DOR AGUDA
Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA
Área de Atuação em Dor
Co Responsável CET Hospital de Ipanema
Hospital São Vicente de Paulo
M L Maddalena 2010
2010
1
http://www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-andpublications/publications
M L Maddalena 2010
2
http://www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-andpublications/publications
M L Maddalena 2010
3
http://www.postoppain.org/frameset.htm
M L Maddalena 2010
4
Dor Aguda
•
•
•
•
•
•
Início recente
Duração provavelmente limitada
Sintoma (não é uma doença)
Propósito definido
Resposta a doença aguda ou injúria
Inicia reflexos de retirada e protetores
M L Maddalena 2010
5
• Pós operatória
• Queimaduras
• Lombalgia e dores musculoesqueléticas
• Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia
periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV,
neurológica, orofacial)
• Na emergência
M L Maddalena 2010
6
estratégias
• Tratamento farmacológico
– Analgésicos sistêmicos
– Analgésicos e anestésicos de ação local ou
regional
– Drogas adjuvantes
• Técnicas não farmacológicas
M L Maddalena 2010
7
Vias de Administração
sistêmica
•
•
•
•
•
•
•
Oral
Intravenosa
Intramuscular
Subcutânea
Retal
Transdérmica
Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar)
M L Maddalena 2010
8
Vias de Administração
•
•
•
•
•
Espinhal
Regional
Intra articular
Infiltração superficial
Tópica
• Aplicação única
• Intermitente
• Contínua
M L Maddalena 2010
9
Incidência
• 50% dos paciente tem
dor pós operatória
• 30% dos pacientes
clínicos relatam dor
intensa
M L Maddalena
2010
Pamela
10
E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007
Tratamento da Dor Aguda
Progressos
• Novas técnicas de administração
• Novas drogas
M L Maddalena 2010
11
Novas Técnicas
+
Ausência de Treinamento
• Controle ineficiente da dor
• Demora na detecção de complicações
• Aumento dos riscos
M L Maddalena 2010
12
Melhores resultados apenas em
trabalhos rigorosamente
randomizados e controlados!!!
Na ausência de protocolos hospitalares
abrangentes de reabilitação e recuperação,
monitorização, equipamentos, motivação,
coordenação, as técnicas mais modernas e
avançadas podem não dar bons resultados.
FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to
M L Maddalena 2010
13
context-sensitive treatment MINERVA
ANESTESIOL 2008;74:489-500
organização
cultura
eficácia
Macrae, Pain 2008
M L Maddalena 2010
14
Dor Pós Operatória
Trauma Cirúrgico
Reação inflamatória
Início de bombardeio
de estímulos nervosos aferentes
M L Maddalena 2010
15
Dor Pós Operatória
combinação de experiências desagradáveis
sensoriais
emocionais
mentais
Respostas
Autonômicas
Endocrinometabólicas
Fisiológicas
M L Maddalena 2010
Comportamentais
16
nociceptivo
visceral
Dor Pós Operatória
neuropático
inflamatório
M L Maddalena 2010
17
Morfina
é a pedra fundamental
do tratamento da dor
Uma droga ou um método único
não consegue atingir
nível ótimo de alívio da
dor pós operatória
M L Maddalena 2010
18
EFICÁCIA
X
EFEITOS DELETÉRIOS
M L Maddalena 2010
19
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Intensidade
dolorosa
Cir pequeno porte
tempo
A dor diminui ou desaparece
M L Maddalena 2010
20
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Opióide forte
+/_
analgesia regional
Baixa Tecno
Injeções em bolus
Alta Tecno
Infusão peridural
Intensidade
dolorosa
PCA
Opióide fraco
+/_
não opióide
Cir pequeno porte
AINEs oral +/_
+/-
opióide
bloqueio anestésico
local
tempo
A dor diminui ou desaparece
M L Maddalena 2010
21
Negligenciar o alívio da dor é
moral e eticamente inaceitável.
RCS, set 1990
M L Maddalena 2010
Pietá
Perugino 1493
22
Controle da Dor
• Razões humanitárias
•  das respostas sistêmicas ao stress
•
(taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos,
diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)
•  mobilidade
•  função respiratória
•  tempo de convalescência
•  custos
• melhora da qualidade de atendimento
M L Maddalena 2010
23
MITOS
•
•
•
•
Dor não prejudica o paciente
Analgesia encobre complicações cirúrgicas
O paciente ficará viciado em opióides
O risco de depressão respiratória com
opióides é alto
• O peso do paciente é o melhor parâmetro
