Public Disclosure Authorized
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Parceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações
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O Negócio da Saúde em África |
Departamento de Saúde e Educação
2121 Pennsylvania Avenue, NW
MSN 9K-907
Washington, DC 20433 USA
www.ifc.org/SaudeemAfrica
O Negócio da Saúde em África
Parceria com o Sector Privado para Melhorar
as Vidas das Populações
Índice
Mensagem do Vice-Presidente Executivo e CEO
Agradecimentos
iii
v
Sumário Executivo
vii
Âmbito e Abordagem do Projecto
xi
Introdução
1
Secção I: O Papel e Evolução Provável do Sector Privado
nos Cuidados de Saúde na África Subsariana
5
Secção II: Acções Necessárias para se Intensificar
a Participação do Sector Privado na Saúde
17
Secção III: Argumento em Favor do Investimento
no Sector Privado dos Cuidados de Saúde
na África Subsariana
35
Conclusão
51
Anexo 1: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Prestação de Serviços de Saúde
56
Anexo 2: Exemplos de Modelos de Negócios Bem
Sucedidos em Esquemas de Mutualização dos Riscos
68
Anexo 3: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-sucedidos
e Fabrico e Inovação em Ciências biológicas
75
Anexo 4: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Distribuição e Retalho
88
Anexo 5: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Educação Médica
98
Anexo 6: Metodologia para Determinar a Dimensão
do Mercado
105
Glossário
111
Notas
117
Bibliografia
121
Agradecimentos
130
O Negócio da Saúde em África
Parceria com o Sector Privado para Melhorar
as Vidas das Populações
Este relatório descreve oportunidades para
o envolvimento e apoio a um sector privado
bem gerido e eficazmente regulamentado com
vista a melhorar a saúde da região. Esperamos
que os governos, doadores, investidores,
organizações não governamentais e agentes
de serviços de saúde considerem esta pesquisa
um complemento útil às abordagens
tradicionais do sector público.
Mensagem do
Vice-Presidente Executivo e CEO
A
África Subsariana tem cerca de 11% da população do mundo mas é responsável
por 24% do ónus global das doenças em termos de custos humanos e financeiros.
Praticamente metade das mortes, em todo o mundo, de crianças com menos de
cinco anos, ocorre em África.
É um enorme desafio, mas não é intransponível. Há uma oportunidade extraordinária
de se envolver o sector privado por forma a melhorar o acesso e aumentar o
financiamento e a qualidade dos bens e serviços de saúde em toda a África.
Numa região onde os recursos públicos são limitados, o sector privado já é um
factor importante. Cerca de 60% do financiamento dos cuidados de saúde em África
têm a sua origem em fontes privadas, e cerca de 50% das despesas totais de saúde
destinam-se aos prestadores privados. É igualmente importante o facto de a grande
maioria da população pobre da região, tanto urbana como rural, depender de serviços
de saúde privados. Uma mulher pobre com uma criança doente tem tantas probabilidades de se dirigir a uma clínica ou hospital privado como de procurar um
estabelecimento público de saúde.
Este relatório descreve oportunidades para se desenvolver, envolver e apoiar um
sector privado bem gerido e eficazmente regulamentado, com o objectivo de se
melhorar a saúde da região. Esperamos que os governos, doadores, investidores,
organizações não governamentais e agentes de serviços de saúde considerem esta
pesquisa um complemento útil às abordagens tradicionais do sector público. Esperamos
poder explorar parcerias com empresas, bancos e investidores africanos, bem como
com especialistas em políticas e outras partes interessadas em cuidados de saúde.
Apesar da dimensão do desafio da saúde em África, encaro com optimismo o que pode
ser feito nos anos que se seguem.
Gostaria de agradecer aos parceiros e colegas que tornaram possível a elaboração
deste relatório. As suas contribuições tão diversas são um exemplo poderoso do valor
da colaboração.
Lars H. Thunell
Vice-Presidente Executivo e CEO
O Negócio da Saúde em África
( iii
São muitos os que merecem o nosso
reconhecimento pela ajuda que nos
prestaram na elaboração deste relatório.
Por último, apresentamos a nossa gratidão
às pessoas que partilharam com a nossa equipa
as suas opiniões sobre as
muitas questões que examinámos com
vista a formar uma imagem
da mais complexa de
todas as questões.
Agradecimentos
S
ão muitos os que merecem o nosso reconhecimento pela ajuda prestada na
elaboração deste relatório. Destaca-se a Fundação Bill & Melinda Gates que
concedeu uma parte importante do financiamento que possibilitou este trabalho.
O apoio prestado transformou-se numa parceria intelectual e num compromisso mútuo
com a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana. Apreciamos
sinceramente a confiança em nós depositada ao financiar esta obra e valorizamos a
liderança intelectual que demonstrou em todos os momentos desta jornada.
Gostaríamos também de agradecer à firma de consultoria McKinsey & Company.
Durante seis meses, a sua equipa viajou por toda a África Subsariana para recolher
informações e nos ajudar a compreender os desafios e oportunidades enfrentados pelo
sector privado da saúde. A análise independente conduzida por McKinsey & Company
forneceu uma base factual essencial para este relatório e registamos o nosso apreço pelo
seu tempo e dedicação.
Foi criado um Comité Directivo com líderes da saúde, sobretudo de África, para
supervisionar este trabalho. Para além dos funcionários da IFC, o Comité Directivo
incluía:
• Tadataka Yamada, M.D., Presidente, Global Health Programa, Fundação Bill &
Melinda Gates
• Eyitayo Lambo, antigo Ministro da Saúde, República da Nigéria
• Jack Shevel, Fundador e antigo CEO, Netcare, África do Sul
Ao longo do projecto, o comité prestou informações valiosas e colaborou com a IFC
a divisar a sua estratégia para a saúde em África. Agradecemos o tempo que dedicaram
ao projecto e a liderança que demonstraram ao longo deste trabalho.
O nosso trabalho também beneficiou enormemente do parecer prestado por um
Conselho Consultivo Técnico, composto por um grupo de peritos diversos com
experiência no sector público e privado, desenvolvimento internacional e académicos. A
sua participação foi valiosa e agradecemos-lhe a sua dedicação e as suas muitas
contribuições que tornaram possível este relatório.
Manifestamos também a nossa gratidão aos nossos vários colegas do Banco Mundial
que nos fornecerem o seu parecer e opinião, únicos no mundo. Por último, agradecemos
a todos os que partilharam com a nossa equipa as suas opiniões sobre as muitas questões
examinadas com vista a desenvolver um panorama deste conjunto complexo de questões.
A sua ajuda foi essencial para a conclusão deste trabalho. Juntamente com os membros
do Conselho Técnico, estão mencionados na secção de Reconhecimento deste relatório.
Guy Ellena
Director, Departamento de Saúde e Educação
O Negócio da Saúde em África
(v
A África Subsariana acolhe
11% da população mundial,
cabendo-lhe, no entanto, 24% do ónus
global das doenças e controla menos
de 1% das despesa globais da saúde.
Depara-se, também, com uma grave
escassez de pessoal médico preparado,
com apenas 3% dos trabalhadores da
saúde de todo o mundo a exercerem na
África Subsariana.
Sumário Executivo
O
s cuidados de saúde na maior parte da África
Subsariana continuam a ser os piores do
mundo. Apesar de décadas de assistência
externa, poucos países na região conseguem até
mesmo gastar os USD 34 a USD 40 por pessoa ao
ano, valor que a Organização Mundial de Saúde
(OMS) considera ser o mínimo necessário para se
prestar os cuidados básicos de saúde à população.1
Apesar dos milhares de milhões de dólares
concedidos pela ajuda internacional, é
surpreendente que dois terços do total das despesas
de saúde da África Subsariana sejam financiados
pelos pagamentos feitos directamente do bolso de
uma população fortemente empobrecida. A região
também carece de infra-estruturas, instalações e
de pessoal preparado, necessários para se oferecer
e prestar até mesmo os níveis mínimos de bens e
serviços de saúde.
Este estudo, conduzido pela Corporação
Financeira Internacional (IFC) com a assistência
de McKinsey & Company, estima que ao longo da
próxima década sejam precisos entre USD 25 000
milhões e USD 30 000 milhões em novos
investimentos em recursos de cuidados de saúde,
incluindo hospitais, clínicas e armazéns de
distribuição, para se atender às crescentes exigências
de cuidados da saúde na África Subsariana.
Este relatório da IFC destaca o papel crucial
que o sector privado pode desempenhar para se
atender à necessidade de mais e melhores cuidados
de saúde na África Subsariana. Identifica igualmente alterações às políticas que os governos e
doadores internacionais podem adoptar com vista
a habilitar o sector privado a assumir um papel
cada vez mais significativo na redução da lacuna
nos cuidados de saúde em África.
É importante reconhecer desde já que são
muitos os que na comunidade da saúde pública se
opõem, por princípio, a que o sector privado tenha
um papel nos cuidados de saúde. Na realidade, são
legítimas as preocupações acerca do papel dos
prestadores privados. O sector privado na África
Subsariana é diverso e fragmentado e, em
consequência, a qualidade pode ser inconsistente.
Além do mais, a falta de quadros regulamentadores
e de acreditação, combinada com uma população
de doentes altamente desinformada, permite que
uma minoria pouco escrupulosa consiga, às vezes,
prevalecer sobre prestadores responsáveis, em
detrimento da reputação de todos.
Contudo, a verdade é que empresas com fins
lucrativos, organizações sem fins lucrativos e
empresas sociais, a par de seguradores, agentes de
serviços e indústria transformadora já ocupam um
papel importante na prestação de cuidados da
saúde à região. Representam cerca de 50% da
prestação de cuidados e o seu papel continua a
crescer.
Uma Lacuna Que Está a Alargar
A África Subsariana representa 11% da população
mundial mas, no entanto, suporta 24% do ónus
global das doenças e administra menos de 1% da
despesa global da saúde.2 A maior atenção prestada
por doadores externos resultou em iniciativas
notáveis, que canalizaram milhares de milhões de
dólares para ajudar a combater o VIH/SIDA,
malária e tuberculose (TB), as piores pragas de
saúde da região. Mas a maior parte da área não
dispõe das infra-estruturas e das instalações
necessárias para fornecer e prestar os níveis
mínimos de produtos e serviços da saúde. Deparase ainda com uma tremenda escassez de pessoal
médico preparado, com apenas 3% dos
trabalhadores da saúde do mundo a funcionar na
África Subsariana.3
Além do mais, o melhor desempenho económico da África Subsariana significa que a procura
de cuidados da saúde por todos os sectores da
sociedade está destinada a aumentar ainda mais.
Este estudo calcula que o mercado de cuidados da
saúde mais que duplicará até 2016, atingindo um
valor de USD 35 400 milhões.
O Negócio da Saúde em África
( vii
O Potencial Para Soluções
Complementares
Embora a importância do sector privado varie
de país para país, já é surpreendentemente
elevada e constitui uma componente diversa e
importante dos sistemas de cuidados de saúde
da região. De um total de despesas da saúde de
USD 16 700 milhões em 20054, cerca de 70%5 –
predominantemente pagamentos do bolso dos
cidadãos – foi financiado por privados e cerca de
50%6 foi captado por prestadores privados.7
O elemento formal do sector privado consiste
de entidades não públicas que incluem empresas
comerciais com fins lucrativos, organizações sem
fins lucrativos e empresas sociais. Os trabalhadores
individuais da saúde do sector público também
prestam serviços ao sector privado, tanto formal
como informalmente e um sector da saúde informal
de curandeiros, parteiras e vendedores individuais
de remédios também presta cuidados.
É frequente pensar que o sector privado só
serve os ricos mas, muitas vezes, é o contrário. De
facto, os prestadores do sector privado, incluindo
empresas sociais e com fins lucrativos, atendem a
uma necessidade médica importante das
populações pobres e rurais, que estão mal servidas
pelo sector público.
Acresce que o sector privado oferece,
frequentemente, serviços ou produtos que, de
outra forma, podiam não estar disponíveis, como
por exemplo equipamento e procedimentos
médicos avançados. Em muitos casos, o sector
privado também consegue oferecer serviços de
maior qualidade. No conjunto, estes benefícios irão
provavelmente conduzir a melhores resultados da
saúde em toda a região.
O Que é Que se Pode Fazer Para
Instigar Ainda Mais o Sector Privado
a Melhorar o Acesso Aos Cuidados
de Saúde?
A partir de entrevistas com todos os segmentos da
comunidade de cuidados da saúde da África
Subsariana, conseguimos apurar cinco imperativos
principais que, no conjunto, constituem uma
agenda que, a nosso ver, pode mobilizar o
desenvolvimento responsável dos cuidados de
saúde do sector privado na região.
Desenvolver e aplicar padrões de qualidade. As
próprias deficiências do sector privado significam
que até mesmo os esforços iniciais para uma
viii
)
O Negócio da Saúde em África
regulamentação aperfeiçoada podem produzir
benefícios imediatos e consideráveis. É necessário
apoio financeiro e técnico para reforçar a aptidão
dos organismos regulamentadores, públicos e
privados, destinada a desenvolver e aplicar padrões
de qualidade transparentes e eficazes.
Promover programas de mutualização de riscos.
Os acordos de mutualização dos riscos – como por
exemplo esquemas de pagamentos nacionais
financiados pelo governo,8 seguro comercial ou
mútuas comunitárias sem fins lucrativos – têm um
enorme potencial para melhorar o financiamento
dos cuidados de saúde na região, estimulando assim
o desenvolvimento de prestadores do sector
privado mais organizados e de melhor qualidade.
Mobilizar o dinheiro público e dos doadores para
o sector privado. Os doadores podem ajudar a
criar capacidade nos cuidados de saúde ao
reservarem alguma ajuda para o financiamento
directo de entidades do sector privado ao mesmo
tempo que prestam assistência aos governos locais
com vista a expandir as suas capacidades no
domínio das aquisições e gestão de contratos com
o sector privado. As entidades patronais podem
promover o desenvolvimento do sector privado
local de cuidados de saúde mediante outsourcing
da prestação de cuidados de saúde para os seus
funcionários.
Modificar as políticas e regulamentos locais com
vista a promover o papel do sector privado. Existe
uma oportunidade ampla para se alterarem as
regulamentações do estado que impedem o
desenvolvimento do sector privado de cuidados da
saúde. As principais áreas de atenção deveriam ser
a racionalização dos processos burocráticos que
limitam a entrada no mercado, a liberalização dos
regulamentos sobre recursos humanos que perversamente reduzem o número de trabalhadores
da saúde activos e a redução de tarifas e de outras
barreiras às importações que impedem ou acesso,
ou elevam o custo, dos artigos da saúde.
Melhorar o acesso ao capital. Os empresários e as
empresas da África Subsariana têm dificuldade em
conseguir
financiamentos
das
instituições
estabelecidas. A adopção das três iniciativas
seguintes podia solucionar este problema: (i)
informar os bancos locais sobre o verdadeiro perfil
de risco do sector de cuidados da saúde; (ii) utilizar
os apoios financeiros internacionais de retaguarda
para incentivar as instituições financeiras locais a
emprestar às empresas de cuidados de saúde,
incluindo Pequenas e Médias Empresas (PME); e
(iii) desenvolver canais de financiamento centrados
na participação de capital para as empresas de
cuidados de saúde.
Uma Razão Para se Investir
em Cuidados de Saúde
O fraco clima de investimento na África Subsariana
há muito que representa um desafio desencorajador
para os empresários e seus potenciais apoiantes,
mas são abundantes os sinais de uma mudança
positiva. A estabilidade política aumentou,
reflectindo um declínio abrupto na incidência de
conflitos armados. Durante a última meia década,
o crescimento económico tem sido forte e a
inflação tem baixado na maioria do continente. A
reforma também começa a acontecer. Em 2007,
de acordo com o relatório do Banco Mundial Doing
Business, a África ocupava o terceiro lugar do
mundo (atrás do grupo Europa de Leste-Ásia
Central e dos países da OCDE) no ritmo da
reforma económica.
As oportunidades de investimento na área de
cuidados de saúde estão a crescer velozmente
A melhoria esperada no clima macroeconómico
de África, durante a próxima década, vai ampliar a
lacuna de cuidados da saúde, pois os rendimentos
mais altos irão criar nova procura. As maiores
oportunidades individuais de investimento serão
na construção e melhoramentos dos activos físicos
do sector. Vai ser preciso acrescentar entre 36 000
a 55 000 novas camas de hospital às já existentes.
Precisar-se-á de mais 90 000 médicos, cerca de
500 000 enfermeiros e 300 000 trabalhadores da
saúde de nível comunitário e um número superior
ao dos formados nas escolas médicas e instituições
de formação existentes. A procura de melhores
sistemas de distribuição e de retalho e de instalações
de produção de artigos médicos e farmacêuticos
põe-nos perante uma estimativa de USD 25 000
milhões a 30 000 milhões de novo investimento
até 2016. Deste valor, cerca de USD 11 000
milhões a 20 000 milhões terá provavelmente
origem no sector privado.
Existe uma vasta gama de oportunidades de
investimento entre todas as componentes da
indústria de cuidados da saúde na região (conforme
se descreve pormenorizadamente nos anexos deste
relatório). Estas oportunidades podem oferecer
retornos financeiros convidativos e têm um enorme
potencial impacto no desenvolvimento.
A prestação de cuidados de saúde representa
cerca de metade da oportunidade de investimento,
ficando a restante dividida entre distribuição e
retalho, fabrico de produtos médicos e
farmacêuticos, seguro e educação médica. Estes
investimentos irão financiar a expansão da
capacidade, novos negócios e a renovação dos
activos existentes. Conta-se que cerca de metade
destes investimentos sejam feitos por entidades
com fins lucrativos e a porção restante de
investimento do sector privado distribuída
igualmente entre empresas sociais e ONGs.
A grande maioria das oportunidades de
investimento no curto prazo será no sector das
PME. Projecta-se que apenas um quarto das
oportunidades tenham um projecto com uma
dimensão superior a USD 3 milhões. Este relatório
também ressalta a existência de oportunidades de
investimento em empresas sociais que, embora
forneçam retornos financeiros mais baixos, irão
também ter um papel importantíssimo no
desenvolvimento positivo da África Subsariana.
O Negócio da Saúde em África
( ix
Todos os diferentes tipos de investidores
encontrarão oportunidades significativas
A vasta gama de oportunidades que a indústria
da saúde apresenta na área financeira e do
desenvolvimento na África Subsariana vai exigir
um envolvimento considerável de todos os
segmentos da comunidade investidora.
Os investidores privados movidos pelo aspecto
financeiro vão encontrar um crescimento
sustentado da indústria a par de oportunidades de
consolidação.
Os angel investors podem envolver-se com
empresas sociais inovadoras com o objectivo de
grandes retornos e, ao mesmo tempo, de resolver
algumas das questões mais prementes de cuidados
da saúde com que a região se depara.
Investidores com objectivos duplos, como é o
caso das instituições de financiamento do
desenvolvimento e fundações, podem colaborar
fornecendo “capital paciente” com vista a alcançar
retornos financeiros num prazo mais longo ao
mesmo tempo que provocam um impacto de
desenvolvimento significativo.
x
)
O Negócio da Saúde em África
Os doadores podem desempenhar um papel
chave através do financiamento daquelas empresas
que não são financeiramente viáveis mas que
prometem desempenhar um papel crucial no
desenvolvimento de cuidados de saúde do sector
privado de alta qualidade.
Em conclusão, o sector privado, incluindo tanto as
empresas com fins lucrativos como as empresas
sociais, tem um papel fundamental a desempenhar
na melhoria dos cuidados de saúde na África
Subsariana. Os doadores, governos e a comunidade
de investimento enfrentam, cada um, um conjunto
único e importante de oportunidades para ajudar a
promover o desenvolvimento de um sector de
cuidados da saúde responsável, sustentável e
dinâmico na região.
Em última análise, no entanto, o vigor do sector
da saúde privado na África Subsariana dependerá
do comprometimento, criatividade e integridade
do povo africano.
Âmbito e Abordagem do Projecto
A
IFC encomendou este relatório para chamar
a atenção para o papel do sector privado no
financiamento e prestação de cuidados de
saúde na África Subsariana e para desenvolver
uma agenda para o seu aperfeiçoamento.
Por questões de clareza, vale a pena ressaltar,
desde já, que este documento não advoga a
privatização do financiamento e do fornecimento
de bens e serviços relacionados com a saúde na
África Subsariana. Pretende, antes, destacar o papel
importante que o sector privado – uma componente,
tantas vezes mal tratada, dos sistemas de cuidados
de saúde de África – já desempenha e delinear
formas de melhor envolver e equipar o sector,
melhorando assim a sua sustentabilidade e os
resultados gerados.
Âmbito do Projecto
Para os fins deste estudo, a definição de “cuidados
de saúde” inclui:
• Cuidados de saúde primários;
• Cuidados de saúde secundários e terciários;
• Saúde pública, incluindo vacinação, higiene
e planeamento familiar;
• Programas de saúde, incluindo VIH/SIDA, TB
e malária;
• Financiamento dos cuidados de saúde;
• Produção farmacêutica;
• Produção de equipamento e artigos médicos;
• Distribuição e comércio retalhista de produtos
e equipamento farmacêuticos; e
• Formação profissional de pessoal médico e da
saúde.
A definição do termo “sector privado” abrange:
• Organizações com fins lucrativos;
• Empresas sociais que algumas vezes aparecem
mencionadas como “sem fins lucrativos”
• Associações sem fins lucrativos tais como ONGs
e organizações de base religiosa; e
• Indivíduos ou grupos de indivíduos que actuam
impelidos pelo sector privado.
O Negócio da Saúde em África
( xi
De uma forma genérica, pode dizer-se que o âmbito geográfico deste estudo é a África
Subsariana. Mais especificamente, o projecto cobre os 45 países seguintes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angola
Benim
Botswana
Burkina-Faso
Burundi
Camarões
Cabo Verde
República Centro Africana
Chade
Comoros
Congo
Costa do Marfim
República Democrática
do Congo
• Djibuti
• Guiné Equatorial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eritreia
Etiópia
Gabão
Gâmbia
Gana
Guiné
Guiné-Bissau
Quénia
Lesoto
Libéria
Madagáscar
Malawi
Mali
Mauritânia
Maurícias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Moçambique
Namíbia
Níger
Nigéria
Ruanda
São Tomé & Príncipe
Senegal
Serra Leoa
Sudão
Suazilândia
Tanzânia
Togo
Uganda
Zâmbia
Zimbabué
TUNÍSIA
MARROCOS
ARGÉLIA
CABO VERDE
REPÚBLICA
ÁRABE DO
EGIPTO
LÍBIA
EX-SARA
ESPANHOL
MAURITÂNIA
NÍGER
ERITREIA
CHADE
SUDÃO
GÂMBIA
GUINÉ BISSAU
DJIBUTI
GUINÉ
BENIM
NIGÉRIA
SERRA LEOA
ETIÓPIA
REPÚBLICA
CENTRO-AFRICANA
LIBÉRIA
SOMÁLIA
CAMARÕES
GUINÉ EQUATORIAL
QUÉNIA
SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE
GABÃO
REP. DEM.
DO
CONGO
RUANDA
TANZÂNIA
ÁFRICA
SEICHELES
ÁREA DO PROJECTO
DENTRO DA ÁREA
ZÂMBIA
INCLUÍDO NA ÁREA SOMENTE POR
FABRICO
DE FÁRMACOS E APETRECHOS
QUILÓMETROS
MILHAS
xii
)
O Negócio da Saúde em África
ZIMBABUÉ
MOÇAMBIQUE
NAMÍBIA
MADAGÁSCAR
ÁFRICA
DO SUL
SUAZILÂNDIA
LESOTO
MAURÍCIAS
Na maior parte do estudo, excluiu-se a África
do Sul em virtude da relativa elevada qualidade do
seu sector da saúde e da maturidade dos seus
mercados financeiros. Contudo, a África do Sul foi
tida em conta quando se fez a avaliação das
oportunidades de investimento na indústria
transformadora. Também foram efectuadas
entrevistas com investidores e operadores baseados
na África do Sul para recolher as suas perspectivas
sobre oportunidades de investimento noutras
partes da região.
Abordagem do Projecto
O
estudo
pretendeu
desenvolver
um
entendimento do panorama do sector privado da
saúde na África Subsariana, através da análise de
literatura e de consultas extensivas com uma
série de intervenientes da maior importância.
Uma equipa de consultores da McKinsey &
Company conduziu quase 400 entrevistas com
partes interessadas de empresas privadas de
saúde, entidades oficiais e decisores políticos,
organizações de desenvolvimento e instituições
financeiras, para além de peritos e operadores de
cuidados da saúde fora da região. Inclui-se uma
lista completa dos entrevistados na secção dos
Agradecimentos no final deste relatório.
Dado o vasto âmbito geográfico do projecto, as
visitas em pessoa e a análise mais detalhada ficaram
limitadas a nove países: República Democrática do
Congo, Gana, Moçambique, Nigéria, Ruanda,
Senegal, Tanzânia, Uganda e África do Sul
(exclusivamente para a exploração de produção de
equipamento médico e farmacêutico).
A escolha recaiu sobre estes países porque
reflectem os diversos ambientes encontrados em
toda a África Subsariana. Os critérios principais
para a selecção dos países incluíram factores
sociodemográficos tais como dimensão da
população, Produto Interno Bruto (PIB) per capita
e língua, bem como indicadores de saúde,
incluindo esperança de vida, gastos na saúde e
contribuição do sector privado para a prestação da
saúde. Foram também tidas em conta outras
considerações adicionais, como por exemplo a
medida do clima de investimento através do
investimento directo estrangeiro e a facilidade de
realização da actividade económica (conforme
julgada pelo relatório do Banco Mundial Doing
Business).
O Negócio da Saúde em África
( xiii
No Senegal, o Institut Santé Service prepara
enfermeiros, técnicos de laboratório e assistentes
médicos ...; Vidagas, um fornecedor comercial
de óleo para aquecimento distribui gratuitamente
vacinas às clínicas rurais em Moçambique…;
um doente de tuberculose recebe tratamento
administrado e pago por Hygeia, uma HMO
nigeriana…; e na Tanzânia uma mãe e seu filho
dormem protegidos por uma rede tratada com um
insecticida de longa duração, fabricada localmente
por A-Z Textile Mills.
Introdução
Q
ue a África Subsariana se confronta com uma
crise de saúde de proporções esmagadoras, é
sobejamente conhecido. A propagação de
VIH/SIDA, o temível flagelo da malária e a
persistência de doenças parasitárias debilitantes
estão todos eles amplamente documentados. Os
chamados males causados pelo estilo de vida –
cancro, diabetes e doenças cardíacas – estão a afligir
cada vez mais os africanos9. A agravar a crise da
saúde do continente está o mau estado dos sistemas
de saúde, mal equipados para responder a estes
desafios. Em consequência, estas enfermidades
corroem a energia, criatividade e produtividade dos
670 milhões de habitantes10 da região. Todos os
anos, a malária sozinha custa cerca de USD 12 000
milhões em perda de salários em toda a África
Subsariana11 e, a título de exemplo, a esperança de
vida na Suazilândia é apenas de 30 anos, em
comparação com os 81 na Suíça.12
Durante anos, muitas das melhores cabeças do
mundo inteiro assim como uma grande quantidade
de dinheiro aplicaram-se a tentar corrigir esta
distorção global. Mas até agora, apesar dos passos
positivos, a África Subsariana não está no curso
certo para cumprir as suas Metas de
Desenvolvimento do Milénio no domínio da
saúde. A verdade dura e a que não se pode escapar
é que a assistência estrangeira só permitiu chegarse até aqui no que toca a melhorar a saúde global
das populações de África.
É fácil entender por quê. A grande maioria do
financiamento para os cuidados de saúde vem do
bolso dos africanos (quer através de impostos ou
dos pagamentos feitos directamente). A maior
parte dos bens e serviços relacionados com a saúde
também é prestada por empresas africanas. Na sua
essência, os sistemas de cuidados de saúde de
África são administrados por Africanos e para
Africanos. Face a estes factores, assim como aos
tremendos constrangimentos nas finanças públicas
da maioria das nações africanas, muitos destes
sistemas são dominados pelo sector privado. Na
realidade, os cuidados de saúde na África Subsariana
estão sobretudo associados à iniciativa privada.
Cerca de dois terços das despesas totais da saúde e
pelo menos metade da prestação de cuidados de
saúde na região cabem ao sector privado.13 Em
muitos países, estes números ainda são mais
elevados e seriam ainda maiores se existissem
avaliações mais precisas do sector informal.
Este relatório demonstra que o sector privado
está presentemente a desempenhar, e vai continuar
a desempenhar, um papel vital no financiamento e
prestação de cuidados da saúde na África Subsariana
e que o envolvimento de talentos empresariais do
sector privado é essencial para se aumentar o acesso
aos cuidados de saúde na região. O relatório
reconhece que para se atrair os talentos do sector
privado vão ser necessárias novas abordagens à
colaboração entre os agentes públicos e privados,
novas abordagens dos doadores e outros
intervenientes e estratégias que estejam talhadas
em função das realidades locais.
A Continuação do Défice
nos Cuidados de Saúde
A África Subsariana tem bem mais que a sua cota
dos problemas de saúde mundiais. A região
representa 11% da população mundial e 24% do
ónus global das doenças e, contudo, gere menos de
1% das despesas globais da saúde.14 Estas
disparidades têm servido de estímulo para o
lançamento de várias iniciativas globais de apoio
financeiro, de grande importância. Em 2002, foi
criado o Fundo Global de Combate à SIDA,
Tuberculose e Malária para agregar os recursos
mundiais contra estas três doenças que assolam a
África Subsariana. Os compromissos com a África
representam quase metade do orçamento do
fundo de USD 7 000 milhões, para os seus
primeiros cinco anos. O nível geral de ajuda à
região também tem registado um aumento.
Durante a última década, os doadores bilaterais e
O Negócio da Saúde em África
(1
multilaterais no conjunto, forneceram cerca de
USD 8 000 milhões15 em ajuda à África Subsariana.
E durante a Cimeira do G-8 de Gleneagles, em
2005, os membros comprometeram-se a dobrar a
ajuda externa até 2010, com um valor adicional
de USD 25000 milhões para África.16 Em termos
gerais, cerca de 10% das despesas de cuidados de
saúde de África é financiado directamente pela
ajuda dos doadores.17
Mas apesar do influxo de assistência financeira
externa, a maior parte dos países na região ainda
gastam bastante menos com cuidados de saúde do
que o recomendado pela OMS de USD34-USD40
per capita, que se considera o valor padrão
necessário para se prestar os serviços essenciais de
saúde.18
A África Subsariana depende dos
pagamentos feitos directamente do bolso da sua
população vastamente empobrecida para financiar
cerca de metade do total das suas despesas de
saúde.19 Além do mais, a região não dispõe, em
geral, de infra-estruturas e de instalações para
2
)
O Negócio da Saúde em África
oferecer e prestar os níveis mínimos de bens e
serviços de saúde. Mesmo com o crescimento
previsto das despesas públicas e da ajuda externa,
a África Subsariana não conseguirá financiar os
cuidados básicos de saúde nos anos que se
seguem.
O défice nos cuidados de saúde da região não é
só uma questão de recursos financeiros inadequados
mas também fruto de uma grave escassez de
pessoal médico preparado. A África Subsariana
acolhe apenas 3% dos trabalhadores da saúde
do mundo e, no entanto, fornece profissionais da
saúde ao mundo desenvolvido.20 Em 2002, quase
30% dos enfermeiros do Senegal e do Ganau
estava21 a exercer fora da África Subsariana.
A Necessidade de Soluções
Complementares
A própria dimensão do desafio nos cuidados de
saúde enfrentado pela África Subsariana forçou a
uma reavaliação das abordagens tradicionais para
se dar resposta às necessidades presentes. Governos,
organismos multilaterais e instituições de
financiamento do desenvolvimento de toda a
região começaram a aceitar que o envolvimento e
desenvolvimento do sector privado seriam um
aspecto importante de qualquer estratégia global
para se melhorarem os cuidados de saúde.
Não é especialmente radical. Outros países já
começaram a recorrer ao sector privado como
um meio de melhorar a prestação de cuidados da
saúde. Na Bolívia22, por exemplo, o governo
utilizou, com sucesso, uma rede de clínicas, sem
fins lucrativos, de cuidados primários de saúde
(ProSalud) para cumprir metas de saúde pública.
Fundada em 1985, ProSalud serve mais de
500 000 pacientes dentro das áreas urbanas e em
torno delas. São estabelecidas novas instalações
em consulta com o governo. Em 1994, ProSalud
expandiu-se significativamente com a passagem
da “Lei da Participação Popular”, que afrouxou as
restrições impostas às organizações não
governamentais que recebem contratos do sector
público para prestação de serviços de saúde. Na
Índia, o sector privado da saúde transformou-se
num
ambiente
mais
desorganizado
e
insuficientemente regulamentado, em resposta a
um sector público frequentemente inadequado.
O sector privado presta, actualmente, mais de
80% dos serviços ambulatórios e 60% dos serviços
de internamento23, neste país. Até mesmo na
China, o Vice-ministro das Finanças afirmou que
a China encorajará o investimento de todos os
sectores da sociedade, incluindo o sector privado,
com vista a cumprir as metas definidas no Plano
Quinquenal de Saúde. Esse planox visa fornecer
acesso a uma rede médica básica de toda a
população até 2010.
A África Subsariana já conta com um sector
privado que desempenha um papel primordial na
prestação de resultados de saúde positivos.
Contrariamente ao convencional, não apenas serve
as classes médias e superiores urbanas mas também
está presente nas regiões rurais remotas e nas
secções mais pobres de muitas cidades. Embora a
sua importância varie de país para país, em muitas
áreas é uma parte indispensável do sistema de
cuidados de saúde, complementando e até mesmo
directamente apoiando o sector público.
As soluções de mercado, só por si, não são
panaceia para os desafios da saúde da África
Subsariana. O sector privado é diverso e
fragmentado e, portanto, a qualidade é variável e a
fiscalização difícil. No curto prazo, o rápido
crescimento do sector privado pode também
exacerbar a já grave escassez de pessoal médico
qualificado, desviando-o do sector público para
trabalhar em actividades mais rentáveis, com
salários mais altos. Em última análise, os empregos
melhor remunerados podem ajudar a conter a
perigosa “fuga de cérebros”, em que os profissionais
do sector médico abandonam os seus países. No
entanto, um sector privado devidamente gerido e
regulamentado pode elevar os padrões de qualidade
e as eficiências e retirar do sector público parte do
ónus financeiro.
A congregação das forças de mercado para
responder aos desafios de saúde da região vai exigir
um maior envolvimento e superintendência do
sector público e outros intervenientes. Os
investimentos no sector privado da saúde podem
conduzir a aumentos de longo prazo e sustentáveis
no financiamento e nas infra-estruturas de saúde.
Mas é preciso repensar o modo como se pode
melhor accionar a capacidade e os recursos do
sector privado, através de investimento, parcerias e
supervisão do sector público.
Este relatório visa iniciar o processo de
desenvolver essas novas abordagens e tem dois
objectivos primários:
• Realçar a importância do sector privado da
saúde na África Subsariana, sugerindo vias que
possam ser adoptadas pelos principais
responsáveis pela elaboração de políticas,
doadores e outros intervenientes e desenvolvêlas como um complemento aos sistemas de
cuidados da saúde do sector público,
excessivamente sobrecarregados; e
• Identificar oportunidades para os investidores
participarem no esperado aumento das despesas
de cuidados da saúde durante a próxima
década.
Conquanto não procure reduzir o papel dos
governos nacionais na prestação de cuidados da
saúde, este relatório pretende demonstrar que a
saúde dos habitantes da região sairia beneficiada
com um sector privado mais formal, integrado,
regulamentado e melhor capitalizado.
O Negócio da Saúde em África
(3
…o sector privado da saúde na África Subsariana
tem uma dimensão surpreendentemente grande
e constitui uma componente diversa e
importante dos sistemas de cuidados de saúde
da região. Das despesas totais de saúde
de USD 16 700 milhões em 2005, cerca de 60%
(predominantemente pagamentos directos do
bolso dos utentes) foram financiados por
entidades privadas. Os prestadores privados
captaram cerca de metade do total das despesas.
4
)
O Negócio da Saúde em África
Secção I:
O
vigor e contribuição positiva do sector
privado para os cuidados de saúde na África
Subsariana são muito encorajadores.
Exemplos de participação do sector privado –
complementando e suplementando o sector
público e melhorando a qualidade, acessibilidade e
eficiência nos cuidados de saúde – podem ser
encontrados em toda a região.
