment
of SpondyloArthritis international Society classification
criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification
of paper patients by expert opinion including uncertainty
appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68:770-6.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J,
Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment
of SpondyloArthritis international Society classification
criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and
final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83.
4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt
J, Chou CT, et al. The Assessment of SpondyloArthritis
International Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann
Rheum Dis 2011;70:25-31.
5. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, et al Landewe R, van
der Heijde D, Baraliakos X, et al. Defining active sacroiliitis
on magnetic resonance imaging (MRI) for classification
of axial spondyloarthritis: a consensual approach for the
ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7.
6. Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, Costallat LT,
Samara AM, Bertolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis:
a long-term followup. J.Rheumatol 2010;37(6):1195-9.
7. Weber U, Lambert RG, Østergaard M, Hodler J, Pedersen
SJ, Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic
resonance imaging in spondylarthritis: an international
multicenter evaluation of one hundred eighty-seven
subjects. Arthritis Rheum 2010;62:3048-58.
8. Bennett AN, Rehman A, Hensor EM, Marzo-Ortega H,
Emery P, McGonagle D. The fatty Romanus lesion: a
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
255
non-inflammatory spinal MRI lesion specific for axial
spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2010;69:891-4.
Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, Hensor EM, Sivera
F, Coates LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance
imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early
inflammatory back pain predict radiographically evident
ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum
2008;58:3413-8.
Maksymowych WP, Chiowchanwisawakit P, Clare T,
Pedersen SJ, Østergaard M, Lambert RG. Inflammatory
lesions of the spine on magnetic resonance imaging
predict the development of new syndesmophytes in
ankylosing spondylitis: evidence of a relationship between
inflammation and new bone formation. Arthritis Rheum
2009;60:93-102.
Madsen KB, Schiøttz-Christensen B, Jurik AG. Prognostic
significance of magnetic resonance imaging changes of the
sacroiliac joints in spondyloarthritis--a followup study. J
Rheumatol 2010;37:1718-27.
Freeston J, Barkham N, Hensor E, Emery P, Fraser A.
Ankylosing spondylitis, HLA-B27 positivity and the need for
biologic therapies. Joint Bone Spine 2007;74:140-3.
Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, Hensor EM, Sivera F,
Coates LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance
imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early
inflammatory back pain predict radiographically evident
ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum
2008;58:3413-8.
Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, Listing J, MärkerHermann E, Zeidler H, et al. The early disease stage in axial
spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis
Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60:717-27.
Joshi R, Reveille JD, Brown MA, Weisman MH,
Ward MM, Gensler LS, et al. Is there a higher genetic load
of susceptibility loci in familial ankylosing spondylitis?
Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:780-4.
Fernández-de-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, MoralesCabezas M, Miangolarra-Page JC. Two exercise interventions
for the management of patients with ankylosing
spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med
Rehabil 2005;84:407-19.
Fernández-de-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, AlguacilDiego IM, Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two
exercise interventions for the management of patients with
ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J
Phys Med Rehabil 2006;85:559-67.
Staalesen Strumse YA, Nordvåg BY, Stanghelle JK,
Røisland M, Winther A, Pajunen PA, et al. Efficacy of
rehabilitation for patients with ankylosing spondylitis:
comparison of a four-week rehabilitation programme in
a Mediterranean and a Norwegian setting. J Rehabil Med
2011;43:534-42.
Peters ND, Ejstrup L. Intravenous methylprednisolone
pulse therapy in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol
1992;21:134-8.
Braun J, Bollow M, Seyrekbasan F, Häberle HJ, Eggens U,
Mertz A, et al. Computed tomography guided corticosteroid
injection of the sacroiliac joint in patients with
spondyloarthropathy with sacroiliitis: clinical outcome
and followup by dynamic magnetic resonance imaging. J
Rheumatol 1996;23:659-64.
Bollow M, Braun J, Taupitz M, Häberle J, Reibhauer BH, Paris
S, et al. CT-guided intraarticular corticosteroid injection into
the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy:
indication and follow-up with contrast-enhanced MRI. J
Comput Assist Tomogr 1996;20:512-21.
Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Velicitat P, Veys EM,
Zeidler H, et al. Ankylosing spondylitis: what is the
optimum duration of a clinical study? A one year versus
256
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial.
Rheumatology (Oxford) 1999;38:235-44.
van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A,
Weaver AL, Schiff M, et al. Evaluation of the efficacy of
etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fiftytwo-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum
2005;52:1205-15.
Barkhuizen A, Steinfeld S, Robbins J, West C, Coombs J,
Zwillich S. Celecoxib is efficacious and well tolerated in
treating signs and symptoms of ankylosing spondylitis. J
Rheumatol 2006;33:1805-12.
Sieper J, Klopsch T, Richter M, Kapelle A, Rudwaleit M,
Schwank S, et al. Comparison of two different dosages
of celecoxib with diclofenac for the treatment of active
ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised,
double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis
2008;67:323-9.
Peloso PM, Gammaitoni A, Smugar SS, Wang H, Moore AR.
Longitudinal numbers-needed-to-treat (NNT) for achieving
various levels of analgesic response and improvement with
etoricoxib, naproxen, and placebo in ankylosing spondylitis.
BMC Musculoskelet Disord 2011;12:165.
Wanders A, van der Heijde D, Landewé R, Béhier JM, Calin
A, Olivieri I, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs
reduce radiographic progression in patients with ankylosing
spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum
2005;52:1756-65.
Roychowdhury B, Bintley-Bagot S, Bulgen DY, Thompson RN,
Tunn EJ, Moots RJ. Is methotrexate effective in ankylosing
spondylitis? Rheumatology (Oxford) 2002;41:1330-2.
Gonzalez-Lopez L, Garcia-Gonzalez A,
Vazquez-Del-Mercado M, Muñoz-Valle JF, Gomez-Nava
JI. Efficacy of methotrexate in ankylosing spondylitis:
a randomized, double blind, placebo controlled trial. J
Rheumatol 2004;31:1568-74.
Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing
spondylitis? A systematic review of randomized controlled
trials. J Rheumatol 2006;33:722-31.
Song IH, Althoff CE, Haibel H, Hermann KG,
Poddubnyy D, Listing J, et al. Frequency and duration
of drug-free remission after 1 year of treatment
with etanercept versus sulfasalazine in early axial
spondyloarthritis: 2 year data of the ESTHER trial. Ann
Rheum Dis 2012;71:1212-5.
van Denderen JC, van der Paardt M, Nurmohamed MT,
de Ryck YM, Dijkmans BA, van der Horst-Bruinsma IE.
Double blind, randomised, placebo controlled study
of leflunomide in the treatment of active ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:1761-4.
Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al.
Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab:
a randomized controlled multicentre trial. Lancet
2002;359:1187-93.
Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Burmester G, et al.
Long-term efficacy and safety of infliximab in the treatment
of ankylosing spondylitis: an open, observational, extension
study of a three-month, randomized, placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum 2003;48:2224-33.
Listing J, Brandt J, Rudwaleit M, Zink A, Sieper J, Braun J.
Impact of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on
admissions to hospital and days of sick leave in patients
with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63:1670-2.
van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J,
DeWoody K, Williamson P, et al. Ankylosing Spondylitis
Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy
Study Group. Efficacy and safety of infliximab in patients
with ankylosing spondylitis: results of a randomized,
placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum
2005;52:582-91.
37. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Burmester
G, et al. Two year maintenance of efficacy and safety of
infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 2005;64:229-34.
38. Braun J, Baraliakos X, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, et al.
Persistent clinical response to the anti-TNF-alpha antibody
infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3
years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:670-6.
39. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Fritz C, Alten R, Burmester
G, et al. Persistent clinical efficacy and safety of antitumour necrosis factor alpha therapy with infliximab
in patients with ankylosing spondylitis over 5 years:
evidence for different types of response. Ann Rheum Dis
2008;67:340-5.
40. Baraliakos X, Listing J, Fritz C, Haibel H, Alten R,
Burmester GR, et al. Persistent clinical efficacy and safety
of infliximab in ankylosing spondylitis after 8 years
— early clinical response predicts long-term outcome.
Rheumatology (Oxford) 2011;50:1690-9.
41. Inman RD, Maksymowych WP; CANDLE Study Group. A
double-blind, placebo-controlled trial of low dose infliximab
in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2010;37:1203-10.
42. Gorman JD, Sack KE, Davis JC Jr. Treatment of ankylosing
spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor alpha. N
Engl J Med 2002;346:1349-56.
43. Brandt J, Khariouzov A, Listing J, Haibel H, Sörensen H,
Grassnickel L, et al. Six-month results of a double-blind,
placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients
with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
2003;48:1667-75.
44. Davis JC Jr, Van Der Heijde D, Braun J, Dougados M, Cush
J, Clegg DO, et al. Recombinant human tumor necrosis
factor receptor (etanercept) for treating ankylosing
spondylitis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum
2003;48:3230-6.
45. Davis JC Jr, van der Heijde DM, Braun J, Dougados M,
Clegg DO, Kivitz AJ, et al. Efficacy and safety of up to 192
weeks of etanercept therapy in patients with ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2008;67:346-52.
46. Calin A, Dijkmans BA, Emery P, Hakala M, Kalden J,
Leirisalo-Repo M, et al. Outcomes of a multicentre
randomised clinical trial of etanercept to treat ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63:1594-600.
47. Dougados M, Braun J, Szanto S, Combe B, Elbaz M, Geher P, et
al. Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary
function tests in advanced ankylosing spondylitis: results
of a randomised double-blind placebo-controlled study
(SPINE). Ann Rheum Dis 2011;70:799-804.
48. Navarro-Sarabia F, Fernández-Sueiro JL, Torre-Alonso JC,
Gratacos J, Queiro R, Gonzalez C, Loza E, et al. High-dose
etanercept in ankylosing spondylitis: results of a 12-week
randomized, double blind, controlled multicentre study
(LOADET study). Rheumatology (Oxford) 2011;50:1828-37.
49. Revicki DA, Luo MP, Wordsworth P, Wong RL, Chen N,
Davis JC Jr, et al. Adalimumab reduces pain, fatigue, and
stiffness in patients with ankylosing spondylitis: results
from the adalimumab trial evaluating long-term safety and
efficacy for ankylosing spondylitis (ATLAS). J Rheumatol
2008;35:1346-53.
50. van der Heijde DM, Revicki DA, Gooch KL, Wong RL,
Kupper H, Harnam N, et al. Physical function, disease
activity, and health-related quality-of-life outcomes after 3
years of adalimumab treatment in patients with ankylosing
spondylitis. Arthritis Res Ther 2009;11:R124.
51. van der Heijde D, Schiff MH, Sieper J, Kivitz AJ, Wong
RL, Kupper H, et al. Adalimumab effectiveness for the
treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to
2 years: long-term results from the ATLAS trial. Ann Rheum
Dis 2009;68:922-9.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 4 2 – 2 5 7
52. Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, Brown LS, Lavie S,
Pangan AL. Early response to adalimumab predicts longterm remission through 5 years of treatment in patients
with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:700-6.
53. Inman RD, Davis JC Jr, van der Heijde D, Diekman L, Sieper J,
Kim SI, et al. Efficacy and safety of golimumab in patients
with ankylosing spondylitis: results of a randomized,
double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis
Rheum 2008;58:3402-12.
54. Deodhar A, Braun J, Inman RD, Mack M, Parasuraman S,
Buchanan J, et al. Golimumab reduces sleep disturbance in
patients with active ankylosing spondylitis: results from
a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2010;62:1266-71.
55. Braun J, Deodhar A, Inman RD, van der Heijde D, Mack M, Xu
S, Hsu B. Golimumab administered subcutaneously every
4 weeks in ankylosing spondylitis: 104-week results of the
GO-RAISE study. Ann Rheum Dis 2012;71:661-7.
56. Marzo-Ortega H, McGonagle D, Jarrett S,
Haugeberg G, Hensor E, O’connor P, Tan AL, et al. Infliximab
in combination with methotrexate in active ankylosing
spondylitis: a clinical and imaging study. Ann Rheum Dis
2005;64:1568-75.
57. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Haibel H, Rudwaleit M,
Sieper J, et al. Radiographic progression in patients with
ankylosing spondylitis after 4 yrs of treatment with the
anti-TNF-alpha antibody infliximab. Rheumatology (Oxford)
2007;46:1450-3.
58. van der Heijde D, Landewé R, Baraliakos X, Houben H, van
Tubergen A, Williamson P et al. Study for the Evaluation of
Recombinant Infliximab Therapy Study Group. Radiographic
findings following two years of infliximab therapy in
patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
2008;58:3063-70.
59. van der Heijde D, Landewé R, Einstein S, Ory P, Vosse D, Ni L,
et al. Radiographic progression of ankylosing spondylitis
after up to two years of treatment with etanercept. Arthritis
Rheum 2008;58:1324-31.
60. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence
of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis
treated with the anti-tumor necrosis factor agents
infliximab and etanercept. Arthritis Rheum 2005;52:2447-51.
61. Rudwaleit M, Rødevand E, Holck P, Vanhoof J, Kron M, Kary S,
et al. Adalimumab effectively reduces the rate of anterior
uveitis flares in patients with active ankylosing spondylitis:
results of a prospective open-label study. Ann Rheum Dis
2009;68:696-701.
62. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Davis J, van der Heijde D,
Haibel H, et al. Differences in the incidence of flares or
new onset of inflammatory bowel diseases in patients
with ankylosing spondylitis exposed to therapy with
anti-tumor necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum
2007;57:639-47.
63. Wendling D, Balblanc JC, Briançon D, Brousse A, Lohse A,
Deprez P, et al. Onset or exacerbation of cutaneous psoriasis
during TNFalpha antagonist therapy. Joint Bone Spine
2008;75:315-8.
64. Briot K, Gossec L, Kolta S, Dougados M, Roux C. Prospective
assessment of body weight, body composition, and bone
density changes in patients with spondyloarthropathy
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
257
receiving anti-tumor necrosis factor-alpha treatment. J
Rheumatol 2008;35:855-61.
Delaunay C, Farrenq V, Marini-Portugal A, Cohen JD,
Chevalier X, Claudepierre P. Infliximab to etanercept switch
in patients with spondyloarthropathies and psoriatic
arthritis: preliminary data. J Rheumatol 2005;32:2183-5.
Cantini F, Niccoli L, Benucci M, Chindamo D, Nannini C,
Olivieri I, et al. Switching from infliximab to once-weekly
administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant
patients with ankylosing spondylitis: results of a fifty-fourweek study. Arthritis Rheum 2006;55:812-6.
Conti F, Ceccarelli F, Marocchi E, Magrini L, Spinelli FR,
Spadaro A, et al. Switching tumour necrosis factor alpha
antagonists in patients with ankylosing spondylitis and
psoriatic arthritis: an observational study over a 5-year
period. Ann Rheum Dis 2007;66:1393-7.
Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, Bennett AN, Bryer DJ,
Fraser AD, et al. Real life experience confirms sustained
response to long-term biologics and switching in ankylosing
spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:897-900.
Pradeep DJ, Keat AC, Gaffney K, Brooksby A, Leeder J,
Harris C. Switching anti-TNF therapy in ankylosing
spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1726-7.
Haberhauer G, Strehblow C, Fasching P. Observational study
of switching anti-TNF agents in ankylosing spondylitis and
psoriatic arthritis versus rheumatoid arthritis. Wien Med
Wochenschr 2010;160:220-4.
Lie E, van der Heijde D, Uhlig T, Mikkelsen K, Rødevand E,
Koldingsnes W, et al. Effectiveness of switching between
TNF inhibitors in ankylosing spondylitis: data from the
NOR-DMARD register. Ann Rheum Dis 2011;70:157-63.
Braun J, Deodhar A, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J,
Williamson P, et al. Efficacy and safety of infliximab in
patients with ankylosing spondylitis over a two-year period.
Arthritis Rheum 2008;59:1270-8.
Heldmann F, Brandt J, van der Horst-Bruinsma IE,
Landewe R, Sieper J, Burmester GR, et al. The European
ankylosing spondylitis infliximab cohort (EASIC): a
European multicentre study of long term outcomes
in patients with ankylosing spondylitis treated with
infliximab. Clin Exp Rheumatol 2011;29:672-80.
Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, Listing J, Appel H, Braun
J, et al. Different response to rituximab in tumor necrosis
factor blocker-naive patients with active ankylosing
spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor
blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial.
Arthritis Rheum 2010;62:1290-7.
Brulhart L, Nissen MJ, Chevallier P, Gabay C. Tocilizumab in
a patient with ankylosing spondylitis and Crohn’s disease
refractory to TNF antagonists. Joint Bone Spine 2010;77:625-6.
Henes JC, Horger M, Guenaydin I, Kanz L, Koetter I. Mixed
response to tocilizumab for ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 2010;69:2217-8.
Cohen JD, Ferreira R, Jorgensen C. Ankylosing spondylitis
refractory to tumor necrosis factor blockade responds to
tocilizumab. J Rheumatol 2011;38:1527.
Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, Haibel H, Weiss A, Braun
J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with
abatacept: an open-label, 24-week pilot study. Ann Rheum
Dis 2011;70:1108-10.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da esclerose
sistêmica☆
Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosis
Percival Degrava Sampaio-Barros a,b,*, Adriana Fontes Zimmermann c,
Carolina de Souza Müller d, Cláudia Tereza Lobato Borges e,
Eutília Andrade Medeiros Freire f, Giselle Baptista Maretti g, João Francisco Marques Neto h,
Maria Cecília Fonseca Salgado i, Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma j,
Mário Newton Leitão de Azevedo k, Sheila Fontenelle l, Cristiane Kayser m
a
Presidente da Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2012-2014), São Paulo, SP, Brasil
Disciplina de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
d
Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
e
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil
f
Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil
g
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
h
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
i
Centro de Ciências Biológicas, Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
j
Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil
k
Serviço de Reumatologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
l
Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil
m
Disciplina de Reumatologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b
Elaboração final
Janeiro de 2013
Descrição do método de elaboração das evidências
Os integrantes da Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaram do Curso de Elaboração de Evidências da Associação
Médica Brasileira, em São Paulo, durante o primeiro semestre de 2011. As questões foram propostas e discutidas pela
internet, no segundo semestre de 2011. As 15 questões clínicas consideradas relevantes foram estruturadas por meio
da estratégia do P.I.C.O. (Paciente; Intervenção ou Indicador;
Comparação; Outcome). As estratégias de busca avaliaram as
bases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane
☆
Library até setembro de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionados na primeira estratégia de busca foram submetidos à
avaliação crítica das evidências, utilizando-se o escore de
Jadad. Foram considerados também estudos observacionais
e séries de casos na ausência de ensaios clínicos randomizados. Foi realizada inserção de estudos relevantes obtidos por
busca manual. Posteriormente, foram elaboradas as respostas às perguntas das Recomendações, em que cada referência bibliográfica selecionada apresentava o correspondente
grau de recomendação e força de evidência científica. Para
as Recomendações finais, as referências bibliográficas foram
atualizadas até dezembro de 2012, redigidas em texto único pelo coordenador, e submetidas aos coautores em quatro
turnos, para elaboração do texto final.
Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (P.D. Sampaio-Barros).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo
Estabelecer as recomendações para o manejo e para o tratamento da esclerose sistêmica.
Introdução
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença crônica do tecido conjuntivo caracterizada por manifestações ligadas à fibrose e disfunção vascular da pele e dos órgãos internos. Acredita-se que
sua prevalência possa variar entre 30 e 300 indivíduos acometidos por milhão de pessoas adultas. Os critérios classificatórios
propostos em 1980 pelo American College of Rheumatology (ACR)
são eficientes em identificar os pacientes com doença bem definida,1 posteriormente classificados em forma clínica limitada
e difusa.2 No século XXI, com a proposição dos novos critérios
para ES sine escleroderma,3 ES precoce4 e ES muito precoce,5 o
espectro da doença foi consideravelmente aumentado, também
permitindo o diagnóstico precoce de um número significativo
de pacientes.
É importante que se tenha conhecimento da variada gama
de manifestações cutâneas (fibrose e calcinose), vasculares (fenômeno de Raynaud, FRy, e úlceras isquêmicas) e viscerais (destacando-se hipomotilidade esofágica e intestinal, refluxo gastroesofágico, pneumopatia intersticial, hipertensão pulmonar, crise
renal esclerodérmica, miocardioesclerose e arritmia cardíaca) da
ES.6 A capilaroscopia periungueal7 e os autoanticorpos específicos8 também são importantes instrumentos para diagnóstico
e planejamento terapêutico do paciente esclerodérmico. Outro
aspecto importante da ES é que seu tratamento está baseado em
estratégias órgão-específicas, já que cada manifestação clínica
pode precisar de uma medicação diferente e específica.
1. Quais são os critérios classificatórios para
esclerose sistêmica?
Existem várias proposições de estratificação da ES com critérios de classificação9(A).
Os critérios de classificação mais utilizados na prática clínica diária são os da American Rheumatism Association (ARA),
atualmente ACR, propostos em 19801(D). Esses foram os primeiros critérios externamente validados, estabelecendo um
padrão de definição da doença para comparar grupos de pacientes de diferentes centros, e possibilitam a classificação do
paciente como ES na presença do critério maior ou dois ou
mais dos critérios menores:
• Critério maior: esclerodermia proximal (fibrose simétrica
da pele proximal às metacarpofalangeanas (MCF) ou metatarsofalangeanas (MTF).
259
• Critérios menores:
± esclerodactilia;
± ulcerações de polpas digitais ou reabsorção de falanges distais, como resultado de isquemia;
± fibrose nas bases pulmonares, presente na radiografia
de tórax.
Pelos critérios de LeRoy et al.,3 os pacientes com diagnóstico de ES podem ser classificados em duas formas clínicas:
ES cutânea difusa (ESd), com início do FRy dentro de um ano,
envolvimento cutâneo com tendência à rápida progressão, afetando tronco, face e membros, crepitação tendínea, comprometimento visceral precoce (fibrose pulmonar, crise renal, doença
gastrointestinal difusa, miocardioesclerose); e ES cutânea limitada (ESl), com FRy presente durante anos, envolvimento cutâneo com ritmo lento e restrito às extremidades (até cotovelos
e joelhos, e face) ou ausente, incidência tardia de hipertensão
arterial pulmonar (HAP), calcinose, telangiectasias e alta incidência de anticorpo anticentrômero (ACA)2(B). As prevalências
de ESd, ESl e ES em combinação com outra doença do tecido
conjuntivo foram de 36,9%, 57,5% e 5,6%, respectivamente10(B).
Uma avaliação mais recente dos anticorpos específicos para
ES sugeriu que os critérios de LeRoy têm prevalência divergente em relação aos anticorpos específicos: à medida que o ACA
esteve presente em 46,7% dos pacientes classificados como
tendo ESl, ocorreu em somente 6% dos classificados como
ESd; já o anticorpo antitopoisomerase1 (anti-Scl-70) ocorreu
em 23,4% dos pacientes classificados como ESl e em 60,8% dos
classificados como ESd6(B).
No ano 2000 foram propostos critérios para o diagnóstico da
ES sine escleroderma, uma situação pouco frequente na qual o
acometimento visceral específico está presente na ausência do
acometimento da pele. A ES sine escleroderma seria caracterizada pela presença de FRy objetivo, associado à positividade
do fator antinuclear (FAN) e à ocorrência de um acometimento
visceral específico da ES, como a hipomotilidade esofágica distal, a hipomotilidade do intestino delgado, a fibrose intersticial
pulmonar, a hipertensão pulmonar primária, a miocardiosclerose e a crise renal esclerodérmica3(B).
Em 2001, LeRoy e Medsger propuseram critérios para ES precoce, que permitem classificar o paciente como ES em estágios
iniciais antes do aparecimento do comprometimento cutâneo
ou manifestações viscerais características, baseado em:
• evidência objetiva (observada pelo médico) de FRy mais microangiopatia padrão SD (scleroderma pattern) na capilaroscopia periungueal (CPU) ou autoanticorpos específicos para
ES (anticentrômero, anti-Scl 70, anti-RNA polimerase III); ou
• evidência subjetiva (citada na anamnese, mas não observada pelo médico) de FRy mais microangiopatia padrão SD na
CPU e autoanticorpos específicos para ES4(B).
Em muitos casos, os conceitos de ES precoce e ES sine escleroderma são superponíveis. Existem discussões sobre a ES
sine escleroderma ser incluída no espectro da ES com envolvimento cutâneo limitado ou se deve ser considerada uma entidade nosológica distinta.
Finalmente, a European League Against Rheumatism (EULAR)
e o grupo EULAR Scleroderma Trial and Research (EUSTAR) desenvolveram critérios de classificação para ES muito precoce,
260
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
incluindo exames laboratoriais e capilaroscopia periungueal,
ainda não validados. Presença de FRy e edema de dedos com
FAN positivo demanda a solicitação de anticorpos específicos
(anticentrômero e anti-Scl70) e capilaroscopia periungueal
(CPU). Caso seja encontrado autoanticorpo específico positivo
ou padrão SD na CPU, o paciente é considerado como ES muito
precoce, e a investigação de acometimento visceral da ES deve
ser realizada5(B).
Recomendação 1
A classificação da esclerose sistêmica em limitada e difusa é a que mais bem reflete a história natural da doença,
mostrando diferenças clínicas claras. Anticorpos específicos
(anticentrômero e anti-Scl70) e padrão de esclerodermia na
capilaroscopia periungueal são considerados critérios com
grande probabilidade confirmatória para ES na fase muito
precoce da doença.
2. Qual é o papel da capilaroscopia periungueal
no diagnóstico precoce e no seguimento da
esclerose sistêmica?
A capilaroscopia periungueal (CPU) possibilita o diagnóstico
diferencial precoce entre indivíduos com FRy primário e secundário; o padrão capilaroscópico associado à ES (padrão SD)
é altamente associado com a evolução para ES (P = 0,00001,
sensibilidade 94%, especificidade 92%, valor preditivo positivo 52%, valor preditivo negativo 99%, [OR 163; IC95% 97,89271,47])11,12(A). A presença de anticorpos antinúcleo tem impacto prognóstico (HR = 9,70), quando associado ao padrão SD, em
pacientes com FRy primário que evoluem para ES13(A).
O aparecimento precoce de capilares dilatados/megacapilares e micro-hemorragias na CPU é de grande importância para
o diagnóstico precoce da ES. Essas alterações são mais frequentes na fase ativa da doença, enquanto a presença de áreas de
desvascularização capilar, a desestruturação da arquitetura do
leito capilar e a presença de capilares ramificados/arbustos representam o dano vascular da fase avançada da ES14(A).
Diferentes equipamentos podem ser utilizados para a realização da CPU – entre eles o estereomicroscópio, o videocapilaroscópio e o dermatoscópio7(A). O estereomicroscópio e
videocapilaroscópio são considerados métodos com melhor
sensibilidade e acurácia para avaliação da microangiopatia periférica associada ao padrão SD13(A). Um estudo mostrou boa
acurácia na avaliação dos capilares periungueais com a utilização de dermatoscopia, com sensibilidade de 83,1% e especificidade de 100% para o diagnóstico de ES15(A).
Estudos mostram também associação entre alterações na
CPU e risco de desenvolvimento de úlceras digitais. O índice
capilaroscópico de risco de úlcera de pele (CSURI), com reprodutividade validada e calculado pela fórmula DxM/N;2 onde D
é o diâmetro máximo de megacapilar, M é o número de megacapilares (diâmetro ≥ 50 μm) e N é o número de capilares na
fileira distal; é altamente preditivo no aparecimento de úlcera
digital na ES, dentro de três meses após a avaliação por videocapilaroscopia (sensibilidade de 92,9% [IC 95% 83,0-98,0]; especificidade 81,4% [IC 95% 74,8-86,8]; cut-off de 2,96 e área abaixo
da ROC de 0,884 [IC 95% 0,835-0,922])16,17(A).
A CPU também é considerada uma ferramenta útil para a
avaliação da gravidade da ES. Em pacientes com ES e duração
de doença ≤ 5 anos, um estudo observou correlação positiva
entre as alterações capilaroscópicas avaliadas por meio do estereomicroscópio e a presença de infiltrado em vidro-fosco na
tomografia de tórax de alta resolução, sugerindo que a CPU
possa ser útil na identificação de fatores preditivos de envolvimento pulmonar18(A). Essa correlação também existe com o
grau de envolvimento de outros órgãos-alvo (digestivo, renal,
musculoesquelético) [P < 0,01]19(A).
Recomendação 2
A capilaroscopia periungueal (CPU) permite diagnóstico precoce da esclerose sistêmica, bem como é útil para avaliar a
gravidade da doença e seu prognóstico.
3. Qual é o papel dos autoanticorpos no
diagnóstico precoce e no seguimento dos
pacientes com esclerose sistêmica?
A detecção e a quantificação de anticorpos específicos tornaram-se componentes importantes no diagnóstico, classificação e prognóstico da ES10(B).
Anticorpos específicos da ES
Anticorpo anticentrômero (ACA)
Está presente em 60-82% dos pacientes com ESl e 2-7% naqueles com ESd6(B). O padrão específico observado na imunofluorescência indireta (IFI) com células HEp-2 permite a identificação dosACA20,21(B).
Os pacientes ACA positivo têm um período de latência
maior (média 6,5 ± 10 anos) até o surgimento da primeira
manifestação além do FRy, em comparação com aqueles com
anticorpos anti-Scl70 (média 2.4 ± 5.6 anos), o que pode, em
muitos casos, atrasar o diagnóstico6,22(B).
Alguns estudos mostram associação entre ACA positivo e
presença de calcinose, HAP e úlcera digital6,22(B).
Anticorpo anti-DNA topoisomerase I (anti-Scl-70)
Tem sensibilidade variável, sendo encontrado em 26-76%
dos pacientes, com especificidade de 98-99,6%, determinado por imunodifusão dupla ou imnunoblot6,23,24(B). Pode estar
presente em 40-70% dos pacientes acometidos pela ESd e
em 36% dos classificados como ESl6,23(B). Anti-Scl-70 positivo está associado com maior prevalência de acometimento
cutâneo-visceral mais rápido, miosite, fibrose pulmonar e
pericardite24(B).
Outros autoanticorpos associados com ES
Anti-RNA polimerase
Há três classes de enzimas RNA polimerase (I, II e III). A positividade do anticorpo anti-RNA polimerase I/II/III está associada com presença da ESd (77,8%; outros grupos 12,4%; P < 0,001;
risco relativo, RR, 6,3). Os doentes positivos para anti-RNA polimerase I e II também têm incidência maior de ESd, porém
sem significância estatística (ESd 42,9%; outros 15,7%)25(B).
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Pacientes anti-RNA polimerase positivo têm incidência significativamente maior de envolvimento renal (29,0%; outros
11,3%; P < 0,05; RR = 2,6), sendo que aqueles com anti-RNA polimerase I/II/III têm 40% de probabilidade de doença renal25(B).
Anti-U3-RNP (fibrilarina)
Observados mais frequentemente em pacientes mais jovens,
do sexo masculino e em negros. A presença de antifibrilarina
está associada com ESd, sendo observada em menos de 10%
dos pacientes com ES26,27(B).
Anti-Th/TO RNP
Associados à ESl de pior prognóstico, com pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar mais graves8,28(D).
Recomendações 3
A pesquisa de determinados autoanticorpos é útil para auxiliar no diagnóstico da esclerose sistêmica. O anticorpo anticentrômero é classicamente associado à esclerose sistêmica
limitada. A detecção do anti-Scl-70 tem forte associação com
a esclerose sistêmica difusa, além do importante valor prognóstico (acometimento cutâneo-visceral mais rápido, miosite,
fibrose pulmonar e pericardite). Os autoanticorpos anti-RNA
polimerase estão associados com a esclerose sistêmica difusa
e com o comprometimento renal da doença.
4. Quais tratamentos são benéficos para o
espessamento cutâneo na esclerose sistêmica?
O escore cutâneo total modificado de Rodnan (ECT-RM) avalia o
espessamento da pele por meio da palpação de 17 áreas do corpo (dedos das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés,
pernas, coxas, face, tórax e abdomen) usando uma escala de
0-3, onde 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 = espessamento
moderado e 3 = espessamento intenso. O ECT pode variar de 0
(nenhum espessamento) a 51 (espessamento intenso em todas
as 17 áreas)29(B). Outra opção de mensuração do espessamento cutâneo pode ser realizada pelo durômetro manual digital,
por meio de uma escala contínua em seis locais (antebraços,
coxas, e pernas); a soma da média das medidas dos seis locais
é utilizada30(B).
Dois ensaios-clínicos avaliaram o metotrexato no acometimento cutâneo da ES. O primeiro estudo avaliou o efeito do
metotrexato intramuscular na dose de 15 mg semanais com
possibilidade de aumento da dose para 25 mg semanais em
29 pacientes com ES e duração de doença maior que três anos,
com progressão do espessamento cutâneo ou úlceras digitais
persistentes nos últimos seis meses. No seguimento de 24 semanas de tratamento, 68% dos casos respondem com benefício
de ECT ≥ 30%, que é a soma de escore de 0-4 obtido em 26 sítios
anatômicos (escore de Rodnan original), avaliando o espessamento cutâneo31(B). Em outro ensaio clínico com 71 pacientes
com ES e escore cutâneo mínimo de 5 (escore UCLA), o tratamento inicial com 10 mg de metotrexato por semana nos primeiros dois meses (aumentando para 15 mg por semana), em
comparação a pacientes não tratados, produziu redução significativa no ECT modificado de Rodnan e no escore UCLA, de
22,5% e 20%, respectivamente, em 12 meses de seguimento32(A).
261
Pacientes com ES recebendo D-penicilamina (250 mg/dia
ou 125 mg/dias alternados) diariamente (aumentando de uma
cápsula no primeiro e segndo meses para duas cápsulas nos
terceiro e quarto meses, três cápsulas do quinto ao sétimo
mês e quatro cápsulas nos seguintes meses, totalizando até
1000 mg no primeiro grupo), por 24 meses, apresentam o mesmo resultado medido pelo ECT modificado de Rodnan (redução no escore de 4,8 ± 10,3 com alta dose, e de 6,9 ± 8,4 com
baixa dose33(A). O resultado similar obtido com tratamento
em altas doses e baixas doses (considerado como dose placebo), associado ao elevado índice de efeitos colaterais relacionado a droga, fez com que a maioria dos reumatologistas não
mais prescrevesse a D-penicilamina na última década.
A relaxina humana recombinante foi testada em pacientes com ES com tempo de doença maior que cinco anos, com
ECT modificado de Rodnan de pelo menos 20, nas doses de
25 mg/kg/dia ou 100 mg/kg/dia, por meio de infusão SC contínua, comparado a nenhum tratamento, por 24 semanas. A
utilização de 25 mg/kg/dia produziu escores cutâneos menores do que nos pacientes sem tratamento (redução de 23,6%,
27,5% e 28,7% em 4, 12 e 24 semanas, respectivamente). No
entanto, pacientes que receberam 100 mg/kg/dia de relaxina
não tiveram benefício quando comparados com pacientes
não tratados34(A). O ECT-RM foi semelhante entre os grupos
tratados e não tratados nas semanas 4, 12, e 24. A descontinuidade da relaxina na 24ª semana produziu em alguns casos efeitos colaterais renais graves, cursando com redução no
clearance de creatinina e desencadeamento de crise renal ou
hipertensão arterial graus 3 ou 435(A). Como a relaxina humana recombinante não se mostrou melhor que o placebo na
avaliação cutânea e visceral em pacientes com ESd, e cursou
com efeitos colaterais renais graves após sua suspensão, não
tem indicação no tratamento da ES.
Em pacientes com diagnóstico de ES e ECT-RM ≥ 16, o tratamento utilizando colágeno tipo I oral na dose de 500 μg/dia por
12 meses não apresenta modificações no escore cutâneo. Apesar
disso, a análise do subgrupo de pacientes com doença entre 3 e
10 anos revelou redução significativa no escore cutâneo (7,9 vs.
2,9)36(A). A utilização do colágeno como medicação antifibrótica
é uma boa perspectiva terapêutica, que ainda precisa ser mais
adequadamente avaliada.
O uso de infusões endovenosas de iloprosta nas doses de
0,5 ng/kg/min ou 2 ng/kg/min, uma vez ao dia, por 21 dias, em
pacientes com ES, em um ano de seguimento, não modificou o
ECT-RM37(B).
Estudo duplo-cego, randomizado, comparado com placebo,
utilizando ciclofosfamida oral diária em 158 pacientes, tendo
como desfecho primário a resposta relacionada à pneumopatia
intersticial, revelou melhora significativa (P < 0,01) dos escores
de pele com 12 e 24 meses de tratamento. Tal melhora desaparecia com a suspensão da medicação38(A), e foi mais significativa
nos pacientes com ESd39(A).
Estudo aberto avaliando 25 pacientes com ES de início recente (< 24 meses), sem tratamento prévio, que fizeram uso de
micofenolato de mofetil (dose média de 2,0 g/dia; tempo médio
de uso de 18,2 ± 8,7 meses), mostrou melhora significativa no
ECT-RM (de 24,5 ± 8,6 no início para 14,5 ± 10,9 ao final) e na área
cutânea afetada (de 36 ± 16% para 14 ± 13,3%) em 15 pacientes
que concluíram o estudo. O teste de função pulmonar permaneceu estável ao final do estudo; biópsias de pele realizadas em
262
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
três pacientes revelaram marcante redução no acúmulo de fibras colágenas40(B).
Em um ano de tratamento de pacientes com ES e pneumopatia intersticial com rituximabe (375 mg/m2) houve redução
significativa no ECT-RM de 5,13 e 8,65, em um e dois anos de seguimento, respectivamente. O aumento na melhora com o uso
de rituximabe é de 18,45%41,42(A).
Estudo aberto de fase IIa, avaliando mesilato de imatinibe na
dose de 400 mg/dia, em 30 pacientes com ESd, por 12 meses,
mostrou que houve diminuição no ECT-RM (6,6 pontos ou 22,4%)
ao final do tratamento nos 24 pacientes que completaram o estudo, com mais evidentes após seis meses de tratamento, sendo
observado tanto em pacientes com ES de início recente quanto
de início tardio43(B). Houve 171 eventos adversos, dos quais 24
foram considerados sérios.
Outro estudo aberto, fase I/IIa, avaliando 20 pacientes com ES
e pneumopatia intersticial em atividade em uso de mesilato de
imatinibe revelou, nos 12 pacientes que completaram o estudo,
que o ECT-RM inicial (18,7 ± 10,1) diminuiu, em média, 3,9 unidades P < 0,001)44(B). Sete pacientes não continuaram no estudo devido a efeitos colaterais. Efeitos colaterais comuns, como fadiga,
edema facial, náusea/vômito, diarreia, rash generalizado e proteinúria ocorreram em mais de 20% dos pacientes; esses efeitos
colaterais estiveram associados a doses maiores que 600 mg/dia.
Recomendação 4
O metotrexato é a primeira opção terapêutica para o espessamento cutâneo progressivo nos pacientes com esclerose
sistêmica. A ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabe podem representar opções terapêuticas nos casos
não responsivos ao tratamento com metotrexato.
5. Quais tratamentos são benéficos para a
calcinose subcutânea na esclerose sistêmica?
Tratamento farmacológico
Os dados sobre o papel da warfarina no tratamento da calcinose em pacientes com ES são conflitantes. Temos três estudos
que mostram melhora com uso de baixa dose (1 mg/dia; 12-18
meses)45-47(C) e um quarto estudo que relata a não efetividade
do tratamento48(C). O tratamento com warfarina é mais efetivo
em pacientes com calcinose na fase inicial. Nenhum estudo
mostra aumento de hemorragia ou alteração do tempo de coagulação com uso de baixa dose.
O diltiazem em pacientes com ESl, na dose de 240-480 mg/
dia por um a dois anos, reduz ou melhora a calcinose, com benefício clínico do paciente49(C). Uma dose menor (180 mg/dia)
não causa a mesma resposta clínica, apenas discreta melhora
radiológica50(C).
Em pacientes com ES e calcinose, a minociclina (50 ou 100
mg/dia) em esquema terapêutico cíclico (tratamento por quatro a oito semanas, seguido de suspensão por três a quatro
meses), reduz a presença de ulcerações e inflamação, porém
diminui discretamente o tamanho da calcinose51(C).
A colchicina por via oral na dose de 1 mg/dia por três meses,
em paciente com ES e calcinose, aumentou a cicatrização das
ulcerações e reduziu a inflamação associada52(C).
