Abreu RAM et al.
ARTIGO ORIGINAL
Análise prospectiva das fraturas de face na população
idosa do Hospital Universitário da PUC-Campinas
Prospective analysis of facial fractures in the elderly population of
University Hospital of PUC-Campinas
Rogério Alexandre Modesto de Abreu1, Bruno Carvalho Moreira2, José Carlos Marques de Faria3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: O objetivo deste estudo é relatar o perfil epidemiológico e o tratamento da população idosa vítima de fratura
de ossos da face no Hospital da PUC-Campinas. Método:
Análise prospectiva dos pacientes idosos, com idade igual ou
superior a 60 anos (OMS), vítimas de traumatismos faciais
agudos, no período compreendido entre julho de 2007 e janeiro de 2010. Foram analisados 28 pacientes idosos, vítimas
de traumatismos maxilofaciais, com fraturas em ossos da face.
Todos os pacientes foram avaliados com base em protocolo
específico para pacientes vítimas de traumatismos agudos na
face, aprovado pelo Comitê de Ética Médica do hospital. Foi
analisado ainda o tipo de tratamento instituído (clínico ou cirúrgico), fatores epidemiológicos relacionados a etiologia do
trauma, localizações mais frequentes das fraturas e complicações. Resultados: O sexo masculino foi o mais acometido
(66,6%). A faixa etária variou de 65 a 84 anos. Quanto à
etnia, houve maior incidência entre brancos (67,85%). O mecanismo de trauma mais frequente foi a queda (70,3%). Entre
as patologias associadas, destacou-se o alcoolismo (16,6%).
O tipo de fratura mais frequente foi a do complexo órbitozigomático-maxilar (48,15%), seguido pelas fraturas nasais
(44,45%). Houve associação em 33,33% de fraturas nasais
com fraturas do complexo naso-etmoido-orbital. O tempo
médio de internação hospitalar foi de 24h (3h – 48h). Houve
um óbito intra-hospitalar, decorrente de quadro de arritmia cardíaca e pneumonia no segundo pós-operatório de redução de
fratura nasal isolada. Conclusão: As fraturas do terço médio
da face são as mais frequentes na população estudada, e a
queda de altura foi o mecanismo de trauma mais prevalente.
O tratamento cirúrgico com a fixação interna rígida promove
rápida reabilitação e menor internação hospitalar.
Purpose: The aim of this study is to describe the epidemiological profile and treatment of the elderly victim
of fractured facial bones of the Hospital PUC-Campinas.
Methods: Prospective analysis of elderly patients, greater
than or equal to 60 years (OMS) victims of acute facial
injuries in the period between July 2007 to January 2010.
We analyzed 28 elderly victims of trauma maxillofacial, with
fractures of facial bones. All patients were evaluated based
on specific protocol for patients suffering from acute trauma
in face, approved by the Ethics Committee of the hospital.
Were also analyzed the type established treatment (medical
or surgical), epidemiologic related to the etiology of trauma,
the most frequent location of fractures and complications.
Results: Males were more prevalent (66.6%). The ages
ranged from 65 to 84 years. Regarding to ethnicity, there
was a higher incidence among whites (67.85%). The most
frequent mechanism of injury was falls (70.3%). Among
pathologies associates, stood out alcoholism (16.6%). The
fracture was the most frequent orbital-zygomatic-maxillary
(48.15%), followed by nasal fractures (44.45%). Association
was found in 33.33% of nasal fractures with fractures orbital
and ethmoid. The average hospital stay was 24h (3h - 48h).
There was one hospital death due to cardiac arrhythmia and
pneumonia on the second postoperative reduction of nasal
fracture. Conclusion: Fractures of the midface are the most
frequent in the study population and the drop height was
the mechanism of injury most prevalent. Surgical treatment
with rigid internal fixation promotes rapid rehabilitation and
shorter hospital stay.
Descritores: Traumatismos faciais. Fraturas maxilomandibulares. Idoso.
Descriptors: Facial injuries. Jaw fractures. Aged.
