Capítulo 4
Prevenção do
câncer colorretal:
é viável um programa
para o Brasil?
Paulo Roberto Arruda Alves
Os programas de prevenção do
câncer colorretal podem ser
desenvolvidos em escala limitada,
dirigindo-se a um segmento específico
da sociedade e promovidos por grupos
e associações privadas, ou em escalas
populacional e universal, necessariamente de responsabilidade
governamental.
O Brasil necessita de programas de
prevenção do câncer colorretal nas
regiões nas quais sua incidência é
média ou alta, ou seja, no Sudeste, em
toda a faixa litorânea até o Nordeste e
em parte do Centro-Oeste. Há uma
imensa extensão territorial, ainda que
de densidade populacional baixa, para
a qual não se justifica a alocação, na
prevenção do câncer colorretal, dos
escassos recursos humanos e
financeiros. Um programa educacional nacional, através dos meios de
comunicação de massa, atingiria essas
regiões e despertaria uma demanda por
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testes de detecção e atitudes de
prevenção, que talvez não pudessem
ser satisfeitas.
Os programas de prevenção do
câncer colorretal têm as suas
populações-alvo, dentro de uma
população geral de determinada região,
nas quais o risco de câncer é maior:
são os grupos de risco. Para esses
grupos são dirigidos preferencialmente
as ações e recursos de prevenção.
Ainda que pareça lógico o critério de
aplicar recursos nas populações com
maior incidência de câncer colorretal,
é duvidosa a viabilidade política de se
excluir uma área do Brasil do
programa de prevenção, dada a baixa
incidência regional desse tumor.
As estratégias disponíveis para
prevenção secundária do câncer
colorretal são bastante conhecidas;1-6
1. Pesquisa de sangue oculto nas
fezes, com a resina do guaiaco,
realizada anual ou bienalmente, a
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Gastroenterologia: da Patogenia à Prática Clínica
partir da quinta década, que, caso
positiva, indica a realização de
investigação adicional, usualmente
através da colonoscopia com
polipectomia ou outro tratamento que
se fizer necessário. Esta estratégia tem
sido utilizada nos grandes estudos
populacionais, com aderência de 50%
da população-alvo, índices de
positividade de 5% e redução da
mortalidade por câncer colorretal de
25%. A análise desses estudos demonstra
sua eficiência em custo. Todas as
estratégias que envolvem a pesquisa de
sangue oculto têm sua eficiência
fortemente dependente da aderência
daqueles cujo exame foi negativo, para
que voltem para a próxima rodada de
sangue oculto, no ano seguinte. Talvez
uma das dificuldades desses programas
esteja associada à necessidade de o
paciente manipular as fezes, na colheita
das amostras, o que mantém a baixa
aderência da população-alvo. Outro
aspecto negativo da pesquisa de sangue
oculto pelo método do guaiaco é a sua
inespecificidade, que impõe a
necessidade de dietas restritivas em
alimentos ricos em peroxidases, animal
ou vegetal, para reduzir os falsospositivos.
2. Colonoscopia única, aos 60 anos,
com subseqüente tratamento das
lesões encontradas e exclusão dos
portadores de colonoscopia normal de
qualquer estudo subseqüente de
prevenção do câncer colorretal. Ainda
que as simulações destes estudos os
apresentam como eficientes em custo,
ainda não foram publicadas grandes
séries que demonstrem sua viabilidade
na prática real.
3. Retossigmoidoscopia flexível
única, aos 55 anos, com tratamento das
lesões identificadas e indicação de
colonoscopia nos pacientes portadores
de lesão significante (adenoma viloso,
de mais de 2 cm, com alto grau de
displasia ou lesões múltiplas) à
retossigmoidoscopia. Esta estratégia
está em curso no Reino Unido, tendo
sido incluídos já milhares de
indivíduos, com resultados ainda
incompletos.
4. Estudos combinando pesquisa de
sangue oculto nas fezes, anual ou
bienalmente, e retossigmoidoscopia
em intervalos de 3 a 5 anos. As
simulações desta estratégia também a
apontam como eficiente em custo.
As vantagens dos programas que
empregam como medida inicial a
pesquisa de sangue oculto apresentam
a vantagem de se lançarem a campo
sem necessidade de intervenção médica
direta, porém gerarão uma demanda
por colonoscopias maior, já que os
falsos-negativos serão investigados.
Países nos quais a mão-de-obra
médica é barata têm cogitado o
emprego apenas da colonoscopia
como método de rastreamento pela
sua especificidade. Talvez esse seja o
caso do Brasil, que dispõe de
colonoscopistas treinados; no entanto,
o equipamento é escasso e caro no
nosso meio.
Nos países desenvolvidos, os
programas de prevenção do câncer
colorretal têm sido iniciados em escala
limitada, em determinadas áreas, ainda
que envolvendo grande número de
indivíduos. O lançamento de um
programa em escala nacional de início
corre o risco em escala também maior e
eventualmente sem possibilidade de
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correção, dada a escala adotada.
Portanto, os programas limitados, ou
mesmo pontuais, são de grande valia
para medir a resposta ao programa,
verificar as dificuldades e ajustá-las
subseqüentemente à realidade encontrada.
Um programa de rastreamento
para o Brasil é viável, porém deverá
ser implantado de forma pontual, a
seguir limitada, para em uma fase
ulterior alcançar âmbito nacional.
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6.
Referências Bibliográficas
1.
Benson AB, Desch CE, Flynn PJ et al. 2000
update of American Society of Clinical
Oncology colorectal cancer surveillance
guidelines. J Clin Oncol 2000; 18: 3586-88.
Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J
et al. Randomized, controlled trial of faecal
occult blood screening for colorectal cancer.
Lancet 1996; 348: 1472-77.
Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al.
Randomized study of screening for colorectal
cancer with faecal-occult blood test. Lancet
1996; 348: 1467-71.
Mandel JS, Bond JH, Church TR et al. Reducing
mortality from colorectal cancer for fecal
occult blood: Minnesota Colon Cancer Control
Study. N Engl J Med 1993; 328: 1365-71.
Rex D, Johnson D, Lieberman D et al. ACG
recommendations on colorectal cancer
screening for average and high risk patients
in clinical practice. Am Coll Gastroenterol
2000; 1: 1-25.
Winawer S, Stewart E, Zauber A et al. A
comparison of colonoscopy and doublecontrast barium enema for surveillance after
polypectomy. N Engl J Med 2000; 342: 1766-72.
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