Outros medicamentos, como os bisfosfonatos (risedronato),
a imunoglobulina endovenosa e o rituximabe, usados em pacientes com ESl, também mostraram benefício reduzindo a calcinose em alguns pacientes (resultado de relatos de caso)53(C).
Tratamento não farmacológico
A cirurgia deve ser considerada uma opção após várias falhas
terapêuticas e quando a calcificação é bem delimitada, pois aumenta o risco de infecção e de necrose de pele54(C).
O laser de dióxido de carbono (laser CO2) pode ser utilizado
para “vaporização” de calcinose superficial em pacientes com
síndrome CREST55(C).
A litotripsia por ondas de choque extracorpórea (LECO) pode
ser efetiva e com baixa morbidade em pacientes com síndrome
CREST e calcinose ulcerada, reduzindo o número de calcificações e o tamanho das ulcerações56(C).
Recomendação 5
A warfarina pode ser efetiva na fase inicial da calcinose; o
diltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose; e a minociclina ou a colchicina melhoram a cicatrização das ulcerações
e a inflamação da calcinose. Não há tratamento que tenha se
mostrado completamente eficaz para a calcinose na esclerose
sistêmica.
6. Quais tratamentos são benéficos para o
fenômeno de Raynaud na esclerose sistêmica?
Bloqueadores dos canais de cálcio
Os bloqueadores dos canais de cálcio, especialmente os di-hidropiridínicos, são considerados drogas eficazes no tratamento do FRy secundário à ES.57 Os bloqueadores dos canais de
cálcio diminuem o número de ataques isquêmicos (weighted
mean difference, WMD, −8,31; IC 95%: −15,71 a −0,91; P = 0,03) e a
gravidade dos mesmos em 35% (standard mean difference, SMD,
−0,69; IC 95%: −1,21 a −0,17; P = 0,01), com até duas semanas
de tratamento. O uso da nifedipina na dose de 10-20 mg, 3x/
dia, reduz o número dos ataques isquêmicos (WMD: −10,21; IC
95%: −20,09 a −0,34; P = 0,04) entre 2 e 12 semanas57(B). A nifedipina deve ser utilizada como primeira opção no tratamento
do FRy do paciente com ES.
Em um estudo clínico randomizado, a nicardipina não
mostra redução estatisticamente significativa (P > 0,05) na
frequência e gravidade dos ataques isquemicos58(B).
O diltiazem, comparado com placebo, não mostrou
eficácia59(B) na redução da frequência ou gravidade do FRy em
um ensaio clínico. Apesar de não haverem ensaios clínicos
controlados, a anlodipina também pode ser uma opção à nifedipina no tratamento do FRy60(D).
Análogos da prostaciclina
Um ensaio clínico randomizado com placebo mostrou que
a iloprosta endovenosa na dose de 0,5-2 ng/kg/minuto em
seis horas durante cinco dias consecutivos reduz em média
o número de ataques isquêmicos (39,1-22,2%; P = 0,005) e
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diminui a gravidade (34,8-19,7%; P = 0,01) das crises em até
nove semanas61(B). Três semanas de tratamento com iloprosta, aplicado EV durante seis horas em baixa dose (0,5 ng/kg/
min), é tão eficaz quanto alta dose (dose máxima tolerada
até 2 ng/kg/min). Ambos reduzem a frequência do FRy (40%)
e sua duração (30%) até uma semana após o término do
tratamento37(B). No entanto, devemos lembrar que a iloprosta
não está disponível comercialmente no Brasil e que o custo-benefício desfavorável restringe sua indicação para pacientes com casos graves de FRy associado à ES.
A iloprosta oral, na dose de 50 μg 2x/dia por seis semanas,
não reduz a duração, a frequência e a severidade dos ataques
isquêmicos, na análise de 6 e 12 meses (P > 0,05 para todos os
desfechos)62(B).
A iloprosta endovenosa (2 ng/kg/min/8h por 3-5 dias consecutivos e depois um dia a cada 6-8 semanas) mostra ser ligeiramente superior (P = 0,04) à nifedipina (30-60 mg/dia) no
controle dos sintomas do FRy de pacientes com ES63,64(B).
Os efeitos adversos relatados com a iloprosta incluem
náusea/vômito (83%), dor mandibular (69%), mialgia (34%),
diarreia (28%) e calafrios (17%). Com a nifedipina, a taquicardia é relatada em 6%63,64(B).
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Dois estudos mostram resultados modestos com prazosin no
tratamento do FR65(A). Em um estudo com maior número de
pacientes incluídos (20), o uso do prazosin VO (3 mg/dia por
oito semanas) mostra uma redução na frequência de ataques
por semana (MD: −3,5; IC 95%: −5,85 a −1,15) e uma taxa de
efeitos colaterais de 18%66(B).
Antagonistas dos receptores da endotelina
A bosentana, um antagonista oral dos receptores da endotelina, em pacientes com ES e FRy sem úlcera digital pré-existente;
na dose de 62,5 mg 2x/dia por quatro semanas, seguido de 125
mg 2x/dia por 12 semanas não melhora a frequência, a duração, a dor ou a severidade dos ataques de FRy (P > 0,05)67(B).
Inibidores da enzima conversora de angiotensina I (IECA) e
antagonistas de receptores da angiotensina II
O quinapril, na dose de 80 mg/dia, ou em dose máxima tolerada, não reduz a frequência (diferença média, DM, de 0,3; IC
95%: −5,6 a 6,3) e a gravidade (DM: 0,1; IC 95%: −6,1 a 6,3) dos
ataques de FRy68(B).
A losartana (50 mg/dia), quando comparada com a nifedipina (40 mg/dia), por 12 semanas, não mostra diferença significativa na frequência e na gravidade dos ataques de FRy
secundário a ES, na análise de 3 e 15 semanas (P > 0,05)69(B).
Inibidores da fosfodiesterase
Um ensaio clínico com um número pequeno de pacientes
com tadalafila, na dose de 20 mg em dias alternados por seis
semanas, em pacientes com ES ou doença mista do tecido
conjuntivo, em uso de bloqueadores dos canais de cálcio (72%
também tomando outros vasodilatadores), mostrou redução
da frequência (2,29 vs. 3,37; P = 0,0004), da duração (34 min
263
vs. 55 min; P = 0,02) e da gravidade (P < 0,0005) dos episódios
de FRy70(B). Em outro ensaio clínico com tadalafila como monoterapia, 20 mg/dia por quatro semanas, em mulheres com
FRy secundário a ES, não houve redução na frequência (P =
NS), na duração (P = NS) e na gravidade (P = NS) dos ataques
isquêmicos71(B).
Análise dos ensaios clínicos com reduzido número de pacientes, estudos abertos e relatos de casos avaliando a sildenafila mostraram redução da gravidade e do número de crises
de FRy em pacientes com ES72(D).
O uso da sildenafila de liberação prolongada, na dose de
100 mg/dia por três dias, seguido de 200 mg/dia por 25 dias,
em pacientes com FRy secundário à ESl, reduziu a frequência
dos episódios por semana (44% vs. 18,1%; P = 0,034), mas não
reduziu a duração e a dor (P = NS)73(B). Essa é uma boa opção
terapêutica nos pacientes com ES não responsivos aos bloqueadores de canais de cálcio. No entanto, a sildenafila de
liberação prolongada não está disponível no mercado brasileiro.
Outros medicamentos
O ciclofenil não é efetivo no tratamento do FRy secundário à
ES74(B).
A ketanserina não reduz a frequência [DM (fixo): 25,20 (IC
95%: 22,55, 27,85)] e a duração [DM (fixo): 4,10 (IC 95%: 3,57,
4,63)] de FRy secundário à ES75(A).
A atorvastatina, comparada com placebo, não melhora a
gravidade do FRy secundário à ES (DM: −0,8; IC 95%: −2,52 a
0,92; P = 0,35)76(B).
O uso de antioxidantes (selênio, betacaroteno, vitamina E,
vitamina C e metionina associados com alopurinol) em pacientes com FRy secundário à ES não reduz o número e a duração dos ataques em até 10 semanas77(B).
Recomendações 6
Bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a frequência e a gravidade dos ataques isquêmicos em pacientes com
fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica. Devem ser as drogas de primeira linha no tratamento do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.
A iloprosta endovenosa diminui o número de ataques isquêmicos e sua gravidade. A dose baixa é tão eficaz quanto a
alta dose em pacientes com fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica. Não está disponível no Brasil.
O uso da sildenafila de liberação prolongada em pacientes
com fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica
limitada reduz a frequência dos ataques. Não está disponível
no Brasil.
7. Quais tratamentos são benéficos para as
úlceras isquêmicas na esclerose sistêmica?
Análogos da prostaciclina
Dois ensaios clínicos randomizados mostraram efeitos benéficos da iloprosta endovenosa no tratamento de úlceras isquêmicas. Em um ensaio clínico, a iloprosta EV (0,5-2 ng/kg/
264
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
min, em seis horas de infusão, durante cinco dias consecutivos), comparado com placebo, mostrou um número maior de
pacientes com cicatrização completa de lesão digital isquêmica cutânea (úlcera, fissura ou paroníquia) em 85% (number
needed to treat, NNT = 1) até 10 semanas78(B). Em outro ensaio
clínico, o grupo que fez uso de iloprosta apresentou 14,7% a
mais de pacientes com cicatrização de pelo menos 50% do
número de lesões digitais em até três meses em comparação
ao grupo placebo, porém sem significância estatística (P =
0,06)61(B). A iloprosta EV não reduziu o número de pacientes
com novas lesões até nove meses (NNT = NS)61(B).
Três semanas de tratamento com iloprosta, aplicado EV
durante seis horas em baixa dose (0,5 ng/kg/min), foi tão
eficaz quanto alta dose (dose máxima tolerada até 2 ng/kg/
min). A alta dose reduziu em 76,2% o número de úlceras digitais, e a baixa dose em 61% na análise de uma semana após
o término do tratamento. Não houve diferença na redução
de úlceras digitais entre as duas terapias, com significância
estatística (P = NS)37(B).
Comparando a iloprosta EV (0,5-2 ng/kg/min/8 horas em
três dias consecutivos e uma infusão adicional na semana
8) com a nifedipina (30 mg/dia, aumentando para 60 mg/
dia após quatro semanas, durante 12 semanas), observou-se
redução no número de lesões digitais (úlcera, fissura e paroníquia) em ambos os grupos, sem diferença entre os dois
tratamentos em 16 semanas (DM: −0,8; IC 95%: −2,09 a 0,49;
P = 0,20)64(B).
O uso do alprostadil (prostaglandina E1) em infusões endovenosas mostrou melhora sintomática em 17 de 20 infusões em 12 pacientes, com cicatrização de 35 das 65 úlceras
isquêmicas entre duas e seis semanas após tratamento, com
persistência dos benefícios por período entre 1-18 meses79(C).
Um ensaio clínico que comparou a eficácia da iloprosta com o
alprostadil endovenoso em pacientes com FRy e úlceras digitais mostrou melhora significativa na cicatrização das úlceras
em ambos os grupos80(B). Porque a iloprosta não é atualmente
comercializada no Brasil, a infusão endovenosa do alprostadil
tornou-se uma opção em casos de úlceras isquêmicas graves
refratárias ao tratamento convencional.
zação em 100% das lesões digitais (úlcera ou fissura), comparado com 23% do grupo placebo (P < 0,001; NNT = 2) e preveniu
o desenvolvimento de novas lesões isquêmicas em 92% (P =
0,001)70(B). Como não foi avaliada a ação da tadalafila como
droga vasodilatadora isolada na condução de úlceras isquêmicas na ES, sua eficácia não fica bem estabelecida.
Em um estudo aberto avaliando a sildenafila em 19 pacientes com ES com úlceras digitais refratárias ao tratamento
convencional, o tratamento com sildenafila (50-150 mg/dia)
levou à redução significativa no número de úlceras ao final de
um período de seis meses83(B).
Outros medicamentos
A atorvastatina (40 mg/dia por quatro meses), comparada
com placebo, reduziu o número total de UD (DM: −0,6; IC 95%:
−1,15 a −0,04; P = 0,03) e o número de novas UDs (P = 0,003), na
análise de quatro meses, em apenas um estudo clínico76(B).
Recomendações 7
Em pacientes com esclerose sistêmica, a iloprosta endovenosa aumenta o número de úlceras digitais ativas cicatrizadas.
A baixa dose é tão eficaz quanto a alta dose, e não existe diferença na redução do número de lesões digitais com o uso
de iloprost endovenoso ou nifedipina. Não está disponível no
Brasil.
O alprostadil endovenoso pode ser uma opção para o tratamento de úlceras isquêmicas graves refratárias ao tratamento convencional, devido à não disponibilidade da iloprosta no
país.
Em pacientes com esclerose sistêmica, a bosentana diminui o aparecimento de novas úlceras digitais.
O uso da sildenafila pode contribuir para a redução do número de úlceras digitais.
8. Quais são os tratamentos de manutenção para
se evitar a recorrência de úlceras isquêmicas na
esclerose sistêmica?
Antagonistas dos receptores da endotelina
Antagonistas dos receptores da endotelina
A bosentana foi avaliada em dois ensaios clínicos randomizados com pacientes com ES. Em pacientes com ES e pelo menos
uma úlcera digital (UD) ativa, a bosentana (62,5 mg VO, 2x/dia
por quatro semanas e 125 mg 2x/dia por mais 20 semanas),
comparado com placebo, reduziu em 30% o número de novas
úlceras digitais (média ± ES: 1,9 ± 0,2 vs. 2,7 ± 0,3; P = 0,04), até
24 semanas. Não foi observado efeito do tratamento, no tempo de cicatrização completa, até 24 semanas, para todas as
UDs já existentes (HR 0,94, IC 95% 0,65-1,37, P = 0,74) ou para
todas as novas UD (HR: 1,40; IC 95%: 0,78-2,51; P = 0,26)81,82(A).
Inibidores da fosfodiesterase
Em um estudo tipo cruzado com pequeno número de pacientes com ES ou doença mista do tecido conjuntivo, em uso de
bloqueadores dos canais de cálcio (72% também tomando outros vasodilatadores), a tadalafila (20 mg/dias alternados por
seis semanas), comparando com placebo, cursou com cicatri-
Dois ensaios clínicos randomizados com bosentana versus
placebo mostraram redução significativa no número de novas
úlceras digitais em pacientes com ES no grupo bosentana. Em
ensaio clínico com 122 pacientes com ESd ou ESl e história
prévia de UD, o tratamento com bosentana, por 12 semanas,
reduziu em 48% o número de novas úlceras digitais, particularmente nos pacientes com ESd e com múltiplas UDs [RAPIDS-1 study]81(A).
Em um segundo ensaio clínico, com vinte e quatro semanas de tratamento com bosentana em pacientes com pelo
menos uma úlcera digital isquêmica ativa, houve redução do
número de novas UDs em 30%, com melhor resultado naqueles portadores de UDs múltiplas[RAPIDS-2 study]82(A).
A dose preconizada da bosentana é de 62,5 mg 2x/ao dia
no primeiro mês e 125 mg 2x/dia a partir do segundo mês
de tratamento. Os efeitos adversos com o uso da bosentana incluem elevação das transaminases (14-12,5%), diarreia
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
(9%), edema periférico (18,8%), taquicardia ventricular e
pneumonia81,82(A).
Recomendação 8
Como tratamento da prevenção da recorrência de novas úlceras isquêmicas, recomenda-se os antagonistas dos receptores
da endotelina, em particular a bosentana.
9. Quais tratamentos são benéficos para a
hipomotilidade esofágica e intestinal na esclerose
sistêmica?
A metoclopramida melhora a pressão do esfíncter inferior
do esôfago e o esvaziamento gástrico, porém não melhora a
motilidade esofágica84,85(C). A despeito da não existência de
estudos randomizados de qualidade, a metoclopramida e a
domperidona, prescritas 30 minutos antes das refeições, são
utilizadas de rotina na manutenção do tratamento de pacientes com hipomotilidade esofágica.
O uso prolongado (seis meses) de octreotide de longa duração – um análogo da somatostatina – em pacientes com
ES e doença do intestino delgado que não respondem ao uso
de pró-cinéticos pode melhorar os sintomas e a qualidade
de vida desses indivíduos86(C). A associação de octreotide e
eritromicina pode melhorar os sintomas relacionados com
a pseudo-obstrução intestinal (distensão, dor abdominal e
náuseas)87(C).
265
do RGE e da esofagite. O tratamento com o lanzoprazol 30
mg/dia, após seis meses, demonstra melhora nos sintomas
(queimação retroesternal, regurgitação e disfagia, com aumento na frequência de diarreia). Entretanto, em 12 meses
de seguimento, há piora nos sintomas de disfagia91(B).
O esôfago de Barrett é uma complicação decorrente do
RGE crônico, inclusive em pacientes com ES. Durante o seguimento desses pacientes em três anos, 3% ao ano evolui
com displasia de alto grau ou adenocarcinoma esofágico. A
incidência de adenocarcinoma aumenta progressivamente
nos pacientes com displasia92(B).
Na presença de sintomas esofágicos, principalmente de
refluxo, pacientes com ES não responsivos ao tratamento
com medicamentos podem ser submetidos a vários tipos de
procedimentos cirúrgicos, incluindo esofagectomia, fundoplicatura laparoscópica com ou sem gastroplastia e Y-Roux
laparoscópico, para tratamento do RGE. Após a avaliação de
dois anos, a disfagia é reduzida (0,42 vs. 1,86), e há melhor
controle do refluxo93(B). No entanto, pode haver recidiva tardia do quadro esofágico em pacientes com ES, razão pela
qual essas cirurgias não são comuns em pacientes esclerodérmicos.
Recomendação 10
Os inibidores de bomba de próton melhoram a esofagite de
refluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico, e consequentemente as complicações locais ou respiratórias. Nos
casos não responsivos ao tratamento clínico, a cirurgia pode
trazer benefício.
Recomendação 9
Os agentes pró-cinéticos (metoclopramida, domperidona, octreotide) devem ser utilizados para melhorar os sintomas relacionados com a dismotilidade gastrointestinal.
10. Quais tratamentos são benéficos para o
refluxo gastroesofágico e suas complicações na
esclerose sistêmica?
Pacientes com diagnóstico de ES com duração média de
seis anos, sem uso de medicação, em diferentes estágios de
gravidade de acometimento esofágico (estágio I a IV), apresentam comprometimento distinto com relação ao sistema respiratório. Há aumento de 30-40% no acometimento
pulmonar nos estágios graves de doença esofágica, incluindo o refluxo gastroesofágico (RGE), com piora na função e
na deterioração progressiva respiratória em dois anos de
seguimento88(B).
A ES com história de RGE e sintomas típicos, como queimação retroesternal ou regurgitação ácida, pode ser tratada
com omeprazol 20 mg 2x/dia por seis semanas, ou omeprazol 20 mg associado à ranitidina 300 mg. Como resultado, há
melhora no escore de qualidade de vida e nos sintomas, sem
diferença entre as duas formas de tratamento89,90(B).
O trato gastrointestinal é um dos sistemas mais acometidos na ES, com 44% dos pacientes sofrendo de RGE e 15%
de dismotilidade esofágica. O tratamento com inibidores de
bomba de próton é recurso terapêutico para os sintomas
11. Quais tratamentos são benéficos para
a síndrome de má absorção na esclerose
sistêmica?
A dismotilidade esofágica e as anormalidades na função intestinal são importantes manifestações da ES, podendo ter
um efeito significativo na absorção de nutrientes e no estado nutricional desses pacientes. Em relação à ingesta de
nutrientes, a medidas antropométricas e ao estado nutricional bioquímico, pacientes com ES e sintomas gastrointestinais, quando comparados com pacientes saudáveis,
demonstram semelhança na ingesta de nutrientes e energia, mas com redução na ingesta de fibras, vegetais e frutas.
Há aumento de 50% no risco de má nutrição nos pacientes
com ES94(B). Utilizando-se escore de avaliação do estado
nutricional (Malnutrition Universal Screening Tool – MUST),
verifica-se que 18% dos pacientes com ES encontram-se em
elevado risco de má nutrição, a qual está correlacionada
com falta de apetite e distensão abdominal95(B).
Estudos abertos mostram melhora no tratamento com
antibióticos, que terminou com os sintomas de má-absorção, e a normalização do teste de D-Xilose e da absorção
de vitamina B12 após tratamento com antibióticos em pacientes com ES. Houve aumento do apetite e ganho de peso,
correção da anemia e redução da distensão abdominal e da
dor96,97(C).
Um estudo com pequeno número de pacientes com ES
com sintomas compatíveis com má absorção intestinal
266
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
e não responsivos a tratamento prévio com agentes pró-cinéticos, que receberam octreotide 0,1 mg SC 2x/ dia ou
octreotide 20 mg/mês intramuscular mostrou uma significativa redução na gravidade dos sintomas após seis meses
de tratamento (0,7 ± 0,5; P = 0,003)86(C).
Pacientes com sinais de falência intestinal, com proliferação bacteriana, má absorção e ausência de resposta a antibióticos podem beneficiar-se de nutrição parenteral para
suporte nutricional98(B).
Um estudo que avaliou o efeito da rifamicina (400 mg
3x/dia) por 10 dias em pacientes com ES com sinais de
proliferação bacteriana intestinal mostrou erradicação da
concentração anormal bacteriana em 73,3% e redução nos
sintomas em 72,7% dos casos99(B). Apesar de não haver estudo prospectivo randomizado, a rotação de antibióticos
(preferencialmente metronidazol, tetraciclina, amoxacilina
e ciprofloxacina) é geralmente preconizada nos casos de
diarreia crônica devido à proliferação bacteriana em síndrome de alça estagnada em pacientes com ES.
Recomendação 11
O uso de procinéticos, como o octreotide, melhora a gravidade
dos sintomas relacionados à motilidade intestinal.
Antibióticos em esquema de rotação podem ser utilizados
para erradicar a proliferação bacteriana.
Suporte nutricional (nutrição parenteral) pode ser benéfico
nos casos mais graves de desnutrição.
12. Quais tratamentos são benéficos para a
pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica?
A pneumopatia intersticial rapidamente progressiva presente na ES, entre outras doenças autoimunes, pode ser
tratada com ciclofosfamida (6-9 ciclos IV – 0,5 g/m2 de área
corpórea), junto a um curso de 50 mg de prednisolona, na
dose de manutenção de 5-7,5 mg/dia, obtendo-se melhora
na tolerância ao exercício e na função pulmonar. No seguimento de 10 meses, os achados radiológicos de base permanecem estáveis100(C).
Pacientes com ES, fisiologia pulmonar restritiva, dispneia
e evidência de doença pulmonar intersticial inflamatória
recebendo ciclofosfamida oral (≤ 2 mg/kg/dia) por dois anos
apresentam melhora na capacidade vital forçada (CVF) de
2,5%, mantida por 24 meses. Há aumento na frequência de
eventos adversos com o uso de ciclofosfamida, mas não há
diferença significativa em comparação a pacientes não tratados com relação a eventos adversos graves38(A).
A presença de pneumopatia difusa, diagnosticada por TC
de alta resolução anormal (aspecto de “vidro fosco”) e/ou
deterioração da capacidade vital forçada e/ou da capacidade
de difusão do monóxido de carbono (DLCO), em pacientes
com ES há 14,2 ± 8,3 meses, podem ser tratados com pulsos
mensais de ciclofosfamida IV (750-1.000 mg/m2) combinado
com 1 g de metilprednisolona, e entre o tratamento, doses
orais diárias de esteroides (6-8 mg de metilprednisolona).
Após 6, 24 e 48 meses de tratamento, a DLCO deteriorou em
23,1%, 33,3% e 41,6%; melhorou em 15,3%, 16,6% e 33,3%;
e estabilizou em 61,5%, 50% e 25% dos casos, respectiva-
mente. Em 6, 12, 24 e 48 meses de tratamento a CVF deteriorou em 15,3%, 23,0%, 33,3% e 33,3%; melhorou em 7,6%,
15,3%, 16,6% e 16,6%; e estabilizou em 76,9%, 61,5%, 50,0% e
50,0%, respectivamente. Em relação à imagem da TC de tórax, houve deterioração em 38,4%, e melhora ou estabilização em 61,5%. Não há complicações relacionadas a eventos
adversos101(C).
Em pacientes com ES e pneumopatia intersticial, em três
anos de seguimento, o uso de ciclofosfamida (1 g/m2/dose ao
mês por 12 meses) associado a prednisona (60 mg/dia durante um mês) não produziu diferença na capacidade vital
forçada, no volume expiratório forçado, na difusão de CO e
na ocorrência de infecção, quando comparado ao tratamento com ciclofosfamida isolada102(A).
A análise de pacientes com ES e diagnóstico de pneumopatia intersticial difusa tratados com ciclofosfamida oral
(1-2,5 mg/kg/dia) ou endovenosa (500-750 mg/m2) comparado com pacientes não tratados, ou tratados com azatioprina por 12 meses, apresentam os seguintes resultados: não
houve diferença entre as formas de tratamento com relação
à CVF ou à capacidade de difusão do CO. Há, entretanto, melhora significativa na CVF e na difusão de CO, em 12 meses,
quando os dados dos pacientes em estudos experimentais e
observacionais são analisados em conjunto. Não há diferença entre o tratamento oral ou EV com a ciclofosfamida103(A).
O tratamento da pneumopatia intersticial associado à ES
com ciclofosfamida 0,4 g/m2/mês associado a prednisona
0,8 mg/kg/dia demonstra melhora em todos os pacientes em
12 meses (escore de dispneia, tomográfico e na CVF), apesar da recorrência em 48 meses, que justifica a terapia de
manutenção104(B).
O uso de corticosteroides em baixas doses (equivalentes
a prednisona 5-10 mg/dia) no tratamento de manutenção
da pneumopatia intersticial é usado de rotina no Brasil. É
importante, em casos de ESd com menos de cinco anos de
duração de doença, ter cuidado com o desencadeamento de
crise renal esclerodérmica, observada em pacientes com doses de 15 mg ou mais de prednisona.
Durante período de quatro semanas, pacientes com ES e
pneumopatia intersticial progressiva (presença de imagem
em “vidro fosco” ou reticular estendida ao menos à confluência venosa), medicados com bosentana (62,5 mg 2x/dia,
aumentando para 125 mg 2x/dia após quatro semanas) durante 12 meses, não apresentam aumento de benefício com
relação à caminhada de 6 minutos, na mortalidade ou melhora na prova de função pulmonar, ou na capacidade vital forçada, quando comparado a pacientes não medicados
com bosentana105(A).
Um estudo retrospectivo analisando 109 pacientes com
ESd que receberam micofenolato de mofetil, comparado
com 63 controles que utilizaram outros imunossupressores,
revelou menor frequência de fibrose pulmonar clinicamente
significante (P = 0,037) e melhor sobrevida em cinco anos (P
= 0,027) no grupo em uso de micofenolato106(B).
Ensaios clínicos com pequeno número de pacientes mostraram que o rituximabe pode ser eficiente no tratamento da
pneumopatia intersticial da ES. Um estudo avaliando 15 pacientes em uso de rituximabe (dois ciclos de 375 mg/m2 com
intervalo de duas semanas, no início e após 24 semanas),
comparados a seis pacientes em tratamento convencional,
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
mostrou que o uso do rituximabe esteve associado a melhora significativa na CVF (P = 0,0018) e na difusão de CO (P =
0,017), associado a melhora no escore de pele (P < 0,001)41(A).
Houve manutenção da melhora observada na CVF e na difusão de CO após dois anos de tratamento42(A).
Recomendação 12
A pneumopatia intersticial associada à esclerose sistêmica
tem benefício no tratamento com ciclofosfamida. O micofenolato de mofetil e o rituximabe podem representar alternativas
para o tratamento nos casos não responsivos à ciclofosfamida.
13. Quais tratamentos são benéficos para a
hipertensão arterial pulmonar na esclerose
sistêmica?
A prevalência de HAP em pacientes com ES é de cerca de 9%,
conforme dados de uma recente metanálise107(B). Nesse grupo
de pacientes a hipertensão pulmonar pode ocorrer como forma pré-capilar (por HAP ou secundária à pneumopatia intersticial) ou pós-capilar (secundária à doença cardíaca esquerda). O
diagnóstico preciso dos mecanismos envolvidos é imperativo
para a decisão terapêutica. Um estudo recente identificou a redução do volume de difusão alveolar de monóxido de carbono
(< 70%) como fator associado a um aumento no risco de hipertensão pré-capilar na ES107(B).
A hipertensão pulmonar é uma condição hemodinâmica
definida por pressão média de artéria pulmonar ≥ 25 mmHg
em repouso, com pressão capilar pulmonar ≤ 15 mmHg, medidas por cateterismo cardíaco direito.
Recentemente, recomendações para o tratamento da HAP
foram publicadas pelas Sociedades Europeias de Pneumologia
e Cardiologia108(D). O tratamento da HAP pode ser dividido em
tratamento convencional e específico. O tratamento convencional da HAP inclui medidas gerais, como oxigenioterapia (em
pacientes com saturação de oxigênio < 90% no repouso ou após
exercício), uso de diuréticos (para o tratamento da sobrecarga
de volume na insuficiência cardíaca direita) e digoxina (para
o tratamento da insuficiência cardíaca direita complicada por
arritmia atrial), além de anticoagulação (indicada em pacientes
com “HAP grave”, sem definição específica). O uso de bloqueadores de canais do cálcio em altas doses (como a nifedipina) é
reservado ao pequeno grupo (< 2%) de pacientes que apresentam vasoreatividade positiva (diminuição da pressão pulmonar
arterial média ≥ 10 mmHg com redução para níveis ≤ 40 mmHg,
com melhora ou normalização do índice cardíaco) pelo teste
agudo com vasodilatador durante teste hemodinâmico108(D).
O tratamento específico da HAP baseia-se no uso de três
grupos de vasodilatadores que agem em três vias envolvidas
na fisiopatologia da doença: os prostanoides (epoprostenol, iloprosta), os antagonistas dos receptores da endotelina (bosentana e ambrisentan) e os inibidores da fosfodiesterese-5 (sildenafila e tadalafila)108(D).
Análogos da prostaciclina
O epoprostenol IV foi a primeira droga específica aprovada para o tratamento da HAP. Ensaio clínico randomizado
267
com pacientes com doenças do espectro da ES, com tratados com epoprostenol IV (≤ 2 ng/kg/min) associado à terapia convencional, comparado ao tratamento apenas com a
terapia convencional, demonstrou os seguintes resultados
em 12 semanas: aumento de 108 m na distância percorrida
em 6 minutos; redução de 26 mmHg na pressão arterial pulmonar; redução de 25,5 mmHg/L por minuto na resistência
vascular; redução em 50% dos casos na classe funcional; e
melhora no escore de dispneia e de fadiga. Não houve diferença significativa na mortalidade. Os eventos adversos incluem: dor, náusea, anorexia, sepse, celulite, hemorragia e
pneumotórax109(A). No entanto, além de não estar disponível comercialmente no Brasil, o epoprostenol requer cuidados especiais devido ao uso em bomba de infusão contínua.
Diversos análogos da prostaciclina, como iloprosta (inalatória ou endovenosa), trepostinil e beraprost, também
mostraram resultados favoráveis em pacientes com HAP
idiopática, mas são poucos os estudos mostrando sua eficácia na ES108(D) 110(B).
Antagonistas dos receptores da endotelina
A bosentana foi avaliada em ensaio clínicos randomizados,
mostrando ter sido capaz de promover melhora no teste de
caminhada de 6 minutos, associada à melhora hemodinâmica de pacientes com HAP, incluindo pacientes com HAP
associada à ES111,112(A). No primeiro ensaio clínico, pacientes
sintomáticos graves, com hipertensão pulmonar primária
ou secundária à ES (classe funcional III–IV), distância percorrida em 6 minutos entre 150-500 m, pressão pulmonar
média ≥ 25 mmHg, pressão capilar pulmonar < 15 mmHg e
resistência vascular pulmonar > 240 dyn s cm−5 foram randomizados para receber 62,5 mg de bosentana 2x/dia por
quatro semanas iniciais, seguido de dose de 125 mg 2x/dia
por 12 semanas, ou placebo. Os resultados, quando comparados com pacientes não tratados, mostraram melhora na
distância percorrida em 6 minutos (diferença de 76 m), melhora do índice cardíaco (aumento de 1,0 L min–1m–2), redução na resistência vascular pulmonar (redução de 415 dyn
s cm−5) e redução no índice de dispneia (Borg) no grupo que
recebeu bosentana111(A).
Já a ambrisentana, nas doses de 5-10 mg/dia, também
mostrou resultados favoráveis em ensaios clínicos com pacientes com HAP idiopática e em estudos iniciais com pacientes com ES113,114(B).
Inibidores da fosfodiesterase-5
A sildenafila foi avaliada em um ensaio clínico randomizado com 278 pacientes com hipertensão pulmonar de causa
idiopática, associada com doença de tecido conjuntivo (15%
com ES), ou após correção cirúrgica de shunt pulmonar-sistêmico. Os pacientes receberam sildenafila nas doses de 20,
40 ou 80 mg 3x/dia, por 12 semanas, resultando em aumento na distância percorrida em 6 minutos de 45 m (+13,0%),
46 m (+13,3%) e 50 m (+14,7%), respectivamente. Todas as
doses de sildenafila levaram à melhora hemodinâmica e
da classe funcional. Os efeitos adversos mais comuns são
cefaleia, rubor facial, hipotensão, dispepsia e diarreia115(A).
Uma análise post-hoc de um subgrupo de pacientes com ES
268
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
e outras doenças do tecido conjuntivo incluídos no estudo
acima mostrou aumento na distância percorrida em 6 minutos no grupo tratado. Houve também melhora de classe
funcional em 29% a 42% dos pacientes, comparado com 5%
nos pacientes não tratados116(B).
A tadalafila também se mostrou útil para o tratamento
da HAP, com melhora da capacidade do exercício, qualidade
de vida e redução da piora clínica em ensaio clínico com
406 pacientes com HAP, incluindo 95 pacientes com HAP
associada a doenças do tecido conjuntivo117(A).
Terapia combinada
A terapia combinada também vem sendo objetivo de diversos ensaios clínicos, e pode ser uma opção para pacientes
que não responderam adequadamente à monoterapia108(D).
Recomendação 13
O tratamento da hipertensão arterial pulmonar na esclerose sistêmica inclui terapia convencional e o uso de três
classes de medicações específicas: os análogos da prostaciclina (epoprostenol, iloprosta), os antagonistas dos receptores da endotelina (bosentana) e os inibidores da 5-fosfodiesterase (sildenafila, tadalafila).
14. Quais tratamentos são benéficos para a crise
renal esclerodérmica?
Durante o seguimento de pacientes com ES por quatro
anos, 13% desenvolvem crise renal, dos quais 56% estavam
em uso de prednisona, comparado com 26% dos pacientes
sem crise renal (30%). Em 90% dos pacientes em uso de
prednisona a dose é ≤ 10 mg/dia até a instalação da crise
renal118(B). A mortalidade dos pacientes com ES em cinco
anos é de 15%, sem diferença na incidência de crise renal
ou na mortalidade entre os pacientes em uso de altas (7501.000 mg/dia) ou baixas doses (125 mg em dias alternados)
de D-penicilamina33(A).
Em pacientes com ES, a proporção de crise renal pode ser
de 2,8%. Alguns fatores relacionados a medicações favorecem a ocorrência de crise nesses pacientes, como o uso de
AINHs, esteroides em alta dose (> 20 mg/dia), ciclosporina,
penicilamina e procedimento cirúrgico. Na apresentação da
crise renal, a maioria dos pacientes apresentava hipertensão
grave (94%), insuficiência cardíaca (56%) e anemia microangiopática hemolítica (81%), e rapidamente progrediram para
insuficiência renal, com hematúria e proteinúria. A evolução
clínica da crise renal é pobre, apesar da conduta anti-hipertensiva agressiva (inibidores da ECA, vasodilatadores, betabloqueadores). A mortalidade é elevada nos primeiros dias e
semanas, e alguns pacientes podem desenvolver dano renal
permanente, necessitando de diálise e transplante renal. O
tratamento com inibidores da ECA por 12 meses produz boa
evolução em 50-61% dos casos118(B).
Na presença de ES, a crise renal é caracterizada pela ocorrência aguda de hipertensão arterial, redução na função renal (redução de 30% na filtração glomerular), associadas a
um dos seguintes fatores: anemia hemolítica microangiopá-
tica, retinopatia hipertensiva, edema pulmonar, oligúria ou
anúria, ou biópsia renal excluindo outras causas. Em pacientes com ESd (78% dos casos) há aumento de 10% no risco
de crise renal, quando comparado com a ESl. Na evolução
clínica, 36% desses pacientes não requerem diálise; 23% são
dialisados e recuperam a função renal (bom prognóstico);
41% requerem diálise e não recuperam a função renal (mortalidade elevada); e, daqueles que sobrevivem, 33% permanecem em diálise por cinco anos. A sobrevida é de 82% em
um ano, 74% em dois anos, 71% em três anos, 59% em cinco
anos, e 47% em 10 anos119(B).
A aguda e progressiva oligúria por insuficiência renal e/
ou a aguda e progressiva hipertensão ocorrendo no curso
de pacientes com ES induz ao diagnóstico de crise renal,
que ocorre em 14% desses pacientes após quatro anos do
primeiro sintoma não Raynaud. Geralmente 20% e 60%
desses pacientes já estão em uso de inibidores da ECA e
corticosteroides, respectivamente, quando a crise renal se
instala. Após quatro anos de seguimento, 56% dos casos requerem diálise temporária ou crônica;, nenhum chega ao
transplante renal, e dos pacientes em diálise permanente
(40%) a mortalidade é de 90%. Todos os pacientes recebem
inibidores da ECA, com aumento das doses após a instalação da crise renal. A associação com bloqueadores do canal de cálcio, betabloqueadores e alfa- e betabloqueadores
pode ser necessária. A sobrevida em um e cinco anos é de
78% e 69%, respectivamente, e a sobrevida em diálise crônica é de 50% e 41%, respectivamente. Os fatores prognósticos
de mortalidade e diálise crônica, na vigência de crise renal,
são: idade > 53 anos, pressão arterial normal e necessidade
de diálise no diagnóstico da crise renal120(B).
Os critérios para diagnóstico de crise renal hipertensiva
em pacientes com ES são pressão arterial sistólica > 140
mmHg, pressão arterial diastólica > 90mmHg, aumento na
pressão sistólica > 30 mmHg ou na diastólica > 20 mmHg,
associado a um dos seguintes fatores: aumento na creatinina sérica > 50% do início ou na creatinina sérica > 120%
da normalidade; proteinúria > 2 vezes; hematúria > 2 vezes;
trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3; hemólise; encefalopatia hipertensiva. Os critérios de crise renal normotensiva em pacientes com ES são: creatinina sérica > 50%
do início ou > 120% da normalidade e um dos seguintes fatores: proteinúria > 2 vezes; hematúria > 2 vezes; trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3; hemólise; encefalopatia
hipertensiva.
Considerando, então, os critérios para diagnóstico de crise renal hipertensiva e normotensiva em pacientes com ES,
é possível avaliar a distribuição, a evolução clínica e o prognóstico desses pacientes: 87% têm crise renal hipertensiva
e 22% estão em uso de inibidor da ECA ou 5% em uso de
bloqueador renina angiotensina ou 50% em uso de corticosteroides, antes de a crise renal se instalar. No seguimento
de um ano, 50% dos pacientes permanecem em diálise ou
falecem121(B).
Na incidência de 12% de crise renal em pacientes com ES,
20% desenvolvem a crise com mais de seis meses antes do
diagnóstico de ES, 70% entre seis meses ou depois do diagnóstico de ES, e 10% após seis meses do diagnóstico de ES.
Em 20% dos casos a evolução é boa, sem necessidade de diálise. Dos 80% que necessitam de diálise, apenas 20% entre um
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
e dois anos ficam livres da diálise. O transplante renal pode
ser utilizado em 30% dos casos, com todos esses pacientes
utilizando micofenolato mofetil, azatioprina, ciclosporina ou
tacrolimus, não apresentando rejeição pós-transplante e recuperando a função renal. A sobrevida de cinco e 10 anos é
de 58% e 40%, respectivamente, para os pacientes com crise
renal, e de 90% e 76%, respectivamente, para os pacientes sem
crise renal122(B).
Recomendação 14
Os pacientes com esclerose sistêmica e crise renal devem ser
tratados com inibidor da ECA em altas doses; diálise e transplante renal são reservados para os casos que não recuperam
a função renal precocemente.
