O quanto a VIGILÂNCIA DOS ÓBITOS INFANTIS pode
contribuir ...
na melhoria da qualidade da informação e da
assistência: A experiência do Recife
Contextualizando os desafios:
• Reduzir iniqüidades
•
•
•
•
Magnitude
Perfil epidemiológico polarizado
Estrutura organizacional ineficiente
Modelo de Atenção: - baixa complexidade da rede
- centrado na demanda espontânea
- focado na assistência curativa
- hospitalocêntrico
Precedentes:
• Vigilância
- SIM e Sinasc municipalizado (1994)
- vigilância doenças notificação compulsória e óbito materno (1994)
• Assistência
- tradição de boa formação pediátrica
- herança da 2ª maior rede pública de hospitais
- duplo comando da rede pública
- ausência de coordenação da assistência à saúde (nível central da Secretaria
Municipal de Saúde)
Política Municipal de Atenção à Saúde da Ciainça
Problemas prioritários
-
Menor de um ano: mortalidade infantil
- 1 a 9 anos: violência contra a criança
- 10 a 19 anos: gravidez na adolescência
Componentes da intervenção para Redução da Mortalidade
Infantil
•
•
•
•
•
•
•
•
Promoção e educação em saúde
PACS/PSF
Programa de Assistência Integral a Saúde da Criança
Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher
Assistência Hospitalar e Pré-hospitalar à criança
Assistência ao Parto
Sistema de Informação em Saúde
Vigilância do óbito
Reordenamento do Modelo de Atenção à Saúde e as
implicações na assistência à Saúde da Criança
 Em construção a partir dos pressupostos do SUS
 Necessidade de compreender/introjetar proposta (PSF e política saúde
da criança)
 Perspectivas do trabalho: - formação dos trabalhadores
- cobertura
- integralidade
- intensidade
Dimensões: - Organizacional (acesso, globalidade, continuidade)
- Técnica (qualidade, adequação de critérios e normas)
- Relações interpessoais (apoio ao usuário, satisfação)
VIGILÂNCIA DE ÓBITOS INFANTIS na implementação da
qualidade do sistema de saúde
Aspectos relacionados aos
Sistemas de Informação
• Avaliação da Adequação dos SIS: cobertura, regularidade e a definição da causa
básica, completitude das variáveis, fidedignidade dos dados ...
• SIS pouco utilizados para tomada de decisão
de recursos)
• Motivos:
•
(definições de prioridades e alocaçã
indisponibilidade, baixa qualidade dos dados e oportunidade
Uso regular dos dados: aprimora a base de dados e as análises
• Cobertura dos SIS e a magnitude e variabilidade das causas mal definidas
relacionam-se às condições sócio-econômicas, culturais e de saúde na localidade
• O óbito notificado e com causa básica declarada:
influencia o perfil de
mortalidade
• O acesso aos serviços:
óbito
influenciam a qualidade da Declaração da causa básica do
• Cálculo Mortalidade Infantil no Brasil
O óbito infantil como evento sentinela
Aspectos relacionados a
Avaliação dos serviços
• Rustein (1976) - qualquer caso de doença, incapacidade ou óbito
prevenível por um sistema de saúde efetivo
• Casos que não deveriam ocorrer
• Ocorrência é diretamente ligada à qualidade ou à efetividade do sistema
de saúde
• Implica necessidade de investigação do evento
(estudo de caso, trajetória de
caso)
• Relaciona-se com o acesso (relacionados a disponibilidade, oportunidade,
conformidade e responsividade)
e a qualidade de assistência prestada
• Vigilância Epidemiológica desses eventos para identificar falhas na
assistência, como parte integrante da operacionalização do PAISC
A construção de um olhar crítico reflexivo a partir
do evento sentinela: óbito infantil
Aspectos relacionados aos
ao processo formativo
• Paradoxo
- sobrevivência de prematuros extremos tecnologia
- mortes por desnutrição, diarréias, doenças imunopreviníveis
• O Profissional de Saúde: está preparado para atuar com
competência neste cenário ?
Discurso X Prática
Conhecimento científico X atitudes e práticas
Hiatos existentes ... ( gestores, profissionais de saúde e de educação e mães)
Como pensar um processo formativo ...
