DIÁLOGOS SOBRE VIOLÊNCIA
SEXUAL NO BRASIL
Formação, Prática
Médica e Humanização
Edlaine de Campos Gomes (org.)
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Missão do Ipas
O Ipas trabalha mundialmente com o objetivo de aumentar a capacidade das mulheres e adolescentes exercerem seus direitos
sexuais e reprodutivos, e para reduzir o número de mortes e lesões causadas por condições relacionadas ao aborto. Nós
procuramos expandir a disponibilidade, qualidade e sustentabilidade dos serviços relacionados à saúde reprodutiva e ao aborto,
assim como tentamos desenvolver um ambiente favorecedor. O Ipas acredita que nenhuma mulher deveria precisar arriscar sua
vida ou sua saúde devido à falta de escolhas seguras relativas à sua saúde reprodutiva.
Ipas Brasil
O Ipas Brasil tem trabalhado em parceria com organizações não governamentais (ONGs), associações de mulheres, adolescentes,
grupos comunitários, universidades e agências governamentais, há mais de dez anos. O Ipas tenta expandir o acesso das
brasileiras ao cuidado com sua saúde reprodutiva, inclusive ao aborto seguro e à atenção pós-aborto (APA). Através de esforços
e colaborações, o Ipas Brasil emergiu como uma liderança nacional nos assuntos relacionados aos direitos reprodutivos e à
violência sexual, especializando-se no trabalho direto com os sistemas de saúde, serviços e profissionais, com o objetivo de treinálos e equipá-los para a realização de um atendimento de alta qualidade.
Para mais informações sobre os produtos, programas e publicações do Ipas, contate:
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Leila Adesse - Presidente de Ipas Brasil
Andréa Barreto - Coordenadora da Área de Violência Sexual de Ipas Brasil
Edlaine C. Gomes - Consultora Ipas Brasil
©Copyright 2006 Ipas. Esta publicação pode ser
reproduzida parcial ou integralmente, sem necessidade de
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Alessandra Foelkel - Desenho Gráfico e Editoração
Produzido e Impresso no Brasil
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
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Apresentação
Desde 1994, Ipas Brasil vem trabalhando em várias regiões do país pela melhoria da qualidade da atenção
nas complicações derivadas do abortamento inseguro bem como nos abortamentos previstos em lei, visando
contribuir para a redução da morbi-mortalidade materna no marco do Programa de Ação da Conferência de
População e Desenvolvimento do Cairo, que trata o aborto inseguro como um grave problema de saúde
pública (parágrafo 8.25) e violação dos direitos humanos das mulheres. O objetivo central do trabalho da
instituição é dar suporte técnico para os profissionais de saúde e criar um ambiente favorável para as mulheres
e adolescentes exercerem com autonomia seus direitos humanos à auto-determinação sexual e reprodutiva,
dentre os quais se incluem o direito à saúde, à não-discriminação e o direito a viver uma vida livre de violência.
Para alcançar este objetivo, Ipas Brasil atua em parceria com o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde e
Associações Médicas, desenvolvendo pesquisas e realizando atividades de capacitação para profissionais
de saúde em tecnologias, critérios éticos e de direitos humanos na atenção ao abortamento e à violência
sexual. Ipas atua politicamente em dois níveis: o micro-político, referente à relação entre profissionais de
saúde e usuárias do sistema público de saúde (mulheres e adolescentes), dando suporte aos profissionais
por meio de capacitação permanente; e no nível macro-político, colaborando para elaboração e
implementação de políticas de saúde que visam a melhoria da atenção ao abortamento e à violência sexual,
participando de iniciativas junto à Área Técnica da Saúde da Mulher do Ministério da Saúde em grupos de
trabalho, seminários e conferências.
IPAS Brasil vem participando do processo de inclusão da violência sexual e seus agravos no rol das
responsabilidades do Setor Saúde. Desde 2002, apóia a implementação de políticas públicas relativas à
proteção dos direitos sexuais e reprodutivos de mulheres e adolescentes nas perspectivas da saúde pública
e dos direitos humanos, especialmente aquelas que visam a integração e o fortalecimento da rede especializada
de atendimento e ampliação do acesso aos serviços de saúde para mulheres e adolescentes em situação de
violência sexual e agravos decorrentes nas cidades de Rio Branco (Acre), Porto Velho (Rondônia), Belém (PA)
e Macapá (AP). Esta trajetória é marcada pela permanente reflexividade sobre as ações da área de Violência
Sexual.
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A experiência consolidada em intervenção e os dados produzidos no âmbito de diferentes projetos levantam
problemas a serem enfrentados. Demandas e soluções encontram-se aqui intimamente relacionadas ao ato de
refletir sobre as ações, buscando aprofundar discussões conceituais e metodológicas. As dificuldades encontradas
no campo, na prática de intervenção e na produção de diagnósticos revelaram a necessidade de um investimento
institucional na configuração de redes de discussão sobre a temática com diferentes atores. À atuação da
equipe junto a profissionais dos serviços de saúde, além de uma ampliação do escopo de trabalho no sentido de
formar multiplicadores na sociedade civil, soma-se um novo desafio: atuar em uma perspectiva que busque o
diálogo, constante e renovador, com a produção acadêmica sobre violência contra mulheres e adolescentes.
Para aprofundar as reflexões em torno das questões suscitadas pela intervenção junto aos serviços de saúde,
propôs-se para o ano de 2006 a realização de um ciclo de debates sobre Violência Sexual, buscando estabelecer
um diálogo entre a academia e as diversas organizações da sociedade civil interessadas nesta temática. Três
encontros “Diálogos sobre Violência Sexual no Brasil” foram realizados.
O primeiro contou com a participação de Márcia Pereira Leite (Programa de Pós-graduação em Ciências
Sociais – Universidade do Estado do Rio de Janeiro), que apresentou o “Panorama da violência contra mulheres
nas periferias das grandes cidades”, Adriana Vianna (Centro LatinoAmericano em Sexualidade e Direitos Humanos
e Programa de Pós-graduação em Antropologia / MN, Universidade Federal do Rio de Janeiro), que problematizou
a noção de direitos humanos e direitos sexuais a partir da comunicação “Gênero, Violência e Direitos Humanos”,
situando os marcos teóricos.
O segundo encontro contou com a exposição da pesquisa “Panorama das pesquisas sobre violência sexual no
Brasil” das antropólogas Laura Moutinho (Instituto de Medicina Social – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro) e Camila Sampaio (Centro LatinoAmericano em Sexualidade e Direitos Humanos – Universidade do
Estado do Rio de Janeiro). Neste mesmo encontro Simone Diniz (Universidade de São Paulo) apresentou um
quadro sobre a “Violência contra mulheres como questão de saúde no Brasil”.
O terceiro encontro, publicado neste caderno, teve a apresentação de Rachel Aisengart Menezes que abordou
a complexa relação entre Formação, Prática Médica e Humanização. Este encontro contou com os seguintes
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debatedores: Cristião Rosas, médico, Preceptor da Maternidade Vila Nova Cachoeirinha (SP); Andréa Barreto,
socióloga, Coordenadora da Área de Violência Sexual do Ipas Brasil; Felipe Machado, sociólogo, doutorando do
Instituto de Medicina Social; Lia Silveira, psicóloga, Professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; e
Paulo Azevedo, gerente de Marketing do Ipas Brasil.
Espera-se que as reflexões e o diálogo aqui publicados contribuam para a ampliação do debate sobre atenção
humanizada em saúde, especialmente no que tange à atenção às vítimas de violência sexual.
Andréa Barreto e Edlaine de Campos Gomes
Rachel Aisengart Menezes é médica, psicanalista, Mestre e Doutora em Saúde Coletiva pelo Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Autora
dos livros Em busca da boa morte. Antropologia dos Cuidados Paliativos (Ed. Fiocruz/Garamond, 2004) e Difíceis
decisões: etnografia de um Centro de Tratamento Intensivo (Ed. Fiocruz, 2006).
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Rachel Aisengart Menezes
Enquanto estava pensando sobre o que ia falar aqui recebi um documento sobre o SUS, assinado pela ABRASCO.
Depois de ler o documento achei que valia a pena começar por ele, pois apresenta a proposta de humanização
do SUS e reflete sobre toda esta experiência. Vou ler alguns tópicos e a partir daí podemos pensar a respeito da
assistência médica. O texto mostra que, embora tenha sido implantado em condições adversas, desde a década
de 90 até hoje, o SUS enfrentou obstáculos que marcaram sua configuração como sistema nacional de saúde,
entre os quais, os mais graves seriam: a não implementação do preceito constitucional do sistema de seguridade
social, com seus respectivos mecanismos de financiamento e gestão, o drástico sub-financiamento desde sua
criação, a profunda precarização das relações, remunerações e condições de trabalhos dos trabalhadores de
saúde, a insignificância de mudanças estruturantes nos modelos de atenção à saúde e de gestão de sistema, o
desenvolvimento intensivo no marketing de valores de mercado, em detrimento das soluções que ataquem os
determinantes estruturais das necessidades de saúde.
