1º Ten Al CARLOS OTÁVIO DA SILVA RIBEIRO
PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO PRECOCE NO TUMOR COLORRETAL
Projeto de pesquisa apresentado á Escola de
Saúde do Exército, como requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientador: Cap BM Rodrigo Moreira Duarte
RIO DE JANEIRO
2008
R484p
Ribeiro, Carlos Otávio da Silva.
Prevenção e diagnóstico precoce no tumor colorretal /. - Carlos Otávio
da Silva Ribeiro - Rio de Janeiro, 2008.
50 f. ; 30 cm.
Orientador: Rodrigo Moreira Duarte
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.)
Referências: f. 41-50.
1. Tumor colorretal. 2. Atividade física. 3. Dieta. I. Duarte, Rodrigo
Moreira. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 616
Ao meu filho Miguel que ainda não
chegou neste mundo, mas já é a
razão de meus esforços.
AGRADECIMENTOS
A minha companheira Lyvia que sempre esteve ao meu lado.
Ao meu Orientador que me auxiliou em todas as etapas desta pesquisa.
"A arte da medicina consiste em divertir o paciente
enquanto a natureza cura a doença."
Voltaire
RESUMO
O câncer colorretal é o terceiro tumor em freqüência e o segundo em mortalidade nos
países desenvolvidos. No Brasil, está entre as seis neoplasias malignas mais
encontradas e é a terceira em mortalidade. Estilo de vida é fator de risco para o câncer
colorretal, pois a interação entre dieta inadequada, alcoolismo, tabagismo, obesidade e
inatividade física podem levar ao seu desenvolvimento. O câncer colorretal é curável e
passível de prevenção. A chave para o alcance desses objetivos é relativamente
simples e pode ser aplicada em escala populacional. Basta, para tanto, que sejamos
capazes de conscientizar os médicos, independente da sua área especial de atuação, e
proporcionar às pessoas o mais fácil alcance às informações médicas expressas em
termos simples sobre a profilaxia e o diagnóstico precoce dessa neoplasia maligna,
sobretudo, destacando os fatores protetores e os de riscos, principalmente os que são
suscetíveis de ser modificados. Há necessidade de rastreamento a partir dos 40 anos.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes, pelo seu baixo custo e caráter não invasivo,
apesar da baixa sensibilidade e especificidade, é um bom método para rastreamento de
populações consideradas de baixo risco.
Palavras Chaves: Tumor colorretal. Dieta. Atividade Física. Diagnostico.
ABSTRACT
Colorectal cancer is the third in frequency and the second in mortality in developed
countries. In Brazil, it is among the six more common malignant neoplasias. Lifestyle
can pose multiple risk factors for colorectal cancer, since the interaction between
inadequate diet, alcoholism, smoking, obesity, and lack of physical activity can lead to
the disease. The colorectal cancer is susceptible to prevention and curable. The key for
those purposes is relatively simple and it can be applied in demographic scale. For so
much, it is enough that we are capable to become aware the doctors, independent of his
special area of performance, and provide to the people easiest reach to medical
information on prophylaxis way and precocious diagnosis of that malignant tumor, above
all, detaching the protecting factors and the one of risks, mainly the ones that are
subject to being modified. The faecal occult blood test for his low cost and non invasive
is a good method of screening after forty years of age.
Key words: Colorectal Cancer. Diet. Physical Activity. Diagnose.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10
2 DIETA E TUMOR COLORRETAL ............................................................................. 12
2.1 CARBOIDRATOS .................................................................................................... 12
2.2 HORTALIÇAS E FRUTAS ....................................................................................... 13
2.3 FIBRAS ALIMENTARES ......................................................................................... 14
2.4 CARNES E DERIVADOS ........................................................................................ 15
2.5 LEITES E DERIVADOS ........................................................................................... 16
2.6 ÁGUA ...................................................................................................................... 17
2.7CAFÉ ........................................................................................................................ 18
3 ATIVIDADE FÍSICA E TUMOR COLORRETAL ........................................................ 19
3.1 POSSÍVEIS MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PROTEÇÃO CONTRA O CÂNCER
COLORRETAL PELO EXERCÍCIO E ATIVIDADE FÍSICA ........................................... 21
3.2 INSULINA E FATORES DE CRESCIMENTO SEMELHANTES À INSULINA ........ 21
3.3 OBESIDADE ............................................................................................................ 23
3.4 TEMPO DE TRÂNSITO GASTROINTESTINAL ...................................................... 24
3.5 PROSTAGLANDINAS E E F ................................................................................... 24
3.6 BALANÇO ENERGÉTICO ....................................................................................... 25
3.7 FUNÇÃO IMUNE ..................................................................................................... 26
3.8 RADICAIS LIVRES .................................................................................................. 27
4 FUMO E TUMOR COLORRETAL ............................................................................. 30
5 ÁLCOOL E TUMOR COLORRETAL ......................................................................... 31
6 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 32
6.1. PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES .................................................. 33
6.2 COLONOSCOPIA ................................................................................................... 35
6.2.1 Indicações ........................................................................................................... 35
6.2.2 Contra-indicações .............................................................................................. 37
6.2.3 Preparo do cólon ................................................................................................ 37
7 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 39
REFERENCIAS ............................................................................................................. 41
1 INTRODUÇÃO
Os tumores Colorretais são tumores que atingem o intestino grosso e o reto.
Ocorrendo tanto em homens como em mulheres, podendo ser totalmente curados se
diagnosticados precocemente.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca) o número de casos novos de
câncer de cólon e reto estimados para o Brasil no ano de 2008 é de 12.490 casos em
homens e de 14.500 em mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de
13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres.
Em termos de incidência, o câncer de cólon e reto é a terceira causa mais
comum de câncer no mundo em ambos os sexos e a segunda causa em países
desenvolvidos. Os padrões geográficos são bem similares entre homens e mulheres,
porém, o câncer de reto é cerca de 20 a 50% maior em homens na maioria das
populações.
A sobrevida para este tipo de neoplasia é considerada boa, se a doença for
diagnosticada em estádio inicial. A sobrevida média global em 5 anos varia entre 40 a
50%, não sendo observadas grandes diferenças entre países desenvolvidos e países
em desenvolvimento. Este relativo bom prognóstico faz com que o câncer de cólon e
reto seja o segundo tipo de câncer mais prevalente em todo o mundo com
aproximadamente 2,4 milhões de pessoas vivas diagnosticadas com esta neoplasia.
O fator de risco mais importante para este tipo de neoplasia é a história familiar
de câncer de cólon e reto e predisposição genética ao desenvolvimento de doenças
crônicas do intestino (como as póliposes adenomatosas), além de uma dieta com base
em gorduras animais, baixa ingesta de frutas, vegetais e cereais; assim como, consumo
excessivo de álcool e tabagismo. A prática de atividade física regular está associada a
um baixo risco de desenvolvimento do câncer de colorretal; além disso, a idade também
é considerada um fator de risco, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade
aumentam com o aumento da idade.
A detecção precoce de pólipos adenomatosos colo-retais (precursores do câncer
de cólon e reto) e de cânceres localizados é possível pela pesquisa de sangue oculto
nas fezes e através de métodos endoscópicos. Mesmo em países com recursos
abundantes como os EUA têm se encontrado dificuldades na realização de avaliação
diagnóstica por exames endoscópicos em pacientes com presença de sangue oculto
nas fezes, impossibilitando a implantação de rastreamento populacional. O objetivo
dessa estratégia não é diagnosticar mais pólipos ou mais lesões planas, mas sim,
diminuir a incidência e a mortalidade por este tipo de câncer na população alvo. A
história natural desta neoplasia propicia condições ideais à sua detecção precoce.