para calcular necessidade de opióides
M L Maddalena 2010
24
MITOS
• A dose máxima de opióide é o conteúdo de
uma ampola
• Opióides não devem ser administrados em um
intervalo menor que 4hs
• SOS significa o mínimo possível
M L Maddalena 2010
25
Opiáceos
Risco de Vício
• 11 882 pacientes com problemas clínicos:
4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem história prévia de vício)
• 10 000 pacientes queimados
22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com história prévia de vício)
Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 4551
M L Maddalena 2010
26
PCA
- o que é ?
- porque PCA ?
- quando indicar ?
- como fazer ?
M L Maddalena 2010
27
PCA
Forma de analgesia
> indicada e PLANEJADA pelo médico,
> SUPERVISIONADA pela enfermagem e
> ACIONADA pelo paciente
ACIONADA
M L Maddalena 2010
28
Planejamento
• indicação do método de analgesia
• escolha das drogas
– composição das soluções
– doses
– intervalos
– doses totais em um período
M L Maddalena 2010
29
Planejamento
• determinação de parâmetros para
– avaliação da eficácia da analgesia
– detecção de efeitos colaterais
– tratamento das complicações
M L Maddalena 2010
30
Supervisão
VIGILÂNCIA
Avaliação
– Eficácia da analgesia
– Grau de satisfação do paciente
– Detecção de efeitos colaterais indesejáveis
– Acionamento das medidas para tratamento das
complicações
M L Maddalena 2010
31
PACIENTE
ACIONAR!
M L Maddalena 2010
32
Porque PCA?
• Larga faixa de variabilidade de
– doses
– intervalos
atendendo a variações individuais de
intensidade ao longo do tempo
M L Maddalena 2010
33
Porque PCA?
• Menor sobrecarga sobre a
enfermagem
• Maior INDEPENDÊNCIA para o
paciente
 ansiedade   tolerância?
M L Maddalena 2010
34
PCA Venoso
• Melhor analgesia do que métodos convencionais
de analgesia parenteral
• Maior satisfação do paciente
• Aumenta o consumo de opióides, maior
incidência de prurido, não diminui o número de
outros efeitos adversos, não altera o tempo de
hospitalização
• Quando a relação enfermeiro/paciente é alta
pode não haver diferença com administração
parenteral convencional
• A adição de quetamina não melhora a analgesia
nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Third Edition 2010 35
PCA Venoso
• Não há evidências que um opióide dê melhor
resultados que outros
• no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opióide é melhor
tolerado que outro
• PCA com fentanil iontoforético pode não ser
tão eficaz como PCA de morfina
• Acrescentar uma infusão de base não melhora
o alívio da dor nem diminui o número de
doses de resgate
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 36
PCA Venoso
• A adição de naloxone não melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a
incidência de náusea e prurido
• PCA subcutâneo pode ser tão eficaz quanto o
intravenoso
• PCA intranasal tambem
• O risco de depressão respiratória aumenta
com o uso de infusão de base
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 37
PCA Venoso
• As concentrações das drogas devem ser
padronizadas em cada instituição para
diminuir a chance de erros de
programação
• Erros do operador continuam sendo um
problema de segurança comum
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 38
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso VENOSO
[ ] MORFINA
( _____ ml )
[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)
( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml
= _____ mg de morfina
1ml
Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus
Velocidade de infusão ______ ml / hora
3 ambos
(_____ mg de morfina /hora)
Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de segurança: __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina)
M L Maddalena 2010
39
Porque espinhal?
• maior intensidade de efeito
• menores doses
• associação de drogas com locais
diferentes de ação (ex: AL + opiáceo)
• menores efeitos colaterais (sedação,
constipação)
M L Maddalena 2010
40
Quando indicar?
• Pacientes mentalmente capazes
• situações reconhecidamente acompanhadas
de dor intensa
–
–
–
–
–
pós operatório de cirurgias de grande porte
trauma
queimaduras
parto
câncer
M L Maddalena 2010
41
Como Fazer?
Comentários
Pessoal
Equipamento

