O QUE É
EPIDEMIOLOGIA?
Qual o conceito atual
de epidemiologia?
DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-1.
•Oxford English Dictionary
O ramo da ciência médica que trata das
epidemias.
•Kuller LH: Am J. Epid, 1991:134:1051
EPIDEMIOLOGIA é o estudo das epidemias
(doenças) e sua prevenção.
•Anderson G. quoted in Rothman KL:
Modern Epoidemiology.
EPIDEMIOLOGIA: o estudo da ocorrência da
doença.
DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-2.
•Last JM: A Dictionary of Epidemiology.
O estudo da distribuição e determinantes dos
estados e eventos relacionados à saúde em
populações e a aplicação desse estudo no
controle de problemas de saúde.
•Lilienfield A.: in Foundations of Epidemiology.
O estudo da distribuição de uma doença ou
uma condição fisiológica em populações
humanas e dos fatores que influenciam esta
distribuição.
QUAL É A ÚNICA
FERRAMENTA DOS
EPIDEMIOLOGISTAS?
MEDIR A FREQÜÊNCIA
DE UMA DOENÇA NAS
POPULAÇÕES.
MEDIR A FREQÜÊNCIA DAS DOENÇAS
TEM VARIOS COMPONENTES:
•Classificar e caracterizar a doença.
•Saber qual o componente de um caso de uma
doença.
•Encontrar uma fonte para busca de casos.
•Definir a população de risco da doença.
•Definir o período de tempo do risco da doença.
•Obter permissão para estudar a pessoa.
•Fazer medidas das freqüências da doença.
• Relacionar casos à probabilidade na
população e tempo de risco.
DOIS TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA
• EPIDEMIOLOGIA
•
DESCRITIVA
• Exame da distribuição de •
uma doença em uma
população e observação dos
acontecimentos básicos de
sua distribuição em termos
de TEMPO, LUGAR E
PESSOAS.
• TIPOS TÍPICOS DE ESTUDO:
• Saúde comunitária
•
(sinônimo de estudo
transversal, estudo
•
descritivo).
EPIDEMIOLOGIA
ANALÍTICA
Provando uma hipótese
específica acerca da
relação de uma doença
a uma causa,
conduzindo estudos
epidemiológicos que se
relacionem à exposição
de interesse com a
doença.
TIPOS DE ESTUDOS
TÍPICOS:
COORTE, CASOS
CONTROLES.
A TRIADE BÁSICA DA
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA.
As três características essenciais das
doenças nós observamos na Epidemiologia
Descritiva.
TEMPO
LUGAR
PESSOA
TEMPO
•
MUTÁVEL OU ESTÁVEL?
•
VARIAÇÃO SAZONAL
•
AGRUPADO (EPIDÊMICO) OU
UNIFORMEMENTE
DISTRIBUIDO (ENDÊMICO).
•
PROPAGADO OU DE UMA SÓ
FONTE.
LUGAR
•
GEOGRAFICAMENTE RESTRITO
OU DISPERSO (PANDEMICO).
•
RELACIONADO À ÁGUA OU A
ALIMENTOS.
•
GRUPOS MULTIPLOS OU
SOMENTE UM?
PESSOA
•IDADE
•CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMIICA
•SEXO
•ETINIA / RAÇA
•COMPORTAMENTO
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA é
um antecedente necessário da
epidemiologia analítica.
Para empreender um estudo
epidemiológico analítico você deve
primeiro:
•Saber onde observar.
•Saber o que devemos controlar
•Ser capaz de formular hipóteses
compatíveis com as evidencias
laboratoriais.
Um erro comum em epidemiologia é
transportar para a epidemiologia
analítica sem ter uma base sólida da
epidemiologia descritiva da
condição.
Define host, agent?
A TRÍADE BÁSICA
DA EPIDEMIOLOGIA
ANALÍTICA.
OS TRÊS
FENÔMENOS
GERALMENTE
AVALIADOS EM
EPIDEMIOLOGIA
ANALÍTICA SÃO:
HOSPEDEIRO
AGENTE
AMBIENTE.