A partir destas questões muito amplas que abarcam a área de gestão em saúde podemos desenvolver algumas
reflexões. O documento apresenta um tópico muito importante, que é relativo às condições de trabalho dos
trabalhadores de saúde e a não mudança estrutural, o que significa que a atuação do profissional de saúde em
relação à clientela não se alterou, apesar dos conhecidos avanços na profissão. A efetivação dos princípios da
integralidade e da igualdade avançou muito pouco e só recentemente foi retomada a questão da regionalização.
Estão inalteradas ou crescentes as doenças do perfil epidemiológico contemporâneo, previsíveis mas não
prevenidas, as doenças agravadas pelas ausências de intervenções oportunas e precoces, as mortes evitáveis
e os altíssimos percentuais de exames, diagnósticos, tratamentos medicamentosos e encaminhamentos
desnecessários e de baixa qualidade, apesar dos conhecimentos e de técnicas já disponíveis.
Vou fazer 30 anos de formada e me lembro que, quando ainda estava na faculdade, há mais de trinta anos, já se
falava sobre o número de exames solicitados. Então esta é uma história antiga que permanece. Vamos pensar
sobre o começo da formação médica, e apresento reflexões também a partir de minha experiência de ensino
para estudantes de medicina, de fisioterapia e de fonoaudiologia. Pensando primeiro na formação para, a seguir,
refletir sobre a questão do atendimento. O primeiro aspecto refere-se à entrada na universidade: o estudante de
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medicina inicia sua formação ainda na adolescência, uma etapa da vida na qual provavelmente ele já iniciou sua
vida sexual e está conhecendo mais sobre a sexualidade. É nesta etapa da vida que ele vai ter contato com o corpo
do outro. Uma questão muito interessante se coloca: praticamente em todas as faculdades de medicina, logo no
início da formação médica, o aluno entra em contato com o corpo do outro, mas trata-se de um corpo de alguém
já morto e fragmentado. Diversos estudos sobre este tema consideram que isto é uma forma de construção de um
distanciamento deste outro, que mais adiante vai ser o doente a ser atendido. A forma de abordagem transmitida na
faculdade constrói uma visão fragmentada. Há alguns estudos, inclusive um muito interessante de Liana Bastos,
desenvolvido em sua tese de doutorado no Instituto de Medicina Social, que aponta o que mais causa ansiedade
no estudante de medicina, no curso de anatomia: o contato com o corpo inteiro e com alguma peça anatômica –
e esta é a denominação das partes do corpo cortadas – que possa indicar alguma identidade do indivíduo, como:
rosto, cabeça com rosto, mãos e pés. Nesta tese são descritos alguns episódios, como um estudante de medicina
que ficou muito desestruturado ao receber para dissecar uma mão com unha pintada, o que indica que
provavelmente esta mão pertenceu a uma mulher. Isto causa muita ansiedade, a possibilidade de associação e
identificação do fragmento do corpo com uma pessoa e seu sexo. A idéia é muito discutida: a formação médica
tem como objetivo fazer com que o jovem vá se distanciando desse sujeito e, assim, ele vai aprendendo a lidar com
essa pessoa, que mais adiante será seu cliente. Ele vai entrando em contato com partes do corpo, com sistemas
e com órgãos, e só mais adiante ele tem contato com uma pessoa viva e inteira. Nas faculdades que já
implementaram a mudança curricular há uma busca de integração.
Este é um primeiro ponto sobre a formação, e o segundo aspecto refere-se ao momento em que o estudante de
medicina vai ter um contato com os doentes, o que provavelmente será dois ou três anos depois do ingresso na
faculdade. Dependendo da instituição isto pode se dar no primeiro ou no segundo ano, como é o caso na
Universidade Federal Fluminense, que já implementou uma mudança em termos de estrutura curricular. Neste
caso o aluno já acompanha o atendimento e entra em contato com a pessoa doente logo no início de sua
formação. Nas outras faculdades, aquele estudante que não mantinha contato com o doente, apenas com peças
anatômicas, com partes do corpo, vai ter um primeiro contato com o doente no terceiro ano. Neste momento ele vai
ter que juntar “aqueles pedaços” e isso muitas vezes acarreta uma crise para o aluno. Ele passa, então, a se
comunicar com uma pessoa viva e o modelo a ser apreendido é transmitido pelo professor médico, de modo que,
por mais que se tenha um modelo teórico sobre a relação entre médico e paciente, a partir de textos, de fato o
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jovem vai aprender a partir do que observa na enfermaria. Ao longo do tempo ele vai adquirindo um habitus –
conceito sociológico sobre a maneira de ser, de reagir, de funcionar –, que vai sendo interiorizado neste contato
com os profissionais mais experientes. Via de regra, os alunos de medicina são testados emocionalmente em
seus primeiros contatos com os pacientes, com seu sofrimento, com as doenças e com toda a situação enfrentada.
Assim, o primeiro teste ocorre na aula de anatomia quando há um contato com o corpo morto. Tanto vivenciei
esta etapa durante a minha formação como acompanhei e observei o mesmo com meus alunos, mais de trinta
anos depois. Escutei, por exemplo, “não agüento, então não posso ser médico, mas tenho que agüentar”. Em
geral os alunos mais sensíveis entram em crise, trancam a faculdade, buscam algum tipo de terapia, pois tudo
isto é muito pesado e difícil.
Ao longo da faculdade também há um aprendizado sobre as especialidades, sobre os valores diferenciais de
cada uma delas. A maneira como cada disciplina é ministrada indica também a transmissão de uma hierarquia
das doenças e isto vai se refletir na forma de atendimento ao doente. Pensando em termos da nossa vida
cotidiana, uma hierarquia das partes do corpo está presente: a parte nobre é o cérebro, o que se reflete na
hierarquia das especialidades. Assim, a neurocirurgia é uma especialidade mais valorizada que as outras.
Geralmente as especialidades cirúrgicas são supervalorizadas entre os médicos e há outras que são menos
valorizadas. É interessante observar as mudanças no tempo em relação às especialidades. O caso da infectologia
é exemplar: até os anos 1980 era extremamente desvalorizada, mas com o advento da epidemia de AIDS ela
passa a ocupar um lugar de destaque na escala das especialidades. Tornou-se cada vez mais valorizada e
procurada. Isto vai sendo transmitido para o aluno ao longo da formação: o valor e a posição da especialidade e,
dentro de cada campo específico, a importância das doenças. Esclarecendo este aspecto: a realidade brasileira
apresenta algumas doenças mais prevalentes, como diabetes e hipertensão. São doenças crônicas que
demandam um acompanhamento em atendimento ambulatorial, com uma relação próxima entre médico e
paciente. São, portanto, doenças de atendimento clínico, que prescindem de procedimentos cirúrgicos em
geral. No entanto, as especialidades mais valorizadas são as cirúrgicas, de modo que determinadas doenças
passam a ser desqualificadas – como a diabetes – por ser caracterizada necessariamente por acompanhamento
ambulatorial e clínico. Isto pode ser observado também nas faculdades de São Paulo ou de outros estados. O uso
de alta tecnologia, de intervenções de ponta e as doenças raras são extremamente valorizadas em toda a
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formação, enquanto as patologias – e seus portadores – mais prevalentes no Brasil são consideradas de menor
interesse.
Uma das principais críticas relativas ao atendimento médico refere-se ao atendimento frio e rápido, que não
propicia uma relação de confiança entre os médicos e seus clientes ou usuários do sistema de saúde pública.
Esta modalidade de atendimento é considerada extremamente desumana. Justamente a partir desta observação
foi elaborada a proposta do SUS de humanização do atendimento médico. Podemos pensar que esta forma fria
de relacionamento e assistência está diretamente ligada ao processo de transmissão do conhecimento, que
desqualifica o atendimento ambulatorial, no qual são fundamentais um acompanhamento próximo e a formação
de vínculo entre profissional de saúde e doente. Tais características são centrais para a adesão ao tratamento aspecto relevante na assistência a diabéticos, a hipertensos ou portadores do HIV. Conseguimos aqui no Brasil
um excelente programa de AIDS, graças à adesão ao tratamento, conquistada mediante uma boa relação entre
médico e paciente. Nos serviços de infectologia, quando há abandono do tratamento questionamentos surgem
entre as equipes. Por que então não se consegue o mesmo com diabéticos e hipertensos? Uma resposta
possível seria a valorização ou estatuto dado à doença pela equipe de saúde. Quem tem contato com hospital e
com serviços de saúde tem conhecimento sobre o fato que muitos médicos não gostam do trabalho em
ambulatório, são poucos os que valorizam esta modalidade assistencial. Assim, o atendimento é de baixa
qualidade, rápido, desumano e desatento. Esta é a grande crítica que deu origem à proposta de humanização.