15. Quais tratamentos são benéficos para o
acometimento cardíaco na esclerose sistêmica?
Na ES, 10-35% dos pacientes podem ter sintomas cardíacos
ou arritmias, e a origem cardiopulmonar é responsável por
70% da mortalidade, com envolvimento cardíaco responsável por 11,4-36% das mortes123-126(C). Dos pacientes sem
evidência clínica de doença cardíaca, 52-55% têm prejuízo
no fluxo coronariano127,128(C). Parte desses defeitos perfusionais são fixos, e a redução na perfusão cardíaca é observada
em 82% dos casos129,130(C). A prevalência de doença coronariana arterial é de 22% nos pacientes com ES, sendo a distribuição comparada com a população de referência (com
eventos estimados) de 47% com angina típica, 50% com angina atípica e 93% em pacientes com dor não anginosa ou
com restrição ventilatória131(C).
Há sinais de benefício de agentes vasodilatadores na
perfusão miocárdica após a administração IV de dipiridamol, no tratamento com a nifedipina, nicardipina ou captopril132-135(C). O benefício da nifedipina (20 mg, 3x/dia por
uma a duas semanas) na perfusão miocárdica pode ser demonstrado por meio do estudo perfusional por PET scan e
da RM, com aumento de 38% no índice global de perfusão
e redução de 39% no número de pacientes com mais de um
segmento com defeito perfusional129,136,137(C).
Em pacientes com ES há redução na fração de ejeção de
ventrículo esquerdo (< 55%), depressão sistólica de ventrículo direito e diastólica de ventrículo esquerdo, com 29%
dos pacientes com hipocinesia138-141(C). O benefício de vasodilatadores na disfunção miocárdica também foi demonstrado por meio da nicardipina (40 mg), com melhora na fração de ejeção ventricular esquerda e direita129,138,142(C).
Na presença de arritmias ventriculares em pacientes com
ES em tratamento concomitante com drogas antiarrítmicas
(amiodarona, carvedilol, bloqueadores de canal de cálcio),
ciclofosfamida e vasodilatores, pode-se observar ao ECG os
seguintes defeitos na condução: BAV de 1º grau, bloqueio
fascicular anterior esquerdo e bloqueio de ramo direito, com
casos > 1.000-5.000 contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular não sustentada, arritmias ventriculares e supraventriculares143(C). Em 70% dos pacientes, durante
36 meses de seguimento, o uso de cardioversores implantáveis nesses pacientes demonstra ausência de choques e
269
ritmo cardíaco normal. Os casos apresentando taquicardia
ventricular têm reversão com o dispositivo144(C).
Recomendação 15
A frequência de doença cardíaca em pacientes com esclerose sistêmica tende a ser elevada (doença miocárdica,
coronariana e arrítmica), sendo indicado o tratamento específico, como bloqueador de canal de cálcio (nifedipina,
nicardipina), inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril), amiodarona, carvedilol e revascularização
do miocárdio.
Conflitos de interesse
Sampaio-Barros PD: Participação em boards dos laboratórios Abbott, Janssen, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para
palestras e participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizer
e Roche.
Maretti GB: Recebeu bolsa para aperfeiçoamento em capilaroscopia periungueal do laboratório Actelion.
Os demais autores declaram a inexistência de conflitos de
interesse.
Apêndice - Estratégias de busca por questão
clínica com o número de artigos recuperados e
selecionados
Questão 1
Quais são os critérios classificatórios para esclerose sistêmica?
(((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND
specificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic OR
Systemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:
noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))
Questão 2
Qual o papel da capilaroscopia periungueal no diagnóstico
precoce e no seguimento da esclerose sistêmica?
((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND
specificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic OR
Systemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:
noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))
Recuperado: 1138
Selecionado: 12
Questão 3
Qual o papel dos autoanticorpos no diagnóstico precoce e no
seguimento dos pacientes com esclerose sistêmica?
270
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
(((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND
specificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic OR
Systemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH
Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]
OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:
noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))
Recuperado: 1138
Selecionado: 28
Questão 4
Quais tratamentos são benéficos para o espessamento cutâneo na esclerose sistêmica?
(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (cutaneous OR skin OR thick* OR tissue) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]
AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
Recuperado: 137
Selecionado: 21
Questão 5
Quais tratamentos são benéficos para a calcinose subcutânea
na esclerose sistêmica?
Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (calcinosis OR calcium OR subcutaneous)
Recuperado: 1374
Selecionado: 28
Questão 6
Quais tratamentos são benéficos para o fenômeno de Raynaud na esclerose sistêmica?
(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND Raynaud AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR
(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract]
AND trial[Title/Abstract]))
Recuperado: 56
Selecionado: 20
Questão 7
Quais tratamentos são benéficos para as úlceras isquêmicas
na esclerose sistêmica?
(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (ulcer
OR ulcers OR ulceration OR ulcerative)
Recuperado: 766
Selecionado: 8
Questão 8
Quais os tratamentos de manutenção para se evitar a recorrência de úlceras isquêmicas na esclerose sistêmica?
(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (ulcer
OR ulcers OR ulceration OR ulcerative) AND (recurrence OR
relapse OR refractory OR follow-up OR cohort OR time factors
OR response OR recrudescence OR prognosis)
Recuperado: 270
Selecionado: 21
Questão 9
Quais tratamentos são benéficos para a hipomotilidade esofágica e intestinal na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (esophageal diseases OR esophagus OR intestinal diseases OR intestin* OR motility OR bloating OR distention) AND (scleroderma,
systemic OR systemic sclerosis) AND (esophageal diseases OR
esophagus OR intestinal diseases OR intestin* OR motility OR
dismotility OR bloating OR distention)
Recuperado: 397
Selecionado: 31
Questão 10
Quais tratamentos são benéficos para o refluxo gastroesofágico e suas complicações na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (Gastroesophageal Reflux OR Gastric Acid Reflux OR GERD OR Esophageal Reflux)
Recuperado: 233
Selecionado: 12
Questão 11
Quais tratamentos são benéficos para a síndrome de má absorção na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (Malabsorption Syndromes OR absorption OR malnutrition OR nutritional status OR Intestine, Small OR Parenteral Nutrition OR
Protein-Losing Enteropathies OR Exudative Enteropath*)
Recuperado: 508
Selecionado: 19
Questão 12
Quais tratamentos são benéficos para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND
(Lung Diseases, Interstitial OR Interstitial Pneumonia OR Interstitial Pneumonitis) AND ((clinical[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical
trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Recuperado: 258
Selecionado: 26
Questão 13
Quais tratamentos são benéficos para a hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND
Hypertension, Pulmonary AND ((clinical[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical
trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Recuperados: 353
Selecionados: 7
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
Questão 14
Quais tratamentos são benéficos para a crise renal esclerodérmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (Kidney Diseases OR Acute Kidney Injury OR Renal crisis OR
Hypertension, Renal OR Renal Dialysis)
Recuperados: 1495
Selecionados: 7
Questão 15
Quais tratamentos são benéficos para o acometimento cardíaco na esclerose sistêmica?
(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (cardiac diseases OR heart diseases) AND ((clinical[Title/Abstract]
AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR
clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR
random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH
Subheading])
Recuperados: 267
Selecionados: 10
REFERÊNCIAS
1. Johnson SR, Feldman BM, Hawker GA. Classification criteria
for systemic sclerosis subsets. J Rheumatol 2007;34:1855-63.
2. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA Jr, Altman RD, D’Angelo
WA, Fries JF, et al. Preliminary criteria for the classification
of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum
1980;23:581-90.
3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T,
Medsger TA Jr., et al. Scleroderma (systemic sclerosis):
classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol
1988;15:202-5.
4. Walker JG, Pope J, Baron M, Leclercq S, Hudson M,
Taillefer S, et al. The development of systemic sclerosis
classification criteria. Clin Rheumatol 2007;26:1401-9.
5. Walker UA, Tyndall A, Czirjak L, Denton C, Farge-Bancel D,
Kowal-Bielecka O, et al. Clinical risk assessment of organ
manifestations in systemic sclerosis — a report from the
EULAR Scleroderma Trials And Research (EUSTAR) group
data base. Ann Rheum Dis 2007;66:754-63.
6. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification of
early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001;28:1573-6.
7. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger TA Jr. Systemic
sclerosis sine scleroderma: demographic, clinical, and
serologic features and survival in forty-eight patients.
Arthritis Rheum 2000;43:444-51.
8. Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller
C, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of
systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study
from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann
Rheum Dis 2011;70:476-81.
9. Pavlov-Dolijanovic S, Damjanov NS, Stojanovic RM,
Vujasinovic tupar NZ, Stanisavljevic DM. Scleroderma
pattern of nailfold capillary changes as predictive value
for the development of a connective tissue disease: a
follow-up study of 3,029 patients with primary Raynaud’s
phenomenon. Rheumatol Int 2012;32:3039-45.
10. McGill NW, Gow PJ. Nailfold capillaroscopy: a blinded study
of its discriminatory value in scleroderma, systemic lupus
erythematosus, and rheumatoid arthritis. Aust N Z J Med
1986;16:457-60.
271
11. Ingegnoli F, Boracchi P, Gualtierotti R, Biganzoli EM, Zeni
S, Lubatti C, Fantini F. Improving outcome prediction of
systemic sclerosis from isolated Raynaud’s phenomenon:
role of autoantibodies and nailfold capillaroscopy.
Rheumatology (Oxford) 2010;49:797-805.
12. Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold
videocapillaroscopy assessment of microvascular damage
in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000;27:155-60.
13. Wildt M, Wuttge DM, Hesselstrand R, Scheja A. Assessment
of capillary density in systemic sclerosis with three
different capillaroscopic methods. Clin Exp Rheumatol
2012;30(2 Sup71):S50-4.
14. Muroi E, Hara T, Yanaba K, Ogawa F, Yoshizaki A, Takenaka
M, Shimizu K, Sato S. A portable dermatoscope for easy,
rapid examination of periungueal nailfold capillary
changes in patients with systemic sclerosis. Rheumatol Int
2011;31:1601-6.
15. Sebastiani M, Manfredi A, Colaci M, D’Amico R, Malagoli V,
Giuggioli D, Ferri C. Capillaroscopic skin ulcer risk index:
a new prognostic tool for digital skin ulcer development
in systemic sclerosis patients. Arthritis Rheum
2009;61(5):688-94.
16. Sebastiani M, Manfredi A, Vukatana G, Moscatelli S, Riato L,
Bocci M, et al. Predictive role of capillaroscopic skin ulcer
risk index in systemic sclerosis: a multicentre validation
study. Ann Rheum Dis 2012;71:67-70.
17. Bredemeier M, Xavier RM, Capobianco KG, Restelli VG,
Rohde LE, Pinotti AF, et al. Nailfold capillary microscopy
can suggest pulmonary disease activity in systemic
sclerosis. J Rheumatol 2004;31:286-94.
18. Joyal F, Choquette D, Roussin A, Levington C, Senécal
JL. Evaluation of the severity of systemic sclerosis by
nailfold capillary microscopy in 112 patients. Angiology
1992;43(3Pt1):203-10.
19. Riboldi P, Asero R, Origgi L, Crespi S, Meroni PL, Sguotti
C, Sabbadini MG. Antinuclear antibodies in progressive
systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 1985;3:205-11.
20. Kipnis RJ, Craft J, Hardin JA. The analysis of antinuclear
and antinucleolar autoantibodies of scleroderma by
radioimmunoprecipitation assays. Arthritis Rheum
1990;33:1431-7.
21. Simeón-Aznar CP, Fonollosa-Plá V, Tolosa-Vilella C,
Espinosa-Garriga G, Ramos-Casals M, Campillo-Grau
M, et al: Registry of the Spanish Network for Systemic
Sclerosis: Clinical pattern according to cutaneous subsets
and immunological status. Semin Arthritis Rheum
2012;41:789-800.
22. Hunzelmann N, Genth E, Krieg T, Lehmacher W, Melchers
I, Meurer M, et al. Registry of the German Network for
Systemic Scleroderma. The registry of the German Network
for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsets
and patterns of organ involvement. Rheumatology (Oxford)
2008;47:1185-92.
23. Aeschlimann A, Meyer O, Bourgeois P, Haim T, Belmatoug
N, Palazzo E, Kahn MF. Anti-Scl-70 antibodies detected
by immunoblotting in progressive systemic sclerosis:
specificity and clinical correlations. Ann Rheum Dis
1989;48:992-7.
24. Harvey GR, Butts S, Rands AL, Patel Y, McHugh NJ. Clinical
and serological associations with anti-RNA polymerase
antibodies in systemic sclerosis. Clin Exp Immunol
1999;117:395-402.
25. Tan FK, Arnett FC, Reveille JD, Ahn C, Antohi S, Sasaki T,
Nishi Bona CA. Autoantibodies to fibrillin 1 in systemic
sclerosis: ethnic differences in antigen recognition and
lack of correlation with specific clinical features or HLA
alleles. Arthritis Rheum 2000;43:2464-71.
26. Tan FK, Arnett FC, Antohi S, Saito S, Mirarchi A, Spiera H, et
al. Autoantibodies to the extracellular matrix microfibrillar
272
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
protein, fibrillin-1, in patients with scleroderma and other
connective tissue diseases. J Immunol 1999;163:1066-72.
Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin
Arthritis Rheum 2005:35:35-42.
Walker JG, Fritzler MJ. Update on autoantibodies on
systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:580-91.
Kaldas M, Khanna PP, Furst DE, Clements PJ, Wong WK,
Seibold JR, et al. Sensitivity to change of the modified
Rodnan skin score in diffuse systemic sclerosis--assessment
of individual body sites in two large randomized controlled
trials. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1143-6.
Merkel PA, Silliman NP, Denton CP, Furst DE, Khanna D,
Emery P, et al. Validity, reliability, and feasibility of durometer
measurements of scleroderma skin disease in a multicenter
treatment trial. Arthritis Rheum 2008;59:699-705.
van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ, Rasker JJ,
van Lier HJ, van de Putte LB. Comparison of methotrexate
with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24
week randomized double-blind trial, followed by a 24 week
observational trial. Br J Rheumatol 1996;35:364-72.
Pope JE, Bellamy N, Seibold JR, Baron M, Ellman M, Carette S,
et al. A randomized, controlled trial of methotrexate versus
placebo in early diffuse scleroderma. Arthritis Rheum
2001;44:1351-8.
Clements PJ, Furst DE, Wong WK, Mayes M, White
B, Wigley F, et al. High-dose versus low-dose
D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis:
analysis of a two-year, double-blind, randomized,
controlled clinical trial. Arthritis Rheum 1999;42:1194-203.
Seibold JR, Korn JH, Simms R, Clements PJ, Moreland
LW, Mayes MD, et al. Recombinant human relaxin in the
treatment of scleroderma. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:871-9.
Khanna D, Clements PJ, Furst DE, Korn JH, Ellman M,
Rothfield N, et al. Recombinant human relaxin in the
treatment of systemic sclerosis with diffuse cutaneous
involvement: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2009;60:1102-11.
Postlethwaite AE, Wong WK, Clements P, Chatterjee S,
Fessler BJ, Kang AH, et al. A multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of oral type I
collagen treatment in patients with diffuse cutaneous
systemic sclerosis: I. oral type I collagen does not improve
skin in all patients, but may improve skin in late-phase
disease. Arthritis Rheum 2008;58:1810-22.
Kawald A, Burmester GR, Huscher D, Sunderkötter C,
Riemekasten G. Low versus high-dose iloprost therapy
over 21 days in patients with secondary Raynaud’s
phenomenon and systemic sclerosis: a randomized, open,
single-center study. J Rheumatol 2008;35:1830-7.
Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD,
Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in
scleroderma lung disease. N Engl J Med 2006;354:2655-66.
Clements PJ, Roth MD, Elashoff R, Tashkin DP, Goldin J,
Silver RM, et al. Scleroderma lung study (SLS): differences
in presentation and course of patients with limited
versus diffuse systemic sclerosis. Ann Rheum Dis
2007;66:1641-7.
Mendoza FA, Nagle SJ, Lee JB, Jimenez SA. A prospective
observational study of mycophenolate mofetil treatment
in progressive diffuse cutaneous systemic sclerosis of
recent onset. J Rheumatol 2012;39:1241-7.
Daoussis D, Liossis SN, Tsamandas AC, Kalogeropoulou C,
Kazantzi A, Sirinian C, et al. Experience with rituximab
in scleroderma: results from a 1-year, proof-of-principle
study. Rheumatology (Oxford) 2010;49:271-80.
Daoussis D, Liossis SN, Tsamandas AC, Kalogeropoulou
C, Paliogianni F, Sirinian C, et al. Effect of long-term
treatment with rituximab on pulmonary function and
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
skin fibrosis in patients with diffuse systemic sclerosis. Clin
Exp Rheumatol 2012;30(2 Suppl 71):S17-22.
Spiera RF, Gordon JK, Mersten JN, Magro CM, Mehta M,
Wildman HF, et al. Imatinib mesylate (Gleevec) in the
treatment of diffuse cutaneous systemic sclerosis: results of
a 1-year, phase IIa, single-arm, open-label clinical trial. Ann
Rheum Dis 2011;70:1006-9.
Khanna D, Saggar R, Mayes MD, Abtin F, Clements PJ,
Maranian P, et al. A one-year, phase I/IIa, open-label pilot
trial of imatinib mesylate in the treatment of systemic
sclerosis-associated active interstitial lung disease. Arthritis
Rheum 2011;63:3540-6.
Berger RG, Featherstone GL, Raasch RH, McCartney WH,
Hadler NM. Treatment of calcinosis universalis with lowdose warfarin. Am J Med 1987;83:72-6.
Yoshida S, Torikai K. The effects of warfarin on calcinosis
in a patient with systemic sclerosis. J Rheumatol
1993;20:1233-5.
Cukierman T, Elinav E, Korem M, Chajek-Shaul T. Low dose
warfarin treatment for calcinosis in patients with systemic
sclerosis. Ann Rheum Dis 2004;63:1341-3.
Lassoued K, Saiag P, Anglade MC, Roujeau JC, Touraine RL.
Failure of warfarin in treatment of calcinosis universalis.
Am J Med 1988;84:795-6.
Palmieri GM, Sebes JI, Aelion JA, Moinuddin M, Ray MW,
Wood GC, et al. Treatment of calcinosis with diltiazem.
Arthritis Rheum 1995;38:1646-54.
Vayssairat M, Hidouche D, Abdoucheli-Baudot N, Gaitz
JP. Clinical significance of subcutaneous calcinosis in
patients with systemic sclerosis. Does diltiazem induce its
regression? Ann Rheum Dis 1998;57:252-4.
Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Treatment of
cutaneous calcinosis in limited systemic sclerosis with
minocycline. Ann Rheum Dis 2003;62:267-9.
Fuchs D, Fruchter L, Fishel B, Holtzman M, Yaron M.
Colchicine suppression of local inflammation due to
calcinosis in dermatomyositis and progressive systemic
sclerosis. Clin Rheumatol 1986;5:527-30.
Daoussis D, Antonopoulos I, Liossis SN, Yiannopoulos
G, Andonopoulos AP. Treatment of systemic sclerosisassociated calcinosis: A case report of rituximab-induced
regression of CREST-related calcinosis and review of the
literature. Semin Arthritis Rheum 2012;41:822-9.
Saddic N, Miller JJ, Miller OF 3rd, Clarke JT. Surgical
debridement of painful fingertip calcinosis cutis in CREST
syndrome. Arch Dermatol 2009;145:212-3.
Bottomley WW, Goodfield MJ, Sheehan-Dare RA. Digital
calcification in systemic sclerosis: effective treatment with
good tissue preservation using the carbon dioxide laser. Br J
Dermatol 1996;135:302-4.
Sparsa A, Lesaux N, Kessler E, Bonnetblanc JM, Blaise S,
Lebrun-Ly V, et al. Treatment of cutaneous calcinosis in
CREST syndrome by extracorporeal shock wave lithotripsy. J
Am Acad Dermatol 2005;53(5Suppl1):S263-5.
Thompson AE, Shea B, Welch V, Fenlon D, Pope JE. Calciumchannel blockers for Raynaud’s phenomenon in systemic
sclerosis. Arthritis Rheum 2001;44:1841-7.
Kahan A, Amor B, Menkès CJ, Weber S, Guérin F, Degeorges
M. Nicardipine in the treatment of Raynaud’s phenomenon:
a randomized double-blind trial. Angiology 1987;38:333-7.
Kahan A, Amor B, Menkes CJ. A randomised doubleblind trial of diltiazem in the treatment of Raynaud’s
phenomenon. Ann Rheum Dis 1985;44:30-3.
Hummers LK, Wigley FM. Management of Raynaud’s
phenomenon and digital ischemic lesions in scleroderma.
Rheum Dis Clin North Am 2003;29:293-313.
Wigley FM, Wise RA, Seibold JR, McCloskey DA, Kujala G,
Medsger TA Jr, et al. Intravenous iloprost infusion in patients
with Raynaud phenomenon secondary to systemic sclerosis.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Ann
Intern Med 1994;120:199-206.
Wigley FM, Korn JH, Csuka ME, Medsger TA Jr, Rothfield NF,
Ellman M, et al. Oral iloprost treatment in patients with
Raynaud’s phenomenon secondary to systemic sclerosis:
a multicenter, placebo-controlled, double-blind study.
Arthritis Rheum 1998;41:670-7.
Scorza R, Caronni M, Mascagni B, Berruti V, Bazzi S,
Micallef E, et al. Effects of long-term cyclic iloprost therapy
in systemic sclerosis with Raynaud’s phenomenon.
A randomized, controlled study. Clin Exp Rheumatol
2001;19:503-8.
Rademaker M, Cooke ED, Almond NE, Beacham JA, Smith
RE, Mant TG, et al Comparison of intravenous infusions
of iloprost and oral nifedipine in treatment of Raynaud’s
phenomenon in patients with systemic sclerosis: a double
blind randomised study. BMJ 1989;298:561-4.
Pope J, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells G,
et al. Prazosin for Raynaud’s phenomenon in progressive
systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev
2000;(2):CD000956.
Surwit RS, Gilgor RS, Allen LM, Duvic M. A doubleblind study of prazosin in the treatment of Raynaud’s
phenomenon in scleroderma. Arch Dermatol
1984;120:329-31.
Nguyen VA, Eisendle K, Gruber I, Hugl B, Reider D, Reider N.
Effect of the dual endothelin receptor antagonist bosentan
on Raynaud’s phenomenon secondary to systemic sclerosis:
a double-blind prospective, randomized, placebo-controlled
pilot study. Rheumatology (Oxford) 2010;49:583-7.
Gliddon AE, Doré CJ, Black CM, McHugh N, Moots R, Denton
CP, et al. Prevention of vascular damage in scleroderma
and autoimmune Raynaud’s phenomenon: a multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the
angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. Arthritis
Rheum 2007;56:3837-46.
Dziadzio M, Denton CP, Smith R, Howell K, Blann A, Bowers
E, et al. Losartan therapy for Raynaud’s phenomenon and
scleroderma: clinical and biochemical findings in a fifteenweek, randomized, parallel-group, controlled trial. Arthritis
Rheum 1999;42:2646-55.
Shenoy PD, Kumar S, Jha LK, Choudhary SK, Singh U,
Misra R, et al. Efficacy of tadalafil in secondary Raynaud’s
phenomenon resistant to vasodilator therapy: a doubleblind randomized cross-over trial. Rheumatology (Oxford)
2010;49:2420-8.
Schiopu E, Hsu VM, Impens AJ, Rothman JA, McCloskey DA,
Wilson JE, et al. Randomized placebo-controlled crossover
trial of tadalafil in Raynaud’s phenomenon secondary to
systemic sclerosis. J Rheumatol 2009;36:2264-8.
De La Veja AJ, Derk CT. Phosphodiesterase-5 inhibitors for
the treatment of Raynaud’s: a novel indication. Expert Opin
Invest Drugs 2009;18:23-9.
Herrick AL, van den Hoogen F, Gabrielli A, Tamimi N,
Reid C, O’Connell D, et al. Modified-release sildenafil
reduces Raynaud’s phenomenon attack frequency in
limited cutaneous systemic sclerosis. Arthritis Rheum
2011;63:775-82.
Pope J, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells
G, Silman A. Cyclofenil for Raynaud’s phenomenon in
progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev
2000;(2):CD000955.
Lukác J, Rovenský J, Tauchmannová H, Zitnan D. Effect
of ketanserin on Raynaud’s phenomenon in progressive
systemic sclerosis: a double-blind trial. Drugs Exp Clin Res
1985;11:659-63.
Abou-Raya A, Abou-Raya S, Helmii M. Statins: potentially
useful in therapy of systemic sclerosis-related Raynaud’s
phenomenon and digital ulcers. J Rheumatol 2008;35:1801-8.
273
77. Herrick AL, Hollis S, Schofield D, Rieley F, Blann A, Griffin K,
et al. A double-blind placebo-controlled trial of antioxidant
therapy in limited cutaneous systemic sclerosis. Clin Exp
Rheumatol 2000;18:349-56.
78. Wigley FM, Seibold JR, Wise RA, McCloskey DA, Dole WP.
Intravenous iloprost treatment of Raynaud’s phenomenon
and ischemic ulcers secondary to systemic sclerosis. J
Rheumatol 1992;19(9):1407-14.
79. Langevitz P, Buskila D, Lee P, Urowitz MB. Treatment
of refractory ischemic skin ulcers in patients with
Raynaud´s phenomenon with PGE1 infusions. J Rheumatol
1989;16:1433-5.
80. Marasini B, Massarotti M, Bottasso B, Coppola R, Papa
ND, Maglione W, et al. Comparison between iloprost and
alprostadil in the treatment of Raynaud’s phenomenon.
Scand J Rheumatol 2004;33:253-6.
81. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu
VM, Carpentier P, et al. Bosentan treatment of digital ulcers
related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann
Rheum Dis 2011;70:32-8.
82. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope
J, Hachulla E, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis:
prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin
receptor antagonist. Arthritis Rheum 2004;50:3985-93.
83. Brueckner CS, Becker MO, Kroencke T, Huscher D, Scherer
HU, Worm M, et al. Effect of sildenafil on digital ulcers in
systemic sclerosis: analysis from a single centre pilot study.
Ann Rheum Dis 2010;69:1475-8.
84. Mercado U, Arroyo de Anda R, Avendaño L, Araiza-Casillas
R, Avendaño-Reyes M. Metoclopramide response in patients
with early diffuse systemic sclerosis. Effects on esophageal
motility abnormalities. Clin Exp Rheumatol 2005;23:685-8.
85. Johnson DA, Drane WE, Curran J, Benjamin SB, Chobanian
SJ, Karvelis K, et al. Metoclopramide response in patients
with progressive systemic sclerosis. Effect on esophageal
and gastric motility abnormalities. Arch Intern Med
1987;147:1597-601.
86. Nikou GC, Toumpanakis C, Katsiari C, Charalambopoulos
D, Sfikakis PP. Treatment of small intestinal disease in
systemic sclerosis with octreotide: a prospective study in
seven patients. J Clin Rheumatol 2007;13:119-23.
87. Verne GN, Eaker EY, Hardy E, Sninsky CA. Effect
of octreotide and erythromycin on idiopathic and
scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig
Dis Sci 1995;40:1892-901.
88. Marie I, Dominique S, Levesque H, Ducrotté P, Denis P,
Hellot MF, et al. Esophageal involvement and pulmonary
manifestations in systemic sclerosis. Arthritis Rheum
2001;45:346-54.
89. Janiak P, Thumshirn M, Menne D, Fox M, Halim S, Fried
M, et al. Clinical trial: the effects of adding ranitidine at
night to twice daily omeprazole therapy on nocturnal acid
breakthrough and acid reflux in patients with systemic
sclerosis - a randomized controlled, cross-over trial.
Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1259-65.
90. Shoenut JP, Wieler JA, Micflikier AB. The extent and pattern
of gastro-oesophageal reflux in patients with scleroderma
oesophagus: the effect of low-dose omeprazole. Aliment
Pharmacol Ther 1993;7:509-13.
91. Pakozdi A, Wilson H, Black CM, Denton CP. Does long term
therapy with lansoprazole slow progression of oesophageal
involvement in systemic sclerosis? Clin Exp Rheumatol
2009;27(3Suppl54):5-8.
92. Wipff J, Coriat R, Masciocchi M, Caramaschi P, Derk CT,
Hachulla E, et al. Outcomes of Barrett’s oesophagus related
to systemic sclerosis: a 3-year EULAR Scleroderma Trials
and Research prospective follow-up study. Rheumatology
(Oxford) 2011;50:1440-4.
274
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
93. Kent MS, Luketich JD, Irshad K, Awais O, Alvelo-Rivera M,
Churilla P, et al. Comparison of surgical approaches to
recalcitrant gastroesophageal reflux disease in the patient
with scleroderma. Ann Thorac Surg 2007;84:1710-5.
94. Lundberg AC, Akesson A, Akesson B. Dietary intake and
nutritional status in patients with systemic sclerosis. Ann
Rheum Dis 1992;51:1143-8.
95. Baron M, Hudson M, Steele R; Canadian Scleroderma
Research Group. Malnutrition is common in systemic
sclerosis: results from the Canadian scleroderma research
group database. J Rheumatol 2009;36:2737-43.
96. Cliff IS, Herber R, Demis DJ. Control of malabsorption in
scleroderma. J Invest Dermatol 1966;47:475-83.
97. Alpert LI, Warner RR. Systemic sclerosis: case presenting
with tetracycline-responsive malabsorption syndrome. Am
J Med 1968;45:468-73.
98. Brown M, Teubner A, Shaffer J, Herrick AL. Home parenteral
nutrition—an effective and safe long-term therapy for
systemic sclerosis-related intestinal failure. Rheumatology
(Oxford) 2008;47:176-9.
99. Parodi A, Sessarego M, Greco A, Bazzica M, Filaci G, Setti
M, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients
suffering from scleroderma: clinical effectiveness of its
eradication. Am J Gastroenterol 2008;103:1257-62.
100. Schnabel A, Reuter M, Gross WL. Intravenous pulse
cyclophosphamide in the treatment of interstitial lung
disease due to collagen vascular diseases. Arthritis Rheum
1998;41:1215-20.
101. Yiannopoulos G, Pastromas V, Antonopoulos I, Katsiberis G,
Kalliolias G, Liossis SN, et al. Combination of intravenous
pulses of cyclophosphamide and methylprednizolone
in patients with systemic sclerosis and interstitial lung
disease. Rheumatol Int 2007;27:357-61.
102. Domiciano DS, Bonfá E, Borges CT, Kairalla RA, Capelozzi
VL, Parra E, et al. A long-term prospective randomized
controlled study of non-specific interstitial pneumonia
(NSIP) treatment in scleroderma. Clin Rheumatol
2011;30:223-9.
103. Nannini C, West CP, Erwin PJ, Matteson EL. Effects of
cyclophosphamide on pulmonary function in patients with
scleroderma and interstitial lung disease: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials
and observational prospective cohort studies. Arthritis Res
Ther 2008;10:R124.
104. Tochimoto A, Kawaguchi Y, Hara M, Tateishi M, Fukasawa
C, Takagi K, et al. Efficacy and safety of intravenous
cyclophosphamide pulse therapy with oral prednisolone
in the treatment of interstitial lung disease with
systemic sclerosis: 4-year follow-up. Mod Rheumatol
2011;21:296-301.
105. Seibold JR, Denton CP, Furst DE, Guillevin L, Rubin LJ, Wells
A, et al. Randomized, prospective, placebo-controlled
trial of bosentan in interstitial lung disease secondary to
systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2010;62:2101-8.
106. Nithyanova SI, Brough GM, Black CM, Denton CP.
Mycophenolate mofetil in diffuse cutaneous systemioc
sclerosis – a retrospective analysis. Rheumatology (Oxford)
2007;46:442-5.
107. Avouac J, Airò P, Meune C, Beretta L, Dieude P, Caramaschi
P, et al. Prevalence of pulmonary hypertension in systemic
sclerosis in European Caucasians and metaanalysis of 5
studies. J Rheumatol 2010;37(11):2290-8. PMID: 20810505.
108. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery
JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J
2009;30(20):2493-537.
109. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, Brundage BH, Rubin
LJ, Wigley FM, et al. Continuous intravenous epoprostenol
for pulmonary hypertension due to the scleroderma
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 2000;132:425-34.
Caravita S, Wu SC, Secchi MB, Dadone B, Bencini C, Pierini
S. Long-term effects of intermittent Iloprost infusion on
pulmonary arterial pressure in connective tissue disease.
Eur J Int Med 2011;22:518-21.
Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM,
Frost A, Tapson VF, et al. Effects of the dual endothelinreceptor antagonist bosentan in patients with pulmonary
hypertension: a randomised placebo-controlled study.
Lancet 2001;358:1119-23.
Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, et
al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N
Engl J Med 2002;346:896-903.
Galiè N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani
HA, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary
arterial hypertension: results of the ambrisentan in
pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and
2. Circulation 2008;117:3010-9.
Saggar R, Khanna D, Shapiro S, Furst DE, Maranian P,
Clements P, et al. Effect of ambrisentan treatment on
exercise-induced pulmonary hypertension in systemic
sclerosis: A prospective single-center, open-label pilot study.
Arthritis Rheum 2012;64:4072-7.
Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch
D, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial
hypertension. N Engl J Med 2005;353:2148-57.
Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galiè N, et
al. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated
with connective tissue disease. J Rheumatol 2007;34:2417-22.
Galiè N, Brundage BH, Ghofrani HA, Oudiz RJ, Simonneau
G, Safdar Z, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial
hypertension. Circulation 2009;119:2894-903.
DeMarco PJ, Weisman MH, Seibold JR, Furst DE, Wong WK,
Hurwitz EL, et al. Predictors and outcomes of scleroderma
renal crisis: the high-dose versus low-dose D-penicillamine
in early diffuse systemic sclerosis trial. Arthritis Rheum
2002;46:2983-9.
Walker JG, Ahern MJ, Smith MD, Coleman M, Pile K,
Rischmueller M, et al. Scleroderma renal crisis: poor
outcome despite aggressive antihypertensive treatment.
Intern Med J 2003;33:216-20.
Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ, Bunn CC, Stratton RJ, Black
CM, et al. Scleroderma renal crisis: patient characteristics
and long-term outcomes. QJM 2007;100:485-94.
Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, Berezné A, Agard C,
Mehrenberger M, et al. Mortality and risk factors of
scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50
patients. Ann Rheum Dis 2008;67:110-6.
Hudson M, Baron M, Lo E, Weinfeld J, Furst DE, Khanna D.
An international, web-based, prospective cohort study to
determine whether the use of ACE inhibitors prior to the
onset of scleroderma renal crisis is associated with worse
outcomes-methodology and preliminary results. Int J
Rheumatol 2010;2010. pii: 347402. doi: 10.1155/2010/347402.
Epub 2010 Sep 14.
Hesselstrand R, Scheja A, Wuttge D. Scleroderma renal
crisis in a Swedish systemic sclerosis cohort: survival, renal
outcome, and RNA polymerase III antibodies as a risk factor.
Scand J Rheumatol 2012;41:39-43.
Ferri C, Valentini G, Cozzi F, Sebastiani M, Michelassi C, La
Montagna G, et al. Systemic Sclerosis Study Group of the
Italian Society of Rheumatology (SIR-GSSSc). Systemic
sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and
survival in 1,012 Italian patients. Medicine 2002;81:139-53.
Scussel-Lonzetti L, Joyal F, Raynauld JP, Roussin A, Rich E,
Goulet JR, et al. Predicting mortality in systemic sclerosis:
analysis of a cohort of 309 French Canadian patients with
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 5 8 – 2 7 5
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
emphasis on features at diagnosis as predictive factors for
survival. Medicine 2002;81:154-67.
Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB, Medsger
TA Jr, Lucas M, Michet CJ, et al. Mortality in systemic
sclerosis: an international meta-analysis of individual
patient data. Am J Med 2005;118:2-10.
Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Marangoni RG, Rocha
LF, Del Rio AP, Samara AM, et al. Survival, causes of death,
and prognostic factors in systemic sclerosis: analysis of 947
Brazilian patients. J Rheumatol 2012;39:1971-8. Montisci R, Vacca A, Garau P, Colonna P, Ruscazio M, Passiu
G, et al. Detection of early impairment of coronary flow
reserve in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis
2003;62:890-3.
Sulli A, Ghio M, Bezante GP, Deferrari L, Craviotto C,
Sebastiani V, et al. Blunted coronary flow reserve in systemic
sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2004;43(4):505-9.
Kahan A, Allanore Y. Primary myocardial involvement
in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford)
2006;45(Suppl.4):iv14-7.
Ishida R, Murata Y, Sawada Y, Nishioka K, Shibuya H.
Thallium-201 myocardial SPET in patients with collagen
disease. Nucl Med Commun 2000;21:729-34.
Akram MR, Handler CE, Williams M, Carulli MT, Andron M,
Black CM, et al. Angiographically proven coronary artery
disease in scleroderma. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1395-8.
Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkes CJ, Weber S, Foult JM, et
al. Pharmacodynamic effect of dipyridamole on thallium-201
myocardial perfusion in progressive systemic sclerosis with
diffuse scleroderma. Ann Rheum Dis 1986;45:718-25.
Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkès CJ, Weber S,
Nitenberg A, et al. Nifedipine and thallium-201 myocardial
perfusion in progressive systemic sclerosis. N Engl J Med
1986;314:1397-402.
Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkes CJ, Weber S, Venot A, et
al. Nicardipine improves myocardial perfusion in systemic
sclerosis. J Rheumatol 1988;15:1395-400.
275
136. Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkès CJ, Weber S, Venot A,
et al. The effect of captopril on thallium 201 myocardial
perfusion in systemic sclerosis. Clin Pharmacol Ther
1990;47:483-9.
137. Duboc D, Kahan A, Maziere B, Loc’h C, Crouzel C, Menkès
CJ, et al. The effect of nifedipine on myocardial perfusion
and metabolism in systemic sclerosis. A positron emission
tomographic study. Arthritis Rheum 1991;34:198-203.
138. Vignaux O, Allanore Y, Meune C, Pascal O, Duboc D, Weber S,
et al. Evaluation of the effect of nifedipine upon myocardial
perfusion and contractility using cardiac magnetic
resonance imaging and tissue Doppler echocardiography in
systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2005;64:1268-73.
139. Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkès CJ, Weber S, Guérin
F, et al. Pharmacodynamic effect of nicardipine on left
ventricular function in systemic sclerosis. J Cardiovasc
Pharmacol 1990;15:249-53.
140. Hegedüs I, Czirják L. Left ventricular wall thickness and
disease duration in systemic sclerosis. Postgrad Med J
1993;69:285-90.
141. Meune C, Allanore Y, Pascal O, Devaux JY, Dessault O, Duboc
D, et al. Myocardial contractility is early affected in systemic
sclerosis: a tissue Doppler echocardiography study. Eur J
Echocardiogr 2005;6:351-7.
142. Meune C, Avouac J, Wahbi K, Cabanes L, Wipff J, Mouthon
L, et al. Cardiac involvement in systemic sclerosis assessed
by tissue-doppler echocardiography during routine care:
A controlled study of 100 consecutive patients. Arthritis
Rheum 2008;58:1803-9.
143. Meune C, Allanore Y, Devaux JY, Dessault O, Duboc D,
Weber S, et al. High prevalence of right ventricular systolic
dysfunction in early systemic sclerosis. J Rheumatol
2004;31:1941-5.
144. Bernardo P, Conforti ML, Bellando-Randone S, Pieragnoli
P, Blagojevic J, Kaloudi O, et al. Implantable cardioverter
defibrillator prevents sudden cardiac death in systemic
sclerosis. J Rheumatol 2011;38:1617-21.
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo original
Nível de atividade física e desempenho físico no teste de
caminhada de 6 minutos em mulheres com fibromialgia
Chris Andreissy Bredaa, André Luiz Félix Rodackia, Neiva Leiteb, Diogo Homannb,
Suelen Meira Goesa,c, Joice Mara Facco Stefanelloc,*
a
Centro de Estudos do Comportamento Motor (CECOM), Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEDF), Universidade Federal
do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
b
Núcleo de Pesquisa em Qualidade de Vida, PPGEDF, UFPR, Curitiba, PR, Brasil
c
Laboratório de Pesquisa em Psicofisiologia do Exercício e Esporte, PPGEDF, UFPR, Curitiba, PR, Brasil
informações
resumo
Histórico do artigo:
Introdução: A fibromialgia (FM) é uma condição dolorosa crônica que causa comprometi-
Recebido em 27 de fevereiro de 2012
mento da capacidade funcional, possivelmente pela adoção de um comportamento seden-
Aceito em 13 de novembro de 2012
tário. No entanto, pouco se sabe sobre o nível de atividade física (NAF) e sua relação com o
desempenho físico em mulheres com FM.
