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CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS
MULTI SAÚDE BRADESCO
EMPRESA SPG TOP
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SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU
HOSPITALAR – MULTI SAÚDE BRADESCO EMPRESA SPG TOP
CONDIÇÕES GERAIS
1 OBJETO DO SEGURO
Este seguro tem por objetivo garantir, dentro dos limites estabelecidos nestas condições
para cada evento e conforme o tipo de plano subscrito na Cláusula 9, o reembolso de
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo Segurado titular ou seus dependentes incluídos
no seguro, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos casos de:
a) internação hospitalar necessária, por motivo de doença ou acidente pessoal,
excetuando-se a internação para investigação diagnóstica, tratamento
homeopático e check-up, bem como internações decorrentes de atos ilícitos
praticados pelo Segurado e tentativa de suicídio;
b) tratamento ambulatorial, decorrente de acidente pessoal e de pequenas cirurgias, sem
necessidade de internação, quimioterapia e radioterapia;
c) consultas médicas;
d) exames complementares;
e) fisioterapia; e
f) atendimentos obstétricos.
1.1. Para fins do que dispõem estas Condições Gerais, entende-se por evento a ocorrência
aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do Segurado, causar-lhe
(ou a qualquer de seus dependentes) dano ou doença prejudicial à saúde de que resulte
a necessidade de efetivação de um ou mais atendimentos médico-hospitalares, com
conseqüentes prejuízos econômicos ao Segurado. O evento se confirma mediante a
comprovação da ocorrência do dano ou da doença.
1.2. Para efeito deste seguro, acidente pessoal é todo evento externo, súbito, involuntário e
violento, causador de lesão física, por si só e independente de toda e qualquer outra
causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas.
1.3. A Seguradora efetuará diretamente, em nome e por conta do Segurado, o pagamento
das despesas médico-hospitalares cobertas à pessoa física ou jurídica prestadora de
serviços, desde que integre a Lista de Referência elaborada pela Seguradora e esteja
atendendo, ainda, como referenciada.
1.4. Será integral e diretamente efetuado ao referenciado o pagamento das despesas
cobertas pelo seguro, desde que o Segurado se utilize dos serviços de referenciados
ativos.
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1.4.1. Para esse fim, o Segurado deverá apresentar-se ao referenciado munido de
documento de identidade e do Cartão Saúde Bradesco.
1.5. No caso de utilização de hospitais e médicos de livre escolha do Segurado, mas nãoreferenciados, o reembolso das despesas estará sujeito aos limites de cobertura
previstos na Cláusula 8 destas Condições Gerais.
2 INTERNAÇÃO HOSPITALAR – DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES
2.1. Observadas as demais condições deste seguro, a Seguradora se obriga a reembolsar,
dentro dos limites previstos em cada plano subscrito, as despesas médico-hospitalares
cobertas, se e enquanto houver necessidade de internação, sem limite do tempo de
permanência em hospital, nas seguintes eventualidades:
a) cirurgias em geral; e
b) urgências clínicas, consideradas como tais os casos que determinem risco de vida
imediato, em fase aguda, que não possam ser tratados em residência.
2.2. São consideradas despesas hospitalares:
a) internação em quarto individual com banheiro privativo (plano Q), ou internação em
quarto coletivo (plano E), conforme o plano contratado, que se encontra indicado no
Certificado Individual do Segurado.
O Estipulante, ao contratar o plano E (quarto coletivo), tem ciência de que os Segurados
estão renunciando à garantia compreensiva prevista na Cláusula 5 (Coberturas
Complementares) e Cláusula 6 (Coberturas Opcionais) destas Condições Gerais;
b) utilização do Centro Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva, leitos especiais e toda
aparelhagem necessária ao tratamento do paciente durante a internação hospitalar;
c) materiais, gazes medicinais e medicamentos indispensáveis ao tratamento do paciente
até a sua alta hospitalar;
d) serviços gerais de enfermagem (excetuando-se enfermagem em caráter particular);
e) remoção de paciente em ambulância; e
f) despesas com acomodação e com alimentação fornecidas pelo hospital, para
acompanhante de menor de 18 (dezoito) anos internado.
2.2.1. As diárias hospitalares, em se tratando de casos clínicos, somente serão passíveis
de reembolso nos casos graves em fase aguda que se caracterizem pelo risco de
vida imediato e que contra-indiquem o tratamento na residência do Segurado,
quando devidamente comprovados e justificados pelo médico assistente, além de
confirmados pelo médico da Seguradora.
2.2.2. Nos casos de internação hospitalar, somente estará coberta a remoção efetuada
por via terrestre, observado o perímetro máximo de 100km, quando
comprovada a impossibilidade real de locomoção do paciente, documentada
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através de relatório médico, sendo excluídos os honorários do médico
acompanhante.
2.3. São consideradas despesas médicas:
a) honorários médicos, no mesmo limite do plano contratado e estabelecido na apólice;
b) honorários médicos referentes a procedimentos de diagnose e terapia (tais como
endoscopias em geral), nos limites estabelecidos na apólice, durante a internação
hospitalar;
c) transfusões de sangue e seus derivados, até a alta hospitalar;
d) exames laboratoriais, anatomopatológicos, radiológicos e cintilográficos durante a
internação hospitalar ou em atendimento ambulatorial, desde que referentes a
tratamentos cobertos pela apólice; e
e) tratamento radioterápico e quimioterápico.
2.3.1. A necessidade de um ou mais especialistas, se houver, durante a internação
hospitalar, deverá ser justificada pelo médico assistente, não se admitindo, porém,
concomitantemente, mais de um médico por especialidade.
3 TRATAMENTO AMBULATORIAL
Observadas as demais condições deste seguro, a Seguradora obriga-se a reembolsar, dentro
dos limites da cobertura, despesas médico-hospitalares cobertas, sem necessidade de
internação, nos casos de pequenas cirurgias, quimioterapia, radioterapia e atendimentos
decorrentes de acidentes pessoais.
3.1. Não haverá pagamento ou reembolso de medicamentos fornecidos ou aplicados
pela entidade hospitalar ou para-hospitalar em regime ambulatorial, quando
esses medicamentos não se destinarem a tratamentos de urgência.
3.2. No tratamento quimioterápico só serão cobertos por este seguro os medicamentos
fabricados em território nacional.
4 CONSULTAS MÉDICAS, EXAMES COMPLEMENTARES, FISIOTERAPIA
E ATENDIMENTO OBSTÉTRICO
4.1. Consultas Médicas
4.1.1. Estão garantidos os honorários decorrentes de consultas médicas até os limites de
reembolso previstos para as respectivas coberturas.