O objetivo deste trabalho é avaliar as medidas preventivas e demonstrar a
melhor forma de realizar o diagnóstico precoce em uma população geral sem fatores de
risco para tumor colorretal.
2 DIETA E TUMOR COLORRETAL
Estudos científicos têm demonstrado uma associação positiva entre sobrepeso,
obesidade e risco de desenvolvimento de diversos tipos de câncer, como também na
mortalidade por essa doença (BERGSTROM 2001 e CALLE 2003). Acredita-se que o
provável mecanismo esteja relacionado à hiperinsulinemia e ao alto nível do fator de
crescimento dependente de insulina (IGF-1) e proteínas que se ligam ao IGF-1 (IGFBP),
além de dietas caracterizadas pelo consumo excessivo de energia (AUGUSTIN 2003).
Comparados com indivíduos de peso normal, os homens com 40% ou mais de excesso
de peso apresentaram índice de mortalidade de 1,33 para todos os tipos de câncer, e
entre as mulheres esse índice foi de 1,55. Há uma maior associação entre o excesso de
peso e o risco de câncer colorretal em homens quando comparado com as mulheres,
sugerindo que a distribuição abdominal ou central de adiposidade corpórea (tipicamente
masculina) é o principal componente do aumento desse risco, uma vez que está
associada fortemente com a resistência à insulina e à hiperinsulinemia (HALPERN
2004). De acordo com DeMarini, a dieta é a principal fonte de exposição humana para
os carcinógenos/mutágenos e anticarcinógenos/antimutágenos ambientais, sendo que
alguns tipos de câncer associados à alimentação, assim como algumas intervenções
dietéticas, podem reduzir os biomarcadores ou a incidência das neoplasias.
2.1 CARBOIDRATOS
Os carboidratos complexos diminuem o risco de câncer colorretal, porém seu
efeito protetor pode ser atenuado se a maior parte do amido da dieta for refinado.
Dietas ricas em carboidratos refinados tendem a ser pobres em fibras, hortaliças, frutas
e outros alimentos que exercem efeito protetor contra o câncer colorretal, reforçando a
idéia de que principalmente a qualidade glicídica será o fator-chave na sua relação com
o câncer (WCRF/AICR 1997), o que pode ser confirmado através de estudos
experimentais, epidemiológicos e clínicos que comprovam a relação da carcinogênese
com o consumo excessivo de alimentos ricos em carboidratos simples e refinados e
pobre em fibras (LESER 2001e RIBOLI 2003).
2.2 HORTALIÇAS E FRUTAS
Estudos científicos têm comprovado o efeito protetor de algumas hortaliças como
brócolis, repolho, couve-flor e couve-de-bruxelas, no câncer colorretal. Estas hortaliças
contêm substâncias químicas, indóis e isotiocianatos, capazes de estimular enzimas de
destoxificação ou redutoras da atividade de enzimas hepáticas que convertem
compostos químicos ambientais em potentes carcinógenos, aumentando a solubilidade
aquosa de toxinas corpóreas e sua conseqüente eliminação (CAMPOS 2004 e
CARNEIRO 2005). Estudos de caso-controle comprovam que há uma relação inversa
entre a diversidade dietética através do aumento da ingestão de hortaliças e frutas e o
risco de desenvolvimento de câncer colorretal, demonstrando que esses alimentos
exercem um papel crucial na etiologia dessa neoplasia (FERNANDEZ 2000 e OH SY
2005). Porém, ainda não está esclarecido na literatura qual é o determinante
anticarcinogênico das frutas e hortaliças, uma vez que as mesmas são fontes de
vitaminas, minerais, fibras, fitoquímicos, β-caroteno, ácido linoléico conjugado,
genisteína, indóis, isotiocianatos, flavonóides, dentre outras substâncias que exercem
efeito protetor contra o câncer (DEMARINI 1998 e GARÓFOLO 2004).
O consumo regular de leguminosas é imprescindível devido ao seu efeito
benéfico para a saúde, promovendo a redução de diversas doenças como o câncer
(LETERME 2002). Na literatura, a relação entre o câncer colorretal e as leguminosas
não está completamente elucidada e estudos epidemiológicos demonstram efeitos
contraditórios (DOYLE 1997). Entretanto as leguminosas contêm carboidratos
complexos, proteínas de origem vegetal, fibras, fitoquímicos, minerais como o cálcio,
ferro, potássio, zinco e manganês e substâncias bioativas que exercem diversos efeitos
protetores contra o câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005).
2.3 FIBRAS ALIMENTARES
Em um estudo de caso-controle conduzido em pacientes com câncer de cólon e
reto com o intuito de investigar os hábitos dietéticos, particularmente a ingestão de
fibras, através da utilização do questionário de freqüência alimentar semiquantitativo foi
demonstraram a existência de uma relação inversa entre o consumo de fibras e o risco
de câncer colorretal (LEVI 2001).
Evidências científicas têm demonstrado que a carência de fibras na dieta eleva o
tempo de trânsito intestinal, aumentando a concentração do conteúdo luminal,
propiciando um maior contato de agentes nocivos e carcinógenos com a mucosa
colônica. Dentre esses agentes, destacam-se os sais biliares, metabólitos de ácidos
graxos de cadeia curta, gerados pelo aumento do pH intraluminal com dietas pobres em
fibras, que são formados pelo metabolismo de gorduras e proteínas animais,
determinando
alterações
epiteliais
importantes,
podendo
culminar
com
o
desenvolvimento dos cânceres de cólon e reto (CAMPOS 2004 e LING 1995). Por outro
lado, estudos comprovam que o aumento das fibras na dieta promove incremento nas
concentrações de ácidos graxos de cadeia curta formados pela fermentação de
bactérias
colônicas,
desempenhando
conseqüentemente
importante
papel
no
metabolismo intestinal. Dentre os efeitos dos ácidos graxos de cadeia, destacam-se a
indução da diferenciação de linhagens celulares, trofismo sobre o epitélio atrófico,
inibição do crescimento e desenvolvimento do epitélio hiperproliferativo e ação celular
anticarcinogênica (CAMPOS 2004, CARROL 1991 e LING 1995).
Acredita-se que a principal atuação dos ácidos graxos de cadeia curta se deve à
ação do butirato (NKONDJOCK 2003) no controle e na promoção da diferenciação
celular, apoptose e supressão de células neoplásticas (LIPKIN 1999), através da
regulação de vários oncogenes e indução de hiperacetilação de histonas (ROSE 1999).
Além disso, as fibras podem reduzir os níveis glicêmicos e melhorar a resistência à
insulina, influenciando positivamente no IGF-1 que é um promotor do processo de
carcinogênese colorretal (LEVI 2001).
Da mesma forma que as hortaliças e frutas, alguns aspectos da relação inversa
entre as fibras e o câncer colorretal não estão completamente elucidados na literatura,
uma vez que as fibras possuem em sua composição diversos componentes
potencialmente benéficos como vitaminas, antioxidantes, flavonóides, entre outras
substâncias que influenciam favoravelmente no processo de carcinogênese (LEVI
2001).
2.4 CARNES E DERIVADOS
Na literatura, não há consenso quanto à relação entre o consumo de carne e
seus derivados e o desenvolvimento de câncer colorretal (MARQUES-VIDAL 2006).