• Formação universitária (separa os objetos de seu contextos e as áreas de
conhecimento, fechada em disciplinas, fragmentada, atemporal, reducionista, ênfase na
especialização e forma profissionais com uma visão tecnicistas e biologicistas)
“Como esperar de profissionais com esta formação o exercício
de uma prática integralizadora, crítica, intencional e
transformadora”
A Vigilância do Óbito e a educação permanente
•
•
•
•
o inacabamento da formação
aprendizagem contextualizada
aprendizagem significativa
a construção de estratégias de mudança da lógica instituída
A Vigilância do Óbito Infantil na formação dos
profissionais de saúde
• A compreensão do SUS, do modelo de atenção e integração com a
realidade local
• Trabalhar os profissionais para enfrentar problemas do seu tempo
• Pensar uma nova lógica de organizar o conhecimento
• Permanência da ênfase no conteúdo é insustentável
• Aprender é enfrentar incertezas
Na prática a problematização do óbito infantil envolve:
• Parte da realidade concreta do sujeito
• Cria o conflito cognitivo
• Cria uma situação onde o sujeito possa dar o seu referencial
• Identifica o que precisa ser mudado
• Busca os conhecimentos necessários para intervir na realidade
Operações envolvidas no método utilizado na
vigilância do óbito infantil
Representação do óbito infantil
- Partir do conhecimento empírico dos profissionais de saúde
- Construção do conflito cognitivo
Relação
- Leitura do caso
- discussão interdisciplinar e utilização de múltiplos focos
- Releitura das diversas fontes de informação
- Contato prático na “vida real”
Ação
- Prática nos diferentes níveis de gestão e atenção
- Proposições para resolução de problemas
- Testar as proposições
Fluxo Operacional do SIM - Recife
Emissão da DO
(+ 20.000 / ano)
Coleta diária
(75 estabelecimentos de saúde,
15 cartórios, 6 DS, SVO, IML)
Codificação
(causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação)
Lote “limpo”
Produção
de lotes
(+ 7.000 DO = 35%)
Lote “sujo”
(+ 13.000 DO = 65%)
Digitação
Vigilância de óbitos de
residentes:
 Menor 1 ano (+ 300 DO)
 MIF (+ 600 DO)
 DNC (+ 500 DO)
Resgate de variáveis (óbitos
ocorridos: + 11.600 DO)
Banco final
Alteração da digitação
das variáveis
Codificação de variáveis (vigilância / resgate)
(causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação)
A construção da proposta de Vigilância do
óbito em Recife
 Elaboração em 2002 pelas
Diretorias de Epidemiologia e de
Saúde da Criança
Paulista
N
Olinda
Camaragibe
Fase de discussão da proposta:
- oficinas municipais, distritais, e de
avaliação
São Lourenço
da Mata
- Participação de técnicos e gestores dos
níveis Local, Distrital, Central
- Implantação: 2003 (2 DS), 2004 (1
DS), 2006 (3 DS)
Jaboatão
dos Guararapes
Oceano
Atlântico
DS I
DS II
DS III
DS IV
DS V
DS VI
Hidricos
1
0
1
2 Km
Vigilância do Óbito Infantil em Recife
Características
Natureza institucional, multiprofissional,
confidencial, não punitiva, educativa e
formativa
 Análise do óbito
 Informativa
(evitabilidade)
(correção estatísticas oficiais,
divulgação)
Finalidade
e
Função
 Formativa e Educativa
(discussão e
debate)
 Medidas de promoção e preventivas
 Mobilizadora
(interlocução com outras
secretarias municipais e instituições a partir das
conclusões e recomendações)
Componentes da VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL
IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS
Declaração de Óbito (SIM)

Distritos Sanitários
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Níveis Central,
Distrital e Local
Hospital, unidades de
atendimento, domicílio e
serviços de necrópsia
DISCUSSÃO  Ação
Técnicos/Gestores de hospitais, atenção primária,
Distritos e Nível central
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS
Declaração
de Óbito
 Coleta diária
 Triagem das DO residentes
 Codificação do Logradouro e Bairro
 Cópia da DO e DNV  DS
(compatibilização SIM-SInasc)
 Notificação Semanal aos DS
Notificação Semanal dos Óbitos Infantis aos DS
PLANILHA ELETRÔNICA DE ÓBITOS INFANTIS RESIDENTES EM RECIFE
No. No. D.O. LOTE
NOME MÃE
D. OBITO D. NASC SEXO
ENDEREÇO RESIDÊNCIA
BAIRRO RESID. LOCAL ÓBITO VALID. RESID. COBERT. OBSERVAÇÃO
PRIMEIRO TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCEIRO TRIMESTRE
QUARTO TRIMESTRE
Validação dos endereços
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Critério de inclusão: Todos
os óbitos < 1 ano, exceto