Palavras-chave:
Objetivos: Comparar o NAF, avaliado por meio do International Physical Activity Questio-
Dor crônica
nnaire (IPAQ), e o desempenho físico, mensurado pelo teste de caminhada de 6 minutos
Atividade motora
(TC6) de mulheres com e sem FM, além de investigar possíveis relações entre NAF e desem-
Aptidão física
penho físico em ambos os grupos.
Caminhada
Métodos: Participaram do estudo 30 mulheres com o diagnóstico de FM (pacientes) e 28 mulheres saudáveis (controles) que responderam ao IPAQ e realizaram o TC6.
Resultados: Pacientes e controles autorrelataram similar NAF, considerando tanto o escore
total quanto todos os subcomponentes do IPAQ (P > 0,05). Porém, as pacientes apresentaram pior desempenho físico no TC6 (pacientes: 441,8 ± 84,1 m vs. controles: 523,9 ± 80,3 m;
P < 0,01). Não existiram relações entre a distância caminhada no TC6 e as variáveis do IPAQ
para o grupo controle. Entretanto, para as pacientes, a distância caminhada no teste apresentou correlações significativas (P < 0,05) com o escore total e com os subcomponentes
transporte, atividades domésticas e atividades físicas de intensidade moderada do questionário IPAQ.
Conclusões: Mulheres com FM apresentaram NAF similar às mulheres sem FM, mas pior desempenho físico. Esse comprometimento funcional pode estar relacionado ao estilo de vida
adotado, uma vez que houve relação entre o NAF e o desempenho físico nessas pacientes.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (J.M.F. Stefanello).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Physical activity level and physical performance in the 6-minute walk test
in women with fibromyalgia
abstract
Keywords:
Introduction: Fibromyalgia (FM) is a chronic pain condition that causes impaired functional
Chronic pain
capacity, possibly through the adoption of sedentary behaviour. However, little is known
Motor activity
regarding physical activity level and its relationship with physical performance in women
Physical fitness
with FM.
Walking
Objectives: To compare physical activity level, assessed using the International Physical
Activity Questionnaire (IPAQ), and physical performance, measured using the six-minute
walk test (6MWT), in women with and without FM, and to examine the possible relationships between physical activity level and physical performance in both groups.
Methods: The study included 30 women diagnosed with FM (patients) and 28 healthy women (controls) who answered the IPAQ and performed the 6MWT.
Results: Patients and controls self-reported similar physical activity level, considering both
the total score and all IPAC subcomponents (P > 0.05). However, the FM patients had worse
physical performance in the 6MWT (patients, 441.8 ± 84.1 m vs. controls, 523.9 ± 80.3 m; P <
0.01). There were no relationships between the distance walked in the 6MWT and the IPAQ
variables for the control group. However, the distance walked by patients in the test showed
a significant correlation (P < 0.05) with the total score and the subcomponents transport,
household activities, and physical activities of moderate intensity in the IPAQ.
Conclusions: Women with FM had physical activity levels similar to women without FM but
exhibited worse physical performance. This functional impairment may be related to lifestyle adopted because there was a relationship between physical activity level and physical
performance in those patients.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Introdução
A fibromialgia (FM) é uma condição reumatológica caracterizada por dor crônica generalizada e reduzido limiar de
dor, que acomete predominantemente as mulheres.1 Alguns
sintomas frequentemente associados incluem fadiga, alterações do sono e diversos sintomas somáticos que se manifestam com intensidades diferentes em cada paciente.2
Como consequência, é comum indivíduos com FM adotarem
comportamentos sedentários, muitas vezes em decorrência
do medo que a dor proporciona.
O aumento da intensidade da dor, associado ao medo, sinaliza ao paciente que não é recomendado continuar a prática de atividade física,3 pois pode haver comprometimento do
desempenho físico. Alguns estudos apontam que pacientes
com FM mostram-se menos ativos fisicamente comparados
com indivíduos saudáveis,4 e que um nível de atividade física (NAF) reduzido ou comportamento sedentário contribuem para a manutenção ou o agravamento das manifestações observadas na FM,5,6 o que pode conduzir a um ciclo
vicioso. Outros comprometimentos dizem respeito à aptidão
física dos pacientes. A inatividade física, por si só, estimula
a redução de alguns parâmetros físicos/fisiológicos (força/resistência muscular, capacidade aeróbia, flexibilidade), independentemente do processo de doenças ou envelhecimento,
o que torna essa condição mais propensa a riscos de incapacidades físicas.7
Vários estudos demonstram que pacientes com FM apresentam desempenho físico reduzido quando avaliados tanto
por testes simples quanto por testes mais complexos e específicos.8-12 Porém, é necessária a realização de testes simples,
de fácil aplicação e que sirvam de parâmetros clínicos para
verificar o efeito de alguma intervenção ou mensurar a condição funcional. Nesse caso, o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) é uma opção, pois é um método seguro, de baixo
custo13 e que apresenta boa aplicabilidade, uma vez que avalia de forma global a integração de respostas de todos os sistemas fisiológicos envolvidos durante o exercício.14 Embora o
TC6 já tenha sido aplicado em estudos anteriores envolvendo pacientes com FM, apresentando boa confiabilidade,15,16
pesquisas que tenham procurado investigar a relação entre
o NAF e o desempenho físico nesses pacientes são escassas.
Pretendeu-se, no presente estudo, comparar o NAF e o
desempenho físico de mulheres com e sem FM, bem como
investigar possíveis relações entre o NAF e o desempenho
físico em ambos os grupos.
Metodologia
Estudo transversal, do tipo descritivo comparativo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Paraná (UFPR), seguindo as diretrizes propostas na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos (registro número CEP/SD:
1161.086.11.06).
Participaram do estudo 34 mulheres diagnosticadas com
FM, conforme o American College of Rheumatology.1 O recruta-
278
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mento ocorreu em dois hospitais públicos da cidade de Curitiba, Paraná. As pacientes foram convidadas a participar do
estudo após serem examinadas por médicos reumatologistas
e atenderem aos seguintes critérios de inclusão: idade entre
20 e 50 anos e índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 39,9
kg/m2. Os critérios de exclusão estabelecidos foram doenças
cardíacas, doenças pulmonares não tratadas, outras condições reumatológicas, osteoporose, alterações osteomusculares graves e usuárias de dispositivos para realização de suas
tarefas cotidianas. Essas informações foram obtidas por meio
do autorrelato das avaliadas e da verificação de seus prontuários. Entre as pacientes avaliadas, quatro foram excluídas:
três por não preencherem adequadamente o questionário e
uma por desistir do TC6 antes da conclusão do teste. Dessa
forma, foram analisados os dados de 30 pacientes. Para compor o grupo controle foram convidadas 28 mulheres sem o
diagnóstico de FM, funcionárias da universidade. A seleção do
grupo controle obedeceu aos mesmos critérios de inclusão e
exclusão das pacientes.
Após as participantes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, todas foram submetidas a avaliações
antropométricas para mensurar a massa corporal (balança
digital) e a estatura (estadiômetro fixo na parede), conforme
o Anthropometric Standardization Reference Manual,17 para a obtenção do IMC. Na sequência, responderam ao questionário
International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), versão longa,
que tem a finalidade de estimar o nível habitual de atividade
física.18 Esse instrumento gera informações referentes à frequência e à duração das atividades, considerando os últimos
sete dias, e mensura o NAF relacionado a vários tipos de atividades (trabalho, transporte, tarefas domésticas, lazer) ou a diferentes tipos de intensidades (caminhadas, atividades físicas
de intensidades moderadas ou vigorosas).
O desempenho físico das avaliadas foi mensurado por
meio do TC6, realizado em um corredor plano de 30 metros
de comprimento, seguindo as recomendações da American
Thoracic Society.14 Cada participante realizou um teste, e, ao
final de cada um deles, a distância percorrida foi registrada
em metros.
Para a análise estatística, o teste de Shapiro-Wilk foi utilizado inicialmente para verificar a normalidade dos dados, e
o teste de Levene, para verificar a homogeneidade das vari-
âncias ao comparar os dois grupos. Correlação de Pearson e o
teste t independente foram usados para os dados paramétricos, e correlação de Spearman e o teste U de Mann-Whitney,
para os dados não paramétricos. Os dados foram analisados
pelo programa STATISTICA (STATSOFT Inc., versão 7.0). Adotou-se o nível de significância de P < 0,05.
Resultados
A tabela 1 apresenta as características gerais da amostra. Os
dois grupos foram similares quanto à idade e ao IMC. A comparação do NAF entre o grupo de pacientes e controles saudáveis está apresentada na tabela 2. Tanto para o NAF geral
quanto para os subcomponentes do questionário IPAQ não
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas,
o que demonstra que ambos os grupos foram similares em
relação ao comportamento ativo.
A figura 1 mostra que a distância caminhada pelos dois
grupos durante a realização do TC6 apresentou diferença significativa – o grupo de pacientes teve desempenho físico pior
que o grupo controle.
Algumas correlações foram realizadas, e não se constataram correlações estatisticamente significativas para o grupo
de pacientes envolvendo a variável distância no TC6 e as variáveis idade (r = −0,11; P = 0,54) e IMC (r = −0,21; P = 0,25). As
correlações realizadas entre a distância caminhada no TC6 e
Tabela 1 – Características demográficas e
antropométricas da amostra
Idade (anos)
Massa corporal (kg)
Estatura (cm)
IMC (kg/m2)
Controles
(n = 28)
Pacientes
(n = 30)
P
40,7 ± 6,3
70,6 ± 13,1
160,7 ± 6,3
27,2 ± 5,1
42,6 ± 5,8
72,4 ± 9,3
158,9 ± 5,3
28,7 ± 3,9
0,17
0,67
0,25
0,21
IMC, índice de massa corporal.
Dados expressos em média ± desvio padrão. Teste t independente
e teste U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar os dois
grupos quando as variáveis apresentaram distribuição paramétrica
e não paramétrica, respectivamente.
Tabela 2 – Comparação do nível de atividade física entre pacientes e controles saudáveis
Controles (n = 28)
IPAQ (total)
Trabalho
Transporte
Doméstico
Lazer
Caminhada
AF moderada
AF vigorosa
Pacientes (n = 30)
P
Média ± DP
Mediana
Mín-Máx
Média ± DP
Mediana
Mín-Máx
710,5 ± 619,7
145,1 ± 239,3
88,2 ± 85,7
435,5 ± 505,7
41,6 ± 74,6
149,8 ± 97,0
552,5 ± 608,8
8,2 ± 29,6
510,0
45,0
55,0
227,5
0
150,0
372,5
0
130-2865
0-825
0-350
0-2040
0-285
15-530
0-2640
0-150
677,8 ± 632,7
58,6 ± 103,1
71,8 ± 54,1
489 ± 600,5
58,3 ± 87,8
130,3 ± 121,4
519,5 ± 610,5
28 ± 73,9
417,5
0,0
72,5
242,5
0
100,0
257,5
0
50-2270
0-360
0-200
0-1920
0-360
0-435
0-1920
0-360
0,15
0,84
0,71
0,55
0,12
0,54
0,62
0,60
AF, atividade física. Dados expressos em média ± desvio padrão, mediana, e amplitude (mínimo e máximo). Unidade de medida adotada =
minutos/semana. O nível de atividade física geral (IPAQ total) é gerado pela soma dos subcomponentes (trabalho + transporte + doméstico +
lazer) ou pela soma dos tipos de intensidades (caminhada + atividades físicas de intensidade moderada + atividades físicas de intensidade
vigorosa). Teste t independente e teste U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar os dois grupos quando as variáveis apresentaram
distribuição paramétrica e não paramétrica, respectivamente.
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p < 0,01
650
625
523,9 ± 80,3
600
Distância (metros)
575
550
441,8 ± 84,1
525
500
475
450
425
400
375
350
Controles
Pacientes
Figura 1 – Desempenho físico de controles e pacientes no
teste de caminhada de 6 minutos. Teste t independente foi
utilizado para comparar os dois grupos.
as variáveis referentes ao NAF são apresentadas na tabela 3.
Não foram encontradas correlações significativas para o grupo controle. Porém, para o grupo com FM, verificou-se correlação positiva entre a distância caminhada e o tempo gasto com
atividades relacionadas ao deslocamento ativo como meio de
transporte, atividades domésticas, atividades que requerem
intensidades moderadas e o NAF geral. Quando os dois grupos foram combinados, observou-se que o tempo semanal
gasto com caminhadas também se relacionou ao melhor desempenho do TC6.
Discussão
A habilidade para mensurar o comportamento relacionado à
atividade física é útil, principalmente para entender a associação entre atividade física e saúde.19 Em pacientes com FM,
essas informações se mostram necessárias para poder traçar
intervenções mais adequadas a essa população. No entanto,
Tabela 3 – Correlação entre a distância caminhada no
TC6 e o nível de atividade física
IPAQ (total)
Trabalho
Transporte
Doméstico
Lazer
Caminhada
AF moderada
AF vigorosa
Pacientes
Controles
Combinado
0,40*
0,24
0,38*
0,41*
0,04
0,26
0,42*
0,13
0,36
0,01
0,23
0,16
0,33
0,20
0,24
0,24
0,37*
0,21
0,28*
0,28*
0,10
0,28*
0,35*
0,10
TC6, teste de caminhada de 6 minutos; AF, atividade física.
*Correlação significante ao nível de P < 0,05. Correlações foram
realizadas para os dois grupos avaliados e combinando os dois
grupos (controles + pacientes). Correlação de Pearson e correlação
de Spearman foram utilizadas quando as variáveis apresentaram
distribuição paramétrica e não paramétrica, respectivamente.
279
embora se presuma que esses pacientes sejam menos ativos
fisicamente, a quantificação e a caracterização da atividade
física em indivíduos com FM são escassas, e a maioria dos
estudos é recente. Os achados do presente estudo demonstraram que pacientes e controles saudáveis não diferiram
em relação ao NAF, quando avaliados pelo IPAQ. Enquanto
os resultados obtidos neste estudo mostraram que os dois
grupos foram similares quanto ao tempo semanal gasto para
execução de atividades laborais, de locomoção, domésticas e
de lazer, e também em relação às diferentes intensidades de
atividades físicas, outros estudos4,20 mostram resultados divergentes, tanto utilizando métodos indiretos de avaliação do
NAF – como o questionário IPAQ – quanto utilizando métodos
diretos – como os acelerômetros.
Entre os fatores que podem explicar tais diferenças, encontram-se a falsa percepção que os pacientes com FM podem ter no momento de relatar informações retrospectivas
referentes ao tempo gasto e ao tipo de atividades executadas
nos últimos dias.4 As informações relatadas por esses pacientes costumam ser superestimadas, quando confrontadas com
dados adquiridos por meio de acelerômetros, indicando não
haver associação entre medidas indiretas e diretas da avaliação do NAF.4,21 Isso sugere que instrumentos autorrelatados
falham em capturar adequadamente o comportamento referente à atividade física em pacientes com FM.4 Ainda que não
seja a única opção disponível para avaliar o NAF, o autorrelato é uma forma mais prática e barata para esse propósito. O
uso dos acelerômetros esbarra em alguns desafios, principalmente relacionados à sua tecnologia e aplicação,19 além do
preço de cada aparelho, o que torna seu uso restrito. Mesmo
que existam divergências na literatura sobre a comparação
do NAF entre pacientes e controles saudáveis, a intensidade
dolorosa parece não ser um fator limitante para a prática de
atividade física, pois parece não existir relação entre dor e
NAF nesses pacientes.4 Entretanto, deve ser ressaltado que a
mensuração e a quantificação do NAF em pacientes com FM
ainda é pouco explorado, o que inviabiliza discussões mais
aprofundadas acerca do assunto.
Independentemente do método utilizado para quantificar
o NAF, o estímulo à prática regular de atividade física para
pacientes com FM tem se mostrado essencial. Considerando que o exercício físico, como tratamento não farmacológico para essa população,22 pode auxiliar na melhora ou na
manutenção do condicionamento físico desses pacientes,
acredita-se que sua prática regular pode proporcionar maior
sensação de bem-estar geral,23 melhorando os outros sintomas associados à FM. Evidências científicas têm mostrado
benefícios, sobretudo dos exercícios aeróbicos, na capacidade funcional e, possivelmente, na dor na FM.24 Fontaine et
al.25 propuseram um estudo em que pacientes com FM foram
estimulados a aumentar o NAF habitual, por meio de várias
sessões de curta duração ao longo do dia, na maioria dos
dias da semana, com atividades com intensidade moderada, com o objetivo de melhorar os sintomas observados na
FM. Comparado ao grupo controle (pacientes que não foram
estimulados a se exercitar), o grupo intervenção diminuiu a
intensidade de dor. No estudo seguinte, os mesmos pesquisadores26 demonstraram que alguns meses após o término
da intervenção, os benefícios adquiridos com esse programa
não foram sustentados ao longo do tempo, pois o grupo que
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sofreu a intervenção diminuiu significativamente o NAF. Evidências recentes, envolvendo a avaliação da atividade física
e o mecanismo do sistema nervoso central responsável pelo
processamento e pela modulação da dor, por meio de ressonância magnética, sugerem que pacientes ativos fisicamente
e que evitam períodos de sustentado comportamento sedentário parecem manter de forma mais adequada a capacidade
de modular a dor, se comparados àqueles pacientes menos
ativos ou que gastam a maior parte do tempo com atividades
sedentárias.6,20 Essas informações indicam que a prática regular de atividade física é importante para promover melhoras nas manifestações observadas na FM. O hábito de adotar
um estilo de vida ativo é percebido e enfatizado pelos próprios pacientes. Em uma pesquisa realizada pela internet
sobre o nível de conhecimento dos pacientes em relação à
doença, as perguntas que apresentaram maiores índices de
acertos abordavam questões relacionadas à atividade física
e/ou ao exercício físico.27
Ao comparar o desempenho físico dos dois grupos avaliados no presente estudo, observou-se que o grupo com FM
apresentou pior desempenho físico comparado ao grupo controle saudável. A distância caminhada no TC6 por pacientes
e controles, e a magnitude da diferença observada entre os
grupos, foram similares aos resultados encontrados em outros estudos realizados no Brasil28,29 e no exterior.30,31 Além
disso, os dois grupos apresentaram idade, IMC e NAF similares, o que indica que esses fatores não influenciaram diretamente o desempenho no TC6 em um ou em outro grupo.
Por outro lado, Mannerkorpi et al.32 verificaram relação direta
entre a distância caminhada no TC6 e a resistência muscular
de membros inferiores em mulheres com FM. Recentemente,
Homann et al.33 demonstraram que, durante a execução do
TC6, mulheres com FM, comparadas às mulheres saudáveis,
relatam maior intensidade de dor e percepção de esforço em
todos os momentos do teste. Também foi identificada exacerbação da dor e do esforço, principalmente no final do teste,
em mulheres com FM,33 o que indica que esses fatores podem
limitar o desempenho no TC6.
Acredita-se que em algumas condições em que existe limitação da saúde vários fatores possam interferir na capacidade
física e funcional, entre eles a idade, o IMC, fatores físicos e
psicológicos e características peculiares da doença. No caso
da FM, as principais manifestações observadas e a severidade da doença apresentam relação com o comprometimento
do desempenho físico e com o autorrelato para a realização
das tarefas cotidianas.11,34,35 Porém, fatores comportamentais
que podem ser alterados, como a influência do NAF ou o fato
de o indivíduo ser sedentário, pouco ou muito ativo sobre o
desempenho físico, são pouco abordados na condição da FM.
No presente estudo, embora as mulheres com e sem FM
não tenham apresentado diferenças para o NAF total e para
os diferentes tipos de atividades e intensidades realizadas, o
grupo de pacientes com FM apresentou menor desempenho
físico. No entanto, fatores como idade e IMC não mostraram
correlações significativas com a distância caminhada no TC6,
tanto para pacientes quanto para controles. Assim, essas duas
variáveis, que geralmente limitam o desempenho no TC6 e
são usadas em diferentes equações para predizer a distância
caminhada, pareceram não limitar o desempenho no teste.
Ao analisar possíveis relações entre o NAF e a distância cami-
nhada, verificou-se que não existiram correlações significativas para o grupo controle. Mas, para o grupo de pacientes com
FM, constatou-se que as correlações, de fracas a moderadas,
foram significativas. Isso sugere que o tempo semanal gasto
com atividades físicas de locomoção, atividades domésticas,
atividades que requerem intensidades moderadas e o NAF total pode estar relacionado ao desempenho físico no TC6 em
pacientes com FM – ou seja, uma baixa performance no TC6
pode ser indicativo de redução no NAF. Jones et al.34 também
verificaram que o NAF influenciou o desempenho do TC6 em
pacientes com FM.
O presente estudo teve como principais limitações o uso
de informações autorrelatadas para mensurar o NAF. Porém,
técnicas mais refinadas e precisas ainda são um obstáculo
para esse propósito. Além disso, não foram avaliadas outras
condições características da FM que poderiam gerar mais informações e estabelecer relações mais precisas sobre o que
foi avaliado no presente estudo.
Em síntese, os resultados encontrados no presente estudo
apontaram que mulheres com FM autorrelataram NAF similar
a mulheres saudáveis. Entretanto, as pacientes apresentaram
pior desempenho físico no TC6, e isso pode ter sido influenciado pelo NAF, pois existiram correlações significativas para a
distância caminhada no teste com alguns tipos de atividades
e o nível total de atividade física relatado por essas pacientes.
Essas informações podem ser úteis no momento de prescrever um tratamento focado na manutenção e na melhora do
condicionamento físico, a fim de evitar perdas progressivas da
função física em pacientes com FM.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de bolsas de estudos.
Comitê de ética
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Setor
de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná
(UFPR), Curitiba, Paraná, registrado sobre o número CEP/SD:
1161.086.11.06.
Financiamento
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de bolsas de estudos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C,
Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 7 6 – 2 8 1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1990. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report
of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum
1990;33(2):160-72.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL,
Katz RS, Mease P, et al. The American College of
Rheumatology preliminary diagnostic criteria for
fibromyalgia and measurement of symptom severity.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(5):600-10.
de Gier M, Peters ML, Vlaeyen JW. Fear of pain, physical
performance, and attentional processes in patients
with fibromyalgia. Pain 2003;104(1-2):121-30.
McLoughlin MJ, Colbert LH, Stegner AJ, Cook DB. Are women
with fibromyalgia less physically active than healthy
women? Med Sci Sports Exerc 2011;43(5):905-12.
Munguía-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Determinants of sleep
quality in middle-aged women with fibromyalgia syndrome.
J Sleep Res 2011;21(1):73-9.
Ellingson LD, Shields MR, Stegner AJ, Cook DB. Physical
activity, sustained sedentary behavior, and pain modulation
in women with fibromyalgia. J Pain 2012;13(2):195-206.
Rikli RE, Jones CJ. Development and validation of a
functional fitness test for community-residing older adults.
J Aging Phys Activity 1999;7:129-61.
Valim V, Oliveira LM, Suda AL, Silva LE, Faro M, Neto TL, et
al. Peak oxygen uptake and ventilatory anaerobic threshold
in fibromyalgia. J Rheumatol 2002;29(2):353-7.
Henriksen M, Lund H, Christensen R, Jespersen A, Dreyer L,
Bennett RM, et al. Relationships between the fibromyalgia
impact questionnaire, tender point count and muscle
strength in female patients with fibromyalgia: a cohort
study. Arthritis Rheum 2009;61(6):732-9.
Jones KD, King LA, Mist SD, Bennett RM, Horak FB. Postural
control deficits in people with fibromyalgia: a pilot study.
Arthritis Res Ther 2011;13(4):R127.
Aparicio VA, Ortega FB, Heredia JM, Carbonell-Baeza A,
Sjöström M, Delgado-Fernandez M. Handgrip strength test
as a complementary tool in the assessment of fibromyalgia
severity in women. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(1):83-8.
Góes SM, Leite N, Shay BL, Homann D, Stefanello JM, Rodacki
AL. Functional capacity, muscle strength and falls in women
with fibromyalgia. Clin Biomech (Bristol, Avon)
2012;27(6):578-83.
Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL,
Davidson PM. A review of the six-minute walk test: its
implication as a self-administered assessment tool. Eur J
Cardiovasc Nurs 2009;8(1):2-8.
American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines
for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med
2002;166(1):111-7.
Mannerkorpi K, Svantesson U, Carlsson J, Ekdahl C. Tests
of functional limitations in fibromyalgia syndrome: a
reliability study. Arthritis Care Res 1999;12(3):193-9.
Pankoff BA, Overend TJ, Lucy SD, White KP.Reliability of the
six-minute walk test in people with fibromyalgia. Arthritis
Care Res 2000;13(5):291-5.
Lohman TG, Roche AF, Martorel R. Anthropometrics
standartization reference manual. Champaign: Human
Kinetics Books; 1988.
Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML,
Ainsworth BE, et al. International physical activity
questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci
Sports Exerc 2003;35(8):1381-95.
281
19. Ward DS, Evenson KR, Vaughn A, Rodgers AB, Troiano RP.
Accelerometer use in physical activity: best practices and
research recommendations Med Sci Sports Exerc 2005;37(11
Suppl):S582-8.
20. McLoughlin MJ, Stegner AJ, Cook DB. The relationship between
physical activity and brain responses to pain in fibromyalgia. J
Pain 2011;12(6):640-51.
21. Kaleth AS, Ang DC, Chakr R, Tong Y. Validity and reliability
of community health activities model program for seniors
and shortform international physical activity questionnaire
as physical assessment tools in patients with fibromyalgia.
Disabil Rehabil 2010;32(5):353-9.
22. Heymann RE, Paiva E dos S, Helfenstein M Jr, Pollak DF, Martinez JE, Provenza JR, et al. Brazilian consensus on the
treatment of fibromyalgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66.
23. Braz A de S, de Paula AP, Diniz M de F, de Almeida RN. Nonpharmacological therapy and complementary and alternative
medicine in fibromyalgia. Rev Bras Reumatol 2011;51(3):269-82.
24. Thomas EN, Blotman F. Aerobic exercise in fibromyalgia: a
practical review. Rheumatol Int 2010;30(9):1143-50.
25. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical
activity on perceived symptoms and physical function
in adults withfibromyalgia: results of a randomized trial.
Arthritis Res Ther 2010;12(2):R55. 26. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical
activity in adults with fibromyalgia: results at follow-up. J Clin
Rheumatol 2011;17(2):64-8.
27. Moretti FA, Heymann RE, Marvulle V, Pollak DF, Riera R.
Assessing knowledge on fibromyalgia among Internet users.
Rev Bras Reumatol 2011;51(1):7-19.
28. Homann D, Goes SM, Timossi LS, Leite N. Avaliação da
capacidade funcional de mulheres com fibromialgia: métodos
diretos e autorrelatados. Rev Bras Cineantropom Desempenho
Hum 2011;13(4):292-8.
29. Cardoso F de S, Curtolo M, Natour J, Lombardi Júnior I.
Assessment of quality of life, muscle strength and functional
capacity in women with fibromyalgia. Rev Bras Reumatol
2011;51(4):338-43, 349-50.
30. Ayán C, Martín V, Alonso-Cortés B, Alvarez MJ, Valencia M,
Barrientos MJ. Relationship between aerobic fitness and
quality of life in female fibromyalgia patients. Clin Rehabil
2007;21(12):1109-13.
31. Panton LB, Kingsley JD, Toole T, Cress ME, Abboud G,
Sirithienthad P, et al. A comparison of physical functional
performance and strength in women with fibromyalgia, ageand weight-matched controls, and older women who are
healthy Phys Ther 2006;86(11):1479-88.
32. Mannerkorpi K, Svantesson U, Broberg C. Relationships
between performance-based tests and patients’ ratings of
activity limitations, self-efficacy, and pain in fibromyalgia.
Arch Phys Med Rehabil 2006;87(2):259-64.
33. Homann D, Stefanello JM, Góes SM, Leite N. Impaired
functional capacity and exacerbation of pain and exertion
during the 6-minute walk test in women with fibromyalgia.
Rev Bras Fisioter 2011;15(6):474-80.
34. Jones CJ, Rutledge DN, Aquino J. Predictors of physical
performance and functional ability in people 50+ with and
without fibromyalgia. J Aging Phys Act 2010;18(3):353-68.
35. Homann D, Stefanello JMF, Goes SM, Breda CA, Paiva ES,
Leite N. Stress perception and depressive symptoms:
functionality and impact on the quality of life of women with
fibromyalgia. Rev Bras Reumatol 2012;52(3):324-330.
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo original
Ultrassonografia no diagnóstico da tendinite e
eletroneuromiografia no diagnóstico da neuropatia
periférica e da radiculopatia do membro superior – visão do
reumatologista☆
Milton Helfenstein Jr.a,*, Mario Soares Ferreirab, Anna Beatriz Assad Maiac,
César Augusto Fávaro Sienad, Antonio Techye
a
Disciplina de Reumatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Reumatologia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
c
Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
d
Justiça Federal, Seção Judiciária de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
e
Justiça Federal do Paraná, Seção Judiciária do Paraná, Ponta Grossa, PR, Brasil
b
informações
resumo
Histórico do artigo:
Objetivo: Averiguar o valor que os reumatologistas brasileiros conferem ao exame de ul-
Recebido em 22 de março de 2012
trassonografia para o diagnóstico de tendinite e ao exame de eletroneuromiografia para o
Aceito em 5 de julho de 2013
diagnóstico da neuropatia periférica e da radiculopatia dos membros superiores.
Material e métodos: No total, 165 reumatologistas responderam a uma pesquisa de opinião
Palavras-chave:
anônima (enviada pela internet), sobre diversas situações relativas aos dois exames, no
Ultrassonografia
que diz respeito aos seguintes questionamentos: confiabilidade, precisão no diagnóstico,
Eletroneuromiografia
importância e necessidade desses exames para confirmação diagnóstica e credibilidade e
Tendinite
treinamento dos profissionais que executam os exames.
Neuropatia
Resultados: O estudo revelou que a maioria dos reumatologistas reconhece que esses exa-
Radiculopatia
mes são operador-dependentes, que não confia integralmente nos resultados observados,
que tais exames não são imperativos para os diagnósticos elencados, e que os profissionais
que executam esses exames deveriam ser mais bem treinados para fornecer resultados
mais confiantes.
Conclusão: Para os reumatologistas brasileiros, os resultados desses exames devem ser interpretados com cautela e não são definitivos para o diagnóstico; a ultrassonografia musculoesquelética e a eletroneuromiografia devem ser realizadas por profissionais capacitados;
deve haver melhor preparo dos executores desses exames em nosso meio.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
☆
Trabalho realizado pela Comissão de Reumatologia Ocupacional da Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (M.Helfenstein Jr).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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283
Ultrasonography for the diagnosis of tendinitis and electromyography for
the diagnosis of peripheral neuropathy and upper limb radiculopathy rheumatologists’ perspectives
abstract
Keywords:
Objective: To ascertain the value ascribed by Brazilian rheumatologists to ultrasonography
Ultrasonography
(US) for diagnosing tendinitis and to electromyography (EMG) for diagnosing peripheral
Electromyography
neuropathy and upper limb radiculopathy.
Tendinitis
Material and methods: In total, 165 rheumatologists answered an anonymous survey (sent
Neuropathy
via the internet) concerning the two exams, with respect to the following characteristics:
Radiculopathy
reliability, diagnostic accuracy, the importance and necessity of these tests for diagnostic
confirmation, and the credibility and training of the professionals who perform the tests.
Results: The study revealed that most of the rheumatologists recognised that these exams
are operator-dependent, that clinicians do not rely entirely on the results, that these exams
are not mandatory for the diagnoses listed, and that professionals who perform these exams should be better trained to provide reliable results.
Conclusions: The Brazilian rheumatologists believe the following: the results of these exams
should be interpreted with caution and are not definitive for diagnosis; musculoskeletal US
and EMG should be performed by trained professionals; and there must be better preparation of the professionals who perform these exams.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Introdução
A ultrassonografia (US) e a eletroneuromiografia (ENMG) são
exames complementares com muitas aplicações na prática
médica diária. No contexto litigioso, estão entre os exames
mais frequentemente observados nos processos trabalhistas,
com o objetivo de comprovarem as alegadas doenças, quase
sempre dos membros superiores, particularmente no contexto das lesões por esforços repetitivos (LER) ou dos distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT).
Esses dois métodos têm indicações clínicas bem diferentes, mas têm em comum o fato de serem totalmente operador-dependentes. Os executores desses exames complementares
devem ser médicos e devem ter conhecimentos da anatomia
do sistema musculoesquelético, de neuroanatomia, eletrofisiologia, patologia do aparelho locomotor, além de compreenderem seus respectivos princípios e suas técnicas.1
A US consiste em um exame de imagem que prescinde de
radiação e está fundamentado no registro da imagem resultante da reflexão de ondas sonoras de alta frequência emitidas
pelo aparelho chamado ecógrafo.2 São utilizados transdutores
que transformam pulsos elétricos em mecânicos e vice-versa. As faixas de frequência mais comumente utilizadas para
avaliar os tendões oscilam entre 5 e 10 MHz. O formato do
transdutor é importante, uma vez que os tendões são, em sua
maioria, alongados e apresentam arquitetura interna fibrilar,
refletindo o feixe ultrassônico com diferentes intensidades e
direções, requerendo transdutor de geometria linear.3,4
O termo “tendinite” implica em um processo inflamatório no tendão. Quando a inflamação é restrita à bainha que
envolve alguns tendões, o processo é chamado “tenossinovite”. Entretanto, não há evidência de processo inflamatório na
maioria dos estudos histopatológicos, bioquímicos e molecu-
lares com as chamadas tendinites.5-8 Este tem sido o motivo
pelo qual alguns autores sugeriram que o melhor termo a ser
utilizado seja “tendinose”, que significa processo degenerativo tendíneo.9,10
A natureza precisa do processo degenerativo ainda é matéria de debate. Há diversos fatores que contribuem para a
tendinose, incluindo acúmulo de glicosaminoglicanos, calcificação e acúmulo de lipídeos. Esses fatores também foram
encontrados em tendões assintomáticos e não implicam, necessariamente, em enfermidade.11-14
O termo “tendinopatia” foi empregado por radiologistas
para descrever diversas situações que afetam os tendões, incluindo ruptura tendínea, dor crônica, alterações sequelares e
degenerativas. Este termo não assume conhecimento fisiopatológico sobre uma eventual enfermidade subjacente.
Por ser um exame operador-dependente, o resultado falso-positivo da US constitui-se em uma variável que não pode ser
desprezada quando se cogita o diagnóstico da tendinite.15,16
Fatores que contribuem para os resultados falso-positivos
são o indevido manuseio técnico, o curto tempo dispensado
à execução dos exames e a falta de conhecimento de anatomia dos operadores. Ainda, por meio de um posicionamento inadequado do transdutor de imagem do aparelho de US,
pode-se criar uma falsa imagem sugestiva de tendinite. A este
fenômeno dá-se o nome de anisotropia. O tendão é uma estrutura anisotrópica, isto é, sua reflexão varia com o ângulo de
incidência da onda sonora emitida pelo transdutor do aparelho de US. Se o feixe de onda sonora estiver oblíquo ao tendão,
a reflexão será menor, aparecendo áreas de hipoecogenicidade artefatual, que pode ser confundida com tendinite. Este fenômeno anisotrópico foi descrito em 1958 por Dussik.17
A anisotropia tem sido frequente e é uma das responsáveis
pelos resultados falso-positivos de tendinites e tenossinovites.18,19 Também é bem sabido que há muita variação inter- e
284
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intraoperadores entre os resultados dos exames de US musculoesquelética.20-24
Por esses e outros motivos, as alterações encontradas nas
US devem ser interpretadas com cautela e não devem ser hipervalorizadas para explicar os sintomas clínicos, pois podem
não estar relacionadas aos achados de exame físico.25
A ENMG é uma técnica de monitoramento dos fenômenos
bioelétricos que ocorrem nas membranas celulares das fibras
musculares esqueléticas. A despolarização produz atividade
elétrica, que se manifesta como potencial de ação da unidade
motora, a qual é registrada graficamente como eletromiograma. O eletromiógrafo registra a atividade elétrica presente no
músculo em contração, decorrente da ativação neuromuscular em condições normais.26,27
O sinal eletromiográfico é o somatório algébrico de todos
os sinais detectados em determinada área, podendo ser afetado por propriedades musculares, anatômicas e fisiológicas,
assim como pelo controle do sistema nervoso periférico e pela
instrumentação utilizada para a aquisição dos sinais. O registro eletromiográfico permite observar o comportamento eletrofisiológico do músculo em diferentes condições fisiológicas
e patológicas. O exame inclui a introdução de eletrodos em
forma de agulhas na musculatura esquelética ou por eletrodos de superfície. Os eletrodos que enviam ao eletromiógrafo
sinais elétricos que correspondem às trocas iônicas que ocorrem ao nível celular, e registram a atividade de unidades motoras isoladas em repouso ou em atividade. Os sinais obtidos
são amplificados e registrados na tela de um computador.28,29
Os fatores responsáveis por resultados falso-positivos com
a ENMG dos membros superiores envolvem: interferência na
rede elétrica do ambiente no qual o exame é executado, mãos
frias, estado emocional do indivíduo (tensão, preocupação,
ansiedade), dimensões do carpo e peso corporal (particularmente para a neuropatia do mediano – síndrome do túnel do
carpo), falhas técnicas, entre outros.
Embora a sistematização da anamnese e da semiologia
tenha seu valor intrínseco pouco contestado tecnicamente, o
surgimento de métodos complementares ao diagnóstico, cada
vez mais sofisticados, pode trazer ao leigo um falso conceito
de que tais métodos são os determinantes do diagnóstico final.
Especificamente quanto às tendinites e às neuropatias,
objetos frequentes de litígios trabalhistas nos quais o médico pode ser visto inadvertidamente como árbitro, a supremacia da história clínica e do exame físico se impõe. Observação rigorosa dos sintomas, exame físico com realização de
manobras semiológicas especificas, verificação da eventual
correspondência entre a unidade musculotendínea solicitada no trabalho e a lesionada, questões sobre a organização
do trabalho e o ambiente laboral e possível associação com
doenças sistêmicas e com variações congênitas são aspectos
imperativos. Esses são apenas alguns dos parâmetros que não
podem passar despercebidos, sob a pena de o médico incorrer
em diagnósticos equivocados que podem traduzir-se em ônus
previdenciário, entre outras consequências.
Para avaliar a percepção dos especialistas quanto a esses
dois exames complementares utilizados para avaliação das
tendinites, neuropatias compressivas e radiculopatias dos
membros superiores, realizamos uma pesquisa de opinião,
aplicando um questionário construído com assertivas a respeito desses métodos diagnósticos.
Material e métodos
O estudo foi conduzido por meio de um questionário elaborado pela Comissão de Reumatologia Ocupacional da Sociedade
Brasileira de Reumatologia (SBR), enviado para os reumatologistas via internet, por e-mail da Sociedade Brasileira de Reumatologia pelo “SBR – NEWSLETTER”.
Os critérios de inclusão para a escolha dos reumatologistas que receberam o questionário foram: ser sócio da SBR, ter
seu endereço atualizado junto à instituição e trabalhar como
reumatologista tanto em clínicas privadas como em instituições públicas. Os critérios de exclusão resumiram-se à não
observância dos critérios de inclusão. Essa foi a maneira mais
segura para garantir a qualidade dos dados.
O questionário foi composto por 11 questões, com dois tipos de resposta: “concordo” e “não concordo”. Foram abordados aspectos diferenciados de situações que envolvem os dois
exames, US e ENMG, tais como: confiabilidade, variabilidade
das conclusões, necessidade da realização desses exames
para o diagnóstico das enfermidades (tendinite, neuropatia
periférica e radiculopatia), competência do profissional que
executa esses exames e necessidade de treinamento desse
executor.
Todas as respostas foram respondidas por meio do site
www.surveymonkey.com, com link disponível no e-mail enviado pela SBR (NEWSLETTER), acessível somente pelos reumatologistas. O questionário respondido foi enviado para análise
da Comissão de Reumatologia Ocupacional da SBR. O período
da coleta de dados deu-se entre junho de 2011 e setembro de
2011. Todas as informações colhidas foram arquivadas num
banco de dados.