As reacções ao sector privado diferem entre os
doadores, ministérios da saúde e outras entidades
públicas oficiais. Alguns sabem pouco acerca do
sector e outros opõem-se ideologicamente à sua
participação nos cuidados de saúde, pois acreditam
que o financiamento e prestação de cuidados de
saúde deveriam estar estritamente confinados ao
sector público. Muitos outros reconhecem o seu
potencial mas desconfiam de uma intenção de
lucro e têm preocupações legítimas quanto à
consistência da qualidade e à dificuldade de
regulamentação de um grupo diverso de
entidades.
O sector privado já desempenha um papel
principal no financiamento e prestação de cuidados
de saúde em toda a África Subsariana. É também
claro que todos os cenários futuros de cuidados de
saúde na região irão incluir um papel proeminente
para o sector privado. Prevêem-se aumentos
significativos na procura de cuidados de saúde em
vários países e, se se criar o ambiente certo, o sector
privado, no âmbito de um sistema plural, pode
ajudar consideravelmente a melhorar o âmbito,
escala, qualidade e eficiência do acesso a esses
serviços.
Esta secção do relatório examina o papel que o
sector privado hoje em dia desempenha nos
cuidados de saúde na região bem como o seu
potencial para crescimento.
O Papel e Evolução Provável do Sector
Privado nos Cuidados de Saúde
na África Subsariana
O Sector Privado já Desempenha
um Papel Importante nos Cuidados
de Saúde na África Subsariana
A sua dimensão varia com o país, mas o sector
privado da saúde na África Subsariana é
surpreendentemente grande e constitui uma
componente importante e diversa dos sistemas de
cuidados de saúde da região. Cobre todos os
elementos da cadeia económica da saúde, incluindo
prestação, financiamento, indústria transformadora,
distribuição e retalho. De um total de USD 16 700
milhões em despesas da saúde em 200525, cerca de
60%26 (predominantemente pagamentos directos
dos cidadãos), foi financiado pelo sector privado.
Os prestadores privados captaram cerca de metade
dessas despesas totais.27
A quota do mercado de cuidados da saúde
ocupada pelo sector privado varia imenso com os
países e as regiões, em função de uma série de
factores políticos, históricos e económicos. Em
alguns países, incluindo o Uganda e Gana, o sector
privado tem uma utilização superior a 60%,
enquanto noutros, tais como Namíbia, é menos de
10%. Na figura 1.1 resume-se a utilização, declarada
pelos próprios, do sector privado de cuidados de
saúde para crianças, entre os países da região.
O elemento formal do sector privado consiste
de uma variedade de entidades não públicas,
incluindo empresas comerciais com fins lucrativos,
organizações sem fins lucrativos e “empresas
sociais”. A diferença entre estes três grupos é
estabelecida através destes três critérios: objectivo
financeiro primário, suas fontes de financiamento e
de capital e seus honorários. Estas diferenças estão
resumidas na Figura 1.2.
Existe ainda um considerável sector informal da
saúde que inclui curandeiros tradicionais, parteiras
e vendedores individuais de remédios. Se bem que
não constitua o centro de atenção deste relatório, o
sector informal é uma importante fonte de
cuidados, se não mesmo bem documentada,
especialmente entre as populações rurais e pobres.
O Negócio da Saúde em África
(5
Figura 1.1
Sítio de prestação de cuidados da saúde, onde os elementos são fornecidos pelos próprios que se encontram
no quintil mais pobre e receberam cuidados de saúde fora de sua casa, para uma criança doente, 1990-2001*
Percentagem de visitas
Outros
7
5
24
27
10
6
7
4
47
47
52
5
3
3
8
5
25
Público
51
63
68
68
90
69
68
65
Privado
47
46
44
44
32
29
24
7
Mali
Uganda
Gana
Quénia
Nigéria
Camarões Moçambique Tanzânia
Zâmbia
Namíbia
Média
* Dados obtidos de levantamentos de DHS; incluído o levantamento mais recente disponível.
Fonte: Marek 2005
Estima-se que os 40 000 curandeiros tradicionais
da Zâmbia captem cerca de 60% do total das
despesas familiares com a saúde28, equivalente a
aproximadamente 13% do total das despesas com
cuidados de saúde provenientes de todas as fontes
nesse país. Num estudo dos padrões de práticas de
cuidados de saúde, entre as populações rurais da
Nigéria, 12% das visitas iniciais eram a curandeiros
tradicionais.29 Ao longo de todo este relatório, as
estimativas para a participação do sector privado
nos cuidados de saúde baseiam-se em informações
da saúde nacional e incluem, no mínimo, uma
porção – provavelmente subestimada – deste sector
informal.
Por último, os trabalhadores da saúde do sector
público são uma componente importante tanto
do segmento formal como do informal. Em
Moçambique, por exemplo, a grande maioria dos
médicos do sector público também trabalham, em
regime de tempo parcial, em instituições privadas.30
De uma forma geral, relativamente às despesas
6
)
O Negócio da Saúde em África
captadas pelas instituições privadas em toda a
região, cerca de 65% destinam-se aos prestadores
com fins lucrativos, 15% a empresas sociais, 10% a
organizações sem fins lucrativos e 10% a curandeiros
tradicionais (Figura 1.3).31
Existem Preocupações com
o Papel do Sector Privado
À medida que realizávamos esta pesquisa, muitos
na comunidade da saúde pública aproveitaram a
oportunidade para manifestar a sua oposição ao
princípio da participação do sector privado nos
cuidados de saúde, em particular as entidades com
fins lucrativos.
Mesmo os que não se opunham ao princípio,
criticavam frequentemente o impacto adverso que
o sector privado pode provocar aos cuidados de
saúde. Apontaram exemplos de fraca qualidade,
ineficiência e uma série de práticas profissionais
pouco éticas.
Figura 1.2
Diferença entre tipos de sector privato
Objectivo Financeiro Primário
Financiamento/Capital
Custo dos serviços/produtos
Comercial com fins
lucrativos
Produzir retorno no
investimento
Taxa do mercado
Taxa do mercado
Empresa Social
Estratégias empresariais, com
preocupação pelos rendimentos
da população, com uma
expectativa mínima de retorno
financeiro
Faixa de capital à taxa de
mercado, capital abaixo da
taxa de mercado ou
combinação de doações e
capital à taxa de mercado
Na faixa de preços à taxa de
mercado, taxas subsidiadas ou
mistura de utentes que pagam
integralmente e utentes que não
pagam nada
Contribuições e doações
Beneficiários fazem pagamentos
mínimos ou nenhum pagamento
Reinvestimento dos lucros nas
actividades da empresa
Organizações sem fins
lucrativos/ONG/organizações
de base religiosa
Dependem do apoio dos
doadores para efectuarem as
suas missões sociais
Na África Subsariana, o sector privado é diverso
e fragmentado e, em consequência, a qualidade
pode ser inconsistente e algumas vezes fraca, até
mesmo quando as intenções são boas. Estas
condições, combinadas com a falta de acreditação
e de uma população vastamente desinformada (e
nalguns casos analfabeta), têm criado um ambiente
em que uma minoria pouco escrupulosa pode, às
vezes, sobrepor-se aos prestadores responsáveis.
Se bem que muitos prestadores do sector
privado sejam honestos e bem-intencionados,
existem demasiados exemplos em que a busca de
lucros excessivos leva a práticas comerciais pouco
éticas, como por exemplo a prestação exagerada
ou diminuta de serviços, conluio, facturação falsa,
fixação de preços exagerados e prática sem
licença.32 As transgressões da minoria pouco
escrupulosa reforçam a desconfiança do governo,
há muito enraizada, quanto à participação do
sector privado na prestação de cuidados de saúde.
E, tal como os seus homólogos do sector público,
até mesmo os prestadores responsáveis do sector
privado nem sempre prestam de um nível adequado
de cuidados.33, 34
A região também enfrenta o problema de
medicamentos que não cumprem os padrões de
qualidade (muitas vezes fruto de pequenos
fabricantes, sem a escala devida e que não dispõem
das qualificações, processos e tecnologias necessárias
para se produzir com padrões elevados) e de
medicamentos falsificados (muitas vezes associados
ao crime organizado). Os medicamentos com
níveis inadequados do ingrediente activo também
são uma realidade demasiado comum e, alguns,
não chegam mesmo a tê-lo. Por exemplo, num
estudo de 27 medicamentos, que integram a lista
Figura 1.3
Despesas aproximadas em cuidados
de saúde por tipo de detenção do capital
do prestador, 2005*
Percentagem, $ mil milhões
100% = 16,7
Público
Privado
100% = 8,3
~50
~50
Todos os
prestadores
Fins
lucrativos
~65
Emp. social
~15
S/ fins lucrativos
Curandeiro
tradicional
~10
~10
Prestadores do
sector privado
* Os dados relativos à África Subsariana (excluindo a África do
Sul) foram extrapolados dos dados disponíveis mais recentes
(1995-2002) constantes das contas nacionais da saúde da
Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia,
Uganda, Zâmbia, Zimbabué e de dados adicionais existentes
para outras 13 nações, individualmente.
Fonte: Relatórios das CNS, entrevistas nos países, pesquisa de
literatura; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
(7
de medicamentos essenciais da OMS, das farmácias
de Lagos e Abuja, 48% das amostras não cumpriam
os padrões da farmacopeia em termos de conteúdo
do ingrediente activo. Relativamente a certos
medicamentos (metronidazole e pyrazinamide)
não se encontrou uma única amostra que cumprisse
o requisito padrão. 35 Num outro caso, um
levantamento da qualidade de antimalariais em
sete nações da África Subsariana, concluiu que a
maioria dos medicamentos nas instituições privadas
(farmácias, lojas de medicamentos e vendedores
da rua) não cumpria os requisitos de qualidade.
Especificamente, 47% dos comprimidos de
cloroquina falharam no teste de conteúdo e 71%
dos comprimidos de sulfadoxine/pyrimethamine
falharam no teste de dissolução.36
Na África Subsariana, todas as pessoas, incluindo
as populações de rendimento médio e alto, são
atingidas pela frequente fraca qualidade dos
prestadores e produtos médicos locais. Como
também acontece muitas vezes no mundo
inteiro, os pecados do sector privado recaem
desproporcionadamente sobre os pobres. É
sobretudo às populações de mais baixo rendimento
e/ou rurais que falta a instrução, fundos ou opções
alternativas que poderiam facilitar o acesso a
prestadores de maior qualidade e que são as mais
profundamente afectadas pelas falhas dos cuidados
de saúde privados na África Subsariana.
As populações pobres e rurais dependem mais
intensamente dos prestadores do sector privado
informal de saúde, especialmente dos vendedores
não regulamentados de medicamentos, enquanto os
habitantes das cidades, da classe média ou alta,
beneficiam com mais frequência de prestadores e
instalações de maior qualidade. Por exemplo, num
inquérito a 1 594 pessoas em quatro áreas rurais do
sudeste da Nigéria, 58% da população situada no
quartil de rendimento mais baixo, comparativamente
a 42% das pessoas no quartil mais alto, eram clientes
de curandeiros tradicionais ou de negociantes de
medicamentos patenteados.37, 38 E num estudo do
tratamento fornecido por lojistas rurais no Quénia39,
apenas 3,7% das crianças recebiam uma dose
adequada de cloroquina para a febre.
O sector privado também pode ser uma fonte
de dores de cabeça para os governos. A agravar um
já preocupante “êxodo de cérebros” para o exterior,
a migração do pessoal preparado de cuidados da
saúde para o sector privado, ao serviço de
organizações locais com e sem fins lucrativos, é
um desafio maior para os responsáveis da saúde
que lutam para dotar de pessoal qualificado as
instituições públicas.40
8
)
O Negócio da Saúde em África
Atrair Eficazmente O Sector Privado
Pode Ter Um Impacto Positivo Na Saúde
Se bem que existam algumas preocupações
legítimas quanto à participação do sector privado
nos cuidados de saúde, a dimensão, só por si, do
desafio que representa a saúde na região levou ao
reconhecimento crescente, incluindo entre os
governos em toda a região, de que o envolvimento
e desenvolvimento do sector privado seria um
aspecto importante da estratégia destinada a
melhorar os cuidados de saúde. Ao servir vastos
segmentos da população, aumentar o acesso,
expandir a gama de serviços e produtos disponíveis
e melhorar a qualidade dos serviços, o sector
privado pode ter um impacto positivo na saúde e
na qualidade de vida na África Subsariana.
O Sector Privado Serve os Pobres
Os estudos revelam consistentemente que o sector
privado atende pessoas com uma grande variedade
de rendimentos, incluindo as populações pobres e
rurais. Na Etiópia, Quénia, Nigéria e Uganda mais
de 40% das pessoas no quintil económico mais
baixo recebem cuidados de saúde fornecidos por
prestadores com fins lucrativos (Figura 1.4).
Acresce que a porção de cuidados de saúde
prestada por trabalhadores do sector informal da
saúde e curandeiros tradicionais é representativa.
O sector privado também tem uma área geográfica
de actuação muito vasta entre as populações rurais.
Com base na utilização auto-reportada, mais de
50% das populações rurais da Nigéria e Uganda
utilizam serviços de saúde privados com fins
lucrativos (Figura 1.5).
Quando se incluem os serviços das organizações
religiosas e de outras sem fins lucrativos, a cobertura
das populações pobres e rurais aumenta ainda
mais. A Christian Health Association da Nigéria,
por exemplo, representa instituições médicas
religiosas que servem cerca de 40% da população,
vocacionada para bairros da lata urbanos e áreas
rurais pobres. Colabora com governos estaduais e
locais para prestar serviços e artigos médicos de
baixo custo.
Surpreendentemente, em muitos países da
África Subsariana, são os ricos e não os pobres que
beneficiam desproporcionadamente das despesas
públicas da saúde. Na Mauritânia, por exemplo,
72% dos subsídios hospitalares beneficiam os 40%
mais ricos da população. A Figura 1.6 mostra que,
no Gana, um terço das despesas públicas da saúde
beneficia o quintil mais rico, enquanto apenas 12%
das despesas públicas da saúde vão para o quintil
Figura 1.4
População que recebe cuidados de prestadores privados e com fins lucrativos,
de medicina moderna
Percentagem da população*
Quintil de rendimento mais baixo
67
Quintil de rendimento mais elevado
64
61
51
53
48
45
Nigéria
Uganda
44
Quénia
Etiópia
* Dados baseados na utilização, não nas despesas, (ano do levantamento mais recente disponível:1995-2006) Não há dados disponíveis
para todos os países.
Fonte: Indicadores do Desenvolvimento de África, Banco Mundial 2006.
Figura 1.5
População que utiliza prestadores privados, c/fins lucrativos, de medicina moderna
Percentagem da população*
62
Uganda
76
58
Nigéria
55
49
Quénia
59
45
Etiópia
42
42
Gana
45
30
Madagáscar
Serra Leoa
36
27
36
Rural
Urbana
* Dados baseados na utilização, não nas despesas (levantamento do ano mais recente entre 1995-2004) não há dados disponíveis para
todos os países.
Fonte: Indicadores de Desenvolvimento de África, Banco Mundial 2006.
O Negócio da Saúde em África
(9
mais pobre. Estes números são idênticos para a
Tanzânia.
Verifica-se o mesmo padrão em relação aos
subsídios do Estado para os cuidados rurais e
urbanos. Em 2002, embora mais de três em cada
quatro ruandeses vivesse em áreas rurais, mais de
80% das despesas públicas da saúde destinaram-se
directamente a instalações em áreas urbanas.
O benefício desproporcionado que as
populações urbanas e de maior rendimento
receberam das despesas públicas pode, em parte,
ser explicado pelo elevado custo de funcionamento
de hospitais especializados e de instituições de
ensino que estão normalmente localizados em
áreas urbanas onde se concentram as populações
de rendimento mais elevado. A actividade política
das populações urbanas e mais abastadas também
ajudou a assegurar que eles sejam os beneficiários
das despesas públicas da saúde.
Dada a concentração dos serviços da saúde
pública em áreas urbanas, os prestadores do sector
privado (incluindo empresas com fins lucrativos
e sociais) estão a satisfazer uma importante
Figura 1.6
Incidência do benefício* das despesas públicas
na saúde
Percentagem por quintil da população
Quintil mais pobre
Quintil mais rico
31
10
Instalações primárias
21
18
13
Hospital Ambulatório
35
37
11
Hospital Doentes
Internados
Todas as despesas
da saúde
11
32
20
36
12
33
29
17
Gana
Tanzânia
* A incidência do benefício compara o custo da prestação de serviços
com a população que utiliza os serviços, como um meio de identificar
os verdadeiros beneficiários das despesas.
Fonte: Castro-Leal, 2000.
10
)
O Negócio da Saúde em África
necessidade médica, utilizando estratégias que
visam, com êxito, populações mal servidas e
pacientes rurais.
O Sector Privado Pode Alargar o Âmbito
e a Escala das Ofertas de Serviço para
os Doentes Privados e Públicos
É frequente o sector privado oferecer serviços ou
produtos que, de outra forma, poderiam não estar
disponíveis. Em Moçambique, por exemplo, o
Ministério da Saúde comprou, recentemente, a sua
primeira máquina de Ressonância Magnética
(MRI). Antes, as únicas máquinas existentes
encontravam-se em instalações privadas. Ainda
hoje, a cirurgia do coração, em Moçambique, só
pode ser feita no Instituto do Coração, uma
instalação de cardiologia e cirurgia cardíaca sem
fins lucrativos. De novo, em Moçambique, Village
Reach, uma organização sem fins lucrativos
destinada a melhorar a cobertura e qualidade dos
sistemas de saúde de formas sustentáveis, presta a
“última milha” de distribuição de vacinas às clínicas
públicas rurais, onde não exista uma infra-estrutura
pública de distribuição. No Senegal, o único produto de seguro de saúde amplamente disponível,
para além do Institut de Prévoyance Maladie
(IPM) assente no empregador, é fornecido através
de mecanismos de financiamento comunitário,
caracterizados por uma adesão voluntária como
membro e a participação da comunidade no
modelo e gestão do esquema.
Mesmo nos serviços onde o sector público tem
um papel dominante, o sector privado pode
melhorar as limitações de recursos que, tantas
vezes, são um constrangimento à capacidade. No
Gana, as escolas públicas de enfermagem têm
recursos para aceitar apenas 40% a 50% dos
candidatos qualificados, apesar da grave escassez
de enfermeiros. Espera-se que as iniciativas
privadas ajudem a preencher esse défice. Apesar
das propinas, de cerca de USD 2 500 ao ano, serem
cerca de 50% mais altas do que nas instituições do
estado, projecta-se que os programas privados
tenham uma forte procura. Os diplomados podem
esperar encontrar empregos imediatos, com
salários anuais próximos de USD 4 000, suficientes
para possibilitarem o pagamento das propinas
mais altas. Na Tanzânia, a Bugando Medical
School, uma faculdade de medicina integralmente
privada, dirigida pela Igreja Católica, prepara
30 médicos por ano. Bugando, Hubert Kairuki
Memorial University (uma instituição com fins
lucrativos) e uma outra escola privada de medicina
são responsáveis por mais de metade41 dos novos
médicos acabados de formar na Tanzânia.
Existem ainda oportunidades para o sector
público aumentar a sua capacidade, mediante a
contratação externa a agentes competentes do
sector privado de uma função discreta ou de
um conjunto de serviços. Um exemplo,
frequentemente citado, desta abordagem é a
contratação de serviços de nutrição no Senegal e
Madagáscar na década de 90. Os programas, que
eram dirigidos por ONGs, ofereciam a
monitorização mensal do crescimento, educação
nutricional semanal e suplementos alimentares
às crianças mal nutridas e encaminhamento para
serviços de saúde. Alcançaram mais de 450 000
mulheres e crianças em cada país e, em menos de
18 meses, a malnutrição aguda nas crianças entre
6 e 11 meses no Senegal baixou de 6% para zero.
Os resultados de Madagáscar também foram
notáveis, com a proporção de crianças malnutridas
a baixar de 30% para 10%.42
O Sector Privado Pode Ter um Impacto Positivo
na Qualidade dos Cuidados.
Embora sejam legítimas muitas das preocupações
que as entidades do sector público manifestam
acerca do sector privado, os cuidados oferecidos
pelo sector público ficam, muitas vezes, aquém de
padrões aceitáveis.43 Se bem que, no geral, haja
um grau elevado de variabilidade, o sector privado
apresenta um número de benefícios: oferece,
frequentemente, cuidados de qualidade comparável
à do sector público; é frequentemente preferido
pelos doentes e, em alguns casos dignos de registo,
está a estabelecer um padrão de referência de
qualidade mais alta.
Os doentes escolhem os prestadores privados
em detrimento dos públicos por uma variedade de
razões. Entende-se que os prestadores de cuidados
da área privada gozam de maior autonomia e
flexibilidade, o que lhes permite responder mais
amplamente às necessidades e procura dos
pacientes. Este benefício pode assumir várias
formas, incluindo maior acessibilidade, planos
flexíveis de pagamentos, continuidade dos cuidados,
medição da qualidade percebida (tais como
limpeza, conveniência, tempo de espera e ambiente
amigável) e disponibilidade dos médicos e artigos
farmacêuticos.44,45,46,47
Em muitas cidades grandes, o sector privado
opera, frequentemente, instalações especializadas
que servem, predominantemente, a classe média e
alta. A sua necessidade de atrair e conservar uma
clientela instruída e exigente significa que têm de
oferecer um nível mais alto de serviços. Em Lagos,
Lagoon é um desses hospitais universitários
privados, com equipamento moderno que serve os
pacientes da classe média alta que, de outra forma,
poderiam deslocar-se ao estrangeiro para cuidados
médicos. Essas entidades podem servir de
benchmark nacional, tanto para os prestadores
públicos como privados, elevando as expectativas e
beneficiando a população no geral.
Para além destes centros sofisticados, as
instalações privadas que servem a classe média e
baixa podem ultrapassar o sector público em graus
valorizados pelos doentes, o que em parte explica
o seu uso vulgarizado. Um exemplo destes é o RJolad Hospital, que abriu em Lagos, na Nigéria, em
1982 como uma instalação auto-sustentável,
propriedade de médicos e com uma gama completa
de serviços, cuja missão é “servir as massas”.
Os inquiridos de18 países da África Subsariana
estavam consideravelmente mais satisfeitos com as
qualificações, equipamento e abastecimento de
medicamentos dos hospitais de doentes internados
(Figura 1.7). E num inquérito aos agricultores
rurais na Tanzânia, mais de dois terços dos
entrevistados preferiam os prestadores e
dispensários de medicamentos privados, citando a
conveniência, cortesia do pessoal e a qualidade dos
cuidados, entre outros benefícios (Figura 1.8).
Muitos destes benefícios percebidos pelos
pacientes não se traduzem, necessariamente, em
R- Jolad Hospital
Diariamente, numa frenética rua de Lagos, mais de 200 homens,
mulheres e crianças entram no Hospital R-Jolad. Desde os seus
primórdios, em 1982, como uma pequena clínica privada, R-Jolad
cresceu progressivamente, tornando-se num hospital de 150
camas, com um serviço completo. O Dr. Oladipo fundou o R-Jolad
com a missão de servir as massas e institui preços em função de
uma estrutura escalonada que cobra a cada paciente o valor que
podem pagar, chegando mesmo a apenas $1 por visita. Trata-se de
uma medida importante porque metade dos pacientes do R-Jolad
ganha menos de $2 por dia. No entanto, segundo os pacientes, a
parte financeira é apenas uma das razões que os leva a escolher o
R-Jolad quando estão doentes. Os doentes afirmam: “Não se perde
tempo”; “São acolhedores e têm bons médicos”; “Os medicamentos
são de confiança”.
Financeiramente o hospital tem anos bons e anos maus, mas
sempre foi auto-sustentável e o Dr. Oladipo “está comprometido a
ir em frente”. Face ao seu sucesso, é frequente pedirem ao Dr.
Oladipo que abra uma nova instalação mas ele refere que o acesso
a financiamento comportável como uma barreira: “Não sei onde o
arranjar”.
Fonte: Levantamento McKinsey ; entrevistas no país.
O Negócio da Saúde em África
( 11
Figura 1.7
Pacientes classificam a características dos hospitais de internamento como “adequadas”
ou “mais que adequadas” por tipos de detenção do capital”
Percentagem de inquiridos*
Qualificações
Privadoc/
fins
lucrativos
Medicamentos/
Artigos
Equipamento
92
88
89
Público
87
79
74
* Com base nos levantamentos feitos em 18 países subsarianos: Burkina-Faso, Chade, Comoros, Congo, Costa do Marfim, Etiópia,
Gana, Quénia, Malawi, Mali, Mauritânia, Maurícias, Namíbia, Senegal, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e Zimbabué; ponderado em
função da população.
Fonte: Levantamentos da Saúde Mundial, OMS
Figura 1.8
Preferência relativamente a instalações/prestadores públicos ou privados, para
características específicas, na Tanzânia rural
Percentagem de inquiridos, n=129
Prestação*
66
Conveniência
34
71
Cortesia do pessoal
29
Necessidade de
1 visita única
80
Qualidade
dos cuidados
20
72
28
22
78
Espera menor
Fármacos**
66
Conselho/serviço
34
64
Disponibilidade
36
66
Conveniência
34
73
Qualidade
70
Selecção
Público
27
30
Privado
* Privado inclui instalações privadas de medicina moderna com e sem fins lucrativos
** Privado inclui farmácias/dispensários privados com ou sem fins lucrati vos e vendedores individuais; público inclui instalações
e dispensários do estado
Fonte: Levantamento McKinsey/TechnoServe conduzido nas regiões rurais da Tanzânia, 2007.
12
)
O Negócio da Saúde em África
padrões mais elevados de cuidados ou em melhores
resultados da saúde, mas o sector privado tem
potencial para conseguir ambos, através de um
aumento do acesso aos cuidados e de uma maior
disponibilidade de artigos médicos e farmacêuticos.
No Gana, por exemplo, da amostragem de 39
medicamentos utilizados para tratar doenças
agudas e crónicas, o sector público dispõe de menos
de 50% da existência em relação a 27 remédios,
enquanto o sector retalhista privado tem menos de
50% da disponibilidade em apenas seis.48
A obtenção local de medicamentos genéricos
pode reduzir os longos e caros prazos que estão
frequentemente associados com a aquisição de
artigos farmacêuticos. Em Moçambique, por
exemplo, passam em média nove meses entre o
momento em que se conclui um concurso público
internacional e a chegada ao país dos medicamentos.
Em contrapartida, Affordable Medicines for Africa
(AFMA), que trabalha com fornecedores locais de
produtos, consegue despachar uma encomenda
em 28 dias, para toda a África. Uma das razões que
permite à AFMA reduzir tão acentuadamente os
prazos de entrega é o facto de os seus parceiros
fabricantes estarem dispostos a aceitar encomendas
menores do que os principais grandes fornecedores
fora do continente em princípio aceitariam. Os
resultados dos prazos reduzidos da AFMA são um
menor número de produtos obsoletos e menores
custos de inventário.
O Sector Privado De Cuidados De Saúde
Terá Um Crescimento Significativo Em
Alguns Mercados
A história da estagnação do crescimento económico
na África Subsariana é bem conhecida. Nos últimos
20 anos, o crescimento do PIB real per capita na
região tem tido uma média anual de apenas 0,2%,49
cerca de 30 vezes mais lento do que o crescimento
na Ásia.50 O crescimento das despesas com
cuidados de saúde tem acompanhado este ritmo
lento.
Mas essa história já começou a mudar. A partir
de 2001, o PIB da África, como um todo, cresceu a
5% ao ano, a um ritmo superior ao da média global
Figura 1.9
PIB/capita (nominal) face às Despesas Totais da Saúde (DTS)/capita, no mundo inteiro
$
PIB/Capital (Nominal) face DTS/capita, na África Subsariana
Camarões
6.000
Lesoto
Senegal
DTS/capita, 2003
5.000
Gambia
Benin
Mali
Uganda Gana
Mauritânia
Tanzania
Togo Chad
Malawi
Moçambique
Comoros
Serra Leoa
Níger
Madagascar
Burundi
Libéria
Ruanda
Etiópia
4.000
3.000
Costa do Marfim
Nigéria
Guiné
Zâmbia
Quénia
Interpolação Linear:
Y=0,0383x – 0,249
R2=0,9522
2.000
y = 0,0859x – 71,56
R2 = 0,8861
1.000
0
100
1.000
10.000
100.000
PIB/capita (nominal)
Fonte: OMS, análise McKinsey
O Negócio da Saúde em África
( 13
Figura 1.10
Despesas Totais da Saúde (DTS), África Subsariana; valores efectivos para 1996-2005 Projecções
a partir de 2005
$ milhões
Efectivo
Projecção
40.000
35.000
30.000
12,9%
3,9%
25.000
20.000
15.000
10.000
7,1%
7,8%
5.000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Efectivo CAGR
Estimado CAGR
Nota: Para uma análise detalhada da metodologia usada para a estimativa das despesas de saúde futuras, consulte o Anexo 6
Fonte: OMS, Global Insights; Análise McKinsey.
de 4,2%. O FMI espera que este desempenho
continue, pelo menos nos próximos cinco anos,
enquanto se projecta que o crescimento africano
atinja 5,6%. Em alguns grandes centros
populacionais da África Subsariana, como é o caso
da Nigéria, e em áreas em fase de pós-conflito,
como Angola e a República Democrática do
Congo, o crescimento do PIB per capita ultrapassou
5%, em cada um dos últimos cinco anos.51, 52
Em
consonância
com
as
tendências
internacionais, este crescimento do PIB produzirá
uma maior procura de cuidados da saúde e um
aumento das despesas per capita no domínio dos
bens e serviços da saúde (ver Figura 1.9).
Com base nas taxas de crescimento económico
e da população projectadas, a despesa da saúde na
África Subsariana deverá passar de USD 16 700
milhões em 2005 para USD 35 mil milhões em
14
)
O Negócio da Saúde em África
2016 (ver Anexo 6 para informações detalhadas),
o que corresponde a uma taxa de crescimento de
7,1% ao ano (Figura 1.10).
Este relatório também estima que sejam
necessários entre USD 25 mil milhões a USD 30
mil milhões de investimento extra em activos
físicos (hospitais, clínicas, armazéns de distribuição,
etc.) para se atender a esta maior procura nos
próximos dez anos.
Estarão os governos da África Subsariana
dispostos e aptos a fornecer o investimento exigido?
Talvez mas, a história parece indicar que o sector
privado tem um papel, da maior importância, a
desempenhar. Em 2000, 53 chefes de estado da
África Subsariana comprometeram-se a afectar
15% dos seus orçamentos nacionais aos cuidados
de saúde. Este compromisso foi reafirmado na
Declaração de Gaborone durante a sessão de
Figura 1.11
Decomposição das Despesas Totais da Saúde
(TDS) nas Despesas da Saúde Privada (DSP)
e Despesas Públicas da Saúde (DPS) da
África Subsariana; valores actuais de 2005,
estimativa para 2016
%, mil milhões de USD
CAGR
Percentagem
7,1%
35
~14
~4
16,7
Público
~8.4
Privado
~8.4
2005
21
~9
2016 (estimativa)
Fonte: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais da Saúde;
entrevistas nos países; análise McKinsey.
Outubro de 2005 da Conferência dos Ministros
Africanos da Saúde no Botswana. No entanto, e de
acordo com os últimos números existentes para
2003, apenas um país (Libéria) atingiu este nível
de despesas, enquanto 33 países nem sequer
tinham chegado a 10%.
Num grupo seleccionado de países, onde o
clima é favorável à participação do sector privado
nos cuidados de saúde, este relatório calcula que as
entidades do sector privado tenham potencial para
proporcionar entre 45% e 70% do aumento de
capacidade necessário. Não é de surpreender.
Conforme se disse antes neste relatório, noutros
mercados como por exemplo a Índia, o
desenvolvimento dos cuidados de saúde tem sido
fortemente subscrito pelo sector privado e, na
China, o governo reconheceu abertamente a
necessidade de investimento do sector privado
para suplementar o sector público no domínio de
criação de capacidade de cuidados de saúde.
De uma forma geral, espera-se que o sector
privado cresça mais depressa do que o sector
público durante a próxima década (Figura 1.11) e
que precise de investimentos na faixa de USD 11
mil milhões a USD 20 mil milhões ao longo do
mesmo período, para poder sustentar este
crescimento.
Para as empresas de cuidados de saúde que
procurem mercados onde possam expandir-se e
para os investidores que pretendam investir em
negócios de cuidados da saúde, esta expansão de
USD 11 000 milhões-USD 20 000 milhões em
serviços de saúde privados representa uma
oportunidade considerável. Na Secção III
apresenta-se uma explicação mais detalhada destas
oportunidades de investimento e os desafios
envolvidos.
Os responsáveis pela elaboração da política de
saúde terão de reconhecer a realidade de que as
entidades do sector privado da saúde têm um papel
importante a desempenhar neste domínio. Muitos
têm preocupações acerca do envolvimento do
sector privado neste campo, os governos e decisores
têm de garantir que o sector esteja devidamente
regulamentado para se poderem alcançar resultados de saúde de alta qualidade.
Da mesma forma, os governos que precisam do
apoio do sector privado para financiar o crescimento
projectado na procura de cuidados de saúde têm
de criar um ambiente favorável ao investimento
considerável do sector privado.
Conclusão
O sector privado tem um papel positivo a
desempenhar dentro do contexto mais vasto dos
sistemas nacionais de cuidados de saúde dos países
da África Subsariana através da expansão do acesso
e de melhoria da qualidade e da eficiência. Os
governos, doadores e outros parceiros da
comunidade internacional precisam de reconsiderar
o papel das entidades do sector privado nos
cuidados de saúde e de envolver o sector privado
como uma parte necessária de uma estratégia
global para melhorar os cuidados de saúde.
A próxima secção deste relatório realça o modo
como tratar as preocupações legítimas acerca do
papel do sector privado nos cuidados da saúde,
através de uma fiscalização e regulamentação
adequadas; discute igualmente as implicações para
os governos e responsáveis pela elaboração de
políticas.
O Negócio da Saúde em África
( 15
Para que o sector privado possa realizar o
seu potencial no que toca a melhorar e
expandir os cuidados de saúde na África
Subsariana, foram identificadas cinco regras
principais. No seu conjunto, estas regras
estabelecem uma agenda para os
responsáveis pela formulação de políticas,
reguladores, dadores e outros intervenientes,
destinada a melhorar a prestação de
cuidados de saúde na África Subsariana.
16
)
O Negócio da Saúde em África
Secção II: Acções Necessárias para se Intensificar a
Participação do Sector Privado na Saúde
Q
uando adequadamente regulamentado, as
empresas do sector privado podem estimular
uma maior eficiência e padrões de qualidade
ao competirem entre si e ao complementarem e
também oferecendo concorrência ao sector
público. Mesmo aqueles com preocupações acerca
do sector privado nos cuidados de saúde,
reconhecem cada vez mais o papel importante
que pode desempenhar com parte de um sistema
de saúde global.
Contudo, para que o sector privado possa
efectivar o seu potencial com vista a melhorar e
ampliar os cuidados de saúde na África Subsariana,
há que confrontar e responder honestamente às
suas deficiências. Os consumidores e pacientes têm
de ter confiança no preço, qualidade e valor dos
cuidados e produtos que adquirem ao sector
privado.
A regulamentação e fiscalização estão no centro
de uma participação eficaz e de alta qualidade do
sector privado nos cuidados de saúde. Nos Estados
Unidos, por exemplo, existe um enquadramento
compreensivo para a regulamentação da prestação
de cuidados de saúde. Para os produtos
farmacêuticos, os elevados níveis de fiscalização
dispensados pela U.S.Food and DrugAdministration
e pela European Agency for the Evaluation of
Medicinal Products (EMEA) têm sido um factor
relevante subjacente ao sucesso da indústria
farmacêutica multinacional. Na Colômbia,
fizeram-se reformas da saúde de grande alcance,
através da Lei 100, que proporciona cobertura
universal de saúde aos serviços de saúde públicos e
privados. Como parte desta reforma, o Ministério
da Saúde da Colômbia estabeleceu um sistema de
registo e posteriormente um Sistema de Acreditação
Unificado para melhorar a qualidade e regular o
crescente sector médico privado.
Até mesmo os esforços iniciais destinados a uma
regulamentação melhorada e alvejada podiam trazer
benefícios imediatos e consideráveis para o sector
privado dos cuidados da saúde na África Subsariana.
Se os governos conseguirem, depois, conjugar a
fiscalização aumentada com outros esforços no
sentido de estimular o desenvolvimento de empresas
com práticas de alta qualidade, o resultado poderia
ser um sector privado mais representativo, mais
formalmente estruturado, menos fragmentado e de
melhor qualidade com capacidade para promover
efeitos melhorados na saúde, no seio de um modelo
misto público/privado.
