ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL ASO ASO Empresa: ________________________________ Admissional ( ) Demissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trabalho ( ) DATA: ........../............/......... Mudança de Função ( ) Empresa: ________________________________ Admissional ( ) Demissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trabalho ( ) DATA: ........../............/......... Mudança de Função ( ) Nome:....................................................................................................................... Nome:....................................................................................................................... Cargo/Função:.......................................................................................................... Cargo/Função:.......................................................................................................... Identidade (RG).: ..................................................................................................... Identidade (RG).: ..................................................................................................... EXAMES REALIZADOS Avaliação clínica: ............/............./............ Audiometria: .........../............./........... EXAMES REALIZADOS Avaliação clínica: ............/............./............ Audiometria: .........../............./........... Hemograma: ............./............./................. E.C.G.: ............./............./.............. Hemograma: ............./............./................. E.C.G.: ............./............./.............. Sumário de urina: ............./............./............. RX de Tórax.: ........./............./........ Sumário de urina: ............./............./............. RX de Tórax.: ........./............./........ Outros :........................................................................................................................ Outros :........................................................................................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... OBSERVAÇÕES ............................................................................................................... OBSERVAÇÕES ............................................................................................................... RISCOS OCUPACIONAIS RISCOS OCUPACIONAIS Modelo Modelo FÍSICOS ( ) Ruído ( ) Vibração ( ) Radiação ( ) Calor ( ) Frio ( ) Umidade FÍSICOS ( ) Ruído ( ) Vibração ( ) Radiação ( ) Calor ( ) Frio ( ) Umidade BIOLÓGICOS .( ) Bactéria ( ) Vírus ( ) Fungos ( ) Protozoários BIOLÓGICOS .( ) Bactéria ( ) Vírus ( ) Fungos ( ) Protozoários QUÍMICOS ( ) Gases ( ) Vapores ( ) Névoas ( ) Produtos Químicos ( ) Fumos QUÍMICOS ( ) Gases ( ) Vapores ( ) Névoas ( ) Produtos Químicos ( ) Fumos ERGONÔMICOS ( ) Posição inadequada ( ) carregamento de peso ERGONÔMICOS ( ) Posição inadequada ( ) carregamento de peso ACIDENTES ( ) Máquinas sem proteção ( ) Animal Peçonhento ( ) Eletricidade ACIDENTES ( ) Máquinas sem proteção ( ) Animal Peçonhento ( ) Eletricidade LAUDO: ( ) APTO PARA EXERCER A SUA FUNÇÃO ( ) INAPTO ............................. .........../........./........ Local e data: Médico do Trabalho PCMSO ________________________ CRM Assinatura e carimbo do médico encarregado do exame Assinatura do examinado: ______________________ Data ____ / ____ / ______ LAUDO: ( ) APTO PARA EXERCER A SUA FUNÇÃO ( ) INAPTO ............................. .........../........./........ Local e data: Médico do Trabalho PCMSO ________________________ CRM Assinatura e carimbo do médico encarregado do exame Assinatura do examinado: ______________________ Data ____ / ____ / ______
Download
