FICHA CADASTRAL MIRAE ASSET -
PESSOA FÍSICA
F.P07.002.08
Código do cliente:
-
Assessor:
-
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Nome completo (sem abreviações):
CPF:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Local de Nascimento:
null/null/null
Estado Civil:
Nome do Cônjuge ou Companheiro(a):
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Tipo de Documento:
Número do registro:
Data de emissão:
Órgão emissor:
null/null/null
Endereço residencial (Rua, Avenida, etc.):
Número:
Bairro:
Cep:
Cidade:
Estado:
Telefone (DDD + Número):
Celular (DDD + Número):
E-mail:
null-null
null-null
-
UF:
-
Sexo:
-
UF Emissor:
Complemento:
País:
-
DADOS COMERCIAIS
Profissão:
Instituição em que Trabalha:
Endereço comercial (Rua, Avenida, etc):
Bairro:
Cep:
Telefone (DDD + Número):
null-null
Situação Profissional:
-
Número:
Estado:
-
Cidade:
E-mail:
-
Complemento:
País:
-
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL / REPRESENTANTE
Nome do Responsável / Representante (sem abreviações):
Tipo de Documento:
Número do Registro:
Endereço comercial (Rua, Avenida, etc):
Bairro:
Cep:
Cidade:
Telefone (DDD + Número):
Celular (DDD + Número):
null-null
null-null
CPF:
Data de emissão: Órgão emissor:
null/null/null
Número:
Estado:
E-mail:
-
UF Emissor:
Complemento:
País:
-
CONTAS BANCÁRIAS AUTORIZADAS PARA ENVIO DE RECURSOS
Tipo de conta:
Banco:
Agência:
Numero da conta:
C/conjunta:
CPF do co-titular:
-
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-
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-
SITUAÇÃO FINANCEIRA PATRIMONIAL
Tipo
Descrição
Bens Imóveis:
-
Valor
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Bens Móveis
-
-
Aplicações Financeiras
-
-
Salário / Pró- Labore Mensal
-
-
Outros Rendimentos Mensais
-
Mirae Asset Wealth Management (Brazil) CCTVM Ltda.
R. Funchal, 418 18°andar e-Tower Vl. Olímpia CEP 04551-060 http://corretora.miraeasset.com.br / www.miraeasset.com.br
Tel 11 2789-2000 Fax 11 2789-2001 Ouvidoria 0800 601 2789 [email protected]
DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES DO CLIENTE
1. Opera por conta própria? Caso negativo informe o nome para quem pretende operar.
SIM
NÃO
por conta de : Nome: - CPF: -
2. Autoriza a emissão de ordens por procurador ou representante?
(Caso positivo anexar procuração ou documento específico, comprometendo-se a informar por escrito à Corretora no caso de revogação de
mandato)
SIM
NÃO
3. É pessoa vinculada à corretora? (Conceito definido pela Instrução CVM 505/11)
SIM
NÃO
4. É Pessoa Politicamente Exposta - PPE?
SIM
NÃO
(Pessoas que assumiram funções públicas relevantes nos últimos 5 anos, conforme Circular BACEN 3461/09)
5. Endereço para correspondência:
RESIDENCIAL
COMERCIAL
OUTRO
(informar endereço completo com CEP)
6. Declaro para todos os fins de direito que:
6.1. É ou já foi cidadão dos EUA, incluindo residente em outro País?
SIM
NÃO
6.2. Nasceu em solo Norte Americano?
SIM
NÃO
6.3. Reside atualmente ou já residiu nos EUA?
SIM
NÃO
6.4. possui ou já possuiu endereço nos EUA, incluindo Caixa-Postal?
SIM
NÃO
6.5. Possui ou já possuiu número de telefone nos EUA?
SIM
NÃO
6.6. Outorga ou já outorgou em qualquer no momento Procuração a pessoa residente nos EUA ou com endereço naquele País?
SIM
NÃO
Caso seja identificado como "Pessoa dos EUA" (US Person) nos termos do FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act, lei norte-americana que
se encontra regulamentada nas Seções 1471 a 1474 do Capítulo 4 do Código Tributário Norte-Americano, sancionada no dia 18 de março de 2010
no âmbito do Ato para Incentivo e Restabelecimento do Emprego, com validade a partir de 1º de janeiro de 2014, desde já autorizo o envio de
informações e documentos às autoridades fiscais dos EUA e do Brasil.
7. Concordo que a carteira própria da Corretora ou pessoas a ela vinculadas podem atuar na contraparte das operações que ordenar.
