COBERTURA – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente vigente por intermédio da Resolução
Normativa nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014, que constitui a cobertura
mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de
2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à
Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da referida Lei e respeitadas as segmentações
assistenciais contratadas;
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A RN 338/2013, passou a vigorar em 2 de janeiro de 2014;
A Lei n.º 9.656/98, de 03 de junho de 1998, determina que nos planos de assistência
à saúde é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal
definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da
vigência do contrato.
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A Resolução CONSU n.º 13, de 1998, regulamenta o atendimento nestas situações, e
estabelece que a cobertura deve se reger pela garantia da atenção e atuação no
sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando a continuidade do
atendimento, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura contratada.
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No plano ou seguro referência deve ser garantida a cobertura integral para os
atendimentos decorrentes de quaisquer situações de urgência ou emergência, após
24(vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
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No plano ambulatorial também deve ser garantida a cobertura dos atendimentos de
urgência e emergência mas, neste caso, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do
atendimento.
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Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a
realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma
unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura
cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de
internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora do plano.
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Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de
urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente
até a sua alta.
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Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de
carência do plano com cobertura hospitalar, este deve se dar nas mesmas condições
previstas para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, ressalvando-se,
entretanto, que o atendimento de urgências decorrentes de acidente pessoal deve ser
garantido sem restrições.
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Nos casos em que a cobertura obrigatória aos casos de urgência e emergência é
limitada às 12 horas de atendimento (planos ambulatoriais e hospitalares em
carência) cabe à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para
uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade
do atendimento, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado
o registro na unidade de destino.
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Nos casos em que não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o
prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da
continuidade da assistência, desobrigando-se a operadora, desse ônus.
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Para os planos constituídos antes de 2/1/1999, não adaptados e ainda vigentes, a
cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta das cláusulas contratuais
acordadas entre as partes.