Por que esta nomenclatura, por que humanização? Podemos refletir sobre diversos aspectos, e o primeiro diz
respeito à escolha profissional. Se o jovem optou pelo vestibular para enfermagem, medicina, fisioterapia,
psicologia, pode-se presumir que ele deseje trabalhar com gente e, mais ainda, com quem está sofrendo. Em
diversas aulas perguntei aos alunos do início do curso médico: vocês têm noção das conseqüências desta
escolha? Vocês poderiam ter escolhido arquitetura, paisagismo, cinema, história, por exemplo. Mas vocês, que
optaram pela medicina ou enfermagem, sabem que não vão trabalhar com gente saudável. Isto acarreta um
ônus, do lidar com o sofrimento. Um paradoxo se apresenta: o estudante da área de saúde inicia sua formação
sabendo – teoricamente – que vai ter contato com coisas muito feias, muito dolorosas e muito desagradáveis,
mas o processo de aprendizado ao qual é submetido não leva em conta estes aspectos. E qual a origem deste
paradoxo? Como resposta devemos recorrer à história da medicina: como era há tempos atrás a forma de
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atendimento, o que se passou até que se chegasse à presente realidade, como se deu esta transformação? O
caminho é examinar as duas metades do século XX, pois são radicalmente diferentes. Na primeira metade do
século XX o médico de família era aquele médico que acompanhava toda a família, com um atendimento mais
personalizado, uma modalidade que podemos encontrar alguns resquícios atualmente em cidades menores
do Brasil, na figura do médico da família, uma figura afetuosa, amorosa e ligada à rede familiar. Podemos
acrescentar que nesta primeira metade do século XX o processo de medicalização da sociedade estava em
plena implantação.
Em 1946 é criado o primeiro pulmão de aço – precursor do respirador artificial – em função de uma epidemia
de pólio na Europa e Estados Unidos. A partir da década de 1950 o respirador artificial passa a ser amplamente
utilizado. Ele introduz uma – dentre outras – ruptura na forma de assistência médica. À ocasião havia muitos
doentes em decorrência da Segunda Grande Guerra. A partir da experiência com as crianças doentes com
pólio, quando foi criado um local exclusivo para eles, que concentrava a equipe prestando assistência aos que
necessitavam do pulmão de aço, foi criado em 1948 o primeiro Centro de Tratamento Intensivo. O advento da
penicilina foi anterior e foi de grande importância, mas no sentido da racionalização da estrutura hospitalar o
grande diferencial foi uma nova forma de organização dos serviços. O primeiro Centro de Tratamento Intensivo
– que só recebeu esta nomenclatura mais adiante – foi criado por uma enfermeira para as crianças vítimas da
epidemia de pólio. Ela e outros profissionais chegaram à conclusão que era mais lógico concentrar essas
crianças doentes em um mesmo local, de modo que a enfermagem e a equipe pudessem dar plena atenção
durante o dia e a noite. Esta idéia deu origem ao Centro de Tratamento Intensivo e a partir daí a outros centros,
como de tratamento de queimados, unidade coronária, etc. Esta divisão tinha como objetivo uma maior
racionalização do trabalho: concentrar no mesmo local os doentes mais graves e a aparelhagem específica.
A partir desta época foram desenvolvidos diversos equipamentos médicos, uma tecnologia da medicina, e é
interessante observar que muitos aparelhos médicos tiveram sua origem em tecnologias desenvolvidas para a
guerra. Por exemplo, o ultra-som foi desenvolvido a partir do sonar, para espionagem de submarino. Após os
anos 1950 foi implementada uma medicina supertecnológica e, a meu ver, houve um deslumbramento com
estes recursos. Conseqüentemente, o trabalho com aparelhagem passa a ser extremamente valorizado. O
Centro de Tratamento Intensivo e a unidade coronariana se tornam setores cada vez mais valorizados dentro do
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hospital. A institucionalização do atendimento e a criação dos grandes hospitais no Brasil data do final da década
de 1940. Nos anos 1960 este modelo de assistência já está plenamente implantado e alguns estudos críticos
sobre o atendimento médico, de sociólogos norte-americanos são publicados no final desta década. As primeiras
análises são publicadas nos Estados Unidos, em seguida há estudos europeus e nos anos 1970 brasileiros. As
críticas diziam respeito ao atendimento despersonalizado, de modo que o doente era referido pelo número de seu
leito na enfermaria, por exemplo, o fígado do leito cinco, de modo a produzir um olhar fragmentado sobre o corpo
do doente. Um outro aspecto refere-se a uma forma de relacionamento entre equipe de saúde e paciente na qual
o doente não possuía voz. Há estudos sociológicos e antropológicos dos anos 1960 de Glaser & Strauss e de
Goffman sobre a trajetória do indivíduo internado em hospital e sobre seu processo de despersonalização. Eles
criticam a instituição médica em geral, mas há reflexões específicas sobre a instituição psiquiátrica e sobre a
condição do doente terminal. As críticas referem-se ao processo de despersonificação sofrido pelo internado em
hospital, à perda de voz, à fragmentação da pessoa e de seu corpo no atendimento em saúde, aos excessos de
poder do médico, que toma decisões sem consultar o desejo do doente nem de sua família. Como ilustração, o
caso da internação de crianças: vocês sabem que atualmente quando uma criança é internada em hospital é
obrigatória a permanência de um acompanhante. Ma nas décadas de 1950 e de 1960 os familiares somente viam
o doente no horário de visitas, que era então muito restrito. Assim, as mães não permaneciam no hospital com seus
filhos, pois isto era considerado prejudicial ao tratamento. A internação prolongada de crianças em hospital gerava
inclusive um quadro clínico descrito na literatura, denominado hospitalismo: as crianças que já falavam,
começavam a apresentar um processo de regressão, deixando de se comunicar, recusando alimentação, até a
situação extrema de morte. O mesmo foi – e ainda pode ser – observado com idosos. A partir deste quadro diversos
questionamentos foram feitos e uma das hipóteses dizia respeito ao isolamento criado pelo ambiente hospitalar.
As primeiras descrições deste fenômeno datam dos anos 1920, mas com a recorrência dos relatos e textos
publicados surgiu a proposta da permanência da mãe no hospital durante a internação da criança. O primeiro
hospital público do Rio de Janeiro a implementar o acompanhamento materno foi o Hospital dos Servidores do
Estado, na década de 60. Embora precursor, apresentava uma característica interessante: a mãe devia trajar um
avental vermelho para ser identificada pela equipe de saúde. O curioso é que ela permanecia em uma enfermaria
com várias crianças internadas, mas não tinha permissão para tocar em outra criança que não seu próprio filho,
o que é muito estranho, pois quem freqüenta hospital observa que há momentos nos quais as mães necessitam
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sair para resolver algo e muitas vezes a mãe de outra criança olha seu próprio filho e o internado no leito vizinho.
Mas isto era proibido à época e justificado pelo argumento da transmissão de germes e possibilidade de
infecção. Apresentei este exemplo para evidenciar como a questão era pensada. Para a equipe de saúde, a
presença de familiares era percebida como um transtorno ao bom andamento do trabalho. Atualmente há alguns
setores hospitalares nos quais o horário de visita ainda é limitado – como sempre foi – mas a percepção sobre
a presença e importância da família é distinta.
Retornando à questão das críticas aos excessos de poder dos médicos e a exclusão do doente na tomada de
decisões, sua fragmentação pelos profissionais de saúde, ao atendimento despersonalizado. Esta produção foi
publicada no final dos anos 1960, quando também surgiram movimentos pelos direitos dos doentes nos Estados
Unidos, inseridos nos movimentos pelos direitos civis. À mesma época começavam a aparecer processos
legais, também nos Estados Unidos, contra médicos, referentes à tomada de decisões relativa às possibilidades
terapêuticas. Portanto, pode-se observar dois movimentos: um externo, da sociedade em geral, criticando o
aparato médico, e outro interno, da instituição médica, implementando pouco tempo depois modificações na
prática assistencial na Inglaterra, França e nos Estados Unidos. Como casos paradigmáticos, a Inglaterra e os
Estados Unidos. Um bom exemplo é concernente à questão relativa ao conhecimento da verdade pelo doente e
por seus familiares. Havia então a prática corrente de ocultamento, pelo médico, do diagnóstico. O doente não
tinha conhecimento de sua doença e, portanto, não participava da tomada de decisão sobre as opções
terapêuticas. Quando eu era estudante de medicina minha tia teve um câncer, eu fui encarregada pelo médico
de receber o laudo no laboratório. Foram então entregues dois laudos: um verdadeiro e outro falso, a ser
entregue para a doente. Tratava-se de uma prática corrente, o que pode ser verificado em conversa com
qualquer patologista ou professor de patologia. Este era o modelo: o diagnóstico de câncer não devia ser
entregue nas mãos do paciente, inclusive há romances descrevendo esta situação. A mentira era corrente:
“doutor estou piorando!”, e o médico respondia: “ que nada, daqui a pouco vai estar melhor.” Na realidade o
doente piorava e morria pouco depois, a doença progredia. Retornando ao tema da formação médica: o aluno
de medicina aprendia a agir de acordo com este modelo.
