Anafilaxia
“ alergia que mata “
Eduardo Costa F. Silva
Professor colaborador DMI / FCM
Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia / HUPE
[email protected]
ANAFILAXIA
• HISTÓRICO
Portier e Richet (1902)
Buscando obter a prevenção para reações graves causadas por
anêmonas do mar
Observaram reação sistêmica grave/fatal após tentativa de
imunização de cães com o veneno de anêmonas
Oposto de profilaxia = afilaxia
anafilaxia
Portier MM, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venims.
Comptes Rendus des Seances Mem Soc Biol 1902; 54:170-2
Richet ganhou o Prêmio Nobel em 1903
Villandry – Vale do Loire / França
DEFINIÇÕES
- Reação grave sistêmica (alérgica ou pseudo-alérgica), que envolve mais
de um sistema orgânico (ao menos dois): pele-mucosas, ap.
respiratório, ap. cardio-vascular, TGI
- ASBAI 2006: “reação sistêmica aguda e grave, que acomete
simultaneamente vários órgãos e sistemas, determinada pela
atividade de mediadores de mastócitos e basófilos”
- Sampson, JACI 2006: “reação alérgica grave, de início rápido e
que pode ser fatal”
ANAFILAXIA = Anafilaxia alérgica
X
REAÇÃO ANAFILACTÓIDE = Anafilaxia não alérgica
Critérios Diagnósticos
(Alta probabilidade - Sampson JACI 2006)
1 – Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com
envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um
dos seguintes: - dificuldade respiratória (por edema laringeo
ou broncoespasmo)
- hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque)
2 – Ocorrência aguda de dois ou mais dos seguintes, após exposição a um alérgeno
previamente suspeito para o paciente:
- pele/mucosas: prurido/flush/urticária e/ou angioedema
- dificuldade respiratória
- hipotensão arterial
- sintomas gastro-intestinais persistentes
3 – Redução da PA após exposição a um alérgeno previamente conhecido para o
paciente: - em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica
- em adultos PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica
Epidemiologia
• Pouco conhecida
- Incidência : pop. geral = 10 a 20 casos:100.000 / ano (UK)
10 a 50 casos:100.000 / ano (USA)
média = 21 casos:100.000 / ano (USA)
atendimentos em PS = 1:200 a 1:1.000
Provável aumento de incidência nas décadas de 1990-2000 (+ medicamentos)
- Raça: sem distinção
- Sexo / gênero
Incidência geral: sem diferenças entre homens e mulheres
Relaxantes musculares, AAS/AINEs e látex => mulheres
Insetos (Hymenoptera) => homens
- Idade: crianças, adolescentes > adultos
< 15 anos mais comum nos meninos
> 15 anos mais comum nas mulheres
– Maioria dos casos ocorre fora de ambiente hospitalar e dentre os
atendidos em PS, muitos tem diag. errado (urticaria ou angioedema)
Eduardo Costa - UERJ
Prevalência por agente causal
Brasil – Bernd LAG e cols. ASBAI 2007
• Questionários: 112 casos – idade entre 8 e 83 anos
• Medicamentos = 49/112 (44%) – AINES, ATBs e IECA
• Picada de insetos = 20/112 (18%) – abelhas e vespas
• Alimentos = 18/112 (16%) – clara de ovo e leite de vaca
• 13% miscelânea
• Não identificado em 8,9% dos casos
Eduardo Costa - UERJ
CAUSAS DE ANAFILAXIA ALÉRGICA (IgE)
- ALIMENTOS – crustáceos, amendoim, leite, ovo
Causa mais comum em P.S. nos EUA
Principal causa em crianças / Maioria não fatal
- MEDICAMENTOS
. penicilinas – mais comum entre os medicamentos
. vacinas / imunoterapia
. protamina, estreptoquinase, cefalosporinas
. Agentes usados em anestesia geral
Mortalidade = 4% (+ 2% de dano cerebral)
Choque e broncoespasmo podem ser as únicas manifestações
Principais drogas - bloqueadores neuromusculares
- VENENO DE INSETOS (Hymenoptera)
Única forma onde a imunoterapia é aplicável
e reconhecidamente eficaz
Eduardo Costa - UERJ
ANAFILAXIA NÃO-ALÉRGICA
PRINCIPAIS CAUSAS
- MEDICAMENTOS
Opióides – degranulação direta de mastócitos e basófilos
Bloqueadores neuromusculares – degranulação direta
- inibição das COXs
AAS/AINEs
aumento de LTs
e redução de PgE2
- > expressão de LTC4 sintase e de receptores LTs
- menor produção de lipoxinas
Contraste iodado: hiperosmolaridade + ativação de C’
- ADITIVOS ALIMENTARES
corantes, benzoatos e sulfitos (raras / mecanismo ?)
