Concurso de casos clínicos
de
DOR
A
CRÓNIC
Tapentadol
na ONCOLOGIA
Como escrever
um Caso Clínico
A elaboração de um caso clínico tem como objetivo comunicar à comunidade médica os resultados
obtidos de uma história clínica que pela evolução do doente, pela medicação utilizada ou pelos resultados é relevante para a prática clínica.
A introdução, o desenvolvimento e a conclusão deverão refletir o raciocínio que foi seguido pelo médico ao longo de todo o processo de diagnóstico e terapêutica, utilizando uma linguagem científica.
Deverão ser fornecidos todos os dados da prática clínica que sejam necessários para a boa compreensão do caso e será necessário estruturar o caso clínico da forma mais precisa possível.
ESTRUTURA DE UM CASO CLÍNICO
1. Título
Como regra geral deverá escrever-se o caso clínico de forma impessoal (evitando a primeira pessoa) e não deverão ser revelados dados pessoais do doente nem do seu âmbito pessoal.
> O título deverá ser claro, descritivo e simples; não deverá exceder as 15 palavras, e recomendamos efetuar a redação
num tom afirmativo, evitando divagações.
> O título deverá revelar o ponto de interesse ou de diferenciação pelo qual foi tido em consideração para expor.
> Não deverão ser utilizadas siglas no título.
2. Autores
Deverão ser indicados todos os autores, especificando o seu cargo e local de trabalho.
3. Corpo do Caso Clínico
Antes de começar a redigir o caso clínico, deverá ter em conta se já recolheu todos os dados necessários para a
elaboração do mesmo. Se assim for, é aconselhável realizar um esquema prévio da estrutura que deseja seguir.
ANAMNESE
Definição de Anamnese:
Conjunto dos dados clínicos relevantes e outros do
historial de um doente.
> Antecedentes familiares relevantes: Doenças
e problemas de saúde que se lembre que tenha padecido algum dos seus familiares mais próximos.
• Doença atual: Descrever a história do processo
com pormenor, já que é o ponto de partida do caso
clínico.
> Dados do doente: Sexo do doente, idade, lugar
de residência (se for relevante para o caso), profissão (se tem influência sobre a origem ou desenEXAMES CLÍNICOS
volvimento da doença).
> Antecedentes pessoais: Doenças, sintomato- De forma narrativa e de forma impessoal deverá
logia, problemas de saúde anteriores à doença ob- ser realizada uma descrição pormenorizada dos
jeto do caso clínico, cirurgias, tratamentos, etc.
exames clínicos que incluam dados fundamentais
para o caso.
TESTES COMPLEMENTARES
É importante descrever pormenorizadamente o
Os testes que foram realizados e os seus respetivos tratamento, citando os princípios ativos utilizados
resultados deverão ser apresentados com a maior (evitar mencionar marcas comerciais), as suas dosprecisão possível, de forma ordenada e sistemática es (incluir a unidade de medida), o modo de admine, se for possível, ordenados de forma cronológica. istração, a posologia e a duração do tratamento.
Se for necessário, podem ser incluídos os resulNão será necessário incluir os dados normais dos tados de novos testes complementares realizados
testes, mas sim os parâmetros anormais que ilus- ao doente, que sejam pertinentes para ilustrar a
trem o caso clínico. É recomendável ilustrar através evolução ou o resultado do tratamento.
de figuras ou em tabelas, os resultados para uma
melhor compreensão. Todas elas deverão estar Se existirem exames complementares de outros
devidamente numeradas e com a sua legenda ou serviços ou departamentos, esse facto também
ilustração gráfica explicativa. Deverá ser indicado deverá ser mencionado.
dentro do texto o lugar exato onde estarão men- Finalmente, se for possível, cabe relatar a evolução
cionadas as figuras e as tabelas. Não deverão ser posterior, as consultas e exames médicos e o esutilizadas siglas e se forem utilizadas, deverão ser tado atual do doente.
discriminadas num texto explicativo.
DISCUSSÃO
Importante: Todos os valores deverão ser acompanhados da sua unidade de medida correspon- A discussão deverá ser redigida no presente.
dente. Isto é fundamental em todos os resultados Deverá ser realizada uma descrição da doença,
de análises, testes de função respiratória, etc. dando ênfase aos dados mais relevantes expostos
anteriormente sobre testes e tratamentos, com o
objetivo de obter o ponto de diferenciação que jusUm caso clínico corretamente elaborado deverá tifique o interesse do caso: resposta ao tratamenconter:
to melhor do que a esperada, patologia de carater
> Um diagnóstico de presunção: Baseia-se nos excecional, sintomas raros, sintomatologia atípica,
interações inesperadas, etc.
dados iniciais ou na evolução do processo.
DIAGNÓSTICO
> Um diagnóstico diferencial: O resultado dos CONCLUSÃO
testes servirá para dar credibilidade ao diagnóstico
de presunção ou para descartar possíveis doenças. Relativamente a todos os dados expostos, os au> Um diagnóstico final ou definitivo: é funda- tores deverão destacar com uma linguagem cientímental explicar como se chegou a este diagnóstico fica e clara as conclusões positivas ou negativas a
com base nos sintomas, na evolução, na eficácia que tenham chegado neste caso.
ou ineficácia do tratamento, etc.
TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
BIBLIOGRAFIA
Deverá ser fornecido todo o suporte bibliográfico
possível que justifique as ações e os resultados.
Os dois pontos seguintes (tratamento e evolução,
e discussão) são elementos fundamentais para a Não existe limite de referências bibliográficas e esboa compreensão do caso clínico.
tas deverão ser numeradas com expoente no texO tratamento e a evolução do doente deverão ser to.
pormenorizados de forma cronológica, escalonando devidamente o porquê do começo de um tratamento, a evolução do mesmo e a resposta do
doente ao tratamento.
As referências bibliográficas deverão ser ajustadas
às normas de Vancuover (http://corregir-medicina.
blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normasde-vancouver.html).
www.ccctapendadol-oncologia.pt