A partir das críticas, diversas mudanças são implementadas na assistência médica, como, por exemplo, em
relação à tomada de decisões. Há estudos sobre o tema, publicados no British Medical Journal, por exemplo, que
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apresentam três modelos de relação entre médico e paciente. O modelo que impera no Brasil é denominado
paternalista, no qual o médico recebe o laudo patológico com o diagnóstico e faz a comunicação já decidindo
sobre o tratamento. Ele decide pelo doente sem discutir as possíveis opções. Este é um modelo que não leva em
consideração que o doente é um sujeito, um cidadão. Este modelo imperou – e acho que ainda está presente em
diversos locais aqui no Brasil. No outro extremo há o modelo hegemônico nos Estados Unidos, o informativo: o
diagnóstico é informado claramente ao doente, assim como as opções terapêuticas e as estatísticas sobre as
possibilidades de cada tratamento. Por exemplo, no caso de câncer de mama, pode ser efetuada retirada radical
da mama, a retirada de um quadrante, tratamento radioterápico e/ou quimioterápico. Caso a mulher pergunte ao
médico qual a melhor opção, usualmente a resposta é que ela pense e decida. A decisão é delegada ao doente
ou a seus familiares. Já o terceiro modelo, que considero o melhor, é característico da Inglaterra, denominado
compartilhado, como o termo já indica, a decisão é tomada entre médico e doente, a partir das informações
transmitidas pelo médico. Por exemplo, no caso do câncer de mama, avalia-se se a mulher está na pré-menopausa
ou pós-menopausa, em que etapa da vida está, se já casou, se já teve filhos, todos estes dados são ponderados
e a decisão vai sendo tomada aos poucos. A decisão só é imediata quando se trata de um caso gravíssimo que
exija urgência.
Tanto no modelo compartilhado quanto no informativo o doente é considerado pelo médico como cidadão,
como sujeito – e esta é uma questão de extrema relevância para nossa realidade. Trata-se de um aspecto
fundamental também no processo de aprendizado, pois o aluno (e, portanto, o futuro médico) vai lidar na assistência
pública com um indivíduo que, geralmente, não pertence ao mesmo estrato social. Provavelmente o doente não
possui a mesma condição sócio-econômica, cultural que o médico, nem compartilha o mesmo sistema moral
de valores. Este é um problema, pois é sabido que quem faz formação em medicina usualmente pertence a
camadas médias, carregando determinados valores morais e, muitas vezes, possui preconceitos e um olhar
desqualificante em relação à clientela do serviço público de saúde. Uma outra questão relevante sobre a formação
médica se coloca: a ausência de contato com estudantes de outras áreas da saúde, como por exemplo,
enfermagem, que muitas vezes não pertence ao mesmo estrato social. Durante a formação não há contato entre
eles, salvo raras exceções, algumas disciplinas eletivas que são ministradas para alunos de diversos cursos da
área da saúde. Esta é uma proposta interessante que sempre defendi, de disciplinas abertas a diversos cursos,
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como de medicina, enfermagem, fisioterapia, serviço social, entre outras. Qual a justificativa desta proposta? O
médico – com exceção daquele que vai trabalhar unicamente em consultório – vai, na realidade, trabalhar em
hospital, em postos de saúde e em ambulatórios. Necessariamente será um trabalho com uma equipe e por vezes
isto é um problema, é preciso um processo de adaptação, pelo fato da inexistência de contato com as outras
categorias profissionais durante a formação.
Retomando a questão da humanização, que está intimamente vinculada à questão do atendimento
despersonalizado e fragmentado tão criticados, a partir do qual surgem as propostas de uma assistência
humanizada. Uma assistência humanizada pressupõe um atendimento personalizado, que se perceba e considere
o outro como sujeito, e para tal é preciso um gasto de tempo para explicar o diagnóstico e apresentar as
possibilidades de opção terapêutica. Muitas vezes isto pode ser um problema muito complicado, pois inclui a
capacidade de transmitir a informação para o doente de forma compreensível. Apresento alguns exemplos para
elucidar melhor este aspecto. Um exemplo significativo: uma senhora estava internada no hospital com câncer de
mama e metástases ósseas, osteoporose grave, com risco de fratura de vértebra cervical. Foi dito a ela por um
jovem médico que ela deveria usar permanentemente um colar cervical, pois ela poderia ficar tetraplégica. A
senhora retirava freqüentemente o colar, o que irritava sua médica residente, que passou a considerá-la teimosa
e rebelde. Em um dado momento um estudante de medicina tomou a iniciativa de sentar junto a esta senhora para
conversar, dizendo “a senhora sabe o que pode acontecer se não usar aquele colar?”, ao que ela respondeu: “sei,
posso ter mais uma doença, com um nome complicado”. O rapaz então explicou o que significava o nome
complicado – tetraplegia – e a senhora não retirou mais o colar. Este caso demonstra a importância da adequação
da linguagem na comunicação com o doente: quando o estudante explicou à paciente que ela poderia ficar
paralítica ela seguiu rigorosamente a prescrição médica. Foi preciso traduzir o termo técnico para uma linguagem
compreensível. Outro exemplo refere-se à expressão de pânico de uma senhora que já tinha retirado um quadrante
da mama em virtude de um câncer, que foi realizar mamografia de controle e perguntou ao médico se estava tudo
bem. Diante da resposta do profissional sobre a existência de uma fibrose, a senhora entrou em pânico começou
a chorar. Com a tradução do termo fibrose (cicatriz) pelo profissional, a doente acalmou-se. Enfim, aparentemente
são situações que poderiam ser consideradas muito simples, mas na prática apresentam-se de forma muito
complexa. Torna-se complexo, pois o aprendizado médico compreende a apreensão de um novo vocabulário o
que para o aluno de medicina pode ser extremamente valorizado. Nenhum aluno de medicina diz que está com
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dor de cabeça ou dor de barriga. Ele diz que está com cefaléia ou dor abdominal. Trata-se de um processo de
aquisição de uma nova linguagem, que conduz o estudante a assumir um novo lugar, com um novo estatuto de
valor. Considero que o profissional que aprende esta linguagem técnica e, ao mesmo tempo consegue decodificála para o doente é o profissional de enfermagem. Na prática ele é o profissional mais próximo ao doente, de modo
que à medida que adquire experiência ele percebe a impossibilidade de dialogar com o enfermo com esta
linguagem técnica. Além disso, há outra questão a ser levada em conta, referente ao pertencimento social:
geralmente os profissionais da enfermagem compartilham o mesmo estrato social – ou são mais próximos
socialmente – do doente. Por vezes o médico, ao atender alguém pertencente a estratos sociais menos favorecidos,
relativamente ao seu próprio estatuto, não o considera em condições de decidir sobre a própria vida. Já observei
a prescrição de medicamento anti-hipertensivo que acarreta o crescimento da mama no homem, sem informar
este dado, sem esclarecer sobre este efeito colateral, de modo a não abrir a possibilidade de escolha para o
doente. Quando questionei esta decisão, o estudante de medicina indagou: “qual é o problema?”. Reagi com
espanto, pois acho que qualquer homem gostaria de ser informado sobre a possibilidade de crescimento de
mama antes de escolher um medicamento que acarrete certos efeitos colaterais.
A partir destes pontos, considero que ao aluno deve ser transmitida, desde o início de sua formação, a importância
de dedicar um tempo no contato com o doente. Sobre este aspecto entram em jogo várias questões: a primeira se
refere aos valores morais do próprio médico e da equipe. Sabemos que há problemas relativos à remuneração,
que é baixa, de modo que o médico pode considerar que não vale a pena “perder tempo” explicando para alguém
que é visto como inferior. Portanto, ele pode tomar a decisão pelo paciente, o que é mais rápido, seguindo o
modelo paternalista.
Estou expondo as diversas variáveis que estão em jogo no atendimento médico, além de críticas, mas vale
acrescentar que devemos reconhecer grandes mudanças e ganhos de qualidade, sabendo que há muito ainda a
transformar. Uma das mudanças positivas diz respeito à participação da família na assistência em saúde: houve
uma grande alteração na percepção dos profissionais de saúde sobre o familiar, anteriormente visto como um
transtorno, atualmente considerado como aliado, como podendo ajudar no atendimento – desde que a família
seja cooperativa. Quando ela não é cooperativa em relação à equipe de saúde pode provocar conflitos e causar
problemas no trabalho institucional.
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Há também outro aspecto relevante no atendimento: a questão da emoção e do sofrimento. Retomando o que já
citei anteriormente, o contato com o sofrimento e com a dor. Desde o começo da formação – com o contato com
a peça anatômica – o aluno, seja ele de medicina ou de enfermagem, vai aprendendo formas de se distanciar
emocionalmente dos doentes. Para alguns autores, seriam as “vacinas contra o sofrimento”. Trata-se de um
processo que compreende desde a percepção fragmentada do corpo até o distanciamento do doente pela vertente
dos valores sociais e morais. Observa-se que, quanto mais próximo o doente da própria realidade do estudante de
medicina e do médico, provavelmente o profissional fica mais ansioso. Por exemplo, se um estudante de medicina
vai atender um rapaz jovem da mesma faixa de idade muitas vezes ele entra em um estado de maior ansiedade,
comparativamente ao contato com uma pessoa mais idosa. O mesmo pode ser dito no caso de atendimento a
uma pessoa pertencente a um nível social mais próximo ao seu.