Doses regulares

Possibilidade de Infusão
Contínua

Enfermeiro/a

Acesso venoso

Médico Anestesiologista

VPPI

Hipoventilação
ou especialista em dor

Oxigênio

Antagonista disponível
Farmacêutico

Aspiração


Catéteres PD

Hipotensão

Bloqueio alto

Convulsões

M L Maddalena 2010
Taquifilaxia
42
Qual a droga?
A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml)
- fentanil 21mg/h
(3mg/ml)
- clonidina 5mg/h
(0,7mg/ml)
7ml/h
B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml)
- fentanil 30mg/h
(3,3mg/ml)
9ml/h
C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml)
- fentanil 25mg/h
(2,8mg/ml)
9ml/h
Curatolo,
M L Maddalena
2010M.,Anesthesiology
2000;92:325-3743
Solução
• Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml:
– Soro fisiológico
– Ropivacaina a 1%
– Fentanil
0,75%
70 ml
20 ml
10 ml
63
27
10
• Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
• Bolus
10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010
44
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL
( _____ ml )
[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)
( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml
= _____ mg de fentanil
1ml
Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus
Velocidade de infusão ______ ml / hora
3 ambos
(_____ mg de fentanil /hora)
Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil)
Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil)
Intervalo de segurança: __________ min
Limite em 4 horas: ___________ ml
M L Maddalena 2010
45
Vigilância
nas primeiras 24 horas
a cada 2 horas
a partir de 24 horas
a cada 4 horas