Das entrevistas conduzidas como parte deste
trabalho, surgiram várias ideias, especialmente de
representantes do sector privado, sobre o que podia
ser feito pelos governos, assessores de políticas,
doadores e outros para incentivar o desenvolvimento
de um sector privado da saúde responsável.
Foram apuradas cinco medidas principais desta
longa lista de ideias concretas. No seu conjunto,
estes princípios formam uma agenda para os
responsáveis pela elaboração de políticas, regulamentadores, doadores e outros intervenientes,
destinada a melhorar a prestação de cuidados da
saúde na África Subsariana, incluindo através do
sector privado. Estas prioridades incluem:
1. Desenvolvimento de mecanismos para a criação
e aplicação de padrões de qualidade nos serviços
de saúde e fabrico e distribuição de produtos
médicos;
2. Inclusão do maior número possível de população
em programas de mutualização dos riscos;
3. Canalização de uma porção dos fundos públicos
e dos doadores através do sector privado;
4. Aplicação de regulamentos locais que sejam
mais estimulantes para um sector privado de
cuidados de saúde; e
5. Melhorar o acesso ao capital, inclusivamente
através da maior capacidade das instituições
financeiras locais para apoiar as empresas
privadas de cuidados de saúde.
Para poder ser eficaz, esta agenda tem de ter por
alvo o nível local, com estratégias de intervenção
específicas que levem em conta as situações locais.
No restante desta secção, dá-se uma explicação
mais pormenorizada dessas medidas.
O Negócio da Saúde em África
( 17
1. Desenvolver e Aplicar Padrões
de Qualidade
A qualidade dos cuidados de saúde na África
Subsariana é muito variável e, em vários casos,
francamente abaixo dos padrões normais.
Medicamentos falsificados e de fraca qualidade,
prestadores com pouca ou nenhuma preparação,
instalações sem higiene e abastecimentos e
equipamento inadequados são um lugar-comum,
tanto no sector privado como no público.
São muitas e variadas as razões para estas falhas.
Compreendem a falta de recursos, formação
insuficiente, corrupção e padrões reguladores
tecnicamente
inadequados,
opacos
e
inconsistentemente monitorizados e aplicados.
Como em todos os países, a assimetria de
informação nos cuidados de saúde entre prestadores
e pacientes torna os consumidores vulneráveis aos
prestadores de fraca qualidade. Na África
Subsariana, esta falta de conhecimento é agravada
pelo acesso limitado aos cuidados de uma grande
parte das populações mais vulneráveis.
Para além do impacto óbvio na saúde das
populações, a falta de transparência e de aplicação
de padrões de qualidade constitui uma barreira
séria ao desenvolvimento de um sector privado da
saúde mais formal e de maior qualidade. Os
prestadores respeitados podem achar que não
conseguem recuperar os custos exigidos para a
oferta de produtos e serviços de alta qualidade,
num mercado onde prestadores sem escrúpulos ou
menos competentes detêm uma vantagem
competitiva. Os investidores não querem estar
associados com uma prestação de cuidados de
saúde, potencialmente de baixa qualidade.
Nas entrevistas com empresários e operadores
de negócios, a necessidade de padrões de qualidade
mais claros – e mais claramente aplicados –
conjugada com a acreditação de prestadores de
qualidade, foi uma das barreiras, mais
frequentemente citada, para um sector privado de
cuidados da saúde mais dinâmico e sustentável na
África Subsariana.
A melhoria dos padrões de qualidade é um
objectivo fácil de aplaudir mas difícil de conseguir.
Foram testadas imensas ideias para se aumentar a
qualidade numa variedade de ambientes53, 54, mas
poucas foram sistematicamente avaliadas e, em
seguida, reproduzidas numa escala maior. Um
esforço destinado a analisar várias intervenções
tentadas relativamente aos vendedores de
medicamentos da malária é um início bem
acolhido, que oferece um panorama útil da gama
18
)
O Negócio da Saúde em África
de acções potenciais para ajudar a melhorar a
qualidade (ver Figura 2.1).
Os governos nacionais interessados em ampliar
a contribuição do sector privado para os cuidados
de saúde deveriam procurar novas abordagens à
regulamentação da indústria a par de novas
iniciativas que promovam a transparência e ajudem
a dar voz aos pacientes. Todos os intervenientes
deveriam explorar meios financeiros ou técnicos
de apoiar e testar iniciativas para aumento da
qualidade nos produtos e serviços dos cuidados da
saúde, tanto do sector público como do privado.
As intervenções mais eficazes são provavelmente
concebidas em torno de instituições e incentivos
locais e todos os intervenientes deveriam tentar
explorar esforços que já estejam a funcionar num
contexto local (muitos deles na base da colaboração
e não empreendidos pelo estado). As intervenções
sugeridas abaixo dão uma ideia lata do que é
necessário, mas em todas as circunstâncias tem de
ser cuidadosamente considerada a situação local
para se evitar o risco de que uma maior intervenção
governamental possa simplesmente aumentar a
burocracia e os custos de transacção.
No domínio dos produtos médicos e
farmacêuticos, uma melhoria da qualidade vai
exigir que os intervenientes dêem o seu apoio a:
• Robustecer
as
autoridades
nacionais
regulamentadoras de medicamentos. Todos os
intervenientes deveriam explorar meios
financeiros e técnicos para fortalecer a capacidade
das autoridades nacionais regulamentadoras de
medicamentos. Esses organismos podem
conquistar melhorias da qualidade consideráveis.
Na Nigéria, por exemplo, a autoridade oficial
regulamentadora dos medicamentos, NAFDAC,
reporta que reduziu a incidência de produtos
falsificados na Nigéria, de 40% para 17% entre
2001 e 2006.55 Também há necessidade de
apoio para se introduzirem normas de boas
práticas de produção (GMP), com vista a
desenvolver e qualificar laboratórios de teste de
bioequivalência e a criar e manter padrões de
registos de medicamentos.56
• Aumentar
a
colaboração
regional,
reconhecimento mútuo e harmonização de
padrões regulamentadores. Os padrões e
processo regionais de registo de medicamentos
facilitam a entrada dos grandes fabricantes com
produtos de qualidade mais elevada e permitem
a entrada em funcionamento, em toda a região,
de instalações tais como laboratórios de
bioequivalência. Já foram iniciados alguns
Figura 2.1
Intervenções para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana*
Criação de
um ambiente
propício
Garantia de
Qualidade
Formação
profissional
e criação de
capacidade
Geração
de procura
Racional
Exemplos de Intervenções
• Regulamentos públicos e práticas de aplicação podem
ser inadequados ou produzir consequências não
desejadas e merecem uma análise e reforma
• A falta de acesso a capital pode ser uma barreira
importante ao investimento destinado a melhorias
na qualidade
• Alterações nas políticas e regulamentos (por exemplo,
padrões actualizados, aplicação descentralizada)
• Facilidades de crédito para os operadores de instalações
• A fiscalização pública nem sempre é adequada para
assegurar um padrão elevado de cuidados
• Participação da comunidade e regulamentação
própria do prestador podem fornecer capacidade
adicional, necessária em termos de monitorização
e supervisão
• Franchising e acreditação do canal
• Responsabilização da comunidade (e.g. participação de
organizações comunitárias)
• Envolvimento de associações de prestadores
• Monitorização e supervisão pública
• Distribuição de medicamentos pré-embalados e aquisição
mediante associação das empresas
• Preparação anterior dos prestadores de cuidados de
saúde (formais ou informais) pode não existir ou ser
inadequada ou inapropriada, levando a resultados
adversos
• Esforços no sentido de corrigir estas deficiências
podem promover melhorias na qualidade
• Educação formal (por exemplo workshops, cursos)
• Educação no local de trabalho e através de colegas
• Uso de materiais profissionais didácticos e de apoio
à instrução profissional
• A assimetria da informação é um desafio presente
em toda a indústria de cuidados da saúde
• A utilização de tácticas relacionadas com o mercado
e a educação pública podem ajudar a conduzir os
consumidores no sentido de produtos/serviços
de alta qualidade
• Meios de comunicação, informação pública e campanhas
de promoção comunitária (marketing social)
• Subsídios (p.ex. programas de vales)
* Quadro elaborado com base na análise de literatura sobre tácticas utilizadas para melhorar a qualidade dos serviços prestados pelos vendedores de medicamentos
da malária na África Subsariana.
Fonte: Goodman, não publicado.
esforços neste sentido pelos Ministérios da
Saúde da Comunidade Económica dos Estados
da África Ocidental (ECOWAS)57, mas a
falta de centros de excelência, mutuamente
reconhecidos, torna esta tarefa particularmente
complicada. A comunidade internacional pode
assistir, tanto financeira como tecnicamente, a
reunir os regulamentadores, numa base regional,
em torna de uma agenda de harmonização.
• Reforçar a inspecção e aplicação da
regulamentação existente. Enquanto a maioria
das nações têm políticas para salvaguarda da
qualidade dos bens oferecidos ao público,
faltam, no entanto, com frequência, esforços
para monitorizar e aplicar estas normas.58 Nos
potenciais mecanismos destinados a intensificar
este aspecto da fiscalização da qualidade
incluem-se: criação de organismos de inspecção,
independentes
ou
semi-independentes;
formação e incentivos melhorados para os
inspectores; realização de inspecções surpresas
(em vez de planeadas) e inspecções contínuas
para além do licenciamento e acreditação
iniciais; publicação das conclusões das
inspecções; e criação de mecanismos que
permitam a denúncia anónima de violações.59, 60,
61
A concentração em vendedores informais de
medicamentos e em medicamentos falsificados
produziria o maior impacto de desenvolvimento,
dada a dependência dos pobres destes serviços.
• Educar os pacientes e os agentes de serviços.
Os governos e a comunidade internacional de
doadores podem apoiar e expandir iniciativas
destinadas a educar os pacientes – assim
como os empregados de hospitais, clínicas e
farmácias – quanto ao modo de evitar
medicamentos falsificados e os perigos de
vendedores de medicamentos informais e
não regulamentados. Refira-se, por exemplo,
as campanhas de consciencialização de
consumidores, efectuadas na Zâmbia rural entre
2000 e 2001, que educaram famílias acerca da
dose certa de cloroquina e conduziram a uma
melhoria de 60% na dosagem de antimalariais.62
O Negócio da Saúde em África
( 19
Outras medidas, tais como iniciativas no
domínio da embalagem, marcas e rotulagem
(incluindo o uso de medicamentos préembalados) podem contribuir para ajudar os
doentes e os prestadores a identificar potenciais
produtos falsificados, de má qualidade.
Melhorar a qualidade geral das instalações de
prestação de cuidados médicos é uma tarefa
particularmente difícil face à natureza fragmentada,
amplamente dispersa e essencialmente local da
prestação de cuidados da saúde e que exige
um esforço sustentado e maior fiscalização
regulamentadora. Uma comunidade empenhada e
pacientes com voz activa serão factores importantes
para cuidados de maior qualidade. A comunidade
internacional pode oferecer assistência financeira e
técnica com vista a estabelecer e ampliar iniciativas
locais e regionais destinadas a:
• Estabelecer padrões dos cuidados e criar
qualificações para os regulamentadores através,
por exemplo, da organização de fóruns regionais
para partilha de melhores práticas, avaliação das
iniciativas existentes em prol da qualidade e
aprendizagem com os erros. Nem todos os
esforços para o estabelecimento de padrões dos
cuidados serão liderados pelos responsáveis
governamentais. Na Nigéria, por exemplo, o
sector privado está a comandar a criação de
uma Sociedade para a Qualidade dos Cuidados
de Saúde na Nigéria (SQHN), uma organização
que visa estabelecer padrões e benchmarks de
qualidade para as HMOs.
• Intensificar a inspecção e a aplicação das
regulações existentes. Conforme já se disse em
relação aos produtos farmacêuticos e médicos, é
frequente não haver esforços para monitorizar e
aplicar as regulações existentes. Também se
aplica aos serviços da saúde o que se disse sobre
mecanismos, tais como a criação de organismos
de inspecção independentes ou semiindependentes, melhor formação e incentivos
para os inspectores e inspecções surpresa.
Também seria útil, no interesse do prestador,
que se estimulasse o envolvimento de associações
profissionais, mediante a realização de análises e
relatórios conduzidos por parceiros, publicação
das conclusões das inspecções e criação de
mecanismos que permitam a denúncia anónima
de violações.63, 64, 65
• Compilar e publicar dados sobre o desempenho
clínico tanto para as instalações privadas como
públicas. A África Subsariana está longe de ter a
infra-estrutura de tecnologia de informação ou
20
)
O Negócio da Saúde em África
•
•
•
•
dados clínicos disponíveis para poder detectar o
desempenho de uma forma altamente
sofisticada, do tipo “primeira liga”, com
resultados mistos tanto no Serviço Nacional de
Saúde do Reino Unido como nos Estados
Unidos. No entanto, algum tipo de transparência
sobre desempenho clínico, conjugada com a
existência de resultados e das lições aprendidas
com as várias iniciativas em prol da qualidade,
em toda a região, poderia ser um factor influente
para uma melhoria da qualidade.
Fornecer educação e apoio técnico aos
prestadores, incluindo hospitais, clínicas e
farmácias, com vista a ajudá-los a melhorar a
qualidade dos cuidados clínicos e cumprir os
padrões de cuidados clínicos definidos. A
formação é necessária quer no sector privado
formal quer no informal. A qualidade das escolas
médicas é irregular e os esforços públicos
destinados a oferecer formação a nível de pósgraduação e educação contínua nem sempre
incluem os prestadores privados.66 Formação
extra é ainda mais importante no sector
informal. À partida, é menos provável que os
participantes do sector informal tenham níveis
de educação adequados e que as populações
pobres que servem estejam em desvantagem
em termos de educação e de poder de compra;
por isso, são os que estão em maior risco. Embora
haja algum debate em torno da eficácia de
intervenções específicas, alguns programas
alcançaram resultados notáveis. Uma experiência piloto no Distrito de Kilifi na área rural
do Quénia concluiu que foram eficazes os
esforços para educar lojistas e membros da
comunidade com vista a melhorar a dosagem
de antimalariais em crianças pequenas.67
Estimular o envolvimento da comunidade nas
instalações de prestação de cuidados por
exemplo, através da criação de organismos que
regem ou controlam a qualidade dos hospitais
do sector privado, constituídos por elementos
da comunidade local.
Incentivar o franchising de organizações de
prestadores de alta qualidade e implementar
contratos de desempenho com os prestadores
com vista a criar níveis de qualidade padrão
mais elevados através de uma rede mais vasta.
Permitir o recurso legal dos pacientes e famílias
pelo mal causado aos doentes. Sob o ponto de
vista conceptual, é uma forma de se pressionar
os prestadores. A Índia testou esta abordagem
na sua Lei de Protecção do Consumidor de
1986, com algumas melhorias documentadas
na qualidade mas com resultados globais
bastante mistos.68 Como só uma pequena
percentagem da população terá acesso a
instrução e fundos necessários para perseguir
esta via e como um sistema de justiça sólido é
um requisito prévio para que este mecanismo
produza algum efeito, é provável que a aplicação
desta ideia para se melhorar a qualidade dos
cuidados da saúde numa grande parte da África
Subsariana tenha resultados limitados, pelo
menos no futuro próximo.
2. Promover a Inclusão em Acordos
de Mutualização dos Riscos
Os acordos de mutualização dos riscos – sejam eles
esquemas de Pagamento Nacional financiados pelo
governo,69 seguro comercial ou mútuas comunitárias sem fins lucrativos – são elementos críticos para
a condução de melhorias sustentáveis na prestação
de cuidados de saúde na África Subsariana.
A mutualização dos riscos é amplamente
considerada como o melhor e mais equitativo
método de financiamento da saúde, em vez de
pagamentos do bolso dos doentes, do qual depende
actualmente a maior parte da população da
África Subsariana. Além do mais, os acordos de
mutualização de riscos – e a faculdade de serem
contraídos com as organizações prestadoras para
fins de prestação de cuidados de saúde – são uma
energia poderosa no estímulo ao desenvolvimento
de prestadores do sector privado, de maior
qualidade e mais organizados.
Para os doadores, os acordos de mutualização de
riscos fornecem um meio de ajudar os mais pobres
(por exemplo, através de um subsídio à cobertura
destes grupos) ao mesmo tempo que incentivam
melhorias sustentáveis na prestação de cuidados
de saúde ao permitirem que o sector privado se
ocupe daqueles que têm capacidade para pagar
pelos serviços prestados.
Por exemplo, o Fundo de Seguro de Saúde, é
uma ONG holandesa, financiada pelo Ministério
Holandês da Cooperação e Desenvolvimento.
Através de um programa piloto, que está a começar
a reproduzir noutros países, visa alargar a cobertura
a 115 000 pessoas na Nigéria, com especial
incidência naquelas que, em Lagos e no Estado
rural de Kwara, não estejam formalmente
empregados. É provável que estes agricultores,
vendedoras em mercados e suas famílias não
conseguissem, de outra forma, obter cobertura de
seguro de saúde. A Nigéria é o primeiro país a
beneficiar deste programa, enquanto lhe sucedem
outros países na África Subsariana.
Desenvolver e regular os mercados de “seguro” é
uma actividade complexa e a implementação de
sistemas de pagamento nacional pode estar bem
para além da capacidade de muitos governos.
Acresce que existem baixos padrões de coesão
social nacional em várias partes de África e tal pode
comprometer a vontade dos grupos de entrarem
em acordos de mutualização dos riscos.
Contudo, ao desenvolver sistemas consistentes de
financiamento da saúde, os governos locais, doadores
e a comunidade internacional de assistência
técnica, todos juntos podem ajudar a expandir
significativamente o número de pessoas cobertas
por acordos de mutualização dos riscos, com
benefícios substanciais para os cuidados de saúde.
Mutualização dos Riscos – uma Forma Superior
de Pagar os Cuidados de Saúde
Actualmente, a África Subsariana depende dos
pagamentos feitos do bolso dos utentes, como um
meio de financiamento de quase metade das
despesas totais da saúde e, em alguns países – como
é o caso do Burundi, República Democrática do
Congo e Guiné – representam mais de 75%.70 Os
pagamentos do bolso dos utentes apresentam
muitos aspectos negativos: são a forma menos justo
de se financiar os cuidados de saúde, em que os
pobres pagam uma quota exagerada do seu
rendimento e não existe oportunidade para se
recorrer à prática de subsídios cruzados entre ricos
e pobres ou entre os abastados e os não abastados.
Sob o ponto de vista da saúde pública, os
pagamentos efectuados directamente do bolso dos
utentes não promovem a utilização dos serviços
de saúde que tenham por objectivo a detecção
precoce e o tratamento de doenças. Para os
pacientes, não fornecem a protecção financeira
contra os custos das doenças graves e o pagamento
é obrigatório no momento em que são prestados
os cuidados – altura em que, em virtude da doença,
o paciente tem menos capacidade de pagar.
Esta forma de se financiar principalmente
através do pagamento do bolso dos utentes é,
também, uma barreira significativa para o
desenvolvimento de um sector privado formalizado,
de maior qualidade. Para os prestadores, os
pagamentos são imprevisíveis, o que dificulta o
planeamento e a previsão dos negócios, aumentando
o risco e reduzindo a apetência dos investidores.
Do ponto de vista dos investidores, os pagamentos
normalmente vão para prestadores pequenos e
mal organizados que apresentam uma qualidade
abaixo dos padrões normais, em vez de se
O Negócio da Saúde em África
( 21
destinarem aos prestadores formais, estabelecidos,
mais adequados a capitalização.
Os acordos de mutualização dos riscos são
amplamente reconhecidos como bastante
superiores aos pagamentos do bolso dos utentes.71
Para a população em geral, estes acordos oferecem
protecção do risco financeiro e podem ajudar a
promover equidade através de subsídios cruzados.
O momento do pagamento fica dissociado da
altura da prestação dos cuidados, aumentando a
capacidade de pagamento do paciente. Não é de
surpreender que haja evidências de que esses
acordos de mutualização dos riscos contribuem
para a promoção da utilização dos serviços e para
uma população mais saudável. A Figura 2.2
descreve um programa de seguro de saúde
recentemente adoptado na Mauritânia para
mulheres grávidas e demonstra o potencial efeito
positivo da mutualização dos riscos nos padrões de
utilização e resultados da saúde.
Ao mesmo tempo que beneficia o paciente, a
expansão do número de vidas abrangidas pelos
acordos de mutualização dos riscos é uma potencial
força poderosa no desenvolvimento de um sistema
de prestação de serviços mais estruturado e de
melhor qualidade.
Os acordos de mutualização de riscos incluem,
frequentemente, a “contratação” de funções que
adquirem cuidados de saúde em nome dos
indivíduos cobertos. Para os seguradores do sector
privado, estes grupos de contratação tendem a
adquirir cuidados de saúde aos prestadores do
sector privado. Se devidamente estruturada e
gerida com profissionalismo, a contratação, para
uma porção considerável da população, pode levar
a um melhor escrutínio da qualidade, promover
maior eficiência e, mais importante ainda, alcançar
a escala necessária para ajudar a captar ganhos de
eficiência e incentivar o desenvolvimento de redes
de prestadores organizadas.
Esta dinâmica de aquisição em grande escala,
que estimula o desenvolvimento de redes
organizadas de prestadores, aplica-se aos planos
de saúde financiados pelo governo bem como ao
mercado privado. Contudo, este benefício da
mutualização dos riscos não pode ser realizado no
âmbito de planos nacionais de pagamento da saúde
que limitem os membros ao uso exclusivo de
instalações públicas de saúde. Acresce que a falta
de contratação privada pode perpetuar o fraco
acesso aos cuidados de saúde das populações rurais
em áreas em que os prestadores do sector público
Figura 2.2
Mauritânia: Taxa única para cuidados obstétricos
Por uma taxa de $15, os pacientes recebem
cuidados Pré, ante e pós-natal, incluindo:
Comparência às consultas
Percentagem
• Consultas médicas
31
• Testes de Diagnóstico
Laboratório
98
• Medicamentos
• Educação
• Cuidados Urgentes Necessários
21
Ecografia
• Vacinas iniciais
A mortalidade materna foi 747
(por 100 000 nascimentos)
para os que não têm seguro
e 100 para os que têm seguro
81
50
Consultas
83
Sem seguro
Seguro
Nota: Projecto inicialmente pilotado em duas regiões (Sebkha e El Mina) em Novembro de 2002 e, desde então, foi alargado a outras
áreas adicionais; taxas de inscrição durante o período piloto ultrapassaram 60%
Fonte: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
22
)
O Negócio da Saúde em África
muitas vezes não actuam. Um caso concreto é a
Tanzânia, onde os funcionários públicos estão
cobertos pelo acordo nacional de mutualização
dos riscos. De referir que os sindicatos, que
inicialmente apoiaram a iniciativa, estão agora a
protestar contra o plano em nome dos professores
das áreas rurais que têm deduções automáticas nos
seus salários mas que não conseguem utilizar os
benefícios porque não existem prestadores privados
locais de qualidade aceitável.
É Necessária Ajuda para se Expandir o Sistema
de Acordos de Mutualização dos Riscos
Já existem várias formas de mutualização dos riscos
na África Subsariana mas cobrem apenas uma
pequena porção da população. Num estudo de 12
nações, primordialmente da África Ocidental,72
apenas 2% da população estava inscrita em planos
de seguros comunitários. Na Figura 2.3 abaixo
mostra-se como é que a mutualização dos riscos –
quer na forma de programas de segurança social do
estado ou de seguros do sector privado – actualmente
representa apenas uma pequena percentagem das
despesas totais da saúde na maioria dos países da
África Subsariana. A utilização da mutualização
dos riscos ainda é baixa em quase todos os países da
região, até mesmo quando se compara com outros
mercados de serviços de saúde que ainda se
encontram em fase de desenvolvimento (como a
China).
Mais governos estão a considerar esquemas
nacionais de seguro de saúde mas, como indicam
Figura 2.3
Despesas da Segurança Social* e cuidados de saúde pré-pagos**, 2003
Percentagem das despesas totais
África do Sul
Cabo Verde
Namíbia
Mali
Zimbabué
9,1
Botswana
8,6
Senegal
8,4
Suazilândia
8,3
Ruanda
7,5
Quénia
6,9
Costa do Marfim
6,7
Togo
Maurícias
5,3
5,1
Benim
5,0
Nigéria
4,6
Níger
3,8
Tanzânia
3,0
Madagáscar
2,4
Seicheles
1,1
Gabão
1,0
Malawi
1,0
Guiné-Bissau
0,9
Burkina-Faso
Etiópia 0,4
Guiné 0,2
Chade 0,2
Moçambique 0,2
Uganda 0,1
Camarões 0
China
49,5
26,1
24,1
14,9
13,5
23,0
* Inclui esquemas obrigatórios e controlados pelo estado
** Inclui esquemas de seguro privado, de seguro social privado e comerciais e não privados (mútuas) Esquemas de seguro, HMOs e outros agentes que gerem
benefícios médicos e paramédicos pré-pagos
Fonte: Relatório Mundial da Saúde, OMS 2006
O Negócio da Saúde em África
( 23
Modelos de mutualização dos riscos na África Subsariana
Exemplos na
África Subsariana
Exemplos fora da
África Subsariana
• Sistema público financiado pelas receitas gerais
• Tentativa para alcançar cobertura universal mas
normalmente não dispõe de suficientes fundos
afectados para o efeito
• Embora a equidade seja, em princípio, superior
a outros modelos, a gestão e a eficiência estão,
muitas vezes, ausentes, especialmente naqueles
sistemas em que os cuidados são prestados por
prestadores públicos.
• Gana (2004) Esquema de Seguro Nacional
de Saúde (criado em 2004) é um misto de
sistema financiado pelo estado e de
segurança social
• Apoiado pelos impostos de consumo e das
pensões
• Actualmente cobre 38% da população mas
visa uma cobertura total
• Implementado através de mútuas
comunitárias públicas e privadas e de planos
privados
• Reino Unido
• Nova Zelândia
• Suécia
• Paraestatal ou independente, o fundo de
seguro sem fins lucrativos é financiado
sobretudo pelas contribuições obrigatórias,
deduzidas automaticamente nos ordenados
• Cobertura associada à população contribuinte
(os formalmente empregados), embora
pretenda ser ampliada, muitas vezes com
dificuldade, aos outros (por exemplo
desempregados, empregados no sector
informal)
• Quénia. Sistema inicialmente estabelecido
em 1966, como universal e financiado pelo
estado mas sofreu uma grande reforma em
1998 numa transição para um esquema de
seguro social com cobertura obrigatória de
toda a população empregada e com
inscrição voluntária de todos os outros;
actualmente, inscritos 1,6 milhões
• Muitos planos recentemente legislados
inclusivamente na Tanzânia (1999) e Nigéria
(2006)
• Nigéria (2005). Actualmente abrange os
funcionários públicos com planos para
alcançar cobertura universal
• Uganda está presentemente a conceber
um programa de seguro social
• Comum nos países
da União Europeia
(ex: Alemanha,
França) e na
América Latina (ex:
Argentina)
• República da
Coreia
• Tradicionalmente com fins lucrativos, os
esquemas voluntários são financiados por
contribuições, não baseadas nos rendimentos,
dos indivíduos ou empregadores ou apoiados
por doadores
• Podem oferecer cobertura primária ou existir a
par de sistemas pagos por fundos públicos
• A concorrência aberta proporciona ganhos na
eficiência mas a selecção adversa pelos
seguradores e a dependência nas contribuições
privadas tende a limitar o acesso e a equidade
em favor dos abastados e da população rica
• Como uma variante do modelo, os
empregadores de grande dimensão que, de
outra forma teriam adquirido cobertura a
empresas de seguro privadas estrangeiras,
podem constituir a sua própria mutualização
dos riscos e proporcionar um seguro próprio
• A maioria das nações tem muito poucos
• Chile, Singapura,
seguradores privados que satisfaçam as
Estados Unidos,
exigências das populações abastadas ou
Uruguai
estrangeiros
• Planos mais comuns na Namíbia e Zimbabué,
embora ainda cubram uma porção
relativamente diminuta da população
(Zimbabué: 6% em 2002)
• Também frequente na África do Sul
• Tipicamente, mutualização dos riscos sem fins
lucrativos, baseada na comunidade voluntária
ou de emprego, com esquemas de prépagamento
• Solidariedade e controlo da comunidade são
elementos essenciais
• Assume uma variedade de formas, incluindo
micro seguro
• Embora ofereçam cobertura a uma população
tradicionalmente sem seguro, a reduzida
mutualização dos riscos e o baixo rendimento
das populações inscritas limitam a protecção e a
sustentabilidade
• Prevalência crescente na maior parte da
África Ocidental, Central e Oriental;
cobertura ainda inferior a 5% da população
• Planos em partes da África Oriental (por
exemplo, Ruanda, Tanzânia) diferem da
norma, uma vez que são iniciados pelos
governos em vez das comunidades
Características Chave
Sistemas
financiados
pelo Estado
Sistemas de
seguro social
Seguro Privado
Seguro
de Saúde
Comunitário
Fonte: gottret, 2006; atim, 1998; Ndiaye, 2007; entrevistas no pais.
24
)
O Negócio da Saúde em África
• Comuns em muita
da Ásia (p.ex,
Filipinas) e América
Latina (Ex: México)
• Precursor dos
sistemas de seguro
social na
Alemanha, Japão
e República da
Coreia
os exemplos do Quénia e Uganda, o lançamento
destas iniciativas apresenta uma série de desafios
temerosos (ver caixa). Em ambos os países, o
governo deparou-se com uma forte oposição à
introdução destes planos. A oposição surgiu de
diversos sectores da comunidade, mas em ambos
os casos a falta de participação do sector privado
foi um ponto de partida.
Para além dos esquemas nacionais de pagamento,
os acordos com o sector privado – sejam eles
seguros com fins lucrativos ou mútuas de base
comunitária – provavelmente não evoluirão
eficazmente sem apoio, incluindo assistência
técnica, no sentido de se criarem as condições
certas para uma expansão.
O número de esquemas de seguro de saúde
comunitário aumentou consideravelmente nos
últimos anos. Na África Ocidental, por exemplo,
onde se baseia a grande parte dos esquemas, em
1997 havia 76 planos funcionais e 626 em 2006.73
Contudo, muitos deles são de pequena escala e a
sua sustentabilidade é incerta. Alguns países,
individualmente, criaram entidades públicas, como
é o caso da Cellule d’Appui au Financement de la
Santé et au Partenariat do Senegal, responsável
pelo apoio e organização destes vários esquemas,
com o objectivo de os tornar viáveis. No Mali há
uma instituição técnica privada (UTM) que
desenvolve instrumentos destinados a prestar
formação na constituição desses esquemas embora
não esteja assegurado o seu financiamento como
uma ONG.
As barreiras culturais que se levantam à
poupança com vista a necessidades futuras de
cuidados de saúde também precisam de ser
ultrapassadas e há que depositar confiança nas
entidades que gerem os fundos, quer públicas quer
privadas. Tanto no Uganda como no Quénia, uma
razão para a oposição à introdução de esquemas
nacionais de seguro de saúde foi a falta de confiança
e a preocupação com a corrupção na gestão do
fundo. A confiança num mecanismo destinado a
pagar riscos futuros está ainda adicionalmente
minada na África Subsariana pela diversidade
étnica, fraca coesão social nacional e baixos níveis
de solidariedade/identificação entre os grupos
sociais, bem como pelas lutas civis e conflito
existentes em algumas áreas.
Acresce ainda que são necessários melhores
dados referentes à população, saúde e custos para
se controlar o risco, definir prémios, acompanhar
os resultados e fazer contratação com os prestadores.
Muitos países não dispõem de registos sobre a
população ou registos de óbito e as estatísticas da
Nos últimos anos, uma série de nações da África Subsariana
procuraram desenvolver esquemas de seguro de saúde nacionais
ou sociais mas só encontraram objecções de vários grupos de
interesses relativamente a aspectos específicos das concepções
dos planos.
• No Uganda, o governo está a lançar um esquema de seguro
social de saúde. Com o intuito de, em teoria, apoiar a
mutualização dos riscos e um seguro de cuidados de saúde à
população, uma variedade de associações patronais, companhias
de seguros e prestadores privados uniram-se para fazer lobby
contra a proposta do governo de que seja ele a gerir e a
administrar o plano. Em resposta, o governo está a avaliar as
potenciais soluções em que os agentes do sector privado teriam
um papel na gestão do fundo.
• O Governo do Quénia também teve uma luta semelhante com
os sindicatos da função pública que se opõem a que os seus
pagamentos médicos sejam utilizados como contribuições para
o esquema de seguro social. Uma série de associações industriais
e de sindicatos dos funcionários públicos e do comércio deram
a conhecer as suas preocupações. Para além do receio de subrepresentado, corrupção e ineficiência e de debates sobre as
contribuições para o prémio, os interessados referiram a
insuficiente participação do sector privado, tanto a nível de
seguradores como de prestadores, embora o governo lhes tenha
assegurado que os beneficiários do programa seriam livres de
utilizar os prestadores acreditados do sector privado (mediante
reembolso de taxas mais baixas acordadas para a função pública/
missão) e que os seguradores teriam liberdade de oferecer
cobertura suplementar ou complementar aos interessados.
saúde não são suficientemente detalhadas para
permitir uma análise actuarial. Num sistema de
prestação de cuidados de saúde, integralmente
público, não há transparência no que se refere ao
custo de serviços mas a aquisição – em vez da mera
subvenção – de cuidados de saúde exige que se
saiba quanto é que é vai ser preciso pagar.
A regulamentação que trata as HMOs de forma
semelhante a um seguro de vida ou automóvel, ou
até mesmo ao seguro de saúde em regime de
taxa por serviços, coíbe, significativamente, o
desenvolvimento destes tipos de planos. Como as
HMOs fornecem elas próprias os serviços aos
segurados, têm tendência a exercer maior controlo
sobre os custos do que um segurador tradicional,
embora em muitos países estejam agrupadas com
outros seguradores e lhes seja exigida uma
capitalização mínima. Em entrevistas conduzidas
para fins deste relatório com os seguradores,
executivos de HMOs e empresários citaram
frequentemente os requisitos de capitalização
como um grave impedimento à entrada no mercado
na África Subsariana.
O Negócio da Saúde em África
( 25
Por último, qualquer coisa que os governos e
intervenientes externos possam fazer para promover
directamente o desenvolvimento de redes de
prestadores do sector privado, organizadas e de alta
qualidade, beneficiaria por seu turno a expansão de
acordos de mutualização dos riscos, de larga escala,
do sector privado. A actual enorme fragmentação
entre os prestadores do sector privado é, em si
mesma, uma barreira à entrada de entidades de
mutualização dos riscos de larga escala. Para
poderem funcionar eficazmente, essas entidades
precisam de impelir eficiência em todo o processo
de aquisição de saúde, algo que é difícil de conseguir
antes de se iniciar a consolidação em redes.
Agenda de Actuação
Há muitas coisas que os governos locais, doadores
e comunidade internacional podem fazer para
expandir o número de indivíduos cobertos por
acordos de mutualização dos riscos na África
Subsariana.
Os Governos podem:
• Desenvolver
sistemas
coerentes
de
financiamento da saúde que incluam a melhor
combinação de mecanismos possíveis de
mutualização dos riscos (planos nacionais de
pagamento bem como planos privados e
comunitários);
• Permitir a participação do sector privado nos
planos nacionais de pagamento da saúde, quer
através da contratação com prestadores privados
de saúde quer do recurso ao sector privado para
actividades administrativas e outras na área da
gestão de fundos;
• Desenvolver a capacidade com vista a promover,
implementar
e
monitorizar
esquemas
comunitários de mutualização dos riscos;
• Criar incentivos para as pessoas se inscreverem
em seguros de saúde privados ou comunitários,
quando consistentes com um sistema coerente
de financiamento da saúde;
• Desenvolver e disponibilizar ao sector privado
dados demográficos e de saúde;
• Criar requisitos de capitalização específicos da
saúde para os seguradores do tipo HMO; e
• Estabelecer entidades com o objectivo de apoiar
o desenvolvimento e expansão de esquemas de
seguro comunitário
Os Doadores podem:
• Canalizar alguma da sua ajuda por intermédio
de organizações de mutualização dos riscos,
públicas ou comunitárias, sob a forma, por
exemplo, de subsídios ao prémio, com vista a
26
)
O Negócio da Saúde em África
alargar a cobertura aos elementos mais pobres
da população
A Comunidade Internacional pode:
• Apoiar os governos a desenvolver os
enquadramentos regulamentadores, frequentemente complexos, necessários para o
funcionamento eficaz dos acordos de
mutualização dos riscos do sector privado;
• Assistir os doadores a conceberem abordagens
de ajuda que contribuam para ultrapassar as
barreiras culturais à poupança e seguro e
incentivem a participação individual em acordos
de mutualização dos riscos; e
• Desenvolver pesquisa na matéria para estudar
os impactos dos diferentes planos nos resultados
da saúde, eficiência do sistema de saúde e
qualidade com vista a identificar as melhores
práticas e aprender com os erros.