4.1.2. A Seguradora se reserva o direito de solicitar esclarecimentos quanto à realização de
consultas, quando julgar necessário.
4.1.3. Após a análise prevista no subitem 4.1.2, não estarão cobertas as consultas
consideradas redundantes ou desnecessárias.
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4.2. Exames Complementares
4.2.1. Serão garantidas pelo seguro, até o limite das respectivas coberturas, as despesas,
devidamente comprovadas, provenientes dos seguintes exames complementares,
quando realizados por indicação médica:
a) análises clínicas;
b) anatomopatológico (exceto necrópsia);
c) radiológico;
d) eletrocardiográfico;
e) eletroencefalográfico;
f) ultra-sonografia; e
g) endoscopias em geral.
4.2.2. Os exames a seguir relacionados deverão ser previamente submetidos à
Seguradora para autorização:
a) eletrocardiografia dinâmica (Holter);
b) eletromiografia;
c) ecocardiografia;
d) tomografia computadorizada;
e) angiografias em geral;
f) radiologia intervencionista;
g) ressonância nuclear magnética;
h) medicina nuclear;
i) cicloergometria; e
j) provas funcionais e respiratórias.
4.2.3. A Seguradora se reserva o direito de solicitar esclarecimentos quanto à
realização de exames complementares, quando julgar necessário.
4.2.4. Após a análise prevista no subitem 4.2.3, não estarão cobertos os exames
considerados redundantes ou desnecessários.
4.3. Fisioterapias
4.3.1. Serão garantidas, até o limite estabelecido nas respectivas coberturas, as despesas
provenientes de tratamentos fisioterápicos decorrentes de acidentes pessoais, quando
indicados pelo médico assistente, até 90 (noventa) dias após o acidente e
limitados a 40 (quarenta) sessões por evento (acidente).
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Em caso de contratação da Cláusula 6, as fisioterapias por doença terão cobertura
quando indicadas pelo médico assistente e limitadas a 40 (quarenta) sessões por
evento.
4.4. Atendimento Obstétrico
4.4.1. Serão cobertos os atendimentos relacionados à gravidez, nos limites de sua cobertura.
4.4.1.1. Serão consideradas despesas médico-hospitalares abrangidas por esta cobertura as
relativas a partos normais, cesarianas, despesas com berçário, bem como os
abortamentos determinados exclusivamente em razão de risco de vida da
parturiente, desde que observados os princípios da deontologia médica.
5 COBERTURAS COMPLEMENTARES
5.1. Respeitados os demais itens destas condições, estarão cobertas por esta cláusula as
despesas decorrentes de atendimento médico-hospitalar nos seguintes casos,
somente para os Segurados incluídos na apólice com o tipo de cobertura quarto
individual com banheiro privativo:
a) Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids) e suas conseqüências;
b) demais doenças infecto-contagiosas e suas conseqüências;
c) cirurgia plástica restauradora, conforme descrito no subitem 5.6; e
d) fimose.
5.2. No caso de Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids), e somente
neste, a Seguradora reembolsará as despesas decorrentes de medicamentos
necessários para o controle e tratamento da doença, em caráter ambulatorial,
mediante a apresentação de recibos, notas fiscais, receitas e relatórios médicos
pertinentes, observando-se os limites constantes desta apólice bem como o limite
estabelecido no subitem 5.4.
5.3. Também nos casos de Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids), e
somente nestes, estará coberta a assistência médico-domiciliar, nos limites
estabelecidos pela apólice. Entende-se por assistência médico-domiciliar o
tratamento sob prescrição médica, em continuidade ou em substituição ao
tratamento hospitalar, ainda em fase aguda de sua patologia, observando-se,
também, que:
a) será autorizada exclusivamente para os Segurados que, por opção própria ou de
seus responsáveis, desejem concluir seu tratamento em regime domiciliar; e
b) a liberação e a fixação do período de duração da assistência médico-domiciliar
são, com exclusividade, prerrogativa da Seguradora.
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5.4. No caso de Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids), a cobertura
das despesas médico-hospitalares obedecerá a um limite anual, por Segurado, de
acordo com o plano subscrito:
PLANO
Q/Q2
Q3
Q6
LIMITE (em CRS)
450.000
580.000
775.000
5.4.1. A responsabilidade da Seguradora cessará de imediato ao ser atingido este
limite, não lhe cabendo nenhuma obrigação no tocante ao pagamento de
despesas médico-hospitalares, ainda que o Segurado se encontre em regime de
internação hospitalar.
5.4.2. No aniversário da apólice, o limite será automaticamente reintegrado.
5.4.3. O reembolso das despesas com medicamentos obedecerá os limites estabelecidos
no Guia Farmacêutico-Brasíndice.
5.4.4. O reembolso das despesas com assistência médico-domiciliar obedecerá os
limites estabelecidos nas Tabelas de Honorários e Serviços e de Serviços
Hospitalares da Bradesco Seguros.
5.5. Estão expressamente excluídos de cobertura os tratamentos realizados em
pacientes portadores de Aids, sintomáticos, ou em pacientes portadores do vírus
da imunodeficiência, não-sintomáticos, anteriormente à contratação do seguro.
5.6. As cirurgias plásticas restauradoras somente serão cobertas nos seguintes casos:
a) correção de lesões provenientes de acidentes pessoais ocorridos na vigência do
seguro; e
b) correção de lesões decorrentes dos tratamentos cirúrgicos de neoplasias malignas,
desde que a lesão inicial tenha-se manifestado após o início da vigência do seguro e
que a cirurgia tenha sido realizada após decorridos os prazos de carência, ainda
que as despesas não tenham sido cobertas pela Seguradora. A cobertura estará
sujeita à apresentação do laudo anatomopatológico da lesão neoplásica.
6 COBERTURAS OPCIONAIS
No caso de solicitação feita por escrito pelo Segurado e uma vez pago o prêmio adicional
respectivo, esta cláusula garantirá para o titular e dependentes indicados na proposta, desde
que obedecidas as Condições Gerais desta apólice, o reembolso de despesas médicohospitalares nas seguintes condições:
a) doença crônicas, tais como diabetes, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva
crônica, etc.;
b) próteses de qualquer natureza, excluindo-se as prótese/órteses externas;
c) hemodiálise, diálise peritoneal, imunoterapia e suas conseqüências;
d) fisioterapia por doença;
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e) cirurgias para miopia, tratamento para displasia mamária, tratamento para controle da
natalidade, desde que observados os princípios da deontologia médica, e tratamento
cirúrgico para cura de esterilidade, excetuando-se a inseminação artificial; e
f) tratamento esclerosante de varizes.
