Prof. Dr. Lucio A. Castagno
Otorrinolaringologia
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Sinusite x Rinite
Diagnóstico diferencial
Sinusite
Rinite
Congestão nasal
Congestão nasal
Rinorréia purulenta
Coriza
Gotejamento pós-nasal
Prurido nasal
Cefaléia
Conjuntivite alérgica
Facialgia
Prega nasal
Hiposmia / Anosmia
Tosse, febre
(Sintomas sasonais?)
RINOSCOPIA
• Introduza o espéculo gentilmente
no vestíbulo nasal
•Observe a região do assoalho
da fossa nasal, parede lateral
(com corneto inferior) e
parede septal
•A seguir observe o andar
superior da fossa nasal
(corneto médio)
•Coloração da mucosa; rinorréia;
sangramento; lesões
Rinites:
Rinite alérgica
43%
Rinite não-alérgica
23%
Mista
34%
100%
National Allergy Advisory Council meeting, The broad spectrum of rhinitis: etiology,
diagnosis, and advances in treatment. St. Thomas, US Virgin Islands; 1999.
4
Tipos de rinites
 Rinite alérgica
 Sazonal
 Perene
 Rinite não-alérgica
 Idiopática ou vasomotora
 Infecciosa
 Rinite medicamentosa
 Hormonal (Gravídica)
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Rinites: Limitações funcionais
 Fadiga
 Perda da concentração
 Distúrbio do sono
 Halitose
 Limitações na escola ou trabalho
 Espirros e fungar constante
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Allergic x Non-Allergic Rhinitis
 Early onset of symptoms
(70% < age 20)
 Family history of allergy
 Seasonal symptoms
 Symptoms with animal exposure
 Later onset of symptoms
(70% > age of 20)
 No family history of allergy
 Symptoms worse outdoors
 Tobacco smoke and chemicals
primary excitants
 Symptoms better in air
conditioning
 Weather changes provoke
symptoms
 Tobacco and chemicals are not
primary excitants
 No seasonal aspect to symptoms
 No symptoms with exposure to dust
 No symptoms with exposure to
animals
Rinite Alérgica
É enfermidade sintomática (coriza,
espirros, congestão e prurido nasal)
induzida por exposição a alergeno e
reação inflamatória mediada por IgE na
mucosa nasal.
ARIA Report 2001
Rinite Alérgica
 Genética-hereditária
 1 genitor com RA -> 50% probabilidade
 2 genitores com RA -> 70% probabilidade
 Surge na infância ou adolescência, tendendo a
decrescer com a idade (pode contudo surgir em
qualquer idade)
 Prevalências iguais para ambos sexos.
Rinite alérgica: Alergenos
The Allergic Reaction
Rinite alérgica
Causas dos sintomas
 Irritação das terminações nervosas: Prurido e
espirros
 Aumento da mucosecreção: Rinorréia
 Vasodilatação: Congestão nasal
 Permeabilidade vascular: Edema
Rinite alérgica: Anamnese
 Crianças > 3 anos
 Coriza (rinorréia hialina)
 Prurido naso-ocular
 Espirros
 Congestão nasal
 Gotejamento pós-nasal
 Sazonal ou perene
 Co-morbidades
Rinite Alérgica: Diagnóstico
 Anamnese
 Exame nasal
 Testes de laboratório
- Alergoteste cutâneo (Skin Prick Test)
- IgE sérica
- IgE sérica alergeno-específica
- Citograma nasal (eosinófilos >5%)
Rinite alérgica: Exame
• Mucosa nasal pálida-edemaciada
• Prega nasal – salute nasal
• Respiração oral
• Conjuntivite alérgica
Mucosa nasal pálida
Salute nasal
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Rinite Alérgica: Tratamento
 Controle de ambiente (evitar alergenos)
 Corticóides nasal spray
 Antihistaminicos nasal spray
 Antihistamínicos (sedantes e não-sedantes)
 Descongestionantes
 Vasoconstritores nasais (2-3 dias apenas)
 Oral (limitado por efeitos colaterais)
 Irrigação nasal: Soro fisiológico 0,9% e 3%
 Estabilizadores de mastócitos
 Imunoterapia
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Anti-Histamínicos
 Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H1
 Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza;
ineficaz na obstrução nasal
 1ª geração: (sedantes)
- chlorpheniramine
- diphenylhydramine
 2ª geração: (não-sedantes)
- cetirizina
- azelastine
- fexofenadine
- loratadine
Corticóides nasal spray
 Potente ação tópica
 Ausência de efeitos colaterais sistêmicos (pequena
absorção)
 Administração de pequenas doses diretamente na
mucosa nasal
 Possibilidade de epistaxe (uso continuado)
Corticóides nasal spray
Biodisponibilidade sistêmica
• Mometasone
(Nasonex®)
• Fluticasone
