Nutrição / Nutrition
Avaliação nutricional de pacientes em hemodiálise
Nutritional evaluation of patients on hemodialysis
Camila Stefanelli1, Francielle Dallaqua Andreoti1, Karina Rodrigues Quesada1,2, Cláudia Rucco Penteado Detregiachi1,3
1
Curso de Nutrição da Universidade de Marília, Marília-SP, Brasil; 2Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Assis-SP, Brasil; 3Curso de
Nutrição da Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil.
Resumo
Objetivo – A hemodiálise (HD) é uma terapia dialítica que se associa a complicações agudas e crônicas. Por ser um evento catabólico, é comum
paciente em terapia hemodialítica apresentar desnutrição. Diante disto, o presente estudo tem como objetivo avaliar indicadores antropométricos
do estado nutricional dos pacientes cadastrados junto ao programa de HD da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília, bem como estabelecer a correlação entre tempo de realização do procedimento dialítico e estado nutricional dos mesmos. Métodos – Foram coletadas as medidas antropométricas peso seco, estatura, dobra cutânea tricipital (DCT) e circunferência braquial (CB). A circunferência muscular do braço (CMB)
e o índice de massa corporal (IMC) foram calculados. Resultados – Os resultados indicam que, com base no IMC, a desnutrição esteve presente
em 12% dos pacientes avaliados e que o excesso de peso foi encontrado em 34%. Foi encontrada maior adequação da massa muscular e maior
comprometimento do tecido adiposo, considerando que segundo a CMB 55% dos pacientes apresentaram eutrofia, enquanto a DCT indicou que
59% dos pacientes apresentavam déficit de massa de gordura. A correlação entre tempo de diálise e indicadores antropométricos, no presente estudo, foi fraca negativa. Conclusões – Considerando que o estado nutricional é um importante preditor de resultados clínicos em pacientes com
IRC, principalmente naqueles em HD, torna-se imperativo a realização do diagnóstico nutricional e da adequada intervenção. Entretanto, sugerese a realização de novas pesquisas a fim de verificar fatores que estariam influenciando no estado nutricional desta população.
Descritores: Antropometria; Diálise renal; Insuficiência renal crônica
Abstract
Objective – Hemodialysis (HD) is a dialysis that is associated with acute and chronic complications. Because it is a catabolic event, it is common in hemodialysis patients presenting malnutrition. Hence, the present study aims to evaluate anthropometric indicators of nutritional status
of patients registered with the HD program of the Brotherhood of Santa Casa de Misericórdia de Marília, and establish the correlation between
time of completion of the dialysis procedure and nutritional status of these. Methods – We collected anthropometric measures dry weight,
height, triceps skinfold thickness (TSF) and arm circumference (MUAC). The arm muscle circumference (MAMC) and body mass index (BMI)
were calculated. Results – The results indicate that, based on BMI, malnutrition was present in 12% of patients evaluated and that excess weight
was found in 34%. Found increased compliance in muscle mass and greater involvement of adipose tissue, whereas according to CMB 55%
of patients were eutrophic, while the DCT indicated that 59% of patients had a deficit of fat mass. The correlation between duration of dialysis
and anthropometric indicators in the present study, weak negative. Conclusions – Considering that nutritional status is an important predictor
of clinical outcomes in patients with CRF, especially those in HD, it is imperative to the diagnosis and appropriate nutritional intervention. However, it is suggested to conduct further research to identify factors that would influence the nutritional status of this population.
Descriptors: Anthropometry; Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic
Introdução
tivas de peptídeos, aminoácidos e outros nutrientes são perdidos
a cada sessão de diálise. Desta forma, a presença de fatores catabólicos inerentes à própria doença e ao procedimento dialítico
contribui significantemente para a condição de balanço nitrogenado negativo10-11.
Evidências de desnutrição em pacientes com IRC incluem redução das medidas de peso corpóreo, prega cutânea tricipital (PCT)
e circunferência muscular do braço (CMB)12.
Estudos da composição corporal em pacientes urêmicos revelam
uma redução do tecido muscular e adiposo. Cuppari et al.13 (1989),
ao estudarem valores de PCT e CMB em pacientes hemodialisados,
relataram uma importante perda de massa de gordura nas mulheres
e de massa muscular nos homens. Da mesma forma, em um estudo
sobre antropometria, Ge et al.14 (1998) concluíram que os pacientes
em terapia hemodialítica tiveram as medidas de peso, PCT e CMB significativamente diminuídas em comparação ao grupo controle (pessoas saudáveis).