6.1. As coberturas garantidas por esta cláusula somente terão efeito desde que não estejam
enquadradas na Cláusula 10, alínea “a”, e após decorridos os períodos de carência
previstos na Cláusula 12, contados a partir do início de vigência desta cláusula.
6.2. A inclusão ou exclusão desta cláusula da apólice só poderá ser feita na renovação.
6.3. O Estipulante que optar pelo tipo de acomodação em quarto coletivo(enfermaria) tem
ciência de que os Segurados não terão direito às coberturas previstas nesta cláusula.
7 CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
7.1. Rede de Referenciados
O Segurado poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na Lista de
Referência fornecida pela Seguradora, de acordo com o plano subscrito por ele,
exclusivamente para atendimentos decorrentes de riscoS cobertos. Ao utilizar a rede
referenciada, o Segurado não fará desembolso, cabendo à Seguradora efetuar o pagamento
diretamente ao referenciado, em nome e por conta do Segurado. A Lista de Referência é
atualizada periodicamente, podendo ocorrer inclusões e/ou exclusões a qualquer tempo,
sem prévio aviso.
7.1.1. Ao se utilizar da rede referenciada, o Segurado deverá apresentar, obrigatoriamente,
documento de identidade, juntamente com o Cartão Saúde Bradesco.
7.1.2. Na localidade em que não houver indicação de algum atendimento especializado
na Lista de Referência, este terá de ser feito sob a forma prevista no subitem
7.2.
7.1.3 No caso de contratação dos planos Q3 Especial ou Q6 Especial, o Segurado poderá
optar pela utilização de Hospitais Referenciados Especiais, indicados em destaque na
Lista de Referência.
7.2. Livre Escolha
Opcionalmente, o Segurado poderá utilizar-se dos serviços de médicos, hospitais,
laboratórios, etc., legalmente habilitados, de sua livre escolha, e não-constantes da Lista de
Referência da Seguradora, sendo-lhe feito o reembolso de acordo com o plano subscrito
por ele, após a apresentação da documentação prevista na Cláusula 13 e respeitadas
as demais limitações estabelecidas nestas Condições Gerais.
8 LIMITE PARA REEMBOLSO
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8.1. Honorários Médicos, Exames Complementares e Fisioterapia
As despesas médicas serão reembolsadas ao Segurado até um limite de valor, variável
segundo o procedimento médico específico e determinado da seguinte forma:
a) a cada procedimento médico corresponde uma quantidade de CRS (Coeficiente de
Reembolso de Seguro), estabelecido na Tabela de Honorários e Serviços da Bradesco
Seguros, que se encontra à disposição dos Segurados, para consulta, em todas as
sucursais da Bradesco Seguros;
b) a quantidade de CRS por procedimento deve ser multiplicada pelo valor do CRS
referente à época do evento, sujeito às mesmas condições de reajuste monetário
previstas para as mensalidades, de acordo com a Cláusula 17; e
c) o limite de despesas médicas por procedimento corresponde ao valor apurado conforme
a alínea “b” anterior, multiplicado pelo número de vezes determinado em razão do tipo
de plano subscrito na Cláusula 9.
8.2. Despesas Hospitalares
8.2.1. O reembolso das despesas hospitalares será feito de acordo com os limites
estabelecidos na coluna “Cobertura Básica – Hospital Referenciado Normal” e na
coluna “Cobertura Básica – Hospital Referenciado Especial”, constantes da Tabela
de Serviços Hospitalares da Bradesco Seguros, a seguir:
I. Diárias e Taxas Diversas
1. Diárias de Internação
Especificação
Acomodação em quarto coletivo (enfermaria)
Acomodação em apartamento (quarto com banheiro privativo)
Unidade Intermediária
Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Acompanhante, incluído o café da manhã
Berçário para recém-nascido, durante a permanência da mãe
Berçário para recém-nascido, após a alta da mãe
UTI Neonatal
Cobertura Básica (CRS)
Hospital Referenciado
Normal
Especial
151
265
482
363
846
605
1.171
80
163
76
140
114
228
484
1.074
Obs.: A primeira diária é indivisível a partir das 10h.
A qualquer hora em que ocorrer a internação hospitalar, será cobrada diária inteira,
sendo válida até as 10h do dia seguinte.
2. Taxas Diversas
8
Especificação
Aspiração, diária, indivisível
Cardioversão
Equipamento para circulação extracorpórea
Esterilização
Injeção intramuscular
Injeção endovenosa
Instalação de respirador Bird
Instalação de respirador volumétrico
Instalação de soro ou hidratação venosa
Internação
Isolamento
Monitor cardíaco no Centro Cirúrgico (até porte 4)
Monitor cardíaco no Centro Cirúrgico (acima de porte 4)
Monitor cardíaco no leito (cobrança não-válida para UTI, Unidade
Intermediária e Coronariana)
Nebulização, por sessão
Preparo de alimentação enteral, por sessão
Preparo de alimentação parenteral, por sessão
Repouso no pronto-socorro de até 6 horas
Tração transesquelética (diária)
Tricotomia
Unidade de anestesia geral
Uso de aspirador no Centro Cirúrgico e no leito
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Cobertura Básica (CRS)
Hospital Referenciado
Normal
Especial
45
54
76
140
368
391
84
93
23
26
23
26
111
125
148
177
23
26
64
70
80
186
211
249
311
339
255
275
23
27
41
64
8
23
64
21
47
54
82
70
14
28
120
52
3. Outras Taxas
Especificação
Administração
Anestesia
Assepsia
Enfermagem
Instrumentação
Recuperação pós-anestésica
Percentual Aplicável
10% sobre todos os itens, exceto medicamentos
10% sobre o porte anestésico
10% sobre a taxa da sala
10% sobre a diária (não inclui enfermagem particular)
10% sobre a taxa da sala
30% sobre a taxa da sala
II – Taxas de Sala (de cirurgia e de serviços ambulatoriais)
Porte da Sala
0*
1
2
3
4
5
6
7
Normal
111
148
259
369
458
553
701
812
Especial
172
279
456
651
846
1.041
1.236
1.431
*Para sala de gesso, serviços ambulatoriais e paciente internado.
Obs.: Nos sábados após as 12h, domingos, feriados e dias úteis no período das 19h às 7h, o
valor da taxa será acrescido de 30%. No caso de mais de uma intervenção cirúrgica
no mesmo ato, o valor da taxa de sala se baseará no da sala de maior porte. Não estão
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incluídos no valor da taxa de sala medicamentos e materiais de consumo ou
descartáveis. O Centro Cirúrgico inclui serviço auxiliar de enfermagem e roupa.
