DIFERENCIAL DO TEMPO
DE POSITIVIDADE: MÉTODO
ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE
INFECÇÃO DA CORRENTE
SANGUÍNEA ASSOCIADA AO
CATÉTER
Apresentação: Rafael Guedes Araújo Dias
Renato Augusto Oliveira
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Differential time to positivity: a useful method for
diagnosing catheter-related bloodstream infections.
Issam Raad, MD
Hend Hanna, MD
Badie Alakech, MD
Ioannis Chatzinikolaou, MD
Marcella M. Johnson, MS
Jeffrey Tarrand, MD
Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.
TEMPO DE POSITIVIDADE
1. INTRODUÇÃO:
•
Infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de
cateter (ICS-RC) é um tipo comum de infecção hospitalar,
e associada ao uso de cateter venoso central.
•
200.000 casos de ICS-RC registradas anualmente nos
Estados Unidos, com taxas de mortalidade entre 12 e 25%
(Kluger e Maki).
•
Apesar da alta morbimortalidade, a ICS-RC é de difícil
diagnóstico.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
1. INTRODUÇÃO:
•
•
•
Nos últimos 25 anos, os métodos semiquantitativos e quantitativos têm sido usados para
diagnóstico de ICS-RC.
Entretanto, para a realização das técnicas citadas, é
preciso remover o cateter, procedimento muitas
vezes desnecessário.
Para evitar a retirada desnecessária do cateter
venoso central (CVC), muitos autores sugerem a
realização de hemoculturas simultâneas obtidas a
partir do CVC e de acesso venoso periférico.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
1. INTRODUÇÃO:
•
•
Blot e colaboradores relataram que a medida do diferencial
do tempo de positividade entre hemoculturas obtidas a
partir de CVC e acesso venoso periférico é altamente
diagnóstica de ICS-RC em pacientes com cateter de longa
permanência (tempo superior a 30 dias).
Objetivo do estudo: avaliar o diferencial do tempo de
positividade como método para diagnóstico de bacteremias
causadas por uso de CVC por curto (menos de 30 dias) e
longo prazo.
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2. METODOLOGIA:
2.1- Tipo de Estudo : Estudo Prospectivo.
2.2- Instituição: estudo realizado na University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center, em Houston, Texas, United
States.
2.3- Período de estudo: entre os dias 1°de setembro de 1999 e
1° de novembro de 2000.
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2. METODOLOGIA :
2.4- Amostras: o grupo de pesquisa avaliou os resultados de
todas as hemoculturas colhidas simultaneamente de CVC e
acesso venoso periférico, acompanhando prospectivamente
os pacientes em cujas hemoculturas simultâneas positivas
cresceram o mesmo organismo (total: 216, sendo incluídas
para análise 191 amostras).
2.5- Variáveis adicionais dos pacientes: idade, sexo, doenças
subclínicas, duração de hospitalização, tempo de
internação em unidades de terapia intensiva, antecedente
de transplante de medula óssea, tipo, número e lúmen do
cateter, local de inserção do cateter e duração da
cateterização,
neutropenia,
trombocitopenia
e
antibioticoterapia.
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2. METODOLOGIA :
2.6- Definições e Diagnósticos:
• Diferencial de tempo de positividade (DTP): tempo
necessário
para
que
hemoculturas
obtidas
simultaneamente de CVC e de acesso venoso periférico
se tornem positivas.
• Em estudos prévios, o DTP é considerado positivo (isto é,
sugere ISC-RC) caso a hemocultura obtida a partir do
CVC se torne positiva 120 minutos antes da positividade
da hemocultura via acesso venoso periférico.
• Positividade: técnica semi-quantitativa (rolamento de
segmento de cateter) com > 15UFC e técnica quantitativa
(sonicação), > 1000 UFC/ml.