AGENTES:
•Nutrientes
•Tóxicos e/ou venenos
•Alérgenos
•Radiação
•Trauma físico
•Micróbios
•Experiências psicológicas
FATORES DO HOSPEDEIRO
• CARGA GENÉTICA
• ESTADO IMUNOLÓGICO
• IDADE
• CONDUTA PESSOAL
MEIO AMBIENTE
AGLOMERAMENTO
AR ATMOSFÉRICO
MODOS DE COMUNICAÇÃO – fenômeno
no meio ambiente que reúne o
hospedeiro ao agente, tal como:
•
VETOR
•
VEÍCULO
•
RESERVATÓRIO
OS EPIDEMIOLOGISTAS DEVEM TER
CONHECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICA,
MEDICINA CLÍNICA, FISIOPATOLOGIA,
ESTATÍSTICAS E CIENCIAS SOCIAIS.
•SAÚDE PÚBLICA – devido a ênfase na prevenção de
enfermidades.
•MEDICINA CLÍNICA – devido a ênfase na classificação
das doenças e seus diagnósticos.
•FISIOPATOLOGIA – devido a necessidade de entender
mecanismos biológicos básicos da doença.
•ESTATÍSTICA – devido a necessidade de quantificar a
freqüência das doenças e sua relação com os
antecedentes.
•CIÊNCIAS SOCIAIS – devido a necessidade de entender
o contexto social no qual a doença ocorre e se apresenta.
OS PROPÓSITOS E USOS DA
EPIDEMIOLOGIA
• Lilienfield A e
Stolley: em
Foundations of
Epidemiology.
• 1. Esclarecer a
etiologia.
• 2. Avaliar a
freqüência com
as hipóteses de
laboratório.
• 3. Prover as
bases para
prevenção.
• Jeremiah Morris: USES OF
EPIDEMIOLOGY:
• 1. Entender a história da doença
(e prever os modelos da doença).
• 2. Diagnóstico comunitário –
medir a carga da doença numa
comunidade.
• 3. Avaliação de risco para o
individuo.
• 4. Estudos da efetividade dos
serviços de saúde.
• 5. Completando o quadro clínico.
• 6. Identificação dos sintomas.
• 7. Seguindo pistas sobre as causas.
DIFERENÇA ENTRE CIÊNCIA DE
LABORATÓRIO E DE CAMPO
NO LABORATÓRIO:
•Sempre experimental
•Variáveis controladas pelo investigador.
•Todas as variáveis conhecidas.
•Fácil reprodutibilidade
•Resultados validados
•Significado dos resultados para seres
humanos sem clareza.
•Pouca necessidade de manipulação
estatística de dados.
Altamente equipado.
DIFERÊNÇAS ENTRE CIÊNCIAS DE
LABORATÓRIO E DE CAMPO
NO CAMPO:
Mais observação
Variáveis controladas pela natureza
Algumas variáveis desconhecidas
Difícil reprodução: impossível
reprodução exata
Resultados um pouco duvidosos
Claro significado dos resultados para
seres humanos
Controle estatístico muito importante
Trabalho intensivo.
TRIUNFOS DA EPIDEMIOLOGIA
•Identificação da ÁGUA como o maior
reservatório e veículo das doenças
comunicáveis, tais como: cólera e febre
tifóide (1849 – 1856).
•Identificação de ARTROPODES vetores de
muitas doenças – malária, febre amarela,
doença do sono, tifo (1895 – 1909).
•Identificação do portador assintomático
como um importante vetor da febre tifóide,
difteria e poliomielite (1893 – 1905).
MAIS TRIUMFOS DA EPIDEMIOLOGIA
•TABAGISMO encontrado como a causa principal
do câncer pulmonar, enfisema e doença
cardiovascular.
•Erradicação da VARÍOLA (1978).
•Infecção perinatal do HBV como causa de
carcinoma hepatocelular (câncer comum na
China e África Meridional (1970 – anos 80)
•Identificação da AIDS, prognóstico das causas
por um vírus transmitido via sexual (1981 – 3), e
desenvolvimento das medidas preventivas
ANTES da identificação do vírus.
CADA RESULTADO EM SAÚDE TEM ALGUMA
CARACTERÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA
INTERESSANTE E ÚTIL.
O QUE CAUSOU A MORTE DISTO?
Men Women Children
Total
1st class 67%
3%
0
38%
2nd class 92%
14%
0
59%
3rd class 84%
54%
66%
62%
26%
48%
62%
Total
82%
Taxas de mortes por classe social de uma certa
causa entre 1.316 pessoas.
Investigando Epidemia
Por quê investigar uma epidemia?