III. Taxas de Berçário
Especificação
Berçário aquecido (hora)
Curativo, durante a permanência materna
Fototerapia, diária, indivisível
Incubadora, sem valor do oxigênio, até 4 h
Incubadora, sem valor do oxigênio, até 12 h
Incubadora, sem valor do oxigênio, após 12 h, diária
Cobertura Básica (CRS)
Hospital Referenciado
Normal
Especial
32
55
39
45
101
121
94
168
231
250
461
507
IV. Aluguéis
Especificação
Artroscópio
Bistuti elétrico
Bisturi elétrico bipolar
Bomba infusora, diária, indivisível
Colchão d´água, diária, indivisível
Instrumental cirúrgico
Laparoscópio, endoscópio
Microscópio cirúrgico
Microscópio cirúrgico com fibra ótica
Monitor cardíaco (diária) – UTI
Monitor de pressão intracraniana com transducer de fibra ótica
Perfurador elétrico, só para cirurgia de crânio
Respirador (Bird, Takaoka, Bennet e outros), sem oxigênio ou ar comprimido
(diária)
Respirador volumétrico (diária)
Serra de gesso, só para retirada de gesso não-colocado no Hospital
Bandeja de anestesia (peridural, raquidiana, plexos e outros bloqueios)
Bandeja de assepsia (cobrança válida somente para Centro Cirúrgico)
Bandeja de cateterismo vesical
Bandeja de parada cardíaca (cobrança não-válida para UTI, Unidade de
Internação e Unidade Coronariana)
Bandeja de pequena cirurgia (de porte 2 ou maior, fora do Centro Cirúrgico)
Bandeja de pequena cirurgia (de portes 0 e 1, fora do Centro Cirúrgico)
Bandeja de punção (articular, pleural e abdominal)
Bandeja de punção lombar
Bandeja de punção subclávia
Cobertura Básica (CRS)
Hospital Referenciado
Normal
Especial
146
186
45
143
73
180
125
352
27
28
77
79
111
186
90
163
230
458
196
250
270
651
742
845
223
381
368
36
43
15
19
80
460
98
163
40
45
160
80
43
27
41
43
160
88
60
88
90
V. Curativos
Cobertura Básica (CRS)
Hospital Referenciado
Especificação
10
Normal
32
58
115
50
58
Pequeno ou oftálmico
Médio
Grande
Escoriada ou queimada (1 a 3 UT*)
Escoriada ou queimada (mais de 3 UT)
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Especial
61
98
126
88
98
* UT (Unidade Topográfica) = segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma
área aproximada de 9% da superfície corporal.
VI. Remoções
Ambulância Tipo
Taxa Mínima/Litros
Comum
UTI
30
50
Taxa km Rodado/Litros
Normal
Especial
1,0
1,5
1,0
1,5
VII. Outros Serviços
Especificação (Hospitais Referenciados Normais e Especiais)
Tabela Utilizada
Aparelhos gessados
Exames radiológico e USG
Medicamentos
Exames de laboratórios e anatomia patológica; honorários médicos; materiais
descartáveis; Serviços de Apoio Diagnóstico e Tratamento (SADT)
Sbot
Bradesco/CBR
Brasíndice/D.O.
Bradesco
8.2.2. As despesas hospitalares efetuadas no exterior serão reembolsadas em moeda
nacional, ao câmbio de venda do dia da efetivação do pagamento das despesas pelo
Segurado, nos limites estabelecidos na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco
Seguros correspondente ao plano subscrito pelo Segurado, mediante a apresentação
da documentação traduzida, de forma a caracterizar perfeitamente o evento e as
despesas médico-hospitalares que lhe digam respeito.
9 TIPOS DE PLANOS DO MULTI SAÚDE BRADESCO EMPRESA SPG TOP
Os tipos de planos passíveis de serem contratados na modalidade Multi Saúde Bradesco
Empresa SPG Top são os relacionados com base nos limites de honorários a que estão
sujeitos, no tipo de acomodação e na possibilidade de utilização da rede de Hospitais
Referenciados Especiais:
a) plano E (quarto coletivo);
b) plano Q (quarto individual com banheiro privativo);
c) plano Q2 (quarto individual com banheiro privativo);
d) plano Q3 (quarto individual com banheiro privativo);
e) plano Q3 Especial (quarto individual com banheiro privativo); os mesmos limites de
honorários e serviços vigentes para o Plano Q3, garantindo, além da possibilidade de
utilização da rede de referenciados, o acesso aos Hospitais Referenciados Especiais, nas
condições de atendimento estabelecidas no subitem 7.1;
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f) plano Q6 (quarto individual com banheiro privativo); e
g) plano Q6 Especial (quarto individual com banheiro privativo); os mesmos limites de
honorários e serviços vigentes para o plano Q6, garantindo, além da possibilidade de
utilização da rede de referenciados, o acesso aos Hospitais Referenciados Especiais, nas
condições de atendimento previstas no subitem 7.1.
Os Segurados que possuírem o plano Q, Q2, Q3, Q3 Especial, Q6 ou Q6 Especial, além da
cobertura básica, terão direito à contratação de coberturas opcionais (compreensiva)
previstas na Cláusula 6 destas condições.
9.1. Para melhor compreensão, o quadro a seguir demonstra, de forma esquemática, as
características dos planos do Multi Saúde Bradesco Empresa SPG Top:
TIPOS DE PLANOS
Procedimentos
Honorários Médicos,
Internação
Consultas, Serviços de
Diagnóstico,
Fisioterapia,
Radioterapia,
Quimioterapia e
Ambulatorial
Acesso aos Hospitais
Especiais como
Referenciados
Cob. Complementar
(Cláusula nº 5)
Cob. Opcional
(Cláusula nº 6)
E
Q
Q2
Q3
Q3 Especial
Q6
Q6 Especial
bás compr bás compr bás compr bás compr
bás
compr bás compr
1x
2x
2x
2x
2x
3x
3x
3x
3x
6x
6x
6x
6x
1x
1x
1x
2x
2x
3x
3x
3x
3x
6x
6x
6x
6x
NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
10 DESPESAS EXCLUÍDAS
Estão excluídas da cobertura deste seguro as despesas relativas a:
a) doenças ou deficiências físicas existentes antes da contratação do seguro, bem como
suas conseqüências;
b) tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não
reconhecidos pelos órgãos governamentais competentes e sociedades médicocientíficas;
c) cirurgias plásticas em geral, salvo as que sejam simultaneamente restauradoras e
resultantes de acidentes ocorridos na vigência do seguro e salvo aquelas
reparadoras de lesões decorrentes do tratamento cirúrgico de neoplasias malignas
(conforme descrito no subitem 5.6);
d) doenças mentais de todas as espécies;
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e) acidente, lesões e quaisquer conseqüências de ingestão de álcool e do uso de
entorpecentes e/ou psicotrópicos;
f) rejuvenescimento e emagrecimento, em suas várias modalidades;
g) tratamento odontológico, ainda que decorrente de acidentes; e
h) quaisquer atendimentos em caso de calamidade pública, atos da natureza,
comoções internas, guerras, revoluções, epidemias, envenenamentos coletivos, ou
qualquer outra causa que atinja maciçamente a população, inclusive decorrente de
radiações e/ou emanações nucleares ou ionizantes.