Eduardo Costa - UERJ
OUTRAS CAUSAS DE ANAFILAXIA
- LÁTEX (IgE) : per-operatório e procedimentos invasivos
É a segunda causa mais frequente em per-operatório
Medidas preventivas são eficazes
- Exercício +/- alimento
> 50% dos casos associados a ingestão prévia de alimentos
(IgE): menor acidez gastrica => menor digestão de Ags (?)
- Idiopática
cerca de 20% dos casos (é diagnóstico de exclusão)
Mutação em gen (cKit) levando a hiperativação mastocitária ?
Eduardo Costa - UERJ
CAUSAS MAIS FREQUENTES DE
ANAFILAXIA ALÉRGICA E NÃO ALÉRGICA
Medicamentos => no Brasil 1a causa (?)
- penicilinas
(alérgica)
- contraste iodado
(pseudoalérgica)
- bloq. neuromusculares
(os 2 mecanismos)
- AINEs
(pseudoalérgica)
Insetos (Himenoptera)
(alérgica)
Alimentos => nos EUA 1a causa
- amendoim (EUA), crustáceos, LV
(alérgica)
Látex => importante em profissionais de saúde
(alérgica)
Eduardo Costa - UERJ
FISIOPATOLOGIA
Outros ativadores
MASTÓCITO
- C3a, C5a
- osmolaridade
- medicamentos
- outros ?
Alergeno + IgE
HISTAMINA, PAF
PROSTAGLANDINAS
LEUCOTRIENOS, ILs
resposta imediata
resposta tardia
QUADRO
CLÍNICO
Eduardo Costa - UERJ
MANIFESTAÇÕES
AGUDAS
REAÇÃO IMEDIATA
MANIFESTAÇÕES
TARDIAS
REAÇÃO BIFÁSICA
(8 - 72 horas após)
Ocorre em 25%
ou mais dos casos
Eduardo Costa - UERJ
MEDIADORES, CITOCINAS
E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Efeito Fisiológico
Expressão Clínica
Risco
Extravazamento
Vascular
Urticária
Angioedema
Edema laríngeo
Hipotensão
Asfixia
Choque
SUBST. P
HISTAMINA
PAF
PROSTAGLANDINAS
Edema de
Mucosa
LEUCOTRIENOS
Contração de
Musculatura lisa
TNFa
IL4 e 13
Edema laríngeo
Rinite
Asma
Diarréia
Asfixia
Asma
Dor abdominal
Diarréia
Insuf.Resp.
Insuf. Resp.
Ativação de céls. endoteliais
amplificam a resposta dos órgãos-alvo aos mediadores
ATIVAÇÃO DO SIST. RENINA
liberação de noradrenalina
ARRITMIAS
Eduardo Costa - UERJ
OS SINTOMAS INICIAIS OCORREM EM
SEGUNDOS/MINUTOS ATÉ 2 HORAS APÓS A
EXPOSIÇÃO AO AGENTE CAUSAL
TEMPO MÉDIO PARA OCORRÊNCIA DE
ASFIXIA OU CHOQUE APÓS INÍCIO DO QUADRO
REAÇÃO A ALIMENTOS = 30 MINUTOS (VO)
REAÇÃO A VENENO DE INSETOS = 15 MINUTOS (SC)
REAÇÃO A DROGAS E CONTRASTE IODADO = 5 MINUTOS (IV)
Eduardo Costa - UERJ
DIAGNÓSTICO
DA REAÇÃO AGUDA – É EMINENTEMENTE CLÍNICO
- Anamnese => obter todos os detalhes possíveis: agente suspeito, via
de adminstração, dose, sequência de sintomas, tempo para início dos
sintomas, tratamento já aplicado, outros fatores associados
(exercício, uso de medicamentos)
- Exame físico
- Dosagem de triptase: alta na crise / se normal não exclui o diagnóstico
DO AGENTE CAUSAL – DEPENDE MUITO DA ANAMNESE
EVENTUALMENTE UTILIZA-SE TESTES DIAGNÓSTICOS:
- IgE específica no sg: veneno de insetos, látex, alimentos
- Triptase: pode estar alta na mastocitose fora da crise
- testes cutâneos : avaliar risco x benefício
- testes de provocação com drogas: só para identificar alternativa
Eduardo Costa - UERJ
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Síncope vaso-vagal – sudorese, náusea,
hipotensão, bradicardia, sem urticária/angioedema
• Flushing : sínd. do homem vermelho (vancomicina)
sínd. do restaurante chines (GMS)
feocromocitoma, sínd. carcinóide
•
•
•
•
Síndrome do pânico
Disfunção de cordas vocais
Escromboidismo
Mastocitose sistêmica
Eduardo Costa - UERJ
TRATAMENTO
 Dois aspectos fundamentais do tratamento
- administração rápida e agressiva de adrenalina
- manutenção adequada da volemia (SF)
 Outros elementos importantes para o tratamento adequado
- administrar O2 100% quando indicado
- transporte rápido ao hospital
 Falsas concepções
- “anafilaxia é sempre precedida por sintomas leves iniciais”
- “uma reação leve não progride para maior gravidade”
- “não há necessidade de pressa, pois sempre há tempo para chegar ao
hospital”
- “anti-histamínicos e corticóides são eficazes”
- “adrenalina sempre é eficaz”
Eduardo Costa - UERJ
ABORDAGEM E TRATAMENTO INICIAL
 AVALIAR
Via aérea / respiração: máscara, IOT, TQT ?