• Controle e prevenção
• Severidade e risco
• Pesquisa
• Treinamento
• Programas
• preocupações públicas, políticas ou legais
Investigando Epidemia
Passos da investigação
1) Preparação para o trabalho de campo
• equipamento
• conhecimento
•
“Um detetive investigando um crime precisa tanto de
ferramentas quanto de conhecimento. Se ele não tiver talco
para impressões digitais, ele não vai conseguir achar as
impressões nas superfícies. Se ele não souber onde o
criminoso provavelmente colocou seus dedos, ele não vai olhar
nos lugares certos.”
(J W Tukey)
Investigando Epidemia
Passos da investigação
2) Estabelecer a existência de uma epidemia
Número esperado de casos
– fontes: departamento de saúde; registros hospitalares, de
mortalidade e outros; estimativas de localidades vizinhas ou
investigações
• Causas para o aumento
– procedimentos de notificação; definição de caso;
procedimentos diagnósticos; tamanho da população etc.
• Razões para investigar
– Número de casos, severidade da doença, disponibilidade de
recursos, questões políticas etc.
Investigando Epidemia
Passos da investigação
3) Verificar diagnóstico
• que seja o que diz ser
• laboratório
• clínica & laboratório
• a doença e os afetados por ela (exposição - real e imaginária,
contatos, semelhanças e diferenças)
Investigando Epidemia
Passos da investigação
4) Definir e identificar casos
• Definição de caso
– informação clínica sobre a doença
– características das pessoas afetadas
– informação sobre a localidade
– especificação do tempo
Investigando Epidemia
Passos da investigação
CASO
• confirmado
• provável
• possível
• Identificar
• Contar
• Investigar
Investigando Epidemia
Informação
• Identificação
– Número/código
– Nome/iniciais
• Clínica
– diagnóstico clínico
– foi confirmado? Como?
– Sintomas/sinais
– laboratório
– Hospitalização? Morte?
Investigando Epidemia
Informação
Epidemiologia descritiva - tempo
– início (dia, hora)
• Epidemiologia descritiva - pessoa
– idade
– sexo
– ocupação, outras características
• Epidemiologia descritiva - lugar
– rua, cidade, município
– local de trabalho, escola
• Fatores de risco e causas possíveis
– específicos para a doença e surto
Investigando Epidemia
Investigando Epidemia
Estudos Epidemiológicos
1
.
Seria uma coincidência? Estes 3 casos ocorreram por acaso ou haveria alguma
ligação?
2. A investigação começou imediatamente. O incidente se tornou conhecido como
o primeiro surto de legionelose e levou à descoberta do patógeno Gramnegativo Legionnella pneumophila.
3.
A investigação resultou na caracterização da síndrome de eosinofilia-mialgia,
implicando um veículo de exposição - suplementos dietéticos com L-triptofano antes que um agente suspeito fosse identificado, e o produto retirado do
mercado. Um contaminante foi introduzido por mudanças no processo de
produção de uma única fábrica.
O que havia em comum entre as três situações?
•
•
•
Foram incidentes inesperados.
Demandavam uma resposta, uma ação.
Os investigadores tiveram que ir a campo, buscar informações.
Estudos Epidemiológicos
Epidemiologia é...
“o
estudo da distribuição e dos determinantes de estados
relacionados à saúde em populações específicas, e a aplicação
deste estudo para controlar problemas de saúde” (CDC)
“o estudo dos padrões de ocorrência de doença em populações
humanas e fatores que os influenciam” (Lilienfeld&Lilienfeld)
“o estudo da distribuição e dos determinantes de freqüência de
doenças no homem” (MacMahon&Pugh)
Estudos Epidemiológicos
Causalidade
•
Em 1993, cientistas realizaram um estudo no National Cancer Institute,
acompanhando 48.000 homens que tinham preenchido questionários sobre
alimentação em 1986. Em 1990, 300 destes homens tiveram diagnóstico de
câncer de próstata, sendo 126 em estágio avançado.
Para os casos
avançados, homens que ingeriam mais carne vermelha tinham risco 164%
maior que aqueles com ingesta menor. Gorduras, peixes e óleos vegetais não
aumentavam o risco. Carne vermelha seria um fator contribuinte para câncer
de próstata?
•
Sentido legal: a ação imediata (ou falta dela) produzindo um efeito.