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2. METODOLOGIA:
•
•
3 definições de ISC-RC para avaliar a acurácia
diagnóstica do DTP,nas quais são incluídos sinais e
sintomas de bacteremia, como febre e calafrios, na
ausência de focos de bacteremia além do cateter:
1) Segundo o recente guidelines da Sociedade
Americana
de
Doenças
Infecciosas
(IDSA):
hemoculturas simultâneas positivas de CVC e acesso
venoso periférico apresentando o mesmo organismo, além
de colonização significativa de ponta de cateter com >
15UFC do mesmo microorganismo (mesma espécie e
antibiograma), ou hemoculturas quantitativas simultâneas
com número de UFCs isoladas a partir de CVC 5 vezes
superior ao isolado a partir da veia periferica.
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2. METODOLOGIA :
2)
Definição parcial baseado em hemocultura
quantitativa: presença de número 5 vezes superior de
UFCs obtidas a partir da hemocultura de CVC em relação
às amostras obtidas pelo acesso venoso periférico.
3) Definição parcial baseada na cultura semi-quantitativa
de cateter : cultura de ponta de cateter com pelo menos 15
UFCs do mesmo organismo isolado na hemocultura de
veia periférica.
• CVC de curto prazo: uso de cateter por menos de 30 dias.
• CVC de longo prazo: permanência do cateter por mais de
30 dias.
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2. METODOLOGIA :
2.7- Técnicas de Cultura:
• Inicialmente: rigorosa antissepsia com álcool a 70%,
prosseguindo com a realização de hemoculturas
quantitativa e qualitativa a partir de CVC e de acesso
venoso periférico, colhidas simultaneamente (intervalo de
no máximo 15 minutos).
• Coleta a partir do CVC: foram desprezados os primeiros
10 ml para evitar contaminação com antimicrobianos
usados previamente. Subsequentemente, foram colhidos 20
ml distribuídos em 2 frascos, sendo um enviado para
cultura quantitativa (centrifugação) e outro para cultura
qualitativa (cultura em placa).
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2. METODOLOGIA :
2.7- Técnicas de Cultura :
• Coleta a partir de acesso venoso periférico: semelhante ao
descrito anteriormente.
• Todas as amostras foram prontamente enviadas para o
laboratório de microbiologia, sendo analisadas por um
detector automático de culturas, com positividade em 15
minutos, de acordo a fluorescência emitida pelo
crescimento microbiológico.
• Um segmento de 5cm da ponta de cateter foi
assepticamente cortada e enviada para realização do
método de rolamento (semi-quantitativo).
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TEMPO DE POSITIVIDADE
3- ANÁLISE ESTATÍSTICA:
•
•
•
•
•
Foram divididos 2 grupos: um com ISC-RC e outro sem
ISC-RC, com base na definição 1 da Sociedade Americana
de Doenças Infecciosas.
A significância das diferenças entre os 2 grupos foi
determinada pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste de
Fischer, sendo o teste Student t aplicado na análise de
variáveis contínuas.
Nível de significância p < 5 e intervalo de confiança (IC)
de 95%.
Sensibilidade, especificidade e taxa de probabilidade, em
associação com IC 95%, foram determinados para DTP de
120 minutos ou mais.
Análise estatística: SPSS, versão 11.0 Windows.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS:
•
•
No estudo, foram analisados 6138 pares de hemoculturas
extraídas simultaneamente. Dessas, 5128 pares (83,5%)
ambas hemoculturas negativas, 603 (9,8%) tiveram
hemoculturas do CVC positiva e hemoculturas da veia
periférica negativa, e 191 pares (3,1%) tiveram
hemoculturas do CVC negativas e hemoculturas do acesso
periférico positivas. Assim, devido ao delineamento do
estudo ( ambas as hemoculturas positivas), esses 5922
pares de culturas foram excluídos.
Outros 216 pares obtiveram ambas hemoculturas positivas.
Dessas, 25 pares foram excluídos devido ao crescimento
de diferentes .