(Flixonase®)
• Budesonide
(Busonide®)
• Beclometasona(Beclosol®)
25
20
15
% Bioavail
10
5
0
Mometa Flutic Budes Beclo Flunisol
Farmacoterapia na Rinite Alérgica
Droga
Espirros Prurido
Coriza
Obstrução
nasal
Antihistamínicos
+++++
++++
+++
0
Anticolinérgicos
0
0
+++++
0
Corticóides
+++++
+++++
+++
+++
Descongestionantes
0
0
+
+++++
Estabilizadores de
mastócitos
+++++
+++
+
0
Rinite alérgica: tratamento
 Crise
 Budesonida nasal 32 mcg 4-6s (Busonid nasal spray)
 Cetirizina 10 mg qN 18 dias (Zetalerg)
 Manutenção
 Cromoglicato dissódico bid 2 m (Rilan nasal 4%)
SUGESTÃO
Rinite Alérgica: Imunoterapia
•
•
•
•
Insucesso na farmacoterapia
Alergeno(s) identificados
Eleva anticorpos IgG “bloqueadores”
Aplicação subcutânea ou inalatória (1-2 anos);
insucesso em até 30% dos casos
• Crianças > 7 anos
Management of Allergic Rhinitis
Allergen Avoidance
Intermittent Symptoms
Mild
Oral H1 blocker
Intranasal H1blocker
and/or decongestant
No Improvement :
switch or add
LTRA
Persistent Symptoms
Moderate-severe
Oral H1 blocker
and/or LTRA
Intranasal H1
blocker and/or
decongestant
Intranasal CS
Mild
Moderate-severe
Oral H1 blocker
and/or LTRA
Intranasal H1 blocker and/or
decongestant
Intranasal CS
Review patient
after 2-4 weeks
No improvement
step up
Improved: continue for
1 month
If intranasal CS
reduced by1/2
Itch/sneeze/rhinorrhea
add H1 blocker
Rhinorrhea:
add ipratropium
Intranasal CS
If nose very blocked
add oral CS or decongestant
or LTRA
Improved
Not improved
Step-down and
continue
treatment for
> 3 month
Review diagnosis,
compliance, or
other causes
Blockage: add LTRA or decongestant or
oral CS (short term) or increase INCS
Tão importante como rinite alérgica
Presente em 57% dos pacientes com rinite
Tipos de Rinites
 Rinite alérgica
 Sazonal
 Perene
 Rinite não-alérgica
 Idiopática ou vasomotora
 Infecciosa
 Rinite medicamentosa
 Hormonal (Gravídica)
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Rinite Vasomotora
 Sintomas perenes ou episódicos (não-sazonais)
 Coriza e congestão nasal crônica, sem prurido
 Excitantes não-alérgicos: vírus, fumo, produtos
químicos, alterações climáticas
 Exames laboratoriais:
 Citograma nasal <5% de eosinófilos
 Ausência de elevação IgE sérica
 Testes cutâneos negativos
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Rinite Infecciosa
 Obstrução nasal com rinorréia catarral ou purulenta
 Rinoscopia com mucosa nasal hiperemiada
 Citograma nasal com predomínio de neutrófilos (e não
eosinófilos) sugere infecção bacteriana
Epitélio cilíndrico ciliado
Paralisia de movimentos ciliares
com estase de secreções e
colonização de bactérias
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Rinite Vasomotora: Tratamento
 Astelazina nasal spray
 Corticóide nasal spray
 Irrigação nasal: soro fisiológico 0,9% e 3%
 Evitar desencadeantes
 Antihistamínicos?
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Rinite Medicamentosa
 Congestão rebote por uso crônico de vasoconstritor
nasal tópico: oximetazolina, fenilefrina, cocaina
 Mucosa eritematosa, congestão, sangramentos
 Tratamento:
 1) Suspender causa
 2) Corticóide nasal + antihistamínico e descongestionante
oral
 3) Cirurgia sobre os cornetos nasais
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Causas hormonais de rinite
 Gravidez (após o 2º mês; elevação da progesterona
com vasodilatação mucosa)
 Puberdade
 Hipotireoidismo
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Rinite gravídica: Tratamento
 Cautela com medicação
 Soro fisiológico 0,9% ou 3%; inalações
 Evitar desencadeantes
 Terapêutica tópica preferencialmente
 Pseudoefedrina oral (avaliar HAS)
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Polipose nasal
 Polipose múltipla (maxilo-etmoidal)
 Pólipo isolado de Killian (maxilar)
 Processo inflamatório
 1/3 associado com asma; tríade asma + AAS + polipose
 Recorrência
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Polipose nasal: Tratamento
 Corticóides intranasails
 Corticóide sistêmico
 Evitar AAS e AINEs
 Polipectomia e etmoidectomia
 Cirurgia endoscópica de seios
paranasais
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