10.1 No caso da não-contratação para o Segurado das Coberturas Opcionais, permanecerão
sem cobertura as despesas provenientes de:
a) doenças crônicas e suas conseqüências;
b) próteses de qualquer natureza;
c) hemodiálise, diálise peritoneal, imunoterapia e suas conseqüências;
d) fisioterapia por doença;
e) cirurgia para miopia, tratamento para displasia mamária, tratamento para controle da
natalidade e tratamento e tratamento cirúrgico para cura de esterilidade; e
f) tratamento esclerosante de varizes.
11 ACEITAÇÃO DO SEGURO
A aceitação do seguro do proponente e de seus dependentes originariamente incluídos, nos
termos da proposta preenchida pelo Segurado, caracteriza-se pela emissão da apólice. A
inclusão de novos dependentes será submetida a análise e vigorará sempre a partir da data
de aceitação por parte da Seguradora, estando sujeita aos prazos de carência estipulados na
Cláusula 12. É permitido ao Segurado incluir na apólice qualquer pessoa como seu
dependente, mesmo sem vínculo familiar, quando da contratação, ou durante a vigência do
seguro, respeitado o limite de idade previsto no subitem 11.4. A cada inclusão de
Segurado dependente correspondente o pagamento de um prêmio adicional de seguro.
11.1. Ficará coberto de forma automática, independentemente de inclusão, o filho de
Segurada nascido na vigência e com parto coberto pelo seguro durante o período de
30 (trinta) dias, contados da data do nascimento, salvo os casos de cirurgia de
fimose.
11.2. Se a Segurada teve o parto coberto pelo seguro, o seu filho não ficará sujeito a
qualquer prazo de carência de que trata a Cláusula 12, desde que seja formalmente
incluído no seguro até 30 (trinta) dias decorridos do nascimento, salvo o prazo de
carência para fimose previsto na Cláusula 12, alínea “a”, contado da data de
nascimento.
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11.3. As lesões ou deformidades congênitas de filhos garantidos pelo seguro nos termos dos
subitens 11.1 e 11.2 estarão também garantidas, ficando, porém, sem cobertura em
qualquer tempo se o parto não tiver sido coberto pelo seguro.
11.4 A idade máxima para aceitação no seguro, tanto de titular como de dependente, é 65
anos.
12 PRAZOS DE CARÊNCIA
As coberturas garantidas por este seguro somente terão efeito após decorridos os períodos
de carência a seguir, contados a partir do início de vigência da apólice ou, para
dependentes, a contar da data da respectiva aceitação:
a) 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames complementares, respeitado o
disposto na alínea “g” desta cláusula, bem como os casos especiais de cirurgia de
fimose que se enquadrem no subitem 11.2;
b) 3 (três) meses para fisioterapia clínica;
c) 6 (seis) meses para doenças infecto-contagiosas;
d) 6 (seis) meses paro os casos de urgências clínicas, respeitado o disposto nas alíneas
“e”, “i” e “j” desta cláusula, cirurgias ambulatoriais e biópsias em geral;
e) 10 (dez) meses para as internações clínicas, nas especialidades de cardiologia e
neurologia;
f) 10 (dez) meses para os tratamentos cirúrgicos em geral, incluindo fimose,
prevalecendo, porém, o prazo de 18 (dezoito) meses, caso a cirurgia se enquadre em
qualquer das hipóteses previstas na alínea “i” desta cláusula, e ainda o tratamento
cirúrgico para a cura da esterilidade e o tratamento para controle da natalidade;
g) 12 (doze) meses para exames de radiologia intervencionista, angiografias em geral,
tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear,
ecocardiografia, eletrocardiografia dinâmica, provas de esforço, cicloergometria,
densitometria óssea, prova de função respiratória, eletromiografia (inclusive Feixe
de Hiss), laparoscopia, endoscopia, além de exames de porte semelhante nãoprevistos na Tabela de Honorários e Serviços da Bradesco Seguros;
h) 15 (quinze) meses para todas as internações ginecológicas e obstétricas, ainda que
decorrentes de urgência médico-cirúrgica;
i) 18 (dezoito) meses para quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, hemodiálise,
diálise peritoneal e para os casos de cirurgias cardíacas, vasculares, de catarata, de
próstata, de períneo, amígdalas e adenóides, hemorróidas e hérnias (inclusive de
disco intervertebral), bem como transplantes e implantes de qualquer natureza,
ainda que decorrentes de urgência médico-cirúrgica, doenças crônicas e suas
conseqüências (tais como diabetes, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva
crônica, etc.) e tratamento esclerosante de varizes; e
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j) 18 (dezoito) meses para Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids) e
suas conseqüências.
12.1. Os casos decorrentes de acidentes pessoais não estão sujeito sujeitos a qualquer
período de carência, observando-se, para efeito de reembolso, o disposto no
subitem 13.2.1.
12.2. A renovação desta apólice, prevista na Cláusula 17, não implica contagem de novos
períodos de carência.
12.3. Não haverá cobertura nem, portanto, reembolso para as internações iniciadas durante
o período de carência, ainda que a alta hospitalar ocorra após o término da carência.
12.4. O Segurado que ingressar neste seguro transferindo-se de outra apólice semelhante
emitida por esta Seguradora terá o direito de computar o tempo de vigência da apólice
anterior, para efeito de contagem de prazos de carência, para coberturas de igual nível
e natureza, desde que a transferência do seguro se faça sem interrupção de cobertura,
prevalecendo, ainda, neste particular, o que dispõe a Cláusula 16.