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4- RESULTADOS:
•
Foram incluídos na análise do estudo os 191 pares de cultura
remanescentes ( ambas culturas positivas com crescimento do mesmo
organismo.
•
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS:
•
•
•
Foram removidos e realizados culturas de CVC em 119
pacientes (62%).
Dentre os 191 pacientes estudados, 108 apresentaram ISCRC positiva e 83, negativa ( conforme a definição da
IDSA).
Pacientes com ISC-RC negativa apresentaram condições
malignas hematológicas mais frequentemente
(com
antecedente de transplante de medula óssea, maior período
de internação hospitalar, maior frequência e duração de
neutropenia e trombocitopenia)___ vide tabela 1.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS:
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS :
•
Quando foi utilizado a definição de ISC-RC, os pacientes com esse
tipo de infecção apresentaram significativamente maior probabilidade
de ter o DTP maior ou igual a 120 minutos, em relação aos ISC-RC
negativo (p< 0,001).
Figura – CURVA ROC
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS:
•
•
A tabela seguinte mostra a associação entre o DTP e as
altas sensibilidade e especificidade para cateteres de curto
e longo prazo (duração).
Uma posterior subanálise (que também pode ser observada
na tabela) foi realizada para avaliar a utilidade do DTP
maior ou igual a 120 minutos no diagnóstico de ISC-RC
em pacientes com uso de antibióticos quando as
hemoculturas foram colhidas. Dos 173 pacientes aos quais
não foram administrados antibióticos, a sensibilidade e
especificidade do DTP maior ou igual a 120 minutos foi de
89 e 88%, respectivamente. Entretanto, para os 18
pacientes em antibioticoterapia, no momento da coleta das
hemoculturas, a especificidade foi de apenas 29% e a
sensibilidade permaneceu alta (91%).
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TEMPO DE POSITIVIDADE
4- RESULTADOS:
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TEMPO DE POSITIVIDADE
5- DISCUSSÃO:
•
•
1.
2.
3.
Este estudo sustenta os achados de Blot e colaboradores
de que o DTP maior ou igual a 120 minutos é específico,
sensível e preditivo de infecção da corrente sangüínea
relacionada ao cateter.
Ao contrário de pesquisas anteriores, este estudo é único
em 3 aspectos:
Inclui um largo número de pacientes (n = 191);
Tem como base a definição composta pela IDSA de ICSRC;
Inclui uma subanálise da utilidade diagnóstica do DTP
para cateteres de curta e longa duração, além de uma
subanálise dos pacientes que estavam ou não sob
antibioticoterapia no momento das primeiras 2
hemoculturas simultâneas positivas.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
5- DISCUSSÃO:
•
•
•
Dados do estudo mostraram que o DTP maior ou igual a
120 minutos é altamente sensível e específico no
diagnóstico de ICS-RC associado com o uso de cateteres
de curta e longa duração.
Quando a definição de ICS-RC baseados na cultura semiquantitativa da ponta de cateteres, a especificidade do DTP
foi de somente 45%.
Além disso, quando determina-se a utilidade diagnóstica
do DTP em pacientes que receberam antibióticos quando o
primeiro par de hemocultura simultânea extraída foi
positiva, a especificidade foi de somente 29%.
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TEMPO DE POSITIVIDADE
5- DISCUSSÃO:
•
•
•
Após esses fatores (definição limitada, número de
pacientes e uso de antibióticos) serem considerados, o DTP
maior ou igual a 120 minutos pode ser considerado um
método confiável no diagnóstico de ICS-RC.
Hemoculturas positivas do CVC na presença de
hemocultura negativa do acesso periférico ocorreram em
603 pares de culturas simultâneas. Isto ocorreu
provavelmente por colonização intraluminal do cateter.
Outras 191 culturas simultâneas tiveram sangue de acesso
periférico positivo e de CVC negativo. Nenhum destes
casos obteve cultura de cateter positiva no mesmo dia ou
até mesmo com 48 horas após hemocultura periférica
positiva (sugerindo, então, outro foco infeccioso).
