Desafios e Estratégias na Gestão dos Custos Assistenciais João Paulo dos Reis Neto [email protected] Declaração de potencial conflito de interesses João Paulo dos Reis Neto [email protected] - Cardiologista e Clínico Geral, desde 1993 atuando no sistema de saúde suplementar - Sócio Diretor da Mobile Saúde e Analysis Auditoria - Diretor executivo de plano de saúde por 14 anos - Comitê Consultivo ISPOR América Latina - Grupo Técnico Assistência Farmacêutica ANS - Grupo Técnico Rol ANS - Ex-professor de MBA em Auditoria de Sistemas de Saúde (Univ. Estácio de Sá). CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/8094663418727560 Custos Assistenciais IDH e Gastos com Saúde Ansiedade e Frustração de Todos Altos Custos + Qualidade Insatisfatória + Acesso Limitado à Assistência à Saúde “Você poderia pagar a conta antes?” Tendência natural de encontrar um culpado, como se fosse um problema isolado Contexto atual Quanto temos para gastar? Que áreas, serviços ou doenças vamos priorizar? Onde investir e desinvestir? • Definição de prioridades = uso racional dos recursos • As ferramentas de tomadas de decisão baseadas em evidências desempenham papel importante neste contexto Competição de soma zero “Eu ganho” “Você perde” Destinação dos Recursos 8,9% Consultas 24,3% Exames 51,9% Internações 12,0% 3,0% PQA Outros Honorários 11 % Diárias 13 % Equipamentos 8% Gases 11 % Materiais e Medicamentos 39 % OPME 8% Desafio: Mudança no Modelo de Atenção à Saúde PERFIL DO BENEFICIÁRIO ASSINTOMÁTICO SADIO RISCO Sem fatores DOENTE SINTOMÁTICO DOENTE SEQÜELADO RISCO DOENTE DOENTE DOENTE SEQÜELA Fatores, estado e comportamento Sem ter conhecimento Baixa / Média Complexidade Alta Complexidade Indicada reabilitação DOMICILIAR OBJETIVOS Estilo de vida Aderência Hábitos saudáveis/Exames preventivos MODELO DE ATENÇÃO Promoção da saúde e qualidade vida Gerenciamento de fatores de risco Aderência ao tratamento Reabilitação Atenção Domiciliar GRANDES GASTADORES Gerenciamento de doenças Casos Diretrizes baseadas em evidências :: Identificação da população (BI) Tábuas de morbidade e risco :: Avaliação de resultados :: Educação da população Stakeholders Fragmentação do setor saúde Prestadores de serviços • Hospitais, clínicas • Médicos e outros profissionais da saúde • SADT Cliente final (governo, famílias, empresas) Financiadores Fornecedores de produtos e tecnologias • Público (SUS) • Privados (operadoras; empregadores; indivíduos) • Medicamentos: (indústria; distribuidores; farmácias) • Materiais (indústria; distribuidores) • Equipamentos (indústria; distribuidores) Fluxos financeiros na cadeia de valor da saúde Fonte: CADEIA DE VALOR DA SAÚDE: UM MODELO PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Pedroso, M.C.; Malik, A.M.Revista Ciência & Saúde Coletiva / ISSN 1413-8123 Tecnologia em saúde Procedimentos /técnica Equipamentos / exames Há cobertura legal? Critérios para a regulamentação? Como pagar? Próteses e devices Medicamentos PROCESSO DE INCORPORAÇÃO ANÁLISE TÉCNICA/ESPECIALIZADA AVALIAÇÃO ECONÔMICA/FINANCEIRA Ponto de equilíbrio Farmacoeconomia e Economia da Saúde Preservar o investimento inovador da indústria Proteger o pagador de inovações que não entregam valor ao paciente Ferramentas 1 •Perfil epidemiológico 2 •Dados econômicos 3 •Modelos preditivos Questões importantes para discussão • Como devemos gerenciar o sistema de saúde de forma a melhorar os resultados e minimizar os custos? • Qual o papel do público e privado na atenção à saúde? • Quanto precisamos de recursos para financiar a saúde com qualidade? • Como deve ser a balança financeira público / privado / indivíduo? • Como administrar a transição demográfica e epidemiológica que estamos vivenciando? • Como deve se dar a incorporação de novas tecnologias? Quem avalia, quem paga? Questões importantes para discussão • O modelo predominante no Brasil para pagar prestadores de serviços (fee for service) é viável a médio e longo prazo? • Novos modelos de pagamento são aplicáveis no Brasil? Farmacoeconomia e Economia da Saúde Casos do mundo real Casos do mundo real Neste trabalho foram comparados os efeitos do adequado e inadequado controle do Diabetes tipo II, de acordo com os níveis de Hemoglobina Glicada (HbA1c). Os dados foram obtidos por meio de pesquisa realizada entre beneficiários do plano de saúde portadores da doença. Simulação de Monte Carlo foi usada para prever complicações de curto, médio e longo prazo, de acordo com dois cenários prováveis (bom ou mau controle da doença). Os riscos relativos de complicações oftalmológicas, renais e cardiovasculares, foram comparados nos dois grupos. No horizonte de 10 anos ficou demonstrado que o adequado controle glicêmico reduz as taxas de complicações e de mortalidade pela doença. Com isso, é possível à operadora identificar e priorizar medidas que facilitem o controle, racionalizando os recursos utilizados no tratamento das complicações. Casos do mundo real JBES Abril 2012, Volume 4, Número 1 Casos do mundo real Tendências e Desafios • QUALIDADE • ACESSO • CUSTO EQUIDADE EFICIÊNCIA Tendências e Desafios • O QUE É VALOR EM SAÚDE + ANOS DE VIDA? + QUALIDADE DE VIDA? + ANOS COM QUALIDADE? EM BEM ESTAR + SAÚDE? + EDUCAÇÃO? + ???????? Desafios Como gerenciar o sistema de saúde de forma a melhorar os resultados e minimizar os custos Entender melhor o papel do público e privado na atenção à saúde e a balança financeira Definir o quanto precisamos de recursos para financiar a saúde com qualidade Decidir onde (des)investir em saúde sem que haja prejuízo da qualidade da assistência e mantendo a viabilidade do público e privado Joao Paulo dos Reis Neto [email protected]