DETECÇÃO E ANÁLISE DE FALHAS FALHA????? Quando o componente de um sistema (homem, equipamento, etc.) executa inadequadamente uma função ou deixa de executá-la, dizemos que esse componente falha. Entendendo a origem ou causa da falha podemos eliminá-las, reduzir sua frequência ou neutralizar os seus efeitos Após a emergência Situações das falhas Durante a emergência 1. MODOS DE FALHA - Falha de omissão - Falha na missão - Falha por ato ou ação estranhos - Falha seqüencial - Falha temporal 2.Tipos de falha Temos a falha humana e a falha da máquina 2.1 Falha humana (responsável por quase a totalidade das falhas) Compreende: a) Falha técnica Cometida por falta de recursos adequados para exercer a função b) Descuido Decorre da ação de mecanismos inconscientes e automáticos. - Situações de rotina – desatenção -Situações de elevada exigência – fadiga e estresse - Situações de emergência – confusão (reversão ao estereótipo da população) Tratamento das falhas por descuido -Projeto de interfaces homem-máquina - Projeto ergonômico do posto de trabalho - Organização do trabalho e treinamento c) Falha consciente Provocada pela adoção de procedimentos alternativos que envolvem maiores riscos que o procedimento padrão Mecanismos das falhas conscientes - Atitude Predisposição interna para eterminado comportamenmto , resultante de valores, crenças, comportamentos,etc. - As consequências do comportamento ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEQUÊNCIA - Cultura organizacional A cultura local ou organizacional exerce forte influência sobre o comportamento. Um indivíduo tem necessidade de ser aceito e aceita o comportamento do grupo. Tratamento das falhas conscientes È feito aumentando o valor relativo do comportamento seguro: -Estabelecer com clareza padrões e objetivos (devem ser realistas para evitar que sejam desmoralizados) -Estabelecer com clareza as prioridades, reduzindo conflitos entre padrões - Estabelecer responsabilidades -Projetar sistemas de produção que eliminem possibilidades de adoção de comportamentos inseguros - Criar consequências imediatas, certas e positivas para o comportamento seguro, e consequências imediatas, certas e negativas para o comportamento d) Falha composta A grande maioria de falhas são compostas. Quando dizemos que uma falha é de determinado tipo, devemos entender que esse é o fator predominante 2.2 Falha do equipamento a) Falha TécnicaQuando o equipamento não é capaz de exercer a missão requerida. Este tipo de falha não tem participação direta do homem. Causas: - O equipamento não foi projetado para a função ou projetado deficientemente - As condições de trabalho são diferentes das de projeto -Equipamento em estado falho b) Falha por descuido O equipamento tem falhas que se manifestam esporadicamente(ex. mau contato elétrico) Alguma condição de trabalho varia de forma esporádica ( ex. matéria prima) c) Falha de causa comum A confiabilidade de um sistema pode ser aumentada pela utilização de elementos redundantes. A falha de causa comum resulta da ação simultânea de agentes de falha em todos os elementos redundantes, reduzindo ou mesmo anulando a confiabilidade O que as sequências de letras têm em comum? 1.AABBCC 3.BGJOP 5.KLMNT 7.DQUCG 2.AEFHI 4.ACEGI 6.KKLLM 8.LNPRT Tratamento das falhas da máquinas: Projeto adequado; manutenção, revisão/controle do sistema; considerar causas comuns