No ano de 2000, estudo realizado na Califórnia verificou que as
medidas da composição corporal tendem a ser menores após manutenção de dois anos de tratamento dialítico, concluindo que a terapia dialítica prolongada está associada com um significativo declínio de todos os parâmetros de avaliação nutricional, e que a
doença renal em estágio terminal é caracterizada como uma síndrome capaz de definhar seus portadores15.
Em virtude da elevada prevalência de distúrbios nutricionais
nessa população e sua correlação com o prognóstico clínico torna-
A insuficiência renal crônica (IRC) pode ser definida como uma
síndrome complexa, que se caracteriza pela perda lenta, progressiva
e irreversível das funções renais1. Assim, a homeostasia do organismo
é rompida, ocorrendo o acúmulo de solutos urêmicos, água e eletrólitos que precisam ser removidos pela hemodiálise ou diálise peritoneal, que passam a ser empregadas como modalidades de tratamento até a possibilidade de um transplante renal2-3.
A IRC é um problema de saúde pública mundial com 1,8 milhões
de pessoas em terapia renal substitutiva, sendo que a grande maioria destes pacientes (90,7%) são submetidos à hemodiálise4. Os dados do Censo de 2006 desta Sociedade revelam que no Brasil
70.872 pacientes são submetidos a tratamento dialítico, sendo que
20% encontram-se na Região Nordeste.
A hemodiálise (HD) é uma terapia dialítica que se associa a complicações agudas e crônicas, a altas taxas de hospitalização, mortalidade e anormalidades nutricionais5. Por ser um evento catabólico, é
comum paciente em terapia hemodialítica apresentar desnutrição6, a
qual é considerada um marcador de mau prognóstico em pacientes
com IRC, pois afeta adversamente a condição clínica do mesmo7-8.
Vários fatores predispõem os pacientes em hemodiálise à desnutrição energético-protéica, entre eles destacam-se a anorexia,
resultante do acúmulo de metabólitos tóxicos, a acidose metabólica, a resistência à ação de hormônios anabólicos e a presença
de comorbidades associadas, como o diabetes mellitus e a insuficiência cardíaca congestiva9. Além disso, quantidades significa-
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se fundamental o diagnóstico nutricional, por meio de indicadores
antropométricos, dos pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico. Sendo assim o presente estudo tem como objetivo avaliar
indicadores antropométricos do estado nutricional dos pacientes cadastrados junto ao programa de hemodiálise (HD) da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de Marília (Santa Casa de Marília), bem
como estabelecer a correlação entre tempo de realização do procedimento dialítico e estado nutricional dos mesmos.
Tabela 2. Porcentagem de adequação dos dados antropométricos
dos pacientes avaliados
Diagnóstico
nutricional*
Adequação
da CB (%)
Adequação
da DCT (%)
Adequação
da CMB (%)
4
21
32
29
7
7
37
10
12
12
6
23
1
16
28
55
**
**
100
100
100
Desnutrição grave
Desnutrição moderada
Desnutrição leve
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
Métodos
Todos os pacientes cadastrados junto ao programa de HD da Santa
Casa de Misericórdia de Marília foram convidados a participar do estudo, e os interessados assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido após receberem informações detalhadas sobre a natureza da investigação.
Os critérios de inclusão adotados foram o regular comparecimento ao serviço de HD e idade acima de 21 anos.
O tempo diálise e os dados pessoais dos pacientes foram coletados do prontuário.
As medidas antropométricas foram realizadas de acordo com
as técnicas preconizadas16-17. Dentre estas foram coletadas peso
seco, estatura, dobra cutânea tricipital (DCT) e circunferência braquial (CB). Foi calculada a circunferência muscular do braço
por meio da fórmula: CMB (cm) = {CB (cm) – [3,14 x (DCT (mm)
÷ 10)]}. O IMC foi calculado de acordo com a fórmula de Quetelet e avaliado com base nos pontos de corte preconizados pela
World Health Organization18 (1995) e por Lipschitz19 (1994)
para os pacientes com mais de 60 anos de idade. Os demais indicadores antropométricos foram classificados de acordo com Frisancho20 (1990) considerando o percentil 50 para a normalidade da avaliação.
Todas as medidas antropométricas foram tomadas em duplicata,
adotando-se como resultado final a média das duas mensurações.