1. Cirurgião Plástico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Universitário da PUC-Campinas. Responsável pelo setor de Crâniomaxilo-facial da PUC-Campinas. Membro Titular da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Plástica (SBCP). Membro Titular da Associação Brasileira de
Cirurgia Crânio-maxilo-facial (ABCCMF).
2. Ex-Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da PUC-Campinas. Membro Especialista da SBCP.
3. L ivre Docente pela Universidade de São Paulo. Membro Titular da SBCP.
Professor Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário
PUC-Campinas.
Correspondência: Rogério Alexandre Modesto de Abreu
Rua Santo Antônio, 190 – Campinas, SP, Brasil – CEP 13024-440
E-mail: [email protected]
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Análise prospectiva das fraturas de face na população idosa
cinto de segurança;
Doenças pré-existentes;
Antecedentes pessoais
Traumatismos associados;
Exame físico específico da face, como presenças de ferimentos e hipoestesias e/ou paralisias;
• Localização da fraturas, tipo de tratamento e presença de
complicações.
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
O processo de envelhecimento populacional ocorre mesmo
em países considerados jovens como o Brasil. Dados do IBGE
de 2002 demonstram que está ocorrendo uma inversão na
pirâmide etária populacional, que deverá levar nosso país a
cerca de 34,3 milhões de pessoas com mais de 70 anos até o
ano de 20502.
Progressos consideráveis da humanidade têm dado às
pessoas com mais de 60 anos perspectivas reais de longevidade, levando esta faixa etária a maior atividade e maior risco,
envolvendo-se em situações que possam lhes causar traumas
diversos, dentre eles o craniomaxilofacial.
Estudos das populações idosas são frequentes em países
europeus e na América do Norte, demonstrando não só a etiologia mais freqüente, como também o impacto da lentificação
dos reflexos, da osteoporose e a consequente diminuição da
capacidade de reparação tecidual.
No Brasil, estudos epidemiológicos destas populações
idosas são pouco frequentes, podendo ser destacado o estudo
de Cintra et al.1, que evidenciaram a queda como principal
mecanismo associado ao trauma craniomaxilofacial.
Pela rapidez exigida na vida em grandes cidades, o idoso
está se envolvendo em um número cada vez maior de traumas
de face, muitas vezes com consequências sérias, direta ou
indiretamente, para sua condição vital.
Este estudo busca traçar um perfil epidemiológico da
população idosa envolvida no trauma craniomaxilofacial, bem
como evidenciar as fraturas mais frequentes e o tratamento
mais adequado.
Para classificação das fraturas, os ossos foram anatomicamente divididos em terço superiores (osso frontal), terço médio
(nariz, complexo naso-etmoido-orbitário e órbito-zigomáticomaxilar) e terço inferior (mandíbula).
Todos os pacientes vítimas de fraturas orbitais foram
submetidos à avaliação oftalmológica e as variáveis analisadas
foram: motilidade ocular extrínseca (MOE), acuidade visual
(AV), biomicroscopia (BIO), fundoscopia (FO) e pressão
intra-ocular (PIO).
Avaliação neurocirúrgica foi realizada quando o paciente
apresentava déficit cognitivo, amnésia prolongada ou queda
do nível de consciência relacionada ao trauma.
Os pacientes realizaram exames pré-operatórios e avaliações cardiológicas de acordo com a indicação anestésica
pré-operatória.
Nos casos em que o tratamento estabelecido foi cirúrgico,
os pacientes foram submetidos à anestesia geral com intubação
nasal (fratura mandibular) ou oral (demais fraturas) e ventilação
mecânica assistida.
Antibioticoterapia profilática foi realizada com administração de amoxicilina + clavulanato, orientada pelo Centro de
Controle de Infecção Hospitalar.