Malformação Congênita
Instrumento para
investigação: Ficha
Confidencial de Investigação
Fontes de Informação
DO, DNV, cartão da gestante e
da criança, prontuários
ambulatoriais e hospitalares,
serviços de necrópsia e
entrevista domiciliar
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
• Distritos Sanitários (DVE ou PSF)
- validação do endereço
- abertura de Ficha de Investigação
- triagem dos óbitos infantis
Óbitos de residentes ocorridos em
hospitais que realizam a investigação
Óbitos de residentes ocorridos em outros
hospitais, domicílio, transporte ou via pública
Investigações:
-
Hospitalar
Ambulatorial
Domiciliar
IML/SVO
NEPI- hospitalar
DS/DVE
DS (PSF/gerência território ou DVE)
DS (PSF/gerência território ou DVE)
DVS
• Conclusão da investigação 60 dias após notificação do óbito
DISCUSSÃO DOS CASOS
Enfoques
Participantes
• Causalidade
• Atenção Primária: PSF, ACS, Centros de Saúde
• Fatores de evitabilidade • Atenção Secundária: Profissionais do hospital de
• Medidas de intervenção ocorrência do óbito
• Gestão: Equipes da VE, Sistema de informação e de
Atenção à Saúde (criança e adolescente, mulher, atenção
básica), gerente de território e Distrito
• Conclusões e recomendações
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
Distrito Sanitário (DVE)
• Processamento dos casos
DVS (nível central)
• Incorporação dos dados ao SIM
• Análise situação epidemiológica do
• Encaminhamentos das recomendações
• Análise da situação epidemiológica do DS município
REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL
VIII. Conclusão
Tipo de Óbito:  Neonatal Precoce1 (< 6d)  Neonatal Tardio2 (7- 27d)  Pós-Neonatal3 (28-364d)
Antes da investigação
Causas
Linha a
Linha b
Linha c
Linha d
Parte II
Causa
básica
CID
Após a investigação
CID
REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL
VIII. Conclusão
Há evidências de falhas?
Quais?
No preenchimento da DO
 1.Sim
2. Não
Na assistência pré-natal
1.sim 2.não  3.inconclusivo
 9.Ign 
No acesso oportuno à
assistência hospitalar ao
nascimento
1.sim 2.não  3.inconclusivo
9.Ign 
Na atenção hospitalar ao
nascimento
1.sim 2.não 3.inconclusivo
 9.Ign
No acompanhamento de
puericultura e doenças
anteriores
1.sim 2.não 3.inconclusivo
 9.Ign 
No acesso oportuno a
assistência à doença que levou
ao óbito
1.sim 2.não  3.inconclusivo
 9.Ign 
Na atenção ao agravo que
levou ao óbito da criança
1.sim 2.não 3.inconclusivo
 9.Ign 
Nos cuidados familiares
1.sim 2.não  3.inconclusivo
 9.Ign 
REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL
VIII. Conclusão
O óbito era:

Possível de
ser evitado
Evidências de evitabilidade
 Reduzível por Imunoprevenção
 Reduzível por adequado controle da Gravidez
 Reduzível por adequada Atenção ao Parto
 Reduzível por Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento
Precoce
 Através de parcerias com outro Setores
 Outras__________________
Fatores de evitabilidade
 Profissionais
 Infra-estrutura de Saúde
 Sociais
 De cunho pessoal da família

Não evitável
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx

Mal definido
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

Inconclusivo
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx
REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL
IX. Recomendações:
Nível / Recomendação
Nível local
Nível distrital
Nível central
Outros
VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL
Nº total de Óbitos
60 
DS VI
41
19
DS V
43
48 DS IV
42
50 
67  DS III
25
19  DS I
222 óbitos elegíveis
6
53
38  DS II
282  Recife
7
13
18
0
14
1
15
30
45
60
75
 97,8% dos óbitos investigados
 51,4% discutidos em grandes grupos de técnicos e gestores
 Demais discutidos por técnicos da Vigilância (nível central + DS)
Proporção de óbitos infantis segundo Redutibilidade da
Causa Básica. Recife, 2000 e 2007
2000
Não evitáveis
18,9%
Por adequado
controle da gravidez
12,7%
2007
Por adequada
atenção ao parto
12,7%
Por parceria com
outros setores
18,3%
Não evitáveis
13,2%
Por ações de prev.,
diag. e trat. precoce
37,4%
Óbitos redutíveis por
medidas do setor
saúde: 186 (65,5%)
Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife
Por adequado controle
da gravidez
37,1%
Por parceria com
outros setores
20,4%
104
óbitos
Por ações de prev.,
diag. e trat. precoce
17,5%
49 óbitos
Por adequada atenção
ao parto
11,8%
33
óbitos
Coeficiente de mortalidade infantil segundo critérios de evitabilidade.