intensidade de dor
grau de sedação
frequência respiratória
PA
FC
bloqueio motor
M L Maddalena 2010
46
ANALGESIA PERIDURAL
• cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural torácica
 duração da intubação traqueal e da
ventilação mecânica
incidência de infarto do miocárdio
insuficiência respiratória
insuficiência renal e complicações
gastrointestinais
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 47
ANALGESIA PERIDURAL
• Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgia
• Por mais de 24hs
 infarto do miocárdio pós op
• Anestésicos locais
 oxigenação
 infecções e complicações pulmonares
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 48
ANALGESIA PERIDURAL
• Bypass coronariano
Peridural torácica X Opióide EV
 dor pós op
arritmias
complicações pulmonares
tempo até a extubação
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 49
ANALGESIA PERIDURAL
• Risco de lesão neurológica permanente
aumenta quando há demora no
diagnóstico
• Descompressão em menos de 8 horas
• Febre, sinais de infecção no local da
inserção, dor lombar, alterações
neurológicas  RNM urgente!
M L Maddalena 2010
Acute Pain Management Scientific
Evidence Thrid Edition 2010 50
Como medir a dor?
M L Maddalena 2010
51
Escala de sedação
0 =
Nenhuma
1 =
Leve
(ocasionalmente
2 =
sonolento, facilmente despertável)
Moderada
(frequentemente
3 =
Intensa
(sonolento,
4 =
sonolento, facilmente despertável)
abre os olhos ao comando verbal)
Grave
(sonolento,
não atende ao comando verbal)
M L Maddalena 2010
52
Escala de Bromage
0 =
flexão completa de pés e joelhos
1 =
move os joelhos
2 =
move apenas os pés
3 =
incapaz de mover os joelhos e os pés
M L Maddalena 2010
53
Vigilância
 Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs
 Observar o grau de sedação a cada medida da FR
 Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou
PA máxima< 90mmHg
 Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o catéter peridural.
 Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de
depressão respiratória
 Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara,
laringoscópio e tubo)
 Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO
URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR
M L Maddalena 2010
54
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Anotar a dose da medicação
• Avaliar a intensidade da dor
• Determinar existência de efeitos colaterais
M L Maddalena 2010
55
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Executar exame físico dirigido
• Ajustar doses das drogas
• Anotar medicações concomitantes
M L Maddalena 2010
56
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Avaliar satisfação geral
• Avaliar respostas a ajustes anteriores
• Avaliar transição para alternativas mais
simples
M L Maddalena 2010
57
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o
cirurgião
• Documentar achados, impressões e planejamento no
prontuário médico
• Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo
integral
M L Maddalena 2010
58
Monitorizar / Avaliar
reavaliar
observar
verificar
reconhecer
M L Maddalena 2010
decidir
corrigir
59
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA
PELO PACIENTE (PCA) USO EM HOSPITAL PÚBLICO
A satisfação com o método independeu do grau de
instrução e do nível de renda dos pacientes.
O método se mostrou seguro e satisfatório.
A elevada satisfação com pequena variação
comprova o sucesso do método.
M L Maddalena 2010
60
opióide
AINEs
Anestésicos
locais
ketamina
Analgesia pós-operatória Multimodal
M L Maddalena 2010
61
Drogas Coadjuvantes
gabapentina
• Anticonvulsivante
introduzida em 1993
• Liga-se a subunidade α2δ
do canal de cálcio
voltagem dependente
• Ativo em modelos de dor
patológica
• Em doses de 300 –
1200mg 2 hs antes da
ciurgia
• Diminui a dor pós
operatória
• Aumenta a sedação
M L Maddalena 2010
62
gabapentina
Canais de cálcio
voltagem
dependentes
Trauma cirúrgico
•
•
•
•
impede o influxo de cálcio
 a liberação de neurotransmissores
Pico de concentração sanguínea 3h após ingestão
Não é metabolizada pelo fígado, excretada pela
urina em 5-9hs
• Sem interações conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010
63
gabapentina
•
•
•
•
Anti alodínica e antihiperalgesica
 sensibilização de neurônios centrais
Evita a tolerância aos opióides
Ansiolítica
pregabalina
• Início mais rápido
• Menores efeitos indesejáveis
M L Maddalena 2010
64
Gabapentinóides
• 22 estudos, 1909 pacientes - 18 a 74 anos
• 786 receberam gabapentina,
• 99 receberam pregabalina
• São eficazes na redução da dor pós-operatória
• Diminuem o consumo de opióides
• Diminuem os efeitos adversos dos opióides
pós cirurgia
• Inconclusivo sobre a dose ótima (300-1200mg
1-2hs pré op)
Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from
perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety.
Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56
M L Maddalena 2009
65
StraubeS, Single dose oral gabapentin for established acute postoperative
pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;5:CD008183
370 pacientes, dose 250-500mg, superior mas sem relevância clínica
Clarke H, Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce
acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty.
Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Sep;53(8):1073-83.
126 pacientes, dose 600mg, pré ou pós-operatório
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain
management. A systematic-narrative review of the recent clinical
evidences. Curr Drug Targets. 2009 Aug;10(8):716-33.
2347 pacientes, diminui dor e consumo de opióides, comparação com
outras medicações?
 Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative
pain. Rev Bras Anestesiol. 2009 Jan-Feb;59(1):87-98.
2066 pacientes, dose 300 a 1200mg pré, 1200-1800mg pré e pós
M L Maddalena 2009
66
Clonidina
• α2 agonista
• Pré medicação 3-5 µg/kg VO +
0,2mg/24hs transdérmico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensão Bradicardia
Sedação Boca Seca
M L Maddalena 2010
67
Clonidina
• Espinhal 75-150µg (1µg/kg)
tempo do bloqueio
• Peridural:
alta solubilidade
doses ≈ sistêmicas
dose única isolada 8-10µg/kg
dose única associada 2-4µg/kg
contínua 10-50µg/h
Hipotensão Bradicardia
Sedação Boca Seca
M L Maddalena 2010
68
Lidocaina Venosa
•
•
•
•
•
lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h
no intra operatório
dor
íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação)
fadiga
tempo de internação
Sem alterações nos marcadores
endocrinometabólicos
Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8.
Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8
2010
69
Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet FMBrL JMaddalena
Surg. 2008
Nov;95(11):1331-8.
quetamina
• Antagonista do receptor
NMDA
• Hiperalgesia dos
agonistas do receptor µ
(remifentanil)
• Peri operatório dose de
ataque 0,5mg/kg + 2-10
µg/kg/min
• Em pacientes
resistentes à morfina:
0,05mg/kg/h
M L Maddalena 2010
70
quetamina
• Bell RF, Perioperative ketamine for acute
postoperative pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004603.
2240 pacientes, doses subanestésicas, reduz o
consumo de morfina nas primeiras 24hs e
diminui as náuseas e vômitos
• Neuroapoptose em animais – neurotóxica?
M L Maddalena 2010
71
Hérnia Inguinal
PROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Pré / intra operatório:
– Anestesia local ±
sedação ou
anestesia geral em
combinação com
técnicas anestésicas
locais
(bloqueio do nervo
inguinal/
bloqueio de
campo/infiltração)
M L Maddalena 2010
72
Hérnia Inguinal
PROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Não recomendado:
–
–
–
–
–
–
Peridural
Raque
Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina
Infusão contínua da incisão com anestésico local
Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides
AINEs tópicos
M L Maddalena 2010
73
Artroplastia Total do Joelho
PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Anestesia geral +
bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia +
bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia + opióide espinhal
(não recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010
74
Opióide Intra articular
E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98:269-275
Morfina 5mg
 Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscópio
 Alívio de mais de 30% na dor
nas primeiras 24hs pós op
M L Maddalena 2010
75
Tratamento dor pós-operatória
• Bloqueios espinhais
– Infecção
– Efeitos adversos
•
•
•
Instabilidade hemodinâmica
Sintomas neurológicos transitórios
Cefaléia pós-punção
– Hematoma espinhal
•Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J
Anaesth 87:47–61, 2001.
•Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery.
Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001.
•Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–
M L Maddalena 2010
353, 2000.
Haward Hideo
76
Vantagens do bloqueio regional
• Diminuição do sangramento
• Diminuição da trombose venosa profunda
• Menos deterioração das funções cerebrais
e/ou respiratórias em pacientes de alto risco
•Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis.
Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000.
•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis
after total hip replacement: A comparison between spinal and
general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989.
•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow
during total hip replacement under spinal or general anesthesia.
Anesth Intens Care 17:136–143, 1989
M L Maddalena 2010
Haward Hideo
77
Vias de administração
não invasivas
• PCA intra nasal com fentanil
bolus de 25 mg, intervalo de 6 minutos,
latência e efeito semelhante a 17,5 mg IV
• PCA transpulmonar fentanil livre e
encapsulado em lipossomas para inalação e
uso nas crises de dor aguda e como resgate.
• Fentanil transdérmico iontoforético aplica a
droga através de corrente iontoforética
acionada pelo paciente.
M L Maddalena 2010
78
Analgésicos Tópicos
• Aloe Vera creme
queimaduras, hemorroidectomia
• Antinflamatórios
oftalmologia, áreas cutâneas doadoras
• Quetamina, tramadol, morfina
amigdalectomia
M L Maddalena 2010
79
Queimaduras
• Resfriamento
• Opióides
M L Maddalena 2010
80
Herpes Zoster
• Antivirais
• Amitriptilina
em baixas doses
• Bloqueios neuroaxiais e
simpáticos
• Aspirina tópica
M L Maddalena 2010
81
Lesão Raquimedular aguda