Nas fraturas nasais, os ossos foram reposicionados em
posição anatômica com auílio da pinça de Ash, tamponamento
nasal seguido de microporagem e imobilização gessada. Nas
fraturas mandibulares, foi realizada a remoção dos tecidos
desvitalizados do foco da fratura, seu alinhamento e fixação
intra-oral por meio de duas miniplacas de titânio 2,0 mm. Nas
fraturas orbitais, o acesso realizado para a redução da margem
foi o subciliar ou o transconjuntival, com emprego de miniplaca
de titânio de 1,5 mm. Nas fraturas de assoalho ou parede medial
da órbita, quando ocorreu a cominuição destes, foi utilizada
cartilagem auricular, ou tela de titânio ou Medpor®, dependendo da extensão da cominuição ou do material disponível
no momento da cirurgia. Em fraturas de fronto-zigomáticas,
o acesso utilizado foi o de Digman (cauda do supercílio) e a
redução e fixação da fratura foi realizada com emprego de
miniplaca de titânio 1,5 mm. Em fraturas dos pilares maxilares,
a incisão de escolha foi a intra-oral de Caldwell Look, posterior
redução e fixação da fratura com miniplacas de titânio 1,5 mm.
Já em fraturas isoladas do arco zigomático, a técnica utilizada
foi a incisão de Gilles e redução anatômica do arco zigomático,
por meio de sua instrumentação.
O acompanhamento de todos os pacientes foi realizado
no pré-operatório (quando indicada cirurgia) ou no dia do
atendimento (conduta clínica conservadora), uma semana de
pós-operatório ou pós-atendimento, um mês, três meses e seis
meses.
Todos os pacientes foram submetidos a fotos pré e pósoperatórias de três meses, para registro de sua evolução.
MÉTODO
Análise prospectiva dos pacientes idosos, com idade igual
ou superior a 60 anos (OMS), vítimas de traumatismos faciais
agudos atendidos ou encaminhados à unidade de urgência e
emergência adulta do Hospital da PUC-Campinas, no período
compreendido entre julho de 2007 e janeiro de 2010.
Foram analisados 28 pacientes idosos, vítimas de traumatismos maxilofaciais, com fraturas em ossos da face.
Foi considerado critério de exclusão sequelas de fraturas, ou
seja, tempo de evolução da fratura maior que quatro semanas.
As fraturas foram constatadas por meio de tomografia
computadorizada (TC), padronizadas, e realizadas no centro
radiológico do Hospital da PUC-Campinas com cortes axial
e coronal de 0,5 cm, sem contraste, com janela óssea para
partes moles.
Todos os pacientes foram avaliados com base em protocolo
específico para pacientes vítimas de traumatismos agudos na
face, do setor de Crânio-maxilo-facial, aprovado pelo Comitê
de Ética Médica do Hospital Universitário da PUC-Campinas
sob o número 009/08.
Com base no referido protocolo foram avaliados os
seguintes parâmetros:
• Data do trauma, nome do paciente, idade, gênero, etnia,
profissão, localização geográfica;
• Mecanismo e etiologia do trauma;
• Fatores associados ao trauma, como uso de bebidas alcoólicas, drogas ou medicamentos, uso de capacetes ou de
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O sexo masculino foi o mais acometido (18 casos – 64,25%).
A faixa etária variou de 65 a 84 anos, com média de 69,4 anos.
Quanto à etnia, houve maior incidência entre brancos (18
casos – 67,85%), seguida de negros (5 casos – 17,85%) e pardos
(4 casos – 14,3%).
O mecanismo de trauma mais frequente foi a queda (19
casos – 70,3%), seguida por acidente automobilístico (3 casos
– 14,8%), agressão interpessoal (3 casos – 11,1%) e acidente
ciclístico (1 caso – 3,7%), conforme pode ser observado na
Figura 1.
Entre as doenças associadas, destacou-se o alcoolismo (4
casos – 16,6%) e tabagismo (3 casos – 20%).
Não houve fraturas no terço superior da face (Figura 2).
No terço médio da face, houve 12 casos de fraturas nasais,
sendo oito isoladas e 4 casos de fraturas naso-etmoido-orbital.
Destas, apenas 3 fraturas nasais isoladas, foram tratadas conservadoramente (Figura 3).
Houve 13 casos de fratura do complexo órbito-zigomáticomaxilar, sendo três tratados de forma conservadora. Os acessos
para redução das fraturas orbitais foram: via transconjuntival
em 3 casos e via subciliar nos outros 7 pacientes. Nas sete
fraturas de assoalho orbital e/ou parede medial de órbita,
utilizou-se enxerto de cartilagem conchal em 1 caso, Medpor®
em 2 casos e tela de titânio em 4.