13 PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICO–HOSPITALARES
13.1. No caso de internação, e uma vez entregue a documentação exigível, o pagamento das
despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro será efetuado:
a) diretamente aos médicos, hospitais e instituições integrantes da Lista de Referência,
apenas no tocante às despesas relativas à internação hospitalar, e desde que, no ato da
internação, a Seguradora, a seu exclusivo critério, confirme a cobertura através dos
meios de comunicação ao seu alcance; e
b) através de reembolso ao Segurado das despesas cobertas pelo seguro, de acordo com o
plano subscrito por ele, em caso de livre escolha de hospitais, clínicas e laboratórios,
desde que sejam apresentados os seguintes documentos à Seguradora:
b.1) conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e
exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as vias originais das notas
fiscais, faturas ou recibos do hospital;
b.2) vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos;
b.3) relatório médico, justificando o tratamento e o tempo de permanência do Segurado no
hospital; e
b.4) laudo anatomopatológico da lesão.
13.2. Nos demais casos (consultas, exames, fisioterapias, tratamento ambulatorial, sem
necessidade de internação, e pequenas cirurgias), o pagamento das despesas médicohospitalares cobertas será efetuado:
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a) diretamente ao médico ou instituição constante da Lista de Referência, pelo
atendimento prestado em nome e por conta do Segurado; ou
b) através de reembolso ao Segurado de acordo com o plano subscrito por ele, que, para
esse fim, deverá apresentar à Seguradora:
b.1) via original do recibo, constando os números do CRM, do CIC e ISS do médico e
discriminação do serviço realizado;
b.2) relatório médico pormenorizado, nos casos que o justifiquem; e
b.3) recibo ou nota fiscal original com discriminação dos exames complementares
realizados e dos serviços utilizados.
13.2.1. O tratamento ambulatorial e as pequenas cirurgias, quando decorrentes de acidentes
pessoal ocorrido nos 30 (trinta) primeiros dias de vigência do seguro do titular ou de
dependente, serão pagos exclusivamente através de reembolso ao Segurado.
13.3. A Seguradora somente se responsabilizará pelo reembolso de despesas comprovadas
em documentos que sejam entregues numa de suas sucursais, sob protocolo
numerado. O prazo de reembolso das despesas será de 30 (trinta) dias, contados da
data da entrega da documentação completa. O valor a ser reembolsado deverá ser
corrigido conforme legislação em vigor.
14 PERDA DE DIREITO
A Seguradora não pagará qualquer indenização com base no presente seguro, caso se
verifiquem:
a) inexatidão ou omissão que tenha influído na aceitação do seguro, constante da proposta
ou do cartão de inscrição;
b) inexatidão ou omissão nas declarações constantes da documentação necessária à
internação hospitalar ou ao reembolso das despesas médico-hospitalares;
c) fraude, tentativa de fraude ou dolo;
d) tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência da Seguradora na
avaliação da cobertura das despesas médico-hospitalares; e
e) inobservância das obrigações convencionadas nestas Condições Gerais.
15 PAGAMENTO DE PRÊMIO, SUSPENSÃO
CANCELAMENTO DA APÓLICE
DA
COBERTURA
E
Os prêmios devidos por este seguro deverão ser pagos em parcelas mensais, através dos
bancos indicados, devendo a primeira parcela ser paga na assinatura da proposta, e as
demais, nas datas de seus vencimentos. Em caso de não-aceitação da proposta, o prêmio
pago antecipadamente será devolvido ao proponente, corrigido conforme legislação em
vigor.
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15.1. Para efeito deste seguro, prêmio é a remuneração que o Segurado deve pagar à
Seguradora pela garantia de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas.
15.2. O atraso no pagamento de qualquer parcela do prêmio implicará a suspensão
automática das coberturas deste seguro; na hipótese de regularização do pagamento,
não haverá cobertura para qualquer tratamento (dentre os indicados na Cláusula 1)
ocorrido ou iniciado durante o período de suspensão da cobertura, mesmo que o
tratamento venha a ser concluído após a regularização do pagamento.
15.3. A apólice será cancelada de forma automática, independentemente de interpelação
judicial ou extrajudicial, se houver atraso no pagamento das parcelas mensais por
período superior a 90 (noventa) dias consecutivos, hipóteses em que não poderá mais
ocorrer a regularização do pagamento.
15.4. A Seguradora se reserva, ainda, o direito de rescindir automaticamente a apólice,
quando for constatada qualquer uma das ocorrências de que trata a Cláusula 14.
16 ALTERAÇÃO DE CONTRATO
É facultado ao Estipulante solicitar, para o grupo segurável, alteração do limite de cobertura
previsto na Cláusula 9, observando-se que a diferença, em caso de acréscimo do limite,
estará sujeita ao ajuste de prêmios e aos períodos de carência indicados na Cláusula 12 e
que o referido acréscimo não terá efeito para o tratamento de doenças ou lesões contraídas
na vigência do limite anterior.
16.1. Somente será válida a alteração solicitada por escrito e ratificada expressamente pela
Seguradora.
17 VIGÊNCIA, RENOVAÇÃO E REAJUSTE DA APÓLICE
O período inicial de vigência deste seguro é de 36 (trinta e seis) meses contados da data de
seu início, constante da apólice, a qual será renovada, automática e sucessivamente, após
esse período, a cada 12 (doze) meses, se não houver manifestação em contrário de uma das
partes, por escrito, até 30 (trinta) dias antes do término de cada período anual de vigência.
17.1. O reajuste monetário do prêmio terá por base a variação dos custos médicos e
hospitalares, segundo índice setorial de preços elaborado por instituição externa
idônea. Adicionalmente, caso a aplicação continuada do referido índice setorial
provoque a ocorrência de déficit técnico nas operações do seguro, será elaborado
índice substitutivo para medir a variação dos custos médicos e hospitalares com base
na carteira específica da Seguradora, a partir de dados e critérios técnicos periciados e
aprovados por auditor independente, credenciado pelo Poder Público.
17.1.1. A periodicidade de reajuste do prêmio do seguro e do CRS é mensal, salvo nos
períodos em que vigorar obrigatoriedade de prazo diverso estabelecido na legislação
aplicável.
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17.1.2. Os critérios constantes desta cláusula serão, também, aplicados para efeito de
reajuste do CRS, que será atualizado pela variação dos custos médicos.
17.2. Além do reajuste previsto no subitem 17.1, serão considerados, para efeito de cálculo
do prêmio em caso de mudança de faixa etária do Segurado ou de seus dependentes,
os seguintes percentuais: de até 17 anos para a faixa de 18 a 45 anos, 57,00%; da
faixa de 18 a 45 anos para a faixa de 46 a 50 anos, 32,79%; da faixa de 46 a 50 anos
para a faixa de 51 a 55 anos, 24,69%; da faixa de 51 a 55 anos para a faixa de 56 a 60
anos, 35,56%; e da faixa de 56 a 60 anos para a faixa de 61 a 65 anos, 46,73%.