3. Canalizar o Dinheiro Público
e dos Doadores Por Intermédio
do Sector Privado
A mutualização dos riscos é apenas uma forma
pela qual o sector público e/ou doadores podem
incentivar o sector privado com vista a aumentar o
acesso e a qualidade dos serviços de saúde. Existem
outros mecanismos, explicados abaixo, que incluem
a canalização de parte dos fundos públicos ou dos
doadores através do sector privado com vista a
fornecer um nível base de rendimento estável, a
partir do qual as entidades do sector privado
podem expandir-se.
Governos
Por todo o mundo, os governos estão cada vez mais
a considerar maximizar as capacidades do sector
privado com vista a atender as necessidades
públicas e, actualmente, isto aplica-se tanto aos
cuidados de saúde como às áreas mais tradicionais
de infra-estruturas, como por exemplo transportes
e energia. A evidência – embora não muito vasta
– sugere que esses acordos para os cuidados de
saúde podem ter um impacto positivo. Num
estudo de 200574 dos acordos de contratação do
sector privado, em países em desenvolvimento
(incluindo um da África Subsariana), o sector
privado registou um desempenho melhor em
termo de qualidade e cobertura e, em muitos casos,
prestou serviços que eram menos caros do que os
equivalentes proporcionados pelo estado.
O sector público e privado podem trabalhar em
conjunto de várias maneiras, que estão resumidas
na Figura 2.4. Se bem que muito poucas destas
ideias tenham sido tentadas, até à data, nos serviços
de saúde da África Subsariana, existem alguns
exemplos interessantes – como é caso de um que
se apresenta para o Lesoto – que podiam servir de
modelos para outros (ver caixa na página 28).
São muitas as razões pelas quais não existe uma
maior participação do sector privado nas prioridades da saúde pública na África Subsariana:
• As leis e regulamentos existentes podem
dificultar a redução do actual número de
funcionários públicos e a sua substituição por
equivalentes do sector privado, mesmo quando
a contratação de empresas privadas para se
ocuparem de serviços tais como limpeza,
segurança, transportes e restauração possa ser
bastante mais eficaz em termos de custo.
• Muitos governos não têm capacidade nem
aptidão para eficazmente adquirir, definir o
preço, supervisionar, avaliar ou gerir as empresas
contratadas do sector privado;
• Vários responsáveis pela elaboração de políticas
desconhecem os benefícios de se fazer parceria
com o sector privado ou têm uma objecção
ideológica ao envolvimento do sector privado
nos cuidados de saúde;
• Alguns países têm uma capacidade limitada do
sector privado e, quando o mercado do sector
privado é diminuto, os preços são muitas vezes
elevados em virtude da falta de concorrência; e
Estas barreiras não serão fáceis de ultrapassar
mas os governos podiam começar imediatamente
a analisar a sua atitude relativamente ao
envolvimento do sector privado nos serviços de
saúde e, de uma forma importante, a articular
onde gostariam de ver a sua participação e o que
pretendem fazer para encorajar a participação
nessas áreas. Este nível de transparência iria
ajudar as organizações do sector privado – e seus
investidores – a dar prioridade aos seus esforços
destinados àqueles países e áreas onde o governo
pretende envolvê-las como parceiras no
desenvolvimento dos serviços de saúde.
Figura 2.4
Potenciais interacções entre o sector público e privado da saúde
Tipo
Descrição e exemplos
Aquisições
• Compra de artigos ou equipamento de fontes privadas externas (p.ex.
ONG, clínicas privadas, etc.)
Transferência de fundos
• Fundos canalizados para o sector privado para a provisão de um episódio
concreto único de cuidados , subsidiando efectivamente a prestação de
serviços (p.ex. doações a ONG para cuidados de VIH/SIDA, esquemas de
vales para check-ups de grávidas).
Contratos de serviço para
prestação no local
• O sector privado fornece um conjunto definido de serviços para as
instalações públicas, como por exemplo:
– serviços de apoio não clínicos (p.ex: limpeza, manutenção,
restauração, transportes, segurança, lavandaria, etc.)
– serviços clínicos ancilares (e.g. laboratório, radiologia)
– serviços clínicos principais (p.ex. cirurgia, cuidados saúde reprodutora)
– administração por terceiros
• O sector privado presta um conjunto de serviços pré-definidos para o
sector público num ambiente de sector privado (e.g. programas de
imunização, programas de nutrição e campanhas de educação do
consumidor)
Contratos de serviço para
prestação fora do local
Contratos de gestão
• O sector privado assume responsabilidades de gestão (e.g. pessoal e mãode-obra, abastecimentos, formação contínua) para instalações públicas
Arrendamento
• Operação e gestão temporária de instalações públicas por agentes do
sector privado; o sector privado assume todos os riscos e retém quais
lucros mas não goza de propriedade das instalações
Concessões
• O sector privado fornece o investimento em capital para as instalações
novas ou existentes e transfere a sua propriedade para o sector público
depois de um período de tempo especificado (e.g. construir-explorartransferir)
Desinvestimento/
Privatização
• Venda de uma instalação pública ao sector privado (e.g. construir-explorartransferir) para mudança de propriedade e continuação das operações
Fonte: Quadro adaptado de Marek, 2003; USAID, 2006, Loevinson, 2003; Harding, 2003.
O Negócio da Saúde em África
( 27
No Hospital Queen Elizabeth no Lesoto está em curso uma
demonstração do potencial para um maior envolvimento entre o
sector público e privado. O Grupo de Serviços de Aconselhamento
do IFC está a colaborar com o governo do Lesto com o objectivo
de contratar ao sector privado a construção e gestão de um
hospital com capacidade para 400 camas e de duas clínicas
associadas. Historicamente, o sector privado tem tido relutância
em concorrer a contratos de gestão públicos na África Subsariana
(fora da África do Sul) por dois factores: 1) a dimensão da
instalação pode não ser suficientemente grande para garantir um
interesse financeiro suficiente; e 2) o risco de o governo não pagar
pelos serviços prestados. Neste exemplo, contemplam-se ambos
os riscos. O volume de negócios anual previsto para a instalação
está na faixa de USD 18 milhões-20 milhões, o que o tornou
atraente para operadores sedeados na África do Sul. Em segundo
lugar, o governo do Lesoto beneficiou de uma garantia parcial de
risco do Banco Mundial que assegura o pagamento ao prestador
do sector privado através de um esquema de pagamento unitário
ao longo de 17 anos.
Doadores
Embora a maioria dos recursos dos doadores
destinados à saúde na África Subsariana seja
canalizada através do sector público em vez do
sector privado (conforme o ilustra a Figura 2.5), a
decomposição varia bastante de país para país.
Para além das variações entre países quanto ao
modo como os doadores canalizam as suas
doações, existem outras diferenças nos padrões de
financiamento. Estas diferenças estão directamente
correlacionadas com a dimensão do dador. Os
doadores de maior envergadura, incluindo as
grandes organizações multilaterais e bilaterais e os
veículos de financiamento destinam, normalmente,
a maioria dos fundos ao sector público,
complementando os orçamentos dos ministérios
da saúde e das finanças em alguns países da África
Subsariana. Duas excepções dignas de registo são o
programa do governo norte-americano, President’s
Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR),
que afecta grandes somas de dinheiro ao sector
privado para a distribuição de medicamentos antiretrovirais e o Fundo Global para Combate à
SIDA, Tuberculose e Malária (GFATM), que
permite que as empresas do sector privado se
qualifiquem como beneficiárias desses fundos.
Outras excepções a este padrão incluem os
governos considerados demasiado corruptos,
incompetentes ou desatentos para administrarem
a ajuda internacional. Nesses casos, sabe-se que os
doadores têm normalmente canalizado uma maior
parte das suas contribuições através do sector
privado (normalmente através de ONG).
28
)
O Negócio da Saúde em África
Em contrapartida, os doadores mais pequenos,
que são normalmente dominados por fundações
privadas e organizações de base religiosa, dedicam
a maioria (se não a totalidade) dos seus fundos ao
sector privado. Têm, no entanto, tendência a centrar
as suas doações para apoiar directamente as
organizações de prestadores do sector privado
(normalmente entidades sem fins lucrativos) e não
para expandir a capacidade dos pobres de pagar
pelos cuidados de saúde, subsidiando, por exemplo,
a sua participação em seguros ou outros mecanismos de mutualização dos riscos.
Com a excepção do subsector da distribuição,
as entidades com fins lucrativos raramente
participam em actividades financiadas pelos
doadores. Somente na distribuição é que é comum
ver-se empresas com fins lucrativos a
desempenharem um papel proeminente nesse tipo
de actividades. Por exemplo, a South Africa’s Fuel,
Senegal’s Universal Logistics Company, e Kenya’s
Shely’s Pharmaceuticals, Ltd. fazem a distribuição
de medicamentos, de redes tratadas com insecticida
contra a malária e de preservativos, com uma
margem mínima, aos utentes finais em nome dos
doadores e organizações multilaterais.
Como se acredita que alguns países estão a
atingir a sua capacidade de absorção de fundos
adicionais dos doadores e que o sector privado
pode ser um prestador de serviços de saúde
eficiente, equitativo e de alta qualidade, a
comunidade internacional deveria considerar:
• Reservar uma proporção mais elevada da ajuda
para financiar entidades do sector privado,
especialmente aquelas que aumentem a
capacidade da população pobre de pagar pelos
cuidados de saúde e, desta forma fomentar o
desenvolvimento de prestadores de elevada
qualidade;
• Combinar os dinheiros da ajuda com algum
financiamento comercial com vista a criar e
expandir entidades do sector privado mais
sustentáveis, incluindo empresas sociais de
cuidados de saúde;
• Assistir os governos locais a expandir a sua
capacidade para gerir aquisições e contratos
com o sector privado; e
• Encontrar formas de reduzir o risco que existe
para as entidades do sector privado em
celebrarem acordos de contratação com os
governos (como no exemplo do Lesoto)
Empregadores
Porque a economia formal permanece diminuta
na África Subsariana, os empregadores têm
Figura 2.5
Beneficiário do financiamento dos doadores externos
% do Total
Outros
0
4
0
7
0
35
Sector
privado
(i.e.,
ONG)
65
57
55
35
39
Malawi
Ruanda
1
25
21
75
79
0
15
0
10
0
7
90
93
Tanzânia
Zimbabué
32
60
Sector
público
0
85
65
45
Uganda
Quénia
Nigéria
Moçambique Namíbia
Zâmbia
Fonte: Contas Nacionais da Saúde de 1997-2002 (último ano disponível); análise McKinsey.
tendência a desempenhar um papel muito
limitado nas despesas totais da saúde, variando
entre 2% no Quénia e 11% na Zâmbia. A
participação da entidade patronal no sistema de
cuidados da saúde pode ser directa (explorando
as suas próprias clínicas, por exemplo) ou indirecta
(adquirindo serviços de cuidados de saúde para
os seus funcionários). Face a uma crescente
consciencialização da responsabilidade social das
empresas, algumas delas começaram a participar
de uma forma até mais ampla. No Gana, por
exemplo, AngloGold está a financiar e executar
um programa de controlo da malária para os seus
trabalhadores e comunidades onde vivem.75
Várias iniciativas semelhantes, tais como o
programa de controlo da malária da BHP Billiton
em Moçambique76 e o programa de monitorização
e tratamento de VIH/SIDA da Coca-Cola77,
também em Moçambique, ocorrem em toda a
África Subsariana. Quando os empregadores do
sector privado participam na prestação de
cuidados de saúde, o sector privado da saúde é o
beneficiário da grande parte dos fundos
desembolsados (Figura 2.6).
Logo,
os
empregadores,
incluindo
multinacionais, podem claramente ajudar a
desenvolver o sector privado da saúde através de
outsourcing da prestação de serviços de saúde
para os seus empregados. Por exemplo, a Shell
Nigéria, que tradicionalmente geria as suas
próprias clínicas, está agora a começar a contratar
serviços a uma rede integrada local de prestação
de serviços, uma medida que vai ajudar a criar
capacidade local e beneficiar amplamente a
comunidade circundante.
4. Assegurar que as Políticas e
Regulamentações Locais Adiram e
Promovam o Papel do Sector Privado
São inúmeras e até mesmo muitas vezes não
intencionais as formas pelas quais as políticas e
regulamentos locais impedem o desenvolvimento
do sector privado nos cuidados de saúde. Modificar
estas políticas e regulamentações pode representar
uma oportunidade preciosa para os governos que
estão a procurar apoiar a mobilização de um sector
privado de serviços da saúde, socialmente
responsável.
Refere-se detalhadamente, abaixo, algumas das
oportunidades para reformas, mais vulgarmente
encontradas, que iriam permitir aos governos ou
“afastarem-se do caminho” ou criarem activamente
um ambiente propício para a participação do
sector privado.
Processos Regulamentadores Onerosos
e Burocráticos
Como está extensivamente descrito no relatório
anual do Banco Mundial Doing Business, os
processos de registo dispendiosos, morosos e
desnecessariamente complexos podem impedir a
entrada de novos elementos em qualquer sector de
negócios e conter o crescimento dos negócios
O Negócio da Saúde em África
( 29
Figura 2.6
Exemplos de países em que o empregador efectua despesas e actua nos cuidados de saúde
No Quénia, 100% da actividade
do empregador assenta
no sector privado
Na Namíbia, 83% das despesas do
empregador c/ cuidados de saúde
é com prestadores privados
Participação dos empregadores
Percentagem
Gastos do empregador com
cuidados de saúde
Percentagem
Prestadores
públicos
Seguro
privado
46
Na Zâmbia, 95% da actividade do
empregador é no sector privado
Actividade do empregador
Percentagem
Actividade
pública
5
17
54
Prestadores
privados
83
Seguro
privado
Prestadores
privados
45
50
Prestadores
privados
Fonte: Contas Nacionais da Saúde; análise McKinseys.
existentes. As entrevistas para este relatório com os
empresários de serviços da saúde também realçaram
um número de questões específicas relacionadas
com o estabelecimento de empresas sólidas de
cuidados da saúde e o acesso a medicamentos de
qualidade. Para além de se contemplar a necessidade
de aceitação e aplicação de padrões de qualidade e
de regras de capitalização específicas das HMO
(ambos já descritos nesta secção), os governos
deveriam procurar oportunidades para:
• Liberalizar
as
regulamentações
sobre
propriedade de cadeias de farmácias com vista
a permitir o desenvolvimento de cadeias e a
competição dos preços. Por exemplo, no Senegal,
os farmacêuticos só podem possuir uma única
farmácia porque a lei exige a sua presença
constante na loja. Da mesma forma, os
laboratórios de diagnóstico têm limitações ao
seu desenvolvimento pelo facto de que apenas
quem possuir uma licenciatura em biologia
pode ser accionista de um negócio destes;
• Criar programas de reconhecimento regional de
credenciais o que permitirá um fluxo mais fácil
de trabalhadores e prestadores de cuidados da
saúde entre países vizinhos e ainda o regresso
dos funcionários locais que receberam formação
no estrangeiro;
• Racionalizar os processos de candidatura para
o estabelecimento de organizações sem fins
lucrativos de cuidados da saúde, específicas do
país; e
• Desenvolver requisitos regionais comuns para
o registo de medicamentos. Por exemplo, os
30
)
O Negócio da Saúde em África
organismos da Food and Drug Administration
do Gana e Nigéria começaram a cooperar
informalmente de modo que, quando um
medicamento é aprovado num país, o processo
de aprovação no outro leva em conta a aprovação
do outro país.
Políticas sobre Recursos Humanos
para a Saúde
O sector de cuidados de saúde da África Subsariana
está a viver uma crise que funciona como um grave
entrave ao desenvolvimento dos cuidados da saúde
na região, tanto para o sector público como privado.
A falta de pessoal no sector público de cuidados da
saúde explica uma grande parte da relutância
manifestada pelas autoridades públicas em apoiar
o crescimento dos prestadores do sector privado,
o que poderia desviar funcionários preciosos.
Um caso concreto é Moçambique. Com apenas
850 médicos disponíveis para servir uma população
de 19 milhões, as autoridades do ministério da
saúde são, compreensivamente, críticas da
participação do sector privado, com ou sem fins
lucrativos, pois poderia desviar pessoal qualificado
das posições que ocupa no serviço público. Também
nos esforços destinados a aumentar a prestação de
cuidados aos pacientes de VIH/SIDA, alguns
doadores estão a competir entre si com vista a
atrair pessoal médico para os seus programas,
oferecendo subvenções adicionais e mais benefícios
atraentes, a título de incentivo.
Não é, portanto, de surpreender que muitos
governos tenham regulamentações que exigem
que os médicos, ou pelo menos alguns médicos,
bem como enfermeiros e farmacêuticos, só possam
praticar no sector público. É claro que existem
riscos associados com uma prática dupla (pública e
privada) pelos profissionais da saúde. O mau uso
dos escassos recursos públicos (por exemplo, a
utilização de instalações e medicamentos), desvio
dos doentes dos serviços públicos78, qualidade
reduzida dos cuidados e aumento do tempo de
espera no sector público são algumas das
preocupações possíveis mais óbvias.
Autorizar a prática privada em regime de parttime ou depois das horas de serviço pode, no
entanto, trazer benefícios. Os tempos de espera no
sector público podem ficar reduzidos, pois os
pacientes que estão dispostos e têm capacidade
para pagar pelos cuidados de saúde próprios,
podem ser tratados fora das horas de serviço;
consentir que os profissionais da saúde suplementem os seus rendimentos pode facultar ao
governo a conservação de trabalhadores da saúde
qualificados; e a formalização da abordagem da
“prática dupla” pode ajudar a reduzir o sistema de
pagamentos “não oficiais” que é useiro no sector
público de vários países.
Na Tanzânia, 10% a 15% dos médicos que se
formam emigram ou abandonam a prática médica
e os enfermeiros têm, normalmente, um segundo
emprego fora da área da saúde (usualmente
na agricultura) com vista a aumentar o seu
rendimento. Estes números demonstram que
permitir aos prestadores de cuidados da saúde que
suplementem os seus rendimentos com outro
trabalho no mercado dos cuidados de saúde do
sector privado seria uma abordagem mais vantajosa
do que limitar a sua actuação profissional ao
mercado do sector público.
Consequentemente,
embora
bemintencionadas, as regulamentações que restringem
a possibilidade de os profissionais de cuidados da
saúde participarem no sector privado pode ter o
efeito perverso de exacerbar a escassez de recursos
humanos nos cuidados de saúde, sem produzir
quaisquer benefícios óbvios para o sector
público. Nestas circunstâncias, parece limitada
a capacidade do governo para aplicar estas
regulamentações e muitos profissionais trabalham
activamente em ambos os sectores apesar das leis
que proíbem fazê-lo. Na Tanzânia, por exemplo,
60% a 80% dos médicos do sector público, têm
um trabalho extra79. E na Zâmbia, embora os
médicos juniores que trabalham no sector público
estejam também impedidos de trabalhar no sector
privado, é do conhecimento geral que o fazem,
apesar de tudo.80
Os governos deveriam:
• Reanalisar as políticas de pessoal de cuidados
da saúde, especialmente as que restringem a
participação dos prestadores no sector privado,
com vista a eliminar ou modificar aquelas
políticas que têm tido consequências indesejadas
e negativas. É provável que as políticas que
ofereçam uma “válvula de escape” para a
participação do sector privado e incluam
controlos quanto à má utilização de fundos
públicos tenham um impacto positivo na
existência de recursos humanos, tanto no
sector público como privado. Políticas que, por
exemplo, permitam que os médicos do sector
público tenham prática privada, utilizando
talvez até as instalações públicas em troca de
uma taxa, vão ajudar a manter esses médicos
no país e a trabalharem no sector da saúde; e
• Mobilizar o sector privado para ajudar a
responder às necessidades de recursos humanos
facultando e, sempre que possível, encorajando
a formação profissional dos profissionais da
saúde do sector privado, incluindo gestores da
saúde. Em Dakar, por exemplo, 150 dos 250
enfermeiros diplomados anualmente, recebem
formação profissional numa das 13 escolas
privadas de enfermagem da cidade.
Tarifas e Outras Barreiras ao Comércio
As políticas que impedem o acesso ou que elevam
o custo dos artigos da saúde são uma preocupação
capital para os negócios privados e para os pacientes.
Processos alfandegários onerosos são muitas vezes
a causa de longos atrasos portuários, que aumentam
os custos aos consumidores. Em alguns países,
tarifas e direitos de importação sobre artigos
médicos são bastante mais pesados do que para
artigos não relacionados com a saúde. No Quénia,
os honorários dos agentes importadores, direitos
portuários e de desalfandegamento e as taxas dos
boletins de importação representam 21% do preço
retalhista final de um medicamento típico. Da
mesma forma, 10% dos preços retalhistas do sector
privado na Etiópia, e 12% no Gana, são atribuídos
a custos de importação, não relacionados com o
frete.81 Embora estes impostos aumentem a
receita pública e possam incentivar a indústria
transformadora local, a verdade é que também
fazem aumentar os preços dos medicamentos,
reduzindo assim o acesso aos tratamentos e
produtos necessários.
As regulamentações não alfandegárias também
podem aumentar o custo da actividade económica
O Negócio da Saúde em África
( 31
das empresas do sector privado e complicar o
acesso a produtos de preço comportável. No
Senegal, a margem fixa percentual sobre os
produtos nas farmácias (23%) mina o incentivo
retalhista de substituir os medicamentos de marca
de preço mais alto pelos equivalentes genéricos, de
preço mais baixo.
Para além das diferenças, entre os países, as
regulamentações que governam o transporte e a
venda de produtos médicos podem perturbar os
padrões retalhistas e de distribuição estabelecidos.
Esta desarmonia limita mais profundamente a
disponibilidade de medicamentos nos países
mais pobres, uma vez que os produtores podem
não estar motivados a ultrapassar os desafios
às importações de mercados que consideram
insuficientemente lucrativos.
Em teoria, muitas destas regulamentações
existem para apoiar os fabricantes locais, Contudo,
na realidade, o benefício de tais barreiras ao
comércio não se realiza, se se olhar com mais
atenção. Na Nigéria e no Gana, as barreiras às
importações de determinados produtos podem
proteger a indústria farmacêutica local no curto
prazo mas, a longo prazo, limitam os incentivos
com vista a melhorias da qualidade, ao reduzirem
a concorrência com empresas estrangeiras. Na
República Democrática do Congo, embora as
taxas alfandegárias para os produtos finais e os
ingredientes farmacêuticos activos (API) sejam os
mesmos, os impostos sobre material de embalagem
regem-se por taxas mais altas. Como há falta de
material local adequado para a embalagem de
medicamentos, a taxa efectiva do imposto sobre
estes produtos nacionais é mais alta do que para
os produtos importados.
Na África do Sul, um sistema de concurso
público, concebido para apoiar a indústria local,
frequentemente produz resultados contrários. De
um total de dez pontos, quatro são atribuídos aos
fornecedores locais, mas estes pontos não são
ponderados de acordo com a contribuição em
valor local. Logo, uma pequena subsidiária de uma
empresa estrangeira, com um fornecimento local
mínimo, pode obter a mesma pontuação que um
grande fabricante local que acrescente valor
significativo à economia nacional.
Os governos deveriam considerar:
• Adoptar uma visão mais subtil relativamente às
barreiras às importações. Por exemplo, quando
um governo visa apoiar o desenvolvimento da
indústria farmacêutica local, deveria considerar
também o impacto por reflexo nos cuidados de
32
)
O Negócio da Saúde em África
saúde fruto da concorrência reduzida dos
produtos importados. Em determinadas
circunstâncias, as autoridades deveriam reduzir
as barreiras aos produtos importados de
cuidados de saúde, especialmente naqueles que
caem nas categorias de produtos em que os
agentes locais não possuam aptidão nem o
potencial para desenvolver uma posição de
custo competitivo; e
• Examinar de que modo se pode acelerar o
desalfandegamento e outras actividades de
manuseamento de carga para os produtos de
cuidados da saúde.
5. Aumentar a Capacidade das
Instituições Financeiras Locais para
Apoiarem as Empresas de Cuidados
da Saúde
Uma causa primordial para a natureza fragmentada
do sector privado dos cuidados de saúde na África
Subsariana (conforme se discutiu em secções
anteriores deste relatório) é a dificuldade enfrentada
pelos empresários e operadores económicos em
conseguir financiamento de instituições financeiras
estabelecidas, destinado à expansão dos seus
negócios ou lançamento de novos. Esta falta de
acesso ao financiamento formal não é exclusiva do
sector privado de cuidados de saúde. Menos de
25% das pessoas que vivem em países em
desenvolvimento têm acesso a serviços financeiros
formais. (Em contrapartida, 90% dos habitantes
das nações industrializadas têm acesso a esse tipo
de serviços.82)
Os negócios na área de cuidados da saúde na
África Subsariana tendem a ser empresas pequenas
ou médias (PME) e a falta de acesso ao capital é
ainda mais grave para as PME. De acordo com o
Relatório do Desenvolvimento Mundial de 2005 do
Banco Mundial, as pequenas firmas conseguem
através dos bancos, apenas 5% do seu financiamento,
enquanto as empresas de grande dimensão
dependem dos bancos para fornecerem 22% das
suas necessidades de financiamento.
A limitada experiência e conhecimentos dos
organismos de crédito é parte do problema.
Enquanto alguns investidores conseguiram ter
sucesso no sector - bancos locais do Quénia, por
exemplo, emitiram, em 2006, mais de USD 30
milhões em empréstimos para a área de cuidados
da saúde e estão activamente a procurar
investimentos adicionais83 - a falta de conhecimentos
do sector bancário em relação a empréstimos para
PME, conjugada com a falta de conhecimento do
sector de cuidados da saúde, em geral, leva a uma
percepção de risco mais alto quanto se avaliam os
empréstimos às empresas de cuidados de saúde. A
agravar o problema está o facto de, muitos negócios
relacionados com a saúde estarem mal equipados
para prestarem o tipo de informações financeiras
exigidas por entidades de crédito formais. A
resultante falta de transparência destes negócios
ajuda a criar a percepção de que as PMEs são
mutuários de alto risco.
A falta, ou custo elevado, do financiamento
resultou na fragmentação continuada da indústria
de cuidados da saúde na África Subsariana. Tal
provoca, por seu turno, a ineficiência das operações
devida a perdas de economias de escala nas
aquisições, sistemas, dotação de pessoal, marketing,
distribuição e administração.
Para solucionar o problema, os bancos centrais e
os governos dos países na região podiam considerar
tornar obrigatória a expansão do crédito bancário
às PME. Na Nigéria, o banco central exige que
todos os bancos nigerianos reservem 10% dos seus
lucros, deduzidos os impostos, para investimento
em capital social e promoção das PME. Intervenções
deste tipo precisam, contudo, de ser criteriosamente
concebidas e monitorizadas por forma a não
introduzirem no sistema financeiro distorções e
incentivos não desejados.
A comunidade internacional pode tomar várias
medidas para aumentar a disponibilização de
financiamento para consolidação da dívida e
participação no capital social aos empresários do
sector privado de cuidados da saúde na África
Subsariana, tais como:
• Educar os bancos locais acerca do sector de
cuidados de saúde. Os intervenientes, tais
como instituições de financiamento do
desenvolvimento (IFD), doadores bilaterais,
ONG e bancos centrais deveriam investir em
programas de ensino de assistência técnica e de
formação profissional destinados a instituições
financeiras locais, ou no mínimo, deveriam
assegurar que a assistência técnica faça parte
dos programas existentes do sector financeiro. A
formação profissional deveria incidir na avaliação do risco específico aos cuidados de saúde,
iniciação de um empréstimo e adaptação de
produtos de crédito, com vista ao
desenvolvimento de uma capacidade sustentável
em conhecimentos especializados sobre
cuidados da saúde, no seio das instituições;
• Encorajar os bancos e instituições financeiras
locais a concederem crédito às PME de cuidados
da saúde. Uma segunda causa dos limitados
portfolios na área de cuidados da saúde é a falta
de liquidez de longo prazo, dentro das instituições
financeiras locais. Os investidores deveriam
trabalhar com os bancos locais no sentido de
negociarem e investirem em linhas de crédito,
programas de partilha de risco, mecanismos de
garantia ou termos de crédito subsidiado para
certos portfolios de cuidados da saúde. Numa
perspective mais imediata, os doadores bilaterais
e multilaterais, fundações e IFD podem canalizar
o investimento através do pequeno número de
financiadores de PME existentes, tais como
Business Partners e GroFin; e
• Desenvolver veículos de financiamento
centrados no capital social para as empresas
de cuidados de saúde. Os intervenientes
internacionais deviam dar prioridade ao
desenvolvimento de veículos de financiamento
centrados no financiamento de capital social
que possam fornecer capital a longo prazo às
actividades económicas de cuidados de saúde
do sector privado, sem a pressão de retornos a
curto prazo relativamente ao pagamento de
juros. Da mesma forma, investidores, tais
como IFD, fundações, doadores bilaterais e
multilaterais, deveriam ter vontade de colaborar
mediante o fornecimento de “capital paciente”
destinado a catalisar a acção empresarial e
acelerar o crescimento de empresas de cuidados
de saúde na África Subsariana.
Conclusão
Os governos locais, doadores e outros intervenientes podem todos participar na mobilização
e expansão de um sector privado de cuidados da
saúde de alta qualidade na África Subsariana,
contribuindo assim para globalmente melhorar
os sistemas de saúde. As soluções específicas
vão variar grandemente com o contexto político
e social local, a eficácia das instituições
regulamentadoras locais e o nível corrente de
desenvolvimento do sector privado formal de
cuidados da saúde. Contudo, existem cinco
medidas que são elementos comuns que os
investidores precisam de acentuar:desenvolvimento
e aperfeiçoamento dos padrões de qualidade;
aumento do uso de acordos de mutualização dos
riscos; canalização de mais fundos públicos e dos
doadores para as entidades do sector privado;
criação de um enquadramento regulamentador
que seja um estímulo para a participação do sector
privado; e melhoria da aptidão das instituições
financeiras locais para apoiar as empresas de
cuidados da saúde do sector privado.
O Negócio da Saúde em África
( 33
A estabilidade política aumentou
consideravelmente na África Subsariana
durante os últimos anos, a par de uma
melhoria no clima macroeconómico desta
região. A África Subsariana alcançou uma
taxa anual de crescimento do PIB de 5%
durante os últimos sete anos e projecta-se
que esta taxa de crescimento aumente
durante o restante desta década.
34
)
O Negócio da Saúde em África
Secção III: Argumento em Favor do Investimento
no Sector Privado dos Cuidados de Saúde
na África Subsariana
O
débil clima de investimento na África
Subsariana há muito que desincentiva os
empreendedores e os investidores. Mas
actualmente, numerosos indicadores apontam
para o desenvolvimento de um clima de
investimento mais atractivo, que incluem aumentos
consideráveis de investimento directo estrangeiro
e de investimento em capital social privado e
ganhos significativos nos índices das bolsas de
valores em todo o continente. Até à data, os
serviços de saúde não têm sido um beneficiário
importante destas tendências positivas de
investimento. Apesar de um interesse frequentemente declarado em investir em cuidados de
saúde, a maior parte do capital tem antes sido
canalizada para as telecomunicações, serviços
financeiros, petróleo, minerais, mineração e infraestruturas.
Esta secção do relatório analisa as melhorias
em curso no clima de investimento da África
Subsariana e resume os desafios específicos do
sector de cuidados da saúde. Fornece também uma
avaliação da magnitude das oportunidades de
investimento nos cuidados de saúde e destaca
alguns modelos de actividade económica em
cuidados de saúde, potencialmente atraentes, para
os diferentes tipos de investidores. Nos Anexos
deste relatório apresentam-se mais pormenores
sobre estes modelos de negócios, incluindo estudos
de casos.
O Clima de Investimento na África
Subsariana Está a Melhorar
Consideravelmente
A
estabilidade
política
aumentou
extraordinariamente na África Subsariana nos
últimos anos, conforme o revela a figura 3.1. A
probabilidade da continuação de estabilidade tem
sido reforçada pelo progresso na implantação de
estruturas e processos democráticos mais
resistentes.
De acordo com o sistema de classificação da
liberdade política mantido pela organização sem
fins lucrativos Freedom House, baseada nos EUA,
nos últimos 10 anos, três países da região passaram
de “parcialmente livres” para “livres” e oito países
de “não livres” para “parcialmente livres”.84 Só em
três casos (Eritreia, Malawi e Zimbabué) é que
houve um decréscimo da liberdade política e
direitos civis.
A corrupção ainda é o grande obstáculo ao
investimento e as perspectivas de reformas
sistemáticas, que poderiam contrariar esta
tendência, variam consideravelmente na região. As
instituições responsáveis pela fiscalização na África
Subsariana, normalmente não dispõem de recursos
nem de influência política. Novas organizações,
como é o caso da Fundação Mo Ibrahim, estão a
intensificar a tomada de consciência quanto à
necessidade de boa governação, ao fornecerem
uma lista quantificada dos países da África
Subsariana classificados em função da qualidade
da governação. Estas organizações também
aumentam a consciencialização do problema ao
conferirem prémios de excelência.85 A sociedade
civil está a ficar cada vez mais activa e vocal
relativamente às questões de governação e
corrupção. Os meios de comunicação de muitos
países da África Subsariana têm uma atitude
independente e crítica e a corrupção está, cada vez
mais, a ser debatida publicamente.
A par da maior estabilidade política, regista-se
uma melhoria do ambiente macroeconómico da
África Subsariana. A África Subsariana alcançou
uma taxa média anual de crescimento do PIB de
5% nos últimos sete anos e projecta-se que esta
taxa de crescimento venha a aumentar no restante
desta década. Durante o mesmo período, a inflação
média baixou de 16% para menos de 8%. Para
muitos países, estas médias continentais ocultam,
na verdade, uma história ainda mais convincente.
A combinação de um crescimento estável com
uma inflação reduzida tem sido um dos factores
O Negócio da Saúde em África
( 35
Figura 3.1
Índices de Guerra e de conflito político na África Subsariana 1994-2004
Percentagem
25
20
Instabilidade política
15
Guerras
10
5
0
1994
2000
2004
Fonte: Fundo Monetário Internacional
macroeconómicos mais decisivos a influenciar um
clima de investimento positivo.86, 87
Estes
desenvolvimentos
políticos
e
macroeconómicos positivos criaram um clima de
negócios melhorado. Em 2007, de acordo com o
relatório anual do Banco Mundial Doing Business,
África estava em terceiro lugar mundial (atrás
apenas do grupo da Europa de Leste/Ásia Central
e dos países da OCDE) no ritmo de reforma
económica. Em 2006, dois terços dos países da
África Subsariana fizeram, pelo menos, uma
reforma económica significativa e a Tanzânia e o
Gana estavam entre os dez principais reformadores
do mundo. Alguns países estabeleceram metas
ambiciosas. As Maurícias, por exemplo, pretendem
situar-se entre os dez mais do mundo no que toca
à facilidade de realização da actividade económica,
até 2009.88
Uma avaliação concreta de melhoria no clima
de investimento na África Subsariana pode ser o
panorama financeiro da região, em fase de
transformação, especialmente o rápido crescimento
do papel desempenhado pelas bolsas de valores.
Em 1993, só havia 10 bolsas a funcionarem na
África Subsariana, com um valor em bolsa de USD
175 000 milhões. Actualmente, existem 19 bolsas
de valores a funcionarem, com uma lista total de
800 empresas, com um valor em bolsa total de
cerca de USD 1 bilião. A maior de todas é a de
36
)
O Negócio da Saúde em África
Joanesburgo (responsável por cerca de USD 800
000 milhões do valor em bolsa), enquanto os países
em fase inicial, como o Uganda e os Camarões, são
responsáveis por apenas um pouco menos de USD
3 000 milhões, cada.89
Empresas da África Subsariana, tais como a
rede de televisão por cabo M-Net e a empresa
gigante de cerveja SAB Miller registaram um
crescimento impressionante nos últimos dez anos.
O caso mais notável pode ser a expansão
surpreendente de MTN, o operador de rede celular
na África do Sul, que se expandiu por todo o
continente e todos os sectores da sociedade.
