HUMANIZAÇÃO E CLÍNICA AMPLIADA NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
José Roque Junges
Lucilda Selli
Silvia Pereira da Cruz Benetti
O Sistema Único de Saúde (SUS) surge no espírito da Conferência
de Alma-Ata, que enfatizou a prioridade dos cuidados primários como
um direito de todos. Possibilitou o acesso universal às ações básicas
necessárias para um cuidado integral da saúde; a proximidade, a participação e a relevância pública dos serviços responsáveis por essas
ações.
A década de 1990 foi marcada pelo avanço do processo de descentralização do setor saúde no Brasil. Esse processo foi o eixo de reorganização da atenção básica. Isso significou o predomínio das ações
preventivas e de promoção da saúde em detrimento das ações curativas de média e alta complexidade e hospitalares. Desse modo, a esfera
municipal, em particular, ainda que de modo lento, gradual e negocia do, torna-se a principal responsável pela gestão da rede serviços de saúde no país, portanto, pela prestação direta da maioria das ações e programas de saúde. Um dos instrumentos fundamentais do processo de
reforma da saúde foi a regulamentação criada em 1991 da lei 8080 e da
lei 8142, que tratam das normas gerais de funcionamento do SUS, principalmente o repasse de recursos financeiros. A partir de 1996, foram
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previstas duas modalidades da gestão local do SUS: a plena, de atenção
básica, e a plena, do sistema de saúde. Na primeira, o poder público
municipal tem a governabilidade apenas da rede de atendimento básico. Na segunda, o município gerencia todo o atendimento à saúde no
seu território, incluindo a rede hospitalar pública, privada e conveniada, tendo para isso o repasse direto de recursos do Fundo Municipal de
Saúde (BODSTEIN, 2002). Atualmente, o Pacto pela Saúde reconfigura a
dimensão da gestão dos serviços de saúde e coloca aos gestores novos
desafios à gestão do sistema público de saúde no Brasil.
A descentralização dos serviços objetiva a concretização dos
princípios do SUS: universalidade do acesso, eqüidade no atendimento
e integralidade da atenção. A avaliação do alcance desses objetivos da
descentralização/municipalização geralmente aponta, como uma das
variáveis-chave, a capacidade técnica-administrativa e o desempenho
dos gestores locais, municipais e estaduais. É necessário, porém,
acrescentar a importância da participação e do controle da sociedade
civil por meio dos conselhos municipais de saúde e, principalmente, da
mudança nos microprocessos de trabalho e nos fazeres cotidianos de
cada profissional no sentido de focar as práticas nos usuários e não
tanto nos procedimentos. O modo de atender as pessoas está mais ligado a uma determinada concepção de trabalho, à construção de uma
nova subjetividade em cada profissional e usuário. Vincula-se a uma
relação nova entre sujeitos, quando tanto o profissional quanto o
usuário podem ser produtores de saúde (MERHY; MAGALHÃES; RIMOLI;
FRANCO; BUENO, 2003)
1. HUMANIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA POLÍTICA
A descentralização significou avanços na consecução dos princípios do SUS, mas eles convivem tanto com a fragmentação e a verticalização dos processos de trabalho, que esgarçam as relações entre os diferentes profissionais, quanto com o despreparo das equipes para lidar
com as dimensões subjetivas e sociais das práticas de atenção. Consta68
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ta-se um baixo investimento na qualificação dos trabalhadores e pouco
fomento à co-gestão e à valorização e inclusão dos trabalhadores e
usuários no processo e produção da saúde. Esses fatos suscitam o debate sobre os modelos de gestão e de atenção, aliado aos da formação
dos profissionais e aos modos de controle social. Como reação a esse
debate, o Ministério da Saúde lançou, em 2004, a estratégia Humaniza-SUS no sentido de criar uma Política Nacional de Humanização
(BRASIL, 2004).
Para o Ministério, a política de humanização não pode ser reduzida a algo vago, associado às atitudes humanitárias de caráter filantrópico e voluntário, mas como fazendo parte do direito à saúde. Para
sua consecução, não basta focar apenas o usuário como detentor do direito, mas incluir o papel do trabalhador como elo da relação que produz saúde. Assim, humanizar é ofertar atendimento de qualidade, articulando avanços tecnológicos com acolhimento e melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais. Existe, assim, a necessidade de adotar a humanização como política transversal entendida como um conjunto de princípios e diretrizes que se
traduzem em ações nos diversos serviços, nas práticas de saúde e nas
instâncias do sistema, caracterizando uma construção coletiva. Desse
modo, a humanização deve constituir-se, cada vez mais, uma vertente
orgânica do SUS (BRASIL, 2004).