Podemos considerar também a existência de determinadas formas de lidar com as emoções, como a fragmentação.
Trata-se de um modo de produção de um distanciamento, como por exemplo, “é o fígado do leito cinco”, de forma
que o João deixa de ser uma pessoa. Uma outra forma de gestão das emoções é a medicalização, o que pode ser
ilustrado por uma situação que presenciei em minha pesquisa (qualitativa) em um Centro de Tratamento Intensivo.
Em uma reunião com familiares foi comunicado o diagnóstico de morte cerebral de uma paciente internada para
duas familiares, que começaram a tremer e a chorar. Estavam na sala alguns médicos e uma psicóloga. Diante do
choro das senhoras alguns médicos se irritaram e saíram. Uma médica então se levantou, dirigindo-se para um
armário de medicamentos, e a familiar disse-lhe: “não precisa pegar remédio não, eu já tomei meu calmante hoje
de manhã! O que tenho que fazer agora é me despedir dela, e não quero calmante para isso”. A medicalização
significa responder à emoção do outro com a administração de ansiolíticos, de calmantes. Os médicos então
saíram e permanecemos na sala conversando com as duas senhoras apenas eu e a psicóloga. Pouco depois elas
foram se despedir da paciente, quando fui procurar o grupo de médicos, e me deparei com a seguinte cena: uma
das residentes imitava teatralmente a cena, a reação daquela familiar, sua crise de choro e seu tremor. Todos riam
da ridicularização dramatizada, concluída com a frase: “que coisa mais ridícula! E CTI é lugar para essa choradeira!
Isso é motivo de essas senhoras, essas mulheres estarem chorando aqui?!” E como não era, pois tinham acabado
de receber uma notícia de morte cerebral de uma pessoa querida!. Então pude perceber um outro mecanismo de
defesa da emoção em relação ao sofrimento: transformá-lo em humor. Isto sem falar nas situações de uso do
‘humor negro’, o que também é muito freqüente em equipes. Há o uso de diversas gírias, como mulambatório, para
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designar ambulatório de mulambo, mulambina é enzima de mulambo, descrito em um artigo publicado no Cadernos
de Saúde Pública. Mulambo significa pobre, preto, indigente e bêbado, o que explicita o valor conferido ao doente.
Trata-se de uma nomenclatura e de uma forma de produzir um distanciamento do indivíduo. Esta é uma questão
sobre a qual venho refletindo em minhas pesquisas, as formas de lidar com as emoções. São criadas formas de
distanciamento a tal ponto que não é possível nenhuma identificação entre profissional e doente. Assim, o médico
pode se indagar: o que tenho em comum com aquele indivíduo? Em conversas com profissionais de saúde nas
pesquisas que realizei, eles sempre se referiram à necessidade de uma distância do doente como condição para
trabalhar. Não se pode posicionar a uma distância muito próxima, pois corre-se o risco de identificação e de
sofrimento, como uma situação que observei na pesquisa sobre o CTI: um menino de onze anos foi internado e eu
estava com a equipe observando a passagem do plantão,
um médico comunicando os dados sobre os doentes
e um médico disse: “o Pedro (por exemplo) é aquele menino de onze anos e está com tal quadro clínico”. O médico
que recebia o plantão disse: “Pedro, com onze anos? Puxa, é o nome e tem a mesma a idade do meu filho”. A partir
deste momento este médico, passou a se dedicar intensamente a este doente, e tomou uma decisão sobre um
medicamento, decisão esta questionada por um colega, que considerou a dose muito alta. O plantonista justificou
a medida da seguinte maneira: “É para o menino não sentir dor”. O médico foi questionado por ter atuado de modo
superprotetor em relação ao doente, o que não era conduta usual do serviço. A equipe de saúde considera
geralmente que o excesso de proximidade do doente acarreta uma perda da dimensão profissional. Um afastamento
excessivo impossibilita um mínimo de identificação e há uma perda de contato, como é o caso de um paciente
desqualificado, como o que observei no mesmo CTI. Um homem foi internado com pneumonia e AIDS, e um
médico só se referia a ele – um garçon de um restaurante próximo ao hospital – como “nosso garçonzinho
promíscuo”. Este médico especificamente só se referia a este doente por meio de um discurso desqualificante, por
se tratar de um soropositivo. Pouco tempo depois foi internado outro doente com AIDS e este médico manteve a
mesma conduta. Uma das conclusões da pesquisa – que deu origem à minha dissertação de mestrado no Instituto
de Medicina Social da UERJ – refere-se à tomada de decisões referentes ao investimento de recursos tecnológicos.
A escolha de um ou de outro profissional em relação ao uso de determinados medicamentos pode variar, segundo
a qualificação do doente. Por exemplo, o médico que denominava o doente de “garçonzinho promíscuo” resolveu
interromper a administração de antibióticos, por considerar que não valia a pena o investimento. No plantão
seguinte, uma médica disse, em reunião de equipe: “quem mandou interromper os antibióticos? Este paciente tem
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todas as chances de recuperação!”. Ela tornou a prescrever os antibióticos caros. Dizendo de outro modo, ela
investiu na vida do doente. Trata-se de uma questão interessante: teoricamente considera-se que o profissional de
saúde toma as decisões baseado em conhecimentos técnicos. No entanto, um sistema de valores está presente
na tomada de decisões, e este sistema de valores também está vinculado à instituição na qual é prestada a
assistência em saúde.
Retomando o tema do atendimento humanizado, que é a proposta da política transversal do Humaniza SUS: é
preciso um mínimo de identificação entre o profissional de saúde e o doente que está sendo atendido. Se tal
condição não é preenchida, há o risco do médico não desenvolver uma relação interpessoal com ele. Este é o
grande desafio do Humaniza SUS. O interessante é observar como são implementados os serviços de assistência
humanizados, como a maternidade que propõe o parto humanizado e o hospital de Cuidados Paliativos, que
postula uma humanização do morrer, tema de minha pesquisa desenvolvida no doutorado em Saúde Coletiva no
Instituto de Medicina Social da UERJ. Estas propostas de humanização também podem acarretar novos problemas,
como uma normatização da assistência. Seja o atendimento humanizado ou não, há o risco de promover
normatização do atendimento. Esclarecendo este aspecto: tanto na formação de médicos e de enfermeiros
quanto na prática da assistência em saúde observa-se uma construção de um tipo ideal de doente – tipo ideal no
sentido weberiano – o que significa um modelo de paciente ideal, de família ideal em uma dada situação. Para o
profissional de saúde o ideal é aquele doente para o qual foi possível um diagnóstico, a prescrição de uma
terapêutica, uma adesão ao tratamento, o que implica cooperação do doente e de sua família, de modo a alcançar
um bom resultado. Isto é o ideal, o que todo profissional de saúde deseja: a cura. Entretanto, na prática, este
modelo é muito difícil de concretização. São poucos os doentes ideais com famílias ideais na realidade da
assistência pública. Para a equipe de saúde, quando o paciente não coopera ou piora, não respondendo ao
tratamento como desejado, ele torna-se um problema. Diversas categorizações dos doentes são construídas,
como, por exemplo, o doente highlander, aquele que não morre nunca, não melhora e não morre, a despeito da
retirada do tratamento, ocupa um leito e não morre. Este termo foi escolhido em referência a um filme, no qual o
personagem só morria se tivesse sua cabeça cortada e separada do corpo.