Apenas uma fratura de arco zigomático isolado foi observada, sendo tratada com redução cirúrgica cruenta.
Na porção inferior da face, houve dois casos de fraturas
mandibulares, localizadas em ramo mandibular à direita,
reduzida e fixada cirurgicamente e côndilos bilaterais sem
perda da congruência articular, tratada conservadoramente
com fonoterapia.
O tempo médio de internação hospitalar foi de 24h (mínimo
de 3h e máximo de 48h). Como complicação recente, houve
um caso de hematoma infra-orbitário em olho direito, diagnosticado no primeiro pós-operatório e tratado com drenagem
imediata. Houve um (4,1%) óbito intra-hospitalar, devido ao
Figura 1 – Incidência do mecanismo de trauma.
Figura 3 – Distribuição dos tipos de fraturas.
RESULTADOS
4; 12,5%
12; 37,5%
4; 15%
13; 40,6%
1; 4%
3; 11%
19; 70%
2; 6,3%
Queda
Acidente ciclístico
Acidente automobilístico
Agressão interpessoal
1; 3,1%
Nasal
Órbito-zigomático-maxilar
Naso-etmóido-orbital
Arco zigomático
Mandíbula
Tabela 1 – Análise do tipo de tratamento das fraturas de face.
Figura 2 – Localização topográfica das fraturas de face.
Tipo de fratura
Tratamento
Conservador
Trata-
Total
mento
Cirúrgico
Nasal isolada
3
5
8
Naso-etmoido-
__
4
4
3
10
13
Zigoma
__
1
1
Mandíbula
1
1
2
Total
7
21
28
orbital
Órbito-zigomático-maxilar
Terço médio
Terço inferior
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Análise prospectiva das fraturas de face na população idosa
Figura 4 – (A) aspecto pré-operatório; (B) tomografia computadoriza evidenciando fratura órbito-zigomático-maxilar; (C)
aspecto pós-operatório de 3 meses.
A
Figura 6 – (A) aspecto pré-operatório; (B) tomografia
computadorizada pré-operatória evidenciando fratura de
ramo alto de mandíbula direita; (C) tomografia computadorizada pós-operatória evidenciando redução anatômica;
(D) Aspecto pós-operatório de 3 meses.
B
A
C
C
D
quadro de arritmia cardíaca e pneumonia no segundo pósoperatório de redução de fratura nasal isolada.
A Tabela 1 sintetiza os tipos de tratamento instituídos nessa
casuística e as Figuras 4 a 6 ilustram alguns casos operados.
Figura 5 – (A) aspecto pré-operatório; (B) tomografia computadorizada evidenciando fratura naso-etmoido-orbital; (C)
aspecto pós-operatório de 3 meses.
B
A
B
DISCUSSÃO
Segundo Kloss et al.3, a maioria das lesões traumáticas afeta
partes moles e terço médio da face, com maior incidência de
fraturas nasais, seguidas das órbito-zigomático-maxilares, em
concordância com nosso estudo.
Scott4 afirma que a menor espessura da derme e epiderme,
combinada com o decréscimo de tecido subcutâneo, deixa a
pele dos idosos mais vulnerável às injúrias traumáticas.
As quedas destacam-se como principal mecanismo de
trauma em decorrência de comprometimento sensório, lentificação dos reflexos, diminuição da propiocepção, alteração
da marcha e doenças intercorrentes, como osteoporose,
Parkinson e osteoartrose5. São frequentes nessa população as
quedas patológicas, assim chamadas por serem uma alteração
não intencional da posição, uma vez que os mecanismos de
homeostase deveriam preservar a estabilidade postural. Além
disso, é comum que os idosos sejam usuários crônicos de
antidepressivos, sedativos/hipnóticos, antiinflamatórios não
hormonais, vasodilatadores e diuréticos, drogas que também
pode estar relacionadas à gênese das quedas. Dessa forma, a
atenuação do mecanismo de autodefesa, por meio da utilização
dos membros superiores para proteção da face e recuperação
C
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do equilíbrio, torna o impacto mais frequente nos terços médio
e inferior da face em detrimento do terço superior6.