• Dor somática e
neuropática
• Opióides
• Quetamina
• Estabilizadores de
membrana (lidocaina
IV)
• gabapentina
M L Maddalena 2010
82
Cefaléia Aguda
não relacionada a trauma
Ameaça à vida:
1% (no setor de emergência)
Idade > 50a
Início abrupto e grande intensidade
Febre
Alterações visuais
Hipertensão
HIV
Alterações neurológicas
M L Maddalena 2010
83
Inflamação Neurogênica
M L Maddalena 2010
84
Cefaléias Primárias
Tipo
Tensional
Neurovasculares
M L Maddalena 2010
85
Tratamento Agudo não específico
• Antieméticos
• Aspirina (900mg)
• Paracetamol (1000mg)
AINEs
• Naproxeno (500-1000mg)
• Ibuprofeno (400-800mg)
• Àcido mefenâmico (500mg)
M L Maddalena 2010
86
Tratamento Agudo específico
enxaqueca
Derivados do ergot
• ergotamina (1-2mg)
Triptanos
• Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção
• Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig®
• Rizatriptan (10mg)
• Eletriptan(40-80mg)
• Almotriptan (12.5mg)
• Frovatriptan (2.5mg)
M L Maddalena 2010
87
Dor aguda musculoesquelética
• Antiinflamatórios orais
ou tópicos
• Calor local
• Infiltração de pontos
gatilho com anestésico
local
• Infiltração subacromial
com corticosteróides
• Infiltração peridural
com cortocosteróides
M L Maddalena 2010
88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosas
• Espontâneas
• Desidratação
• Infecção
• Mudança de temperatura
• Baixa oxigenação
M L Maddalena 2010
89
Dor
• Lombar
• Pernas
• Joelhos
• Braços
• Tórax
• Abdômen
M L Maddalena 2010
90
tratamento
• Multidisciplinar
• Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o
consumo de opióides
•
•
•
•
•
AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides
Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente
N2O
NO
Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível
IV – série de casos)
M L Maddalena 2010
91
M L Maddalena 2010
92
Protocolo de Avaliação
e tratamento da Dor
• Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser
avaliados quanto a sua dor e receber
tratamento de acordo com essa avaliação.
M L Maddalena 2010
93
A avaliação (de responsabilidade do/a
enfermeiro/a) deve levar em consideração:
1. localização, irradiação
2. início
3. fatores desencadeantes
4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante,
profunda, em queimação, em choque, etc.)
5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou
numéricas
em repouso
ao movimento
5. duração
6. sintomas associados (náusea, por ex)
7. fatores agravantes
8. efeitos sobre o sono
9. medicação analgésica atual
10. nível de sedação
M L Maddalena 2010
94
• As avaliações devem ser realizadas a intervalos
regulares para garantir melhor controle da dor.
Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4
horas coincidindo com as medidas dos sinais
vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a
cada turno (manhã, tarde, noite).
• As avaliações devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuário do paciente.
M L Maddalena 2010
95
• Ao identificar dor acima de 45 mm na escala
visual analógica (dor moderada na escala
descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se
com o médico/a que então inicia ou modifica a
prescrição analgésica.
• Dor incontrolável ou além do previsto para a
situação é um alerta para a necessidade de
reavaliação do diagnóstico e a consideração de
novas causas para a dor (por exemplo, novo
diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática).
M L Maddalena 2010
96
• Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com
âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à
direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição
da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros
da extremidade esquerda da linha.
____________________________________________________
0 10 20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sem dor
pior dor possível
• Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa,
de 45 a 70 mm dor moderada,
de 5 a 44 mm dor leve, de
0 a 5 ausência de dor.
M L Maddalena 2010
97
Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas
pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem
reconhecer a intensidade da sua dor.
Sem dor
dói um pouco
dói mais
dói mais ainda
M L Maddalena 2010
dói muito
demais
98
2. escala numérica
O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor
e 10 à pior dor possível.
3. escala descritiva verbal
O paciente classifica sua dor de acordo com os termos:
( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensa
A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala
visual analógica mas é rápida e simples e pode ser
utilizada com mais facilidade nos idosos, nos
deficientes visuais e em algumas crianças.
M L Maddalena 2010
99
4. escala de sedação
O = nenhuma
1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente
despertável)
2 = moderada (frequentemente sonolento,
facilmente despertável)
3 = grave (sonolento, difícil de despertar)
S = sono normal (fácil de despertar)
M L Maddalena 2010
100
5. Algoritmo para
tratamento da dor na
RPA
M L Maddalena 2010
101
6. Algoritmo para
tratamento da dor
nas unidades de
internação
M L Maddalena 2010
102
M L Maddalena 2010
103
Educação do Paciente
M L Maddalena 2010
104