Os investidores estrangeiros aperceberam-se
destas mudanças. A entrada líquida de investimento
estrangeiro subiu de USD 6 000 milhões em
2000 para USD 18 000 milhões em 2005, o que
corresponde a um aumento de menos de metade
de 1% para cerca de 2% do investimento estrangeiro
global.90 Cerca de metade dos principais grupos
mundiais de investimento manifestam, agora, o
seu interesse na região91 e alguns (incluindo JP
Morgan, Citibank e AIG) criaram fundos
especializados para se concentrarem nesta região.
As grandes instituições de financiamento do
desenvolvimento, tais como IFC, FMO92, DEG93,
NORFUND94 e OPIC95 começaram a centrar-se
no investimento na África Subsariana e várias delas
estão a comprometer para cima de 20% do seu
Figura 3.2
Panorama do investimento na África Subsariana
O desenvolvimento de mercados de capital...
...atraiu novo capital estrangeiro...
Valor em bolsa das 5 principais (de 19) Bolsas de Valores
na África Subsariana
Investimento Directo Estrangeiro, África
Subsariana
$ mil milhões
$ mil milhões
+17%
18
189
Namibia
14
13
98
Botswana
11
9
58
Nigéria
Malawi
12
Quénia
12
6
Abriram 9 Bolsas
na SSA, desde 1993
2000
África do Sul
800
2001
2002
2003
2004
...levando mesmo a muitos novos fundos
de participação em capital social.
Cinco principais fundos de participação em
capital privado na África Subsariana
...E um aumento nos fluxos de fundos...
Angariação de fundos de participação em capital
privado, África Subsariana
2.500
2.353
$ milhões
$ milhões
Brait (2007)
880
Ethos (2007)
1.380
EMP (2005)
Helios (2006)
151
2001
2002
2003
750
400
905
741
92
2005
2004
2005
2006 2007 (F)
Citigroup/CDC (2007)
300
200
Fonte: Sites das Bolsas; Freedomhouse; Economist Intelligence Unit; Pesquisa na WEB; Emerging Markets Private Equity Association; Análise McKinsey.
portfolio na região. Os fluxos, para a África
Subsariana, de participações em capital social
privado subiram de um montante ligeiramente
inferior a USD 100 milhões em 2001 para mais de
USD 2 300 milhões em 2006.
A Figura 3.2 resume algumas destas alterações
positivas no panorama do investimento.
Os Cuidados de Saúde Representam
Uma Oportunidade de Investimento
Significativa
A actual procura dos consumidores por cuidados
de saúde continua a não ter resposta na maior
parte dos países da África Subsariana. Por exemplo,
todos os anos, 18 500 nigerianos ricos deslocam-se
ao estrangeiro para atendimento médico.96 Este
défice de oferta também se aplica a outros
habitantes da África Subsariana, com rendimentos
mais próximos da média. No Quénia, pelo menos
5% da procura total declarada de cuidados da
saúde não é satisfeita, por causa do acesso limitado
a serviços e produtos.97 Mas as informações
recolhidas durante a preparação deste relatório
levam-nos a pensar que o número de casos não
atendidos será provavelmente muito mais elevado.
Conforme já foi dito, em 14 países da África
Subsariana o PIB real per capita aumentou em
mais de 5% ao ano durante os últimos cinco anos e
projecta-se que continue a crescer a uma taxa
semelhante durante os próximos dez anos. O
aumento dos rendimentos já está a criar novas
oportunidades. Por exemplo, a Bridge Clinic, uma
instituição com certificado ISO, em Lagos, Nigéria,
que se especializa na fertilização in vitro, está a
planear abrir um segundo local (em Port Harcourt)
porque acredita que vai ter um número suficiente
de pacientes nessa área, com meios financeiros
O Negócio da Saúde em África
( 37
para desfrutar dos seus serviços. O Reddington
Hospital, também em Lagos, teve o seu início em
2003 como um centro cardíaco para prestar
cuidados mais acessíveis do foro cardíaco, que
anteriormente exigiam tratamento no estrangeiro.
O crescimento económico adicional irá instigar
uma maior procura de cuidados da saúde – e uma
maior necessidade de investimento de capital
nos negócios de cuidados da saúde para poder
responder a essa procura. Merrill Lynch designou,
recentemente, os cuidados de saúde, como um dos
cinco principais sectores para o investimento em
África, à frente do sector das infra-estruturas.98
As maiores oportunidades individuais de
investimento na próxima década terão como base
a criação e beneficiação da capacidade física do
sector. Há necessidade de mais 550 000 a 650 000
camas em hospitais, a acrescentar à já existente
base de 850 000 camas. Vão ser precisos mais 90
000 médicos, cerca de 500 000 enfermeiros e 300
000 trabalhadores da saúde comunitários acima
dos números de diplomados pelas escolas médicas
e instituições de formação existentes. Somando a
estes números a procura de melhores sistemas de
distribuição e retalho e a necessidade de instalações
de produção de artigos farmacêuticos e médicos,
obter-se-á uma estimativa de USD 11 000 milhões
a USD 20 000 milhões de novo investimento
necessário até 2016. (Ver Anexo 6 para detalhes
relativamente à metodologia utilizada para se
chegar a estes números.)
A prestação de cuidados de saúde é responsável
por cerca de metade da actual oportunidade de
investimento, ficando a restante dividida entre
distribuição e retalho, manufactura de produtos
médicos e farmacêuticos, seguro e ensino médico.
Cerca de 60% destas oportunidades podiam
atrair investidores com fins lucrativos, ficando a
porção restante igualmente dividida entre
empresas sociais e organizações sem fins lucrativos
(Figura 3.3).
A utilização de fundos de investimento irá
tipicamente incluir a modernização dos activos
existentes, aumentos do capital de exploração,
expansão da capacidade corrente, expansão do
portfolio de serviços/produtos e novos
empreendimentos. A expansão da capacidade
corrente é o uso mais frequente do investimento
projectado em todos os subsectores. O
financiamento do capital de exploração é da
maior importância para as empresas retalhistas e
de distribuição, enquanto o financiamento para a
expansão de serviços e da linha de produtos é
38
)
O Negócio da Saúde em África
sobretudo uma necessidade para as companhias de
seguro e fabricantes.
Prevê-se que aproximadamente um quarto
destas oportunidades de investimento tenha uma
dimensão, por projecto, superior a USD 3 milhões,
valor que é o patamar mínimo típico de
investimento directo para os tradicionais agentes
da participação em capital privado e grandes
bancos multilaterais que, até à, data entraram na
região. A grande maioria das oportunidades de
investimento (fora do sector transformador) será
nas PME e algumas precisarão de financiamento
inferior a USD 250 000.
Modelos de Negócios Inovadores
Podem Produzir Lucros e um Impacto
Significativo no Desenvolvimento
O panorama dos cuidados de saúde privados na
África Subsariana é tão diverso como o próprio
continente. Este relatório explora cinco subsectores
diferentes: prestação de serviços de saúde,
mutualização dos riscos, ciências biológicas,
distribuição e retalho e ensino médico. No seu
conjunto, estes subsectores representam, para o
sector privado, uma oportunidade de investimento
cumulativo estimado entre USD 11 mil milhões e
USD 20 mil milhões, ao longo dos próximos dez
anos. Cada um dos subsectores oferece a sua
gama única de oportunidades financeiras e de
desenvolvimento.
À medida que os investidores privados fazem
o levantamento do panorama dos cuidados de
saúde na África Subsariana, irão descobrir uma
confluência de crescimento sustentado da indústria
e de oportunidades de consolidação. Estes
investidores deveriam dar prioridade ao
desenvolvimento de canais de financiamento
centrados na participação no capital social que
possam proporcionar capital a longo prazo, sem
pressão sobre as empresas privadas de serviços da
saúde para pagamento rápido de dividendos ou de
juros.
“Angel investors” encontrarão oportunidades de
se relacionarem com algumas das empresas sociais
mais inovadoras do mundo – empresas que
dependem de novas tecnologias, de novas
abordagens experimentais no domínio dos recursos
humanos ou de modelos económicos inovadores.
O investimento na região pode proporcionar lucros
financeiros consideráveis, ao mesmo tempo que dá
resposta a algumas das mais prementes necessidades de cuidados de saúde do mundo inteiro.
Figura 3.3
Decomposição das oportunidades de investimento privado na África Subsariana, 2007-2016
Percentagem, $ milhões
11.300–20.300
Ensino médico
11.300–20.300
11.300–20.300
9
23
>3,00
Mutualização
dos riscos
13
Ciências
biológicas*
14
Distribuição e
retalho
14
Prestação de
cuidados de
saúde
50
Fins lucrativos
60
0,25-3,00
Empresa
social
43
23
34
<0,25
ONG/
Sem fins lucrativos
Por sector
17
Por objectivo
financeiro
Por dimensão do
projecto individual
*Produtos médicos e farmacêuticos incluem a África do Sul. Em todas as outras áreas, a África do Sul não está incluída
Fonte: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais da Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey
Os investidores que estejam interessados tanto
em lucros financeiros como em impacto no
desenvolvimento (tais como IFD e fundações)
deveriam estar dispostos a colaborar com o
fornecimento de “capital paciente” e a procurar
lucros a longo prazo. Esta abordagem deverá
proporcionar benefícios financeiros bem como
acelerar o acesso a bens e serviços relacionados
com a saúde em toda a África Subsariana.
Por último, os doadores têm um papel
fundamental a desempenhar, quando utilizam
investimentos subsidiados para financiar aquelas
oportunidades que não sejam exactamente
financeiramente viáveis mas que indiquem
prometer o desenvolvimento de um sector privado
de cuidados de saúde, sustentável, de alta qualidade
e responsável na África Subsariana.
Da mesma forma que não existe um tipo único
de investidor, também não existe uma oportunidade
única de melhor investimento. No entanto, dada a
amplitude e diversidade do panorama de cuidados
de saúde do sector privado na África Subsariana, os
investidores deveriam ser capazes de encontrar
uma oportunidade que seja adequada para as suas
necessidades e metas individuais.
Os cinco subsectores e seus segmentos essenciais
estão ilustrados na Figura 3.4, juntamente com as
dimensões da viabilidade financeira, dimensão do
projecto individual e a totalidade da oportunidade
do mercado. É importante frisar que esta ilustração
(bem como as que se seguem para cada um dos
subsectores) representa a gama de negócios e
organizações bem geridos, que se observaram
durante a elaboração deste relatório. Pretende-se
dar uma noção das oportunidades existentes e
ilustrar as principais diferenças entre os subsectores.
Provavelmente também existem empresas
individuais que se situem fora das faixas indicadas
mas não se espera que o volume de oportunidades
existentes fora destes parâmetros seja significativo.
Cada um destes subsectores é examinado em
maior profundidade a seguir. Nos Anexos 1-5
poder-se-á encontrar uma descrição mais completa
de cada um (incluindo tendências do mercado,
modelos de negócios bem sucedidos e estudos de
casos).
O Negócio da Saúde em África
( 39
Figura 3.4
Oportunidades de investimento nos cuidados privados de saúde na África Subsariana
Alto
Total/ viável
A dimensão indica o
tamanho relativo à
oportunidade total do
mercado
Prestação serviços
de saúdeDiagnóstico
Retalho
Mutualização
dos Riscos
Viabilidade financeira
Distribuição
Baixo
Operações em
curso viáveis
(i.e., não
incluindo
custos de
constituição)
Prestação de
cuidados de
saúde: Doentes
externos
Ensino médico
Produtos
médicos e
farmacêuticos
Prestação de
Serviços de
saúde Pacientes
internos
Prestação de
serviços de
saúde-Prevenção
Não viável
$0–0,25m
Pequeno
$0,25–1m
$1–3m
Dimensão individual do negócio
>$3m
Grande
Nota: O quadro é ilustrativo e representa a faixa de negócios e organizações com bom funcionamento, observados durante o
desenvolvimento deste relatório. O propósito é fornecer um panorama das oporutnidades existentes e das diferenças entre os
subsectores. As empresas individuais podem estar fora das faixas aqui representadas.
Fonte: Análise McKinsey.
Prestação de Cuidados
Como já se referiu atrás neste relatório, a prestação
de cuidados é o maior segmento individual do
sector privado de cuidados da saúde na África
Subsariana e tem um potencial significativo para
lucros financeiros e impacto no desenvolvimento.
A quota do sector privado de prestação de serviços
varia consideravelmente de país para país e esta
variação é motivada, principalmente, pelas
perspectivas de cada governo quanto ao papel a
desempenhar pelos serviços pagos de cuidados da
saúde. Independentemente do contexto social e
político, com o decorrer do tempo a limitada
capacidade do sector público para satisfazer
plenamente a continuação prevista do rápido
aumento da procura deverá conduzir a um
aumento da quota do sector privado, na maioria
dos países.
A maioria da prestação de cuidados de saúde do
sector privado é com fins lucrativos. Dentro da
40
)
O Negócio da Saúde em África
prestação, os modelos de actividade económica
normalmente caem numa das quatro grandes
categorias: cuidados a doentes internados (incluindo
cuidados primários); cuidados a doentes externos,
cuidados preventivos e serviços de diagnóstico. Os
cuidados a doentes internados, em termos
financeiros, representam a maior destas categorias,
captando 65% do total das despesas com prestação.
Ilustram-se abaixo modelos de investimento
específico, no seio destes quatro segmentos (Figura
3.5).
As clínicas sofisticadas vocacionadas para as
populações de rendimento médio/alto, em número
cada vez maior, nos centros urbanos, podem
apresentar lucros líquidos que vão até 30%. Estas
clínicas oferecem cuidados de alta qualidade, que
atraem os pacientes e um equipamento de grande
qualidade que, por seu turno, atrai o pessoal
médico e de enfermagem. Um aumento previsto
do número de pacientes que têm capacidade
Figura 3.5
Oportunidades de investimento promissoras – prestação de serviços de saúde
Elevada
Inteiramente
viável
Dimensão indica o tamanho
relativo da oportunidade do
mercado total
Centros
pequenos e
sofisticados
Viabilidade financeira
Telemedicina
Operações em
curso viáveis
(i.e., não
incluindo
custos de
instalação)
Hospitais
que
oferecem
seguro
próprio
Hospitais com
modelo de
subsídios
cruzados
Grandes
Laboratórios
Rede de
Diagnóstico
clínicas de
cuidados
primários
esecundários
Médicos
especialistas
que servem
rede de
hospitais
Hospitais c/ grande
volume e com custos
baixos
Inviável
Baixa
$0–0,25m
Pequena
$0,25–1m
$1–3m
>$3m
Dimensão individual do negócio
Grande
Nota: O quadro é ilustrativo e representa a faixa de negócios e organizações com bom funcionamento, observados durante o
desenvolvimento deste relatório. O propósito é fornecer um panorama das oporutnidades existentes e das diferenças entre os
subsectores. As empresas individuais podem estar fora das faixas aqui representadas.
Fonte: Análise McKinsey.
económica para utilizar estes serviços, bem como
a cada vez maior aceitação de tratamento local
entre os pacientes, dão origem a perspectivas de
crescimento de grande magnitude. Nos exemplos
incluem-se o Tanzania Heart Institute em Dar es
Salaam, Lagoon Hospital em Lagos, Bridge Clinic
em Abuja e Nyaho Medical Clinic no Gana.
Na outra extremidade da gama, situam-se os
hospitais de baixo custo com um enorme volume
de pacientes. Situam-se, geralmente, em áreas de
grande densidade e visam os grupos de baixo
rendimento que precisam de cuidados médicos
básicos. Como os serviços existentes são limitados,
o volume de atendimentos é extraordinariamente
alto (até 100 pacientes por dia por médico). Estes
negócios produzem tipicamente entre USD 1
milhão e USD 5 milhões ao ano. Entre os exemplos,
referem-se o R-Jolad Hospital na Nigéria, Selien
Hospital na Tanzânia e o Nsambya Hospital no
Uganda. Porque prestam serviços de saúde a uma
enorme porção da população, estes hospitais têm
um impacto significativo no desenvolvimento.
Acresce que a elevada produtividade do seu pessoal
médico contribui para que estes serviços sejam
economicamente comportáveis.
Estes exemplos, quer de clínicas sofisticadas e
de hospitais de baixo custo e com grande volume
de atendimento são apenas dois dos muitos
promissores modelos de investimento que se
encontram neste subsector. A Figura 3.6 oferece
uma descrição breve de algumas outras
possibilidades. No Anexo 1 apresenta-se uma
descrição mais completa das oportunidades em
matéria de prestação de cuidados, incluindo uma
descrição detalhada de cada um dos modelos
abaixo e exemplos de casos específicos.
Mutualização dos Riscos
Conforme se discutiu na Secção II, os mecanismos
de mutualização dos riscos são essenciais para se
O Negócio da Saúde em África
( 41
Figura 3.6
Oportunidades de investimento aliciantes na prestação de serviços de saúde
Exemplos
Faixa das receitas
$ milhões
Custo de
instalação
$ milhões
Impacto no desenvolvimento
Centros pequenos
e sofisticados
• Tanzania Heart Institute (Tanzânia),
Lagoon Hospital (Nigéria), Bridge Clinic
(Nigéria), Lister Hospital (Gana)
• 0,2–10,0
• 0,5–3,0
• Permite a retenção no país de
recursos especializados e de alta
qualidade
Rede de clínicas de
Cuidados primários
e secundários
• Christian Health Association (Quénia),
(Etiópiaa), Biruh Tesfa Clinic Africa
(Uganda)
• 0,01–0,3
por clínica
• 0,02–0,6
por clínica
• Melhora o acesso nas regiões rurais,
oferecendo cuidados de qualidade às
populações mal servidas
• Kadic Hospital (Uganda), AAR Clinic
(Uganda), Selian Lutheran Hospital
(Tanzânia)
• 0,3–5,0
• 0,5–3,0
• Aumenta a acessibilidade aos serviços
de cuidados de saúde nas regiões sem
sistemas de seguros estabelecidos
• R-Jolad Hospital (Nigéria), Nsambya
Hospital (Uganda), Selian Lutheran
Hospital (Tanzânia)
• 1,0–5,0
• 0,5–3,0
• Aumenta o acesso aos serviços
padrão a uma base mais ampla
da população
• International Hospital (Kampala),
CCBRT (Tanzânia)
• 0,2–2,0
• 0,2–1,5
• Alarga os cuidados a preço
comportável a uma base mais vasta
da população, especialmente aos
pobres
• Bio24 (Senegal), Radmed Diagnostic
Center (Nigéria)
• 0,5–3,0
• 1,0–3,0
• Melhora a eficácia global do
tratamento, mediante apoio
à fase de diagnóstico
• Tsilitwa (África do Sul)
• 0,1–1,0
• 0,3–1,0
• Proporciona acesso a recursos
especializados nas áreas rurais
• N/A (modelo potencial que ainda tem
de ser submetido a um teste piloto
• 0,1–1,0
• 0,2–2,0
• Aumenta o acesso a cuidados
especializados, em toda a região
Hospitais que
oferecem seguro
próprio
Hospitais de baixo
custo e volume
elevado
Hospitais com
modelos de
subsídios cruzados
Grandes laboratórios
de diagnóstico
Telemedicina
Médicos especialistas
que cobrem rede
de hospitais
Fonte: Entrevistas nos países, análise McKinsey.
introduzirem melhorias sustentáveis na prestação
de cuidados de saúde na África Subsariana. A
mutualização dos riscos é um meio de pagamento
dos cuidados de saúde melhor do que o sistema de
pagamento directo do bolso dos utentes, do qual
depende actualmente a maioria da população da
África Subsariana. Pelo facto de poderem contratar
directamente com as organizações prestadoras, os
acordos de mutualização também servem de
estímulo ao desenvolvimento de prestadores do
sector privado de melhor qualidade e melhor
organizados.
A mutualização dos riscos pode assumir várias
formas. Na África Subsariana, ainda está na sua
forma embrionária, mas já há provas de que se
trata de algo muito apelativo. Os seguros privados
representam 20-30% das despesas de cuidados
de saúde na Namíbia. Na África Ocidental e
Oriental, existem 600 esquemas de seguro de
saúde distintos, de base comunitária, abrangendo
mais de 1,5 milhões de pessoas. A Nigéria
42
)
O Negócio da Saúde em África
aprovou, recentemente, um seguro nacional de
saúde obrigatório para os funcionários públicos e
para o sector formal, que vai ser implementado
por empresas privadas com o objectivo de
eventualmente alargar a cobertura a toda a
população. Globalmente, espera-se que os
acordos de mutualização dos riscos apresentem
oportunidades de investimento na África
Subsariana, da ordem de USD 1 400 milhões a
USD 2 500 milhões, ao longo dos próximos
dez anos.
Na Figura 3.7 ilustram-se modelos de
investimento específicos dentro da mutualização
dos riscos.
As HMOs integradas, que normalmente
oferecem cobertura básica de seguro em conjugação
com prestadores preferidos seleccionados, estão
agora a surgir em toda a região. Envolvem,
normalmente, um modelo de prémio por pessoa
ou prestação de cuidados na própria organização.
Ao oferecer serviços de saúde dentro das instalações
Figura 3.7
Oportunidades de investimento promissoras – acordos de mutualização dos riscos
Viabilidade financeira
Elevada
Baixa
Totalmente
viável
Dimensão indica o
tamanho relativo
da oportunidade do
mercado total
Seguro por
indemnização ao
abrigo de um
seguro geral
Micro-seguro
de saúde
associado com
instituições de
microfinanciamento
Operações em
curso viáveis
(i.e., não
incluindo
custos de
instalação)
HMOs integradas nos
agentes de serviços
Inviável
$0–0,25m
Pequeno
$0,25–1m
$1–3m
Dimensão individual do negócio
>$3m
Grande
Nota: Gráfico ilustrativo que tem por objecto dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explordos que foram
observados e uma orientação sobre as principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora da faixa indicada.
Fonte: Análise McKinsey.
(geralmente cuidados primários), estas HMOs
podem controlar os custos médicos e as fraudes
mais eficientemente. Embora a contenção dos
custos possa tornar o seguro mais económico e
comportável, o grande impacto no desenvolvimento
está em criar incentivos para se catalisar o
desenvolvimento de uma rede de prestadores de
maior dimensão. Actualmente, este modelo está
mais desenvolvido na Namíbia, Nigéria e
Zimbabué.
O micro seguro ainda é raro na África Subsariana.
Contudo, a criação de incentivos para os clientes
adquirirem seguro de saúde num pacote com
produtos tradicionais de microfinanciamento
podia promover o crescimento deste mercado e
ampliar a cobertura de cuidados de saúde dentro
dos segmentos mais pobres da sociedade e das
populações rurais. Os planos que incluam cobertura
básica para condições comuns ou de catástrofe
podiam ser vendidos por empresas de
microfinanciamento e associados a produtos tais
como empréstimos. Se bem que os exemplos
correntes desses modelos na África Subsariana
sejam sobretudo de empresas sociais, que aceitam
lucros abaixo do parâmetro comercial, a experiência
de Grameen no Bangladesh indica que as margens
podem ser altas.
A Figura 3.8 apresenta uma breve descrição de
modelos de actividade económica neste subsector.
No Anexo 2 apresenta-se uma descrição mais
completa das oportunidades existentes, incluindo
um detalhe mais pormenorizado dos modelos
de actividade económica e exemplos de casos
específicos.
Ciências biológicas
Globalmente, as ciências biológicas representam
uma oportunidade de investimento da ordem de
USD 1 600 milhões a USD 2 900 milhões ao longo
dos próximos dez anos, sendo o maior segmento
ocupado pelo fabrico de genéricos. Os quatro
segmentos das ciências biológicas explorados
neste relatório são a produção de medicamentos
genéricos, fabrico de artigos médicos, inovação em
O Negócio da Saúde em África
( 43
Figura 3.8
Oportunidades de investimento promissoras nos acordos de mutualização dos riscos
Exemplos
Receitas anuais
$ milhões
Custo de
instalação
$ milhões
Impacto de desenvolvimento
Seguro mediante
Indemnização ao
abrigo de um
seguro geral
• Strategis (Tanzânia), UNIC
Health (Nigéria), GLICO (Gana),
CFC Life (Quénia), The
Cooperative Insurance CIC
(Uganda)
1,0–5,0
• 2,0–4,0
• Cria uma cultura de seguro
• Se devidamente dimensionada e
gerida, pode obrigar a ganhos em
eficiência, dentro da rede de
prestadores
HMOs integradas
com prestadores
de serviços
• Hygeia (Nigéria)
• Não existe na SSA
0,5–15,0
• 1,5–7,0
• Aumentar a acessibilidade aos
cuidados de saúde de uma base mais
vasta da população
• A partilha da mutualização dos riscos
torna os cuidados de saúde mais
económicos
• Actua como um catalisador na criação
de uma rede de prestadores, tando de
clínicas públicas como privadas
• Potencial candidatura do
modelo Grameen Kaylan
(Bangladesh)
0,5–5,0
• 1,0–2,0
• Proporciona protecção financeira aos
grupos de baixo rendimento.
• Cria uma cultura de seguro em todos
os segmentos rurais e menos
privilegiados
• Elemento catalisador para o aumento
de prestadores dentro destes
segmentos
Micro-seguro de
saúde associado
com instituições
de microfinanciamento
Fonte: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
doenças infecciosas (baseada fora da África
Subsariana) e inovação em ciências biológicas com
base na África do Sul. De registar que se projecta
que a maioria das oportunidades de investimento
em ciências biológicas ultrapasse os USD 3 milhões,
valor consideravelmente mais alto do que o dos
projectos de menor escala, que são mais comuns
nos outros subsectores.
O mercado farmacêutico da África Subsariana,
respeitante a 2006, está estimado em USD 3 800
milhões, mas os fabricantes locais só são responsáveis
por 25% a 30% deste valor. Os produtos e artigos
médicos representam outros USD 2 100 milhões,
mas menos de 10% é produzido localmente.
Na Figura 3.9 ilustram-se modelos de
investimento específicos em ciências biológicas.
Mais de 70% da produção farmacêutica anual
estimada de USD 1 000 milhões da África
Subsariana está concentrada na África do Sul
onde a Aspen Pharmacare, o único fabricante,
verticalmente integrado, da região, é o líder
absoluto. A Nigéria, Gana e Quénia, no seu
conjunto, representam cerca de 20% da produção
44
)
O Negócio da Saúde em África
farmacêutica da África Subsariana. Globalmente,
37 países da África Subsariana possuem alguma
produção farmacêutica. Os fabricantes locais, neste
momento, detêm apenas uma pequena quota do
mercado dador na África Subsariana (estimada
num total situado entre USD 750 milhões e USD
1 000 milhões), o que se deve ao facto de os
doadores exigirem a pré-qualificação dos produtos
por organismos regulamentadores mais rigorosos,
tais como a OMS ou a Food and Drug
Administration dos Estados Unidos. Até Abril de
2007, apenas dois fabricantes da África Subsariana99
tinham produtos pré-qualificados pela OMS.
É importante referir que os fabricantes da África
Subsariana têm um custo de produção que está
em desvantagem com os grandes produtores
asiáticos de genéricos, fruto de uma variedade de
factores, incluindo uma base de activos de escala
e cara, conjugada com uma tecnologia mais
antiquada, custos financeiros mais altos e falta de
integração com a produção de API. Apesar desta
desvantagem de custos, durante o ano passado, os
fabricantes da África Subsariana venderam USD
Figura 3.9
Oportunidades de investimento promissoras - produtos farmacêuticos e médicos
Elevada
Totalmente
viável
Dimensão indica a
dimensão relativa da
oportunidade do
mercado total
Inovação
sul-africana
nas ciências
biológicas
Fabrico de
genéricos
Viabilidade financeira
Fabrico de
artigos médicos
Baixa
Operações em
curso viáveis
(i.e.,não
Incluindo o
custo de
instalação)
Comercialização
de inovações no
domínio de
doenças
infecciosas
Inviável
$0–0,25m
Pequeno
$0,25–1m
$1–3m
Dimensão individual do negócio
>$3m
Grande
Nota: O gráfico é ilustrativo e pretende dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explorados e uma orientação
sobre algumas das principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora das faixas apresentadas
Fonte: Análise McKinsey.
1 000 milhões de produtos farmacêuticos genéricos
na região.100 Ainda são mistas as provas para se
saber se a produção local é preferível à importação.
Um estudo da OMS de 2003 sobre antimalariais,
por exemplo, não encontrou diferenças de
qualidade relevantes entre os produtos fabricados
localmente e os importados.101
Na Figura 3.10 faz-se uma breve descrição dos
modelos de investimento em ciências biológicas.
No Anexo 3 apresenta-se uma descrição mais
completa das oportunidades possíveis, incluindo
maior pormenor sobre estes modelos e exemplos
de casos específicos.
Distribuição e Retalho
A distribuição e retalho representam uma
oportunidade de investimento de USD 1 600
milhões a USD 2 800 milhões, durante os próximos
dez anos, com 80% do investimento potencial a
situar-se no desenvolvimento de infra-estruturas
de distribuição (armazéns, camiões, sistemas de
informação da gestão da cadeia de abastecimento,
etc.). O sector retalhista, se bem que
consideravelmente menor, é o segmento mais
lucrativo do sector da saúde em quase toda a África
Subsariana, com margens líquidas que chegam a
50%. Na África Subsariana, os hospitais e clínicas
dependem, muitas vezes, das suas farmácias para o
subsídio cruzado das suas actividades económicas.
Por exemplo, numa clínica ambulatória do Quénia,
70% do lucro da clínica veio da sua farmácia.
A epidemia de medicamentos falsificados (e os
riscos de saúde que representam) na África
Subsariana faz com que a distribuição e retalho
sejam componentes muito sensíveis do sector de
cuidados de saúde. No Quénia, um levantamento
efectuado pelos Laboratórios de Controlo da
Qualidade (NQCL) e Comissão de Farmácia e
Venenos e com base numa amostragem aleatória
de 116 produtos antimalariais concluiu que quase
30% desses medicamentos no país eram
falsificados.102 Um dos factores que dá lugar a uma
predominância de produtos falsificados é uma
cadeia de abastecimento, frequentemente muito
O Negócio da Saúde em África
( 45
Figura 3.10
Oportunidades de investimento promissoras em produtos farmacêuticos e médicos
Descrição
Fabrico
de genéricos
Fabrico de artigos
médicos
Inovação
sul-africana nas
ciências biológicas
Comercialização
das inovações em
doenças infecciosas
Receitas anuais
$ Milhões
Custo de instalação
$ Milhões
Impacto de desenvolvimento
• Formulação de
medicamentos genéricos,
tanto de receita médica como
de venda livre
• 10–100*
• 5–50
• Fonte local de medicamentos
• Desenvolvimento económico da
actividade industrial
• Fabrico de artigos medicos
tais como, mosquiteiros de
longa duração, gazes
médicas e mobiliário médico
na África Subsariana
• 5–20
• 2–10
• Fonte local de artigos médicos
• Financiamento do
desenvol-vimento e
comercialização do
empreendedorismo inovador
no sector das ciências
biológicas da África do Sul
• N/A
• 0,2–5
• Desenvolvimento de inovação na
indústria em todas as
capacidades de investigação
existentes
• Inovadores provavelmente vão
desenvolver soluções para alguns
desafios locais da saúde
• Financiamento da Fase 3 e
produção de produtos para
doenças infecciosas
Desenvolvido em todo o
mundo
• N/A
• 20–150
• Atende à necessidade crítica de
produtos para responder ao
pesado e negligenciado ónus
imposto pelas doenças na África
Subsariana
• Desenvolvimento económico da
actividade industrial
* Existem poucos fabricantes na África Subsariana com receitas superiores a $ 100 milhões, designadamente Aspen Pharmacare, com receitas de quase $500
entre todas as suas unidades comerciais.
Fonte: Entrevistas; análise; McKinsey.
fragmentada, que aprovisiona tanto o sector
público como o privado. No Uganda existem mais
de 100 importadores/distribuidores oficialmente
registados e 12-14 “líderes da indústria”. Na
Nigéria, contam-se 292 importadores médicos
autorizados e 724 distribuidores médicos
autorizados. Um fabricante líder no mercado
relatou abastecer uma rede complexa de mais de
100 distribuidores próprios ou em regime de
outsourcing.
Na Figura 3.11 ilustram-se modelos específicos
de investimento em distribuição e retalho.
Para além das farmácias adstritas aos hospitais
públicos e clínicas, a maior parte dos canais de
venda formais são uma loja única, explorada por
privados. Por exemplo, mais de 1500 lojas retalhistas
estão legalmente registadas no Conselho de
Farmácias da Nigéria, mas a única cadeia retalhista
é a Mediplus, com 10 lojas. Esta situação oferece
oportunidades importantes de consolidação. Na
África do Sul, onde as margens retalhistas têm sido
sujeitas a uma regulamentação severa nos últimos
46
)
O Negócio da Saúde em África
anos, o sector está a deslocar-se rapidamente no
sentido das grandes cadeias, o que permite
compensar as margens mais baixas com o volume.
Apesar de só haver um número reduzido de cadeias
de farmácias no resto da África Subsariana, as que
existem têm grande sucesso e, em alguns casos,
apresentam taxas de crescimento superiores a
100% ao ano. Esta oportunidade varia
significativamente com o país em virtude das
regulamentações do estado que, em muitas áreas,
restringem o desenvolvimento de cadeias de
farmácia.
Dado o volume relativamente diminuto de
produtos médicos que fluem através da distribuição formal em alguns países, as empresas de
distribuição de sucesso escolheram funcionar em
vários sectores, distribuindo refrigerantes e bens
de consumo assim como artigos farmacêuticos.
Embora estas abordagens à distribuição apresentem
restrições relativamente a algumas categorias de
produtos (por exemplo, vacinas que exijam uma
distribuição com temperatura controlada), elas
Figura 3.11
Oportunidades de investimento promissoras em retalho e distribuição
Viabilidade financeira
Alta
Baixa
Inteiramente
viável
A dimensão indica o
tamanho relativo da
oportunidade de
mercado total
Cadeias de
farmácias
Programas de
acreditação de
farmácias para
operadores
retalhistas
informais
Operações em
curso viáveis
(i.e., sem
incluir custos
de instalação)
Programas de
gestão de ca
deias de
abastecimento
para doadores
e governos
Várias Marcas,
plataformas
integradas
verticalmente
Plataformas de
distribuição
multissectoriais
Sem viabilidade
$0–0.25m
$0.25–1m
Pequeno
$1–3m
>$3m
Tamanho individual do negócio
Grande
Nota: Gráfico ilustrativo que pretende dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explorados e uma orientação
sobre as principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora das faixas apresentadas
Fonte: Análise McKinsey.
são adequadas para a grande maioria de
medicamentos sujeitos a venda livre. Trata-se,
geralmente, dos produtos com margens mais
baixas que, portanto, são os que mais beneficiam
da plataforma de transporte partilhada e de custo
mais baixo. Dependendo da região onde operam,
os negócios deste tipo podem ter receitas anuais
que vão de USD 1 milhão a USD 15 milhões.
Porque aumentam a acessibilidade e a
disponibilidade dos medicamentos, é significativo
o impacto no desenvolvimento produzido pelo
investimento nestes modelos. Ao facultarem uma
distribuição de artigos farmacêuticos de baixo
volume, estes modelos também contribuem para
reduzir quer as falhas de stock quer a existência
de material obsoleto.
Na Figura 3.12 apresenta-se uma breve descrição
de vários modelos de investimento possíveis na
área de distribuição e retalho. O Anexo 4 oferece
uma descrição mais completa das oportunidades,
incluindo uma apresentação mais detalhada dos
modelos e exemplos de casos específicos.
Ensino Médico e de Enfermagem
Conforme se disse na Secção II, a África Subsariana
tem o menor número de recursos humanos
qualificados na área da saúde de todo o mundo.
Esta situação tem melhorado pouco nos últimos
40 anos. (Em contrapartida, países como a Índia e
Marrocos registaram um aumento da densidade de
médicos e enfermeiros da ordem de 200% a 400%).
Infelizmente, a actual capacidade do ensino médico
e de enfermagem permanece francamente
inadequada em muitas economias emergentes. A
OMS estima que a maior escassez relativa de
pessoal da saúde (médicos, enfermeiros e parteiras)
está na África Subsariana, onde há necessidade de
um aumento da ordem de 140% para se cumprir o
patamar padrão por mil habitantes.