Evidências epidemiológicas sugerem que dietas com alto teor de carne vermelha
(GARÓFOLO 2004 e WCRF/AICR 1997) e de gordura, associadas a um baixo teor de
carboidratos fermentados como as fibras, aumentam o risco de câncer de cólon. Um
dos mecanismos que pode explicar a associação entre o câncer colorretal e a carne
vermelha é o aumento do metabolismo de proteínas no cólon. Os produtos finais desse
processo metabólico incluem a formação de amônia, fenóis, indóis, nitratos, sulfitos e
aminas, que têm demonstrado efeitos tóxicos em estudos in vitro e em modelos
animais. Estes compostos estão presentes em amostras fecais, sugerindo um efeito
tóxico sobre a mucosa intestinal (HUGHES 2000).
Estudos epidemiológicos indicam que o agente etiológico presente nas carnes
não é a gordura total, mas sim o tipo de gordura ou a ingestão energética total.
Pesquisas realizadas em laboratórios têm identificado muitos carcinógenos presentes
na carne, como as nitrosaminas, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, aminas
heterocíclicas, entre outros (DEMARINI 1998). Acredita-se que um dos principais
mecanismos que pode estar implicado na gênese do câncer colorretal esteja
relacionado aos processos de preparo e cocção da carne (SVENSSON 1995). Os
principais constituintes naturais formados durante o processo de cocção da carne
incluem as gorduras, nitratos, nitritos e carcinógenos. Está bem documentado na
literatura que os compostos N-nitrosos e o nitrato induzem à formação tumoral por meio
da sua transformação em nitrito, culminando com o aumento na produção de radicais
livres e lesão celular (CARNEIRO 2005 e GARÓFOLO 2004). Observa-se também que
o alto consumo de ovos está relacionado a um incremento no risco de desenvolver
câncer colorretal (HOU 2004), embora o seu consumo, assim como o de carnes
brancas, tenha menor impacto na etiologia do câncer (WCRF/AICR 1997).
2.5 LEITES E DERIVADOS
Vários estudos epidemiológicos estão sendo conduzidos para determinar os
efeitos do consumo de leite e lacticínios na carcinogênese. Tem sido proposto que a
gordura em geral promove carcinogênese, porém a ingestão só do leite conjugado com
ácido linoléico pode exercer efeitos inibitórios. Há também evidências consideráveis de
que o cálcio do leite protege contra o câncer de cólon. A proteína do soro do leite tem
papel benéfico, demonstrado em estudos com animais e humanos. Dados
experimentais têm revelado que a lactoferrina bovina inibe a carcinogênese no cólon
(TRANAH 2000). Existe uma relação positiva entre a incidência de câncer de cólon e a
média percentual de calorias provenientes das gorduras, tanto para homens quanto
para mulheres (CARROL 1991). O World Cancer Research Fund e American Institute
for Cancer Research (WCRF/AICR 1997) sugerem haver evidências consistentes de
que dietas ricas em gorduras possam aumentar o risco de câncer colorretal. O papel
das gorduras na carcinogênese pode variar de acordo com a sua origem e composição
(Greenwald 2001). Acredita-se que a elevada ingestão de gordura total promove
aumento na produção de ácidos biliares, que são mutagênicos e citotóxicos.
A associação com câncer colorretal e ácidos graxos de cadeia média (AGCM)
como o láurico (leite de coco e chocolate) e miriástico (coco) tem sido pouco estudada
(NKONDJOCK 2003). Alguns estudos demonstram que ambos tenham ação a favor dos
ácidos ômega-6 (alfa-linoléico) (DE DECKER 1999), podendo estar associados a um
incremento no risco de desenvolver câncer colorretal (NKONDJOCK 2003).
Doenças crônicas, como o câncer, estão relacionadas ao aumento na produção
de tromboxanas, leucotrienos, interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose tumoral e
proteína C-reativa, devido à resposta imunológica realizada pelo organismo. O aumento
no consumo de ômega-6 promove elevação desses fatores, enquanto o aumento no
consumo de ômega-3 (ácido alfa-linolênico), contido nos peixes, promove a redução
dos mesmos (SIMOPOULOS 2006). Estudos indicam que as dietas ocidentais são
deficientes em ômega-3 e que, nelas, a relação ômega-6/ômega-3 oscila de 15:1 a
16,7:1, reconhecendo que a modulação dessa relação para 2,5/1 reduz a proliferação
celular retal em pacientes com câncer (CAMPOS 2004).
O ácido miriástico encontra-se presente também nas carnes, contribuindo para o
incremento no risco de desenvolver câncer colorretal (NKONDJOCK 2003). A gordura
saturada, presente em alimentos de origem animal como o bacon, apresenta um
aumento no risco de desenvolver câncer colorretal (CAMPOS 2004). Assim, sugere-se
que seja feita a substituição de alimentos com alto teor de AGCM e ácido araquidônico
por dietas ricas em ácidos graxos de cadeia curta e ácido eicosapentaenóico para
reduzir o risco de câncer colorretal (CAMPOS 2004) .
2.6 ÁGUA
A água desempenha diversas funções orgânicas vitais e imprescindíveis como
transporte de gases, alimentos e produtos do metabolismo celular, regulação da
temperatura corpórea, dentre outras (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005). Apesar da
recomendação de pelo menos 2 litros de água por dia, é sabido que, em determinadas
condições clínicas, como idade avançada e carcinoma do trato gastrintestinal, a
necessidade de água encontra-se reduzida (WAITZBERG 2000). Poucos são os
estudos que relacionam a ingestão de água com o câncer colorretal. Dados na literatura
comprovam apenas que, dependendo do tratamento utilizado para a água destinada ao
consumo humano e das substâncias nela contidas, em longo prazo, poderá haver o
desenvolvimento de tipos específicos de câncer. Vale enfatizar que uma ingestão
adequada de água auxilia nos processos metabólicos orgânicos como um todo
(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005).
2.7 CAFÉ
Evidências científicas têm sugerido um efeito protetor do consumo de café no
risco de desenvolvimento de câncer colorretal. Acredita-se que esse efeito está
relacionado às substâncias bioativas presentes no café como flavonóides, entre outros
antioxidantes (MACHADO 2006). Na literatura, há controvérsias em relação a essa
associação. Dados de cinco estudos que relacionaram o consumo de café com o risco
de câncer colorretal demonstraram os seguintes resultados: em três estudos, houve
uma ausência de associação; em um estudo, risco aumentado de câncer entre os
consumidores de café; e, no outro estudo, associação inversa entre o consumo do café
e o risco dessa doença (MARQUES-VIDAL 2006).
3 ATIVIDADE FÍSICA E TUMOR COLO-RETAL
A inatividade física, entre outros fatores relacionados ao estilo de vida, está associada
ao risco aumentado de câncer colorretal (CCR) (THORLING 1994). Em contrapartida, o
exercício e a atividade física (AF) estão inversamente associados ao CCR
(ANDRIANOPOULOS 1987). Ressalta-se que AF é o movimento corporal, produzido
pelos músculos esqueléticos, que resulta em gasto energético maior que o de repouso.
E exercício físico é toda atividade física planejada, estruturada e repetitiva que objetiva
a melhoria e manutenção de um ou mais componentes da aptidão física (ACSM 2003).
Dezenas de estudos relacionando AF com o CCR já foram realizados. Em estudo
de revisão utilizando-se todas as publicações (bases Medline e PubMed) que
relacionavam AF, exercício e câncer de cólon e reto, sem restrição para idioma ou ano
de publicação, observou-se que dos 51 estudos encontrados, 43 demonstraram alta
redução no risco de CCR para homens e mulheres mais fisicamente ativos. A redução
média do risco foi de 40-50%, e fatores de confusão foram geralmente controlados para
que o efeito independente da AF pudesse ser observado (FRIEDENREICH 2001).