A equipe responsável pela coleta dos dados antropométricos foi
calibrada a fim de determinar a concordância das medidas tomadas
por seus componentes em relação a um profissional experiente. Para
avaliar a calibração da equipe foram utilizados os métodos estatísticos de precisão e acurácia propostas por Habicht21 (1974).
O estudo teve início após a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa em Humanos da Universidade de Marília (protocolo
n.º 249 A).
Total
22
* Segundo Blackburn e Thornton (1979)
** Classificação nutricional não empregada para esta medida antropométrica
CB: circunferência braquial. DCT:dobra cutânea tricipital. CMB: circunferência
muscular do braço
O percentual de eutrofia segundo a porcentagem de adequação
dos indicadores antropométricos em relação ao percentil 50 foi de:
CB = 29%, DCT = 12% e CMB = 55% (Tabela 2).
O tempo médio de realização do procedimento de hemodiálise, considerando a inserção no programa da Santa Casa de
Marília e em outros programas dialíticos anteriores, foi de 3 ±
4 anos.
Ao se correlacionar o tempo de realização da HD com os indicadores antropométricos por meio do coeficiente de correlação de
Pearson verificou-se correlação fraca negativa (Gráficos 1 a 4).
Resultados
Todos os pacientes inscritos no programa de HD da Santa Casa
de Marília foram convidados à realização da avaliação antropométrica, tendo sido incluídos na pesquisa aqueles que assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram avaliados 137 pacientes, sendo 55% deles do sexo
masculino. Este número representou 68% do total de matriculados no programa de HD. A perda amostral foi devido ao não
consentimento dos demais pacientes em participar da pesquisa.
A média de idade dos pacientes foi de 54,9 ± 15,3 anos. Quanto
ao IMC, a média de ambos os sexos foi de 24,1 ± 4,9 kg/m2 (Tabela 1), sendo que 54% dos pacientes apresentaram eutrofia e 34%
excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) considerando este indicador nutricional. Não foi observada diferença estatística entre
os gêneros em relação a nenhum dos dados antropométricos.
Gráfico 1. Correlação entre o tempo de realização da HD e IMC (n = 137)
Tabela 1. Dados antropométricos e idade dos pacientes avaliados
Variáveis
Idade (anos)
Peso (kg)
Estatura (cm)
IMC (Kg/m2)
CB (cm)
DCT (mm)
CMB (cm)
Média e desvio
-padrão
54,9±15,3
63,1±15,2
162±100
24,1±4,9
28,3±4,7
14,9±7,2
23,3±3,4
Mediana
Mínimo
Máximo
54
61
161
23
27
14
23
20
30
140
15
20
4
16
88
133
187
39
41
35
33
IMC: índice de massa corpórea. CB: circunferência braquial. DCT:dobra cutânea
tricipital. CMB: circunferência muscular do braço
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Gráfico 2. Correlação entre o tempo de realização da HD e CB (n = 137)
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de morbimortalidade. Entretanto, segundo Riella e Martins27 (2001),
a obesidade não pode ser recomendada para pacientes em HD, assim como para nenhum grupo populacional, devido à sua intensa
relação com doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial
sistêmica e coronariopatias. Todavia, Mafra e Farage28 (2006) ressaltaram que, nos estudos sobre obesidade em pacientes renais, há
controvérsias a este respeito, considerando que o excesso de peso
é normalmente avaliado apenas pelo IMC, o que não distingue
massa magra e massa gorda.
Vale ressaltar que o IMC apresenta baixa sensibilidade em detectar a desnutrição em pacientes com doença renal crônica em HD
devido a retenção de líquidos, comum nestes pacientes5,29.
Quanto a composição corporal em termos de massa magra e tecido adiposo, foi encontrado maior percentual (55%) de eutrofia em
relação a massa muscular (CMB) quando comparada a apenas
12% de eutrofia segundo a porcentagem de adequação da DCT.
Koehnlein et al.23 (2008) também avaliaram a composição corporal dos pacientes do estudo e encontraram pela avaliação da DCT
prevalência de desnutrição (68%) e da CMB prevalência de eutrofia
(58%).