A humanização deve traduzir-se no modo de operar as relações
entre os profissionais e os usuários, entre os diferentes profissionais,
entre as diversas unidades e serviços de saúde e entre as diferentes
instâncias do SUS. Trata-se da construção de trocas solidárias e com prometidas com a produção de saúde. Por isso, a humanização precisa
aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores implicados na produção da saúde, apontando para uma mudança na cultura da
atenção ao usuário e na gestão dos processos de trabalho. Isso supõe
uma troca de saberes entre esses atores, um diálogo entre os profissionais e modos de trabalhar em equipe. Desse modo, a humanização
aparece como uma estratégia de interferência no processo de produção da saúde, levando em conta que os atores são sujeitos sociais, ca69
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pazes de transformar a realidade, transformando a si mesmos neste
mesmo processo. Trata-se, portanto, da produção de um novo tipo de
interação entre os sujeitos que constituem o sistema de saúde e usufruem dele (BRASIL, 2004).
2. ESTRATÉGIA
DE
HUMANIZAÇÃO
E
CLÍNICA AMPLIADA
A atual situação sociocultural do capitalismo tardio provoca
uma gradativa reificação das relações devido à fragmentação social.
Os seres humanos alienaram-se ao domínio das coisas sobre eles, concebendo as próprias relações inter-humanas como relações entre as
coisas. Essa configuração sociocultural produz um conjunto de necessidades que se costuma chamar de necessidades necessárias como demandas socioistoricamente produzidas, neste caso, pelo mercado. As
relações sociais estão a serviço da satisfação dessas necessidades
identificadas com consumo de coisas. Esta condição cultural permite
compreender a alienação do ser humano como fato intrínseco da ação
reificadora das relações sociais do capitalismo. O movimento da humanização surge, neste contexto sociocultural, como busca daquilo que
Agnes Heller chama de necessidades radicais como contraponto crítico
às necessidades necessárias, pois sua satisfação é impossível dentro
dessa situação, motivando uma práxis que transcende a sociedade que
as determina. As necessidades radicais não são nem mais nem menos
verdadeiras ou reais do que as necessidades necessárias, mas encarnam o questionamento aos limites de progresso imposto pelo conjunto
das relações sociais numa dada formação social, econômica e política
(PUCCINI; CECÍLIO, 2004). Um exemplo desta reificação das relações humanas aparece na gradativa desumanização da medicina, motivada
pela especialização e mercantilização das práticas dos profissionais da
saúde, analisada com muita proficiência pelo sociólogo P. H. Martins
(2003).
Como reação a esse fenômeno de insatisfação, muitas empresas
introduzem a estratégia da gestão de qualidade total que tenta racio70
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nalizar os procedimentos para que o resultado tenha a qualidade esperada pelo cliente. Seria uma total deturpação se a política de humanização fosse identificada com essa busca de qualidade total. A diferença está no foco. Os programas de qualidade total acentuam procedimentos e resultados e a política de humanização tem como referência
as relações e a subjetividade ( PUCCINI; CECÍLIO, 2004).
Por isso não são suficientes nem vão ao fundo da questão pesquisas quantitativas que medem a pura satisfação do usuário em relação
ao esperado, pois acentuam apenas a aceitação do resultado
(VAITSMAN; ANDRADE , 2005). Esta é a perspectiva da qualidade total. A
humanização tem o seu foco nos sujeitos em relação na ação de produzir saúde, ou melhor, como se produz a subjetividade tanto do usuário
quanto do trabalhador na relação que produz saúde. Portanto, a humanização tem fundamentalmente a ver com a produção de subjetividade e, por isso, é essencialmente uma questão ética. No entanto, essa
produção de subjetividade não significa a busca individual de uma essência humana previamente dada, mas a construção social de um sujeito em relação.
Esta é a proposta de Wagner Campos (2005a, 2005b, 2006) da
clínica ampliada na atenção básica, que não se identifica simplesmente com a clínica de procedimentos padronizados do hospital, mas que
necessita incluir a clínica do sujeito. Os itinerários terapêuticos serão
frutos de uma pactuação entre o usuário e o profissional. Essa prática
está baseada no princípio de que toda produção de saúde é sempre
produção de subjetividade tanto do usuário quanto do trabalhador,
exigindo processos compactuados de trabalho, identificados com o
método da paidéia e, conseqüentemente, uma nova metodologia da
co-gestão de coletivos, chamada por ele de método da roda.