Em revisões anteriores (COLDITZ 1997 e FRIEDENREICH 2001) e estudos
originais posteriores (HAURET 2004) a redução média do risco de CCR também foi de
40-50% nos indivíduos com maiores níveis de AF.
Devido à magnitude das evidências, a proteção contra o CCR pela AF é tida
como "convincente". O mesmo ocorre para o câncer de mama. Para o câncer de
próstata, entretanto, é considerado como "provável", para os cânceres de pulmão e
endométrio é considerado como "possível" e para os cânceres de testículo e ovário
ainda é "insuficiente" fazer qualquer afirmação (FRIEDENREICH 2001).
Por outro lado, estudos com modelos animais são escassos e não apresentam
resultados consensuais quanto ao efeito protetor do exercício para o CCR. Em ratos
com carcinogênese colorretal induzida por carcinógenos químicos, o exercício
voluntário (roda livre) foi capaz de reduzir a incidência (ANDRIANOPOULOS 1987 e
SCHNEIDER 2004) e multiplicidade de tumores (tumor/animal) (SCHNEIDER 2004). O
exercício forçado (esteira), de intensidade moderada, promoveu redução significativa no
número de adenocarcinomas no cólon (THORLING 1994) e no número de focos de
criptas aberrantes (FCA) (OLIVEIRA 2003), que são consideradas lesões préneoplásicas do CCR (BIRD 1987). Em estudo recente (dados não publicados) também
observamos redução significativa no número de FCA de ratos submetidos ao
treinamento moderado de natação (5 dias/sem; 20 min/sessão; 2% peso corporal) por
35 semanas, comparado ao grupo não exercitado. O número de tumores nas regiões
proximal, média e distal também foi menor para o exercício moderado, mas a redução
não foi significativa do ponto de vista estatístico.
Camundongos conhecidos como APCmin ou Min mouse, os quais são
predispostos geneticamente ao desenvolvimento de múltiplos adenomas intestinais
(MIN = multiple intestinal neoplasia), não apresentaram redução significativa no número
de tumores no intestino grosso quando submetidos aos exercícios forçado (COLBERT
2000), voluntário e misto (voluntário + forçado) (COLBERT 2000). Além disso, ratos
submetidos a uma sessão exaustiva de natação, seguido da aplicação de carcinógeno
químico, apresentaram aumento significativo no número de FCA quinze dias após a
sessão de treino (DEMARZO 2004).
A quase totalidade dos estudos com modelo animal supracitados, entretanto, não
estudou qualquer dos possíveis mecanismos de proteção do CCR pelo exercício e AF
que têm sido sugeridos por estudos observacionais. Acredita-se que a proteção contra
o CCR pelo exercício e AF seja via modulação do hormônio insulina, dos fatores de
crescimento semelhantes a insulina (IGFs), da obesidade, do tempo de trânsito
gastrointestinal, da taxa de prostaglandinas E / F (PGE/PGF), do balanço energético, do
sistema
imune
ou
de
agentes
oxidantes
(radicais
livres)
(COLDITZ
1997,
FRIEDENREICH 2001 e WESTERLIND 2003).
Devido a necessidade de estudos intervencionais que permitam revelar o(s)
mecanismo(s) pelos quais o exercício previne do CCR, o presente estudo tem por
objetivo apontar e discutir os mecanismos biológicos possivelmente envolvidos na
proteção contra o CCR pelo exercício e AF. Pretende-se, desta forma, indicar o foco
dos próximos estudos envolvendo exercício e CCR.
3.1 POSSÍVEIS MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PROTEÇÃO CONTRA O
CÂNCER COLORRETAL PELO EXERCÍCIO E ATIVIDADE FÍSICA
Vários mecanismos estão associados ao maior risco de desenvolvimento do
CCR. Entre estes mecanismos estão os níveis elevados de insulina, de fatores de
crescimento, obesidade, aumento do tempo de trânsito gastrointestinal, altos níveis de
prostaglandinas E e o balanço energético positivo. Outros mecanismos possivelmente
envolvidos na maioria dos cânceres como a supressão imune e o aumento de radicais
livres são também sugeridos como "causais" para o CCR (FRIEDENREICH 2001 e
WESTERLIND 2003). A discussão sobre como o exercício e AF podem agir na
prevenção do CCR envolve a modulação desses mecanismos biológicos.
3.2 INSULINA E FATORES DE CRESCIMENTO SEMELHANTES À INSULINA
Concentrações elevadas do hormônio insulina associam-se positivamente com o
CCR e com vários outros tipos de cânceres, como os cânceres de fígado, pâncreas,
mama e endométrio (WESTERLIND 2003). A insulina age como fator de crescimento
para células da mucosa colônica (COLDITZ 1997 e WESTERLIND 2003), além de se
associar com níveis aumentados das proteínas IGFs e de estimular receptores de IGFs
(FRIEDENREICH 2001 e WESTERLIND 2003).
Níveis aumentados de IGFs estão associados a maior incidência de CCR. Os
IGFs realizam papel importante na regulação da proliferação celular e diferenciação,
além de apresentar efeito anti-apoptótico em várias células cancerosas. O sistema
apoptótico é composto por sinais "pró-vida" e sinais "pró-morte". Os IGFs I e II, as duas
isoformas de IGFs conhecidas, fazem parte dos sinais "pró-vida", e sinalizam para a
sobrevivência celular (LOURO 2000). Os IGFs também agem sinergicamente com
outros fatores de crescimento e esteróides, e antagonizam o efeito de moléculas antiproliferativas do crescimento tumoral (YU 2000).
Em estudo com adenocarcinomas do cólon humano se observou níveis de IGF-II
40 vezes superiores ao encontrado no tecido colônico adjacente, e os níveis de
receptores de IGF-I foram 2,5 vezes superiores (FREIER 2002). Em células cancerosas
isoladas (HT29 cells) que apresentavam receptores de IGF-I truncados, ou seja,
incapazes de reconhecer a proteína IGF-I (e possivelmente o IGF-II), observou-se
apoptose aumentada, inibição do crescimento e proliferação celular e redução da
quantidade de vasos sanguíneos. A inibição do crescimento de tumores no cólon de
camundongos que receberam os receptores de IGF-I truncados (via injeção) também foi
observada (REINMUTH 2002).
Acredita-se também que a hiperinsulinemia seja capaz de reduzir os níveis das
proteínas ligantes de IGFs (IGFBPs) (WESTERLIND 2003). As IGFBPs se ligam aos
IGFs e, desta forma, diminuem a concentração de IGFs livres. Ressalta-se, entretanto,
que das seis isoformas existentes de IGFBPs, algumas podem aumentar a ação dos
IGFs (YU 2000). Um perfil de altos níveis de IGFs circulantes e baixos níveis de
IGFBPs, em particular a isoforma IGFBP-3 (YU 2000), está associado com o risco
aumentado de CCR (FRIEDENREICH 2001).