Recife, 2000 e 2007
2000
Critérios de Evitabilidade
2007
Variação
Nº
CM
Nº
CM
Nº
CM
1
0,04
0
0
-100,0
-100,0
65
2,6
104
4,8
+60,0
+84,6
. ITU
5
0,2
13
0,6
160,0
+ 200,0
. Hipertensão Materna
13
0,5
25
1,1
92,3
+120,0
47
1,9
66
3,0
40,4
57,8
3. Redutíveis por adequada atenção ao parto
65
2,6
33
1,5
-49,2
- 42,3
. Complicações da placenta, cordão e membranas
34
1,3
22
1,0
-35,3
-23,0
. Hipoxia intra-uterina
12
0,5
4
0,2
-66,7
-60,0
. Asfixia ao nascer
15
0,6
7
0,3
-53,3
-50,0
. Demais
4
0,2
0
0
-100,0
-100,0
4. Redutíveis por ações prev dignóst e trat prec
192
7,5
49
2,3
-74,5
-69,3
5. Redutív p/intermédio de parcer c/outros setores
94
3,7
57
2,6
-39,4
-29,7
98
3,8
37
1,7
-61,9
-55,3
5
0,2
4
0,2
-20,0
0
520
20,4
284
13,0
-45,3
-36,2
1. Redutíveis por imunoprevenção
2. Redutíveis por adequado controle na gravidez
. Demais
II. Não evitáveis
III Mal definidas
Total
Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife
Situação atual
Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife, 1980 a 2007
80,0
77,6
67,5
70,0
65,4
65,7
70,4
65,2
63,3
56,8
60,0
56,8
52,7
50,0
40,0
30,0
47,1
44,0 43,5
39,1
38,1
33,9 35,0 33,4
38,6
33,3
30,3
38,8
32,3 31,6
35,1
32,5
30,1 30,8
31,1 31,1
27,7
27,4
27,2
25,9 26,6
21,2
24,9 24,7 24,7
20,0
35,5
25,3 24,9
19,5 18,8
21,2 22,4 20,4
18,2 18,6
15,4 16,1
21,5
17,4
17,4 18,5
16,3 16,9 15,9
15,5 16
10,0
8,6
7,9
6,4 5,7
15 13,2
13,1 10,6
11
6,4 5,4
0,0
5
5,5
16,5
14,4
11,6
4,9 10,3
4,1
13
8,9
4,1
4,8 5,2
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
CMI
77,6 67,5 65,4 65,7 70,4 65,2 63,3 52,7 56,8 56,8 47,1 44,0 43,5 38,1 35,5 27,4 25,3 24,9 21,2 22,4 20,4 18,2 18,6 15,4
CMN
38,6 33,3 30,3 32,3 31,6 35,1 30,8 27,7 31,1 31,1 25,9 26,6 27,2 21,2 19,5 18,8 17,4 18,5 15,5
CMPN 39,1 33,9 35,0 33,4 38,8 30,1 32,5 24,9 24,7 24,7 21,5 17,4 16,3 16,9 15,9
Fonte: DVS/SM Recife
8,6
7,9
6,4
5,7
16
15
6,4
5,4
13,2 13,1 10,6
5
5,5
4,8
16,1 16,5 14,4
13
11
11,6 10,3
8,9
5,2
4,9
4,1
4,1
Coeficientes de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós-neonatal (por
1000 Nascidos Vivos). Recife, 2000 e 2007*
2000
Coeficientes
Nº
2007
CM
Nº
Variação
CM
Nº
Mortalidade Infantil
520
20,4
284
13,0
Mortalidade Neonatal
383
15,0
194
8,9
- 49,3
- 40,7
Neonatal Precoce
319
12,5
156
7,2
- 51,1
- 42,4
64
2,5
38
1,7
- 40,6
- 32,0
137
5,4
90
4,1
- 34,3
- 24,1
Neonatal Tardia
Mortalidade Pós-neonatal
Fonte:DVS-SMS-PCR
*Dados provisórios até 10.08.2006
- 45,4
CM
- 36,3
A Construção do Novo Olhar a partir de
um processo crítico reflexivo cotidiano
Formação de novos
Mudanças
Estruturais
Um novo sistema de saúde
universal, acolhedor, integral e
eqüanime
Profissionais
Metas do milênio
Para 2015: reduzir em 2/3 Mortalidade Infantil de 1990
Mortalidade Infantil do Recife
- 1990: 47,1 /1000 nv
- meta 2015: 15,7/1000 nv
- 2006: 14,4 /1000 nv - META ALCANÇADA
- 2007: 13,0 /1000 nv
Estimativa de alcance da meta
Brasil (2012), Norte (2018), Nordeste (2010), Sul (2008), Sudeste (2011)
Número e Coeficiente de Mortalidade
Faixa Etária. Recife. 2000 e 2007
Faixa etária
2000
(por 100000)
2007
segundo
Variação %
Nº.