Resultados diferentes foram encontrados por Batista et al.24 (2004)
ao avaliarem a adequação de compartimentos corporais. As autoras
observaram prevalência de normalidade, seguida de excesso de
massa adiposa e depleção de massa muscular. Ademais, o número
de avaliados eutróficos, segundo IMC, com depleção de massa
muscular apresentou-se elevado (60,53% de homens e 38,46% de
mulheres), sugerindo que esta prevalência se deva ao hipercatabolismo protéico, bastante evidenciado nos pacientes com IRC mantidos em diálise, fato não encontrado neste estudo e no de Koehnlein et al.23 (2008).
A correlação entre tempo de diálise e indicadores antropométricos, no presente estudo, foi fraca negativa, confirmando dados
da literatura que apontam que a terapia dialítica prolongada está
associada com um significativo declínio de todos os parâmetros
de avaliação nutricional. Entretanto vale ressaltar que a correlação
entre IMC e tempo de HD apresentou-se de forma mais significativa (p = 0,04), enquanto CB e CMB a correlação foi menos evidente (ínfima negativa). Estes dados de correlação corroboram o
maior percentual de eutrofia da CMB detectado nos pacientes
deste estudo.
Batista et al.24 (2004) também observaram uma tendência à
maior média de tempo dialítico no grupo de pacientes classificados
com depleção de massa adiposa.
Chertow et al.15 (2000) concluíram por meio do estudo realizado
que após manutenção de dois anos de tratamento dialítico as medidas de composição corporal tendem a ser menores, e observaram
ainda que a cada ano em que o paciente está submetido ao tratamento dialítico, o risco de morte aumenta em 6%.
Gráfico 3. Correlação entre o tempo de realização da HD e DCT (n = 137)
Gráfico 4. Correlação entre o tempo de realização da HD e CMB (n = 137)
Discussão
Na população deste estudo foi encontrada prevalência (54%) de
eutrofia considerando a massa corporal em relação a estatura (IMC).
Resultados semelhantes foram encontrados por Koehnlein et al.23
(2008) em pacientes do Paraná (55%), Batista et al.24 (2004) em pacientes de Santa Catarina (47%) e Cabral et al.25 (2005) em pacientes de Pernambuco (62,2%). Já Valenzuela et al.5 (2003) encontraram índice de eutrofia um pouco maior no Amazonas (71%).
O baixo peso foi observado em 12% dos pacientes estudados,
mesmo índice foi encontrado por Koehnlein et al.23 (2008). Diferentemente, Cabral et al.25 (2005) detectou 18,9% de baixo peso entre os pacientes avaliados, Valenzuela et al.5 (2003) 4% e Batista et
al.24 (2004) 2%.
Para o excesso de peso, neste estudo foi encontrado um índice
de 34%, enquanto em Pernambuco25, Paraná23, Amazonas5 e Santa
Catarina24, 18,9%, 32,2%, 25% e 51% dos indivíduos avaliados,
respectivamente, tinham esse diagnóstico nutricional.
O emprego de diferentes metodologias pode explicar tais diferenças encontradas. Neste estudo, por exemplo, foram utilizados
pontos de corte específicos para adultos e idosos, tendo em vista as
mudanças na composição corporal que ocorrem com o envelhecimento26. Outra justificativa pode ser pautada nas diferenças regionais de hábitos e de condições socioeconômicas.
Um IMC mais próximo do limite superior da normalidade pode
trazer benefícios a esta população de renais crônicos, visto que a
desnutrição está fortemente relacionada com o aumento dos casos
Stefanelli C, Andreoti FD, Quesada KR, Detregiachi CRP.
Conclusões
Por meio deste estudo, pode-se concluir que a desnutrição esteve
presente em 12% dos pacientes avaliados e que o excesso de peso
foi encontrado em 34%. Foi encontrada maior adequação da massa
muscular e maior comprometimento do tecido adiposo, considerando que a CMB dos pacientes avaliados demonstrou que 55%
apresentavam eutrofia enquanto a DCT indicou que 59% dos pacientes apresentam déficit de massa de gordura.
Ademais, a partir dos resultados obtidos, conclui-se que quanto
maior o tempo de diálise maior é o comprometimento nutricional
do grupo estudado.
Considerando que o estado nutricional é um importante preditor de resultados clínicos em pacientes com IRC, principalmente
naqueles em HD, torna-se imperativo a realização do diagnóstico
nutricional e da adequada intervenção. Entretanto, sabendo que
outros fatores não pesquisados no presente trabalho podem, em
menor ou maior grau, influenciar nos parâmetros de avaliação nutricional, sugere-se a realização de novas pesquisas a fim de verificar fatores que estariam influenciando no estado nutricional
desta população.
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