Tenório Cunha (2005), seguindo os passos de Wagner Campos,
procura mapear as diferenças mais evidentes entre a clínica hospitalar
e a clínica de atendimento primário. O hospital está baseado em relações hierárquicas de poder, exigindo a submissão do paciente ao trata mento. Na atenção básica, ele conserva sua autonomia, e o profissional precisa levar em consideração a subjetividade do usuário para de71
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finir a terapia adequada. O hospital funciona segundo o modelo biomédico que separa o corpo da psique e divide o corpo em especialidades,
aplicando procedimentos padronizados e iguais para todos. Na atenção básica, existe um sujeito complexo permeável a toda sorte de influências externas e internas, apresentando suas demandas e seus desejos e exigindo um tratamento diferenciado. O imaginário social do
hospital está ligado à doença grave e à morte, enquanto na atenção
básica impera a prevenção e a promoção da saúde e a vontade viver. O
tempo das relações terapêuticas no hospital é curto, intensivo e artificial, enquanto o tratamento da unidade básica caracteriza-se por tempos longos, distendidos e inseridos no cotidiano. O hospital tem dificuldade de dar-se conta dos desvios e dos danos que engendra devido
ao ambiente artificial em que se move, ao passo que a atenção básica
tem maior sensibilidade para captá-los, como, por exemplo, a excessiva
demanda, porque está mais próxima da materialidade da vida.
Essas diferenças mostram que não se pode simplesmente transferir as atitudes e os procedimentos da clínica hospitalar para o atendimento básico. O profissional da saúde de nível primário precisa fazer
verdadeira clínica, mas uma clínica ampliada pela inclusão da subjetividade. Esse é o próprio núcleo da humanização na atenção básica. Ele
exige processos desverticalizados de trabalho em que os profissionais,
junto com os usuários, são sujeitos na produção da saúde. Essa
construção mútua da subjetividade aponta para o eixo ético da relação
terapêutica.
3. HUMANIZAÇÃO COMO EIXO DA ÉTICA
DOS
SERVIÇOS
Se os processos de produção de saúde são, ao mesmo tempo,
produção de subjetividade, tanto do usuário quanto do trabalhador, as
questões éticas no mundo da saúde adquirem nova conotação e recebem outra fundamentação. Produção de subjetividade significa o fortalecimento da autonomia dos atores envolvidos no processo e a construção de uma responsabilização compartilhada entre o usuário e o
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trabalhador. Essa afirmação demonstra que a dimensão ética faz parte
do próprio âmago dos processos de trabalho na saúde. As ações são
tanto mais éticas quanto mais está presente nelas o sujeito. Ela leva,
igualmente, a compreender a ética da saúde de outros parâmetros que
superam a visão simplesmente deontológica de código que caracteriza
a ética do modelo biomédico.
A humanização oferece esse parâmetro como estratégia de
construção/ativação ética para qualificar a atenção, pois se trata de
operar como sujeitos em rede, fomentando as relações e a conectividade. A ética tem, justamente, como referência, um sujeito em relação. Por isso, o Ministério da Saúde propõe como princípios norteadores da Política Nacional de Humanização: valorizar a dimensão subjetiva e social das práticas de atenção e gestão; estimular processos comprometidos com a produção de saúde e com a produção de sujeitos;
fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional; atuar em rede com
alta conectividade; fomentar a informação, comunicação e educação
permanente (BRASIL, 2004).
A humanização dos serviços torna-se o eixo ético das práticas
em saúde, sendo uma estratégia para possibilitar e concretizar um dos
princípios fundamentais do SUS: a integralidade em correlação com
seus princípios complementares da universalidade e da eqüidade. Eles
não podem ser concebidos em separado, pois se exigem mutuamente,
tornando-se princípios éticos da própria saúde pública.
Uma prática de saúde pautada pela integralidade manifesta-se
nas relações do profissional com o usuário, caracterizadas tanto pelo
acolhimento, vínculo e cuidado nas práticas quanto pela responsabilização, resolutividade e intersetorialidade dos serviços. No primeiro
caso, temos uma integralidade mais focalizada na escuta das necessidades singulares do usuário. No segundo caso, trata-se de uma integralidade ampliada dos processos de trabalho pensados em rede de serviços. O foco está sempre na qualidade das relações entre o profissional
e o usuário.