O número de participantes do estudo foi calculado pelo
teste t de Student para obtenção do número necessário para
uma amostra homogênea e significativamente representativa. Tomando como base os 1448 reumatologistas inscritos e
ativos na SBR (dado fornecido pela própria SBR), para um erro
amostral de 5% (padrão buscado), um intervalo de confiança de 95% e um percentual mínimo de 10%, obteve-se que a
amostra para ser representativa deveria ter mais de 147 respondedores.
A análise estatística foi somente do tipo descritiva e inferencial. O cálculo das percentagens em que cada opção de
resposta foi assinalada para cada pergunta foi feito de forma
isolada para cada assertiva.
Resultados
As perguntas e respostas estão detalhadas na tabela 1. Participaram da pesquisa 165 reumatologistas. Portanto, a amostra
obtida de 165 respondedores apresenta IC 95% em termos de
significância estatística e, consequentemente, representa a
opinião do reumatologista brasileiro.
Evidenciou-se forte concordância de opinião. Em quatro
questões houve praticamente unanimidade nas respostas.
Quase todos concordam que US e ENMG são exames operador-dependentes (98% e 84%, respectivamente), portanto com
resultados variáveis e dependentes da qualidade do aprendizado de cada executor.
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Tabela 1 – Questionamentos e respostas da pesquisa
Pergunta
1. A ultrassonografia
musculoesquelética é um exame
operador-dependente, podendo
haver, por esse motivo, grande
variabilidade nas conclusões
desse tipo de exame de imagem.
2. Confio no resultado do exame de
ultrassonografia para diagnóstico
de tendinites.
3. A ultrassonografia é exame
indispensável para que eu
possa confirmar ou afastar
o diagnóstico de tendinite em
membro superior.
4. A eletroneuromiografia é um
exame operador-dependente,
podendo haver grande
variabilidade nos laudos
diagnósticos.
5. Confio no resultado de
eletroneuromiografia para o
diagnóstico de radiculopatia ou
neuropatia periférica de membro
superior.
6. A eletroneuromiografia é um
exame indispensável para que
eu possa confirmar ou afastar o
diagnóstico de radiculopatia ou
neuropatia periférica de membro
superior.
7. Considero determinantes para
minha conclusão diagnóstica
os resultados dos exames
de ultrassonografia e de
eletroneuromiografia.
8. Preciso reconhecer tecnicamente
o trabalho do profissional
que realiza os exames de
eletroneuromiografia e de
ultrassonografia para aceitá-los
como verdadeiros.
9. Considero fidedigno e aceito
integralmente todo resultado de
exame de eletroneuromiografia
e ultrassonografia
musculoesquelética que recebo.
10. Deve existir melhor
treinamento do
ultrassonografista para haver
resultados mais confiáveis para o
diagnóstico de tendinite.
11. Deve existir melhor
treinamento do
eletroneuromiografista
para haver resultados mais
confiáveis para o diagnóstico de
radiculopatias ou neuropatia
periférica.
Resposta
Resultado
Concordo
Não concordo
161 (98%)
4 (2%)
Concordo
Não concordo
92 (56%)
73 (44%)
Concordo
Não concordo
22 (13%)
143 (87%)
Concordo
Não concordo
139 (84%)
26 (16%)
Concordo
Não concordo
110 (67%)
55 (33%)
Concordo
Não concordo
55 (33%)
110 (67%)
Concordo
Não concordo
44 (27%)
121 (73%)
Concordo
Não concordo
148 (90%)
17 (10%)
Concordo
Não concordo
3 (2%)
162 (98%)
Concordo
Não concordo
161 (98%)
4 (2%)
Concordo
Não concordo
161 (98%)
4 (2%)
Cerca da metade (44%) dos reumatologistas não confia no
resultado do exame de US para o diagnóstico da tendinite, e a
grande maioria (87%) não considera esse exame indispensável para tal diagnóstico. Precisamente 1/3 dos reumatologistas não confiam no resultado de ENMG para o diagnóstico de
285
radiculopatia ou neuropatia periférica de membro superior,
e exatamente 2/3 dispensam tal exame complementar para
efetivar tais diagnósticos. Cerca de 3/4 (73%) dos reumatologistas apontam que esses dois exames complementares não
são determinantes para a conclusão diagnóstica.
A imensa maioria (90%) precisa conhecer tecnicamente o
trabalho dos profissionais que os realiza para que os respectivos laudos mereçam credibilidade. Essa constatação, muito
provavelmente, justifica as respostas dadas às questões 2 e 5,
que dizem respeito à confiança nos resultados desses exames
(tabela 1).
As respostas mais determinantes, fornecidas por 98% dos
participantes do estudo, apontam que os reumatologistas não
consideram fidedignos e não aceitam integralmente os resultados de ENMG e US musculoesquelética e, ainda, que deve
haver melhor treinamento do ultrassonografista e do eletroneuromiografista para resultados mais confiáveis com esses
exames complementares.
Discussão
Uma proporção dos médicos e, principalmente, de pacientes se apoia em resultados de exames complementares. No
caso de tendinites, neuropatias periféricas e radiculopatias,
os exames mais solicitados para a efetivação diagnóstica são
US e ENMG.
Tais exames passaram a ter maior peso na decisão dos
julgadores das pendências da área de doenças ocupacionais. Entre os exames complementares anexados aos autos
dos processos ou solicitados pelos peritos do juízo, a US e a
ENMG são os mais prevalentes e citados como comprovação
diagnóstica em suas conclusões. Muitas vezes, esses exames
correspondem à única “prova” documental. Outras vezes, os
laudos desses exames são o que direciona e influencia a propedêutica, mesmo quando não há sintomas declarados na
prévia anamnese.
A hipervalorização desses exames tem sido matéria de
debate e de confronto nas disputas litigiosas e, também, na
busca de afastamentos do trabalho junto à instituição previdenciária. Muitos leigos acreditam que os resultados de US
e ENMG são definitivos para o diagnóstico das enfermidades
dos tendões e dos nervos. No cenário do litígio, é de suma
importância que o perito médico saiba que sua conclusão
diagnóstica pericial é tão importante quanto deixar claro qual
o estado da arte para a conclusão diagnóstica, bem como os
possíveis confundidores.
A US dos tendões do ombro, por exemplo, tem sensibilidade de 50%, especificidade de 87% e eficácia de 56%. As
variações da ecogenicidade podem ser encontradas em tendões normais. A ecogenicidade aumenta quando o feixe de
sons incide perpendicularmente ao tendão, e diminui quando o feixe sonoro é recebido obliquamente; algumas áreas
hipoecoicas situadas nas regiões de inserção do tendão podem ser artefatos causados pela obliquidade do tendão nessa região.30
Achados ultrassonográficos falso-positivos do manguito
rotador podem ser causados pela técnica (anisotropia, posicionamento do transdutor, sombra acústica pelo septo do
deltoide), pela anatomia (intervalo do manguito rotador, in-
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terface supraespinhal/infraespinhal, junção musculotendínea, inserção fibrocartilaginosa) ou por outro motivo (critérios
para o diagnóstico de lesões do manguito rotador, heterogeneidade tendínea, sombra acústica por tecido cicatricial ou
calcificação, adelgaçamento do manguito rotador).31
Por outro lado, uma anamnese cuidadosa e uma adequada semiologia podem contribuir com 90% dos diagnósticos
corretos de tendinite do ombro, com sensibilidade de 91,3%
e especificidade de 88,9%, confirmadas por cirurgia, sem
o auxílio de qualquer exame complementar.32 A boa propedêutica, portanto, supera esse exame de imagem nessa
situação.33
O mesmo pode ser afirmado em relação aos resultados ultrassonográficos falso-positivos para tendinites em cotovelo
e punho. A US do tendão extensor comum tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade na detecção de epicondilite
lateral,34 e a aparência hipoecogênica de anisotropia pode ser
confundida com tenossinovite de punho por alguns profissionais despreparados.35
Um estudo realizado no Brasil que avaliou a correlação
dos achados clínicos com os laudos dos exames subsidiários
demonstrou que a US apresentou elevados índices de falso-positivos (71%) e falso-negativos (4%) em relação ao exame
clínico detalhado realizado na mesma época. Os resultados
falso-positivos mais encontrados foram tenossinovites diagnosticadas no epicôndilo medial e/ou lateral do úmero, onde
não existe tecido sinovial, e também no terço proximal do antebraço, ao nível da massa muscular flexora, onde não há nem
tendões nem sinóvia.36
Tais aspectos não diminuem a importância da US como
método complementar ao diagnóstico, mas se constituem
em evidência contrária à sua inadequada valorização como
método que possa estabelecer, por si só, um diagnóstico.
O mesmo pode ser afirmado em relação à ENMG. No mesmo estudo brasileiro, citado anteriormente, esse exame apresentou significante índice de falso-positivos para síndrome
do túnel do carpo em pacientes com queixas de parestesias
inespecíficas e generalizadas em membros superiores.36
Tem sido muito discutido como tal exame pode ajudar a
caracterizar plenamente as neuropatias periféricas, incluindo os princípios de eletrodiagnóstico, e como detectar e interpretar os resultados.37 A avaliação da condução do nervo
representa um componente do diagnóstico de uma neuropatia periférica ou de uma radiculopatia. Entretanto, exige
muita atenção aos seus detalhes, pois o operador e a máquina podem cometer erros que podem afetar a interpretação correta dos dados da condução nervosa e da natureza de
uma enfermidade do nervo.38
Para otimizar o aproveitamento desse exame, é preciso
um entendimento básico de como ele funciona, quando e
como solicitá-lo, e sobre suas inerentes limitações.39
No que diz respeito aos quadros dolorosos musculoesqueléticos, no caso em questão, dos distúrbios tendíneos e
nervosos, área em que o anseio por tornar objetiva e concreta uma das experiências mais subjetivas que é a dor, temos
que admitir que a tentativa de resumir, agrupar, quantificar,
rotular e, sobretudo, visualizar esse fenômeno, é absolutamente compreensível e por demais humana. Entretanto,
exatamente por ser subjetiva a questão da dor, a tentativa
de defini-la topograficamente num contexto de história clí-
nica e exame físico, até o momento não foi suplantada por
qualquer método complementar para o diagnóstico, como
nos demonstram, irrefutavelmente, a literatura científica e
a prática médica diária.
Isso é de extrema relevância para o cenário de LER e
DORT, no qual os médicos frequentemente se deparam com
a subjetividade dos declarados quadros dolorosos, os quais,
na maioria das vezes, não estão correlacionados com a topografia de uma tendinite ou de uma neuropatia periférica
compressiva ou de uma radiculopatia e, discrepantemente,
tem recebido tais rótulos diagnósticos fundamentados tão
somente nos resultados dos laudos de US e ENMG.
Conclusões
Os reumatologistas brasileiros, cientes dos aspectos acima
discutidos, concordam que US e ENMG são exames operador-dependentes e, portanto, não superestimam seus resultados quando tais exames são realizados por profissionais
a quem eles não conhecem em quem não confiam. Nessas
situações, muitos dos laudos desses exames complementares não são valorizados na conclusão diagnóstica do reumatologista. Eles também declararam a necessidade de melhor
preparo dos executores desses exames.
Os resultados obtidos com esta pesquisa estão em concordância com os dados da literatura e alertam sobre determinados laudos desses exames complementares. Também
atentam ao fato de que, como o próprio nome condiz, tais
exames servem apenas para complementar o raciocínio clínico. Assim, a arte de ouvir o paciente e saber examiná-lo
deve ainda prevalecer.40-42 Não se pode deixar de lado a semiologia e transferir a responsabilidade do diagnóstico para
um exame totalmente operador-dependente e passível de
grande variabilidade inter- e intraoperador. Permanece, portanto, o velho aforismo: “a propedêutica médica é soberana
frente a qualquer exame complementar”.
Por fim, os autores destacam o valor desses dois exames
complementares e são favoráveis à realização dos mesmos
para o auxílio na elucidação diagnóstica de certos casos,
desde que realizados por mãos tecnicamente competentes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Padua L, Hobson-Webb LD, Martinoli C. Nerve conduction
and ultrasound: will the wedding give birth to new
morpho-functional measures? Clin Neurophysiol
2010;121(2):130-1.
2. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal
System. Springer Verlag; 2007, p.974.
3. Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia – Sistema
musculoesquelético. Reimpressão Sarvier; 2002, p.240.
4. Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia do sistema
musculoesquelético: correlação com ressonância
magnética. Rio de Janeiro: Revinter; 2009, p.576.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 2 – 2 8 7
5. Riley GP. Tendinopathy – From Basic Science to Treatment. Nat
Clin Pract Rheumatol 2008;4(2):82-9.
6. Riley GP. The pathogenesis of tendinopathy: a molecular
perspective. Rheumatology (Oxford) 2004;43:131-42.
7. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to
abandon the “tendinitis” myth painful - overuse tendon
conditions have a non-inflammatory pathology. Brit Med J
2002;324:626-7.
8. Kraushaar BS, Nirschl RP. Current concepts review tendinosis of the elbow (tennis elbow) – Clinical features
and findings of histological, immunohistochemical and
electron microscopy studies. J Bone Joint Surg 1999;81A:
259-78.
9. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time
to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-3.
10. Astrom M, Rausing A. Chronic Achilles tendinopathy: a
survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop
1995;316:151-64.
11. Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding
spontaneous rupture of a tendon: a controlled study of 891
patients. J Bone Joint Surg 1991;73A:1507-25.
12. Chard MD, Cawston TE, Riley GP, Gresham GA, Hazleman
BL. Rotator cuff degeneration and lateral epicondylitis: a
comparative histological study. Ann Rheum Dis 1994;53:30-4.
13. Movin T, Gad A, Reinholt FP, Rolf C. Tendon pathology in longstanding achillodynia: biopsy findings in 40 patients. Acta
Orthop Scand 1997;68:170-5.
14. Riley GP, Goddard MJ, Hazleman BL. Histopathological
assessment and pathological significance of matrix
degeneration in supraspinatus tendons. Rheumatology
2001;40:229-30.
15. Hodler J, Terrier B, von Schulthess GK, Fuchs WA. MRI and
sonography of the shoulder. Clin Radiol 1991;43(5):323-7.
16. Wallny T, Theuerkauf I, Schild RL, Perlick L, Schulze-Bertelsbeck
D. Histomorphology versus three-dimensional ultrasound
morphology of the rotator cuff. Z Orthop Ihre Grenzgeb
2001;139(1):75-9.
17. Kainberger F, Mittermaier F, Seidl G, Parth E, Weinstabl R.
Imaging of tendons: adaptation, degeneration, rupture. Eur J
Radiol 1997;25:209-22.
18. Crass JR, van de Vegte GL, Harkavy LA. Tendon Ecogenicity: ex
vivo study. Radiology 1988;167:499-501.
19. Fornage BD. The Hypoechoic normal tendon – a pitfall. J
Ultrassound Med 1987;6:19-22.
20. O’Connor PJ, Rankine J, Gibbon WW, Richardson A, Winter F,
Miller JH. Interobserver variation in sonography of the painful
shoulder. J Clin Ultrasound 2005;33(2):53-6.
21. Middleton WD, Teefey SA, Yamaguchi K. Sonography of
the rotator cuff: analysis of interobserver variability. Am J
Roentgenol 2004;183(5):1465-8.
22. O’Connor PJ, Grainger AJ, Morgan SR, Smith KL, Waterton
JC, Nash AF. Ultrasound assessment of tendons in
asymptomatic volunteers: a study of reproducibility. Eur Radiol
2004;14(11):1968-73.
23. Black J, Cook J, Kiss ZS, Smith M. Intertester reliability of
sonography in patellar tendinopathy. J Ultrasound Med
2004;23(5):671-5.
287
24. Naredo E, Möller I, Moragues C, Agustín J J, Scheel A K,
Grassi W, et al. Ultrasound. interobserver reliability in
musculoskeletal ultrasonography: results from a “Teach
the Teachers” rheumatologist course. Ann Rheum Dis
2006;65:14-9.
25. Brasseur JL, Lucidarme O, Tardieu M, Tordeur M, Montalvan
B, Parier J, et al. Ultrasonographic rotator-cuff changes in
veteran tennis players: the effect of hand dominance and
comparison with clinical findings. Eur Radiol 2004;14:857-64.
26. Katirji B. Eletromiografia na Prática Clínica. Rio de Janeiro:
Revinter; 2002, p. 293.
27. Pease W, Lew HL, Johnson EW. Eletromiografia Prática. 4. ed.
DiLivros; 2008, p. 470.
28. Iyer VG. Understanding nerve conduction and
electromyographic studies. Hand Clin 1993;9(2):273-87.
29. Lee DH, Claussen GC, Oh S. Clinical nerve conduction and
needle electromyography studies. J Am Acad Orthop Surg
2004;12(4):276-87.
30. Katthagen BD. Ultrasonography of the shoulder. Georg
Thieme Verlog; 1990, p. 119.
31. Rutten MJ, Jager GJ, Blickman JG. US of the rotator
cuff: pitfalls, limitations, and artifacts. Radiographics
2006;26(2):589-604.
32. Hermann B, Rose DW. Value of anamnesis and clinical
examination in degenerative impingement syndrome in
comparison with surgical findings – a prospective study.
Orthop Ihre Grenzgeb 1996;134(2):166-70.
33. Teefey SA, Middleton WD, Payne WT, Yamaguchi K.
Detection and measurement of rotator cuff tears with
sonography: analysis of diagnostic errors. Am J Roentgenol
2005;184(6):1768-73.
34. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O’Kane PL, Feld RI, Parker L,
et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings.
Radiology 2005;237(1):230-4.
35. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Kalume-Brigido M,
Caoili EM, Margaliot Z, et al. Extensor retinaculum of the
wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis
appearance. Am J Roentgenol 2007;188(1):198-202.
36. Gomes MD, Chakkour I, da Costa AC, Montovani GR.
Tendinites e LER - Quadro clínico e correlação com exames
subsidiários. Anais do 34º Congresso Brasileiro de Ortopedia;
2002.
37. Brownell AA, Bromberg MB. Electrodiagnostic assessment of
peripheral neuropathies. Semin Neurol 2010;30(4):416-24.
38. Dolan C, Bromberg MB. Nerve conduction pitfalls and pearls
in the diagnosis of peripheral neuropathies. Semin Neurol
2010;30(4):436-42.
39. Chémali KR, Tsao B. Electrodiagnostic testing of nerves and
muscles: when, why, and how to order. Cleve Clin J Med
2005;72(1):37-48.
40. Nicoll CD, Pignone M. Diagnostic testing and medical
decision making in: current medical diagnosis and treatment.
42. ed. McGraw-Hill Medical; 2003, p. 1860.
41. Sapira JD. Why perform a routine history and physical
examination? Southern Medical Journal 1989;82:364-5.
42. Sackett DL, Rennie D. The science of the art of the clinical
examination. JAMA 1992;267:2650-2.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 8 – 2 9 5
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo original
Importância do período de silêncio cutâneo na fibromialgia
e sua relação com as características da doença, distúrbios
psicológicos e qualidade de vida dos pacientes
Ebru Umaya,*, Umit Ulasb, Ece Unlua, Hakan Akgunb, Aytul Cakcia, Zeki Odabasib
a
Ministério da Saúde, Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Departamento de Medicina Física e Reabilitação,
Ankara, Turquia
b
Gulhane Military Medical Academy, Departamento de Neurologia, Ankara, Turquia
informações
resumo
Histórico do artigo:
Introdução: O período de silêncio cutâneo (PSC) é um reflexo protetor inibitório da coluna
Recebido em 26 de setembro de 2012
vertebral e seus aferentes consistem em fibras nervosas A-delta. Nosso objetivo foi avaliar
Aceito em 9 de dezembro de 2012
pacientes com fibromialgia (FM) e controles saudáveis para determinar as diferenças entre
os grupos em relação à duração e latência do PSC, e quando presente, determinar se há al-
Palavras-chave:
guma relação com as características da doença, distúrbios psicológicos e qualidade de vida.
Fibromialgia
Materiais e métodos: Trinta e dois pacientes com FM e 32 voluntários saudáveis foram in-
Período de silêncio cutâneo
cluídos no estudo. Os dois grupos foram comparados em relação à latência e duração do
Deficiência
PSC em ambos os membros superiores e inferiores. Características da doença, distúrbios
psicológicos e qualidade de vida dos pacientes foram avaliados utilizando o Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ), e o Short Form-36 (SF-36). Os pacientes com medida de PSC igual
ou inferior às do grupo controle foram comparados com aqueles com valores mais elevados
do que os controles em termos de características da doença, estado psicológicos e qualidade de vida.
Resultados: Latências significativamente prolongadas de PSC nos membros superiores e inferiores foram determinadas em pacientes comparados com os controles. Observou-se que
a prolongamento da latência do PSC no membro inferior estava associado com a gravidade
da doença e incapacidade funcional.
Conclusões: Latências do PCS nos membros superiores e inferiores em pacientes com FM
são mais longas do que em voluntários saudáveis. Além disso, o prolongamento da latência do PSC no membro inferior está associado com a gravidade da doença e incapacidade
funcional física.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (E.Umay).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Importance of cutaneous silent period in fibromyalgia and its
relationship with disease characteristics, psychological disorders and
quality of life of patients
abstract
Keywords:
Introduction: Cutaneous silent period (CSP) is an inhibitory spinal protective reflex and its
Fibromyalgia
afferents consist of A-delta nerve fibers. We aimed to evaluate patients with fibromyalgia
Cutaneous silent period
(FM) and healthy controls to determine any differences between the groups in terms of CSP
Disability
duration and latency, and if present, to determine whether there is any relationship with
disease characteristics, psychological disorders and quality of life.
Materials and methods: Thirty-two patients with FM and 32 healthy volunteers were included in the study. The patient and control groups were compared in terms of CSP latency and
duration in both upper and lower extremities. Disease characteristics, psychological disorders and quality of life of patients were assessed using the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and Short Form-36 (SF-36). Patients with CSP measurements equal to or lower
than those of the control group were compared with those with higher values than controls
in terms of disease characteristics, psychological status and quality of life.
Results: Significantly prolonged CSP latencies in both upper and lower extremities were
determined in patients compared to controls. We found that prolongation of CSP latency in
the lower extremity is associated with disease severity and functional disability.
Conclusions: CSP latencies in both upper and lower extremities in patients with FM are longer than in healthy volunteers. Moreover, prolongation of CSP latency in the lower extremity is associated with disease severity and physical functional disability.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Introdução
A fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor crônica, caracterizada por dor generalizada e pontos dolorosos em áreas
anatômicas específicas, cuja etiologia ainda não é compreendida, apesar de todas as novas descobertas.1 Alguns sinais e
sintomas, incluindo fadiga crônica, dores de cabeça, distúrbios do sono, distúrbios psicológicos, síndrome do intestino
irritável e da bexiga irritável, dismenorreia, distúrbios sensoriais tais como parestesia e disestesia sem neuropatia, e fenômeno de Raynaud, são comuns na FM.1,2
Embora a etiopatogenia ainda não esteja totalmente elucidada, estudos relataram que vários fatores podem ser efetivos, como disfunção neuroendócrina e autoimune e predisposição genética.3 Além disso, estudos têm demonstrado que a
hiper-excitabilidade dos neurônios espinais e supra-espinais
na FM desempenha um papel importante no desenvolvimento e na manutenção da dor crônica.4,5
Estudos que utilizaram o reflexo flexor nociceptivo (RFN)
para demonstrar a excitabilidade dos neurônios do corno
dorsal da medula espinal, que se formaram com as fibras periféricas C (aferente nociceptivo), relataram que essa excitabilidade em pacientes com FM causa sensibilização central e
dor crônica.6,7
O método de avaliação das fibras A-delta (o outro aferente
nociceptivo) é o período de silêncio cutâneo (PSC).8 O RFN e
o PSC são as partes excitatória e inibidora do mesmo reflexo
de proteção da coluna vertebral, respectivamente.9 Embora
o PSC tenha sido medido em vários músculos, utilizando diferentes métodos, há apenas um estudo na literatura sore
o tema,10 e somente o membro superior foi avaliado nesse
estudo. De acordo com nosso conhecimento, nenhum estudo na literatura avaliou a relação entre o PSC e a duração da
doença, o nível de dor, o número total de sintomas e pontos
dolorosos, a gravidade da FM, os distúrbios psicológicos e a
qualidade de vida.
Dessa forma, nosso objetivo foi comparar os pacientes com
FM e controles saudáveis para determinar qualquer diferença
na duração e na latência do PSC nos membros superiores e
inferiores e, na presença do mesmo, determinar a existência
de uma relação entre o PSC e características da doença, distúrbios psicológicos e qualidade de vida.
Materiais e métodos
População do estudo
Trinta e dois pacientes internados na Clínica de Medicina Física e de Reabilitação que haviam sido diagnosticados com FM
de acordo com os critérios de classificação do American College of Rheumatology (ACR) de 1990 foram incluídos no estudo.1
Trinta e dois voluntários saudáveis que consistiam em funcionários do hospital e parentes de pacientes foram incluídos
no estudo como controles.
Os critérios de exclusão para os pacientes e os voluntários foram os seguintes: presença de qualquer doença neurológica central e/ou periférica, tais como neuropatia periférica, radiculopatia ou esclerose múltipla, doença muscular
tal como miopatia inflamatória ou miosite, qualquer doença
inflamatória, endócrina, cardíaca ou psiquiátrica, osteoartrite, trauma da mão ou do pé, tenossinovite ou histórico
de cirurgia. Pacientes grávidas ou amamentando ou os que
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Abreviações
FM:
RFN:
PSC:
EMG:
LMD:
VCM:
VCS:
APB:
TA:
MUAP:
EVA:
FIQ:
BDI:
BAI:
SF-36:
SPSS:
OR:
HHA:
NMDA:
SNC:
fibromialgia
reflexo flexor nociceptivo
período de silêncio cutâneo
electromiograma
latência motora distal
velocidade de condução motora
velocidade de condução sensorial
músculo abductor pollicis brevis
músculo tibialis anterior
potencial de ação da unidade motora
Escala Visual Analógica
Fibromyalgia Impact Questionnaire
Beck Depression Inventory
Beck Anxiety Inventory
Short Form-36
Statistical Package for the Social Sciences
odds ratio
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
N-metil-D-ácido aspártico
sistema nervoso central
haviam recebido qualquer medicamento psicotrópico e/ou
anti-histamínicos no mês anterior também foram excluídos
do estudo.
Os pacientes e voluntários com avaliações musculoesqueléticas e neurológicas normais, incluindo amplitude de
movimento, força muscular, sensação superficial e reflexo
profundo do tendão, e que tinham parâmetros laboratoriais
normais, incluindo hemograma completo, exame de urina
completo, ESR, vitamina B12, testes de função da tireoide, e
testes bioquímicos, incluindo eletrólitos e enzimas do fígado,
rim e músculo foram incluídos no estudo.
Pacientes e voluntários foram informados sobre o estudo e
todos forneceram consentimento por escrito antes do início do
mesmo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e foi
realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki.
motora (VCM) em nervos motores e velocidade de condução
sensorial (VCS) (m/s) em nervos sensoriais foram registrados.
Avaliação do PSC
Os nervos sensoriais foram estimulados no membro inferior
utilizando um eletrodo de barra, e no membro superior com
eletrodo em anel. Em primeiro lugar, o limiar sensorial foi encontrado. Para esse propósito, uma corrente eléctrica de 0,5
ms de duração começando com uma intensidade de 0,6 mA
foi aplicada lateralmente ao maléolo lateral no membro inferior e ao segundo dedo do membro superior. A menor intensidade, determinada pelo aumento gradual da intensidade até
que fosse sentida pelo indivíduo, foi registada como o limiar
de intensidade sensorial. As medições do PSC foram realizadas nos membros superior e inferior direitos, utilizando os
músculos abductor pollicis brevis (APB) e tibial anterior (TA),
respectivamente.
O segundo dedo do membro superior direito foi estimulado, e foram obtidos registros do músculo APB. Antes da gravação, o paciente foi orientado a realizar abdução do polegar
com esforço máximo, e a amplitude máxima do potencial de
ação da unidade motora (MUAP) foi medida na tela.
Foi solicitado aos indivíduos que realizassem abdução do
polegar com amplitudes de MUAP de pelo menos 25% da amplitude máxima de MUAP. Enquanto o paciente executava a
abdução, o nervo mediano era estimulado a uma intensidade
de 15 vezes o limiar sensorial. Cinco registros foram obtidos a
intervalos de 30 segundos. A latência e duração do PSC foram
medidas pela média de cinco traçados. O endpoint quando a
inibição observável e clara da atividade muscular se iniciava
era considerado como a latência do PSC (ms). A duração do
PSC (ms) foi determinada medindo o tempo entre o ponto de
inibição da atividade muscular e o ponto em que começou a
retornar à atividade muscular basal. O nervo sural foi estimulado superficialmente lateralmente ao maléolo lateral no
membro inferior direito, e registros foram obtidos do músculo
TA utilizando o mesmo método descrito acima.
Testes clínicos
Testes eletrofisiológicos
Avaliações eletrofisiológicas foram realizadas no laboratório
de eletrofisiologia do Departamento de Neurologia na Gülhane Military Medical Academy usando um dispositivo de eletromiografia (EMG) de 2+8 canais (Medelec Synergy-Oxford,
Reino Unido) e de acordo com o protocolo descrito por Oh.11
A temperatura ambiente era de 24 ± 1°C e a temperatura da
pele dos pacientes e dos voluntários era de mais de 32°C. As
medições no membro superior foram realizadas na posição
sentada, e as medidas nos membros inferiores foram feitas
na posição supina.
Testes de condução nervosa
Testes de condução nervosa sensorial foram realizados nos
nervos mediano direito, ulnar esquerdo e sural direito. Testes
de condução nervosa motora foram realizados nos nervos mediano direito, ulnar esquerdo, peroneal direito e tibial esquerdo.
Latência motora distal (LMD) (ms) e velocidade de condução
As características da doença, incluindo sua duração, sintomas associados com a FM e o nível de dor foram avaliados. O
número de pontos dolorosos e sintomas foram registrados. O
número total de sintomas foi calculado e registrado. O nível
geral de dor sentida nas últimas 48 horas foi avaliado pela
escala visual analógica (EVA) com 0-10 cm.
Para avaliar gravidade da doença, incapacidade funcional
e qualidade de vida específica, utilizou-se o questionário Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).12 O escore total foi avaliado entre 0-100, com uma pontuação mais elevada mostrando um maior impacto da síndrome sobre o paciente.
Para avaliar possíveis sintomas de depressão nos pacientes, utilizou-se o questionário Beck Depression Inventory
(BDI),13 e para avaliar sintomas de ansiedade foi utilizado o
Beck Anxiety Inventory (BAI).14 Vinte e uma perguntas do tipo
Likert foram feitas com essas escalas, e cada questão foi avaliada entre 0-3.
A qualidade de vida geral dos pacientes foi avaliada com
o questionário Short Form-36 (SF-36).15 Assim, foram criados
291
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dois subgrupos de escores, como saúde física e saúde mental.
O escore total foi avaliado entre 0-100.
Comparações
Os grupos pacientes e controles foram comparados em termos de latência e duração do PSC nos membros superiores
e inferiores. Subgrupos foram constituídos de acordo com a
latência do PSC e os níveis de duração que foram determinadas como significativamente diferentes entre os grupos
com base no PSC médio do grupo controle. Pacientes com
medidas de PSC iguais ou abaixo dos valores do grupo controle (grupo 1) foram comparados com pacientes com medições de PSC acima dos valores do grupo controle (grupo
2), em termos de duração da doença, número total de sintomas e pontos dolorosos, nível de dor avaliado pela EVA,
escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade e qualidade
de vida.
Análise estatística
A análise dos dados foi feita utilizando-se o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., EUA), versão 11.5,
para Windows. As estatísticas descritivas foram apresentadas
como média ± desvio padrão e mediana para variáveis contínuas e número de observação (%) para as variáveis nominais, utilizando o teste do qui-quadrado. Diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação às variáveis
contínuas foram estudadas utilizando-se o teste U de Mann-Whitney (de acordo com o teste de Kolmogorov-Smirnov, as
variáveis contínuas não apresentavam distribuição normal),
e as variáveis nominais com o teste de qui-quadrado de Pearson. A significância da diferença nas variáveis entre os grupos 1 e 2 foi analisada por meio do teste do qui-quadrado de
Pearson. A análise de regressão foi utilizada para correlações
significativas, utilizando os valores do grupo 1 como a variável dependente. Valores de P < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados
A mediana da idade dos 64 participantes incluídos no estudo
(46 [71,9%] do sexo feminino, 18 [28,1%] do sexo masculino)
era 41,00 (38,53 ± 8,02) anos. A distribuição e comparação das
características demográficas e os valores de condução dos
nervos motores e sensoriais dos pacientes (n = 32) e de voluntários (n = 32) de acordo com grupos estão apresentados
na tabela 1. Não houve diferença significativa entre os grupos
em termos de idade, sexo e valores da condução sensorial e
motora (P > 0,05).
A distribuição e a comparação da latência e a duração do
PSC medidas nos músculos APB e TA de pacientes e controles
de acordo com os grupos estão mostradas na tabela 2.
Enquanto as latências médias do PSC nos membros superiores e inferiores dos pacientes eram de 87,25 e 107,75 ms e
as durações do PSC eram de 46,25 e 51,15 ms, respectivamente, os valores nos controles eram 80,75 e 101,62 ms (latência) e
48,75 e 54,50 ms (duração), respectivamente.
Latências significativamente prolongadas de PSC em ambos os membros superiores e inferiores foram determinadas
Tabela 1 – Distribuição e comparação das características
demográficas e valores de condução nos nervos motores
e sensoriais de pacientes e voluntários, de acordo com
o grupo
Grupo de
Grupo
pacientes
controle
(n = 32)
(n = 32)
n(%), média ± DP n(%), média ± DP
Idade (anos)
Gênero
Feminino
Masculino
LMD nervo mediano
direito (ms)
VCM nervo mediano
direito (m/s)
LMD nervo ulnar
esquerdo (ms)
VCM nervo ulnar
esquerdo (m/s)
LMD nervo peroneal
direito (ms)
VCM nervo peroneal
direito (m/s)
LMD nervo tibial
esquerdo (ms)
VCM nervo tibial
esquerdo (m/s)
VCS nervo mediano
direito (m/s)
VCS nervo ulnar
esquerdo (m/s)
VCS nervo sural
direito (m/s)
P
39,59 ± 7,03
37,47 ± 8,89
0,293
26 (81,3)
6 (18,7)
2,57 ± 0,18
20 (62,5)
12 (37,5)
2,43 ± 0,37
0,098
0,069
59,32 ± 3,23
59,48 ± 4,36
0,871
2,21 ± 0,18
2,14 ± 0,33
0,982
68,30 ± 10,59
64,75 ± 9,60
0,165
3,45 ± 0,72
3,67 ± 0,81
0,262
54,56 ± 5,14
53,63 ± 6,37
0,524
4,06 ± 0,77
3,83 ± 0,80
0,240
46,26 ± 3,75
47,38 ± 5,32
0,335
54,93 ± 2,21
55,62 ± 3,06
0,300
58,21 ± 4,21
57,45 ± 4,09
0,469
51,77 ± 7,46
51,45 ± 6,83
0,859
DP, desvio padrão; LMD, latência motora distal; VCM, velocidade de
condução motora; VCS, velocidade de condução sensorial.
Tabela 2 – Distribuição e comparação da latência e
duração do PSC medido nos músculos APB e TA de
pacientes e controles de acordo com os grupos
PCS (ms)
Membro superior
Latência
Duração
Membro inferior
Latência
Duração
Grupo de
pacientes
(n = 32)
Média ± DP
Grupo
controle
(n = 32)
Média ± DP
P
87,60 ± 7,49
47,17 ± 7,33
79,77 ± 8,15
49,92 ± 9,74
0,001
0,151
108,85 ± 10,03
52,91 ± 13,20
103,42 ± 10,37
55,93 ± 9,11
0,037
0,692
APB, músculo abductor pollicis brevis; TA, músculo tibialis anterior;
DP, desvio padrão; PSC, período de silêncio cutâneo.
nos pacientes em comparação com os indivíduos no grupo
controle (P < 0,05).
A distribuição de duração da doença, o número total de
sintomas e pontos dolorosos, o nível de EVA, o escore no FIQ,
os níveis de depressão e ansiedade e a qualidade de vida dos
pacientes estão apresentados na tabela 3.
Em relação aos subgrupos formados de acordo com a latência média do PSC no grupo controle (doentes com valores
iguais/inferiores versus valores mais elevados em compara-
292
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 8 – 2 9 5
Tabela 3 – Distribuição da duração da doença, número
total de sintomas e pontos dolorosos, nível de dor na
EVA, escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade e
qualidade de vida dos pacientes
Parâmetros
Duração da doença (anos)
Número total de sintomas (0-37)
Número de pontos dolorosos (0-18)
Nível de dor (EVA: 0-10 cm)
Escore no FIQ (0-100)
Nível no Beck Depression Inventory (0-63)
Nível no Beck Anxiety Inventory (0-63)
Qualidade de vida
Nível de saúde física (0-100)
Nível de saúde mental (0-100)
Grupo dos pacientes
(n = 32)
Média ± DP
5,40 ± 2,97
25,53 ± 8,88
15,56 ± 2,15
8,03 ± 0,98
66,71 ± 9,48
20,93 ± 11,15
22,78 ± 11,85
26,79 ± 2,30
19,75 ± 1,49
DP, desvio padrão; EVA, escala analógica visual; FIQ, Fibromyalgia
Impact Questionnaire.
ção com os controles), observou-se que, embora o número de
pacientes com latência normal de PSC no membro superior
(grupo 1 para o membro superior) fosse 4 (12,5%), o número
de pacientes com latência normal no membro inferior (grupo
1 para a membro inferior) foi 12 (37,5%).
As comparações entre o grupo 1 e o grupo 2 para membros
superiores e inferiores, em termos de duração da doença, número total de sintomas e pontos dolorosos, nível de dor avaliada pela EVA, escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade,
e qualidade de vida estão mostrados nas tabelas 4 e 5.
Como resultado das comparações, apesar de não haver associação entre o prolongamento da latência do PSC no membro superior e os parâmetros de avaliação, foi detectada uma
relação entre o prolongamento da latência do PSC no membro
inferior e os números dos sintomas totais, escore no FIQ e
nível de saúde física. Assim, houve uma correlação positiva
entre o prolongamento da latência do PSC e número total de
sintomas e escore no FIQ, e uma correlação negativa entre o
prolongamento da latência do PSC e o nível de saúde física.
A análise de regressão feita para correlações significativas usando os valores do grupo 1 como a variável dependente demonstrou que o prolongamento da latência do PSC no
membro inferior estava associado com a gravidade da doença
e a incapacidade funcional medida através do FIQ (odds ratio
[OR]: 0,467, P = 0,002) e nível de saúde física medidos com a
sub-escala de saúde física do questionário SF-36 (OR: −0,231,
P = 0,024).
Discussão
A FM não está diretamente associada à disfunção de órgãos.
