Declaração Pessoal de Saúde
Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
Grupo:
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Cota:
Estipulante:
1) Realiza suas atividades diárias normalmente?
SIM (
)
NÃO (
)
Justifique:
2) Realiza (já realizou) acompanhamento médico para problemas de saúde?
SIM (
)
NÃO (
)
)
NÃO (
)
Especifique porque se consulta (consultava) com médico e quando iniciou:
3) Faz (já fez) uso regular de algum medicamento?
SIM (
)
NÃO (
)
Especifique qual remédio e a dosagem:
4) Faz (já fez) tratamento ou terapia orientada por médico?
SIM (
)
NÃO (
)
Especifique as orientações prescritas, o motivo e quando iniciou:
5) Possui alguma alteração na função de órgão, parte do corpo ou membro?
SIM (
Especifique as alterações funcionais e suas consequências:
6) Já realizou ou está realizando exames para esclarecer algum sintoma ou doença?
SIM (
)
NÃO (
)
Especifique quais, quando e motivo:
7) Já sofreu internação?
SIM (
)
NÃO (
)
Especifique quais, quando e motivo:
Matriz: Rua Tenente Francisco Ferreira de Souza, 805 - Hauer - Curitiba / Paraná - CEP 81860-010 - CNPJ: 76.538.446/0001-36
N0. Processo SUSEP: 15.414.000238/2007-25
Via - Administradora
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Declaração Pessoal de Saúde
Qual seu peso atual?
kg
Qual sua altura?
Realiza exercícios físicos regulares?
Doenças na família?
SIM (
)
SIM (
)
NÃO (
)
NÃO (
cm
)
Quais?
Houve doença e/ou acidente que deixou alguma sequela?
SIM (
)
NÃO (
)
Descreva qual a limitação física atual:
Realiza esporte de risco*?
SIM (
)
NÃO (
)
* Surf, windsurf, mergulho (livre e autônomo), canoagem, base jump, sky surf, paraquedismo, balonismo, vôo livre, bungee
jump, sandboarding, montanhismo (escalada em rocha, escalada em gelo, técnicas verticais, tirolesa, rapel, arvorismo);
mountain bike (down hill, cross country), corrida de aventura, Le Parkour.
Se profissionalmente ativo informar o tipo de atividade da empresa para a qual trabalha:
Observações:
Em tempo, afirmo não ter qualquer dúvida quanto à compreensão do conteúdo deste documento, tendo dispensado ajuda
médica para orientar-me a responde àquilo que está sendo a mim perguntado, assim confirmando que, neste momento,
nada omiti sobre qualquer circunstância que se refira ou possa influir no então disposto, sobre minha saúde, desde já,
concordando, sem ressalvas restritivas, com quaisquer pesquisas e/ou levantamentos médicos a serem promovidos pela
seguradora junto aos profissionais e serviços médico-especializados que já tenham promovido ou que venham a promover,
em qualquer tempo, condutas médicas diagnósticas ou de tratamento junto à minha pessoa, assim como, com a realização
de contatos com quaisquer de meus médicos e perícia médica, sempre que a seguradora assim o julgar procedente.
Nestes termos, confirmo que informei devidamente tudo aquilo que se faz referente ao meu estado de saúde, tanto atual
quanto pregresso (anterior), estando ciente de que declarações falsas, errôneas, equivocadas, incorretas ou incompletas
tornarão nula, a minha adesão ao seguro, sujeitando a mim e a meus beneficiários a perda de quaisquer benefícios, sem
direito a devolução ou compensação do que foi pago à seguradora, segundo disposto no artigo 766 do novo Código Civil
Brasileiro, alegando ser dispensável a realização de exame médico para confirmar as questões relativas ao meu estado de saúde.
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Local
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Data
Assinatura do(a) Proponente Titular
Matriz: Rua Tenente Francisco Ferreira de Souza, 805 - Hauer - Curitiba / Paraná - CEP 81860-010 - CNPJ: 76.538.446/0001-36
N0. Processo SUSEP: 15.414.000238/2007-25