17.3. O Segurado, ou seus dependentes, terá seus prêmios reajustados anualmente em 5%
de seu valor, a partir da idade de 66 (sessenta e seis) anos, por mudança de idade,
além do reajuste previsto o subitem 17.1.
17.4. Eventuais elevações reais nos valores de procedimentos médico e/ou serviços
auxiliares de diagnóstico ou terapia implicarão o aumento do número de CRS
correspondente a tais procedimentos ou serviços, com o reajuste do valor do prêmio,
de acordo com o acréscimo dos custos para a Seguradora, verificado por auditor
independente.
18 DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
18.1. Em caso de divergências de natureza médica sobre as coberturas previstas na apólice,
fica garantido a ambas as partes o direito de requerer a formação de junta médica,
constituída por três membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo
Segurado, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
18.2. Se não houver um médico desempatador, a sua designação será solicitada à Sociedade
Brasileira de Medicina do Seguro ou, na sua falta, a outra associação médica idônea.
18.3. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que designar, e os do terceiro
serão pagos pelo Segurado e pela Seguradora, em partes iguais. Caso venha a ser
reconhecida a cobertura pela junta, a Seguradora arcará com a totalidade dos
honorários dos médicos.
19 COBERTURA ADICIONAL DE REMISSÃO POR MORTE DO SEGURADO
TITULAR
Em caso de falecimento do Segurado titular, na vigência do contrato de seguro, seus
dependentes incluídos na apólice e especificados no subitem 19.1 permanecerão com as
coberturas contratadas pelo prazo de 5 (cinco) anos, desobrigados de qualquer pagamento,
desde que:
a) o Segurado titular, na data do falecimento, já tenha concluído o período de carência
relativo ao evento causador de sua morte;
b) o falecimento tenha decorrido de evento passível de cobertura por este seguro; e
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c) a cobertura do seguro não esteja suspensa por motivo de atraso no pagamento do
prêmio.
19.1. Para os benefícios decorrentes desta cláusula, consideram-se dependentes apenas o
cônjuge, os filhos solteiros de até 24 anos e os filhos inválidos de qualquer idade.
19.2. O dependente beneficiário desta cobertura adicional que, na época do falecimento do
Segurado titular, não tiver ultrapassado o(s) período(s) de carência dentre os previstos
na Cláusula 12 só terá a cobertura do seguro à medida que tiver cumprido aquele(s)
prazo(s) de carência.
19.3. No decurso dos 5 (cinco) anos da remissão prevista nesta cláusula, o beneficiário que
perder as condições que o caracterizam como dependente perderá a gratuidade.
19.4. O dependente perderá o direito à Cobertura Adicional de Remissão caso se verifique
qualquer um dos fatos previstos na Cláusula 14.
19.5. Enquanto perdurar o benefício da remissão, não serão admitidas alterações no
contrato do seguro.
20 COBERTURA OPCIONAL
COMPROVADAS
DE
REEMBOLSO
DE
DEPESAS NÃO-
No caso de solicitação feita pelo Segurado, e pago o prêmio adicional respectivo, o
Segurado terá, ainda, direito ao reembolso, por dia de internação, de quantia equivalente ao
valor da diária por ele previamente escolhido, obedecidas as condições a seguir:
a) só estará coberto o Segurado titular;
b) a partir do 5º dia, inclusive, para cada dia de internação, o Segurado fará jus ao valor da
diária por ele escolhido;
c) esta cobertura fica condicionada às internações previstas na Cláusula 2 das Condições
Gerais;
d) a Cobertura Opcional de Reembolso de Despesas Não-Comprovadas somente vigorará
após o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias da contratação da respectiva cláusula,
prevalecendo, porém, para cada caso específico mencionado na Cláusula 12 os prazos
de carência ali previstos;
e) o número máximo de diárias por evento para cada ano de vigência corresponderá àquele
que for previamente escolhido pelo próprio Segurado;
f) para efeito desta cobertura, as carências previstas na Cláusula 12 das Condições Gerais
começarão a ser contadas a partir de sua inclusão na apólice;
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g) o número de dias de internação a ser indenizado por esta cobertura será aquele que
constar nas faturas ou recibos do hospital no qual o Segurado permaneceu internado,
respeitado o limite previsto na alínea “c” desta cláusula;
h) a inclusão ou exclusão desta cláusula da apólice só poderá ser feita na sua renovação;
i) no caso de falecimento do Segurado titular, esta cobertura ficará suspensa durante o
período da remissão da apólice. Após decorrido o prazo de remissão, o Segurado poderá
optar por esta cobertura opcional; e
j) o prêmio e o valor das diárias serão corrigidos de conformidade com subitens 17.1 e
17.1.1 destas condições.
21 ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Nenhuma responsabilidade caberá à Seguradora por atos culposos ou dolosos ou acidentes
que causem danos à saúde do Segurado ou de seus dependentes, provocados por
profissionais ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares, quer os de livre
escolha do Segurado quer os integrantes da Lista de Referência.
22 INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR
Fica a Seguradora expressamente autorizada pelo Estipulante a consultar quaisquer
entidades de direito público e privado, pessoas físicas e jurídicas, com o objetivo de obter
quaisquer informações relacionadas às coberturas previstas nestas condições, ficando as
mesmas entidades dispensadas, pelo Estipulante, de quaisquer restrições envolvendo esta
pessoa jurídica, ligadas ao sigilo profissional.
23 DO FORO
As partes elegem o foro do domicílio do Estipulante para dirimir quaisquer dúvidas.
20
CONDIÇÕES ESPECIAIS
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Vigoram para este seguro as cláusulas destas Condições Especiais, que complementam e
integram as Condições Gerais, prevalecendo as Condições Especiais sobre as Gerais em
qualquer caso.
1 ESTIPULANTE
É a pessoa jurídica que contrata o seguro, ficando investida dos poderes de representação
dos Segurados perante a Seguradora.
1.1. Por estas Condições Especiais, fica o Estipulante responsável perante a Seguradora
pelo cumprimento das obrigações do contrato de seguro, inclusive pelo pagamento do
prêmio. É concedido ao Estipulante o direito de agir em nome do grupo segurável a
seguir definido, no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições
Gerais e Especiais da apólice.
2 GRUPO SEGURÁVEL
-
Segurado principal (titular)
É a pessoa que mantém com o Estipulante o vínculo definido no subitem 3.1, alínea
“a”, destas Condições Especiais.
-
Segurado dependente
É qualquer pessoa, que poderá ser incluída como dependente, mesmo que não tenham
vínculo familiar com o Segurado principal, desde que tenha idade limitada a 65
(sessenta e cinco) anos e que atenda às demais condições e critérios de aceitação e
implantação do seguro.