Vários polimorfismos genéticos, alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), concentração anormal de neuropeptídeos e aminas biogênicas, tais como a serotonina, noradrenalina, cortisol e substância P, e alterações de ativação
de receptores, tais como N-metil-D-ácido aspártico (NMDA) e
glutamato foram descritos em sua etiopatogenia.16
Uma redução dos níveis de mediadores, tais como inibidores de serotonina, e um aumento dos níveis de mediado-
Tabela 4 – Comparações entre os grupos 1 e 2 para
membros superiores em termos de duração da doença,
número total de sintomas e pontos dolorosos, nível de
dor avaliado pela EVA, score no FIQ, níveis de depressão
e ansiedade e qualidade de vida
Parâmetros
Duração da doença
(anos)
Número total de
sintomas (0-37)
Número de pontos
dolorosos (0-18)
Nível de dor (EVA:
0-10 cm)
Escore no FIQ
(0-100)
Nível no Beck
Depression
Inventory (0-63)
Nível no Beck
Anxiety Inventory
(0-63)
Qualidade de vida
Nível de saúde
física (0-100)
Nível de saúde
mental (0-100)
Grupo 1
Grupo 2
Latência do PSC Latência do PSC
normal
prolongada
(n = 4)
(n = 28)
Média ± DP
Média ± DP
P
5,25 ± 2,06
5,42 ± 3,10
0,913
24,92 ± 9,02
29,75 ± 7,50
0,318
15,50 ± 2,25
16,03 ± 1,41
0,671
8,08 ± 0,45
8,11 ± 1,05
1,000
66,12 ± 9,74
70,81 ± 6,98
0,364
15,10 ± 12,72
21,78 ± 10,90
0,262
18,50 ± 11,09
23,39 ± 12,01
0,069
27,06 ± 2,08
24,92 ± 3,26
0,062
20,52 ± 1,24
19,64 ± 1,51
0,278
PSC, período de silêncio cutâneo; DP, desvio padrão; EVA, escala
visual analógica; FIQ, Fibromyalgia Impact Questionnaire.
res excitatórios, tais como a substância P induzida por vários fatores de estresse, trauma ou agentes infecciosos, em
indivíduos geneticamente predispostos, podem explicar os
sintomas, incluindo distúrbios do sono e psicológicos e fraqueza muscular.17 Níveis inadequados de cortisol, hormônio
do crescimento e fator de crescimento insulina-like I devido à
disfunção do eixo HHA podem causar sintomas como fadiga e
intolerância ao exercício.18
No entanto, essas teorias não são suficientes para explicar
a dor crônica e generalizada na FM. Há uma diminuição do
limiar de dor em FM e a dor não se limita a pontos dolorosos,
havendo um aumento da sensibilidade a estímulos inespecíficos como pressão mecânica e sensações de frio/quente em
áreas fora dos locais de pontos dolorosos ou em áreas sem dor
espontânea. Além disso, existe um desvio dos mecanismos de
dor central.7,19
A literatura tem relatado que a hiperexcitabilidade dos
neurônios espinais e supra-espinais desempenha um papel
importante no desenvolvimento e na manutenção da dor crônica.4,5
Evidências indiretas como o aumento regional no fluxo
sanguíneo cerebral de algumas áreas, alterações do sistema
de modulação nociceptiva, sensibilização central, aumento
da somação temporal, potenciais evocados tardios, sensibilidade das fibras C e alteração nos níveis de substância P, que
são conhecidos por desempenhar um papel eficaz na transmissão da dor em pacientes com FM, têm sido relatados na
literatura.20,21
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 8 – 2 9 5
Tabela 5 – Comparações entre os grupos 1 e 2 para
membros inferiores em termos de duração da doença,
número de sintomas totais e pontos dolorosos, nível
de dor avaliada pela EVA, escore no FIQ, níveis de
depressão e ansiedade e qualidade de vida
Parâmetros
Duração da
doença (anos)
Número total de
sintomas (0-37)
Número de pontos
dolorosos (0-18)
Nível de dor (EVA:
0-10 cm)
Escore no FIQ
(0-100)
Nível no Beck
Depression
Inventory (0-63)
Nível no Beck
Anxiety Inventory
(0-63)
Qualidade de vida
Nível de saúde
física (0-100)
Nível de saúde
mental (0-100)
Grupo 1
Grupo 2
Latência do PSC Latência do PSC
normal
prolongada
(n = 12)
(n = 20)
Média ± DP
Média ± DP
P
5,25 ± 2,95
5,66 ± 3,11
0,708
21,50 ± 8,45
27,95 ± 8,42
0,045
15,33 ± 2,30
15,70 ± 2,10
0,649
7,83 ± 1,11
8,10 ± 0,91
0,467
61,50 ± 10,82
69,78 ± 7,23
0,015
20,40 ± 11,56
21,83 ± 10,87
0,731
21,83 ± 13,02
23,35 ± 11,40
0,732
27,85 ± 0,27
26,16 ± 2,74
0,043
19,81 ± 1,54
19,65 ± 1,48
0,769
PSC, período de silêncio cutâneo; DP, desvio padrão; EVA, escala
visual analógica; FIQ, Fibromialgia Impact Questionnaire.
Nociceptores periféricos podem ser estimulados com trauma do tecido e/ou uma up-regulação da expressão do nociceptor. Impulsos nociceptores periféricos são transmitidos
para a medula espinal por fibras A delta mielinizadas e C não
mielinizadas. Inicialmente, a dor é mediada pela fibra A delta,
e a dor crônica ocorre por meio das fibras C com o estímulo
contínuo.22 Embora estudos avaliando fibras C por RFN sejam
encontrados na literatura,22,23 apenas um estudo avaliou fibras
A delta usando a medição do PSC.10
Portanto, nosso objetivo foi comparar os pacientes com FM
com controles saudáveis, a fim de avaliar as diferenças da latência e duração do PSC nos membros superiores e inferiores
e, quando presente, determinar se havia alguma associação
entre PSC e características da doença, distúrbios psicológicos
e qualidade de vida.
Com base nos resultados de nosso estudo, apesar de latências significativamente prolongadas do PSC nos membros
superiores e inferiores terem sido encontradas nos pacientes
em comparação com o grupo controle, não houve diferença
significativa entre os grupos em termos de duração do PSC.
Além disso, observou-se que o prolongamento da latência do
PSC no membro inferior estava correlacionado com a gravidade da doença e a incapacidade funcional física dos pacientes.
O PSC é um reflexo protetor que provoca uma pausa na
contração muscular voluntária na presença de estímulos
dolorosos de um nervo cutâneo. Os impulsos aferentes que
geram o PSC são transportados por fibras A delta, mas o mecanismo central do PSC não é conhecido.24 O PSC é útil para
293
avaliar os componentes e segmentos das fibras A delta (não
avaliada por métodos eletrodiagnósticos modernos) e para
entender doenças do sistema nervoso central (SNC) com distúrbios motores e sensoriais.25 Alguns estudos têm utilizado o
PSC para avaliar a função da via nociceptiva a nível espinal e
supraespinal em pacientes com dor neuropática.26
Estudos na literatura têm demonstrado que o PSC foi registrado em várias neuropatias sensoriais, incluindo ataxia de
Friedreich, abetalipoproteinemia e doença de Fabry, neuropatias de aprisionamento, como síndromes do túnel do carpo e
ulnar, lesões da medula espinal, incluindo mielopatia, radiculopatia, siringomielia e avulsão da raiz e distúrbios do SNC
incluindo doença de Parkinson e distonia.25,27-31 Além disso,
estudos têm relatado que as medições do PSC podem ser realizadas com vários músculos e com diferentes métodos. Um
estudo semelhante ao nosso, realizado por Sahin et al.,10 mostrou que a latência do PSC gravada a partir do músculo APB
com a estimulação do quinto dedo da mão de pacientes com
FM (n = 28) era maior do que no grupo controle (n = 18), mas
não houve nenhuma diferença significativa entre os grupos
em termos de duração do PSC. Além disso, apenas o membro
superior foi avaliado naquele estudo.
Em nosso trabalho, embora utilizando métodos de estimulação diferentes dos descritos na literatura, um prolongamento significativo da latência do PSC (medido nos músculos
APB e TA) em ambos os membros superiores e inferiores, foi
encontrado em pacientes em comparação com os controles.
Além disso, não houve nenhuma diferença em termos de duração do PSC. Esse resultado é compatível com aquele relatado por Sahin et al.10
Estudos relataram que a latência do PSC ocorre em três momentos: tempo de condução periférica conduzida por fibras A
delta, tempo necessário para a inibição na medula espinal, e o
tempo da medula espinal até as fibras motoras musculares.32
Nossos resultados são compatíveis com as teorias que citam
alterações no caminho da dor. Estudos na literatura relataram
que a duração do PSC é reduzida e a latência aumentada em
distúrbios de neurônios periféricos, tais como a neuropatia e
perda de fibras A delta. Além disso, tanto a latência quanto
a duração do PSC são prolongadas na doença de Parkinson
e distonia. Nenhum dos nossos pacientes apresentou evidências sugerindo neuropatia em estudos de velocidade de
condução ou evidências de perda de fibras A delta tais como
mielopatia, radiculopatia ou avulsão da raiz. Estudos em doença de Parkinson têm explicado que a duração prolongada
do PSC está relacionada com a atividade de maior duração em
circuitos inibitórios na medula espinal.
De acordo com nossos resultados, embora houvesse uma
ligeira redução na duração do PSC em pacientes quando comparado ao grupo controle, a diferença não foi estatisticamente
significativa. Apesar de nossos pacientes não terem nenhuma
doença grave que sugerisse a perda de fibras A delta, Onal et
al.,33 em seu estudo realizado com pacientes sem neuropatia
de fibras grandes com diabetes mellitus em estágio inicial, e
Oz et al.,34 em seu estudo realizado com pacientes com síndrome das pernas inquietas, relataram que a latência prolongada
do PSC está relacionada à neuropatia de fibra pequena. Além
disso, Ulas et al.35 avaliaram a presença de disautonomia na
FM e mostraram que a latência da resposta cutânea simpática
é maior do que no grupo controle, e também relataram que
294
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 8 – 2 9 5
esse resultado pode ser um indicador de neuropatia de fibra
pequena em pacientes com FM.
À luz dessa informação, acreditamos que nossos pacientes
podem ter tido neuropatia de fibra pequena. No entanto, exceto para as possibilidades acima mencionadas, a razão para
duração normal do PSC pode estar relacionada com problemas técnicos durante as medições.
Tem sido relatado na literatura que a dor tem dois componentes emocionais. Assim, o efeito da dor principal é o desconforto da sensação, enquanto o efeito da dor secundária é
a ocorrência de sentimentos negativos como depressão, raiva
e medo.36 A FM afeta a saúde emocional funcional e psicológica, bem como a qualidade de vida dos pacientes, devido à
cronicidade da dor. Estudos sobre a patogênese da FM têm
demonstrado que a depressão e a ansiedade são afetadas por
mecanismos neuroendócrinos semelhantes.37 Como resultado de nosso estudo, apesar de não haver relação entre a latência do PSC e os níveis de ansiedade e depressão, esses últimos
estavam acima dos valores normais. Conforme relatado na
literatura, esses distúrbios psicológicos podem ser fatores de
risco para o desenvolvimento de FM e, teoriza-se que esses
distúrbios estão presentes desde o início da doença.38
Os instrumentos usados para medir qualidade de vida
podem ser genéricos ou específicos. Usamos o questionário
SF-36 para a avaliação genérica e o questionário FIQ para a
avaliação específica da qualidade de vida. Estudos na literatura têm relatado que os níveis de qualidade de vida avaliados
pelo FIQ e pelo SF-36 em pacientes com FM foram significativamente maiores do que em voluntários saudáveis.39,40 Os
resultados não puderam ser comparados, uma vez que não
existe nenhum estudo na literatura que investigou latência
do PSC em pacientes com FM.
Pagano et al.41 avaliaram a qualidade de vida em pacientes
com FM usando FIQ e SF-36, e relataram que o questionário
FIQ é melhor para avaliar a qualidade de vida do que o SF-36.
Esse estudo também mostrou limitação física funcional em
pacientes com FM, reduzida em 10 vezes em comparação com
o grupo controle.
Nossos resultados, mostrando que o prolongamento da
latência do PSC está associado com os escores de FIQ e a sub-escala da saúde física do SF-36, demonstram que a anormalidade nos caminhos da dor reflete na função física dos pacientes. Além disso, esse resultado pode estar relacionado com
uma potencial neuropatia de fibra pequena. Considerando
os resultados discutidos acima, a presença de uma potencial
neuropatia de fibra pequena nesses pacientes pode explicar a
ausência de diferença na saúde mental, de acordo com a sub-escala do SF-36 e os níveis de ansiedade e depressão. Embora
estudos de grande escala sejam necessários, acreditamos que
a avaliação da latência do PSC em pacientes com FM pode
esclarecer a incapacidade funcional dos pacientes.
A associação da latência do PSC na extremidade inferior
com a gravidade da doença e limitação da função física pode
ser explicada por meio de medições no membro superior, que
foram realizadas na posição sentada, enquanto as medições
no membro inferior foram realizadas em posição supina, que
é mais confortável. Por conseguinte, a manutenção da contração muscular voluntária pode ser mais fácil na posição
supina do que na posição sentada. Estudos relataram que a
distância do músculo pode ser efetiva na latência e duração
do PSC.28,42 O efeito desse reflexo aumenta dos músculos proximais para os distais. O membro superior tem uma via de
reflexo mais curta em comparação com o inferior, em termos
de comprimento do membro; portanto, a deficiência funcional pode estar associada com o prolongamento da latência do
PSC no membro inferior.
Limitações do estudo
Esse estudo está sujeito a diversas limitações. Escalas de
avaliação clínica não foram utilizadas no grupo controle;
assim, as comparações adequadas não puderam ser realizadas. Além disso, nenhum teste, como biópsia de pele ou o
estudo do sistema nervoso autônomo, foi feito para confirmar o diagnóstico de neuropatia de fibra pequena em nosso
estudo, impossibilitando assim a declaração de qualquer resultado definitivo.
Conclusão
As latências do PSC, tanto nos membros superiores quanto
nos inferiores de pacientes com FM, são mais longas do que
em voluntários saudáveis. Acreditamos que esse resultado
reforça a teoria de anormalidades na trajetória da dor aos
níveis periférico e espinal na patogênese da FM. Essas alterações podem ser causadas por alterações no corno posterior
da medula espinal, bem como uma neuropatia de pequenas
fibras, devido à perda direta de fibras A delta. Para determinar a causa exata, são necessários estudos que avaliem a fibra A delta e utilizem vários testes simultaneamente. Como
um resultado secundário, verificou-se que o prolongamento
da latência do PSC no membro inferior está associado com
a gravidade da doença e a incapacidade funcional física. Assim, acreditamos que a latência do PSC pode ser utilizada
como um método de avaliação para medir a gravidade da
doença e a incapacidade física na FM. No entanto, antes de
sua utilização como método padrão de medição, estudos de
grande escala devem ser realizados e valores normais devem
ser estabelecidos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier
C, Goldenberg DL, et al. The American College of
Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of
Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.
Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72.
2. Weir PT, Harlan GA, Nkoy FL, Jones SS, Hegmann KT, Gren
LH, et al. The incidence of fibromyalgia and its associated
comorbidities: a population-based retrospective cohort study
based on international classification of diseases, 9th revision
codes. J Clin Rheumatol. 2006;12(3):124-8.
3. Ablin J, Cohen H, Buskila D. Mechanisms of disease: genetics
of fibromyalgia. Nat Clin Proct Rheumatol. 2006;2:671-8.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 8 8 – 2 9 5
4. Jensen TS, Gottrup H, Kasch H, Nikolajsen L, Terkelsen AJ,
Witting N. Has basic research contributed to chronic pain
treatment? Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1128–35.
5. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain
pain. Science. 2000;288:1765–9.
6. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh
A, Cohen P, et al. Neurophysiologic evidence for a central
sensitization in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum.
2003;48(5):1420-9.
7. Staud R, Cannon RC, Mauderli AP, Robinson ME, Price DD,
Vierck CJ Jr. Temporal summation of pain from mechanical
stimulation of muscle tissue in normal controls and subjects
with fibromyalgia syndrome. Pain. 2003;102(1-2):87-95.
8. Leis AA. Cutaneous silent period. Muscle Nerve.
1998;21(10):1243-1245.
9. Leis AA, Stokic DS, Fuhr P, Kofler M, Kronenberg MF, Wissel
J, et al. Nociceptive fingertip stimulation inhibits
synergistic motoneuron pools in the human upper limb.
Neurology. 2000;14;55(9):1305-9.
10. Sahin O, Yildiz S, Yildiz N. Cutaneous silent period in
fibromyalgia. Neurol Res. 2011; 33(4):339-43.
11. Oh S. Principles of clinical electromyography. Normal values
for common nerve conduction tests. In: Oh S (ed). 2nd ed.
Baltimore: Williams and Wilkins Company, 1998; p.84-105.
12. Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G. The validity and reliability of the
Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire.
Rheumatol Int. 2000;20:9-12.
13. Hisli N. A study on the Beck Depression Inventory validity. J
Psychology. 1988;6(22):118-22.
14. Ulusoy M, Erkmen H, Sahin N. Turkish Version of the Beck
Anxiety Inventory: Psychometric Properties. J Cog Psychother.
1998;12:163-72.
15. Kocyigit H, Aydemir O, Fisek G, Olmez N, Memis A. The
validity and reliability of the Turkish version of the Short
Form-36. Drug Ther J. 1999;12:102-6.
16. Ablin J, Neumann L, Buskila D. Pathogenesis of fibromyalgia A review. Joint Bone Spine. 2008;75(3):273-9.
17. Yunus MB. Role of central sensitization in symptoms beyond
muscle pain, and the evaluation of a patient with widespread
pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:481-97.
18. Dessein PH, Shipton EA, Joffe BI, Hadebe DP, Stanwix AE, Van
der Merwe BA. Hyposecretion of adrenal androgens and the
relation of serum adrenal steroids, serotonin and insulinlike growth factor-1 to clinical features in women with
fibromyalgia. Pain. 1999;83(2):313-9.
19. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in
fibromyalgia patients with implications for pathogenic
mechanisms. Pain. 1996;68:375–83.
20. Granot M, Buskila D, Granovsky Y, Sprecher E, Neumann L,
Yarnitsky D. Simultaneous recording of late and ultra-late
pain evoked potentials in fibromyalgia. Clin Neurophysiol.
2001;112:1881–7.
21. Lautenbacher S, Rollman GB. Possible deficiencies of pain
modulation in fibromyalgia. Clin J Pain. 1997;13:189-96.
22. Staud R, Bovee CE, Robinson ME, Price DD. Cutaneous C-fiber
pain abnormalities of fibromyalgia patients are specifically
related to temporal summation. Pain. 2008;139(2):315-23.
23. Lim EC, Sterling M, Stone A, Vicenzino B. Central
hyperexcitability as measured with nociceptive flexor reflex
threshold in chronic musculoskeletal pain: a systematic
review. Pain. 2011;152(8):1811-20.
24. Kofler M, Kumru H, Stetkarova I, Schindler C, Fuhr P. Muscle
force up to 50% of maximum does not affect cutaneous
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
295
silent periods in thenar muscles. Clin Neurophysiol.
2007;118:2025–30.
Floeter MK. Cutaneous silent periods. Muscle Nerve.
2003;28:391-401.
Truini A, Galeotti F, Biasiotta A, Gabriele M, Inghilleri
M, Petrucci MT, et al. Dissociation between cutaneous silent
period and laser evoked potentials in assessing neuropathic
pain. Muscle Nerve. 2009;39(3):369-73.
Leis AA, Stokic DS, Fuhr P, Kofler M, Kronenberg MF, Wissel
J, et al. Nociceptive fingertip stimulation inhibits
synergistic motoneuron pools in the human upper limb.
Neurology. 2000;14;55(9):1305-9.
Svilpauskaite J, Truffert A, Vaiciene N, Magistris MR.
Electrophysiology of small peripheral nerve fibers in
man. A study using the cutaneous silent period. Medicina
(Kaunas). 2006;42(4):300-13.
Leis AA, Kofler M, Ross MA. The silent period in pure sensory
neuronopathy. Muscle Nerve. 1992;15:1345-8.
Pullman SL, Ford B, Elibol B, Uncini A, Su PC, Fahn S. Cutaneous
electromyographic silent period findings in brachial dystonia.
Neurology. 1996;46:503-8.
Serrao M, Parisi L, Valente G, Martini A, Fattapposta F, Pierelli
F, et al. L-Dopa decreases cutaneous nociceptive inhibition
of motor activity in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand.
2002;105:196-201.
Leis AA. Cutaneous silent period. Muscle Nerve.
1998;21(10):1243-1245.
Onal MR, Ulas UH, Oz O, Bek VS, Yucel M, Taslipinar A, et al.
Cutaneous silent period changes in type 2 diabetes mellitus
patients with small fiber neuropathy. Clin Neurophysiol.
2010;121:714-8.
Oz O, Erdogan C, Yucel M, Akgun H, Kutukcu Y, Gokcil Z, et al.
Effect of pramipexole on cutaneous-silent-period parameters
in patients with restless legs syndrome. Clin Neurophysiol.
2012;123:154-9.
Ulas UH, Unlu E, Hamamcioglu K, Odabasi Z, Cakci A, Vural
O. Dysautonomia in fibromyalgia syndrome: sympathetic
skin responses and RR interval analysis. Rheumatol
Int. 2006;26(5):383-7.
Rainville P, Bao QV, Chretien P. Pain-related emotions modulate
experimental pain perception and autonomic responses. Pain.
2005;118:306-18.
Yuen KC, Bennett RM, Hryciw CA, Cook MB, Rhoads SA, Cook
DM. Is further evaluation for growth hormone (GH) deficiency
necessary in fibromyalgia patients with low serum insulinlike growth factor (IGF)-I levels? Growth Horm IGF Res.
2007;17:82-8.
Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in
fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther. 2006;8:208-15.
Bennett RM, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Zlateva G, Sadosky
AB. Minimal clinically important difference in the fibromyalgia
impact questionnaire. J Rheumatol. 2009;36(6):1304-11.
Hoffman DL, Dukes EM. The health status burden of
people with fibromyalgia: a review of studies that assessed
health status with the SF-36 or the SF-12. Int J Clin Pract.
2008;62(1):115-26.
Pagano T, Matsutani LA, Ferreira EA, Marques AP, Pereira CA.
Assessment of anxiety and quality of life in fibromyalgia
patients. Sao Paulo Med J. 2004;122(6):252-8.
Romaniello A, Truini A, Galeotti F, De Lena C, Willer JC, Cruccu
G. Cutaneous silent period in hand muscle is evoked by laser
stimulation of the palm, but not the hand dorsum. Muscle
Nerve. 2004;29:870-2.
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo original
Gota axial☆
Eduardo Massato Hasegawa, Filipe Martins de Mello*, Cláudia Goldenstein-Schainberg,
Ricardo Fuller
Disciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
informações
resumo
Histórico do artigo:
A gota axial pode afetar todos os segmentos da coluna vertebral. Ela se manifesta como
Recebido em 29 de março de 2012
dor nas costas, dor associada com sintomas neurológicos, e como comprometimento neu-
Aceito em 24 de maio de 2012
rológico sem dor em 17,9%, 75,8% e 4,2% dos casos, respectivamente. Essas manifestações
foram a primeira apresentação da gota em muitos pacientes. Embora radiografias, bem
Palavras-chave:
como tomografia computadorizada e especialmente ressonância magnética, possam ser
Gota
muito sugestivos, análises histopatológicas, citológicas e pesquisa de cristais são o padrão
Coluna vertebral
ouro de diagnóstico. Na maioria dos casos que envolveram manifestações neurológicas, o
Tofo
paciente foi submetido à cirurgia, levando a resultados satisfatórios. Há, no entanto, alguns
Radiculopatia
relatos de recuperação total após o tratamento clínico habitual para gota, o que sugere que
esse tratamento pode ser a opção inicial para os indivíduos com histórico de gota e sinais
radiológicos de envolvimento axial.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Gout in the spine
abstract
Keywords:
Axial gout can affect all segments of the spine. It is manifested as back pain, as pain associ-
Gout
ated with neurological symptoms, and as neurological impairment without pain in 17.9%,
Spine
75.8% and 4.2% of cases, respectively. These manifestations were the first presentation of
Tophus
gout in many patients. Although x-rays as well as computed tomography and especially
Radiculopathy
magnetic resonance scans can be very suggestive, histopathological, cytological and crystal
analyses are the diagnostic gold standard. In most cases involving neurological manifestations, the patient underwent surgery, leading to satisfactory results. There are, however,
some reports of full recovery following the usual clinical treatment for gout, suggesting
that such treatment may be the initial option for those subjects with a history of gout and
radiological findings of axial involvement
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
☆
Trabalho realizado na Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (F.M. Mello).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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297
Resultados
lâminas, corpos vertebrais, pedículos, ligamento amarelo, filamentos terminais e os tecidos moles adjacentes à coluna
vertebral.12
Sintomas neurológicos foram observados em 88 pacientes (77,9%), e havia associação com dor cervical, torácica ou
lombar em 80 (90,9%) desses casos. Dor sem sintomas neurológicos foi relatada em 23 pacientes (20,4%), 3 (2,7%) na coluna cervical, 1 (0,9%) na coluna torácica, 20 (17,7%), na coluna
lombar (um caso com dor cervical e lombar e um relato de envolvimento tanto torácico quanto lombar) e 1 (0,9%) com dor
sacral. Dois (1,8%) pacientes eram assintomáticos e só foram
diagnosticados na autópsia (tabela 2).13,14
Radiculopatia (disfunção motora ou disestesia ao longo
do curso de um nervo específico causada pela compressão de
sua raiz) era o sintoma neurológico mais frequente, ocorrendo em 39 pacientes (34,5%), seguido por claudicação em 23
(20,4%), paraparesia crural em 14 (12,4%), tetraparesia em 8
(7,1%) e paraplegia em 5 (4,4%). Subluxação atlanto-axial com
presença de tofo foi observada em dois casos de dor cervical levando a tetraparesia,15,16 e, em um caso de paralisia de
múltiplos nervos cranianos.17 sintomas neurológicos sem dor
foram relacionados em oito pacientes (7,1%).
Disfunção do trato urinário e/ou intestinal foi observada
em 10 indivíduos, todos apresentando outras manifestações
neurológicas e 5 apresentando dor nas costas.
Trinta e quatro (38,6%) dos 88 casos com comprometimento neurológico exibiram início agudo de sintomas (quatro semanas ou menos antes do diagnóstico).
Febre superior a 38 ºC foi relatada em 15 pacientes (10,6%),
todos com elevada velocidade de hemossedimentação (VHS)
e proteína C-reativa; portanto, a exclusão de um processo infeccioso era obrigatória. Além disso, outros 12 casos sem febre
apresentavam VHS elevada.
Manifestações clínicas
Estudos de imagem
A média de idade dos pacientes era de 60,3 113 ± 14,4 anos,
variando de 17 a 85 anos,3,4 e 70,8% eram do sexo masculino.
Um histórico prévio de gota foi observado em 62 pacientes (65,9% dos relatos que mencionavam essa informação),
sendo 31 deles de gota tofácea. Não havia nenhuma referência à histórico de hiperuricemia e/ou gota em 19 (16,8%)
pacientes.
Ácido úrico sérico foi medido ao diagnóstico em 69
pacientes, e 48 (69,6%) apresentaram níveis elevados. Insuficiência renal foi relatada em 25 casos (22,1%), e histórico prévio de transplante renal em 7 (6,2%).4-6 O uso de álcool e de
diuréticos foi relatado apenas em 7 (6,2%) e 12 (10,6%) casos,
respectivamente.
Envolvimento vertebral foi a manifestação inicial da gota
em 28 pacientes (24,8%). Todos os segmentos da coluna vertebral foram afetados: a coluna lombar em 66 (58,4%), a coluna cervical em 28 (24,8%), e a torácica em 24 (21,2%) dos
113 pacientes. Observou-se o envolvimento de S1 em 15 casos
(13,3%), associado a lesões da coluna lombar em 13 (86,7%)
deles. Dois pacientes (1,8%) apresentavam lesões tanto cervical quanto torácicas,7,8 e outros quatro (3,5%) tinham envolvimento simultâneo torácico e lombar.5,9-11
A gota pode afetar qualquer estrutura da coluna vertebral, como os discos intervertebrais, articulações facetárias,
Como observado por King et al.,18 os achados radiológicos
podem ser normais ou revelar edema de tecidos moles, sinais compatíveis com osteoartrite (nova formação óssea e/ou
redução do espaço intervertebral), cistos ósseos subcondrais
claramente definidos, erosões com bordas escleróticas, erosão
do processo odontoide, subluxação atlanto-axial e fratura patológica.18,19 Entre os achados mencionados, os mais comuns
eram os sugestivos de osteoartrite, vistos em 26 (65%) dos 40
relatos nos quais uma radiografia da coluna vertebral foi descrita. A figura 1 mostra uma radiografia torácica de um paciente seguido em nosso laboratório devido à gota de longa
data e envolvimento torácico (T7) da coluna vertebral.
Apesar de não ser frequentemente mencionada na literatura, a tomografia computadorizada (TC) pode revelar erosões
localizadas em articulações facetárias20 e danos aos tecidos
moles com a presença de nódulos ou massa de baixa densidade, em alguns casos.21
Na imagem por ressonância magnética (RM), a gota tofácea é geralmente caracterizada por uma imagem homogênea
com um sinal que varia de intermediário a baixo em T1 (com
a mesma intensidade de sinal que músculo); em T2, a imagem
aparece homogênea e pode mostrar baixa ou alta intensidade.22-25 Quando o contraste (gadolínio) é utilizado, realce periférico heterogêneo ou homogêneo pode ocorrer, revelando
Introdução
Gota axial ou da coluna vertebral foi descrita pela primeira vez
por Kersley et al.,1 em 1950, e em 1953 Koskoff et al.2 relataram
o primeiro caso de mielopatia causado por gota. Desde então,
foram relatados vários casos de gota da coluna vertebral, com
manifestações que vão desde o quadro clínico assintomático a complicações graves, como paraplegia e tetraparesia (ver
tabela 1, com relatos de casos citados). Este estudo revisa a
literatura relacionada às manifestações clínicas, diagnóstico
e tratamento do envolvimento da coluna vertebral pela gota.
Métodos
Uma busca bibliográfica dos termos spine, gout, tophus e myelopathy foi realizada nos bancos de dados PubMed e Medline,
e uma seleção de artigos que descreviam gota axial, incluindo
relatos de casos, cartas ao editor, achados radiológicos, revisões sistemáticas e testes observacionais foi realizada. Casos
apresentando referência cruzada entre esses relatos, que estavam ausentes da busca inicial, também foram incluídos na
presente revisão. O número final de artigos foi 94, e 113 indivíduos foram incluídos nesses relatos. Nossa busca também
encontrou dois estudos maiores sobre gota axial e imagem
radiológica, um com desenho retrospectivo e o outro um estudo prospectivo. Nenhuma revisão anterior sobre esse assunto
havia incluído esses dois estudos, e nem houve uma busca
tão abrangente para relatos de casos.
298
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Tabela 1 – Relatos de casos e séries de gota na coluna vertebral revisados, mas não citados no texto
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Autores
Adenwalla HN, Usman MH, Bagir M et al.
Arnold MH, Brooks PM, Savvas P et al.
Barrett K, Miller ML, Wilson JT
Beier CP, Hartmann A, Woertgen C et al.
Bonaldi VM, Duong H, Starr MR et al.
Burnham J, Fraker K, Steinbach H
Cabot J, Mosel L, Kong A et al.
Chan AT, Leung JL, Sy AN
Chang IC
Clerc D, Marfeuille M, Labous E et al.
Das De S
Dhote R, Roux FX, Bachmeyer C et al.
Diaz A, Porhiel V, Sabatier P
Draganescu M, Leventhal LJ
Duprez TP, Malghem J, Vande Berg BC et al.
El Sandid M, Ta H
Ferreira A, Silva Junior BA, Braga FM et al.
Fontenot A, Harris P, Macasa A et al.
Gines R, Bates DJ.
Hasegawa EM, Goldenstein-Schainberg C, Fuller R
Jacobs SR, Edeiken J, Rubin B et al.
Justiniano M, Colmegna I, Cuchacovich R
Kao MC, Huang SC, Chiu CT et al.
Kelly J, Lim C, Kamel M et al.
Kern A, Schunk K, Thelen M
Ko KH, Huang GS, Chang WC
Ko KH, Huang GS, Chang WC
Ko PJ, Huang TJ, Liao YS et al.
Lam HY, Cheung KY, Law SW et al.
Leaney BJ, Calvert JM
Lievre JA, Leroux-Robert J, Bacri J
Litvak J, Briney W
Miller JD, Percy JS
Niva M, Tallroth K, Konttinen YT
Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S
Paquette S, Lach B, Guiot B
Peeters P, Sennesael J
Pfister AK, Schlarb CA, O'Neal JF
Reynolds AF, Jr., Wyler AR, Norris HT
Riddell CM, Elliott M, Cairns AP
Sabharwal S, Gibson T
Saketkoo LA, Robertson HJ, Dyer HR et al.
Samuels J, Keenan RT, Yu R et al.
Sequeira W, Bouffard A, Salgia K et al.
Souza AW, Fontenele S, Carrete H et al.
St George E, Hillier CE, Hatfield R
Staub-Schmidt T, Chaouat A, Rey et al.
Suk KS, Kim KT, Lee SH et al.
Tkach S
Vaccaro AR, An HS, Cotler JM et al.
van de Laar MA, van Soesbergen RM, Matricali B
Varga J, Giampaolo C, Goldenberg DL
Vervaeck M, De Keyser J, Pauwels P et al.
Vinstein AL, Cockerill EM
Wald SL, McLennan JE, Carroll RM et al.
Wang LC, Hung YC, Lee EJ et al.
Yasuhara K, Tomita Y, Takayama A et al.
Yen HL, Cheng CH, Lin JW
No de casos
relatados
Ano
Referência
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2007
1988
2001
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1996
1977
2005
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2005
1998
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2003
2004
1996
2004
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2008
1998
2007
1985
2007
2000
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1999
2009
2010
1996
2007
1983
1961
1973
1984
2006
2009
2000
1998
1998
1976
2008
1988
2009
2010
1981
2002
2001
1995
2007
1970
1993
1987
1985
1991
1972
1979
2001
1994
2002
South Med J. 2007 Apr;100(4):413-4
Aust N Z J Med. 1988 Dec;18(7):865-7
Neurosurgery. 2001 May;48(5):1170-2
J Neurosurg Spine. 2005 Dec;3(6):485-7
AJNR Am J Neuroradiol. 1996 Nov-Dec;17(10):1949-52
AJR Am J Roentgenol. 1977 Dec;129(6):1116-9
Skeletal Radiol. 2005 Dec;34(12):803-6
Hong Kong Med J. 2009 Apr;15(2):143-5
Clin Orthop Relat Res. 2005 Apr(433):106-10
Clin Exp Rheumatol. 1998 Sep-Oct;16(5):621
J Bone Joint Surg Br. 1988 Aug;70(4):671
Clin Exp Rheumatol. 1997 Jul-Aug;15(4):421-3
Neurochirurgie. 2003 Dec;49(6):600-4
J Clin Rheumatol. 2004 Apr;10(2):74-9
AJNR Am J Neuroradiol. 1996 Jan;17(1):151-3
Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):W32
Arq Neuropsiquiatr. 1989 Dec;47(4):479-83
J Clin Rheumatol. 2008 Jun;14(3):188-9
Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):216
Rev Bras Reumatol. 2007 Jul-Aug;47(4):300-2
Arch Phys Med Rehabil. 1985 Mar;66(3):188-90
J Rheumatol. 2007 May;34(5):1157-8
J Formos Med Assoc. 2000 Jul;99(7):572-5
J Neurosurg Spine. 2005 Feb;2(2):215-7
Rofo. 1999 May;170(5):515-7
Arthritis Rheum. 2009 Jan;60(1):198
J Clin Rheumatol. 2010 Jun;16(4):200
Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1996 Sep;19(3):272-6
J Orthop Surg (Hong Kong). 2007 Apr;15(1):94-101
J Neurosurg. 1983 Apr;58(4):580-2
Presse Med. 1961 Jul 8;69:1525-6
J Neurosurg. 1973 Nov;39(5):656-8
J Rheumatol. 1984 Dec;11(6):862-5
Clin Exp Rheumatol. 2006 Jan-Feb;24(1):112
Neurology. 2009 Aug 4;73(5):404
Neurosurgery. 2000 Apr;46(4):986-8
Nephrol Dial Transplant. 1998 Dec;13(12):3245-7
AJR Am J Roentgenol. 1998 Nov;171(5):1430-1
Arch Neurol. 1976 Nov;33(11):795
J Rheumatol. 2008 Oct;35(10):2076-7
Br J Rheumatol. 1988 Oct;27(5):413-4
J Med Sci. 2009 Aug;338(2):140-6
Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):147-8
Arthritis Rheum. 1981 Nov;24(11):1428-30
Clin Exp Rheumatol. 2002 Mar-Apr;20(2):228-30
Rheumatology (Oxford). 2001 Jun;40(6):711-2
Arthritis Rheum. 1995 Jan;38(1):139-41
Spine J. 2007 Jan-Feb;7(1):94-9
Clin Orthop Relat Res. 1970;71:81-6
Orthopedics. 1993 Nov;16(11):1273-6
Arthritis Rheum. 1987 Feb;30(2):237-8
Arthritis Rheum. 1985 Nov;28(11):1312-5
Clin Neurol Neurosurg. 1991;93(3):233-6
Radiology. 1972 May;103(2):311-2
J Neurosurg. 1979 Feb;50(2):236-9
J Formos Med Assoc. 2001 Mar;100(3):205-8
J Spinal Disord. 1994 Feb;7(1):82-5
Acta Neurochir (Wien). 2002 Feb;144(2):205-7
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A
B
299
(14,2%), nos quais a biópsia desnecessária; uma biópsia aberta
foi realizada em um paciente (0,9%).27 Uma massa pastosa de
cor branca era geralmente observada durante a cirurgia.
Em sete pacientes (6,2%),8,17,23,24,28-30 exames histológicos ou
citológicos não foram realizados, e o diagnóstico foi presumido baseado em achados clínicos e de imagem ou em artrocentese de outras articulações. Em outros quatro casos (3,5%)
o diagnóstico foi feito durante a autópsia,1,2,13,14 mas nenhum
desses pacientes morreu em razão do envolvimento da coluna vertebral por gota.
Em 17 pacientes que relataram dor sem manifestação neurológica, realizou-se punção guiada ou intervenção cirúrgica
com base na presença de anormalidades na TC e/ou RM (lesão
de massa) e, eventualmente, febre e elevação da VHS no início
do quadro.
A descrição histológica inclui aspectos clássicos da gota,
tais como a presença de histiócitos e células gigantes multinucleadas e fibroblastos ao redor de debris eosinofílicos ou
material amorfo, podendo conter cristais em forma de agulha
com birrefringência negativa sob luz polarizada. Ocasionalmente, apenas a imagem negativa dos cristais é observada
nos neutrófilos, quando são dissolvidos durante a fixação em
meio aquoso.31-33
Tratamento
C
Figura 1 – (A e B) Ressonância magnética (RM) de coluna
torácica em vista lateral. Note a presença de uma lesão
com baixo sinal em T1 indicado pelas setas (A) antes e (B)
após a administração de contraste, com realce homogêneo.
(de: Hasegawa EM, Goldenstein-Schainberg C, Fuller R.; Rev
Bras Reumatol 2007;47(4):300-2). (C) Radiografia lateral da
coluna cervical em um paciente com gota tofácea crônica.
As setas mostram erosões nos aspectos anteriores dos
corpos vertebrais.
vascularização reativa.22,26 A figura 2 mostra a RM da coluna
lombar do mesmo paciente descrito anteriormente.
O tofo não tem uma imagem característica e por isso é difícil
diferenciá-lo de outros tipos de lesão, tais como neoplasias,
infecções e abscessos. Como resultado, o diagnóstico final
muitas vezes requer análises histopatológicas ou citológicas.
Os resultados mais comuns em estudos de imagem estão
apresentados na tabela 3.
Diagnóstico
Em 103 dos 113 casos (91,2%), o diagnóstico foi obtido por
meio de estudos citológicos ou histopatológicos. Um estudo
histológico do tecido removido durante a excisão cirúrgica da
lesão ou laminectomia descompressiva foi realizado em 87
pacientes (77%). Punção guiada foi realizada em 16 pacientes
Dentre os 88 pacientes com sintomas neurológicos, 74 (84,1%)
foram submetidos à cirurgia. O procedimento mais comum
foi a laminectomia descompressiva. A recuperação total das
manifestações neurológicas foi observada em 55 dos 74 pacientes (74,3%); a recuperação parcial após a cirurgia em 9,
e 2 pacientes31,34 não relataram recuperação após a cirurgia,
apesar de um deles 34 ter melhorado após tratamento clínico
subsequente com medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) e hipouricêmicos. Em outros seis casos não
houve descrição de seguimento e, portanto, não havia dados
sobre a resposta à cirurgia que pudessem ser recuperados.
Apenas um paciente sem sintomas neurológicos foi tratado
cirurgicamente, mas não houve menção aos desfechos. Dois
pacientes morreram no pós-operatório devido à broncopneumonia:15,28 um deles não havia apresentado melhora, enquanto o outro apresentou melhora dos sintomas neurológicos antes da complicação infecciosa.
Vinte e cinco pacientes (22,1%) receberam tratamento clínico isolado (AINEs, colchicina e corticosteroides por via oral,
intravenosa ou epidural), com melhora dos déficits neurológicos e/ou dor. O desfecho não foi relatado em três casos
tratados de forma conservadora.6,23,35 Três pacientes que não
se submeteram à cirurgia morreram devido a broncopneumonia;1,9,17 um deles havia apresentado melhora dos sintomas relacionados à gota, enquanto os outros dois não. Em oito casos
não houve menção ao tratamento e desfecho.