Existe um outro problema identificado aos pacientes com queixas difusas, os chamados “macarenas”, sobre o
qual está sendo desenvolvida uma tese no Instituto de Medicina Social. Os pacientes com queixas difusas,
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poliqueixosos ou “macarena” são considerados pelos médicos como problemáticos. Em cada situação surge a
possibilidade de desvios em relação ao modelo, seja no que diz respeito ao comportamento no hospital, seja na
relação com a equipe. Este tipo de paciente geralmente provoca reações nos profissionais de saúde, como, por
exemplo, excessos de pedidos de exames, o que já foi tema de reflexões de Balint, médico inglês. Aquele paciente
que apresenta muitas queixas, muitas dores que circulam pelo corpo muitas vezes solicita a realização de exames
clínicos e laboratoriais, de modo que o Estado gasta um montante de dinheiro e o problema não é resolvido. Por
vezes o médico clínico encaminha o doente para um psiquiatra. Enfim, muitos recursos são utilizados e não há
uma reflexão sobre o significado dos sintomas. O Programa de Saúde da Família parece apresentar um bom
resultado com este tipo de paciente, provavelmente pela construção de uma relação personalizada entre equipe
e doente. Os profissionais do PSF por vezes defrontam-se com um dilema neste caso, pois muitas vezes ele
solicita a realização de exames caros e/ou invasivos, como endoscopia. Em relação à tecnologia há outra questão
muito interessante, concernente à proposta de evitar os excessos de invasão corporal, o que pode ser ilustrado por
uma situação que acompanhei no início deste ano em São Paulo, em visita a vários hospitais de Cuidados
Paliativos (proposta de uma assistência direcionada à produção de uma morte humanizada). Relembrando os
estudos críticos das décadas de 1960 e de 1970, um dos aspectos salientados referia-se ao atendimento desumano,
e à expropriação do indivíduo de sua própria morte. O livro clássico de Ivan Illitch descreve a morte de um doente
isolado no CTI, em um local frio e desumano. Foi a partir deste tipo de crítica que surgiram as propostas de uma
assistência voltada a uma morte humanizada. A proposta da humanização da morte postula uma assistência
específica a portadores de doenças crônico-degenerativas, na qual o ideal é que a morte ocorra na própria
residência. Considera-se ser este o local no qual as pessoas prefeririam morrer, próximas de seus familiares, com
carinho. A partir desta proposta algumas questões surgem: todas as famílias teriam condições de suportar e
desejariam cuidar de seu familiar até a morte? Em resposta a esta problemática foi desenvolvida uma proposta
pedagógica direcionada aos familiares por serviços de Cuidados Paliativos. Trata-se de um projeto de educação
e treinamento para habilitá-los a cuidar do doente, além da equipe de saúde oferecer suporte aos familiares. A
principal idéia veiculada aos familiares é que morrer no hospital não é o melhor para o doente. Além disto, ocupar
um leito de hospital para um paciente crônico terminal também não é considerado ideal. Esta questão relativa ao
local de ocorrência da morte pode propiciar dilemas, o que pode ser ilustrado por uma situação que observei em
um hospital de São Paulo, no qual foi implantado um protocolo muito interessante de avaliação do paciente,
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qualificando-o como “fora de possibilidades terapêuticas” ou FPT. O médico responsável pelo parecer foi solicitado
a avaliar, no pronto-socorro, um senhor demenciado com mais de oitenta anos, com câncer e diversas metástases.
Após a avaliação houve uma conversa com o filho, quando o médico disse não ser indicada a permanência do
doente na emergência pelo desconforto, nem tampouco considerar adequada a internação em CTI. Recomendou
acompanhamento domiciliar. O filho reagiu da seguinte maneira, dizendo: “não estou entendendo! Sempre que a
minha mãe passava mal – e ela morreu de câncer há mais de quinze anos – nós a trazíamos para o hospital. Ao
final de sua doença foi colocada no respirador e foram feitas diversas coisas neste mesmo hospital. Porque este
hospital teve os melhores recursos! Como é que agora você está me dizendo que não é mais para ficar aqui, que
é melhor levar meu pai para casa? Estou fazendo o melhor para ele, trazendo para este hospital que tem tantos
recursos!”. O médico explicou, em uma longa conversa, que agora é considerado como o melhor não mais o uso
de todos os recursos tecnológicos, mas o carinho da família. O que se passou nestes quinze anos, desde a morte
da esposa deste senhor? Houve uma mudança na orientação da equipe de saúde. Já ouvi (e imagino que vocês
também) algum familiar dizer que “estou botando minha mãe em um hospital que tem os melhores aparelhos, e
agora estão dizendo que o melhor para minha mãe não são aqueles aparelhos, é ficar em casa?”. Esta mudança
acarreta um problema, citado em um estudo, referente a quem critica o excesso de tecnologia médica. Geralmente
tais críticas são formuladas por quem já usufruiu tais recursos, de modo que aqueles que ainda – por condições
sociais, por exemplo – não conseguiram usufruir uma assistência com recursos tecnológicos ainda estão referidos
a este ideal. Portanto, trata-se de uma mudança de paradigma, de referencial, concernente ao que seria melhor
– de acordo com a opinião da equipe de saúde – sobre o local da morte. Um bom exemplo sobre esta questão é
o Hospital do Câncer IV do INCA, de Cuidados Paliativos oncológicos. A internação hospitalar é indicada somente
em circunstâncias agudas e, com o equilíbrio da condição clínica é dada alta hospitalar e recomendado o retorno
do doente à sua residência. No caso de um doente de cerca de cinqüenta anos, que até a internação morava só,
por ocasião de sua alta surgiu um problema, pois ele não apresentava condições de seguir residindo sozinho. O
Serviço Social do hospital solicitou a presença de sua filha de cerca de vinte anos – a única familiar deste senhor
– para conversar. Ela então disse à assistente social: “ele não mora comigo e não vou levá-lo para minha casa, ele
era separado da minha mãe porque a vida inteira ele batia nela, ele era alcoólatra, batia nela e na gente. Eu não
posso levar para minha casa”. A equipe de saúde tomou conhecimento então de que ela morava com sua filha de
meses e com a avó de mais de noventa anos, pois sua mãe já falecera. Residiam em um barraco no Complexo do
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Alemão [uma favela]. A situação foi resolvida com a transferência do doente para um Asilo Espírita com o qual o
INCA mantinha convênio. Utilizo este exemplo – que não é exceção – para demonstrar a distância entre o ideal
e a realidade. A equipe empreende uma pedagogia da família, com o objetivo de propiciar uma morte do doente
em sua residência, o que, na realidade é muito complexo de ser efetivado.
Com estes exemplos busco evidenciar a complexidade de viabilização, na prática, da proposta de humanização.
Observei mais uma situação ilustrativa no INCA: uma senhora com cerca de sessenta anos morava com quatro
filhas e vários netos em um barraco de apenas um cômodo em uma favela. Em uma internação hospitalar surgiu
um problema, pois a paciente estava com sarna e transmitiu para outros doentes internados. Os médicos
desejavam recomendar alta hospitalar para ela o mais rapidamente possível. No entanto, as filhas da paciente
eram contrárias a esta decisão, dizendo que sua mãe queria morrer no hospital. Esta senhora sabia que iria
morrer. Esta situação evidencia uma normatização do morrer. Para os médicos o melhor para a doente seria a
morte na residência. Já na Inglaterra o ideal é que o doente realize seu desejo, uma condição que somente é
possível em contexto privado, em clínicas particulares. Diversos médicos de Cuidados Paliativos – em atendimento
privado – aceitam os limites da família e organizam uma assistência em quarto de hospital particular, montando
uma estrutura de apoio. Já no hospital público isto é mais difícil.
Debate
Felipe Machado: Como se faz: fala-se para o doente e pergunta-se se ele prefere morrer em casa ou no
hospital?
Rachel Aisengart Menezes: Ah! Esta é uma questão importante, relativa à comunicação da verdade. Contar a
verdade pode ser – e é geralmente – um problema para o profissional de saúde brasileiro. Como já citei
anteriormente, há um modelo norte-americano de comunicação. Para nós é chocante, pois os médicos
americanos falam sobre o prognóstico e sobre o tempo de vida de uma forma muito direta e fria. Já o modelo
inglês é mais interessante, com sua proposta de decisão compartilhada. O nosso modelo prescreve o que a
equipe de saúde considera o melhor: “o melhor para você é permanecer em casa, sendo cuidado pela família,
recebendo seu carinho”. Geralmente não se pergunta o que o doente e seus familiares desejam. Nunca observei
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nenhuma situação em que esta pergunta fosse feita em casos de doença crônica. Não tenho referências a casos
de AIDS em etapa terminal, mas há referências a diferenças entre doentes com câncer e aqueles com AIDS, que
desejam manter sua autonomia. Uma pesquisa está sendo desenvolvida na Argentina sobre este tema, mas seus
resultados ainda não foram divulgados.
Cristião Rosas: Enquanto ouvia suas reflexões fui lembrando e recordando dos meus tempos de aula de anatomia.
Percebo como é interessante a perspectiva apresentada sobre como se constrói um profissional de saúde totalmente
desconectado e sem identificação nenhuma com o objeto de sua ação: o seu paciente. Esse aspecto da relação,
ou melhor, da péssima relação interpessoal dos profissionais de saúde, principalmente os médicos e seus pacientes,
é algo que sempre me incomodou. O ensino da medicina da nossa geração, nossa formação médica, enfocava
primeiro as disciplinas, a teoria. Somente tínhamos contato com os pacientes anos depois. Parece que é feito
propositalmente, até mesmo para você criar aquela máscara. É difícil mesmo ser médico. É difícil ser enfermeiro,
ou qualquer profissional da área de saúde. Lidar com sofrimento é algo doloroso. O profissional precisa criar,
construir, uma capa que dê uma certa proteção para não adoecer junto com o seu paciente. Em determinada
época eu achava isso. O paciente é importante, mas o médico não pode ficar muito preocupado, há uma função
a ser realizada. Um certo distanciamento em relação ao paciente é necessário. Mas eu não consigo explicações
quando me deparo com médicos que tratam de ‘mulambinha’ a sua paciente, ou de ‘mulambatório’ o seu
ambulatório, que tratam os pacientes excluídos que são exatamente iguais física e cognitivamente como aqueles
dos consultórios particulares. Eu falo como médico ginecologista e obstetra. De fato há dificuldade na relação
interpessoal principalmente entre médicos. Em geral, detestam quando são realizadas reuniões para tratar de
humanização: “Ih o pessoal da humanização! Eu sou medico, eu não sou veterinário. Eu trato paciente da melhor
maneira possível como médico!” Muitas vezes observam-se atendimentos em serviço público, comparativamente,
muito piores que em uma clínica veterinária. Talvez seja uma decorrência da formação médica que apresenta o
corpo humano, os sistemas, as doenças, as especialidades de forma fragmentada como expôs a palestrante.