A falta de recursos humanos qualificados é
O Negócio da Saúde em África
( 47
Figura 3.12
Oportunidades de investimento promissoras na área de distribuição e retalho
Exemplos
Cadeias de farmácia
Plataformas de
distribuição
multissectoriais
Plataformas de várias
marcas, integradas
verticalmente
Custo de
instalação
$ milhões
Impacto de desenvolvimento
• Mediplus (Nigéria), Vine
Pharmacy (Uganda)
• 0,5–3,0
• 0,3–1,0
• Serve de plataforma para expandir as
lojas de medicamentos às zonas rurais
• Ganhos de eficiências permitem preços
mais baixos e maior economia
• Nufaika (Tanzânia), Great
Brands (Nigéria)
• 1,0–15,0
• 1,5–7,0
• Expansão do acesso nas regiões rurais
• As estratégias de maximização dos lucros
também aumentam o portofolio dos
medicamentos disponibilizados
• Aumento da capacidade global do
sistema de distribuição
• PHD (South Africa), MDS
Logistics (Nigeria)
• 3,0–10,0
• 1,0–3,0
• Aumenta a capacidade global do sistema
de distribuição
• Aumenta o acesso aos medicamentos nas
zonas rurais
• ADDO (Tanzania)
• 0,3–2,0
• 0,3–1,0
• Aumenta consideravelmente o acesso
aos medicamentos essenciais nas
regiões remotas
• MEDA Programa de vales
(Tanzânia), Village Reach
(Moçambique)
• 0,3–1,0
• 0,3–1,0
• Alivia o ónus sobre o sector público e
ajuda a corrigir as ineficiências em todo
o sistema
Programas de acreditação de farmácias
para operadores
informais retalhistas
Programas de gestão de
cadeias abastecedoras
para doadores
e governos
Receitas anuais
$ milhões
Fonte: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
uma das barreiras mais importantes que se
levanta ao crescimento dos serviços de saúde
em toda a África Subsariana. A escassez de
profissionais da saúde está estimada num número
global de 4,3 milhões, com uma distribuição
desigual entre regiões geográficas e económicas.
Logo, é claramente significativo o impacto no
desenvolvimento da expansão da capacidade
das instituições de formação de médicos e de
enfermeiros.
Em muitos países da África Subsariana, as
instituições de ensino público para profissionais
da saúde têm um excesso de candidaturas por
alunos que possuem as qualificações necessárias
para serem admitidos. No Gana, por exemplo,
as escolas públicas de enfermagem só têm
capacidade para aceitar entre 40% e 50% dos
candidatos qualificados, apesar da enorme
escassez de enfermeiros. Uma pesquisa efectuada
para a OMS em 2006 indica que a Região
Africana tem o menos número de instituições de
48
)
O Negócio da Saúde em África
formação profissional no ensino médico (66
comparativamente a 137 na que lhe fica logo a
seguir em termos de escassez, a Região do
Mediterrâneo Oriental, e a 441 nas Américas). A
Região de África também possui a segunda
menor densidade de instituições de formação de
enfermeiros e parteiras, com apenas 288 (face a
1 338 na Região da Europa).
A Relatório da Organização Mundial da Saúde
sugere que se tem registado um crescimento
considerável na prestação por parte do sector
privado, sem bem que seja muito condicionado.
No entanto, o papel do sector privado na Região
África tem sido muito reduzido até à data.
Existem várias explicações, entre as quais se
incluem:
• asregulamentaçõesoficiaisque,tradicionalmente,
têm limitado o papel do sector privado no
ensino médico e de enfermagem;
• as dificuldades com que potenciais escolas
se deparam na realização de parcerias com
Figura 3.13
Oportunidades de investimento promissoras - ensino médico
Viabilidade financeira
Elevada
Baixa
Totalmente
viável
Dimensão indica o
tamanho relativo da
oportunidade de
mercado total
Universidade
grande e
multidisciplinar
Escolas para
enfermeiros,
parteiras e técnicos
de laboratório
Ensino à
distância para
enfermeiros
Operações em
curso viáveis
(i.e., sem
incluir custos
de instalação)
Inviável
$0–0,25m
$0,25–1m
Pequeno
$1–3m
Tamanho individual do negócio
>$3m
Grande
Nota: Este gráfico é ilustrativo e pretende dar uma indicação da variedade de negócios e organizações bem explorados e uma orientação
quanto a algumas das principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem ficar fora da faixa apresentada
Fonte: Análise McKinsey.
hospitais escolares locais aprovados, que
normalmente são instituições públicas;
• os elevados custos de investimento de capital
relacionados com o ensino médico; e
• em alguns casos, o reduzido poder de compra
dos potenciais estudantes.
As evidências de outros países em
desenvolvimento (por exemplo no Egipto e na
Índia) indicam que as escolas privadas de medicina
e de enfermagem podem ser financeiramente
viáveis e que podem ter um papel importante no
provimento de pessoal qualificado de serviços da
saúde.
Países como o Gana, Senegal, Tanzânia e Uganda
têm tendência a seguir políticas mais abertas
relativamente à participação do sector privado no
ensino e, consequentemente, podem estar melhor
posicionados para o desenvolvimento de modelos
para a preparação de profissionais da saúde no
sector privado.
A curto prazo, as escolas de enfermagem
parecem oferecer a oportunidade de investimento
mais atraente, uma vez que as regulações tendem a
ser menos restritivas do que as das escolas médicas
e os custos de instalação são mais baixos, dando
assim origem a cursos mais comportáveis. No
Gana, por exemplo, as instituições privadas cobram
actualmente cerca de USD 2 500 de propinas
anuais, o que representa um acréscimo de 50%
face às escolas do estado. Contudo, esses encargos
ainda são razoavelmente baixos, pois os potenciais
ordenados oferecidos pelos empregadores locais
podem pagar rapidamente a dívida contraída. Em
países com regulamentos mais restritivos, os cursos
de pós-graduação ou de especialização em
enfermagem podem oferecer uma oportunidade
precoce, pois as regulações tendem a afectar os
cursos de nível mais baixo.
O ensino privado de medicina e de enfermagem
podia representar uma oportunidade total de
investimento da ordem de USD 1 100 milhões a
USD 1 900 milhões, ao longo da próxima década.
O Negócio da Saúde em África
( 49
Figura 3.14
Oportunidades de investimento promissoras no ensino médico
Exemplos
Receitas anuais
$ milhões
Custo de
Instalação
$ milhões
Impacto no
desenvolvimento
Universidade
grande e
multidisciplinar
• Hubert Kairuki (Tanzânia)
• 1,0–5,0
• 2,0–10,0
• Expande a capacidade global
do sistema de cuidados de
saúde e soluciona a principal
razão da escassez de recursos
Escolas de
Enfermagem,
parteiras e técnicos
de laboratório
• Institut Santé Service (Senegal)
• Central University College
(Gana)*
• 0,3–2,0
• 0,3–2,0
• Expande a capacidade global
do sistema de cuidados de
saúde no seio de um país
• AMREF (Quénia)
• 0,2–0,5
• 0,2–0,5
• Proporciona o acesso ao ensino
de estudantes nas áreas rurais
e ajuda-os a evitar o custo de
reinstalação
• Aumenta a existência de
competências especializadas
nas zonas rurais
Ensino à distância
para enfermeiros
* Programa de educação médica que está previsto ser lançado em Setembro de 2007.
Fonte: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
O ensino médico, em particular, requer uma grande
quantidade de activos e é bem provável que mais
de metade dos investimentos potenciais sejam
superiores a USD 3 milhões.
Na Figura 3.13 ilustram-se modelos de
investimento específicos do ensino médico.
Na Figura 3.14 apresenta-se uma breve descrição
de alguns dos modelos de investimento existentes
no ensino médico e de enfermagem, na África
Subsariana. O Anexo 5 oferece uma descrição mais
completa das oportunidades, incluindo informações
mais detalhadas sobre estes modelos e exemplos
de casos específicos.
Conclusão
A própria dimensão dos desafios dos cuidados de
saúde na África Subsariana consegue, muitas
vezes, ofuscar as oportunidades extraordinárias
subjacentes a estatísticas tão desanimadoras.
As melhores condições políticas e económicas
na África Subsariana estão a criar novas
oportunidades de investimento e o crescimento
das economias na região irá produzir um aumento
da procura de bens e serviços de saúde.
50
)
O Negócio da Saúde em África
Do valor estimado de USD 11 000 milhões a
USD 20 000 milhões em investimento privado
necessário para atender a procura da área de
cuidados de saúde ao longo da próxima década, a
prestação de cuidados de saúde representa cerca
de metade, ficando o restante dividido entre
distribuição e retalho, fabrico de produtos médicos
e farmacêuticos, mutualização dos riscos e ensino
médico. Cerca de metade destes investimentos
serão atraentes para entidades integralmente com
fins lucrativos e, a porção restante de investimento
do sector privado fica dividida, em partes iguais,
entre empresas sociais e ONGs.
O potencial económico, ainda por preencher no
campo dos cuidados de saúde, significa que, com
mudanças relativamente menores nas políticas e
nas atitudes, os potenciais investidores de todos os
tipos irão encontrar numerosas oportunidades de
colher dividendos. É igualmente importante que
essas alterações e investimentos resultantes tenham
um impacto com capacidade para transformar o
desenvolvimento da região e a saúde do seu povo.
CONCLUSÃO
Conclusão
V
ai ser necessário um investimento adicional, da ordem dos USD 30 000 milhões,
durante a próxima década, para se responder às exigências de cuidados da
saúde na região e cerca de dois terços deste valor pode ter que vir do sector
privado. A maior estabilidade política conduziu, felizmente, a melhores perspectivas
económicas na região. As vibrantes bolsas de valores locais e um influxo de novos
investidores estrangeiros atestam o papel cada vez maior do sector privado em todas
as actividades económicas na África Subsariana e os cuidados de saúde não são
excepção.
O sector privado já ocupa uma quota notável nos cuidados de saúde da região.
Entidades privadas financiaram cerca de 60% de todas as despesas da saúde –
predominantemente na forma de pagamentos directamente do bolso dos utentes e
cerca de 50% deste valor destinou-se aos prestadores privados. Mas os serviços de
saúde do sector privado vão exigir apoio e supervisão redobrada se se pretender que
continuem a desempenhar o papel importante que actualmente desempenham.
52
)
O Negócio da Saúde em África
Este relatório identifica um número significativo
de impedimentos ou barreiras ao desenvolvimento
adicional de um sector privado da saúde sustentável
e socialmente responsável, integrado nas estratégias
e sistemas mais vastos desenvolvidos pelos governos
da África Subsariana. Para ajudar a por termo a
estas barreiras, recomenda-se:
1
Desenvolver e aplicar padrões de qualidade,
mediante regulamentação governamental e
auto-regulamentação, para promover o
desenvolvimento de um sector privado mais
formal sustentável e de melhor qualidade;
2
Fomentar programas de mutualização dos
riscos, com vista a melhorar o financiamento
dos serviços de saúde
3
Utilizar o sector privado para a prestação de
serviços, estimulando, para o efeito, o sector
público e os doadores a cooperarem mais
estreitamente com o sector privado;
4
Modificar políticas e regulamentos locais
com o objectivo de apoiar e mobilizar o
sector privado, mediante a racionalização
dos processos burocráticos, liberalização das
regulamentações sobre recursos humanos e
redução das tarifas e outras barreiras às
importações; e
5
Melhorar o acesso ao capital das instituições
financeiras, mediante educação dos bancos
locais quanto ao verdadeiro perfil de risco
do sector de cuidados da saúde, utilizando
retaguarda financeira internacional para
incentivar as instituições financeiras locais a
concederem empréstimos às empresas de
cuidados da saúde e desenvolvendo veículos
de financiamento, centrados no capital
social, para as empresas de cuidados da
saúde.
Mesmo antes de se empreender essas iniciativas, o
valor estimado em USD 11 000 milhões a USD
20 000 milhões de investimento privado, necessário
para apoiar o crescimento previsto com gastos na
saúde na África Subsariana ao longo da próxima
década, irá proporcionar oportunidades, que
produzem simultaneamente lucros financeiros e
impacto na saúde, para os investidores de todo o
tipo.
Este relatório fundamentou-se, em grande parte,
em entrevistas com muitos empreendedores
inovadores, honrados e com espírito social que se
dedicaram a criar empresas sólidas de cuidados de
saúde na África Subsariana. O seu entusiasmo e
compromisso, conjugados com as apropriadas
alterações de políticas por parte dos doadores,
governos e comunidade de investimento podem
criar um sector privado que representa uma
componente robusta e integrada de um sistema de
saúde mais vasto – um sistema que possa ajudar a
oferecer aos habitantes da região o futuro mais
saudável que há tanto merecem.
O Negócio da Saúde em África
( 53
ANEXOS
Anexo 1: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Prestação de Serviços
de Saúde
A
ctualmente, a participação do sector privado
na prestação de serviços de saúde varia entre
os países (Figura A1.1). A capacidade do
sector público e a atitude da população diante
dele são, no geral, os propulsores primários desta
variabilidade. Em alguns países, o acesso a serviços
públicos de saúde é considerado um direito e
a utilização de serviços pagos encontra forte
resistência. O papel do sector privado na prestação
de serviços de saúde, do ponto de vista do governo,
também varia muito.
A mescla público-privada e a composição do
sector privado em termos de objectivos financeiros
mostram uma variabilidade ainda maior quando se
examina cada uma das quatro componentes da
prestação de serviços de saúde (atendimento
ambulatório,
atendimento
hospitalar
e
especializado, medicina preventiva e serviços de
diagnóstico), como se pode observar na Figura
A1.2.
A participação com objectivo de lucro em
serviços ambulatórios varia de 84% das receitas
Figura A1.1
Participação do sector privado na provisão de serviços de saúde
Percentagem do gasto total em provisão de serviços de saúde
Nigéria
Malawi
Uganda
Zimbabué
Etiópia
Angola
Ruanda
Quénia
Tanzânia
Zâmbia
Namíbia
0
10
20
Fonte: Contas Nacionais de Saúde. OMS; análise McKinsey.
56
)
O Negócio da Saúde em África
30
40
50
60
70
Figura A1.2
Prestação de serviços de saúde em países seleccionados
Tanzânia
Nigéria
Participação do
sector privado
• A participação do sector privado é uma
das mais altas (~58%), dominada pelo
segmento com objectivo de lucro. A
participação do sector privado deverá
crescer em função do crescimento do
mercado.
Estrutura do
sector privado
Cuidados
ambulatórios
Atenção
hospitalar e
especializada
Prevenção
Serviços de
diagnóstico
Moçambique
• A participação do sector privado, com
• A menor participação do sector privado de
33%, é relativamente modesta, com
todo o continente: o Ministério da Saúde
participação proporcional nos sectores
opera um total de 5 000 serviços em todo o
com objectivo de lucro, sociais e sem fins
país, equivalentes a 85% da provisão total.
lucrativos. A participação do sector
Ampla presença nas comunidades rurais, com
privado deverá crescer, à medida em que
postos de saúde não guarnecidos por
mais se liberalizar a economia.
profissionais de saúde.
• Actividades com objectivo de lucro
• 30% da provisão de cuidados primários • Correspondem a especialistas comuns com
dominam este espaço, com 65% da
está no sector privado nas áreas rurais, e
clínica particular (como cardiologistas,
participação do sector privado (cobrindo
40% nas áreas urbanas.
cirurgiões) cerca de 20% do atendimento
52% do mercado).
• Empresas de carácter social cobrem 45%
ambulatório privado.
da actividade privada
• Curandeiros tradicionais desempenham papel
significativo (13% da actividade do sector
privado).
• 72% das receitas de todos os hospitais
privados (metade do total do sector) é
absorvido pelo sector privado com
objectivo de lucro.
• Os especialistas muitas vezes servem
tanto em centros públicos de cuidados
terciários como em clínicas privadas
separadas.
• 44% da actividade privada (41% do
mercado) tem objectivo de lucro.
• Dois hospitais de referência terciários
têm carácter religioso.
• Serviços especializados extremamente
limitados; muitos pacientes são
transportados para a Índia para receber
atendimento especializado (p. ex.,
cirurgia, diálise, transplantes, etc.)
• O Ministério da Saúde envolve o sector •
privado em estratégias de saúde
preventivas (p. ex., distribuição gratuita de
vacinas a clínicas privadas), mas somente a
empresas sociais
• Não se observa nesta área actividade do •
segmento com objectivo de lucro.
• Aproximadamente metade dos
diagnósticos modernos (p. ex.,
mamografia, CT, MRI) está no sector
privado com objectivo de lucro.
• Acesso limitado em toda parte a serviços
altamente especializados.
− Não há serviços de diálise no país
− Cirurgia cardíaca oferecida somente em um
serviço privado: a maioria dos pacientes é
levada para Portugal.
• As clínicas com fins lucrativos representam
apenas 10% do pequeno sector privado (8%),
coberto em grande parte por FBOs e ONG
(45%).
Todos os serviços pertencentes a
• A participação do sector privado na atenção
empresas sociais participam no programa
preventiva limita-se a FBOs, ONG e ao
público de vacinação, mas a participação
segmento informal. Estes constituem apenas
do sector privado em prevenção é de
13% da prevenção geral e deverão ter o
apenas 10%.
mesmo ritmo de crescimento do sector
90% da atenção pré-natal é público.
público.
• Não se sabe de serviços de diagnóstico
no sector privado
• Uma empresa da África do Sul presta
alguns serviços.
• O sector privado não tem condições para
manter CT/MRI e usa equipamento público.
• Os cuidados ambulatórios de FBOs cobrem
uma grande proporção dos serviços básicos de
laboratório (45% da contribuição privada).
Fontes: Contas Nacionais de Saúde; Entrevistas nos países; análise McKinsey.
ambulatórias privadas no Quénia1 a apenas 15%
na Tanzânia.104 Os curandeiros tradicionais também
são extremamente activos no sector ambulatório.
Na Etiópia, por exemplo, corresponde a eles até
30% da actividade do sector privado.105
O internamento de pacientes acusa um padrão
igualmente diversificado. Na Nigéria, as empresas
com fins lucrativos absorvem 72% dos gastos em
serviços de internamento privado, o que representa
aproximadamente a metade do mercado total.106
Já em Moçambique, ao contrário, apenas 10% da já
pequena participação do sector privado (8% do
mercado) vai para participantes em busca de
lucros.107
Por todo o continente, é limitada a participação
do sector privado em serviços preventivos (sendo
a vacinação e a atenção pré-natal os serviços
utilizados mais frequentemente). As proporções
mais altas do mercado se registam na Nigéria,108
com 45%, e no Uganda,109 com 30%. Em outros
países, a participação do sector privado nestas
actividades é inferior a 20%. As Organizações de
Cunho Religioso (FBOs) e as ONG são as principais
prestadoras de actividade privada, muitas vezes em
parceria com o sector público.
Embora os serviços de diagnóstico muitas vezes
sejam oferecidos apenas em grandes hospitais,
existem vários exemplos de contratação de serviços
a terceiros (terceirização) com prestadores
especializados com modelos de negócios lucrativos.
O Negócio da Saúde em África
( 57
No Uganda, até 50% dos serviços de diagnóstico
são prestados por empresas privadas, mais de
metade das quais operam com objectivo de
lucro.110
Seja qual for o contexto social e político, a
limitada capacidade do sector público de atender à
crescente procura por serviços de saúde resultará,
na maioria dos casos, em um aumento da
participação do sector privado no mercado.
A evidência empírica (detalhada no Anexo 6)
parece indicar que a provisão de cuidados de saúde
atrairá cerca de 50% das oportunidades projectadas
para investimento do sector privado, ou uma cifra
de cerca de USD 5 600 – 10 200 milhões (Figura
A1.3). Quase dois terços deste total destinar-se-ão
a atenção hospitalar, cerca de 30% aos cuidados
ambulatórios e menos de 10% a atenção preventiva,
serviços de diagnóstico e serviços auxiliares. A
maior parte da oportunidade para investimento irá
para PMEs, com quase dois terços aplicados em
projectos de volume inferior a USD 250 000, um
quarto entre USD 250 000 e 3 milhões, e apenas
algo mais que 10% com mais de USD 3 milhões.
Existem Estratégias Inovadoras
que Representarão a Base
da Competitividade
Embora a provisão de serviços de saúde continue
a ser um sector desafiante, modelos de negócios
inovadores bem-sucedidos venceram algumas das
barreiras que têm historicamente ferido esta área.
Investir em tais oportunidades poderia produzir
significativos retornos financeiros, além de dar uma
contribuição fundamental para o desenvolvimento
da região.
Seguem-se algumas abordagens que têm dado
bons resultados e que provavelmente serão
replicadas em negócios existentes ou novos:
• Utilização inovadora de pessoal médico. A
falta de recursos especializados pode obstar
significativamente a prestação de serviços; é
necessário formular modelos inovadores para
superar este problema, especialmente em
áreas rurais. O uso de oficiais oftálmicos em vez
de cirurgiões plenamente qualificados para
procedimentos oftalmológicos comuns, o uso
Figura A1.3
Decomposição das oportunidades de investimento em provisão de serviços de saúde
na África Subsariana, 2007-2016
Percentagem, $ milhões
Serviços de
diagnóstico
5 600–10 100
5 600–10 100
5 600–10 100
3
4
>3.00
11
0.25–3.00
28
<0.25
61
Prevenção
Cuidados
ambulatórios
29
Internamento
65
Objectivo
de lucro
56
Empresa
social
20
ONG/Sem
objectivo de
lucro/Medicina
tradicional
Por serviço
24
Por objectivo
financeiro
Fontes: Contas Nacionais de Saúde; Entrevistas nos países; análise McKinsey.
58
)
O Negócio da Saúde em África
Por dimensão do
projecto individual
•
•
•
•
•
de estudantes de enfermagem em vez de
enfermeiras habilitadas, e mesmo, em certos
casos, o envolvimento de membros da família
são soluções típicas, ainda que não ideais, em
casos de tal escassez. Além disto, tais soluções
mantêm baixos os custos e permitem que os
serviços atendam aos quintis mais baixos da
população.
Partilha de recursos administrativos. Outra
maneira de contornar a carência de recursos
humanos e reduzir os custos indirectos envolve
iniciativas de partilha de recursos, que diversos
serviços têm adoptado. No caso do projecto
Biruh Tesfa, na Etiópia, por exemplo, 92
clínicas de saúde reprodutiva e planeamento
familiar compartilham o aprovisionamento de
equipamento e produtos farmacêuticos, suporte
técnico e gestão e controle financeiro.
Subsídios cruzados. Os prestadores de saúde
que atendem a uma ampla variedade de grupos
populacionais alvo, ultrapassando divisas rurais/
urbanas ou entre ricos e pobres, podem oferecer
um sistema escalonado de preços que permite
que os pacientes mais abastados subvencionem
outros pacientes necessitados. Ao mesmo
tempo, o tratamento de ambos os tipos de
pacientes permite distribuir o custo fixo por um
volume maior.
Estabelecimento de contratos de terceirização
ou concessões do governo. Os prestadores de
serviços de saúde que podem garantir uma
qualidade constante podem ter condições para
estabelecer contratos de terceirização com os
governos visando a serviços específicos, nos
quais os recursos públicos podem ser limitados
(como no caso dos serviços de nutrição no
Senegal). Em outras situações (como no caso
das concessões hospitalares na África do Sul), a
parceria é estabelecida na forma de uma
concessão.
Criação de uma reputação de qualidade por
meio de franquias. Num ambiente em que as
pessoas percorrem longas distâncias em busca
de cuidados de saúde, às vezes passando ao largo
de facilidades públicas “grátis”, uma reputação
de qualidade e confiabilidade é chave do êxito.
O estabelecimento de franquias pode possibilitar
que um conjunto de instalações compartilhem
uma rede abastecedora comum, altamente
controlada, garantindo assim a origem dos
produtos farmacêuticos e médicos.
Fundos comuns para aprovisionamento. Dado
o facto de que os gastos em produtos
farmacêuticos e médicos chegam em alguns
casos a dois terços do custo total de operação
dos serviços, uma estratégia de aprovisionamento
efectiva é uma chave maior do êxito. Um fundo
mútuo para aprovisionamento pode produzir
poupança significativa, devido ao aumento do
poder de compra.
Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos
As oportunidades de investimento descritas na
Figura A1.4 são exemplos de modelos de negócios
que utilizam efectivamente as estratégias
inovadoras acima esboçadas, logrando êxito
financeiro e tendo enorme impacto no
desenvolvimento.
A probabilidade de sucesso de um investimento
dependerá significativamente do país alvo.
Diferentes
países
apresentarão
diferentes
oportunidades de mercado (em termos tanto de
crescimento esperado do mercado como de
cenários competitivos), e o clima para negócios
continua a se mostrar heterogéneo em toda a
região.
Seguem-se descrições detalhadas destes
modelos.
Pequenos centros sofisticados
Os hospitais sofisticados atendem a pacientes de
classe média e alta, em cidades de toda a África.
Embora os muito ricos possam viajar ao estrangeiro,
em busca de procedimentos médicos electivos, os
hospitais sofisticados atendem a emergências e às
necessidades gerais de saúde destas populações,
além das necessidades de saúde dos moderadamente
abastados. Em termos de receitas, os hospitais
sofisticados geralmente dependem de uma mescla
de planos de afiliação à companhia, taxas individuais
pagas por serviços e programas de seguro privado.
Os hospitais sofisticados proporcionam cuidados
de alta qualidade, que atraem pacientes, e um
ambiente bem dotado de recursos que atrai pessoal
médico. Não obstante estas vantagens, estes
hospitais muitas vezes ainda citam recrutamento e
retenção de médicos de alta classe como uma
limitação-chave.
Encontram-se numerosos exemplos de hospitais
sofisticados na África Subsariana, compreendendo
modelos de empresas tanto comerciais como
sociais. São exemplos o Tanzania Heart Institute,
em Dar es Salaam, o Lagoon Hospital, em Lagos, a
Bridge Clinic, em Abuja, e a Nyaho Medical Clinic,
O Negócio da Saúde em África
( 59
Figura A1.4
Oportunidades de investimento promissoras em provisão de serviços de saúde
Exemplos
Custo de
instalação
$ milhões
Limites
de receita
$ milhões
Impacto no
desenvolvimento
• Tanzania Heart Institute (Tanzânia),
Lagoon Hospital (Nigéria), Bridge Clinic
(Nigéria), Lister Hospital (Gana).
• 0,2–10,0
• 0,5–3,0
• Permite a retenção de recursos
especializados de alta qualidade
no país.
• Christian Health Association (Quénia),
Biruh Tesfa (Etiópia), Clinic Africa
(Uganda).
• 0,01–0,3
por clínica
• 0,02–0,6
por clínica
• Melhora o acesso em áreas
rurais, proporcionando atenção
de qualidade a populações pouco
servidas.
Hospitais que oferecem
seguro “in house”
• Kadic Hospital (Uganda), AAR Clinic
(Uganda), Selian Lutheran Hospital
(Tanzânia).
• 0,3–5,0
• 0,5–3,0
• Aumenta a acessibilidade a
serviços de cuidados de saúde a
regiões sem sistemas de seguro
estabelecidos.
Hospitais de grande
volume, baixo custo
• R-Joland (Nigéria), Nsambya Hospital
(Uganda), Selian Lutheran Hospital
(Tanzânia).
• 1,0–5,0
• 0,5–3,0
• Aumenta o acesso a serviços
estandardizados dentro de uma
base populacional maior.
Hospitais com modelo
de subsídios cruzados
• International Hospital (Kampala), CCBRT
(Tanzânia).
• 0,2–2,0
• 0,2–1,5
• Leva atenção acessível a uma
base populacional maior,
especialmente os pobres.
Grandes laboratórios
de diagnóstico
• Bio24 (Senegal), Radmed Diagnostic
Center (Nigéria).
• 0,5–3,0
• 1,0–3,0
• Melhora a eficácia geral do
tratamento ao apoiar a fase de
diagnóstico.
• Tslitwa (África do Sul).
• 0,1–1,0
• 0,3–1,0
• Proporciona a áreas rurais acesso
a recursos especializados.
• N/D (modelo potencial ainda não
projectado).
• 0,1–1,0
• 0,2–2,0
• Aumenta o acesso a atenção
especializada em toda a região.
Pequenos centros
sofisticados
Rede de clínicas de
cuidados primários
e secundários
Telemedicina
Cobertura de rede de
hospitais por médicos
especialistas
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
em Gana. A Figura A1.5, adiante, apresenta outro
exemplo de hospital sofisticado, o Lister Hospital,
em Acra. O Lister é um hospital com dois anos,
com objectivo de lucro, tem 25 camas, e um centro
de fertilização in-vitro. Há que notar com o Lister
Hospital tem uma ampla base de pacientes. Tendo
logrado êxito desde cedo, o Listar está a buscar
uma expansão tanto de suas dependências como
da sua base de pacientes.
Rede de Clínicas de Cuidados Primários
e Secundários
A Christian Health Association do Quénia tem
estado a coordenar com êxito as operações de uma
rede de 363 dependências (24 hospitais, 43 centros
de saúde e 296 dispensários) desde os anos de
1930. Em todo o continente, outras FBOs têm
abordado os problemas de procura limitada em
regiões com baixa densidade demográfica, escassez
de recursos administrativos e limitado poder de
60
)
O Negócio da Saúde em África
compra, mediante a formação de redes de clínicas
integradas.
Os modelos com objectivo de lucro, muitas
vezes baseados num modelo de franquia, foram
desenvolvidos mais recentemente. Cada entidade
é operada em forma independente, atraindo,
tipicamente, receitas anuais de USD 20 000 –
300 000. O capital inicial, a assistência técnica e o
talento administrativo são proporcionados por
uma agência central, que é também responsável
pela aquisição de equipamento, compra de
medicamentos e artigos médicos e aplicação de
padrões. Outras formas de redes sem fins lucrativos
incluem grandes redes de clínicas com características
operacionais semelhantes.
O facto de pertencer a uma rede permite à
administração distribuir os custos indirectos por
uma grande base de recursos e compartilhar
recursos de gestão através de toda a rede. Este
aumento de dimensões permite também que o
Figura A1.5
Estudo de caso, pequeno hospital sofisticados: Lister Hospital, Gana
O Lister Hospital é um hospital sofisticado com 25 camas, em Acra
Um grande hospital sofisticado
A planear uma expansão
Perfil do Hospital
O Lister Hospital planeja expandir-se
•
Aberto em 2005.
•
•
Hospital com 25 camas para pacientes. internados/
ambulatórios, com um centro separado de
fertilização in-vitro.
Empenhado em incrementar a conta de
empregadores, que actualmente representam
apenas 10% dos pacientes.
•
Plano de expansão de suas instalações
•
10 898 pacientes actualmente registados. Alguns
regulares, alguns para uma só vez.
•
A Cobertura de Seguro de Saúde nacional é demasiado
baixa (USD 2,00 por consulta médica), e por isto não
é aceite.
–
Investir numa Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI)
– Construir sala completa para emergências
(ER)
– Melhoria de equipamento: mamografia e
CAT scan
– Construir uma farmácia maior.
O Lister teve apoio inicial
•
Custo inicial total de ~2,7 milhões financiado por quatro
accionistas.
O Lister enfrenta alguns desafios,
enquanto cresce
•
Foi feito uso, desde então, principalmente de crédito de
fornecedores para aquisição de equipamento.
•
•
O Governo deu apoio ao Lister e acreditou prontamente
a entidade tão logo esta se tornou operacional.
Financiamento
Os juros bancários locais disponíveis são
altos, razão pela qual o Lister está a explorar
financiadores internacionais e de
desenvolvimento.
•
Pessoal médico
É um desafio atrair e reter pessoal médico
que trabalhou em serviços de saúde do
primeiro mundo e/ou tem oportunidade de
ir-se embora
•
Base de clientes
As contas directas de entidades patronais são
importantes para sustentabilidade e
crescimento, mas há intensa competição por
elas entre os hospitais do sector privado.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
prestador ofereça uma grande série de serviços
especializados, incluindo muitas vezes serviços
de odontologia e maternidade e dependendo, com
relação a estes, de pessoal médico de diversos
hospitais.
Estes modelos podem atingir efectivamente
populações rurais pouco servidas; além disto, a
qualidade dos cuidados pode melhorar em face de
uma eficiência operacional maior e de processos
estandardizados. Uma reputação de qualidade
muitas vezes ajuda estas redes a gerar rendimentos
adicionais através do aumento de volumes e/ou
prémios.
A Figura A1.6 mostra destaques do modelo de
negócios e as finanças da Clinic Africa, uma rede
integrada de clínicas no Uganda. Outro exemplo é
o projecto Birh Tesfa, na Etiópia; iniciado em 2000,
este projecto se expandiu a uma taxa impressionante
e hoje opera 92 clínicas. O Mucas Hospital, na
Nigéria, também é uma prática de grupo em que
se combinam vários clínicos gerais e especialistas e
que se baseia no mesmo modelo.
Hospitais que oferecem seguro “in-house”
A Secção II deste relatório examinou o facto de
que o estabelecimento de mecanismos de mutualização dos riscos aumenta significativamente a
viabilidade financeira das instalações de prestação
de serviços de saúde. Dada a limitada presença
de canais de financiamento da saúde na África
Subsariana, alguns prestadores estabeleceram
esquemas próprios de seguro “in-house”.
Estas empresas aumentam a acessibilidade a
cuidados de saúde para segmentos da população
que, noutras condições, estariam incapacitados de
arcar com o custo de serviços especializados. Ao
O Negócio da Saúde em África
( 61
Figura A1.6
Estudo de caso, clínica de cuidados primários: Clinic Africa, Uganda
A Clinic Africa é uma rede de clínicas de cuidados primários em rápido crescimento no Uganda. Com comprovada rentabilidade em
clínicas urbanas, o desafio da Clinic Africa é gerar rentabilidade entre suas clínicas rurais, ao mesmo tempo que continua a crescer
agressivamente
Descrição
•
•
Rede de clínicas com dois anos que já abriu
cinco clínicas (três urbanas, duas rurais) e
atendeu a mais de 5 000 pacientes, pobres na
maioria, em seus primeiros 1,5 anos.
Principais considerações sobre investimento
Rentabilidade
As clínicas são de propriedade central mas
operadas individualmente por médicos locais
– Uma ONG supervisiona e faz o controlo de
qualidade para a rede
– Os médicos retêm a maior parte dos lucros
(uma pequena parcela dos lucros das
clínicas urbanas é paga para cobrir
operações de ONG no país)
•
As clínicas urbanas são lucrativas no prazo de
três a seis meses, ao passo que as clínicas rurais
são incapazes de gerar rentabilidade
semelhante
•
Características típicas dos serviços
– Três a seis médicos
– 2 600 visitas à farmácia
– 1 500 consultas ambulatórias
– 1 400 exames de laboratório
– 500 internamentos de pacientes
Crescimento
histórico
As clínicas urbanas logo se tornam
lucrativas
• Margem de lucro de cerca de 5% para
clínicas urbanas com receitas de USD
30 000
•
Clínicas rurais ainda não
sustentavelmente lucrativas
•
Uma clínica típica requer cerca de USD
15 000 em capital semente de ONG,
notadamente para instalações, capital
de trabalho e equipamento
Expansão rápida:
Cinco clínicas em 1,5 anos
• Hajam demonstrado um modelo urbano
lucrativo e capacidade de abrir novas
clínicas
•
Perspectivas
de crescimento
futuro
Modelo rural auto-sustentável ainda não
demonstrado
Meta de 100 clínicas na região
• Procura por financiamento para
crescimento rápido continuado,
potencialmente de doadores a ONG
ou investidores privados a clínicas
•
Grande oportunidade de crescimento
urbano.
•
O crescimento rural requer um dos
seguintes:
–
–
Desenvolvimento independente
de modelo lucrativo.
Expansão da rede rural como
empresa social, subvencionada
por financiamento de ONG e
lucros de uma rede urbana.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
mesmo tempo, a mutualização dos riscos permite
que as empresas sejam lucrativas, especialmente se
conseguem atrair uma base de pelo menos 20 000
membros, que lhes garantiria uma faixa de receitas
de pelo menos USD 500 000 por ano.
Alguns esquemas “in-house” podem requerer
resseguro ou subsídios de organismos doadores
parar protegê-los em caso de situações ou
epidemias catastróficas, muito embora o modelo
seja fundamentalmente viável, como indica o
exemplo do Kadic Hospital, no Uganda (descrito
na Figura A1.7). Embora a sua rentabilidade
actual eja limitada, o Kadic poderia aumentar
62
)
O Negócio da Saúde em África
significativamente as suas margens caso duplicasse
a sua capacidade, perspectiva que está em
consonância com a procura projectada.