A AF, por sua vez, se mostra capaz de reduzir os níveis de insulina plasmática,
em indivíduos normais e insulino-resistentes, e de aumentar a sensibilidade insulínica
(COLDITZ 1997, FRIEDENREICH 2001 e WESTERLIND 2003), permitindo sugerir que
este possa ser o mecanismo pelo qual pessoas fisicamente ativas possam se proteger
contra o CCR. Entretanto, os resultados são controversos. Camundongos machos
(APCmin) exercitados por 8 semanas (corridas voluntária e forçada) apresentaram
concentração sérica de insulina significativamente superior (duas vezes maior) que o
grupo controle. Apesar desse resultado, os autores não verificaram diferença estatística
para o número de pólipos entre animais exercitados e controle. Também não
verificaram associação entre níveis de insulina e o número de pólipos no intestino
grosso (COLBERT 2003).
Acredita-se que a AF reduz os níveis de IGFs e, por este mecanismo, poderia
proteger contra o CCR. Essa ação da AF sobre os IGFs parece ser indireta. Sugere-se
que a AF aumenta a concentração sérica das IGFBPs que, por sua vez, reduz a
concentração livre de IGFs (FRIEDENREICH 2001). Os resultados do efeito do
exercício sobre os níveis de IGFs, entretanto, também não são consensuais. Por
exemplo, observou-se que o exercício pode aumentar, reduzir ou não ter qualquer
efeito (COLBERT 2003, WESTERLIND 2003 e YU 2000) sobre os níveis de IGF-I. É
possível que a modulação dos níveis de IGFs pelo exercício ocorra via balanço
energético negativo (NEMET 2004). Mais estudos experimentais, no entanto, são
necessários para avaliar se a proteção contra o CCR pelo exercício e AF são, de fato,
devido a modulação do hormônio insulina ou IGFs.
3.3 OBESIDADE
A obesidade está associada com o risco aumentado de CCR (HAURET 2004,
HOU 2005, SLATTERY 2002 e TSUSHIMA 2005), e com vários outros tipos de
cânceres (ex: mama, rim, esôfago, endométrio, tiróide) (MCTIERNAN 2003),
possivelmente, por sua associação com o metabolismo de estrogênio, resistência
insulínica, hiperinsulinemia e níveis elevados de IGFs (WESTERLIND 2003). Discute-se
que a massa de gordura abdominal, por promover resistência insulínica e
hiperinsulinemia, esteja implicada em maior grau na carcinogênese (COLDITZ 1997,
FRIEDENREICH 2001 e WESTERLIND 2003).
Sabe-se que a prevalência crescente de sobrepeso e obesidade nas sociedades
ocidentais é devida, em grande parte, a um declínio global no dispêndio energético
diário promovido pela AF (THE CANCER COUNCIL AUSTRALIA 2004). A redução da
obesidade mediada pelo exercício e AF poderia explicar a proteção contra o CCR.
Em contrapartida, discute-se que o exercício e AF possam proteger contra o
CCR independentemente de seus efeitos sobre o controle do peso (BATTY 2000 e THE
CANCER COUNCIL AUSTRALIA 2004). Estudos observacionais frequentemente
observam efeitos protetores pela AF independente da perda de peso ou redução do
IMC. Por outro lado, camundongos APCmin exercitados por 8 semanas (corridas
voluntária + forçada), apesar de apresentarem menores peso corporal e massa de
gordura, não apresentaram número significativamente menor de pólipos intestinais
comparado ao grupo não exercitado (COLDITZ 1997). Em estudo recente (LUNZ 2006)
observamos que ratos Wistar, com carcinogênese colorretal induzida por 1,2dimetilhidrazina (DMH), após submetidos ao treinamento em natação (5-20 min/sessão;
5 dias/semana; sobrecarga de 2% do peso corporal) por 35 semanas apresentaram
menor número de lesões pré-neoplásicas (focos de criptas aberrantes - FCA) que o
grupo não exercitado. Apesar desse resultado, os dois grupos não apresentaram
diferença para o ganho de peso e percentuais de gordura da carcaça e intra-abdominal,
sugerindo que a proteção contra a carcinogênese colorretal pelo exercício ocorreu de
forma independente da modulação da gordura corporal. Devido aos resultados
controversos, novos estudos são necessários.
3.4 TEMPO DE TRÂNSITO GASTROINTESTINAL
A redução da motilidade intestinal aumenta o tempo de exposição de
carcinógenos sobre a mucosa colônica permitindo, por exemplo, que o excesso de
ácidos biliares livres (ex: ácidos cólico e deoxicólico), ácidos graxos não absorvidos e o
próprio ressecamento fecal agridam o epitélio colônico. A agressão sobre o tecido
colônico poderia conduzir a uma proliferação compensatória para regenerar o tecido e,
desta forma, facilitar a carcinogênese colorretal (MONTOYA 1997).
O exercício e AF, por sua vez, aumentam a motilidade do intestino, reduzindo o
tempo de trânsito gastrointestinal e, conseqüentemente, o tempo de exposição da
mucosa a carcinógenos. Entretanto, o limitado número de estudos envolvendo
exercício, tempo de trânsito intestinal e CCR não permitem concluir se este é o
mecanismo pelo qual o exercício e AF protegem contra o CCR.
3.5 PROSTAGLANDINAS E E F
Prostaglandinas são substâncias semelhantes a hormônios, com diversas
funções no organismo (MONTOYA 1997) . Prostaglandinas podem contribuir tanto para
a proliferação de células do cólon quanto para a não proliferação. Por exemplo, as
prostaglandinas E (PGE), em particular as prostaglandinas E2, aceleram o crescimento
tumoral por aumentar a proliferação de células colônicas e pela ação anti-apoptótica. As
PGE podem, ainda, reduzir a atividade de células natural Killer (NK), reduzir a
motilidade intestinal, apresentar ação inflamatória e contribuir para metástases
(HOFFMAN-GOETZ 1994). Por sua vez, as prostaglandinas F (PGF), em particular as
prostaglandinas F2, possuem ações contrárias as PGE.
O aumento de PGE pode ocorrer devido o processo inflamatório ocasionado pelo
câncer. As enzimas pró-inflamatórias fosfolipase A-2 e ciclooxigenase (COX), as quais
são expressas em maior quantidade nos tumores colônicos, promovem o aumento do
nível de prostaglandinas E2. O consumo de drogas antiinflamatórias não esteroidais
(NSAIDs) (ex: ácido acetilsalicílico - aspirina), por exemplo, associam-se com a redução
do risco de câncer de cólon. O principal mecanismo sugerido para a proteção do câncer
de cólon por estas drogas é a inibição das enzimas ciclooxigenases 1 e 2 (COX-1 e
COX-2). As NSAIDs impedem que a COX-1 e COX-2 convertam o ácido araquidônico
em prostaglandinas pró-inflamatórias (ex: PGE2).
A AF, por sua vez, tem se mostrado capaz de diminuir a relação (razão) de
prostaglandinas E2 e F2 (PGE2 / PGF2), aparentemente por aumentar os níveis de PGF2
e, possivelmente, reduzir a concentração de PGE2. Além disso, um possível efeito
antiinflamatório pela AF, semelhante ao promovido pelas NSAIDs, poderia reduzir os
níveis das enzimas COXs e das prostaglandinas E (HALPERN 2004) .
3.6 BALANÇO ENERGÉTICO
O balanço energético positivo tem sido associado ao CCR por apresentar
correlação positiva à adiposidade e por aumentar, geralmente, o consumo de gordura
(KRICHEVSKY 1990). A restrição calórica, por outro lado, protege contra o câncer
(WESTERLIND 2003). A restrição calórica de 10 a 40% se mostra capaz de reduzir a
incidência de tumores colônicos em modelo animal com carcinogênese induzida por
drogas químicas (KRICHEVSKY 1990).