A escolha terapêutica deve basear-se na idade do paciente,
na gravidade do trauma, no tempo transcorrido após a injúria e
nas condições dos tecidos moles. Ainda quanto ao tratamento, o
cirurgião deve eleger técnicas mais ou menos invasivas, dependendo do estado geral do paciente. Em geral, o idoso tende a
ter mais problemas médicos adjacentes, requerendo avaliação
perioperatória cuidadosa e monitoramento por parte da equipe
cirúrgica. Doenças crônicas controláveis, identificadas na
avaliação clínica pré-operatória, como hipertensão, diabetes,
artropatias degenerativas, entre outras, já não configuram
contraindicações formais à cirurgia7.
O tratamento conservador deve ser considerado para o
paciente geriátrico vítima de fratura de ossos da face sem
prejuízo de ordem funcional, principalmente quando as
comorbidades clínicas contraindicarem conduta cirúrgica mais
agressiva.
O tratamento cirúrgico não difere tecnicamente daquele
empregado nos pacientes adultos e jovens, ainda que condições sistêmicas possam determinar abordagens diferenciadas
e individualizadas nos idosos8.
O índice de mortalidade dos idosos decorrente de complicações pós-traumáticas é maior que o dos adultos e jovens, porém
advindo de problemas tardios não relacionados diretamente
com o trauma ocorrido, dentre os quais se destacam o tempo
de permanência acamado e o risco potencial de pneumonia
aspirativa, especialmente entre idosos institucionalizados9.
Os estudos epidemiológicos são de fundamental importância para o conhecimento da dimensão socioeconômica da
elevada incidência de trauma em idosos, adoção de medidas de
prevenção (uso de pisos antiderrapantes, moradias sem escadas
ou com corrimão) e tratamento das injúrias faciais, uma vez que
os traumas de face em idosos representam um custo elevado
para os serviços públicos de saúde. O tempo de internação
prolongado, as intervenções cirúrgicas de alta complexidade e
a presença de sequelas em muitos casos implicam em onerosos
acompanhamentos destes pacientes.
CONCLUSÃO
Concluímos que as fraturas do terço médio da face são as
mais frequentes na população estudada, e a queda de altura foi
o mecanismo de trauma mais prevalente. O tratamento cirúrgico com a fixação interna rígida promove rápida reabilitação
e menor internação hospitalar.
REFERÊNCIAS
1.Cintra Jr. W, Coutinho MC, Rocha RI, Massarolo MC. Fraturas de
ossos da face na população idosa: etiologia e tratamento. Rev Bras
Cir Craniomaxilofac. 2008;11:(3):81-4.
2.World Health Organization. Geneva: WHO Technical Report Series;2007.
3.Kloss FR, Tuli T, Hächl O, Laimer K, Jank S, Stempfl K, et al. The
impact of ageing on cranio-maxillofacial trauma: a comparative
investigation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(12):1158-63.
4.Scott RF. Oral and maxillofacial trauma in the geriatric patient. In:
Fonseca RJ, Walker RW, eds. Oral and maxillofacial trauma. Philadelphia: WB Saunders;1991. p.754-80.
5.Moura RN, Santos FC, Driemeier M, Santos LM, Ramos LR. Quedas
em idosos: fatores de riscos associados. Gerontologia 1999;7:15-21.
6.Zietlow SP, Capizzi PJ, Bannon MP, Farnell M. Multisystem geriatric
trauma. J Trauma. 1994;37(6):985-8.
7.Frentzel CLD. Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial frente aos
pacientes idosos [Dissertação de Mestrado]. Porto Alegre:Faculdade
de Odontologia, PUCRS;1997.
8.Friedman CD, Costantino PD. Facial fractures and bone healing in
geriatric patient. Otolaryngol Clin North Am. 1990;23(6):1109-19.
9.Goldschmidt MJ, Castiglione CL, Assael LA, Litt MD. Craniomaxillofacial trauma in the elderly. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(10):1145-9.
Trabalho realizado no Hospital da PUC-Campinas, no Serviço de Cirurgia Plástica, Campinas, SP.
Artigo recebido: 2/2/2010
Artigo aceito: 15/5/2010
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