Passa também pela questão das diferenças sociais. Infelizmente eu vejo isto de forma muito gritante. A corporação
médica, de forma muito triste e de maneira geral, não se identifica com o paciente proveniente do serviço público.
Mesmo dentro das universidades, onde o interesse pela pesquisa muitas vezes - hoje nem tanto, porque existem
leis que limitam pesquisas em seres humanos – levam a barbaridades. Não se explica o nível de agressão que
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pode ocorrer na relação médico-paciente. Às vezes alguns profissionais de determinado hospital universitário de uma das escolas mais importantes do Brasil - atendem casos de atenção pós-aborto e fazem os procedimentos
sem anestesia. “Porque têm que sofrer mesmo”, dizem eles. Fazem o atendimento com sofrimento no paciente,
como técnica punitiva.
Andréa Barreto: A decisão é do médico?
Cristião Rosas: Sim, é do médico, mas é velado como no serviço. Já é uma experiência histórica no serviço.
É ainda dizem: “É melhor assim mesmo, não pode mudar. Aborto é ali, vamos tratar assim”. Pela própria experiência
que tenho em atenção à violência sexual desde 1989, é possível uma reflexão sobre o tema. Temos atendido
mulheres vítimas de violência e atuamos no momento mais doloroso, que é a gestação decorrente de um
estupro. É desesperador para uma mulher saber que está grávida de um violador, não ter onde realizar o
abortamento e nem uma lei que a ampare. Só que a lei existe, a interrupção da gestação nesses casos é um
direito reprodutivo. Percebe-se que há uma barreira enorme com relação ao atendimento da mulher nas questões
ligadas à violência, aborto, planejamento, laqueadura, etc. Identifico que não existe uma compreensão do que
significa autonomia. Além disso, como disse a palestrante, existe o abuso de poder pelo médico: “Mas eu sou
médico, quem é essa paciente que acha que pode decidir se faz ou não laqueadura?!”. Quantas laqueaduras
foram realizadas sem consentimento? Ou ainda, pacientes que têm o direito de optar por este procedimento
cirúrgico, porque na hora não têm condições de decidir. O corpo é da mulher, ela tem que saber. Depois de
devidamente informada, esclarecida, pode tomar uma decisão. Acredito que essa seja a primeira questão: o
profissional não entende o que é autonomia. É difícil mesmo, até para nós que trabalhamos com o respeito à
tomada de decisões. Até onde vai o limite da autonomia do paciente? Outro aspecto que eu acho muito importante
na questão da violência, na saúde da mulher, é a desinformação. Poucas são as áreas de atuação médica que
se conectam e se atualizam em relação às legislações específicas, aos protocolos éticos, às questões
relacionadas à moral, aos valores e princípios éticos. Vários campos de atuação médica são multidisciplinares.
A desinformação cria conflitos. Estes que começam pela legislação que permite a interrupção legal da gestação
mulheres vítimas de violência sexual. O médico desconhece a legislação. Por princípio ou religião é contra. É
contra a ponto de criar uma barreira intransponível, de impedir o acesso, como aquela menina de Porto Alegre
ou aquela de Minas, que ficaram meses para receber atendimento, apesar da confissão dos estupradores.
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Passaram por interrupções com 18 semanas de gestação, correndo os riscos de uma micro-cesária. A questão da
desinformação sobre a legislação, da desinformação sobre os princípios éticos e bio-éticos específicos sobre
violência contra a mulher, também são aspectos importantes.
Quando se fala sobre aborto em uma escola de medicina, é a partir de uma classificação orgânica: aborto
incompleto, infectado. Há desconhecimento sobre a magnitude do aborto no Brasil. É o maior número de abortos
absolutos no mundo. Este dado passa despercebido pelos ginecologistas e obstetras, que tratam de 10% ou 15%
das internações hospitalares, em leitos hospitalares em obstetrícia, no nosso país. O mesmo se pode dizer sobre
como o aborto e a violência sexual impactam as vidas das mulheres, em termos de doenças sexualmente
transmissíveis, de gestação indesejada, dos riscos reprodutivos, da síndrome da desordem pós-traumática
decorrente da violência sexual e as repercussões no âmbito familiar. Estes são somente alguns exemplos, que
não são abordados na formação dos médicos. São questões que passam ao largo da formação e, quando
surgem, são tratadas como problemas de polícia e do Instituto Médico Legal.
Criam-se situações absurdas, como vemos em estatísticas sobre violência sexual, que apontam que, em 1996, no
município de São Paulo, apenas 12% das mulheres atendidas nos serviços de saúde receberam contracepção de
emergência após a violência sexual. Quantas gestações indesejadas poderiam ter sido evitadas? Percebo como
questões quase que intransponíveis: o distanciamento entre médico e paciente, apesar de reconhecê-lo como
forma de proteção que nós precisamos ter para lidar com o sofrimento; a desqualificação do aprendizado e do
ensino sobre Direitos Sexuais e Reprodutivos, Direitos Humanos da Bio-ética; e o desconhecimento da legislação
vinculada à nossa prática. Como fazer para derrubar essas barreiras? Acredito que passe pela formação do
profissional de saúde, em especial do médico. Talvez seja a maior barreira de todas. Eu tenho participado de
reuniões, seminários e debates com profissionais de todas as especialidades da saúde. O mais difícil, o mais
senhor de si, o que menos participa é o médico. É como se ele fosse além de toda dificuldade, uma ilha de
excelência. É como se fosse possível praticar medicina sem enfermeira. Dizem: “como, vai ter um seminário e vai
participar enfermeiro, auxiliar de enfermagem? Não. Não vou, não!” Percebemos essa dificuldade nas próprias
capacitações em Violência Sexual.
Para concluir, observo que dentro de todas as barreiras existe o medo. O medo de fazer alguma coisa errada, o
medo de um processo, de ser chamado pelo juiz, de ter de responder no judiciário. Há também medo de ser
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estigmatizado: “Ah, está vendo! Aquele é o grupinho dá violência, ou aquele é o grupinho dos aborteiros”. Ou
ainda, o medo de ser identificado a uma sub-sub-especialidade: o médico que trata do aborto.
Vemos muito preconceito e posturas punitivas. Reproduzo algumas falas para exemplificar: “a população pobre
não tem direito, tem é que esterilizar ou capar todo mundo, é isso!”; “Na hora de fazer foi bom, agora vem aqui!”;
“A senhora é louca, sabe que pode morrer, sabe que a senhora pode ser presa, eu posso chamar a polícia e
mandar te prender, prender agora!”. Estas são falas de médicos que atuam em serviços de saúde. Eu consigo
entender as dificuldades. Mas, como médico, não consigo entender prática médica com agressão verbal,
agressão física, com imposição de sofrimento e punição. A “humanização” dos serviços de saúde é um processo
muito longo, que requer uma mudança de postura.
Rachel Aisengart Menezes: Só queria comentar mais um aspecto. No início da nossa conversa se falou sobre
a construção de uma carapaça de proteção para não se adoecer junto com o doente. Considero que isto é um
mito, pois o profissional de saúde que realmente enxerga o outro como sujeito e compartilha a tomada de
decisão com o doente consegue não adoecer – no sentido como formulado no senso comum. A meu ver este
mito do adoecimento alimenta um distanciamento na relação com o doente e seus familiares. O profissional que
adoece é justamente aquele que se distanciou excessivamente, pois deve ser uma coisa terrível para ele
trabalhar atendendo ‘mulambos’. Neste sentido, se ele percebe aquelas pessoas como ‘mulambos’ deve ser
uma infelicidade atendê-los. Portanto ele adoece por sua infelicidade em seu trabalho. Além deste aspecto, é
possível adoecer quando há um excesso de responsabilidade sem a possibilidade de compartilhar as angústias
com seus pares. Se não há espaço para discussão de casos com os colegas, as decisões tornam-se um peso
para o profissional. Caso o médico não consiga trabalhar em equipe, com enfermeiros, assistentes sociais,
compartilhando as dificuldades enfrentadas, é possível que ele adoeça.
Lia Silveira: Está parecendo uma tarefa impossível de ser realizada. Para ser efetivada, a humanização dos
serviços de saúde requer um conjunto de medidas transformadoras, especialmente em relação ao profissional
de saúde. Dois focos de atuação dessas medidas são fundamentais: Modelo de Atenção e Modelo de Formação.
O Modelo de Atenção presente coisifica e fragmenta os sujeitos. São ‘peças’ descontextualizadas. O Modelo de
Formação acaba formatando o aluno segundo as características do professor, visto como uma espécie de ídolo.