Outro exemplo é a AAR Clinic, em Kampala
(200 pacientes/dia e 30 000 membros). O Selian
Lutheran Hospital, na Tanzânia, uma FBO, conta
com seguro “in-house” para apenas uma parte da
população abrangida. Outras aplicações deste
modelo estão actualmente presentes na República
Democrática do Congo, Nigéria e Uganda, para
todos os segmentos com fins lucrativos e empresas
de cunho social.
Países como os Camarões, Chade, Serra Leoa e
Figura A1.7
Estudo de caso, prestador com seguro “in-house”: Kadic Hospital, Uganda
O Kadic Hospital é um estabelecimento com 32 camas, com margens de lucro de aproximadamente 5%, servindo a pacientes de
rendimentos médios em Kampala. Serve também a pacientes de baixo rendimento, mormente por meio de programas de extensão.
O Kadic estabeleceu um programa inicial de seguro “in-house” para ajudar os pacientes a financiar os cuidados de saúde numa
ocasião em que a maioria dos pacientes não contava com uma fonte externa de seguro.
Um hospital com seguro “in-house”
Principais considerações sobre investimento
Atenção hospitalar
•
Serviços ambulatórios 24 horas, além de
serviços de internamento.
•
Quadro permanente de 80 médicos, pessoal de
apoio e pessoal médico aliado, além de 40 consultores
a tempo parcial em várias especialidades.
•
Actualmente, 80% dos pacientes do hospital tem
alguma forma de seguro de saúde , cada vez mais
frequentemente de fontes externa.
Rentabilidade
Crescimento
histórico
Seguro “in-house”
Perspectivas
de crescimento
futuro
•
O Kadic oferece esquemas para famílias, escolas
e empresas.
•
A criação de modelos de afiliação própria tornou-se
necessária devido à falta de empresas de seguro de saúde
por ocasião do estabelecimento do hospital. Hoje, contudo,
o hospital está a iniciar relações com companhias externas
de seguro de saúde, para substituir lentamente o
modelo de afiliação a um esquema “in-house”.
•
A afiliação custa USD 15 por ano e cobre serviços
ambulatórios e dois dias de hospitalização.
•
O co-pagamento e as taxas adicionais (p. ex., para
medicamentos) aplicam-se também a membros
afiliados ao esquema de seguro “in-house”.
•
Actualmente, cerca de 8 000 membros estão
a contribuir com 10% da receita do hospital
através de prémios de afiliação.
•
Margem líquida de 5%.
•
Rendimento de USD 800 000.
•
Custos divididos uniformemente
entre COGS e OPEX.
•
A provisão de seguro “inhouse” apoiou o crescimento
histórico ao financiar a procura
com um fluxo seguro de
receita.
•
Redução do seguro “in-house”
para grupos com alternativas
externas mais eficientes
•
Investimento de USD 1,1
milhão para dobrar a
capacidade.
•
O Kadic enfrenta concorrência
de outros hospitais pela
crescente procura de pacientes
de classe média, inclusive cinco
novos hospitais que estão a ser
construídos em Kampala,
tendo por alvo pacientes de
rendimentos médios a altos.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
Sudão, onde é muito pequena a cobertura por
mutualização dos riscos, são prováveis candidatos à
futura implementação bem sucedida desde modelo,
desde que se disponibilize o capital.
Hospitais de grande volume a baixo custo
Os hospitais situados em áreas de alta densidade
muitas vezes usam um modelo de negócio de
baixo custo e grande volume, que lhes permite
visar a grupos de baixos rendimentos necessitados
de intervenções básicas. A rotação dos pacientes é
extremamente alta (até 100 pacientes por dia por
médico), por ser limitado o conjunto de serviços
prestados. A margem de rendimento típica de
negócios deste tipo é de USD 1 – 5 milhões.
Em alguns casos, existe uma variação deste
modelo de negócios, na forma de atenção
especializada: com o foco voltado para um só tipo
de serviço (p. ex., remoção cirúrgica de cataratas,
cardiopatias), os hospitais podem atingir níveis de
eficiência elevados e maximizar a utilização do seu
pessoal. Estes hospitais têm impacto significativo
no desenvolvimento, uma vez que podem prestar
serviços de saúde a uma população muito grande;
ademais, a alta produtividade do pessoal médico e
a resultante possibilidade de conter os preços
afecta significativamente a acessibilidade dos
serviços.
A Figura A1.8 mostra os detalhes do modelo de
negócios e das finanças do R-Jolad, um bem
sucedido hospital de grande volume na Nigéria,
que é mencionado na Secção 1. Outros exemplos
deste modelo são o Selien Hospital, na Tanzânia, e
o Nsambya Hospital, em Uganda (350 camas).
O Negócio da Saúde em África
( 63
Figura A1.8
Estudo de caso, hospital de grande volume: R-Jolad, Nigéria
R-Jolad é uma empresa social financeiramente sustentável em Lagos, que proporciona cuidados de saúde de boa qualidade
diariamente a 200-250 pacientes de diferentes níveis de rendimento. Nas palavras de um paciente: “Eles oferecem serviço em
tempo útil, são amigáveis e contam com médicos qualificados.”
Descrição
•
Principais considerações sobre investimento
Hospital e clínica para todo serviço, sem
objectivo de lucro e auto-sustentável,
em Lagos.
•
Grande volume de cuidados primários; conta
também com especialistas e suites cirúrgicas.
•
17 clínicos gerais em tempo inteiro,
12 médicos consultores em tempo parcial.
•
Taxas: cuidados primários 100-400 N/
consultor; 500-700 N/visita para Labs/
medicamentos.
•
5% para dívidas duvidosas.
•
Pequena margem fixa sobre medicamentos
e exames de laboratório.
•
Não há história de financiamento de doadores
ou público; raramente levanta pequenos
empréstimos a curto prazo (~USD 75 000)
de bancos locais para financiar crescimento.
•
O R-Joland atrai pacientes de ampla variedade
de níveis de rendimento.
USD 930
por ano
39%
43%
Rentabilidade
Correntes equilibradas de receita
com altas margens de lucro de
dígito único
Crescimento
histórico
Crescimento gradual auto-sustentado,
de pequena clínica a grande hospital
• Pequena clínica com um médico em1982
•
Perspectivas
de crescimento
futuro
Hospital ambulatório com 150 camas,
250 pacientes por dia, com 12
consultórios.
Crescimento de 140 % da receita,
mediante expansão com 30 camas
sofisticadas
• Investimento de USD 1,1 milhão em
novo hospital
•
Receita projectada de USD 3,3 milhões.
•
Limitação-chave é acesso a financiamento
viável a longo prazo (juros actualmente
disponíveis de 22-25 % para empréstimo
a 5 anos).
USD 730
por ano
17%
USD 739-930
por ano
Fontes: Entrevistas nos países; Pesquisa in loco de McKinsey; análise McKinsey.
No geral, os países que adoptaram um esquema
nacional de seguro de saúde (Gana, Namíbia,
Nigéria e Senegal) são ambientes favoráveis para
este modelo, dado o facto de que tais esquemas
favorecem prestadores que sejam capazes de
conter os preços.
Hospitais com Modelos de Subsídios Cruzados
A dimensão limitada da base de pacientes que
podem pagar por tratamento de alta qualidade na
África Subsariana entrava significativamente o
crescimento do sector privado com objectivo de
lucro. Muitas organizações, porém, começaram a
utilizar modelos de negócios com subsídios cruzada
para vencer esta limitação. Estruturas de preços
diferenciais permitem aos hospitais atender com
êxito às necessidades de diferentes segmentos da
64
)
O Negócio da Saúde em África
população e distribuir a estrutura elevada de custos
fixos da operação por um grande conjunto de
clientes.
Os clientes capazes de pagar preços mais altos
recebem um nível mais alto de serviço, que
geralmente inclui salas de espera de melhor
aparência, quartos privados e um serviço de reserva
para marcação de consultas. Já os clientes mais
pobres, ao contrário, pagam um preço reduzido,
em certos casos uma taxa que cobre apenas o custo
da provisão do serviço, e recebem um serviço mais
básico, ao mesmo tempo que recebem atenção
médica da mesma qualidade.
A Figura A1.9 destaca alguns aspectos do
modelo de negócios e as finanças de uma
dependência baseada em subsídios cruzados na
África Oriental.111 São exemplos de modelos de
Figura A1.9
Estudo de caso, subsídios cruzados: Hospital privado especializado, África Oriental
Este hospital privado na África Oriental oferece serviços ambulatórios de alta qualidade e internamento para consulta oftalmológica e
ortopédica, bem como para cirurgia. Empresa social, está empenhado em servir primariamente à população de baixos rendimentos,
mas procura aumentar seus serviços para pacientes de rendimentos mais altos, a fim de garantir rentabilidade.
Um hospital de valor precisa crescer
I. Compromisso de servir aos pobres
Hospital empenhado em atender a sua base
geral de pacientes, mesmo que isto signifique
rejeitar pacientes ricos
II. Qualidade que atrai também os ricos
Altos padrões de qualidade e boa reputação
de qualidade da atenção especializada atraem
todos os pacientes, inclusive os ricos. Porém o
hospital não tem capacidade para atender a
procura por seus serviços privados de mais alto
preço.
III. Diferenciação de preços em
amenidades, não em cuidados médicos
A atenção médica para pacientes privados e
gerais é idêntica. Diferenciação de preços
baseada nos níveis de amenidades (período de
espera em não havendo emergência,
aposentos privados, escolha de alimentos).
IV. A enfrentar um imperativo de
crescimento
• Margens para nivelamento actualmente
instáveis.
•
Excesso de procura de pacientes ricos.
•
Adquiriu terreno e está a capacitar médicos
para uma expansão.
O subsídio cruzado como solução
i. O hospital oferece um cardápio de serviços com
preços diferenciados…
Custo por cama (USD)
Custo de consulta (USD)
Normal
Acelerada
Hora
marcada
2
Aposento privado
15
Enfermaria geral
25
35
85
115
Aposento VIP
ii. …para que, com apenas um pequeno aumento da sua base
de clientes de altos rendimentos…
(percent)
Geral
Privado (VIP)
Planeado
3
96
Actual
7
90
1
3
iii. …possa melhorar a sustentabilidade de todas
as suas operações.
Margens líquidas (%)
Actual
Planeada
–2 to 2
10
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
subsídio cruzado actualmente em operação
entidades com objectivo de lucro ou empresas
sociais (muitas vezes de cunho religioso). O
tamanho de tais entidades situa-se, no geral, entre
USD 0,3 e 2,0 milhões. O nível de subsídios
cruzados determina a rentabilidade geral da
operação. Em último lugar, em alguns casos,
ocorrem subsídios cruzados através da intervenção
de doadores, como no caso da enfermaria “Hope”
no Hospital Internacional de Kampala.
Laboratórios de Diagnóstico
Como a triagem para detecção de VIH/SIDA, TB,
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e
outras condições é absolutamente essencial para
planear o treino, os serviços de diagnóstico são uma
componente essencial do sector de cuidados de
saúde. A maioria dos laboratórios da África
Subsariana atraem receitas entre USD 500 000 e
USD 3 milhões, e a maioria opera à capacidade
máxima, com altas margens de lucro. A sua
expansão fica muitas vezes limitada pela escassez
de pessoal técnico e de recursos de capital.
No caso do exemplo dado na Figura A1.10, um
laboratório bem sucedido no Senegal logrou uma
rentabilidade de 14% mediante a prestação de
serviços a indivíduos, clínicas particulares e mesmo
dependências públicas.
Em outras situações, laboratórios de diagnóstico
servem a regiões inteiras; dependências satélite
recolham amostras e transportam-nas para o
laboratório central, onde os poucos técnicos
especializados as processam.
O Negócio da Saúde em África
( 65
Figura A1.10
Estudo de caso, laboratórios de diagnóstico: Bio24, Senegal
O Bio24 é um laboratório lucrativo em Dakar, operando à capacidade máxima e interessado em se expandir. Existe grande procura pelos
seus serviços, por parte de seguradores, prestadores de serviços de saúde, centros de investigação e indivíduos, tanto do sector público
como do privado.
Descrição
•
Principais considerações sobre investimento
Organização com objectivo de lucro,
de um único proprietário, criada em
1994 a partir de uma universidade.
Rentabilidade
Múltiplos fluxos de rendimento alimentam
robusta rentabilidade
•
Margens de cerca de 4% sobre uma receita de
USD 2,2 milhões.
•
Obteve certificação ISSO 9000 em
2001.
Fontes de receita
•
Emprega actualmente 47 pessoas.
Percentagem
•
Prestadores exclusivos de serviços
24/7 (não disponíveis no sector
público); utilizado por esta razão por
hospitais públicos durante horas
paradas e para análises
especializadas.
•
O Bio24 desenvolve serviços e fluxos
de receita adicionais tais como
atendimento a domicílio para
recolher espécimes para exame.
Investigação: 7%
Planos de saúde de
empregadores: 18%
Centros
clínicos: 2%
Indivíduos
e hospitais:
50%
Seguradores
privados: 23%
Perspectivas
de crescimento
futuro
O Bio24 está a procurar financiamento viável para crescer
•
Planos para se converter numa grande instituição que seja
capaz de absorver mais negócios (actualmente a operar à
capacidade máxima).
•
Procura financiamento por endividamento de
USD 1,4 – 1,8 milhões para instalar facilidade maior
e expandir negócios, mas as taxas de juros sobre
empréstimos locais são caras, a ~20% ao ano.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
Telemedicina
A telemedicina oferece uma solução para a falta
de médicos em áreas rurais. Muitas povoações
pequenas e rurais, por toda África, são atendidas
por pequenas clínicas guarnecidas por apenas
um enfermeiro, com o médico qualificado mais
próximo a 15 ou mais quilómetros de distância.
Isto torna o médico inacessível para um paciente
enfermo, para o qual a viagem pode ser demasiado
árdua ou cara.
Como é detalhado na Figura A1.11, em Tsilitwa,
pequena cidade no Cabo Leste da África do Sul,
um projecto de telemedicina patrocinado pelo
governo oferece uma solução. A única clínica
existente em Tsilitwa atende a 10 000 pacientes,
mas não tem médico. O hospital mais próximo,
onde trabalham médicos, fica a mais de 16 km de
distância, sem ligação directa de transporte entre
as duas localidades. O Centro de Investigação
Cientifica e Industrial da África do Sul e
pesquisadores do departamento de informática
da Universidade da Cidade do Cabo, instalaram
66
)
O Negócio da Saúde em África
equipamento para acesso sem fio à Internet na
clínica de Tsilitwa, com o qual os enfermeiros
podem enviar imagens a médicos distantes e
conversar com eles em tempo real. Este arranjo
utiliza uma rede de área local (LAN) sem fio, um
computador com Web cam, um telefone apto para
VoIP e software especializado.
O projecto de telemedicina melhora os
resultados para os pacientes, ao mesmo tempo que
lhes poupa tempo e dinheiro. Muitos pacientes
que não podiam ou não queriam fazer a viagem
para consultar um médico têm agora o benefício
de uma consulta médica. Os pacientes não têm
que perder tempo à toa e podem evitar os custos
associados com transporte e consultas adicionais.
O Telehealth Project de Tsilitwa é um
empreendimento não comercial, e a telemedicina
ainda não demonstrou a sua viabilidade comercial
na África Subsariana. O principal desafio à
exequibilidade comercial é o alto custo das
telecomunicações. Contudo, o uso de web cams e
telefones aptos para VoIP, que custam mais barato
Figura A1.11
Estudo de caso, telemedicina: Tsilitwa Telehealth Project, África do Sul
O Tsilitwa Telehealth Project é um programa patrocinado pelo governo que permite a enfermeiros rurais consultar médicos,
remotamente, em casos difíceis, conversar com eles e enviar fotografias por meio de telefonia sem fio
Descrição
Impacto e Perspectivas
•
•
Rentabilidade: Embora o modelo não tenha demonstrado
sustentabilidade financeira, é possível subvencioná-lo em forma cruzada
com outros serviços no núcleo. O financiamento até agora procedeu de
uma combinação de governo, doadores e empresas privadas.
•
Impacto no desenvolvimento:
Iniciativa: O projecto de telemedicina na
África Austral utiliza um sistema no qual
um enfermeiro pode enviar fotografias em
vivo de um paciente por meio de uma rede
sem fio a um médico remoto, conversando
com ele, ao mesmo tempo, por telefone
apto para VoIP.
•
Implementado por: a rede sem fio,
inclusive o VoIP, foi implantada pela
administração de telecomunicações do
governo.
•
Contexto local: A aldeia está situada a
mais de 16 km do núcleo mais próximo,
que é uma pequena cidade 32 km ao norte
de um núcleo regional.
–
–
–
–
–
•
O Tsilitwa Telehealth Project serve a 10 000 pessoas no Cabo Leste
rural da África do Sul.
Existe uma clínica, onde não há médico, em Tsilitwa, e assim este
serviço oferece aos pacientes acesso a médicos, sem o que seriam
forçados a viajar pelo menos 16 km.
Este modelo barateia os cuidados de saúde, ao evitar custos
adicionais de transporte e consulta.
Este modelo torna os cuidados de saúde mais sensíveis, pelo facto
de que os pacientes não têm de perder tempo em viagem e em
salas de espera adicionais.
Este modelo melhora a qualidade da cuidados de saúde por permitir
ao enfermeiro consultar um médico mais facilmente .
Oportunidades de crescimento
–
–
Expansão da rede para outras áreas rurais, conforme seja possível,
dado o crescimento da teleconectividade em áreas rurais de todo o
continente.
Atingir a sustentabilidade financeira num contexto comercial será
um desafio, dados os custos da tecnologia e do tempo dos médicos.
A melhor maneira de atingir os objectivos de crescimento e saúde
será utilizar um modelo total ou parcialmente subvencionado.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
do que a comunicação por telefone tradicional, e a
crescente penetração da conectividade sem fio, por
todo o continente, são de bom augúrio para os
empresários em saúde empenhados em explorar
a telemedicina escalável. Constituem desafios
secundários a limitação do tempo disponível para
os médicos e a capacidade variável do pessoal
clínico no tocante ao uso efectivo de tecnologia.
Médicos Especialistas Cobrindo uma Rede
de Hospitais
A maioria dos hospitais da África Subsariana não
tem capacidade para oferecer atenção especializada.
Deve-se isto à escassez de especialistas
experimentados, altos gastos de capital para
aquisição de equipamento e, especialmente em
áreas rurais, falta de procura suficiente para
absorver os custos fixos. Um modelo de negócios
que inclui um grupo de especialistas que visitam,
com equipamento especializado, diferentes pontos
de uma grande rede de hospitais poderia mostrar-
se financeiramente viável. Por exemplo, um grupo
de cirurgiões ortopédicos poderia compartilhar o
equipamento e levar a cabo operações em hospitais
de toda a África Oriental. Hospitais rurais poderiam
registar grupos de pacientes para dada semana,
quando os cirurgiões são ali esperados. O volume
típico de tal negócio situa-se entre USD 0,1 e 1,0
milhão.
Dada a relativamente bem desenvolvida infraestrutura de caminhos na África austral (África do
Sul, Botswana e Namíbia), é naquela região que
este modelo tem melhores probabilidades de êxito.
Estes modelos têm o potencial de estender a
atenção especializada a regiões pouco servidas.
Ademais, poderiam ser combinados com um
modelo de subsídios cruzados, para atender a
secções mais pobres da sociedade a uma taxa mais
barata do que a paga pelos segmentos mais ricos.
Embora não tenhamos ainda encontrado exemplos
deste modelo no terreno, peritos da indústria
acreditam que ele tem potencial significativo.
O Negócio da Saúde em África
( 67
Anexo 2: Exemplos de Modelos de Negócios Bem
Sucedidos em Esquemas de Mutualização
dos Riscos
C
omo se descreve pormenorizadamente na
Secção II, podem ser encontrados esquemas
de mutualização dos riscos na África
Subsariana em diferentes nichos regionais e
populacionais. Encontram-se esquemas privados
principalmente entre os ricos, estrangeiros e/ou
empregados de grandes empresas. Por exemplo, na
Namíbia e no Zimbabué – dois dos mercados de
seguros mais desenvolvidos – os seguros privados
absorvem de 20% a 30% dos gastos em cuidados
de saúde, muito embora cubram apenas 7% da
população. Um núcleo adicional de esquemas de
mutualização dos riscos está concentrado em
planos de saúde geridos por empregadores, que se
estão a tornar cada vez mais comuns entre
pequenas empresas. Empregadores que contratam
a administração de seus planos médicos a
companhias de seguro separadas e clínicas no local
de trabalho representam uma tendência emergente
no desenvolvimento do seguro de saúde e das
indústrias de HMO (organizações de manutenção
da saúde) na África Subsariana.
Na África Ocidental e Oriental, estão muito
difundidos esquemas de seguro de saúde baseados
na comunidade (termo que abrange uma grande
variedade de esquemas de mutualização dos riscos,
com diferentes graus de sustentabilidade; nada
menos de 600, com mais de 2,5 milhão de
beneficiários, foram lançados na África francófona
nos últimos 20 anos.
Muitos países têm procurado implementar
esquemas de segurança social, mas o sucesso
tem sido restringido pelo tamanho limitado
da população formalmente empregada. O
microsseguro de saúde, as contas de poupança para
a saúde ou os créditos de saúde desempenham um
papel mínimo na sociedade da África Subsariana,
onde os baixos níveis de coesão social resultantes
da diversidade étnica solapam a confiança na
disposição de outros grupos de pagar por riscos
futuros. Apesar disto, tais mecanismos apresentam
oportunidades de crescimento de longo prazo,
68
)
O Negócio da Saúde em África
especialmente em face de uma considerável
guinada cultural em favor de mecanismos prépagos.112
A Figura A2.1 mostra a grande variabilidade no
desenvolvimento da indústria de financiamento da
saúde em três países de amostra.
Embora o mercado seja nascente, alguns
governos já estão a encarar os esquemas de
mutualização dos riscos como possível mecanismo
para levar o seguro de saúde à população geral.
Por exemplo, a Nigéria, o país mais populoso do
continente, aprovou recentemente um plano
nacional compulsório de seguro de saúde, a ser
implementado por empresas privadas, com o
objectivo último de levar a cobertura a toda a
população. Também na Nigéria, uma HMO privada
está a passar fundos de doadores bilaterais para
subvencionar seguro básico de saúde para 115 000
pessoas em dois grupos alvo pobres.
No geral, estimamos que os esquemas de
mutualização dos riscos representarão cerca de
13% da procura cumulativa projectada por
cuidados de saúde, ou cerca de USD 1 400 a 2 500
milhões. Estima-se que cerca de 80% deste
total consiste de oportunidades de investimento
inferiores a USD 3 milhões (Figura A2.2).
Estratégias Enfocadas Estão
a Ser Testadas
Nestes mercados emergentes, apresenta-se às
empresas um duplo desafio: como obter economias
de escala mínimas o mais depressa possível e como
financiar operações durante a fase inicial em que se
opera com prejuízo.
Encontram-se adiante algumas das estratégias
que se sabe que dão bons resultados; as empresas
que as adoptam podem ser atractivas oportunidades
de investimento.
• Acesso a grupos grandes e seleccionados ao
acaso. A chave é o tamanho da população alvo.
Um esquema de mutualização dos riscos requer
Figura A2.1
Provisão de serviços de saúde em países seleccionados
Gana
Nigéria
Senegal
• Rápido crescimento recente da
Cobertura Nacional de Seguro de
Saúde, que agora cobre 38% da
população.
• Termos de pagamento do seguro mais
baixos que os que a maioria dos
prestadores privados aceitaria, razão
pela qual é mais usado para
prestadores públicos.
• Legislação determinando afiliação
compulsória a HMO para o sector
empregado formalmente deverá ser
promulgada em 2007.
• Fundos de seguro de saúde
proporcionam subsídios para os
pobres.
• Ampla variedade de modelos de
seguro de saúde no Senegal, sendo a
maioria sem objectivo de lucro ou
pública.
• O grosso da população com seguro é
coberto por programas compulsórios
dos empregadores (50/50
empregador/empregado), dos quais há
cerca de 120 no Senegal.
Participação do
sector privado
• Seguro privado disponível também,
embora geralmente limitado aos ricos.
• Há também programas de seguro
baseados no empregador.
• Seguro privado acessível primariamente aos ricos e empregados, a
maioria através de benefícios cobertos
pelo empregador.
• Somente uma companhia, UNIC, com
20 000 vidas cobertas.
• O governo fez contrato coma Hygeia
para proporcionar mutualização dos
riscos a empregados públicos.
• Seguro experimental subvencionado
por doadores para os pobres através
de HMO privadas.
• Longa tradição de seguro privado,
embora com programas enfocados em
pequenos grupos de alta renda, mais
fáceis de manejar.
• Sete companhias privadas de seguros
com 1 500 beneficiários em média
cobrem 1% dos beneficiários mais
representam 35% dos gastos.
• A falta de volume resulta em prémios
muito caros.
Áreas de
crescimento
• Programas de empregadores.
• Esquemas de microsseguro.
• HMOs.
• Seguro privado para indemnização.
• Microsseguro.
• HMOs.
Estrutura
da indústria
Fontes: Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.
Figura A2.2
um mínimo de 20 000 pessoas. Com este
tamanho, o risco não sistemático pode ser
diversificado dentro da população não segurada,
como um todo, de tal forma que não seja
necessário que cada produto tenha que ser
lucrativo para que o plano total seja viável.
Com mais de 100 000 vidas, o esquema pode
optimizar grupos individuais de risco para cada
plano, tornando cada produto lucrativo em si
mesmo, ou pode oferecer cobertura mais ampla,
cobrindo, por exemplo, doenças crónicas, bem
como produtos para grupos de mais alto risco.
Uma condição adicional para o sucesso desta
estratégia é que a população deve ser escolhida
ao acaso, a fim de evitar o problema da selecção
adversa que naturalmente ocorre num esquema
voluntário. Dado o tamanho e a natureza das
populações que compõem as forças de trabalho
públicas, contratos de terceirização com
governos a cobrir um grupo de empregadores
oferecem uma oportunidade natural para
programas destes tipos.
Oportunidades de investimento em
mutualização dos riscos, montantes
acumulados, 2007-2018
Percentagem, $ milhões
1 400 – 2 500
1 400 – 2 500
>3,00
Com
objectivo
de lucro
20
70
0,25–3,00
Empresa
30
social
ONG/Sem
objectivo
0
de lucro Por objectivo
financeiro
80
Por dimensão
do projecto
individual
Fontes: Ministérios da Saúde, Contas Nacionais de Saúde;
entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 69
• Integração vertical. Integrar os mecanismos de
mutualização dos riscos com a prestação
de serviços aumenta significativamente a
probabilidade de viabilidade financeira, dado
que a possibilidade de fraude é reduzida e o
acesso directo a dados sobre as vidas cobertas
possibilita a optimização de cada plano.
Vários Modelos de Negócio
Bem-Sucedidos
A Figura A2.3 ilustra exemplos seleccionados de
modelos de negócios com alavancagem efectiva
das estratégias acima descritas; estes modelos
podem ajudar uma empresa a lograr êxito
financeiro, ao mesmo tempo que têm significativo
impacto no desenvolvimento.
Segue-se uma descrição detalhada destes
modelos.
Seguro contra perdas e danos como parte do
seguro geral
O seguro contra perdas e danos é um clássico
modelo de seguro com pagamento de taxa por
serviço, que geralmente tem por alvo o segmento
empregado da população. Várias grandes
seguradoras gerais na região estão a considerar a
ampliação de suas linhas de serviços, para incluir
seguro de saúde contra perdas e danos. Este modelo
cobraria uma taxa fixa como prémio, baseada
no perfil de risco do segurado, e poderia ser
disponibilizado para grupos ou indivíduos.
Considerada a base de clientes que a maioria
destas companhias de seguros já têm, oferecer
um produto de seguro de saúde contra perdas e
danos seria uma ampliação natural da linha de
produtos. As amplas bases de dados mantidas
por estes pagadores, independentemente de sua
clientela – inclusive que produtos ela comprou e
a sua ficha cadastral – significa que a corretagem
cruzada pode ser dimensionada e enfocada. A
informação sobre seguros de vida contida nestas
bases de dados pode ser usada para determinar os
prémios. De facto, diversas organizações já
começaram a oferecer seguro contra perdas e
danos por toda a África Subsariana.
O investimento neste sector poderia financiar
gastos de capital e equipamento novo,
aperfeiçoamento de aptidões e esforços de
comercialização. Certos investimentos poderiam
financiar também aquisições das divisões de outras
companhias envolvidas com perdas e danos. No
contexto da África Subsariana, as oportunidades
nesta área têm, tipicamente, uma base de
Figura A2.3
Oportunidades promissoras de investimento em esquemas de mutualização dos riscos
Receita anual
$ milhões
Custo de
estruturação
$ milhões
• Strategis (Tanzânia), UNIC
Health (Nigéria), GLICO
(Gana), GFC Life (Quénia),
The Cooperative Insurance-CIC
(Uganda).
• 1,0–5,0
• 2,0–4,0
• Gera uma cultura de seguro.
• Se dimensionada e gerida adequadamente,
pode forçar ganhos em eficiência dentro
da rede de prestadores de serviço.
• Hygeia (Nigéria).
• Total Health Trust (Nigéria).
• 0,5–15,0
• 1,5–7,0
• Aumenta a acessibilidade a cuidados de
saúde para uma população maior.
• A partilha da mutualização dos riscos torna
os cuidados de saúde mais económicos.
• Actua como um catalisador na formação
de uma rede de prestadores com clínicas
tanto públicas como privadas.
• Não existe na África
Subsariana.
• Potencial de aplicação do
modelo Grameen Kayden
(Bangladesh).
• 0,5–5,0
• 1,0–2,0
• Proporciona protecção financeira a grupos
de baixos rendimentos.
• Cria uma cultura de seguro em segmentos
rurais e desprivilegiados.
• Catalisador do crescimento de prestadores
dentro destes segmentos.
Exemplos
Seguro mediante
indemnização ao
abrigo de um
seguro geral
HMOs integradas
com prestadores
de serviços
Microsseguro de
saúde associado com
instituições de
microfinanças
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
70
)
O Negócio da Saúde em África
Impacto no
desenvolvimento
rendimentos de USD 1 – 5 milhões.
Os principais propulsores da rentabilidade são a
escala operacional e a composição demográfica da
população segurada. A maioria das empresas
desejaria obter de prémios o grosso de seus lucros
das receitas de investimentos, ficando apenas no
ponto de equilíbrio no tocante a custos médicos. O
Quénia e a Tanzânia viram crescer, nos últimos
anos, organizações que usam este modelo. As
companhias de seguro de vida, especificamente,
têm ampliado a sua carteira de produtos com o
oferecimento de cobertura contra perdas e danos.
O Uganda também está numa boa situação
para ver florescer este modelo, dado o número
relativamente grande de companhias de seguros ali
existentes. Ao contrário, países com esquemas
nacionais de seguro de saúde estabelecidos (como
a Namíbia, Nigéria, Senegal e Zimbabué) podem
não ser mercados favoráveis para este modelo de
negócios.
A Figura A2.4 mostra os principais aspectos
deste modelo de negócios e aspectos financeiros do
seguro privado na Tanzânia.
HMOs Integradas
Várias seguradoras da saúde estão a iniciar o
oferecimento de uma variedade própria de serviços
médicos. Estes modelos oferecem ampla cobertura
de seguro com escolha limitada de prestadores.
Isto, geralmente, envolve um modelo de capitação
Figura A2.4
Estudo de caso, seguro privado: Strategis, Tanzânia
A Strategis, principal seguradora privada na Tanzânia, teve um crescimento rápido, a partir de clientes corporativos, e estabeleceu
metas agressivas de crescimento para subscrição de grandes fundos de seguros, mais companhias locais e indivíduos
Principal seguradora privada
na Tanzânia…
…a Strategis teve crescimento rápido a partir de clientes
corporativos…
•
•
Companhia com quatro anos de idade, com crescimento em 20052008 de cerca de 50%.
•
Crescimento anterior impelido por contas corporativas (primeiro
corporações multinacionais, depois empresas locais).
•
A Strategis foi a primeira a oferecer seguro
de saúde privado na Tanzânia. A empresa
formula, subscreve e vende seguro
médico a
– Companhias
– Grupos afins
– Famílias e indivíduos
– Cobertura de viagem (intra/extra)
… e estabeleceu metas agressivas para subscrição de grandes
fundos de seguros, mais companhias locais e indivíduos.
3% do lucro antes de deduzidos os
impostos, quase exclusivamente da tomada
firme de emissões, dadas as limitadas
oportunidades para auferir receitas de
investimento.
– Actualmente, mais de 90% de
corporações, com planos de incremento
das vendas por miúdo para 30%
•
Metas de crescimento visando a dobrar a clientela em 2007 e
crescimento de 50% em 2008.
•
A Strategis ofereceu contrato do novo Fundo Holandês para Seguro
de Saúde para segurar grandes populações, geralmente não
abastadas.
•
O seguro corporativo continua a oferecer crescimento a curto prazo,
com boas margens.
•
Rede de mais de 100 prestadores privados
sob contrato em todo o país
•
•
Padrões de qualidade como parte do
contrato com prestadores, mas de
aplicação difícil se não houver outro
prestador disponível
•
Gestão extraterritorial obtida através do
projecto AMSC (financiado pela ONU e
pela IFC)
Oportunidade de crescimento das vendas por miúdo a médio prazo,
dado o aumento de famílias empregadas que procuram atenção
de qualidade.
– Vendas a retalho actualmente inferiores a 10%, com um alvo
de 30%.
– Primeira companhia local com capacidade de avaliação de riscos
para subscrições por miúdo. Pode associar-se com grupos afins
e bancos para aumentar volume das vendas a retalho.
Os principais desafios ao crescimento compreendem:
– Concorrência de novas companhias tanto por segurados como
por pessoal.
– Clima regulador incerto. A esperada nova legislação sobre HMOs
pode ter consequências para os seguradores registados.
– Impacto incerto do esperado crescimento da cobertura do Fundo
Nacional de Seguro de Saúde para 45% das vidas na Tanzânia
até 2015.
•
30 000 das 60 000 – 70 000 vidas com
cobertura de seguro na Tanzânia.
•
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 71
ou prestação interna de cuidados. As seguradoras,
ao proporcionar serviços de saúde dentro de casa
(no geral, cuidados primários), podem controlar
mais eficientemente o custo das reclamações e da
fraude. Ademais, a disponibilidade adicional de
informação pode permitir uma rigorosa gestão de
casos.
O mercado para estes canais de financiamento
está a crescer significativamente, embora hajam
ocorrido reveses em países da África Oriental. Em
país com programas compulsórios ou incentivos
fiscais, está a ser projectado o crescimento desta
indústria. O modelo está relativamente bem
desenvolvido no Zimbabué, Namíbia e Nigéria.
Outros países contam com empresas menores mas
estão a buscar a expansão. Até agora, as HMOs
individuais não foram capazes de incrementar suas
receitas em mais de USD 15 milhões em África
O seguro de saúde geralmente opera com altos
coeficientes de perda e escassas reservas; contudo,
com limitadas oportunidades de auferir receitas de
investimentos, necessário se faz gerar uma margem
de lucro mediante subscrições. A contenção dos
custos médicos dentro de uma população afiliada é
importante chave da rentabilidade. As recentes
falências de algumas HMOs no Quénia, que não
contavam com a prestação de cuidados dentro de
casa indicam que a verticalidade na integração dos
cuidados primários pode ser um elemento crítico
para o êxito. A prevalência de oportunidades de
financiamento da integração vertical poderia ser
maior em países como a Namíbia e o Zimbabué,
onde já estão activas várias grandes HMOs.
Embora a contenção dos custos da atenção
administrada “in-house” possa tornar o seguro
acessível para o consumidor, o principal impacto
no desenvolvimento é a criação de incentivos para
catalisar a criação de uma rede maior de prestadores.
Figura A2.5
Estudo de caso, HMO integrada: Nigéria
Uma grande HMO nigeriana, com mais de 175 000 membros e mais de 200 prestadores, a companhia está em meio a uma
fase de crescimento
Descrição
•
Parte de um grupo hospitalar maior.
•
Opera como HMO desde 1986, e como
entidade separada desde 2005.
•
170 000 membros em 2006:
– 70 000 pertencentes a grandes
corporações
– 100 000 do governo federal
– 400 membros individuais
•
Contratou rede de mais de 200
prestadores em 85 cidades/aldeias,
inclusive clínicas públicas seleccionadas.
•
Trabalha com grupo de hospitais no
estrangeiro para optimizar operações
hospitalares.
•
Recebedor de doação do programa do
Fundo Mundial para VIH/SIDA e apoio do
Fundo Holandês de Seguro de Saúde e da
PharmAccess Foundation.