Circulação: hipotensão/choque ?
Estado Mental: consequência dos anteriores
 Posição adequada – decúbito dorsal com MMII elevados
 Adrenalina 1:1000 IM na região lateral da coxa
(IV choque grave, SC não é ideal)
Dose IM – adulto: 0,3 a 0,5 mg (= 0,3 a 0,5 ml)
crianças: 0,01 mg/Kg (máx 0,3 mg)
pode ser repetida a cada 5-15 min.
Tempo para Cmáx
Via IM = 8 +/- 2 min
SC = 34 +/- 12 min
Dose IV – 0,1 mg em bolus durante 5 min.
Dripping – 0,1 mcg/Kg/min até 1,5 mcg/Kg/min
 Reposição volêmica inicial: SF - 5 a 10 ml/Kg nos 1os 5-10 min
até total de 20 - 30 ml/Kg na 1a h
 O2 100% se:
PA, dispnéia, alteração mental, Sat O2 < 95%,
necessidade de mais que uma dose de adrenalina
Eduardo Costa - UERJ
TRATAMENTO SUBSEQUENTE
 Anti-histamínicos – só aliviam o prurido
inicialmente IM – prometazina
 Beta-agonistas por via inalatória (ou SC) se houver broncoespasmo
Doses altas, como na crise grave de asma
 Glicocorticóide IV - no broncoespasmo
para prevenção da resposta bifásica
metilprednisolona 1-2mg/Kg (máx 125 mg) 6/6h
 Reanimação em caso de choque/PCR
Suporte ventilatório se necessário
Suporte hemodinâmico: adrenalina 1:10.000 IV dripping
Hidratação venosa – SF 0,9% 20 ml/Kg/h
 Observação por 8 h (casos leves) a 24-48 h (casos graves)
Eduardo Costa - UERJ
Considerações terapêuticas pós-crise
 Excluir o fator causal é fundamental, se possível
- mais fácil com medicamentos
- difícil para alimentos e veneno de insetos
 Imunoterapia com alergenos é altamente eficaz e indicada na
alergia/anafilaxia a veneno de Hymenoptera
 Pacientes e familiares devem ter orientação escrita para ação
em caso de nova crise. Disponível tb na escola e trabalho.
 Pacientes devem ter cartão, cordão ou pulseira com
identificação de ser alérgico com risco de anafilaxia, nome do
agente causal e orientação para tratamento inicial
 Estudos em andamento com indução de tolerância oral com
alimentos em casos selecionados
Eduardo Costa - UERJ
ADRENALINA
AUTO-INJETÁVEL
EduCosta 2007
Epipen / Twinject (0,15 e 0,3 mg)
Indicada para pacientes com
anafilaxia por:
- veneno de insetos
- alimentos
- idiopática
Obs.: 25 a 35% dos pacientes
necessitam 2 ou mais doses de
adrenalina
Wallace D. AAAAI 2007
Eduardo Costa - UERJ
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
 Indivíduos com asma mal controlada têm maior risco de reações
fatais
 Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução da reação,
menor será a resposta ao tratamento com adrenalina
POR ISSO ADMINISTRE ADRENALINA PRECOCEMENTE !
 Mesmo com o uso rápido de adrenalina, até 10% das reações não
serão revertidas
 PacienteS em uso de beta-bloqueador:
Necessitará de doses dezenas de vezes maiores de adrenalina
para o mesmo efeito
Ideal usar glucagon
ações estimuladora cardíaca direta
Eduardo Costa - UERJ
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