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5- DISCUSSÃO:
•
•
Estudos demonstram que quando a cultura sangüínea
retirada do CVC apresenta crescimento de 5 a 10 vezes o
número de colônias isolados de uma veia periférica, a ICSRC é provável. Nesse estudo mostrou-se uma forte
correlação entre DTP igual ou maior a 120 minutos e
quantitativas hemoculturas simultâneas com razão de 5:1
ou mais de colônias do CVC comparado com culturas de
veias periféricas.
Além disso, 14 de 110 culturas com DTP igual ou maior
que 120 minutos (13%) foram falso positivas, confirmando
que resultados de testes diagnósticos devem ser
considerados concomitantemente com a avaliação clínica;
não isoladamente.
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5- DISCUSSÃO:
•
•
O estudo tem algumas limitações, incluindo a falta de
guidelines para determinar as condições nas quais
hemoculturas simultâneas devem ser colhidas. O estudo
não designou um lúmen certo de cateter para a coleta de
sangue central em pacientes com multiluminais cateteres
venosos centrais.
Existe a necessidade de ampliar o estudo, afim de realizar
uma avaliação generalizada, para pacientes mais
heterogêneos (todo pacientes do estudo tiveram câncer).
Ann intern Med. 2004; 140: 18-25
TEMPO DE POSITIVIDADE
5- DISCUSSÃO:
•
•
Concluindo, o DTP igual ou maior que 120 minutos para
hemoculturas simultâneas positivas foi significativamente
associado a ICS-RC de acordo com a definição sugerida
pelos guidelines da IDSA.
Este método foi altamente sensível e específico para
diagnóstico de ICS-RC em pacientes com câncer com
cateteres de curta e longa duração. Entretanto, este método
foi associado com baixa especificidade em pacientes que
recebiam antibioticoterapia antes das hemoculturas
simultâneas serem obtidas.
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5- DISCUSSÃO:
•
Este método não se correlaciona bem com os resultados das culturas
semiquantitativas de cateter realizadas além de 1 dia após obtenção das
hemoculturas simultâneas.
•
Finalmente, a acurácia deste método requer rastreamento adequado da
fonte de culturas sangüíneas (cateter venoso central vs. veia periférica),
tão quanto do armazenamento das culturas em máquinas
automatizadas.
Contribuição do estudo: quando a cultura retirada do cateter
(cultura central) torna-se positiva 2 HORAS ANTES da cultura
periférica, há uma especificidade e sensibilidade
•
altas para falar que está desenvolvendo uma
infecção pelo cateter (Odds ratio de 5,27;IC a
95%:3,25-8,54).
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TEMPO DE POSITIVIDADE
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
•
Raad, Issam; Hanna, Hend A.; Alakech, Badie;
Chatzinikolaou, Ioannis; Johnson, Marcella M. and
Tarrand, Jeffrey. Differential Time to Positivity: A Useful
Method for Diagnosing Catheter-Related Bloodstream
Infections. Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.
•
Richtman, Rosana; Carrara, Dirceu e Nicoletti, Christiane.
Infecção associada ao uso de cateteres vascular. 3ª edição
revisada e ampliada. São Paulo: APECIH__ Associação
Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar,
2005.
Consultem:
1 - Controle de infecção na UTI Neonatal
Autor: Rosana Richtmann (SP) .Reproduzido
por Paulo R. Margotto
2 - Infecção associada ao uso de cateteres
vasculares
Autor: Rosana Rictmann. Apresentação:
André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira,
Paulo R. Margotto
Consultem o artigo integral

Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I,
Johnson MM, Tarrand J.
Differential time to positivity: a useful method for
diagnosing catheter-related bloodstream
infections.
Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):18-25.
Summary for patients in: Ann Intern Med. 2004
Jan 6;140(1):I39.
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Ddo Renato A.. Oliveira
Ddo Rafael Guedes A. Dias