O exercício e AF aumentam o gasto energético e possivelmente reduzem a
ingestão calórica (WESTERLIND 2003). Conseqüentemente reduzem a adiposidade
corporal. O balanço energético negativo promovido pelo exercício também promove
redução de IGF-I. Quando ratos submetidos à restrição energética são suplementados
com IGF-I, o efeito da restrição calórica na inibição do crescimento tumoral desaparece,
e os tumores voltam a crescer na mesma taxa de animais sem restrição calórica. O
balanço energético positivo, por outro lado, aumenta os níveis de IGF-I. Acredita-se que
a redução do risco de adenomas e adenocarcinomas esporádicos no cólon pelo
exercício envolve a modulação do balanço energético. Entretanto, como o exercício
promove diversas alterações (ex: hormonais, imunológicas e metabólicas) no
organismo, as quais poderiam confundir os resultados relativos ao balanço energético,
estudos com maior controle de variáveis intervenientes serão necessários.
3.7 FUNÇÃO IMUNE
A maior incidência de CCR, entre outros tipos de cânceres, pode estar associada
a uma imunodepressão. Pessoas com imunodeficiência congênita apresentam,
aproximadamente, 200 vezes mais chance de desenvolver algum tipo de câncer
(COTRAN 1996). A função imune diminuída com o envelhecimento é um fenômeno ao
qual se atribui o maior risco de cânceres em pessoas idosas (MAZZEO 1994).
Células do sistema imune como os linfócitos citotóxicos T, células NK, células
Killer ativadas por linfocinas (LAK), monócitos-macrófagos (Mo/MØ) e células T têm
funções importantes na morte de células anormais. Por exemplo, células NK e LAK, as
quais são ativadas por Interleucina-2 (IL-2), são componentes críticos no controle da
metástase tumoral. As células NK se mostram como a primeira linha de defesa contra
tumores. Os linfócitos citotóxicos T (ex: CD8+), por sua vez, são capazes de reconhecer
"peptídeos tumorais", e apresentá-los à superfície celular após ligação a moléculas da
classe I do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) (COTRAN 1996). Células
da linhagem Mo/MØ têm poderoso efeito na inibição do crescimento do tumor, podendo
destruir células cancerosas (WOODS 1995). Os macrófagos, quando ativados, podem
matar células tumorais por mecanismos similares aos usados para matar bactérias, ou
seja, pela produção de moléculas reativas de oxigênio ou pela secreção do fator alfa de
necrose tumoral (TNF-a), que é uma citocina capaz de lisar celular tumorais. As células
T contribuem para ativação dos macrófagos via secreção da citocina interferon gama
(IFN-?) (COTRAN 1996).
Sugere-se que alterações no sistema imune provocadas pelo exercício tenham
potencial tanto para inibir quanto para promover a carcinogênese, dependendo da
duração, intensidade e freqüência do exercício. O exercício exaustivo, por exemplo, tem
ação
imunossupressora.
Após
sessões
de
exercício
intenso
se
observa,
frequentemente, leucocitose, linfocitose, redução da proliferação de células T, redução
da resposta e proliferação de linfócitos induzida por mitógeno, redução da produção de
IL-2 e seus receptores, supressão de células T-helper, supressão de Mo/MØ, atrofia do
baço e timo. Por outro lado, o exercício de intensidade moderada e longa duração
(endurance), promove liberação de citocinas derivadas de macrófagos (as quais têm
propriedades antitumorais), aumento da citotoxidade antitumoral de macrófagos, a
atividade e/ou número de Mo/MØ, a proliferação e resposta de linfócitos, o número e
atividade de células NK, a produção de IL-2 e a atividade de LAK em humanos e
animais.
Estudos experimentais envolvendo exercício e carcinogênese colorretal não têm
explorado a importância da modulação do sistema imune, e mais estudos são
necessários.
3.8 RADICAIS LIVRES
A produção de radicais livres, acima da capacidade do organismo combater com
o sistema de defesa antioxidante, pode resultar em danos potenciais ao ácido
desoxirribonucléico (DNA), lipídios e proteínas celulares, podendo causar mutagênese
da célula (WESTERLIND 2003) .
Discute-se que o exercício exaustivo é capaz de aumentar a produção de
radicais livres, devido ao estresse oxidativo (SCHNEIDER 2004). Entretanto, há
evidências de que o exercício moderado de longa duração está associado a uma
melhora do sistema de defesa antioxidante enzimático (ex: superóxido dismutase,
glutationa peroxidase e catalase). Ou seja, é possível que o exercício, dependendo da
sua intensidade, possa aumentar a produção de radicais livres (promovendo a
carcinogênese) ou aumentar os níveis de enzimas antioxidantes (protegendo contra
danos celulares) e, conseqüentemente, prevenindo falhas genéticas.
A Figura 1 ilustra os possíveis mecanismos de proteção contra o CCR pelo
exercício e AF.
Esse grande número de possíveis mecanismos de proteção do CCR pelo
exercício e AF sugeridos demonstra a necessidade do refinamento de hipóteses, o que
apenas será alcançado com estudos experimentais bem direcionados e controlados.
Uma vez que a proteção do CCR pelo exercício e AF é considerada "convincente" pelas
evidências já acumuladas, torna-se fundamental que os novos estudos envolvendo
exercício e CCR busquem explorar os mecanismos biológicos de proteção, para que,
dessa
forma,
seja
possível
fazer
prescrições
especificamente para a proteção contra o CCR.
de
treinamento
direcionadas
4 FUMO E TUMOR COLORRETAL
Estudos científicos têm relacionado a incidência de câncer colorretal com dados
sobre a quantidade de cigarros/dia e o tempo de vício (STUDY 2004 e STÜRMER
2000) , indicando que tabagistas que consomem cigarros durante muitos anos possuem
um risco aumentado para adenoma colorretal e, provavelmente, câncer de cólon
(GIOVANNUCCI 2001), além de elevada mortalidade por essa doença, com
conseqüente redução do risco à medida que param de fumar mais cedo (CHAO 1991).
O adenoma colorretal, suas características de prevalência, tamanho específico,
número de lesões, tipo histológico além da sua localização estão relacionados a um
maior risco de câncer. Devido à alta prevalência de adenomas, a identificação dos seus
fatores de risco pode facilitar o desenvolvimento de estratégias preventivas e de
detecção precoce para o câncer colorretal (REID 2003). Entretanto, apesar de os
estudos epidemiológicos demonstrarem que o tabagismo está associado com esses
pólipos, a relação entre tabagismo e câncer colorretal não está totalmente esclarecida
devido, provavelmente, ao longo período de indução. Acredita-se que a associação
entre tabagismo e câncer colorretal está relacionada ao cariótipo com os alelos
CYP1A1 Val462 e NQO1 Ser187 presente particularmente em fumantes com
propensão à formação de lesões múltiplas (HOU 2005), e que essa associação também
pode depender das características moleculares tumorais como a mutação de polipose
adenomatosa coli (APC) e a expressão do Hmlh1 (human mut-L homologue)
(LÜCHTENBORG 2005).
5 ÁLCOOL E TUMOR COLORRETAL
Estudos mostram que o consumo excessivo de álcool é um fator de risco para
adenomas e neoplasia colorretal (SHIKE 1999). Entretanto o impacto do consumo na
prevenção do câncer e detecção precoce ainda não foi completamente elucidado.