•
Sentido epidemiológico:
– um fator que faça diferença;
– um fator que represente parte das circunstâncias que aumentam a
probabilidade de ocorrência de um evento;
– uma condição com papel essencial na ocorrência do evento (doença ou
lesão)
Estudos Epidemiológicos
Causalidade
•
Componentes:
– Força de associação
– Temporalidade
– Gradiente biológico
– Consistência da evidência
– Plausibilidade
– Especificidade da associação
Estudos Epidemiológicos
Causalidade
•
Postulados de Henle-Koch
– deve ser encontrado em todos os casos
– isolado e cultivado
– a inoculação produz doença
Estudos Epidemiológicos
Tipos de Estudo
•
Experimental
– Ensaios
– Intervenção
•
Quasi-experimental
– clínico/laboratório
– programa/política
•
Observacional
– descritivo
– analítico
Estudos Epidemiológicos
Eixos de classificação
•
Quanto aos tipos de dados
•
Quanto ao esquema amostral
•
Quanto à população de estudo
•
Quanto à relação temporal entre aferição e ocorrência
•
Quanto à unidade de análise
•
Quanto ao desfecho
•
Se há grupo de comparação
•
Se há controle sobre o oferecimento da exposição
Estudos Epidemiológicos
População alvo É o grupo para o qual se quer fazer
inferências, aplicar o conhecimento
População fonte É o grupo elegível para o estudo
População base  É a população da qual foi retirada a
amostra
População de estudo É a amostra
Estudos Transversais
•
•
•
•
Observação simultânea entre E & A
Momento no tempo
Olhar do observador
Tipos
– inquéritos
– ecológicos
– séries temporais
Estudos Transversais
• Vantagens
–
–
–
–
–
Simplicidade
Baixo custo
Rapidez
Facilidade
Simplicidade
Estudos Transversais
• Desvantagens
–
–
–
–
–
–
Doenças raras
Erros de classificação
Viés de prevalência
Temporalidade
Falácia ecológica
Medidas de risco
Estudos Transversais
• Ecológicos
– agregados
– comparação geográfica
– comparação cronológica (séries temporais
• Inquéritos
– individuados
– ordem cronológica (“caso-controle”)
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Mortalidade
– Razão de Mortalidade Proporcional  óbitos em 50 (65?)
anos e mais em relação ao total de óbitos
– 4 níveis: >= 75%; 50-74%; 25-49%; <25%.
• Moraes (1959) desenvolveu as curvas de mortalidade
proporcional (faixas: <1, 1-4, 5-19, 20-49, 50+).
• Guedes (1972)
– <1 ano = - 4
– 1 a 4 anos = - 2
– 5 a 19 anos = - 1
– 20 a 49 anos = - 3
– 50 anos e + = + 5
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Coeficiente de Mortalidade Geral: total de óbitos/população
• Coeficiente de Mortalidade Infantil: total de óbitos <1
ano/nascidos vivos
– neonatal: <28 dias
– infantil tardia: 28 dias a 11 meses
• Natimortalidade: natimortos (28 semanas ou mais)/nascimentos
(vivos e mortos)
• Perinatal: natimortos + óbitos 0 a 7 dias/nascimentos
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Coeficiente de mortalidade materna: óbitos por gestação, parto
e puerpério/nascidos vivos
• Coeficiente de mortalidade específica por causa ou doença:
óbitos por causa/população
• Coeficiente de mortalidade específica por idade: óbitos na faixa
etária/população da faixa etária
• Coeficiente de mortalidade por sexo: óbitos no sexo/população
do sexo
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Anos de Potenciais de Vida Perdidos: produto da diferença de
idade pelo número de óbitos (AVAI/DALY)
• Expectativa de Vida ao Nascer: “A esperança de vida não deve
ser confundida com a expectativa máxima de duração da vida.”
(ver Gabaldon)
– Tábua de vida
• Índice de Qualidade Material de Vida (Grant, 1978): vida média
com 1 ano, mortalidade infantil, alfabetização
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Coeficiente de letalidade: óbitos por causa/casos
• Coeficiente de fecundidade: nascidos vivos/mulheres de 15 a
49 anos
• Coeficiente de natalidade geral: nascidos vivos/população
• Índice de masculinidade: homens/mulheres
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• Morbidade: casos/população
• Incidência: casos novos/população
• Prevalência: total de casos/população
– prevalência-ponto ou instantânea
– prevalência-período ou lápsica
• Coeficiente de ataque secundário: casos/contatos
• Taxa de ataque: casos/expostos
Coeficientes utilizados em Saúde
Pública
• A epidemiologia, em determinados momentos, precisa
comparar populações em relação a uma série de atributos.
• Nestes casos, são comparados coeficientes.
• Coeficientes são valores relativos, aplicados a populações
específicas.
• Erro: comparar grupos distintos em relação a variáveis que
possam influenciar o coeficiente comparado.
• http://www.anamt.org.br/datasus.html