Os resultados do tratamento encontram-se resumidos na
figura 2.
Discussão
Envolvimento da coluna vertebral na artrite gotosa é cada vez
mais reconhecido como uma manifestação incomum; porém,
300
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 9 6 – 3 0 2
Recuperação total
(n = 55)
(48,7%)
Melhora parcial
(n = 9)
(8,0%)
Sem resposta
(n = 2)
(1,8%)
Morte por complicação
pós-operatória (n = 2)
(1,8%)
Desfecho desconhecido
(n = 7)
(6,2%)
Desfecho desconhecido
(n = 3)
(2,7%)
Morte por broncopneumonia
(n = 2)
(1,8%)
Melhora
(n = 25)
(22,1%)
Tratamento cirúrgico
(n = 75)
(66,4%)
Gota na coluna
(n = 113)
Tratamento clínico
(n = 30)
(26,6%)
Autópsia
(n = 2)
Tratamento e desfecho
desconhecidos (n = 8)
(7,1%)
Morte por
broncopneumonia (n = 1)
(0,9%)
Figura 2 – Resumo de tratamento e desfecho.
Tabela 2 – Manifestações clínicas
Sintomas
Déficit neurológico com dor nas costas
Radiculopatia
Claudicação
Paraparesia
Tetraparesia
Paraplegia
Dor sem déficit neurológico
Cervical
Torácica
Lombar
Sacral
Somente déficit neurológico
Desconhecido*
n
%
80
39
23
14
8
5
23
3
1
20
1
8
2
34,5
20,4
12,4
7,1
4,4
20,4
2,7
0,9
17,7
0,9
7,1
1,8
Tabela 3 – Achados de imagem em gota da coluna
vertebral
Sintomas
Raio-X
TC
Lombar
Sacral
%
Alterações osteoartríticas: osteófitos, cistos
subcondrais e esclerose óssea
Alterações osteoartríticas
Massa de baixa-densidade
Erosão da articulação facetária
T1 – sinal homogêneo, baixo à intermediário
T2 – sinal homogêneo, baixo à alto
Contraste (Gadolínio): realce homogêneo,
periférico
Sinal normal na medula da vértebra adjacente
TC, tomografia computadorizada; RM, ressonância magnética.
* Diagnóstico feito na autópsia.
sua prevalência é claramente subestimada porque apenas
os pacientes com déficits neurológicos e/ou febre, e aqueles
que não melhoram com o tratamento clínico são investigados
com exames de imagem e estudos histopatológicos subsequentes para confirmar o diagnóstico.
Apesar de ser considerada uma manifestação rara da gota,
principalmente porque a maioria dos casos relatados é de cenários clínicos sintomáticos (98,2% dos 113 pacientes analisados nesse artigo), algumas evidências apontam para o fato
de que as alterações da coluna vertebral na gota podem ser
muito mais comuns do que se pensava anteriormente. Konatalapalli et al.36 retrospectivamente 64 imagens de TC da coluna de pacientes com gota, e descobriu que 14% deles apresentavam características de gota na coluna vertebral. O mesmo
grupo de pesquisadores realizou um estudo prospectivo, no
qual 48 indivíduos com diagnóstico de gota foi submetido à
avaliação da coluna vertebral por TC.37 Trinta e cinco por cento
dos pacientes apresentaram evidências de erosões gotosas ou
tofos na coluna vertebral à TC. Uma vez que esses dois estudos não eram relatos de casos e, portanto, não mencionavam
qualquer informação clínica individual de cada paciente, eles
não foram incluídos na nossa análise.
A gota axial deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com diagnóstico prévio de gota ou histórico
de hiperuricemia que apresentem sintomas sugestivos de envolvimento da medula vertebral e dor lombar ou cervical. Embora geralmente não sejam mencionados em muitos relatos
de casos, os fatores de risco para o desenvolvimento de artrite
gotosa aguda tais como insuficiência renal, medicamentos
(diuréticos, aspirina em baixas doses), dieta, consumo de álcool e infecção também devem ser considerados para o diagnóstico presuntivo de gota da coluna vertebral.
O mecanismo associado com a gota axial ainda não está
claro. No entanto, presume-se que os mesmos fatores que
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 9 6 – 3 0 2
conduziram ao quadro periférico, tais como pH, temperatura,
o trauma e degeneração das articulações estão envolvidos nos
depósitos de cristais.33,38 Finalmente, a presença de osteoartrite da coluna vertebral talvez também facilite ainda mais a
deposição de cristais.
Em pacientes sem histórico de gota ou hiperuricemia, o
diagnóstico pode ser presumido a partir dos resultados da TC,
RM, achados clínicos e laboratoriais, história clínica anterior,
e os fatores de risco associados. A radiografia simples é um
recurso diagnóstico relativamente limitado.
A análise histológica ou citológica é necessária para um
diagnóstico definitivo e para excluir processos infecciosos ou
neoplasias que podem apresentar aspectos clínicos e de imagem semelhantes, especialmente em pacientes sem histórico
de gota e/ou naqueles com sinais e sintomas indicando dor
nas costas. A amostra deve ser preservada em álcool para evitar a dissolução dos cristais de urato.33
Pacientes sem envolvimento neurológico podem inicialmente ser tratados com AINEs, como indicado nos ataques
agudos de gota,39,40 e, posteriormente, com medicamentos hipouricêmicos. Na presença de sintomas neurológicos, o tratamento clínico também pode ser tentado, uma vez que conduz à melhora em alguns pacientes. A resposta favorável ao
tratamento clínico pode sugerir que o processo inflamatório,
ao invés de uma compressão devido ao tofos em si, deve ser
o mecanismo principal para o desenvolvimento de sintomas.
Em uma revisão anterior de gota da coluna vertebral feita por Hou et al.,22 após uma avaliação clínica, laboratorial e
de imagem inicial, a biópsia é sugerida como o procedimento
diagnóstico definitivo. Se houver déficits neurológicos progressivos, a cirurgia pode ser preferida. Se a biópsia confirmar o diagnóstico de gota, o tratamento conservador pode ser
tentado, e quando os sintomas persistem ou se repetem após
uma melhora inicial, a cirurgia deve ser realizada. Recomendamos a punção guiada em vez de biópsia aberta em pacientes sem envolvimento neurológico grave ou progressivo e naqueles com dor como única manifestação que não melhoram
com o tratamento clínico.
Em conclusão, a gota deve ser incluída no diagnóstico diferencial de episódios de dor aguda da coluna vertebral, associada ou não com manifestações neurológicas em pacientes
com histórico de gota e hiperuricemia. Nos casos sem ou com
manifestações neurológicas leves a moderadas, recomendamos a punção guiada como procedimento diagnóstico inicial
e tratamento conservador com AINEs e/ou corticosteroides. A
cirurgia deve ser reservada para os pacientes que não apresentem melhora ou para aqueles com déficits neurológicos
progressivos, apesar do tratamento clínico.
REFERÊNCIAS
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Gout; an unusual case with
softening and subluxation of the first cervical vertebra and
splenomegaly. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia as a complication
of gout. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Spondylodiscal erosions due to gout:
anatomico-radiological study of a case. Ann Rheum Dis.
1983;42(3):350-3.
301
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extradural spinal
involvement by gout. Case report. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T.
Tophaceous gout of the thoracic spine presenting as back
pain and fever. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Tophaceous gout of
the lumbar spine in a renal transplant patient: a case report
and literature review. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by
tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and
literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. Articular tophaceous gout of the
cervical spine: CT diagnosis. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C,
Grenier P. Tophaceous gout of the spine: Case report and review
of the literature. J Neuroradiol. 2011 [Epub ahead of print].
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Bacteremia
coexisting with tophaceous gout of the spine mimicking
spondylodiscitis: a case report. Spine (Phila Pa 1976).
2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Lower back pain caused by
tophaceous gout of the spine. Neurology. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal
gout tophus: a very rare cause of radiculopathy. Eur Spine J.
2011 [Epub ahead of print].
13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Pathologic changes
in gout; survey of eleven necropsied cases. Am J Pathol.
1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. Spinal involvement in gout: case report with
autopsy. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceous gout
causing atlanto-axial subluxation mimicking rheumatoid
arthritis: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong).
2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Cervical arthropathy
caused by gout: stabilisation without decompression. Eur
Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Tophaceous gout of the odontoid
process causing glossopharyngeal, vagus, and hypoglossal
nerve palsies. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Gouty arthropathy of the lumbar spine: a
case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976).
1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J.
[Thoracic spinal cord compression by a gouty tophus.
Case report. Review of the literature]. Neurochirurgie.
1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. Gout of the spine. Two case
reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg Am.
1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Cervical spine
and crystal-associated diseases: imaging findings. Eur Radiol.
2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Spinal gout in a
renal transplant patient: a case report and literature review.
Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW.
Tophaceous gout of the spine: MR imaging features. Clin
Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Clinical
image. Tophaceous gout of the lumbar spine: MR findings. J
Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ,
Marano GD. Spinal cord compression by tophaceous gout
with fluorodeoxyglucose-positron-emission tomographic/MR
fusion imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Tophaceous gout of the lumbar
spine mimicking infectious spondylodiscitis and epidural
abscess: MR imaging findings. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
302
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 2 9 6 – 3 0 2
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Spinal
tophaceous gout mimicking a spinal tumor. J Rheumatol.
2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. A rare cause of spinal cord
compression: imaging appearances of gout of the cervical
spine. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Inflammatory sciatica due to spinal tophaceous
gout. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. [Fever and back pain-a case report of spinal gout]. Dtsch Med Wochenschr.
2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Spinal gout: an unusual clinical and
cytological presentation. Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Gouty arthropathy of
the cervical spine in a young adult. J Chin Med Assoc.
2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. Clinical manifestations and diagnosis of gout.
UpToDate (v.19.1); 2011 [updated February 13, 2011; cited 2010
January 11]; Available from: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Gouty arthritis of the spine:
clinical presentation and effective treatments. Geriatrics.
2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. Gouty arthritis of the axial
skeleton including the sacroiliac joints. Arch Intern Med.
1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M,
Gibson M, Jennings B, et al. Gout in the axial skeleton. J
Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M,
Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of
Axial Gout. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta,
USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann
Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. Understanding treatments for gout.
Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med.
2003;349(17):1647-55.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : x x – x x
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo de revisão
Variáveis relacionadas com perda da produtividade no
trabalho em pacientes com espondilite anquilosante☆
Renata Frauendorf*, Marcelo de Medeiros Pinheiro, Rozana Mesquita Ciconelli
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
informações
resumo
Histórico do artigo:
A perda da produtividade no trabalho, como resultado da espondilite anquilosante, tem
Recebido em 22 de janeiro de 2012
se tornado tema de interesse dado o seu impacto socioeconômico. Além das limitações
Aceito em 18 de fevereiro de 2013
físicas, outras variáveis parecem interferir na produtividade desses pacientes que muitas
vezes são aposentados precocemente do mercado de trabalho. Assim, esse manuscrito de
Palavras-chave:
revisão buscou identificar artigos publicados na língua inglesa no período de janeiro de
Espondilite anquilosante
2001 a dezembro de 2011 que discutissem essas variáveis por meio de estudos realizados
Eficiência
com pacientes adultos com diagnóstico de espondilite anquilosante, de ambos os gêneros
Trabalho
e que usaram instrumentos padronizados para a avaliação da atividade da doença e da
Fatores de risco
capacidade produtiva no trabalho. Foram identificados 33 artigos atendendo aos critérios
Revisão
de inclusão e observou-se que a perda de produtividade no trabalho em pacientes com
espondilite anquilosante é influenciada por variáveis demográficas, emocionais, socioculturais e ocupacionais e hábitos de vida. Compreender esses possíveis fatores de risco pode
colaborar para a elaboração de estratégias preventivas para a manutenção de pacientes
com espondilite anquilosante no mercado de trabalho.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Variables related to work productivity loss in patients with ankylosing
spondylitis
abstract
Keywords:
The work productivity loss due to ankylosing spondylitis (AS) has become subject of inter-
Spondylitis, ankylosing
est because of its socioeconomic impact. In addition to physical limitations, other variables
Efficiency
seem to affect the productivity of those patients, who often withdraw early from the labor
Work
force. This review was aimed at identifying articles published in English, from January 2001
Risk factors
to December 2011, which assessed those variables in adult patients of both sexes diagnosed
Review
with AS, using standardized instruments to measure disease activity and work productivity. Thirty-three articles meeting the inclusion criteria were identified. The work productivity loss of patients with AS proved to be influenced by demographics, emotional, social,
cultural, and occupational factors, and lifestyle. Understanding those potential risk factors
☆
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (R. Frauendorf).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
304
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may contribute to the development of preventive strategies to maintain patients with AS
participating in the labor force.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Introdução
Resultados
A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória
crônica que acomete 0,1% a 1,4% da população geral e se caracteriza pelo envolvimento preferencial da coluna vertebral,
comprometendo a mobilidade e capacidade funcional, de
modo progressivo.1,2 A doença tem relevante impacto social e
econômico, uma vez que tem maior incidência em indivíduos
com menos de 40 anos de idade,3 acarretando redução de horas
trabalhadas, perda de oportunidades profissionais e aposentadoria precoce.4 Uma das principais consequências da doença
é a perda de produtividade no trabalho (PPT), particularmente
associada a limitação física, dor crônica, comprometimento da
qualidade de vida, perda da autoestima e outros aspectos emocionais, tais como expectativas, ansiedade e depressão.5-8
Além das limitações físicas e dos aspectos relacionados com
a própria doença, diversas outras variáveis podem influenciar
a PPT, como fatores demográficos, emocionais e socioeconômicos, hábitos de vida e condições de trabalho ou ocupacionais.
A melhor compreensão desses possíveis fatores de risco pode
proporcionar uma elaboração mais adequada de estratégias de
prevenção para manter os pacientes com EA no mercado de
trabalho.
Assim, este trabalho de revisão propõe-se a compilar, de
modo sistemático, os estudos realizados sobre a PPT em pacientes com EA, além de identificar e discutir os principais aspectos relacionados.
A prevalência de incapacidade permanente para o trabalho varia de 10 a 40%, dependendo do estágio da doença, da idade de
início e das características de cada país, incluindo o acesso ao
sistema de saúde.4,6,17-20 Nos Estados Unidos, estima-se que o
custo anual relacionado à PPT seja de US$ 5.000 para cada paciente com EA.5 Embora as novas modalidades de tratamento
da EA tenham contribuído para a redução do impacto da PPT,21
na última década, alguns estudos ainda mostram elevado grau
de afastamento do trabalho ou aposentadoria precoce nesses
pacientes22,23 e que existem fatores que podem influenciar esse
fenômeno.
As variáveis associadas com PPT em pacientes com EA encontradas nos artigos revisados estão resumidas na tabela1.
Essas variáveis foram subdivididas segundo o risco e a proteção (tabela 2).
Métodos
Realizou-se um levantamento bibliográfico sistemático na base
de dados PubMed durante o período de janeiro de 2001 a dezembro de 2011, por meio de estratégia de busca e uso dos descritores “Work Instability”, “Work Productivity”, “Work Disability”,
“Risk Factors” combinados com “Ankylosing Spondylitis”.
No primeiro momento foram identificados 335 artigos. Desses,
33 atenderam aos critérios de inclusão – ou seja, estudos publicados na língua inglesa, realizados com pacientes adultos com
diagnóstico de EA e de ambos os gêneros. Além disso, foram selecionados apenas os estudos que utilizaram instrumentos padronizados e validados para a avaliação de sua amostra, como
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index),9 BASFI
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index),10 HAQ-S (Health Assessment Questionnaire – Spondylitis),11 BASMI (Bath Ankylosing
Spondylitis Mobility Index),12 AS-WIS (Work Instability Scale for
Ankylosing Spondylitis),13 WPAI-SHP (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Specific Health Problem),14 WPAI:SpA
(Work Productivity and Activity Impairment questionnaire in AS)15 e
WLQ (Work Limitations Questionnaire).16
Todos os 33 artigos foram lidos na íntegra, com síntese das
informações, e as variáveis que interferem com a PPT foram
agrupadas em categorias.
Relacionadas à própria doença
Atividade e funcionalidade
A maioria dos trabalhos mostra correlação estreita entre
PPT e maior atividade da doença, bem como pior função17-28
e pior mobilidade18,22,28 em pacientes com EA, de acordo com
os instrumentos mais comumente usados BASDAI,9 BASFI,10
HAQ-S11 e BASMI.12
Tabela 1 – Variáveis associadas com a PPT em pacientes
com EA
1. Relacionadas à
própria doença
1.1 Atividade e funcionalidade
1.2 Tempo de diagnóstico
1.3 Tratamento medicamentoso e não
farmacológico
1.4 Próteses
1.5 Comorbidades e manifestações extraarticulares
1.6 História familiar de EA
2. Demográficas
2.1 Idade
2.2 Sexo
2.3 Escolaridade e nível socioeconômico
3. Emocionais
3.1 Enfrentamento da doença (Coping)
3.2 Qualidade de vida e Bem estar global
3.3 Suporte social
4. Hábitos de vida
4.1 Tabagismo
4.2 Atividade física atual e regular
5. Ocupacionais
5.1 Absenteísmo
5.2 Tipo de atividade profissional
5.3 Ambiente de trabalho
6. Socioeconômicas 6.1 Taxa de desemprego
6.2 Seguridade social
6.3 Prosperidade econômica
6.4 Sistema de saúde
PPT,
perda da produtividade no trabalho; EA, espondilite
anquilosante.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 0 3 – 3 0 9
Tabela 2 – Variáveis associadas com a PPT em pacientes
com EA: fatores de risco e de proteção
Fatores de risco
Fatores de proteção
Atividade da doença
Função
Tempo de diagnóstico
Medicações
concomitantes
Artroplastia
Doenças associadas
Manifestações extraarticulares
Idade
Nível socioeconômico
Escolaridade
Enfrentamento
Qualidade de vida
Tabagismo
Absenteísmo
História familiar de EA
PPT, perda da
anquilosante.
Bem-estar global
Suporte social
Atividade física regular
no
trabalho;
Próteses
Os resultados dos estudos demonstram que, mesmo após a artroplastia, esses pacientes estão mais propensos a abandonar
suas atividades ocupacionais em relação àqueles que não a fizeram.18,23,31,33 No entanto, é importante destacar que, em geral,
os pacientes que realizaram a intervenção cirúrgica de joelho
ou quadril têm pior comprometimento funcional e maior gravidade da doença, fatores que podem causar confusão da real
dimensão desse procedimento na PPT de pacientes com EA.
Comorbidades e manifestações extra-articulares (MEAs)
Atividades profissionais com menor
demanda física
Ambiente de trabalho adequado
Prosperidade econômica (menor taxa
de desemprego e sistema de saúde
provedor)
Sistema de seguro social
produtividade
305
EA,
espondilite
Doenças concomitantes são mais comuns em pacientes com
doenças crônicas do que em controles. Em pacientes com
EA, a prevalência de comorbidades é duas vezes maior que
nos saudáveis (78,7% vs. 31,5%),26,34 e estão associadas com a
PPT,4,18,23,26,29,32,34 especialmente os quadros psicopatológicos,
como ansiedade e depressão.4,22,26,29
As principais MEAs relacionadas com incapacidade laboral
foram presença de artrite periférica, doença intestinal inflamatória e uveíte (atual ou remota).5,18,24,28,29,33
História familiar
Tempo de diagnóstico
Não surpreende que longo tempo de sintomas e atraso do diagnóstico da EA também contribuam para maior risco de incapacidade para o trabalho.4,6,17,22,27,29-33 A taxa de afastamento do
trabalho aumenta significativamente para cada ano de diagnóstico – de 5% no primeiro ano para 31% naqueles com mais
de 20 anos. Depois de 5 e 15 anos de diagnóstico, a PPT aumenta de 13% para 23%.18,27
Cakar et al., ao estudarem 121 militares com EA na Turquia,
identificaram que aqueles com tempo de diagnóstico superior
a oito anos eram mais propensos à incapacidade laboral,31 diferentemente daqueles com tempo inferior a cinco anos.30 No
entanto, é importante ressaltar que a idade do indivíduo ao
diagnóstico tem relevância decisiva nessa avaliação,23 a fim
de que não seja considerada um fator de confusão. Em geral,
quanto mais cedo a doença se manifestar, maior é a chance de
incapacidade precoce.8,18,25,34,35
Tratamento
Nos últimos 20 anos surgiram diversos avanços terapêuticos
para o manejo clínico de pacientes com EA, incluindo abordagem não farmacológica (conscientização, educação, exercícios) e medicamentosa (terapia com bloqueadores do TNFα),
bem como aqueles que possibilitaram o diagnóstico mais precoce, especialmente com o emprego da ressonância nuclear
magnética.21,36-38
Em geral, quanto maior o número de medicações em uso,
maior a vulnerabilidade para o afastamento precoce do trabalho, provavelmente relacionado com maior gravidade e
longo tempo de doença e pela presença de doenças concomitantes.23
Recentemente, tem sido demonstrado que os bloqueadores
do TNFα, além de melhorar os sintomas e a funcionalidade dos
pacientes com EA, também são capazes de mantê-los no mercado de trabalho38-43 ou, até mesmo, de recolocá-los profissionalmente em 10 a 25% dos casos.20,37,40 As principais ferramentas para a avaliação da capacidade produtiva ou reintegração
ao trabalho são o AS-WIS,13 WPAI-SHP,14 WPAI:SpA15 e WLQ.16
Alguns estudos encontraram associação significativa entre o
antecedente familiar de EA e a PPT.17,32 Forejtová et al.,17 estudando pouco mais de 1000 pacientes com EA, encontraram
história de EA em parentes de primeiro grau em 20% da amostra. Além disso, eles tinham piores condições de saúde e maior
incapacidade, segundo as escalas BASFI e HAQ-DI.9 A PPT tem
sido atribuída a maior intensidade e gravidade da doença, bem
como ao pior prognóstico entre os familiares.
Demográficos
Idade
Idade mais avançada é um dos mais importantes fatores de
risco para incapacidade em pacientes com EA.5,6,21-24,26,28,29,39 Em
média, os incapacitados de modo permanente são 6-10 anos
mais velhos.20 Assim, quanto mais cedo a doença se manifesta
ou mais tarde ela é diagnosticada, maior é o risco de abandono
precoce do trabalho.
Além disso, pacientes com diagnóstico mais tardio da EA
podem se aposentar mais precocemente pela maior dificuldade de adaptação a outras atividades profissionais.8,18,25,34,35
Gênero
Os trabalhos mostram achados contraditórios com relação ao
gênero. Alguns autores referem que os homens6,17,26,27 são mais
incapacitados para o trabalho, ao passo que outros relatam serem as mulheres23,25,28,33,37,39 ou, até mesmo, nenhuma relação
significativa.18,21,29,34 Um dos aspectos que justifica a maior PPT
em homens é a maior frequência de dano estrutural e pior
prognóstico axial.6
Em contrapartida, Ward e Kuzis observaram que mulheres
recebem duas vezes mais benefícios do que os homens, particularmente no primeiro ano, sugerindo que a fadiga, dor e
limitações são mais relevantes no gênero feminino.34
Escolaridade e nível socioeconômico
Maior nível de escolaridade está associado positivamente com a manutenção no mercado de trabalho.4,21,23-25,28,32,34,37
306
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 0 3 – 3 0 9
Alguns aspectos poderiam explicar esse achado, tais como
melhor nível socioeconômico e educacional,18,27,34 Além disso,
a melhor capacidade de adaptação a novos trabalhos e a adesão a condutas ergonômicas podem explicar tal correlação.25,34
hábitos de vida, adesão ao tratamento e enfrentamento da
doença.22,29
Emocionais
Tabagismo
Enfrentamento da doença (coping)
Em geral, ao ser diagnosticado com EA, o paciente se depara
com a cronicidade da doença, experimentando, assim, uma
série de dificuldades para lidar com a limitação funcional,
dor, expectativas, dependência de terceiros, reações adversas
ao tratamento e prognóstico. O conjunto dessas dificuldades
pode ocasionar comprometimento de seu bem-estar e qualidade de vida, interferindo, por conseguinte, em sua capacidade produtiva.17
Além disso, não é simples avaliar o impacto de dor, fadiga e incapacidade laboral no estilo de vida, na carreira, na
família e na vida social dos pacientes com EA, uma vez que
o dimensionamento de todos esses aspectos também está
associado ao modo como as pessoas enfrentam a doença.4
Quantificando esse último aspecto em 658 pacientes com
EA, por meio do CORS (Coping with Rheumatic Stressors Questionnaire), que avalia oito possíveis estratégias de enfrentamento da doença (três relacionadas com dor, três associadas
à capacidade em lidar com as limitações nas atividades diárias e duas relacionadas com dependência), Boonen et al.18
observaram que quanto mais estratégias de enfrentamento
tem o paciente, maior sua capacidade em lidar com a doença e manter-se produtivo no trabalho. Na amostra analisada,
36% dos pacientes apresentaram escores desfavoráveis para
estas estratégias de enfrentamento, inferindo sobre atitudes
mais passivas. Assim, as dificuldades comportamentais de
enfrentamento da EA representam elevado risco para a incapacidade produtiva.18,23
Barlow et al.,4 de modo qualitativo, verificaram que pacientes com EA associam trabalho com independência econômica
e como aspecto essencial da vida, enfatizando que o principal
desafio foi a maneira de lidar com a fadiga diária e a interferência direta sobre o bem-estar físico, psíquico e social.
Qualidade de vida e bem-estar global
Considerando que a qualidade de vida é a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida com relação ao contexto
cultural e a sistema de valores nos quais ele está inserido,
bem como aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações,44,45 os estudos mostram relevante impacto da PPT e a
pior qualidade de vida de pacientes com EA.25,26 38
Os principais instrumentos usados para mensurar a qualidade de vida nesses pacientes foram o SF-36 (Medical Outcomes Study short form),46 e o BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis
Global health index)47 para a medida do bem-estar geral, como
demonstrado por Chorus et al. Nesse estudo, os autores observaram que o pior bem-estar se associou significativamente
com a aposentadoria precoce em pacientes com EA.18,23
Suporte social
O suporte social é considerado fator de proteção para a PPT,
uma vez que envolve principalmente o apoio emocional de
amigos e familiares no reforço comportamental de melhores
Hábitos de saúde
Alguns trabalhos demonstram que o hábito de fumar é um
fator de risco relevante para a PPT.29,32,34 A redução da capacidade pulmonar e cardíaca pode interferir diretamente com o
desempenho laboral de pacientes com EA,29 bem como pior
resposta ao tratamento clínico.48
Atividade física atual
A prática de atividade física é normalmente recomendada
aos pacientes com EA. Os exercícios reduzem os sintomas,
colaboram para uma postura mais adequada, melhoram a
mobilidade, auxiliam a preservar a função e diminuem o uso
de anti-inflamatórios não hormonais (AINH). Assim, estes pacientes ficam mais dispostos e preparados para realizarem
suas atividades laborais.17,29,34
Destaca-se que a regularidade e a frequência de exercícios
são mais importantes que a escolha da modalidade da atividade física em si.17,29,34
Ocupacionais
Absenteísmo
A ausência ao trabalho é frequente em pacientes com EA,
particularmente em períodos de maior atividade da doença.25,26 Anualmente, o número de dias perdidos varia de 8 a
46 dias para cada paciente, de acordo com os estudos revisados,5,19,27,37,49 uma taxa três vezes maior que a observada na
população geral.18
De acordo com o estudo prospectivo conduzido por Ramos-Remus et al.,21 a frequência de absenteísmo em pacientes com EA tem diminuído ao longo dos últimos 15 anos (de
77% em 1993 para 53% em 2007), bem como os dias de trabalho perdidos e a proporção de pessoas com incapacidade
permanente (de 3% para 2,1%). Esse achado ilustra a redução
do impacto da EA sobre a capacidade produtiva, refletindo,
provavelmente, o avanço do tratamento,21,37,44 embora outros
aspectos precisem ser melhor explorados, tais como necessidade financeira, sistema de seguro social, escolaridade e satisfação com o trabalho.37, 50
Tipo de atividade profissional
De modo geral, as decisões sobre a carreira profissional, incluindo a carga horária e o tipo de atividade, são individualizadas e dependem das peculiaridades de cada paciente.4,34
Barlow et al.,4 em 2001, relataram que 15% dos pacientes fazem mudanças profissionais conforme a atividade da EA, especialmente a redução de horas trabalhadas e adaptações no
local de trabalho.
Em pacientes com EA, o risco para a PPT, permanente ou
temporária, aumenta com o incremento do esforço, principalmente para atividades com grande demanda física (ajoelhar-se, carregar objetos, flexão, rastejar), assim como para trabalhos manuais relacionados com a agricultura, indústria,
transporte e construção civil e com o excesso de horas trabalhadas.5,18,25,34 Atividades com menor demanda física, como
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prestação de serviços administrativos e gerenciais, colaboram
para a manutenção do paciente com EA no mercado de trabalho.5,28
Devido à doença, pacientes com EA passam a realizar atividades mais passivas e sedentárias, com redução do número
de horas no trabalho e maior atuação como autônomos. Os
principais aspectos negativos dessas modificações estão relacionados com a perda da independência, autoestima, frustrações e satisfação profissional. Por outro lado, eles podem
dedicar mais tempo à família e ao tratamento.4
Ambiente de trabalho
O ambiente mais relacionado com a PPT em pacientes com
EA é o setor industrial,23 particularmente pelas dificuldades
de acesso ao local de trabalho,23 pela inadequação ergonômica23,51 e pela falta de colaboração dos colegas34 e dos superiores.23
A readequação ao trabalho é de extrema importância
como política de recursos humanos (RH) em uma empresa,
uma vez que cerca de 70% dos pacientes com EA, afastados
do trabalho pela doença, poderiam continuar empregados se
tivessem sido realizadas modificações no ambiente do trabalho, como redução de atividades monótonas que prejudicam
a postura e ajustes da temperatura.23
Socioeconômicas
Quando a possibilidade de aposentadoria precoce precisa ser
discutida no ambiente de trabalho, as variáveis socioeconômicas também precisam ser levadas em consideração, especialmente no que concernem às peculiaridades das políticas
de seguridade social, taxas de desemprego, prosperidade e o
sistema de saúde de cada país.5,20 Boonen et al.5 verificaram
que a incapacidade, o absenteísmo e os custos de produtividade, em pacientes com EA, são maiores na Holanda do que
na França e na Bélgica, devido aos rentáveis benefícios oferecidos pelo governo holandês para os indivíduos com afastamento prolongado. Na Dinamarca, cerca de 30% dos pacientes
com EA são considerados incapacitados, de modo permanente para o trabalho, após 20 anos de duração da doença.18 Em
contrapartida, essa prevalência é bem menor (13%) nos Estados Unidos, mesmo com tempo semelhante de evolução da
doença.34
Discussão
A frequência de PPT em pacientes com EA é bastante variável
entre os estudos, visto que diversos fatores estão associados,
incluindo aqueles relacionados diretamente com a própria
doença (tempo, atividade e gravidade) e aos hábitos de vida,
mas também com variáveis relacionadas aos aspectos demográficos, socioeconômicos, psicológicos, culturais, seguridade
social, tipo de trabalho e do país onde o paciente vive.
Curiosamente, os resultados referentes ao gênero são
controversos entre os diferentes estudos. De modo geral,
acreditava-se que a PPT fosse mais comum em homens, uma
vez que são mais acometidos pela doença e apresentam pior
prognóstico em relação às mulheres. No entanto, vários autores encontraram maior taxa de incapacidade nas mulheres.
307
Além disso, elas recebem duas vezes mais benefícios por invalidez que os homens. Um dos principais argumentos para
explicar esse achado está baseado em fatores financeiros,
motivacionais e culturais. Aparentemente, os homens têm
menor chance de incapacidade laboral permanente, pois geralmente são os provedores financeiros das famílias e não
aceitam facilmente a invalidez. Porém, nos últimos anos, as
mulheres têm participado mais ativamente do mercado de
trabalho, assumindo muitas vezes o sustento familiar e também sua satisfação profissional, o que pode tornar as mulheres igualmente vulneráveis à PPT.
Além do aspecto associado ao pior prognóstico da hereditariedade como fator de risco para a PPT, outra hipótese diz
respeito ao arquétipo do comportamento apreendido, visto
que a transmissão de crenças, valores e hábitos de pais para
filhos induzem pensamentos e modos de ações semelhantes.
Embora já se saiba que o número de doenças associadas
e a maior quantidade de medicações concomitantes estejam
associadas com maior chance de PPT, pouco é conhecido sobre o real impacto de cada um deles ou quais condições de
saúde teriam relevância sobre a incapacidade laboral em pacientes com EA. Por outro lado, é importante enfatizar que
os distúrbios psicopatológicos parecem estar associados de
modo mais significativo, apesar de, ainda, não haver uma relação de causalidade entre esses eventos. Alguns pesquisadores questionam se eles são consequências do afastamento do
trabalho ou se são verdadeiros fatores de risco. Esses achados
apontam para a necessidade de uma avaliação multiprofissional nesse cenário.
Para minimizar o efeito das variáveis ocupacionais apresentadas como risco para a incapacidade, parece conveniente
que esses pacientes sejam orientados a realizar tarefas que
demandem menos esforço físico e horas trabalhadas em excesso, bem como otimizem a parceria entre os pares. Além
disso, a maior conscientização das empresas, incluindo adaptação ergonômica do ambiente de trabalho e políticas de RH
que possam colaborar com as necessidades desses pacientes,
permitindo assim, maior autonomia, suporte e satisfação profissional. Outra estratégia interessante é fomentar programas
de aconselhamento e planejamento profissional, a fim de direcionar a carreira e manter a capacidade produtiva da forma
mais adequada possível.
Os diferentes critérios para a concessão de benefícios por
incapacidade para o trabalho tornam difícil a comparação de
dados sobre o status do trabalho em diferentes países. Além
disso, as taxas de desemprego, prosperidade econômica e o
funcionamento do sistema de saúde de cada país podem interferir sobre a produtividade dos pacientes com EA, incentivando ou não a permanência no mercado de trabalho. Até o
momento, poucos dados foram encontrados para solucionar
ou compreender essa questão.
É importante ressaltar que alguns resultados desta revisão
devam ser analisados com cautela, mediante certas limitações, tais como a dificuldade de acesso aos serviços especializados de reumatologia, o atraso do diagnóstico, as características heterogêneas das diferentes populações estudadas e
o não ajuste para os fatores de confusão e a interação entre
todas essas variáveis. Além disso, esses pacientes, em geral,
são discriminados e excluídos dos principais estudos científicos, mesmo em países desenvolvidos.
308
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 0 3 – 3 0 9
Muitas informações obtidas foram retiradas de estudos
que consideraram apenas a incapacidade total para o trabalho de pacientes oficialmente afastados. De modo interessante, sabe-se que muitos pacientes deixaram a força de trabalho
por conta da EA, mas continuam exercendo atividades remuneradas não oficiais, mesmo recebendo aposentadoria por invalidez ou auxílio doença. Do mesmo modo, alguns estudos
epidemiológicos sobre os fatores de risco para a PPT em pacientes com EA são realizados com delineamento descritivo
transversal, dificultando a análise da relação de causa-efeito
destas associações. Dessa forma, mais estudos longitudinais
são necessários para avaliar a progressão de variáveis preditoras da perda da capacidade produtiva em pacientes com EA.
Assim, essa revisão sistemática da literatura indica que a
perda da capacidade para trabalhar é uma das principais consequências da EA e que existem variáveis que podem contribuir para este fenômeno, como aquelas associadas à própria
doença e aos hábitos de vida, mas também a fatores socioeconômicos, demográficos, emocionais, culturais e ocupacionais.
A incapacidade produtiva para os pacientes com EA é
um constructo multidimensional, pois não envolve apenas a
perda do trabalho. A perda da capacidade produtiva implica
em prejuízos sociais, emocionais e econômicos que podem
promover dificuldade em oportunidades de promoção, assim
como podem gerar preocupações com o futuro e com a própria autonomia, comprometendo negativamente a qualidade
de vida de pacientes com EA.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver de conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Russell AS. Ankylosing spondylitis: history. In: Klippel JH,
Dieppe PA, editors. Rheumatology. 2 ed. London: Mosby.
1998;14:1-2.
2. Boonen A, van der Linden SM. The burden of ankylosing
spondylitis. J Rheumatol. 2002;78:4-11.
3. Boonen A.Socioeconomic consequences of ankylosing
spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(Suppl 28):S23-6.
4. Barlow JH, Wright CC, Williams B, Keat A. Work disability
among people with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum.
2001; 45(5):424-9.
5. Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, Spoorenberg A,
Schouten H, Rutten-van Mölken M, et al. Work status and
productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison
of three European countries. Ann Rheum Dis. 2002;61(5):42943.6. Ariza-Ariza R, Hernández-Cruz B, Collantes E, Batlle E,
Fernández-Sueiro JL, Gratacós J, et al. Work disability in
patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol.
2009;36(11):2512-6.
6. Torres TM, Ciconelli RM. Instrumentos de Avaliação em
Espondilite Anquilosante. Rev Bras Reumatol.
2006;46(Suppl.1):52-59.
7. Ward M, Kuzis S. Functional disability in patients with
ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2001;28(2): 315-21.
8. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy G, Whitelock H, Gaisford P,
Calin A. A new approach to defining disease status in
ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index. J Rheumatol. 1994;21(12):2286-91.
9. Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O’Hea J,
Mallorie P, et al. A new approach to defining functional
ability in ankylosing spondylitis: the development of the
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol.
1994;21(12):2281-5.
10. Daltroy LH, Larson MG, Roberts NW Liang MH. A
modification of the health assessment questionnaire for the
spondyloarthropathies. J Rheumatol. 1990;17(7):946-50.
11. Jenkinson T, Malloric PA, Whitchlock HC, Kennedy LG, Garret
SL, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing
spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology
Index (BASMI). J Rheumatol. 1994;21(9):1694-8.
12. Gilworth G, Emery P, Barkham N, Smyth MG, Helliwell P,
Tennant A. Reducing work disability in Ankylosing
Spondylitis - development of a work instability scale for AS.
BMC Musculoskeletal Disorders. 2009;10(68):1-7.
13. Prasad M, Wahlqvist P, Shikiar R, Shih YC. A review of
self-reported instruments measuring health-related
productivity. Pharmacoeconomics. 2004:22(4):225-44.
14. Reilly MC, Gooch KL, Wong RL, Kupper H, van der Heijde D.
Validity, reliability and responsiveness of the Work
Productivity and Activity Impairment Questionnaire in
ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford).
2010;49(4):812-9.
15. Lerner D, Amick BC, Rogers WH, Malspeis S, Bungay K, Cynn
D. The Work Limitations Questionnaire. Med Care.
2001;39(1):72-85.
16. Forejtová S, Mann H, Stolfa J, Vedral K, Fenclová I,
Némethová D, et al. Factors influencing health status and
disability of patients with ankylosing spondylitis in the
Czech Republic. Clin Rheumatol. 2008;27(8):1005-13.
17. Boonen A, Chorus A, Miedema H, van der Heijde D,
Landewé R, Schouten H, et al. Withdrawal from labour force
due to work disability in patients with ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 2001;60(11):1033-9.
18. Boonen A, Chorus A, Miedema H, van der Heijde D, van der
Tempel H, van der Linden S. Employment, work disability,
and work days lost in patients with ankylosing spondylitis:
a cross sectional study of Dutch patients. Ann Rheum Dis.
2001;60(4):353-8.
19. Jacobs P, Bissonnette R, Guenther LC. Socioeconomic burden
of immune-mediated inflammatory diseases - focusing
onwork productivity and disability. J Rheumatol Suppl.
2011;88:55-61.
20. Ramos-Remus C, Hernandez-Rios G, Duran-Barragan S,
Sanchez-Ortiz A, Aceves-Avila FJ, Castillo-Ortiz JD, et al.
Fifteen-year trends of long-term disability and sick leaves in
ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2011;30(3):361-7.
21. Healey EL, Haywood KL, Jordan KP, Garratt A, Packham JC.
Impact of ankylosing spondylitis on work in patients across
the UK. Scand J Rheumatol. 2011;40(1):34-40.
22. Chorus AMJ, Boonen A, Miedema HS, van der Linden SJ.
Employment perspectives of patients with ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 2002;61(8):693-9.
23. Tam LS, Chan KY, Li EK. The influence of illness and
variables associated with functional limitations in Chinese
patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol.