Também não está claro se todos os tipos de bebidas alcoólicas estão associados ao
aumento do risco. Alguns estudos mostraram associação entre o consumo de cerveja,
adenomas e câncer, porém essa associação não foi observada com o consumo de
vinho. Otani et al. fizeram um estudo prospectivo analisando a associação entre o
consumo de bebida alcoólica e tabagismo com o câncer colorretal na população
asiática, já que essa é mais susceptível geneticamente aos efeitos dessas substâncias,
e chegaram à conclusão de que metade dos casos de câncer poderia ter sido prevenida
com o controle do consumo de álcool e tabaco em homens japoneses de meia-idade e
idosos. Esses resultados devem ser interpretados com grande cautela, pois muitos
desses estudos não levam em consideração a história familiar e dietética.
6 DIAGNÓSTICO
Um dos fatores mais importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer
colorretal (CCR) é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita de CCR
pela História Clínica e pelo Exame Físico, é mandatória a realização de um exame
proctológico (toque retal). A identificação correta do local da lesão colorretal e a
possibilidade de realização de um exame completo, faz com que a retossigmoidoscopia
(rígida ou flexível) seja sempre indicada na suspeita de câncer retal. Com a vantagem
de melhor poder identificar pequenas lesões e de fornecer um achado histopatológico, a
colonoscopia é o exame preferencial para o diagnóstico do câncer colônico. Quando,
durante a colonoscopia, forem encontrados pólipos fora da área de ressecção da lesão
principal, estes podem ser retirados neste momento. Na presença de lesão infiltrativa,
deve-se realizar, quando possível, a biópsia da mesma. O exame radiológico
contrastado do cólon (enema opaco) deverá ficar reservado para quando não houver
acesso à colonoscopia ou quando existir alguma contra-indicação para esse exame.
Os sintomas do câncer colo-retal, na maioria dos pacientes, surgem quando a
doença está avançada, demandando maiores custos de tratamento e altas taxas de
morbidade e mortalidade. Considerando a crescente incidência desta doença, o
diagnóstico precoce dela e mesmo de doenças predisponentes se torna importante.
Programas de detecção são caros e limitantes para o sistema de saúde do Brasil.
A Sociedade Brasileira de Coloproctologia juntamente com o Instituto Nacional
de Câncer, o Colégio Brasileiro dos Cirurgiões e outras sociedades médicas
recomendam que indivíduos de baixo risco, a partir de 50 anos, realizem, anualmente, a
pesquisa de sangue oculto nas fezes e a retossigmoidoscopia, repetindo-a a cada cinco
anos. A partir dos 60 anos, está indicada a colonoscopia ou o enema opaco a cada 10
anos (FANG 2002). A Sociedade Americana de Coloproctologia, no entanto, recomenda
iniciar o rastreamento a partir dos 40 anos e a colonoscopia a partir dos 50 anos. A
pesquisa de sangue oculto positiva, implica na realização de colonoscopia.
A população de maior risco inclui indivíduos maiores de 50 anos, com história
pessoal ou familiar de pólipos e/ou câncer de intestino, retocolite ulcerativa, doença de
Crohn e câncer de mama, ovário ou útero. Este grupo deve iniciar o rastreamento aos
40 anos, incluindo a colonoscopia (FANG 2002).
6.1 PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES
A pesquisa de sangue oculto (PSO) nas fezes surgiu como alternativa para o
rastreamento do câncer colo-retal em pacientes sem fatores de risco. Este teste se
sustenta no princípio de que os carcinomas do cólon sangram e que esta hemorragia
oculta pode ser identificada pela PSO, que é um exame facilmente disponível. A
pesquisa de sangue oculto consiste na identificação de hemoglobina nas fezes,
podendo ser realizado pelos métodos: teste da o-tolidina (tradicional) e o teste
imunológico, que detectam especificamente a hemoglobina humana (NOVAES DE
ALMEIDA 2000).
O teste da o-tolidina ou guaiaco foi desenvolvido por Van Deen, em 1864, e
utilizado por Boas, em 1901, para pesquisa de sangramento gástrico. Passou a ser
utilizado, em 1967, para monitoramento doméstico de sangue oculto nas fezes
(MOAYYEDI 2006). Baseia-se na atividade pseudoperoxidase que a porção da
hemoglobina exerce, causando a oxidação de um composto fenólico (ácido alfaguaiacônico) pela ação do peróxido de hidrogênio da solução de desenvolvimento,
formando uma estrutura quinona. Esta reação química torna-se visível pelo
aparecimento da cor azul ou azul esverdeada, dentro de 30 segundos, se sangue
estiver presente nas fezes (GARÓFOLO 2004).
No Brasil, muitos laboratórios utilizam o reativo de Meyer para o processo
descrito acima. Esta mistura, quando adicionada de água oxigenada, adquire coloração
avermelhada na presença de hemoglobina. As diferentes variações da coloração
avermelhada são classificadas em positivas de uma a quatro cruzes.
Apesar da introdução da aglutinação de látex imunoquímico por Adams et al., em
1974, da imunodifusão radial simples por Songster et al., em 1980 e da hemaglutinação
passiva reversa por Solto et al. em 1984, que levaram a métodos mais sensíveis para
detectar baixas concentrações de hemoglobina humana nas fezes, o método
permanece deficiente e sofre várias influências. A utilização de certos alimentos,
drogas, vitaminas e outras substâncias antes e durante o período de coleta da amostra
alteram o resultado podendo fornecer resultado falso positivo ou falso negativo,
necessitando que o paciente faça dieta específica por 3 a 4 dias antes de realizar o
teste.
Estudos mostram que os resultados do teste são positivos somente em cerca de
50 a 65% dos pacientes com câncer colo-retal e em 25 a 40% em pacientes com
pólipos (LEVI 2006 e MOAYYEDI 2006).
O teste imunológico ou teste de imunocromatografia de captura, desenvolvido
em 1995, utiliza anticorpos monoclonais e policlonais para possibilitar a detecção de
amostras com níveis tão baixos quanto 0,05 ul/ml em 5 minutos. Esta reação
imunológica elimina a necessidade de dieta alimentar antes da coleta, assim como as
interferências de hemoglobinas de outras espécies, realidades para os testes utilizando
guáiaco. A coleta da amostra não deve ser realizada durante ou dentro de três dias de
um período menstrual, nem em paciente com queixa de hematoquezia ou com
hematúria. Nestas situações os resultados do teste podem ser falso-positivos.
Pacientes em uso de aspirina ou álcool devem suspender o uso uma semana antes da
realização do exame. Os testes imunológicos, por não necessitarem de dieta prévia e
serem específicos para a hemoglobina humana, são citados na literatura como os de
melhor sensibilidade (75%) e especificidade (40 a 50%) (WOO 2005).
Woo et al. empregando o teste imunoquímico para a pesquisa de sangue oculto,
encontraram sensibilidade de 58,3%, especificidade de 76,3% e valor preditivo positivo
de 27,9%, para o câncer colo-retal e ademonas.
Levi et al. fizeram um estudo comparando a pesquisa feita com guáiaco e com a
imunoquímica. A sensibilidade do guáiaco foi de 75% e o mesmo para a imunoquímica.
A especificidade do teste feito com o guáiaco foi de 34% e a com a imunoquímica foi de
94%. O valor preditivo positivo do guáiaco foi de 12% contra 60% com o teste feito pela
imunoquímica.
Vê-se, portanto que existem discordâncias quanto ao poder de rastreamento
destes testes. Além disso, segundo Morikawa et al. a sensibilidade não só é baixa como
é diferente conforme a localização da lesão, quanto mais distal mais elevada e quanto
mais proximal mais baixa.