2.1. A empresa que incluir compulsoriamente seus empregados no seguro poderá também
incluir qualquer pessoa como dependente do Segurado principal, mesmo que não tenha
vínculo familiar com o mesmo.
2.2. A empresa que incluir parcialmente seus empregados na apólice, mesmo que o grupo
seja homogêneo, somente poderá fazê-lo com os dependentes principais, não sendo,
portanto, permitida a inclusão de dependentes opcionais, conforme definido no subitem
3.1, alínea “b”, destas Condições Especiais.
3 ACEITAÇÃO DE SEGURADOS
3.1. Serão aceitos, para fins deste seguro:
a) como Segurados principais, os sócios com poderes de gestão, os diretores estatutários,
os diretores com vínculo empregatício e os empregados do Estipulante e de suas
empresas coligadas, controladas e subsidiárias integrais, de acordo com a Lei das
Sociedades Anônimas, ou ainda as associações legalmente constituídas; e
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b) como Segurados dependentes
• principais:
-
cônjuge ou companheira (o);
-
filhos(as) solteiros(as) de até 24 (vinte e quatro) anos; e
-
filhos(as) inválidos(as) de qualquer idade; e
• opcionais:
filhos maiores de 24 (vinte e quatro) anos e quaisquer outras pessoas nãoenquadradas como dependentes principais.
4 PRAZOS DE CARÊNCIA
4.1. As coberturas garantidas pelo seguro somente terão efeito após decorridos os períodos
de carência previstos na Cláusula 12 das Condições Gerais da apólice.
4.2. Estes prazos de carência poderão ser reduzidos pela Seguradora, de acordo com o
número de Segurados titulares e dependentes principais incluídos na apólice,
observados os critérios de compulsoriedade e desde que:
a)
os dependentes principais incluídos na apólice até 60 (sessenta) dias, contados da data
que os vincula ao Segurado titular, tenham as mesmas carências deste, exceto aqueles
nascidos de parto não-coberto pela Seguradora, estando sujeitos aos prazos de carência
estipulados na Cláusula 12, contados da data de sua inclusão no seguro; e
b) os dependentes opcionais tenham que cumprir os prazos de carência normais, não se
beneficiando da redução concedida ao titular e a seus dependentes principais.
4.3. Os Segurados que solicitarem, através do Estipulante, a transferência de acomodação
de quarto coletivo para quarto individual com banheiro privativo e/ou Hospitais
Referenciados Normais para Hospitais Referenciados Especiais e/ou solicitar aumento
do limite de reembolso de honorários médicos terão que cumprir novos prazos de
carência correspondentes às transferências e ao acréscimo do limite de reembolso.
Estes novos planos não darão cobertura para tratamentos de doenças, lesões e suas
conseqüências ocorridas na vigência dos planos anteriormente contratados. Neste caso,
os Segurados poderão se utilizar das coberturas dos planos anteriores, se já tiverem
cumprido as carências previstas nos mesmos.
5 CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
Ao Segurado principal e aos Segurados dependentes será fornecido pela Seguradora um
cartão de identificação, cuja apresentação, junto com o documento de identidade, será
indispensável para qualquer atendimento médico-hospitalar realizado na rede de
referenciados.
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6 EXCLUSÃO DE SEGURADOS
6.1. Será imediata e automaticamente excluído do seguro, juntamente com seus
dependentes, o Segurado principal que deixar de manter o vínculo definido no
subitem 3.1 destas Condições Especiais.
6.2. É obrigação do Estipulante comunicar imediatamente à Seguradora a cessação do
vínculo com o sócio, diretor ou empregado segurado. Neste caso, deverá recolher e
inutilizar o cartão de identificação fornecido pela Seguradora, respondendo, sob todos
os aspectos, perante a mesma, pelo seu uso indevido. Ocorrendo tal hipótese, o
Estipulante autoriza a Seguradora, desde já, a debitar em sua fatura e/ou recibo de
cobrança o valor correspondente aos serviços prestados indevidamente.
6.3. Considera-se uso indevido qualquer dano, não importando sua natureza, que resulte
da utilização do cartão de identificação pelo próprio Segurado ou por seus
dependentes após o movimento do mês relativo ao último prêmio pago.
6.4. Ocorrendo a exclusão de Segurados e/ou dependentes, em qualquer das hipóteses
previstas nas Condições Gerais e Especiais da presente apólice, inclusive na cláusula
relativa ao cancelamento do contrato, opera-se a rescisão do seguro individual
compreendido na apólice coletiva para todos os efeitos jurídicos.
Desta forma, fica o Segurado desde já ciente de que, no caso de vir a manifestar interesse
em contratar qualquer dos planos individuais e/ou coletivos comercializados pela
Seguradora, estará sujeito aos critérios de aceitação da proposta pela Seguradora,
obrigando-se ao preenchimento de todos os requisitos necessários para subscrever o novo
seguro, inclusive quanto ao cumprimento das carências previstas nas Condições Gerais, não
sendo automática a sua aceitação no novo seguro.
7 REAVALIAÇÃO DO PRÊMIO
7.1. Para a reavaliação do prêmio, o cálculo será feito com base nos valores apurados com
os sinistros e os prêmios do último quadrimestre de todas as apólices de Seguro de
Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar desta modalidade
vigentes na Seguradora, independentemente do critério de reajuste previsto na Cláusula
17 – Vigência, Renovação e Reajuste da Apólice – das Condições Gerais, de acordo
com a seguinte fórmula:
Ik
=
Sk–1
0,7 X Pk–1
Onde:
Ik = índice de correção para prêmio do kº quadrimestre;
Sk–1 = soma dos valores reembolsados no (K–1)º quadrimestre; e
23
Pk–1 = soma dos prêmios cobrados no (K–1)º quadrimestre.
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Fica estabelecido que, para K = 1, I1 = 1.
8 DISPOSIÇÕES GERAIS
8.1. A Seguradora se reserva o direito de solicitar ao Estipulante a apresentação de
documentos que julgar necessários para fazer a comprovação do vínculo empregatício
e verificar se ocorreu alteração do grupo segurável, nos termos definidos nas Cláusulas
2 e 3 destas Condições Especiais.
8.2. O plano de acomodação hospitalar (quarto coletivo ou quarto individual com banheiro
privativo) escolhido por ocasião da aceitação do seguro será uniforme para todas as
garantias e para a totalidade dos componentes do grupo segurado.
9 CANCELAMENTO DA APÓLICE
9.1. A apólice poderá ser rescindida pela Seguradora a qualquer momento, se vier a sofrer
alterações tais que a tornem incompatível com as condições técnicas de sua
manutenção.
24