2007;34(5):1032-9.
24. Montacer Kchir M, Mehdi Ghannouchi M, Hamdi W,
Azzouz D, Kochbati S, Saadellaoui K, et al. Impact of the
ankylosing spondylitis on the professional activity. Joint
Bone Spine. 2009; 76(4):378-82.
25. Marengo MF, Schneeberger EE, Citera G, Cocco JA. Work
status among patients with ankylosing spondylitis in
Argentina. J Clin Rheumatol. 2008;14(5):273-7.
26. Boonen A, de Vet H, van der Heidje D, van der Linden S.
Work status and its determinants among patients with
ankylosing spondylitis. A systematic literature review. J
Rheumatol. 2001;28(5):1056-62.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 0 3 – 3 0 9
27. Bakland G, Gran JT, Becker-Merok A, Nordvåg BY, Nossent JC.
Work disability in patients with ankylosing spondylitis in
Norway. J Rheumatol. 2011;38(3):479-84.
28. Ward MM. Predictors of the progression of functional
disability in patients with ankylosing spondylitis. J
Rheumatol. 2002;29(7):1420-5.
29. Dincer U, Cakar E, Kiralp MZ, Dursun H. Diagnosis delay in
patients with ankylosing spondylitis: possible reasons and
proposals for new diagnostic criteria. Clin Rheumatol. 2008;
27(4):457-62.
30. Cakar E, Taskaynatan MA, Dincer U, Kiralp MZ, Durmus O,
Ozgül A. Work disability in ankylosing spondylitis: differences
among working and work-disabled patients. Clin Rheumatol.
2009;28(11):1309-14.
31. Ward MM, Weisman MH, Davis JC Jr, Reveille JD. Risk factors
for functional limitations in patients with long-standing
ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2005;53(5):710-7.
32. Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease
activity and functional status in a hospital cohort of patients
with ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford).
2004;43(12):1565-8.
33. Ward MM, Kuzis S. Risk factors for work disability in patients
with ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2001;28(2):315-21.
34. Rkain H, Allali F, Bentalha A, Lazrak N, Abouqal R, HajjajHassouni N. Socioeconomic impact of ankylosing spondylitis
in Morocco. Clin Rheumatol. 2007;26(12):2081-8.
35. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E,
Davis JC Jr, Dijkmans B, et al. ASAS/EULAR recommendations
for the management of ankylosing spondylitis. ASsessment
in AS International working group; European League Against
Rheumatism. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):442-52.
36. Maksymowych WP, Gooch KL, Wong RL, Kupper H, van der
Heijde D. Impact of age, sex, physical function, health-related
quality of life, and treatment with adalimumab on work
status and work productivity of patients with ankylosing
spondylitis. J Rheumatol. 2010;37(2):5-92.
37. Keat AC, Gaffney K, Gilbert AK, Harris C, Leeder J. Influence
of biologic therapy on return to work in people with work
disability due to ankylosing spondylitis. Rheumatology.
2008;47(4): 481-3
38. Gorman JD, Sack KE, Davis JC Jr. Treatment of ankylosing
spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor alpha. N
Engl J Med. 2002;346(18):1349-56.
39. Barkham N, Coates LC, Keen H, Hensor E, Fraser A, Redmond
A, et al. Double-blind placebo-controlled trial of etanercept
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
309
in the prevention of work disability in ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 2010;69(11):1926-8.
van der Heijde D, Han C, DeVlam K, Burmester G, van den
Bosch F, Williamson P, et al. Infliximab Improves Productivity
and Reduces Workday Loss in Patients With Ankylosing
Spondylitis: Results From a Randomized, Placebo-Controlled
Trial. Arthritis Rheum. 2006;55(4):569-74.
Verstappen SMM, Watson KD, Lunt M, McGrother K,
Symmons DPM, Hyrich KL. Working status in patients with
rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic
arthritis: results from the British Society for Rheumatology
Biologics Register. Rheumatology. 2010;49(8):1570-7.
Listing J, Brandt J, Rudwaleit M, Zink A, Sieper J, Braun J.
Impact of anti-tumour necrosis factor α treatment on
admissions to hospital and days of sick leave in patients with
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2004;63(12):1670-2.
van Lankveld W, vant Pad Bosch P, van de Putte L, Naring G,
van der Staak C. Disease-specific stressors in rheumatoid
arthritis: coping and well-being. Br J Rheumatol. 1994;33:
1067-73.
THE WHOQOL GROUP. The World Health Organization
Quality of Life assessment (WHOQOL): Position paper from
the World Health Organization Soc Sci Med. 1995;41(10):
1403-9.
McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, Sherbourne CD.. The MOS
36-item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data
quality, scaling assumptions, and reliability across diverse
patient groups. Med Care. 1994;32(1):40-66.
Jones SD, Steiner A, Garrett SL, Calin A. The Bath ankylosing
spondylitis patient global score (BASG). Br J Rheumatol.
1996;35(1):66-71.
Kaan U, Ferda O. Evaluation of clinical activity and functional
impairment in smokers with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int. 2005;25(5):357-60.
Boonen A, Severens JL. Ankylosing spondylitis: what is the
cost to society, and can it be reduced? Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2002;16(4):691-705.
Boonen A. A review of work-participation, cost-of-illness and
cost-effectiveness studies in ankylosing spondylitis. Nat Clin
Pract Rheumatol. 2006;2(10):546-53.
Boonen A, Chorus A, Landewé R, van der Heijde D,
Miedema H, van der Tempel H, et al. Manual jobs increase the
risk of patients with ankylosing spondylitis withdrawing from
the labour force, also when adjusted for job related withdrawal
in the general population. Ann Rheum Dis. 2002;61(7):658.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 0 – 3 1 3
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Relato de caso
Síndrome de Erasmus – silicose e esclerose sistêmica☆
Aryádine Allinne Machado de Mirandaa, Alice Carvalho Nascimentoa, Isy Lima Peixotob,
Juliana Alves Scrignolia, Maria do Socorro de Lucena Cardosoc,
Sandra Lúcia Euzébio Ribeiroc,*
a
Serviço de Residência Médica em Reumatologia, Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas
(UFAM), Manaus, AM, Brasil
b
Serviço de Residência Médica em Dermatologia, Hospital Universitário Getúlio Vargas, UFAM, Manaus, AM, Brasil
c
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Getúlio Vargas, UFAM, Manaus, AM, Brasil
informações
resumo
Histórico do artigo:
A silicose é a pneumoconiose mais frequente, decorrente da inalação de sílica ou de poeiras
Recebido em 11 de agosto de 2011
minerais contendo silicatos, caracterizada principalmente pela fibrose pulmonar de caráter
Aceito em 18 de fevereiro de 2013
irreversível. Está associada com o desenvolvimento de outras doenças, incluindo tuberculose pulmonar, câncer pulmonar e doenças autoimunes. A doença do tecido conjuntivo
Palavras-chave:
posterior à exposição à sílica ocorre geralmente após 15 anos do início da exposição. A
Escleroderma sistêmico
síndrome de Erasmus refere-se ao desenvolvimento de esclerose sistêmica em indivíduos
Silicose
previamente expostos à sílica e que apresentavam ou não silicose. Os autores relatam dois
Pneumoconiose
casos de pacientes com diagnóstico de silicose que desenvolveram esclerose sistêmica.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Erasmus syndrome – silicosis and systemic sclerosis
abstract
Keywords:
The silicosis is the pneumoconiosis more frequent, resulting from the inhalation of silica
Scleroderma, systemic
or silicates containing mineral dust, mainly characterized by irreversible lung fibrosis. It
Silicosis
is associated with the development of other diseases, including pulmonary tuberculosis,
Pneumoconiosis
lung cancer and autoimmune diseases. The connective tissue disease after exposure to
silica occurs usually after 15 years of initial exposure. The Erasmus syndrome describes the
association of systemic sclerosis following exposure to silica with or without silicosis. The
authors report two cases of patients with diagnosis of silicosis who developed systemic
sclerosis.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
☆
Trabalho realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (S.L.E. Ribeiro).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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311
Introdução
Pneumoconioses são doenças pulmonares associadas à exposição de substâncias em forma de poeiras, como sílica,
cobalto, talco entre outras. Na maioria dos casos, a doença
está relacionada à exposição ocupacional.1 A inalação de poeira com sílica está associada à ocorrência de silicose, doença
pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, insuficiência
renal e aumento do risco de tuberculose pulmonar e de doenças autoimunes – dentre as quais, encontram-se a esclerose
sistêmica (ES), a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico.1,2
A ES é uma doença de caráter autoimune, com alterações
vasculares e fibrose tecidual difusa. A associação de exposição prévia à sílica e ES foi descrita por Erasmus em 1957.2,3
O presente estudo relata dois casos de síndrome de Erasmus em pacientes com história de exposição ocupacional à
sílica que, após 10 anos do diagnóstico de pneumoconiose,
desenvolveram ES: no primeiro caso com manifestações cutâneas características de ES difusa, e no segundo caso com ES
limitada (CREST).
Figura 1 – Infiltrado reticulonodular. Alguns de aspecto
confluente, opacidades em vidro fosco, disseminadas pelo
parênquima de ambos os pulmões; bronquiectasias nos
lobos inferiores.
(fig. 1). Ecocardiograma: fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 63% e pressão sistólica de artéria pulmonar de
53 mmHg. Feito o diagnóstico de ES difusa em bases clínicas. Iniciado prednisona 40 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e
ciclofosfamida 1 g/mês. O paciente evoluiu com melhora do
quadro clínico.
Caso 2
Caso 1
Homem de 35 anos de idade, história ocupacional de jateamento de quartzo no período de 1996 a 2001. Foi afastado
do trabalho devido à dispneia a médio esforço. Procurou o
pneumologista, que após avaliação clínica e de exames complementares, deu um diagnóstico presuntivo de pneumoconiose, devido à presença de 95% de sílica livre na areia do
jateamento.
Foi realizada biópsia pulmonar e no histopatológico infiltrado inflamatório mononuclear, com frequentes áreas de
fibrose, sugestivo de bronquiolite obliterante e pneumonia
organizada (BOOP). Feito diagnóstico de silicose subaguda,
iniciou-se pulsoterapia com metilprednisolona 1 g por três
dias e manutenção com prednisona. Obteve-se a remissão
dos sintomas.
Após 10 anos do diagnóstico da pneumoconiose, o paciente foi admitido no Serviço de Reumatologia do Hospital
Universitário Getúlio Vargas (HUGV) (Manaus, AM), referindo
dispneia a pequeno esforço, disfagia para sólidos, vômitos
pós-prandiais, úlceras em polpas digitais e perda ponderal de
5 kg há 30 dias. Negava tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Ao exame físico: emagrecido, com fácies esclerodérmica, esclerodactilia, espessamento cutâneo difuso com escore de Rodnan modificado de 30, telangiectasias em face,
leucomelanodermia, fenômeno de Raynaud, reabsorção de
falanges distais, microcicatrizes em polpas digitais, lesões
ulceradas em maléolo medial direito e cotovelos. Ausculta
pulmonar: MV diminuído em bases. Ausculta cardíaca: RCR
dois tempos com P2 > A2, PA: 160/90. Nos exames complementares: Hemoglobina 10,9 g/dL, hematócrito 35%, leucometria: 9700/mm3, VHS: 20 mm, proteína C-reativa: negativa; FAN HEp-2 de 1:1280 padrão nuclear pontilhado, anti-Scl
70 e fator reumatoide negativos. Sorologias para HIV, HBV e
HCV: negativas. PPD: negativo. Urina 1: normal. Espirometria: distúrbio ventilatório restritivo moderado. Tomografia
computadorizada (TC) de tórax: opacidades em vidro fosco
Homem de 38 anos de idade, garimpeiro; trabalhou com explosivos sem seguir normas técnicas de segurança do trabalho. Apresentou quadro de doença parenquimatosa pulmonar
há 10 anos.
Na TC de tórax: pleuro-pneumopatia predominando
nos lobos superiores, derrame pleural à esquerda e linfadenomegalia mediastinal. Na biópsia pulmonar: infiltrado
de macrófagos, fibrose pulmonar e partículas de sílica no
tecido (polaroides a 90º). Na cultura do líquido pleural positivo para BK. Iniciado tratamento com tuberculostáticos
por seis meses.
O paciente foi encaminhado ao Serviço de Reumatologia
do HUGV referindo que há um ano observou espessamento
cutâneo em face, antebraços e mãos, associado à disfagia
distal a sólidos e dispneia a médio esforço. Há um mês com
piora clínica, foi internado apresentando dispneia a pequeno esforço, epigastralgia com piora da disfagia, fadiga e úlceras em mãos. Negava tabagismo e alcoolismo.
Ao exame físico: microstomia, esclerodactilia, escore
cutâneo de Rodnan modificado de 14, fenômeno Raynaud,
leucomelanodermia, reabsorção de polpas digitais, úlceras
disseminadas em pele (fig. 2), poliartrite em interfalangeanas
proximais, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Ausculta
cardíaca: RCR em 2T, P2 > A2. Ausculta pulmonar: MV com
estertores creptantes em velcro nas bases. Laboratório: hemoglobina 8,9 g/dL, hematócrito 32%, leucometria: 14700/mm3,
Figura 2 – Esclerodactilia e úlceras em superfícies extensoras.
312
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VHS: 34 mm; sorologia para HIV, citomegalovírus, toxoplasmose: negativas e rubéola IgM negativo e IgG positivo, cultura
para BK e pesquisa de BAAR em escarro negativos, PPD: 3 mm.
Anti-Scl 70, anti-DNA negativos, FAN HEp-2 de 1:5120 padrão
nucleolar. Ecocardiograma: hipertensão pulmonar grave e
sobrecarga à direita. Espirometria: distúrbio ventilatório restritivo. TC de tórax: sequela de processo inflamatório específico em lobos superiores, imagens nodulares subpleurais e
intraparenquimatosas, dilatações císticas dos brônquios, e
algumas confluentes com aspecto de faveolamento, espessamento pleural bilateral. Realizado diagnóstico de ES limitada,
iniciado nifedipina retard 20 mg de 12/12 h, omeprazol 40 mg/
dia, metoclopramida e oxacicilina 1,5 g de 6/6 h. Evoluiu para
sepse grave de foco cutâneo, ampliado espectro dos antibióticos e suporte de terapia intensiva, porém com evolução para
o óbito.
Discussão
A silicose é uma pneumoconiose causada por inalação de
sílica livre. Está associada a anormalidades na imunidade
humoral e celular, com positividade dos fatores antinuclear
e reumatoide, hipergamaglobulinemia e alterações dos linfócitos T-helper e T-supressor.3,4
A silicose divide-se em três formas clínicas de apresentação: aguda, acelerada e crônica. A forma aguda ocorre após
meses de exposição elevada a partículas de sílica, finamente
dividas e recém-quebradas, como ocorre no jateamento de
areia e na perfuração de rochas. A forma acelerada ocorre
após um período de exposição à sílica de 5-10 anos. A crônica é a forma de apresentação mais comum, e geralmente
ocorre após 10-15 anos de exposição ou de latência.1
A ES é uma doença inflamatória crônica, autoimune, caracterizada por produção excessiva de colágeno que promove fibrose tecidual, vasculopatia de pequenos vasos e uma
resposta autoimune específica.5-7 Há evidências de associação de ES com fatores ocupacionais e ambientais. Em 1957,
Erasmus observou casos de ES em mineiros de ouro na África
do Sul, que haviam sido expostos ao pó de sílica.8-10
O mecanismo de associação entre exposição à sílica e
ES parece relacionar-se à resposta inflamatória desenvolvida pela sílica após fagocitose e liberação de mediadores
por macrófagos alveolares ativados.9 Na fase inicial, as partículas de sílica induzem, por contato direto de sua superfície com a água e lipoproteínas da camada de revestimento bronquioloalveolar ou pela ativação de macrófagos e de
células epiteliais, a formação de radicais livres. Quando a
produção destes radicais supera os mecanismos de defesa antioxidantes, pode haver lesão dos pneumócitos tipo I,
aumento da ativação de macrófagos, indução e proliferação
dos pneumócitos tipo II. Com a liberação de enzimas proteolíticas, há formação de mais espécies reativas de oxigênio
e nitrogênio, e também ocorre liberação de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa, o fator de
transformação de crescimento β, a interleucina 1 e a interleucina 6. Essas citocinas recrutam macrófagos, neutrófilos
e linfócitos, dando origem à alveolite e consequente perda
da integridade da barreira epitelial, permitindo assim a passagem das partículas de sílica para o interstício. O resultado
final é a proliferação excessiva de fibroblastos e produção de
colágeno, resultando em fibrose intersticial.1,4,5,7,9
A doença do tecido conjuntivo posterior à exposição à
sílica ocorre em média após quinze anos do início da exposição, os padrões de imagem observados em geral são opacidades em vidro fosco, lineares, faveolamente e pequenos
nódulos subpleurais, sendo essas alterações indistinguíveis
da ES idiopática.10,11
Uma metanálise sugere que a exposição à sílica está associada com o aumento do desenvolvimento de ES, especialmente no sexo masculino, porém seriam necessários mais
estudos.12,13
O anticorpo anti-Scl 70 está relacionado com envolvimento cutâneo, vascular periférico e fibrose intersticial pulmonar. Os pacientes relatados, ambos com anticorpo anti-Scl negativo, apresentavam padrão pulmonar restritivo, que
pode estar presente tanto ES quanto na silicose. Rustin et
al.13 descreveram 17 pacientes com ES associada à sílica, dos
quais 14 apresentavam ES limitada e três ES difusa; todos os
pacientes apresentavam fenômeno de Raynaud, enquanto
fibrose intersticial pulmonar ocorreu em 16 pacientes, oito
desses com anticorpo anti-Scl 70 positivo.
Em suma, a pneumoconiose por exposição à sílica pode
evoluir para ES. Alertamos que a exposição ocupacional está
relacionada ao aumento do desenvolvimento de doenças graves, sendo possível a prevenção primária, pelo uso de equipamentos de proteção individual para os profissionais expostos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Terra Filho M, Santos UP. Silicose. J Bras Pneumol.
2006;32(Supl 2):S41-7.
2. Mora GF. Systemic Sclerosis: environmental factors. J
Rheumatol. 2009;36(11):2383-96.
3. Zaghi G, Koga F, Nisihara RM, Skare TL, Handar A, Utiyama
SR, Silva MB. Autoantibodies in silicosis patients and in
silica-exposed individuals. Rheumatol Int. 2010;30(8):1071-5.
4. Souza PFM, Figueiredo RC, Klumb EM, Albuquerque EMN,
Lopes AJ, Capone D, et al. Associação entre silicose e
esclerose sistêmica - síndrome de Erasmus. Pulmão RJ.
2005;14(1):79-82.
5. Gasparetto EL, Pimenta R, Inoue C, Ono SE, Escuissato DL.
Esclerose Sistêmica Progressiva: Aspectos na Tomografia
Computadorizada de Alta Resolução. Radiol Bras.
2005;38(5):329-32.
6. Masi AT. Preliminary criteria for the classification of
systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for
Scleroderma Criteria of the American Rheumatism
Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee.
Arthritis Rheum. 1980;23(5):581-90.
7. Castro HA, Silva CJ, Lemle A. Estudos de imunoglobulinas,
complementos e autoanticorpos em 58 trabalhadores
expostos à sílica. J Bras Pneumol. 2004;30(3):201-6.
8. Pinto FPC, Silva HC, Valmont MCG, Gonçalves RMGM,
Bruno LP. Cavitação pulmonar infectada em paciente com
silicoesclerodermia (síndrome de Erasmus). Pulmão RJ.
2006;15(3):191-3.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 0 – 3 1 3
9. Dias J, Santiago MB. Esclerodermia induzida por sílica
(Síndrome de Erasmus). J Lirnne. 2005;1(3):79-85.
10. Erasmus LD. Scleroderma in gold miners on the
Witzwaterzrand with particular reference to pulmonar
manifestations. S Afr J Lab Clin Med. 1957;3(3):209-31.
11. Koeger AC, Lang T, Alcaix D, Milleron B, Rozenberg S, Chaibi P,
et al. Silica - associated connective tissue disease. A study of 24
cases. Medicine (Baltimore). 1995;74(5):221-37.
313
12. McCormic ZD, Khuder SS, Aryal BK, Ames AL, Khuder SA.
Occupational silica exposure as a risk factor for scleroderma: a
meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83(7):763-9.
13. Rustin MH, Bull HA, Ziegler V, Mehlhorn J, Haustein UF,
Maddison PJ, et al. Silica-associated systemic sclerosis in
clinically, serologically and immunologically indistinguishable
from idiopathic systemic sclerosis. Br J Dermatol.
1990;123(6):725-34.
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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Relato de caso
Doença de Mucha-Habermann☆
Blanca Elena Rios Gomes Bica*, Maria da Glória Costa Reis Monteiro de Barros,
Carlos Spingola Junior
Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
informações
resumo
Histórico do artigo:
Os autores descrevem um caso de doença de Mucha-Habermann (DMH), que cursou com
Recebido em 27 de novembro de 2011
quadro sugestivo de síndrome de ativação macrofágica (SAM). O objetivo do trabalho foi
Aceito em 18 de fevereiro de 2013
descrever um caso de rara vasculite de Mucha-Habermann (pitiríase liquenoide e varioliforme aguda – PLEVA) em paciente de 28 anos que apresentou lesões ulceronecróticas
Palavras-chave:
generalizadas em pele e mucosas, acometimento gastrointestinal, cardíaco e hepático, as-
Pitiríase liquenoide
sociados a febre alta contínua, com provável evolução para SAM e posterior óbito. Trata-se
Febre
de doença rara, potencialmente fatal, com graves complicações sistêmicas. Os autores res-
Síndrome de ativação macrofágica
saltam a importância de seu diagnóstico e de tratamento agressivo.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Mucha-Habermann disease
abstract
Keywords:
A case of Mucha-Habermann disease (MHD), possibly associated with macrophage activa-
Pityriasislichenoides
tion syndrome (MAS), is reported. The purpose of this paper was to describe the rare MHD
Fever
(also known as pityriasis lichenoides et varioliformis acuta – PLEVA) in a 28-year-old male,
Macrophage activation syndrome
who presented with generalized ulceronecrotic lesions on the skin and mucosae, gastrointestinal involvement, and heart andliver failure, associated with continuous high fever. The
patient might have progressed to MAS and eventually died. The MHD is rare, potentially
fatal and has severe systemic complications. The importance of early diagnosis and aggressive treatment is emphasized.
© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
Introdução
A doença de Mucha-Habermann (DMH) foi descrita por Degos
et al. em 1966.1,2 É considerada uma variante grave da pitiríase liquenoide e varioiforme aguda (PLEVA), caracterizada
por lesões polimórficas, ulceronecróticas e crostosas em pele
☆
e mucosas, associadas a febre alta e manifestações sistêmicas. Apenas 40 casos de DMH foram descritos na literatura
até o momento, e ainda não há tratamento estabelecido para
essa enfermidade potencialmente fatal.2 Descrevemos um
paciente que apresentou DMH associado à provável síndrome
de ativação macrofágica (SAM) e ressaltamos a relevância de
seu reconhecimento.
Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (B.E.R.G. Bica).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Relato de caso
Paciente de 28 anos, masculino, previamente hígido, admitido
no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, devido a quadro cutâneo iniciado após o uso de amoxicilina para tratamento de abscesso
dentário. Apresentava lesões cutaneomucosas ulceronecróticas e crostosas em membros e tronco, associadas a febre
alta contínua, emagrecimento, diarreia, edema difuso de face
(fig. 1) e hepatomegalia volumosa. Foi amplamente investigado durante a internação, permanecendo com diagnóstico de
febre de origem obscura, com acompanhamento ambulatorial após melhora com sintomáticos, antibiótico e prednisona
(1 mg/kg/dia).
O paciente foi reinternado após 15 dias, com insuficiência
cardíaca congestiva tendo como causa miocardite viral, mantendo picos febris. Apresentava apenas lesões cutâneas hipocrômicas residuais. Após compensação cardíaca e antibioticoterapia (pneumonia associada), apresentou melhora clínica.
O paciente foi novamente internado, 30 dias depois,
com reaparecimento de lesões cutâneas ulceronecróticas
(fig. 2), febre alta, icterícia, náuseas e prostração. Sorologias virais e bacterianas, culturas, coagulograma e exames de imagem mostraram resultados inespecíficos. A biópsia cutânea
revelou padrão liquenoide e necrose de ceratinócitos com alterações típicas de pitiríase liquenoide aguda.
Esses dados, associados a febre alta e manifestações sistêmicas, corroboraram a hipótese diagnóstica de DMH. O paciente evoluiu com insuficiência hepática, hiperferritinemia,
bicitopenia (séries branca e megacariocítica) e piora do estado
geral, progredindo para torpor e coma. Foi transferido para a
Unidade Intensiva com a hipótese de SAM. Instituiu-se suporte
clínico, antibioticoterapia e pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg por três dias consecutivos. O mielograma e a biópsia
de medula não detectaram hemofagocitose na amostra naquela ocasião. Apesar da melhora das lesões cutâneas e da febre,
o paciente cursou com pancreatite aguda, sepse pulmonar, insuficiência renal e choque refratário, evoluindo com disfunção
múltipla dos órgãos e óbito após 45 dias de internação.
Figura 1 – Paciente na primeira internação apresentando
edema difuso de face associado a lesões ulceronecróticas
em pele e mucosa.
Figura 2 – Lesões ulceronecróticas em região dorsal do
paciente (aspecto da lesão de coloração branca se deve à
utilização de pasta d’água).
Discussão
3
4
Mucha e Habermann descreveram, em 1916 e em 1925, respectivamente, uma forma de pitiríase liquenoide caracterizada
por início abrupto de erupções pápulo-vesiculares, denominada pitiríase liquenoide e varioliforme aguda (PLEVA).
A DMH foi descrita por Degos et al.1 em 1966, com relato
de dois casos com quadro grave intitulado “Parapsoríase Ulceronecrótica Hipertérmica”.2,5 É considerada uma grave variante da
PLEVA e se apresenta com lesões polimórficas, ulceronecróticas e crostosas em pele e mucosas, associadas a febre alta e
a manifestações sistêmica.2,6,7 Sua etiologia permanece controversa e desconhecida, porém acredita-se estar relacionada
a agentes infecciosos ou deposição de imunocomplexos. Os
agentes infecciosos provavelmente envolvidos são: adenovírus, Epstein-Barr vírus, Toxoplasma gondii, Parvovírus B19, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Pseudomonasaeruginosa.7 Também tem sido proposto mecanismo relacionado a
distúrbio linfoproliferativo clonal de linfócitos.8-11 Há predomínio do gênero masculino, com maior incidência em crianças,
adolescentes ou adultos jovens. A idade média observada foi
de 27 anos, variando de 4 a 82 anos.12
A alteração cutânea da PLEVA geralmente antecede o curso
agudo e grave da doença.12-14 As lesões são caracteristicamente polimórficas, ulceronecróticas, crostosas e disseminadas,
frequentemente se infectam secundariamente e tendem a se
resolver com cicatriz hipocrômica. As mucosas oral, genital e
conjuntival também podem ser acometidas.11 As manifestações sistêmicas descritas incluem disfunção hepática e gastrointestinal, linfadenopatia, pancitopenia, cardiopatia, coagulação intravascular disseminada, pneumonite intersticial,
comprometimento do sistema nervoso central e manifestações
reumatológicas,13 conforme observamos em nosso paciente.
A elucidação diagnóstica é fundamentada pela presença de febre alta, clínica característica, alterações cutâneas
316
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típicas e biópsia da pele compatível com PLEVA, como infiltrados inflamatórios linfocitários perivasculares na derme
superficial, com exocitose epidérmica de restos de linfócitos e escamas paraceratósicas, com acúmulo de células
inflamatórias entre as diferentes camadas.11,14 Leucocitose,
elevação de proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), hipergamaglobulinemia e hipoproteinemia são comumente observadas durante o curso
da patologia.13 As principais alterações laboratoriais do paciente discutido foram pancitopenia, PCR e VHS elevados,
hipoalbuminemia e ferritina acima de 1.430 ng/dL (referência: 5–148 ng/dL).
O prognóstico é pior nos adultos, com 33% de mortalidade
– o relato de morte em crianças é inexistente.11 O óbito geralmente é devido à pneumonia, sepse, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca, choque hipovolêmico e trombose maciça de artéria mesentérica superior.8,11
Embora várias modalidades terapêuticas tenham sido relatadas até o momento, ainda não há tratamento definitivo
recomendado para todos esses pacientes.11 A maioria é tratada com múltiplas opções terapêuticas, incluindo glicocorticoides sistêmicos, antibióticos, aciclovir, metotrexato, fototerapia, imunoglobulina, ciclosporina13 e dapsona, refletindo a
grande dificuldade no manejo desses pacientes.
Estudos mais recentes descrevem sucesso com uso de
metotrexato associado à pulsoterapia com metilprednisolona.9 A efetividade da terapia é de difícil mensuração, já que
o número de casos relatados é escasso.11,13 Terapia intensiva,
tratamento de suporte e das superinfecções usualmente são
requeridos devido à gravidade da patologia. Agentes antifator
de necrose tumoral-α (TNF-α) poderão ser terapia de primeira
linha no futuro, já que altos títulos de TNF-α têm sido verificados nesses pacientes. No entanto, mais estudos são necessários para esclarecer essa observação.13
Descrevemos um caso que inicialmente permaneceu com
diagnóstico de febre de origem obscura apesar de extensa investigação. Associando febre alta persistente, observação de
lesões cutâneas ulceronecróticas disseminadas, juntamente
com achado anatomopatológico típico na biópsia cutânea,
corroboramos o diagnóstico de DMH. O paciente, porém, evoluiu com alterações típicas de SAM, como hiperferritinemia,
febre, bicitopenia, torpor, disfunção hepática e sanguínea.
Apesar da não evidência de hemofagocitose na biópsia de
medula, essa hipótese diagnóstica não foi afastada, já que
nas fases iniciais é possível achado inespecífico na medula
óssea.14,17 O paciente apresentou diversas complicações, como
sepse pulmonar, pancreatite aguda, insuficiência hepática e
renal, evoluindo a óbito, apesar da antibioticoterapia de largo
espectro, pulsoterapia com metilprednisolona e terapia de suporte em unidade intensiva.17,18
Não encontramos associação entre DMH e SAMna literatura, como constatado em nosso paciente. Ressaltamos a
similaridade dos gatilhos das duas patologias, que talvez no
futuro venham a ser relacionadas.
Conclusão
Embora rara, devemos considerar essa patologia potencialmente fatal diante de pacientes com febre alta, lesões cutâ-
neas ulceronecróticas e manifestações sistêmicas. A biopsia
cutânea é valiosa nesses casos. A raridade e a dificuldade no
manejo dessa enfermidade reforça a importância de troca de
experiência sobre esses pacientes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Degos R, Duperrat B, Daniel F. Le Parapsoriasis
ulceronecrotique hyperthermique. Ann Dermatol Syphiligr
1966;93(5):481-96.
2. Sotiriou E, Patsatsi A, Tsorova C, Lazaridou E, Sotiriadis D.
Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease: a case
report and review of the literature. Acta Derm Venereol
2008;88(4):350-5.
3. Mucha V. Ubereinen der Parakeratosisvariegata (Unna)
bzw. Pityriasis lichenoides chronica (Neisser-Juliusberg)
nahestehendeneigentumlichen fall. Arch DermatolSyph.
1916;132:586-92.
4. Habermann, R. Über die akut Verlaufende, nekrotisierende
Unterart der pityriasis lichenoides (Pityriasis lichenoides et
varioliformis acuta). Dermatol Zeitschr. 1925;45:42-8.
5. Klein PA, Jones EC, Nelson JL, Clark RA. Infectious causes
of pytiriasis lichenoides: a case of fulminant infectious
mononucleosis. J Am Acad Dermatol Venereol 2007;49:S151-3.
6. Miyamoto T, Takayama N, Kitada S, Hagari Y, Mihara M.
Febrile Ulceronecrotic Mucha-Habermann disease: a
case report and review of the literature. J Clin Pathol.
2003;56:795-97.
7. Yang CC, Lee JY, Chen W. Febrile ulceronecrotic MuchaHabermann disease with extensive skin necrosis in
intertriginous areas. Eur J Dermatol 2003;13(5):493-6.
8. Yanaba K, Ito M, Sasaki H, Inoue M, Nobeyama Y, Yonemoto
H, et al. A case of febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann
disease requiring debridement of necrotic skin and
epidermal autograft. Br J Dermatol 2002;147(6):1249-53.
9. Rivera R, Ortiz P, Rodriguez-Peralto JL, Vanaclocho F, Iglesias L.
Febrile ulceronecrotic pityriasis lichenoides et varioliformis
acuta with atypical cells. Int J Dermatol 2003;42(1):26-8.
10. Dereure O, Levi E, Kadin ME. T-cell clonality in pytiriasis
lichenoides et varioliformis acuta: a heteroduplex analysis of
20 cases. Arch Dermato 2000;136(12):1483-6.
11. Cozzio A, Hafner J, Kempf W, Häffner A, Palmedo G, Michaelis
S, et al. Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann diasease
with clonality: A cutaneous T-cell lymphoma entity? J Am
Acad Dermatol 2004;51(6):1014-7.
12. Ito N, Oshima A, Hashizume H, Takigawa M, Tokura Y. Febrile
ulceronecrotic Mucha-Habermann’s disease managed with
methilprednisolone semipulse and subsequent methotrexate
therapies. J Am Acad Dermatol 2003;49(6):1142-7
13. Kim HS, Yu DS, Kim JW. A case of febrile ulceronecrotic
Mucha-Habermann’s disease successfully treated with oral
cyclosporin. J Eur Acad Dermatol 2007;21(2):272-3
14. Tsianakas A, Hoeger PH. Transition of pityriasis lichenoides
et varioliformis acuta to febrile ulceronecrotic MuchaHabermann diasease is associated with elevated serum
tumour necrosis factor-α. British Journal of Dermatology
2005;152(4):794-9.
15. Grom AA, Mellins ED. Macrophage activation Syndrome:
advances towards understanding pathogenesis. Curr Opin
Rheumatol 2010;22(5):561-6.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 4 – 3 1 7
16. Kumakura S, Ishikura H, Kondo M, Murakawa Y, Masuda
J, Kobayashi S. Autoimmune-associated with hemophagocytic
syndrome. Mod Rheumatol 2004;14(3):205-15.
17. Nassif PW, Godoy DAS, Nakandakari S, Alves CJ, Soares
CT. Doença de Mucha-Habermann ulceronecrótica febril
317
em adulto com boa resposta à corticoterapia oral. An Bras
Dermatol 2010;85(6):891-4.
18. Aytekin S, Balci G, Duzgum OY. Febrile ulceronecrotic
Mucha-Habermann disease: a case report and review of the
literature. Dermatol Online J 2005;11(3):31.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 8
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
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Errata
Errata de Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide
Licia Maria Henrique da Motaa,*, Bóris Afonso Cruza, Claiton Viegas Brenola,
Ivânio Alves Pereiraa, Lucila Stange Rezende-Fronzaa, Manoel Barros Bertoloa,
Max Vitor Carioca Freitasa, Nilzio Antônio da Silvaa, Paulo Louzada-Juniora,
Rina Dalva Neubarth Giorgia, Rodrigo Aires Corrêa Limaa, Ronaldo Adib Kairallab,
Alexandre de Melo Kawassakib, Wanderley Marques Bernardoc,
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroa
a
Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil
c
Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
b
No artigo original “Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide” (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157), onde se lê:
Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide
Sociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Colégio Brasileiro de Radiologia
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
Participantes
Licia Maria Henrique da Mota*, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira, Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros
Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas, Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgio,Rodrigo Aires Corrêa Lima,
Ronaldo Adib Kairalla, Alexandre de Melo Kawassaki,Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro
leia-se:
Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide
Licia Maria Henrique da Motaa,*, Bóris Afonso Cruza, Claiton Viegas Brenola,Ivânio Alves Pereiraa, Lucila Stange Rezende-Fronzaa,
Manoel Barros Bertoloa, Max Vitor Carioca Freitasa, Nilzio Antônio da Silvaa, Paulo Louzada-Juniora, Rina Dalva Neubarth Giorgia, Rodrigo Aires Corrêa Limaa, Ronaldo Adib Kairallab, Alexandre de Melo Kawassakib, Wanderley Marques Bernardoc, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroa
a
Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, Brasil
c
Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
b
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (L.M.H Mota).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 9 , 3 2 0
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Errata
Errata de Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide
Licia Maria Henrique da Motaa,*, Bóris Afonso Cruza, Claiton Viegas Brenola, Ivânio Alves Pereiraa,
Lucila Stange Rezende-Fronzaa, Manoel Barros Bertoloa, Max Vitor Carioca Freitasa,
Nilzio Antônio da Silvaa, Paulo Louzada-Juniora, Rina Dalva Neubarth Giorgia,
Rodrigo Aires Corrêa Limaa, Wanderley Marques Bernardob, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroa
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Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
No artigo original “Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide” (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):158-183), onde se lê:
Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide
Sociedade Brasileira de Reumatologia
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
Participantes
Licia Maria Henrique da Mota*, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira, Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros
Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas, Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgio, Rodrigo Aires Corrêa Lima,
Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro
leia-se:
Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide
Licia Maria Henrique da Motaa,*, Bóris Afonso Cruza, Claiton Viegas Brenola, Ivânio Alves Pereiraa, Lucila Stange Rezende-Fronzaa,
Manoel Barros Bertoloa, Max Vitor Carioca Freitasa, Nilzio Antônio da Silvaa, Paulo Louzada-Juniora, Rina Dalva Neubarth Giorgia,
Rodrigo Aires Corrêa Limaa, Wanderley Marques Bernardob, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroa
a
b
Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil
Na página 169, onde se lê:
O tratamento de pacientes com AR pode ser realizado com DMCD biológicas anti-TNF, incluindo adalimumabe (40 mg via SC a cada 2 semanas), certolizumabe (400 mg via SC a cada 2 semanas, nas semanas 0, 2 e 4, e, após, 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas
ou mensalmente), etanercepte (50 mg via SC a cada 2 semanas ), golimumabe (50 mg via SC a cada 4 semanas ou mensalmente) ou infliximabe (3 mg/kg via IV nas semanas 0, 2 e 6, e após a cada 8 semanas).
* Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (L.M.H Mota).
0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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R E V B R A S R E U M AT O L . 2 0 1 3 ; 5 3 ( 3 ) : 3 1 9 , 3 2 0
leia-se:
O tratamento de pacientes com AR pode ser realizado com DMCD biológicas anti-TNF, incluindo adalimumabe (40 mg via SC a cada 2 semanas), certolizumabe (400 mg via SC a cada 2 semanas, nas semanas 0, 2 e 4, e, após, 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas
ou mensalmente), etanercepte (50 mg via SC semanalmente ), golimumabe (50 mg via SC a cada 4 semanas ou mensalmente) ou infliximabe
(3 mg/kg via IV nas semanas 0, 2 e 6, e após a cada 8 semanas).
Na página 172, tabela 5, onde se lê:
Tabela 5 – Medidas de ACR50 e DAS-28 expressas pelo
benefício estimado por meio do Número Necessário
para Tratar (NNT).
Índice
Golimumabe
Adalimumabe
Etanercept
Infliximabe
Certolizumabe
Rituximabe
Tocilizumabe
Abatacepte
Estado da
atividade
de doença
50 mg
40 mg
50 mg
3 mg/kg
200 mg
1000 mg
8 mg/kg
500–1000 mg
Pontos de
corte
24 semanas
52 semanas
52 semanas
22 semanas
52 semanas
52 semanas
24 semanas
52 semanas
NNT
ACR50
DAS-28
10
3
5
5
3
6
3
11
7
5
5
6
6
5
4
10
Leia-se:
Tabela 5 – Medidas de ACR50 e DAS-28 expressas pelo
benefício estimado por meio do Número Necessário
para Tratar (NNT).
Biológico
Golimumabe
Adalimumabe
Etanercept
Infliximabe
Certolizumabe
Rituximabe
Tocilizumabe
Abatacepte
Dose
50 mg
40 mg
50 mg
3 mg/kg
200 mg
1000 mg
8 mg/kg
500–1000 mg
Tempo
24 semanas
52 semanas
52 semanas
22 semanas
52 semanas
52 semanas
24 semanas
52 semanas
NNT
ACR50
DAS-28
10
3
5
5
3
6
3
11
7
5
5
6
6
5
4
10