No nosso país, tanto o Ministério da Saúde quanto o Instituto Nacional do Câncer
têm preconizado o rastreamento das populações com mais de 50 anos com o uso da
pesquisa de sangue oculto, ficando a busca endoscópica limitada aos pacientes com
sangue positivo. A busca ativa endoscópica, preconizada acima dos 50 anos, por ter
custo mais elevado, acaba sendo privilégio de minorias.
6.2 COLONOSCOPIA
A colonoscopia é considerada como a técnica de maior acuidade para o
diagnóstico de lesões estruturais do cólon, especialmente neoplasia (NAGASAKO
1982). Classicamente sua principal indicação seria a de complementar achados
radiológicos duvidosos. Na hemorragia digestiva baixa, no entanto, seria a primeira
opção propedêutica após a retossigmoidoscopia.
Para sua realização necessitamos de cólon sem fezes, portanto preparado, o
que implica em agendamento. Em se tratando de hemorragia digestiva baixa de grande
porte, o procedimento será feito com o paciente internado, sendo a limpeza do cólon
realizada ao mesmo tempo em que se estabiliza hemodinamicamente o enfermo.
6.2.1 Indicações
Baseados em estudos feitos por Nakasako foram propostas as seguintes
indicações para colonoscopia:
1: Pacientes portadores de estudo radiológico contrastado onde poderemos nos
deparar com duas situações, a saber: a) exame anormal, sendo necessário e
conveniente estudo endoscópico com coleta de material para estudo histológico. b)
exame normal ou duvidoso em contexto não bem explicado, como por exemplo
paciente com alteração de hábito intestinal, anemia ou perda de sangue pelo reto.
2: Avaliação endoscópica e histológica de extensão de doença inflamatória crônica
intestinal em paciente em tratamento, com diagnóstico confirmado e geralmente em
acompanhamento clínico por mais de 6 meses.
3: Seguimento com pesquisa de displasia em portadores de retocolite ulcerativa com
doença inativa e após decorrer o prazo indicado para entrada nesta rotina.
4: Pesquisa de lesão sincrônica em portador de neoplasia de cólon. Preferencialmente
pré-operatoria, podendo no entanto ser realizada até 3 meses do pós-operatório. Idem
para portador de adenoma distal com mais de 1 cm de diâmetro, diagnosticado durante
sigmoidoscopia.
5: Acompanhamento pós-operatório de acordo com rotina estabelecida pelo serviço, em
paciente operado de câncer de cólon. Idem pós-polipectomia endoscópica de cólon.
6: Portador de síndrome de Lynch.
7: Na urgência para hemorragia digestiva baixa.
8: Descompressão colônica na síndrome de Ogilvie, que não respondeu a tratamento
clínico.
9: Terapêutica endoscópica, a saber: polipectomias, tratamento endoscópico de lesões
sangrantes, incluindo ectasia vascular, nas dilatações de estenoses e em estenotomias
diatérmicas.
6.2.2 Contraindicações:
1: Portador de doença inflamatória ativa grave como por exemplo megacólon tóxico.
2: Suspeita clínica de peritonite, incluindo diverticulite aguda.
3: Intestino mal preparado. Eventualmente e dependente da experiência do especialista
e da quantidade de resíduos fecais, poderá ser tentada a introdução do aparelho ao
mesmo tempo em que se instila soro fisiológico sob pressão através o canal de
instrumentação.
4: Paciente não cooperativo.
5: Gestação (relativa).
6.2.3 Preparo do cólon:
Basicamente corresponde a combinação de dieta com pouco resíduo, associada
a algum agente que facilite a limpeza intestinal, preferencialmente sem dar cólica.
Como se pode ver acima, nas indicações clássicas do exame predominavam
avaliação do cólon que já havia sido estudado por outro método complementar, fato que
não ocorre atualmente na maioria dos serviços de gastroenterologia e proctologia de
Hospital Geral terciário, onde a indicação da colonoscopia é primária e sempre visando
a algum procedimento terapêutico.
De acordo com ASGE guidelines
e de estudo do uso da colonoscopia na
Europa, sua indicação ficaria assim resumida.
1: Sangue oculto positivo nas fezes e/ou anemia ferropriva não explicada.
2: Hematoquezia.
3: Dor abdominal baixa não complicada ou troca dos hábitos intestinais recente.
Além dos já descritos acima. A colonoscopia é um excelente método de
diagnóstico e tratamento para as doenças do cólon em pacientes adultos, pois
contribuem com alta incidência de diagnósticos, embora nem sempre relacionados aos
sintomas apresentados.
A indicação mais eficaz é na pesquisa de perda de sangue pelo reto.
Devemos na medida do possível individualizar cada caso em função de histórico
clínico detalhado e com isso otimizar os resultados, mantendo sempre em foco o
problema principal que levou o paciente ao médico e não apenas o resultado de um
exame ou procedimento. Muitas vezes os sintomas não se relacionam com uma doença
em particular, que poderá inclusive ser assintomática.
Existirão também indicações que fazem parte da rotina do serviço, não
necessariamente obrigadas a positividade diagnóstica, tais como, " screening " em
história familiar de câncer colo-retal, síndrome de adenomatose familiar, no
rastreamento de displasia em doença inflamatória crônica intestinal e pós-polipectomia.
Por fim indicações para procedimentos terapêuticos em pacientes já portadores
de diagnóstico.
7 CONCLUSÃO
Devido à incidência cada vez maior dos tumores colorretais se faz necessário
avaliar as formas de prevenção para diminuição de sua incidência. E quando possível
realizar o diagnóstico precoce para que ocorra uma cura total da doença.
Por ser um problema de saúde publica é também de interesse para o Exército
Brasileiro, realizando medidas preventivas e de diagnóstico precoce em sua instituição.
Estudos epidemiológicos indicam que, além de uma dieta variada com elevado
consumo de frutas, hortaliças e fibras, baixo consumo de alguns tipos de gordura e
ingestão calórica moderada, a prática de atividade física está intimamente relacionada
ao risco reduzido de diversos tipos de câncer, particularmente, colorretal.
Os resultados de inúmeros trabalhos verificam-se a relação dos hábitos
alimentares, obesidade e consumo de bebida alcoólica e fumo com tumores colorretais.
Os benefícios para a redução dos coeficientes de incidência e mortalidade de câncer
através das modificações nos hábitos de vida estão amplamente documentados.
Porém, ainda não está esclarecido na literatura se a atividade física
isoladamente é um fator de risco ou se associada à obesidade propicia um risco
aumentado de câncer colorretal, uma vez que exercícios físicos irregulares, geralmente,
favorecem o ganho de peso. Outras variáveis também devem ser consideradas, como
pessoas que praticam atividade física regular, geralmente, procuram ter uma dieta
adequada em todos os princípios nutritivos.
Deve-se ainda ser utilizadas medidas de diagnóstico precoce do tumor colorretal,
já que a sobrevida para este tipo de neoplasia é considerada boa, se a doença for
diagnóstica no estádio inicial
A pesquisa de sangue oculto nas fezes, pelo seu baixo custo e caráter não
invasivo, apesar da baixa sensibilidade e especificidade, é um bom método para
rastreamento de populações consideradas de baixo risco.
Desta forma, torna-se imprescindível a realização de programas educacionais
multidisciplinares com a atuação de nutricionistas, médicos, educadores físicos, entre
outros profissionais da área de saúde, com o intuito de orientar os pacientes na
melhoria da qualidade de vida e reforçar os hábitos de vida saudáveis, bem como
promoção de rotinas de rastreamento precoce da doença.
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