(Caso a opção seja: não concordo ou concordo sob consulta, providenciar correspondência assinada explicitando a opção)
8. São consideradas válidas ordens transmitidas verbalmente ou por escrito, conforme determina o documento Regras e Parâmetros de Atuação da
Corretora.
(Caso a opção seja: Considerar válidas as ordens transmitidas exclusivamente por escrito, encaminhar correspondência com assinatura e data,
solicitando o aceite pela corretora, que a protocolará, tornando-a parte integrante do cadastro)
9. Não estou impedido de operar no mercado de valores mobiliários.
10. Tenho conhecimento do disposto nas instruções CVM nº 505/2001 e 301/1999, das Regras e Parâmetros de Atuação da Corretora, das normas
referentes ao Mecanismo de Ressarcimento de Prejuízos (MRP) da BSM - BMF&BOVESPA SUPERVISÃO DE MERCADOS e das normas
operacionais editadas pelas Bolsas e pelas Câmaras de Compensação e Liquidação, as quais estão disponíveis nos respectivos sites.
11. Tenho conhecimento de que as operações realizadas no sistema de negociação de títulos e valores mobiliários mantidos pela SOMA não contam
com a proteção do Mecanismo de Ressarcimento de Prejuízos (MRP) da BSM - BMF&BOVESPA SUPERVISÃO DE MERCADOS.
12. Estou ciente de que não devo entregar ou receber, por qualquer razão, numerário, títulos, valores mobiliários ou quaisquer outros valores por
meio de Agente Autônomo de Investimentos ou Prepostos da Corretora, bem como de que eles não poderão ser meus procuradores.
13. Autorizo a Corretora, caso existam débitos pendentes em meu nome, a liquidar, em Bolsa ou em Câmaras de Compensação e de Liquidação, os
contratos, direitos e ativos adquiridos por minha conta e ordem, bem como a executar bens e direitos dados em garantia de minhas operações, ou
que estejam em poder da Corretora, aplicando o produto da venda no pagamento dos débitos pendentes, independente de notificação judicial ou
extrajudicial.
14. Mediante este documento, adiro aos termos do contrato de prestação de serviços de Custódia Fungível de Ativos da BMF&BOVESPA, firmado
por esta Corretora, outorgando à BMF&BOVESPA poderes para, na qualidade de proprietário fiduciário, transferir para o seu nome, nas companhias
emitentes, os ativos de minha propriedade.
15. Estou ciente e concordo que minhas conversas com os representantes da Corretora acerca de quaisquer assuntos relativos às minhas
operações poderão ser gravadas, podendo, ainda, o conteúdo ser usado como prova no esclarecimento de questões relacionadas à minha conta e
às minhas operações nesta Corretora.
16. São verdadeiras as informações fornecidas para o preenchimento deste cadastro, e me comprometo a informar no prazo de 10 (dez) dias
quaisquer alterações que virem a ocorrer nos meus dados cadastrais.
Mirae Asset Wealth Management (Brazil) CCTVM Ltda.
R. Funchal, 418 18°andar e-Tower Vl. Olímpia CEP 04551-060 http://corretora.miraeasset.com.br / www.miraeasset.com.br
Tel 11 2789-2000 Fax 11 2789-2001 Ouvidoria 0800 601 2789 [email protected]
17. Conheço as normas de funcionamento do Mercado de Títulos e Valores Mobiliários, bem como os riscos envolvidos nas operações realizadas
nos mercados BM&F e BOVESPA.
18. Estou ciente de que a Mirae Asset Wealth Management CCTVM Ltda. deverá informar aos orgãos responsáveis, conforme instrução CVM 301/99
as operações ou movimentações financeiras que configurem ou apresentem indícios de crimes capitulados na lei 9.613/98, que dispõe sobre os
crimes de 'lavagem de dinheiro' ou ocultação de bens, direitos e valores.
Assinatura do Cliente
Local
10/06/2015
Data
DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL NA CORRETORA PELO CADASTRAMENTO DO CLIENTE
'Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas nesta ficha, à vista dos documentos de identidade, CPF e outros comprobatórios dos
demais elementos de informações apresentados, sujeitando-me ao disposto no art. 64 da Lei nº 8.383, de 30/12/1991'
Assinatura do Diretor
Local
Mirae Asset Wealth Management (Brazil) CCTVM Ltda.
R. Funchal, 418 18°andar e-Tower Vl. Olímpia CEP 04551-060 http://corretora.miraeasset.com.br / www.miraeasset.com.br
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Data