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4. ACOLHIMENTO E RESPONSABILIZAÇÃO NUMA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL DE SAÚDE
A escuta do sujeito na perspectiva do acolhimento considera
que as necessidades humanas, traduzidas no ato clínico pela expressão
do sofrimento e pela necessidade do cuidado usuário, não podem ser
compreendidas de forma fragmentada pelo profissional em saúde. A
tradicional forma especializada de escuta do sujeito tem como resultado uma intervenção específica por parte dos profissionais da área da
saúde. Essa especificidade na metodologia do campo de ação clínica
tornou a escuta do profissional seletiva somente para as expressões de
sofrimento de sua área, isto é, aquelas manifestações originadas de
outros campos do saber eram desconsideradas, ocorrendo “uma total
surdez a toda fala que não se enquadrasse na linguagem correspondente à fronteira de sua possibilidade de intervenção” (BENETTI; RAMIRES,
2003, p.13).
Para se realizar um ato de escuta clínica, considerando a subjetividade do sujeito em suas diferentes dimensões, devemos nos pautar
num modelo de concepção de atenção à saúde que se sustente no paradigma da transdisciplinaridade, isto é, numa concepção de sujeito
baseada para além da ótica disciplinar. Na área da saúde, a necessida de de um acolhimento fundado na transdisciplinaridade significa o reconhecimento da complexidade e singularidade do sujeito na relação
entre profissional e usuário, que encontra na noção de clínica ampliada seu território de expressão por excelência. Portanto, ao englobar a
totalidade do ser humano, assumimos uma posição de conhecimento
pertinente, associada à noção de totalidade do ser humano (MORIN,
2002).
Uma reflexão histórica sobre a relação entre o profissional da
saúde e o sujeito nos coloca diante de mudanças importantes do lócus
da clínica ao longo dos séculos, que passou do atendimento realizado
no próprio lar do doente para o cuidado especializado no hospital. Desde a Antiguidade até a Modernidade, ao observarmos gravuras que re-
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tratam situações de cuidado de doentes, vê-se que as cenas são representadas, mostrando a figura do médico ou cuidador. atendendo ao
doente em sua própria casa. Por exemplo, na pintura de Field (1891),
“O Médico”1, a cena retratada mostra o médico sentado à cabeceira do
doente, no caso uma criança, que é observada à distância pelo pai. Na
pintura, a imagem do médico sentado e absorvido na contemplação do
doente revela a total imersão do profissional no cotidiano do doente.
Os detalhes do ambiente doméstico misturam-se aos olhares do médico e do pai da criança. O primeiro, atento e perscrutador, esforçan do-se em desvelar os males da criança doente. O segundo, imóvel, evidenciando o anseio pela resposta. Ambos, entretanto, imersos no mesmo local, em contato direto com todo o universo do doente. Assim,
ainda que o saber sobre a cura estivesse retratado pela figura do médico, o vínculo estabelecido entre o cuidador e o doenteera fruto de
uma relação originada no trabalho clínico ocorrido na intimidade do
lar- o atendimento acontecia na casa do paciente.
Com o desenvolvimento científico e tecnológico, a transposição
do doente para a clínica hospitalar foi uma necessidade resultante do
avanço técnico dos procedimentos de cuidado. Entretanto, a crescente especialização forjou profissionais, capazes de lidar com os mais
complexos aparelhos, mas que não conseguem lidar com a singularidade e diversidade humana e com questões associadas ao adoecer, como
a adesão ao tratamento, a autonomia do sujeito, o sofrimento e o enfrentamento da adversidade. Perdeu-se neste avanço tecnológico a
possibilidade do estabelecimento de uma relação com um sujeito em
sua totalidade, proposta retomada pela clínica ampliada (CAMPOS;
AMARAL, 2007). Em síntese, se o cientificismo nos trouxe um maior conhecimento técnico sobre os processos envolvidos na doença e sobre
os procedimentos necessários para a tentativa cura, observamos que
justamente esta tecnologia sofisticada nos afastou do contato com o
corpo doente. Principalmente, se considerarmos o contato com a
subjetividade deste corpo.
1
Em exibição na Galeria Tate em Londres.