O professor acaba funcionando com um modelo. O professor distanciado do aluno, que reproduz este
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distanciamento na relação com seus pacientes. A humanização pressupõe mudanças na formação, que vai
desde conhecer a rede de saúde onde estará inserido depois de sua formação até ampliar os conhecimentos
mais amplos sobre a saúde da população. Humanização não significa paternalismo ou filantropia, que também
é uma forma de desqualificar e fragilizar o “outro”. Humanização no sentido de olhar o outro como igual, no sentido
de ajudar o outro a conduzir o seu processo de saúde/doença e não conduzir por ele. A distância coisifica o sujeito.
Aquele que se distancia também é coisificado. Perde a percepção do que o angustia, do que o coloca em cheque
frente às questões. Pesquisas mostram que há recorrência de residentes deprimidos, inclusive a prevalência é
11%, um percentual maior em relação à população em geral.
A questão da humanização passa pela implementação de um conjunto de medidas pautadas por um novo
modelo pedagógico para a área médica, não só focado nos conteúdos – fragmentados e descontextualizados mas também nas relações humanas, na tecnologia do cuidado. Desta maneira, pode-se ter resultados efetivos,
em termos de adesão aos tratamentos, à inteligibilidade das informações e ao respeito à subjetividade e à
autonomia. Um exemplo que posso citar ocorreu quando havia a necessidade de contar o resultado de um
exame de HIV de uma paciente. Um residente se incumbiu da tarefa e fiquei observando. Quando perguntei a ele
sobre como foi o seu procedimento para comunicar o resultado (positivo), ele disse que não teve problema e que
estava tudo bem: “Falei com ela que tinha Síndrome da Imunodeficiência Adquirida”. Eu perguntei a ele, então:
“Será que ela sabe o que é isso?”, respondeu ele: “Ah! Pelo amor de Deus, todo mundo sabe o que é isso!”. Ele
tinha convicção sobre a explicação que deu à paciente, porque para ele já estava naturalizado. Percebi que isto
não tinha se dado. De fato, a paciente não havia entendido. Recebeu a notícia novamente, agora com uma
abordagem mais compreensível. Quando soube que estava com AIDS, se desesperou. Ocorre um desencontro
na comunicação, decorrente da maneira como se dá a formação médica. É necessário que esta relação seja
problematizada desde o início da formação. Compete ao professor sinalizar, chamar atenção, discutir e apresentar
uma prática de saúde mais efetiva em direção à humanização. Agora, o lugar do professor é também colocado
em cheque.
Rachel Aisengart Menezes: Os alunos têm muito medo de falar, porque a relação professor-aluno é hierárquica.
Paulo Azevedo: Tendo a ver a questão da humanização sobre um ponto de vista mais prático.
A questão
econômica está no centro. A degeneração das relações sociais, das relações humanas influi diretamente na área
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de saúde. O profissional médico de hoje se preocupa com a subsistência, ou seja, ele é remunerado pela
prestação de serviço. É mal remunerado e não tem a mínima condição de trabalho. Conseqüentemente, não
dispõe de tempo para se dedicar à atenção. Não diria que são vítimas desse sistema. As condições desfavoráveis
de atendimento, especialmente nos grandes centros urbanos, se refletem de maneira negativa na atividade
médica. Algum tipo de mudança deve ocorrer e a formação de docentes e alunos está inserida nesse contexto.
Felipe Machado: Algumas questões são complexas e dizem respeito à própria formação da sociedade brasileira.
Mudar o docente é complicado. Mudar o modelo de formação pode ser viável. Tenho dúvidas se o estudante
sabe o que quer quando entra em uma faculdade de medicina, se ele sabe qual é sua função. Não sei se ele
sabe o que é o SUS, por exemplo. Não sei se ele também está preparado para enfrentar o mercado de trabalho
ou mesmo o serviço público.
Rachel Aisengart Menezes: Ele sabe, mas há outra característica do aluno que escolhe a medicina, que é o
ideal ao qual ele está referido: a fantasia altruísta de salvar a humanidade. Por um lado, há a figura do herói. É
interessante observar as mudanças dos alunos de medicina, já ouvi estudante dizer: “que coisa horrível, o
médico tratar mal!”. O aluno de medicina critica o médico residente, o aluno no terceiro ou quarto ano critica os
mais experientes. Com o tempo – e a distância é de dois ou três anos - há uma mudança, pois ele passa a ser
o residente. Ao ouvir estas críticas, perguntei em aula a alunos de terceiro ano médico: “será que vocês vão fazer
o mesmo que agora criticam nos residentes? O que será que se passa nestes dois ou três anos para mudar
tanto a cabeça?”.
Andréa Barreto: Os Diálogos surgiram a partir de uma questão, de um impasse, gerado na capacitação para
atenção à violência sexual e também ao aborto previsto em lei e APA (atenção pós-abortamento). Fazemos
capacitações em serviços de saúde de diferentes localidades. Muitas vezes retorna-se e os cursos são novamente
ministrados. Por que, então, não se dá uma efetiva implementação? Por que o atendimento não é feito? Por que
o profissional não incorpora? Porque há demanda por capacitação, percebemos que eles se sentem sempre
incapazes de atender, especialmente, às vítimas de violência sexual. A discussão que travamos aqui neste
Diálogo aborda justamente o ponto crítico que enfrentamos na dinâmica entre os profissionais e a atenção à
violência sexual: a formação. Há um conflito de modelos: um pautado em uma abordagem humanizada, no
sentido da integralidade, e outro fundado na fragmentação do corpo. Tratar o paciente não como “o fígado do
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leito 5”, mas como uma pessoa. É o que rege a normatização para a atenção às vítimas de violência sexual. O
choque entre esses modelos se reflete na prática da intervenção. Como podemos abrir um espaço de interlocução
dentro dos serviços, considerando este aspecto? A experiência de nossos projetos mostra que o profissional
médico é o mais resistente, há muito pouca adesão. A atenção à violência sexual recebe maior aproximação e
adesão dos profissionais de enfermagem, serviço social e psicologia. No escopo do projeto sobre atenção às
vítimas de violência sexual na Região Norte do país realizou-se um diagnóstico em cada serviço que o Ipas atua.
Os argumentos e resistências estão mapeados. A capacitação em violência sexual foi elaborada tendo esse
diagnóstico como base.
Lia Silveira: Há uma moda de capacitações nos serviços. As capacitações são de diferentes tipos e descoladas
da prática profissional. Essa articulação é necessária e os profissionais reconhecem isso. Eles precisam dessas
atividades para instrumentalizar o trabalho que realizam. Então, as capacitações precisam ser ligadas à prática,
contextualizadas, permanentes e sistemáticas. Os profissionais necessitam conhecer a população através de
diagnósticos. É preciso atuar nas resistências: medos, valores.
Raquel Aisengart Menezes: Dois temas não são tratados na formação médica: sexualidade e morte. Esta
constatação é interessante porque são dois temas presentes no cotidiano da prática médica. Eles aparecem
muito raramente no processo de formação. Uma coisa é abordar o tema, outra é ser temática central dentro do
curso. Eu mesma já dei aula sobre morte e sexualidade, mas em disciplina eletiva ou em programas pilotos. Eu
já tive aluno de medicina que disse: “Se aparecer paciente viado não atendo!” Eu disse: “Como é que é? Então,
antes de você examinar e saber a queixa do paciente vai perguntar com quem ele gosta de transar, qual é a sua
orientação sexual?” Um caminho possível para realizar mudanças é a formação, incluindo esses temas e
discussões. Uma estratégia que utilizei em aulas foi convidar os profissionais da infectologia para compartilhar
suas experiências iniciais com pacientes de AIDS com os alunos. Uma história famosa que aconteceu no
Hospital do Fundão é exemplar: um médico chegou na sala de espera e chamou: “Seu João da Silva!”. Olhou e
não tinha, aparentemente, nenhum homem sentado na sala. Chamou novamente: “Seu João da Silva!”. Havia um
travesti – era início da epidemia de HIV. O travesti não respondia, pois se chamava Juliana. Queria que toda a
equipe o chamasse por este nome e não de João. Foi um dilema para a equipe. Hoje não é mais assim. Eles
pararam para pensar e procuraram estudos sobre sexualidade. Procuraram sociólogos e antropólogos para dar
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conta das necessidades que tinham no atendimento. De alguns anos para cá, começaram a aparecer algumas
senhoras de idade soropositivas. A utilização de medicalização da sexualidade masculina nos últimos anos,
com o uso de Viagra, abriu-se o leque de exposição ao HIV. Como dar a notícia para uma senhora? Eu acredito
que esse tipo de questão tem que ser posta, posta na mesa. Um treinamento de 5 dias não é eficaz. Esses temas
têm que estar no cotidiano através de uma educação permanente e reflexão em cima da prática.
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Uma ONG dedicada a melhoria da qualidade de vida das mulheres
pelo enfoque na saúde reprodutiva
Caixa Postal 6558 - Rio de Janeiro - RJ CEP: 20.030-020 - BRASIL
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