CM
Nº.
CM
No
CM
<1 ano**
520
20,4
284
13,0
- 45,4
- 36,3
1-9 anos
112
51,9
72
30,3
-35,7
- 41,6
10-19 anos
323
116,1
372
121,3
+ 15,2
+ 4,5
20-39 anos
1477
301,1
1328
245,6
- 10,1
- 18,4
40-59 anos
2129
757,7
2092
675,6
- 1,7
- 10,8
60 e +anos
5593
4188,5
5773
3922,9
+ 3,2
- 6,3
17
-
34
-
+100
-
10171
714,8
9955
634,8
- 2,1
- 11,2
Ign
Total
Fonte:DVS-SMS-PCR
*Dados provisórios até 29062008
** CM para os < 1 ano é calculado com os nascidos vivos por 1000
*** População projetada pela GOIMN/GEPI/DVS/SS-Recife
Número e coeficiente de mortalidade ( por 100000) por grupo de causas.
Recife, 2000 a 2007*
2000
<1 ano**
Grupo de Causas
Algumas doenças infecciosas e parasitárias
No.
CM
2007
1-9 anos
No.
<1 ano**
CM
No.
CM
1-9 anos
No.
CM
32
1,3
20
9,3
13
0,6
9
3,8
Neoplasias
1
0,0
6
2,8
0
0,0
10
4,2
Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
0
0,0
2
0,9
3
0,1
1
0,4
12
0,5
4
1,9
2
0,1
3
1,3
Transtornos mentais e comportamentais
0
0,0
1
0,5
0
0,0
0
0,0
Doenças do sistema nervoso
4
0,2
16
7,4
2
0,1
3
1,3
Doenças do aparelho circulatório
0
0,0
4
1,9
1
0,0
2
0,8
Doenças do aparelho respiratório
38
1,5
16
7,4
16
0,7
10
4,2
Doenças do aparelho digestivo
3
0,1
4
1,9
2
0,1
3
1,3
Doenças da pele e do tecido subcutâneo
0
0,0
0
0,0
2
0,1
0
0,0
Doenças do aparelho geniturinário
0
0,0
1
0,5
0
0,0
1
0,4
338
13,3
0
0,0
163
7,5
0
0,0
79
3,1
10
4,6
67
3,1
8
3,4
2
0,1
1
0,5
1
0,0
1
0,4
11
0,4
27
12,5
12
0,6
21
8,8
520
20,4
112
51,9
284
13,0
72
30,3
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
Algumas afec originadas no período perinatal
Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
Causas externas de morbidade e mortalidade
Total
Fonte: DVS
Indicadores de Natalidade. Recife, 2000 – 2007
Indicadores
2000
2007
Variação
Nº de Nascidos Vivos (NV) residente
25471
21784
- 14,5
41283
- 3,0
Nº de Nascidos Vivos (NV) ocorridos
42586
% de Mães sem Pré-Natal
4,0
2,1
- 47,5
% de Mães com 4 consultas e + de PN
85,1
87,9
+ 3,3
% de Mães com Baixa Escolaridade (< de 4 a de estudo)
11,0
5,3
- 51,9
% de NV com Hipóxia no 5º min. de vida (Apgar<7)
1,6
0,9
- 43,8
% de NV com Baixo Peso ao Nascer (< 2500g)
8,4
8,8
+ 4,8
% de NV com peso ao nascer nascer < 1000g
0,6
1,3
+ 116,7
% de NV Prematuros (idade gestacional < 37 semanas)
7,5
8,2
+ 9,3
% de NV de Parto Cesariano
41,8
50,8
+ 21,3
% de Mães Adolescentes (10 a 19 anos)
24,0
19,9
- 17,1
10 a 14 anos
0,9
1,0
+ 11,1
15 a 19 anos
23,1
19,0
- 17,7
Fonte:DVS
Desafios para a próxima gestão
- Manter os ganhos com a sobrevivência
- Investir no desenvolvimento infantil
- Enfrentar as questões relacionadas as subespecialidades pediátricas
- Qualificar a atenção básica com foco particular na atenção pré-natal
- Melhorar a estrutura física dos hospitais pediátricos e maternidades
- Desenvolver programas de saúde do adolescente com alcance
populacional que estimule o protagonismo juvenil
- Estruturar atenção hospitalar aos adolescentes