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Em oposição a este modelo, a concepção de escuta ampliada
propõe a atenção a um sujeito em sua totalidade e complexidade, aliada à noção de responsabilidade por outras condições de vulnerabilidade que fizerem parte de seu universo. Sem dúvida, esta proposta amplia o conceito da prática clínica, característica que acarreta ao mesmo tempo maior complexidade à proposta. A viabilização deste movimento de escuta clínica ampliada se respalda em um funcionamento
de equipe multidisciplinar, com apoio de diferentes setores e redes
(apoio matricial), tanto para o suporte de atendimento como para a
promoção de educação em saúde. Isso porque é necessária a conscientização dos profissionais para o trabalho em equipe, tarefa complexa
que exige uma colaboração de trabalho muitas vezes não oferecida na
capacitação profissional.
A co-responsabilidade entre os setores, as equipes e os profissionais é uma exigência para a garantia do processo de atendimento e
produção de saúde. Dessa forma, a gestão em saúde torna-se um recurso importante para o desenvolvimento e a administração do trabalho, bem como para a possibilidade de articulação decisória entre as
equipes de forma a possibilitar a implicação dos diversos profissionais
envolvidos no processo. Desenvolve-se aí o exercício da autonomia,
tanto para o profissional como para o usuário que se beneficia por um
atendimento articulado e responsável.
Como recursos da Política Nacional de Humanização para o
atendimento da atenção básica sustentado pela perspectiva da clínica
ampliada, além dos dispositivos da equipe de referência e apoio matricial, encontram-se também os recursos dos projetos terapêuticos singulares. Esses projetos permitem a escuta da singularidade das demandas de saúde do sujeito, organizada com base no trabalho de discussão clínica em equipe, permitindo distintas fases de atendimento
que incluem o diagnóstico, as metas, a responsabilidade e avaliação
dos casos. Este movimento em equipe comporta o estabelecimento de
um atendimento clínico responsável e, ao mesmo tempo, singular.
Prioriza demandas graves em saúde que são discutidas e compreendidas por um movimento em equipe, estabelecendo uma vinculação
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mais estável com o setor, permitindo uma aproximação às demandas
particulares de um determinado indivíduo. Assim, é na convergência
entre todos esses saberes, alicerçados num ato clínico de atenção à saúde do usuário, utilizando-se de recursos de atendimento no trabalho
em equipe, que se garante o foco na qualidade da relação entre o
usuário e o profissional.
REFERÊNCIAS
BENETTI, S. P. C.; RAMIRES, V. R. R. A extensão e a construção do conhecimen to no campo da saúde como lócus para uma prática transdisciplinar. In:
HUPFFER, H. M.; BEMVENUTTI, V. L. Cadernos de Extensão IV. São Leopoldo:
Unisinos, 2003.
BRASIL.HumanizaSUS. Política Nacional de humanização. Brasília: Ministério
da Saúde, 2004.
BODSTEIN R. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência e Saúde Coletiva 7
(3): 401-12, 2002.
CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo:
Hucitec, 2005.
CAMPOS, G. W. S. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2005.
CAMPOS, G. W. S. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. In: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO M.
C. S.; AKERMAN, M.; DRUMOND, J. R. M.; CARVALHO, Y. M. (org.). Tratado de
Saúde Coletiva. São Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec; Fiocruz; 2006. p. 53-92.
CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão
democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a
reforma do hospital. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4):849-59, 2007.
CUNHA, G. T. A construção da clínica ampliada na atenção básica. São Paulo:
Hucitec, 2005.
MARTINS, P. H. Contra a desumanização da medicina. Crítica sociológica das
práticas médicas modernas. Petrópolis: Vozes, 2004.
MERHY, G. W. S.; MAGALHÃES, H. M.; RIMOLI, J.; FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.
O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo:
Hucitec, 2003.
MORIN, E. Os sete saberes necessários para a educação do futuro. São Paulo:
Cortez; UNESCO, 2002.
77
José Roque Junges e outros
PUCCINI, P. T.; CECÍLIO, L. C. O. A humanização dos serviços e o direito à saú de.Cadernos de Saúde Pública , 20 (5), 2004.
TEIXEIRA, R. R. Humanização e atenção básica. Ciência e Saúde Coletiva, 10
(3): 585-97, 2005.
VAITSMAN, J.; ANDRADE, G. R. B. Satisfação e responsabilidade: formas de
medir a qualidade e a humanização da assistência á saúde. Ciência e Saúde Coletiva, 10 (3): 599-613, 2005.
78