•
Está a iniciar constituição de agência
própria, para seus prestadores externos.
Principais considerações sobre investimento
Rentabilidade
Clínicas urbanas que são lucrativas desde cedo
• Margens actuais de 5% de EBITDA.
•
Crescimento
histórico
Perspectivas
de crescimento
futuro
Crescimento significativo recente
• Principal companhia neste sector na Nigéria, com
29 registadas, a organização teve crescimento
significativo nos três últimos anos, impelido pela
criação do Fundo Nacional de Seguro da Nigéria.
Continuação do crescimento rápido no futuro
próximo
• 150% pagos pelo Fundo Holandês de Seguro
de Saúde.
– 125 000 pagos pelo Dutch Health
Insurance Fund
– 120 000 Policiais
– 10 000 Corporativos
– Subscrições adicionais a retalho por
intermédio de bancos locais
•
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey
72
)
O Negócio da Saúde em África
Projecção de 10% de EBITDA em resultado
de melhoria da eficiência dos custos.
O sucesso futuro vai exigir:
– Melhoria da eficiência dos custos sem
comprometer a qualidade dos cuidados.
– Investimento na subscrição de capacidades
para apoiar a rentabilidade nas vendas
por miúdo.
As HMOs integradas são centrais também para o
estabelecimento de uma cultura de seguro em toda
a região.
A Figura A2.5 mostra os elementos principais
deste modelo de negócios e os aspectos financeiros
de uma HMO integrada deste tipo na Nigéria.
Embora esta iniciativa não esteja ainda a dar lucro,
espera-se que atinja rapidamente um ponto de
equilíbrio seguido por rentabilidade sustentada,
uma vez que as subscrições cheguem ao pico.
Microsseguro de Saúde
O microsseguro de saúde continua raro na África
Subsariana, mas a criação de incentivos para que os
clientes comprem seguro de saúde juntamente
com produtos microfinanceiros tradicionais
poderia criar uma excelente oportunidade para
instigar o crescimento do mercado e ampliar a
cobertura do seguro de saúde dentro dos segmentos
mais pobres da sociedade e nas populações rurais.
Planos incluindo a cobertura básica para
condições comuns ou catastróficas seriam vendidos
pela corporação microfinanceira e vinculados a
produtos tais como empréstimos. A combinação
de produtos de seguro e empréstimos poderia
gerar sinergias de custo em virtude da redução
dos custos de transacção da oferta separada de
empréstimos e seguros.
Na África Subsariana, a escala esperada para tais
canais vai de USD 0,5 a USD 5 milhões. A
rentabilidade está estreitamente vinculada aos
custos de administração e às taxas de inadimplemento; estas podem ser significativamente
reduzidas se forem ligadas aos outros produtos
microfinanceiros, tais como empréstimos. De resto,
produtos com uma partilha maior de custos com
os clientes podem fortalecer as margens de lucro.
A maioria dos exemplos de microsseguro
disponível hoje em dia envolve empresas sociais
que estão prontas para aceitar taxas de rentabilidade
Figura A2.6
Estudo de caso, microsseguro: Grameen Kaylan, Bangladesh
O Grameen Kaylan é um esquema de microsseguro de saúde criado pelo Banco Grameen, laureado com o Prémio Nobel da Paz em
2006. Oferece seguro pré-pago a todos os empregados e mutuários do Banco Grameen, bem como aos pobres próximos de
qualquer das suas clínicas.
O Banco Grameen oferece seguro pré-pago para
o pobres…
…num modelo financeiramente
bem-sucedido
•
Programa de saúde iniciado em 1993.
Situação financeira 2004 (amostra)
•
Dez clínicas e um fundo de USD 40 milhões para início de
operações.
•
Melhoramento e ampliação de instalações financiados por
doações da Organização Internacional do Trabalho.
•
Seis centros de saúde financiados com recursos de agrafagem,
•
De 2,5 milhões de clientes de microfinanças,
58 000 subscrevem o seguro de saúde voluntário,
Demonstrativo de receita
Receita
•
N.º de vidas cobertas
•
Receita
Cartão de seguro pré-pago válido por 12 meses
•
Pretensões
•
A cobertura de seguro inclui:
– Exames físicos grátis
– Custo da gravidez
– Hospitalização limitadas
– Descontos em medicamentos e serviços de diagnóstico
•
Administração
•
Comissões
Rede de cerca de 50 médicos em 29 centros de saúde rurais
•
Prestadores disponíveis para não membros, que pagam mais.
$ 338,005
Custos
•
•
290,000
$ 5,164
$ 38,611
$ 163,687
Receita de operações
•
Depreciação
Non notable
•
Impostos
Non notable
Margem de operações
39%*
* Não incluída doação de fundos de USD 126 015 adicionais.
Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 73
subcomerciais nos seus negócios. Em Bangladesh,
onde tais modelos estão significativamente mais
desenvolvidos, o microsseguro de saúde chega a
obter 39% de lucro (Figura A2.6). Este modelo
deve ser construído a partir da infra-estrutura
existente de uma instituição de microsseguro, a
fim de amortizar os custos do registo de membros
e da recolha de prémios. Ampliar a extensão ao
público consumidor mediante mecanismos de
financiamento partilhado tais como associações de
agricultores é crítico para o êxito destes modelos.
Dado o risco financeiro agravado de insolvência,
que poderia resultar de uma epidemia, há extrema
74
)
O Negócio da Saúde em África
necessidade de subvencionar a cobertura
catastrófica dentro deste sector. Seria essencial
o apoio do governo e dos doadores para gerir
e subvencionar este risco. Os produtos de
microsseguro oferecem um nível significativo
de protecção financeira para grupos de baixos
rendimentos. Ademais,
estabelecem
uma
plataforma para cuidados de saúde com produtos
mais evoluídos nas comunidades. Isto, por sua vez,
estimula a procura entre os pobres e serve como
catalisador do crescimento geral da prestação neste
segmento.
Anexo 3: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-sucedidos e Fabrico e Inovação
em Ciências biológicas
O
mercado estimado de fármacos na África
Subsariana em 2006 chegou a USD 3 000
milhões, 25-30% dos quais produzido por
manufacturas locais. Os artigos e dispositivos
médicos perfizeram USD 2 100 milhões adicionais,
mas menos de 10% deles foi produzido
localmente.
Duas componentes adicionais das ciências
biológicas são relevantes para o sector da saúde na
África Subsariana. Uma é a inovação que está a
ocorrer na região, primariamente na África do Sul,
onde empresas como a Bioclones – que desenvolve
novas fórmulas para o hormónio eritropoietina
(EPO), usado no tratamento de insuficiência renal
– estão a contribuir para o estabelecimento de um
sector inovador sustentável. Outra é a investigação
que está a ocorrer fora da África Subsariana, mas
que procura equacionar problemas de saúde que
são relevantes para aquela região – como a
Fundação para o Diagnóstico Inovador (FIND),
que aperfeiçoou o diagnóstico rápido de
tuberculose.
Desde que os manufactureiros sejam capazes
de suportar a pressão da concorrência das
importações, as ciências biológicas em toda a região
(inclusive a África do Sul) deverão gerar 14% das
oportunidades cumulativas de investimento em
cuidados de saúde, ou cerca de USD 1 600 – 2 900
milhões. O fabrico de fármacos genéricos será a
maior das componentes, representando 40% do
investimento projectado neste sector. Os
investimentos neste sector provavelmente serão,
na sua maior parte, superiores a USD 3 milhões.
A inovação representa a maior parte das
oportunidades de investimento restantes, ao passo
que a manufactura de artigos e dispositivos médicos
absorverá não mais do que 2% do volume
projectado de inversões. O potencial de
investimento em organizações de investigação
clínica (CRO) é ainda menor, mas poderia,
potencialmente, apresentar algumas oportunidades
atractivas de transferência de conhecimentos para
investidores a buscar oportunidades menores. A
maior parte das oportunidades para CRO deverá
ser inferior a USD 250 000.
No geral, é grande a maior parte dos
investimentos em ciências biológicas; dois terços
deverão ser superiores a USD 3 milhões, e um
terço deverá situar-se entre USD 205 000 e USD
3 milhões; uma componente insignificante será
inferior a USD 250 000 (ver Figura A3.1).
Segue-se uma descrição da dinâmica essencial
da indústria e oportunidades promissoras de
investimento nestas quatro áreas.
Figura A3.1
Oportunidades de investimento em
ciências biológicas, montantes acumulados
2007-2018, incluindo África do Sul
Percentagem, $ milhões
Fabrico
de artigos
médicos
Inovação em
ciências
biológicas na
África Austral
Inovação em
doenças
infecciosas
Fabrico de
fármacos
genéricos
1 600 – 2 900
3
1 600 – 2 900
21
>3,00
64
0,25–3,00
35
36
40
<0,25
Por subsector
1
Por dimensão
do projecto
individual
Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde;
entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 75
Manufactura de Fármacos
Mais de 70% do montante estimado de USD 1 000
milhões em produção anual de fármacos está
concentrado na África do Sul, onde a Aspen
Pharmcare, a única manufactura integrada
verticalmente na região, é líder incontestável. A
Nigéria, Gana e Quénia, em conjunto, representam
cerca de 20% da produção farmacêutica da África
Subsariana (ver Figura A3.2). Destes três países,
apenas o Quénia produz volumes significativos
para exportação regional – entre 35% e 45% das
receitas das manufactureiras do Quénia provêm
de exportações a outros países da Comunidade da
África Oriental (CAO) e do Mercado Comum da
África Oriental e Austral (COMESA).
No geral, 37 países subsarianos contam com
certo volume de produção farmacêutica, 34 deles
têm capacidade de formulação e 27 limitam-se a
embalagem e rotulagem. Somente a África do Sul
tem um grau limitado de produção de ingredientes
farmacêuticos activos (IFA). A maior parte da
produção fora da África do Sul é de produtos
essenciais não complexos e de grande volume, tais
como analgésicos básicos, antibióticos simples,
drogas antimaláricas e vitaminas.
Os produtores locais capturam actualmente
apenas uma pequena parcela do mercado de
doadores na África Subsariana (com um montante
total estimado entre USD 750 milhões e USD
1 000 milhões), concentrada principalmente no
tratamento de VIH, TB e malária. Os contratos
financiados por doadores geralmente requerem
pré-qualificação de produtos por entidades
reguladoras rigorosas tais como a OMS ou a
Administração de Alimentação Agricultura dos
Estados Unidos (FDA). Até Abril de 2007, apenas
dois manufactureiros da África Subsariana113
tinham produtos pré-qualificados pela OMS, e
apenas 11 dos 248 fármacos pré-qualificados pela
OMS para VIH, malária e TB eram produzidos por
Figura A3.2
Mercado farmacêutico estimado e manufactura de genéricos na África do Sul
Decomposição do mercado estimado de
fármacos à saída da fábrica na ASS, 2006
Decomposição da manufactura local de fármacos
genéricos à saída da fábrica, por países, 2008
Percentagem, $ milhões
$ milhões
África do Sul
735
100% = 3,800
Nigéria
Genéricos locais
28
Gana
Quénia
Genéricos
importados
Originadores
importados
107
89%
-56
56
Senegal
-22
Costa do Marfim
-14
Tanzânia
-12
Uganda
-9
28
44
Resto da África
anglófona/lusófona
Resto da África
francófona
ASS
Mercado farmacêutico
na ASS
-36
-25
1,072
Dos 46 países da ASS, 37 contam com indústrias farmacêuticas, com
34 que fazem formulação, 25 que fazem embalagem/rotulagem e
apenas 1* com produção limitada de IFA
* A Fine Chemicals Corporation da África do Sul (de propriedade conjunta da Aspen Pharmaceuticals e da Matrix, da Índia), é a única produtora de IFA da SSA.
Fontes: entrevistas nos países; BMI South Africa Pharmaceuticals and Health Report Q4 2006, Global Insight; IMS; relatórios anuais das empresas; Projecto de
Plano de Fabrico de Fármacos da União Africana; análise McKinsey.
76
)
O Negócio da Saúde em África
na África Subsariana é bastante inferior àquele
nível. Estima-se, por exemplo, que um terço dos
30% – 40% de desvantagem de custo sofrida por
um manufactureiro de Gana, em relação a
manufacturas indianas sofisticadas, é imputável à
escala de produção.
Outras causas de desvantagem nos custos de
produção incluem uma base de activos mais cara
(relacionada em parte com um desenho de
processos menos optimizado), muitas vezes
combinada com tecnologia obsoleta, custos de
financiamento e falta de integração com a produção
de IFA. Em certos casos, por exemplo na África do
Sul, os custos da mão-de-obra são significativamente
mais altos do que na Índia. Em outras situações, a
menor produtividade da mão-de-obra conduz à
elevação dos custos do trabalho, mesmo quando os
salários de empregados em funções comparáveis
são próximos dos observados na Ásia. Finalmente,
a regulamentação pode operar com desvantagem
para a produção local, como na República
Democrática do Congo, onde altos direitos
aqueles dois manufactureiros subsarianos. Embora
diversos manufactureiros da região estejam a
pleitear pré-qualificação, o processo é difícil para a
maioria deles – requer renovação de instalações de
produção, familiaridade com requisitos e processos
de qualificação e um dossier de testes de eficácia e
inocuidade de produtos que preencham os
requisitos das entidades reguladoras. Dada a
prevalência de pequenas manufacturas na região,
os requisitos mencionados representam um ónus
económico muito alto e, ao mesmo tempo,
excedem muitas vezes a limitada capacidade
técnica das equipas de administração.
Os produtores africanos ao sul do Sara
geralmente produzem a custos desvantajosos em
face das grandes manufacturas asiáticas de fármacos
genéricos (Figura A3.3). Uma desvantagem
essencial é a escala de produção. Embora a escala
de eficiências na conversão de custos geralmente
fica num patamar de cerca 1 000 a 1 500 milhões
de comprimidos em embalagens tipo blister por
ano, a produção na maioria dos sítios de formulação
Figura A3.3
Estrutura estimada de custos de produção de um frasco de 100 comprimidos analgésicos simples*
Escala de produção**
Indexação pelo custo de produção da Nigéria à saída da fábrica = 100
Indexação para a Nigéria = x
Nigéria
100
x
Gana
100
x
90
Tanzânia
75
África do Sul
Índia
65
4x
10x
10x
–35%
* Os custos incluem matéria-prima (IFA, componentes não activos e embalagem) e conversão.
** Volumes relativos baseados em plantas manufactureiras com produção estimada de 1 200 milhões de comprimidos para instalação na
África do Sul x 500 milhões para instalação na Tanzânia, 120 milhões para instalação na Nigéria, cerca de 120 milhões para instalação em
Gana e 1 200 milhões para instalação na Índia.
Fontes: Ministério da Saúde de Gana; Energy Information Administration 2006 Industry Electricity Prices. entrevistas nos países; análise
McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 77
aduaneiros sobre material de embalagem resultam
num imposto geral sobre a produção maior para a
manufactura local do que para a importação.
Os custos de fretes não avançam muito no
fechamento da lacuna entre importações de baixo
custo e genéricos de produção local, uma vez que
representam apenas 12% dos 35% da desvantagem
de custos (ou 4% do custo à saída da fábrica para
os manufactureiros locais).
Ademais, dadas as dificuldades de importação e
a fragmentação das redes de distribuição, a remessa
para outros mercados da África Subsariana pode
custar mais caro do que a remessa da Ásia para a
África, assim limitando, significativamente, as
oportunidades para exportação. As importações
intra-africanas muitas vezes são sujeitas às mesas
tarifas aplicadas às importações intercontinentais,
e os produtores informam que, mesmo quando
existem relações de intercâmbio favoráveis entre
países, eles muitas vezes não gozam dos benefícios
(redução de impostos), porque estes ou não se
aplicam a produtos farmacêuticos ou são mal
aplicados.
Apesar desta desvantagem de custos, produtores
subsarianos venderam no ano passado USD 1 mil
milhões em fármacos genéricos na região.114 Na
maioria dos países, os produtores locais beneficiam
do apoio regulador em uma ou mais das seguintes
formas: (1) políticas preferenciais para ofertas
públicas (vantagem de preço); (2) redução de
impostos sobre matéria-prima, bens intermediários
e produtos finais; e (3) proibições de importação
de medicamentos essenciais seleccionados (por
exemplo, é proibido, em Gana e na Nigéria, a
importação dos sete produtos de maior volume.)
No geral, as políticas proteccionistas favorecem
a posição competitiva interna para produtores de
fármacos na África Subsariana. Na medida em que
os manufactureiros locais aumentarem a sua
capacidade de produção, é plausível antever que o
governo estenderá seu apoio a novos produtos ou
segmentos da rede abastecedora. Porém, se estas
políticas virão melhorar o acesso a medicamentos
mais acessíveis ou criar os incentivos apropriados
para melhorar a qualidade das drogas está sujeito a
debate.
Na última década, interessados directos na
indústria farmacêutica subsariana têm estado a
debater se o estabelecimento de produção local
tem um papel benéfico a desempenhar no aumento
da acessibilidade aos fármacos e da qualidade deles.
Em muitos casos, existe a percepção de que o
fabrico local melhora a supervisão da qualidade da
78
)
O Negócio da Saúde em África
produção e a segurança do abastecimento. Porém,
a evidência disto é indefinida. Um estudo da
qualidade das drogas antimaláricas feito pela OMS
em 2003, em países seleccionados da África
Subsariana, reconheceu que é mais fácil exercer
supervisão sobre produtos locais do que sobre
produtores estrangeiros. Não foram encontradas,
contudo, diferenças constantes de qualidade entre
produtos de produção local e importados.115
Pesquisas separadas mostraram que, embora
mais de 90 % dos produtos falsificados encontrados
na Nigéria com uma fonte identificada seja
importado, 44% dos produtos banidos procede de
fontes não identificadas.116 Qualquer esforço para
limitar a prevalência tragicamente elevada de
produtos falsificados e abaixo do padrão, nos
mercados da África Subsariana, poderia,
certamente, atender aos interesses tanto dos
pacientes como dos produtores legítimos.
Alguns interessados directos manifestam
preocupação no que se refere à inocuidade dos
artigos para tratamento VIH, TB e Malária (ACTs),
dada a vulnerabilidade dos pacientes e a escassez
na disponibilidade de produtos. Teoricamente,
interrupções da oferta, que poderiam ocorrer se o
abastecimento do produto não fosse suficiente
para atender imediatamente à procura – por
exemplo, em resultado de um surto inesperado de
crescimento da procura global por tais drogas –
poderiam causar interrupções do abastecimento e
ser desastrosas para pacientes que necessitam de
tais remédios. Para fazer certa ressalva a esta
preocupação, se a percentagem da população
indiana afectada pelo VIH e a receber tratamento
ARV viesse a crescer, do seu nível de 7% em 2005
para 50%, a procura mundial teria um crescimento
estimado de 25%.117
A disponibilidade ingredientes farmacêuticos
activos (IFA) parece ser a principal vulnerabilidade
potencial, facto que não teria de ser abordado a
menos que os produtores da África Subsariana
tivessem condições para desenvolver um controlo
maior da disponibilidade de IFA. Muito embora
fosse difícil para a África Subsariana desenvolver
uma indústria de IFA competitiva (dada a escala e
as desvantagens em matéria de perícia), uma
alternativa viável pareceria ser aumentar a
formulação local de produtos finais, a um tamanho
com o qual seria possível adquirir uma fonte
externa de IFA; este é o caso da Aspen Phamacare,
que recentemente adquiriu instalações de produção
de IFA tanto na África do Sul como na Índia.
Não obstante o debate sobre os benefícios da
produção local, existe um claro mandato emanado
dos governos e organismos regionais subsarianos
no sentido de apoiar o desenvolvimento da
manufactura de fármacos na África Subsariana.
Este aspecto está explicitado na estratégia de saúde
da União Africana para 2007-2015, segundo a qual
“os Estados Membros da União Africana necessitam
entrar na produção local de fármacos e outros
produtos para a saúde”.
Oportunidades-chave para Investimento
Companhias locais bem sucedidas têm adoptado
algumas das estratégias adiante, ou todas elas, para
aumentar a sua competitividade.
• Estabelecer uma escala e investir na certificação
de qualidade. A oportunidade de construir uma
escala é importante para o crescimento e a
competitividade futura dos manufactureiros da
África Subsariana. As prováveis oportunidades
futuras compreendem:
– Crescimento dos mercados domésticos de
fármacos genéricos; consolidação da indústria
nacional; e maior acesso a mercados regionais
e mesmo mundiais. Além de oportunidades
de incremento das receitas, o aumento da
escala de produção tem ganhos de
produtividade a oferecer. De resto, os
produtores em grande escala têm melhores
condições para arcar com o custo e as
necessidades administrativas inerentes à
certificação e manutenção de padrões de
qualidade.
– Expansão das carteiras de produtos. Os
produtores em maior escala têm mais
probabilidades de obter pré-qualificação da
OMS e assim se tornarem aptos a produzir
localmente mais ARVs, medicamentos
antituberculosos, ACTs e fármacos para
tratamento da crescente carga de doenças
não transmissíveis na região (hipertensão,
cardiopatias, cancro, etc.) além dos
medicamentos de baixa complexidade e
grande volume que os manufactureiros locais
muitas vezes têm capacidade de produzir no
momento presente.
– Agregação dos mercados nacionais em
mercados regionais. Isso viria criar
significativas oportunidades de escala para os
produtores da África Subsariana (veja-se a
Figura A3.4, onde é estimada a oportunidade
potencial criada pela regionalização dos
mercado de acordo com a afiliação actual à
comunidade de comércio regional).
• Obter contratos de fabrico, licenciamento de
produtos ou outras relações baseadas na
transferência de tecnologia com companhias
multinacionais. Os produtores da África
Subsariana podem obter significativas vantagens
da parceria com empresas multinacionais,
inclusive as principais manufacturas sulafricanas. Os contratos de manufactura ou
acordos de licenciamento oferecem às firmas
locais a oportunidade de expandir a carteira de
produtos, aumentar a participação no mercado
e desenvolver competências. Há numerosas
firmas locais que têm vinculações/empreendimentos conjuntos seja com companhias
multinacionais nichos ou com manufacturas
indianas (especialmente na África do Sul), que
poderiam ajudar a melhorar a viabilidade do
fabrico local. Por exemplo, o relacionamento
Cipla-Medpro veio a facilitar a transferência de
tecnologia e a manufactura efectiva em relação
ao custo.
Tipicamente, os critérios observados pelos
manufactureiros estrangeiros para avaliar parceiros
locais com vista a relacionamentos contratuais,
licença ou empreendimentos conjuntos são a
capacidade de produção do parceiro local em
perspectiva, os padrões, o acesso e a posição no
mercado, e o profissionalismo da administração.
Um exemplo de produtor bem-sucedido de
fármacos genéricos é detalhado adiante, na Figura
A3.5.
Fabrico de Artigos Médicos
A esmagadora maioria do mercado estimado de
artigos médicos na África Subsariana, no montante
de USD 2 100 milhões, é importada. Esta falta de
produção local está vinculada, no geral, à ausência
de escala para artigo de produtos brutos, à
complexidade dos dispositivos especializados e à
perícia estabelecida ou à proximidade de matériasprimas (como o látex) de outros locais de
produção.
Existe, porém, um argumento em favor da
manufactura local para as seguintes categorias de
bens:
• Produtos de grande volume. Para itens tais como
móveis para hospitais e clínicas, os produtores
locais teriam significativa vantagem de
distribuição e custo sobre as importações.
• Produtos que fazem uso de matéria-prima
disponível localmente. As eficiências da
integração vertical e a inexistência de tarifas
O Negócio da Saúde em África
( 79
Figura A3.4
Avaliação dos efeitos de escala da regionalização da produção farmacêutica
Dimensões dos mercados nacionais, 2006
$ milhões
Produção local*
662
África do Sul
Nigéria
101
Costa do
Marfim
11
176
Gana
50
167
Quénia
13
Senegal
17 115
Uganda
8 81
Tanzânia
33
Média
de outros
37 países
2
Dimensões dos mercados regionais, 2006
$ milhões
Importações
Produção local*
Importações
1,971
SADC
405
Resto do
COMESA**
e CEMAC
687
76
2,230
597
160
ECOWAS
Anglóf/Lusófono
53
ECOWAS
Francófono
153
37
587
375
18
Ademais, os grandes produtores podiam fazer uso do investimento e do tempo
necessário para requerer certificação da OMS e ganhar acesso a mercados doadores
* Produção doméstica para o mercado interno. Exclui exportações intra-africanas; p. ex., produção do Quénia exportada a outros países africanos.
** Inclui a Tanzânia. Exclui países do COMESA que são também da Comunidade de Desenvolvimento da África Austral ( SADC).
Fontes: entrevistas nos países; BMI South Africa Pharmaceutical and Health Report Q4 2006; Global Insight; IMS; relatórios anuais das empresas; Projecto de Plano
de Fabrico de Fármacos da União Africana; análise McKinsey.
sobre matérias-primas locais possibilitariam a
produção viável de bens tais como gaze e
ligaduras. Por exemplo, cultiva-se algodão no
Uganda, Senegal e Moçambique, e a manufactura
de produtos acabados de algodão será uma
oportunidade natural de integração vertical.
• Produtos que requerem adaptação. Itens tais
como membros artificiais e olhos de vidro
exigem, via de regra, a proximidade dos
utentes.
• Produtos de alto valor e produtos sofisticados
sujeitos a tarifas. Por exemplo, a Disa Vascular,
na África do Sul, pode abastecer o mercado
local de estensores (stents) para coronárias,
valendo-se não somente da última palavra em
tecnologia, mas também da sua protecção
contra direitos de importação.
De resto, a disponibilidade de capacidade
existente favorece a produção de bens de fabrico
80
)
O Negócio da Saúde em África
pouco complexo e/ou daqueles que se relacionam
com uma indústria existente, tais como a de têxteis.
Três grandes categorias de produtos que respondem
aos critérios acima são mosquiteiros – a tendência
actual é a favor de redes de longa duração tratadas
com insecticida (LLINs) – gazes medicinais e
mobiliário médico.
Como se vê na Figura A3.6, as LLINs
representam um mercado global de USD 150 –
300 milhões, dos quais aproximadamente dois
terços estão concentrados na África Subsariana.118
Gazes médicas, compressas e bandagens
representam um mercado anual estimado de USD
90 – 120 milhões na região. O mobiliário médico e
dentário representa um mercado anual estimado
de USD 80 – 120 milhões.
O caso-exemplo de LLINs abaixo (Figura A3.7)
mostra os desafios do investimento em LLINs, bem
como as potências oportunidades.
Figura A3.5
Estudo de caso, fabrico local de genéricos certificados: Swipha, Nigéria
A Swipha é uma grande produtora de fármacos genéricos de boa qualidade na Nigéria, com boas perspectivas de crescimento. A
Swipha está a investir no crescimento mas ainda tem bastante espaço para crescer e se converter em líder regional
1, A Swipha é uma das três maiores
manufacturas da Nigéria…
…com qualidade distinta e…
…com boas perspectivas
de crescimento
Participação estimada da manufactura nigeriana
Certificação de qualidade
Oportunidade de crescimento
Percentagem
Única manufactura nigeriana
com certificação ISSO 9000.
•
Grande oportunidade de mercado.
–
23
Emzor
–
16
Evans*
Swipha*
May &
Baker
•
13
12
Mercado farmacêutico nigeriano
~USD 1 mil milhões.
Mercado farmacêutico da
ECOWAS ~USD 1 000 milhões.
Rigorosos padrões de qualidade criam
oportunidades de crescimento.
– A principal preocupação dos
MNCs que pensam em contratos
de manufactura é a qualidade.
– Regulador nigeriano pretende
aumentar requisitos de GMP
locais.
2. A Swipha está a investir no crescimento mas ainda tem bastante espaço para crescer e se converter em líder regional
Capacidade estimada de produção
de comprimidos (milhões/ano)
•
Dos 20 maiores produtores
mundiais de genéricos.
•
Possui plantas produtoras de IFA na
África do Sul e Índia.
•
Produtos pré-qualificados por
diversos reguladores rigorosos
(OMS, USFDA, etc.).
•
Expandiu negócios no Reino Unido,
Austrália e, recentemente, Estados
Unidos.
•
Emprega > 2 500 pessoas
~ 3,000
•
A Swipha recém terminou a expansão
da capacidade de comprimidos e 40%
da capacidade de líquidos.
•
A Swipha está a planear expansão
adicional de 50% da capacidade de
produção de comprimidos.
•
A Swipha está a planear uma expansão
regional inicialmente com participação
em ofertas públicas em Gana.
13x
140
210
Swipha
Fase I
Swipha
Fase II
Aspen
Pharmacare
* Excluído 25% estimado de produtos (por valor) importados em produtos finais da Roche (Swipha), 33% da Cipla para a Evans, 25% da Aventis para a May &
Baker. A GlaxoSmithKline é a maior companhia farmacêutica da Nigéria, mas o valor manufacturado localmente é inferior aos acima relacionados.
Fonte: entrevistas no país; plano de negócios da empresa; análise McKinsey.
Inovação
Em 2006 a África do Sul aplicou 0,9% do seu
PIB de USD 250 000 milhões em pesquisa e
desenvolvimento em diferentes indústrias. Em
comparação, os gastos da Índia em pesquisa e
desenvolvimento são de 1,2% do PIB, ou USD
9 500 milhões, e a cifra correspondente aos Estados
Unidos é de 2,7% do PIB, ou USD 350 000
milhões.
O investimento do sector privado em ciências
biológicas, médicas e de saúde representou menos
de 10% do valor correspondente na África do
Sul.119 Não surpreende o facto de existir no país
apenas uma empresa de capital de risco enfocado
na biotecnologia, a Bioventures, com apenas USD
11 milhões sob administração.
Os factores que limitam o desenvolvimento da
etapa inicial de fundos de capital de risco em
biotecnologia têm sido:
• Poucas oportunidades de saída. Não existem
firmas de capital de risco de estágio posterior
para alimentar o canal de financiamento para
desenvolvimento, e as firmas patrimoniais não
estão interessadas em tais modelos empresariais
iniciais, nem em investimento com risco em
biotecnologia. Demais, nos últimos anos, as
grandes empresas especulativas e de
biotecnologia (geralmente a maior oportunidade
O Negócio da Saúde em África
( 81
Figura A3.6
Avaliação das oportunidades de fabrico local de artigos médicos
Mercado estimado da ASS*
Adequabilidade para produção local
$ milhões
Produtos de sangue,
anti-soros, toxinas e culturas
530
Instrumentos, aparelhos para
ciência médica
460
Equipamento que usa raios
X, alfa, beta e gama
210
Possível oportunidade, mas a atractividade depende da
complexidade e dos requisitos de infra-estrutura de produção.
A atractividade depende de instrumento específico;
necessidade de subcategorização.
Alta complexidade de produção.
LLINs*
150
Oportunidade atractiva face ao tamanho do produto e à facilidade
de fabrico. Actualmente em mãos da A to Z Textiles, na Tanzânia.
Preservativos
140
Produto simples mas altamente dependente da disponibilidade de
látex de alta qualidade.
Agulhas, cateteres,
cânulas, etc.
110
Produção moldada simples, mas poucas oportunidades de obter
vantagens competitivas.
Ligaduras médicas, gazes,
bandagens, etc.
105
Ampliação de indústrias existentes, bem desenvolvidas,
de algodão e têxteis.
Mobiliário médico,
dentário e veterinário
100
Produtos volumosos dão benefícios pelo custo à ASS.
Vestes macias de borracha,
inclusive luvas
90
Potencialmente atractivas.
70
Seringas
Dispositivos de alta
tecnologia e outros
Potencialmente atractivas.
250
A complexidade de produção pode torná-la não atractiva.
Não atractiva
Muito atractiva
* Todas as cifras, excepto para mosquiteiros, referem-se a importações com extrapolação de estimativas a partir de dados de importação de artigos médicos do
Comtrade para países subsarianos com 65% do total de gastos em cuidados de saúde em 2007 e com a estimativa de que as importações totais representam
95% dos artigos médicos da ASS. Volume de LLIN baseado em projecção da Roll Back Malaria, de uma procura por 42 milhões de mosquiteiros em 2006, na
suposição de redes de 70:30 (30m:12m) LLIN: distribuição convencional de mosquiteiros, ao preço pré-distribuição de USD 5/mosquiteiro, com base em
entrevistas com produtores e preços líquidos citados em dados do sítio da Roll Back Malaria na Internet. Os preços encontrados vão de USD 4 a 6, antes da
distribuição.
Fonte: Comtrade; Roll Back Malaria; análise McKinsey.
de saída) têm feito menos aquisições de novos
empreendimentos.
• Linha de projectos em estudo limitada. As
firmas de capital de risco teriam de buscar mais
a fundo na área da investigação básica para
“extrair” companhias em etapa muito inicial, e
com isso acabariam com investimentos em
mãos por muito longo tempo.
• Falta de experiência. Poucas fontes de
financiamento
compreendem
o
sector
suficientemente bem para se sentirem
confortáveis ao nele investir.
Por outro lado, cerca de 51 companhias de
biotecnologia estão activas, envolvendo-se com
tecnologias de primeira, segunda e terceira
geração.120
82
)
O Negócio da Saúde em África
Embora pequenas pelos padrões globais – a
inovação do sector privado nas ciências biológicas,
fora de grandes companhias que aplicam dinheiro
em investigação clínica, recebe actualmente um
montante estimado de USD 50 – 60 milhões – o
sector emergente de ciências biológicas na África
do Sul tem uma base forte. O país é politicamente
estável e tem a mais alta cotação do subcontinente
em matéria de facilidade para negócios.121 O país
tem infra-estruturas físicas fortes para comunicação
e investigação fortes, e é dotado de uma das mais
altas taxas de biodiversidade do mundo por
unidade de superfície.
A África do Sul conta também com instituições
académicas e de pesquisa fortes, com perícia em
ciências biológicas e bons antecedentes de inovação
Figura A3.7
Estudo de caso, fabrico de artigos médicos: mosquiteiros de longa duração tratados com insecticidas (LLINs)
A manufactura de LLINs ilustra algumas das oportunidades e desafios encontrados pela manufactura de artigos na África Subsariana.
Existe actualmente uma fábrica de LLIN em África, a A to Z Textiles, da Tanzânia, que produz de três a quatro milhões de redes por ano
Um grande mercado…
…e um mercado desafiante
•
Mercado da ASS em 2007estimado em USD 120 – 250
milhões por ano, baseado em 30 – 50 milhões de redes a
USD 4/5 líquidos à saída da fábrica.
•
•
Os LLINs têm um custo por vida útil para o utente (USD 5,33)
menor do que o das redes regulares tratadas com insecticida
(ITNs), que resistem a menos lavagens (USD 8,33)*
Clima desafiante para negócios, dadas as variações de preços
entre países, sistemas de distribuição nascentes, necessidade
de vender a crédito, custo inicial maior para o utente que
o de mosquiteiros tratados com insecticida (ITN), risco
de falsificação.
•
•
Margens de 10% - 20%
Processo de registo lento (tanto no âmbito da OMS como no
país) versus redes convencionais, que não requerem registo.
•
Mercado de LLINs com >90% de financiamento público/de
doadores e um mercado privado ainda não desenvolvido ou
sustentável.
A África já produz têxteis e mosquiteiros…
…mas com desvantagem técnica e de custo frente
à Ásia
•
A África tem fabrico local de têxteis.
•
•
Os produtores de têxteis têm experiência em produção de
mosquiteiros (mas não de LLIN).
Em matéria de custos, são líderes Bangladesh,
o Vietname e a China.
•
São líderes técnicos a Tailândia e a China.
Um produto volumoso representa vantagem no frete…
… o que ajuda mas não atinge a paridade de custos
•
•
Um produto volumoso pode oferecer economias de custos
de distribuição, se produzido localmente.
Custos de distribuição estimados em apenas 5% do custo
total para redes com tecnologia de reforço. As principais
considerações de custo referem-se a linha, tecedura, reforço,
agentes químicos e financiamento.
Pode haver preferência pela oferta local…
…o que exigirá a formação de mercados privados
sustentáveis
•
•
O desenvolvimento de disponibilidade local requer coinvestimento de longo prazo por manufactureiros locais e
proprietários de tecnologia no estrangeiro.
•
Para estabelecer uma justificativa para o co-investimento a
longo prazo, os doadores, governos e fornecedores precisam
colaborar para estabelecer mercados privados sustentáveis
para LLIN.
Com um alto índice de malária, África tem interesse em
garantir um mercado estável para LLIN, inclusive
abastecimento.
• Potencial para status preferencial como produtor local quando
concorre por ofertas públicas, especialmente se canalizadas
através do aprovisionamento governamental.
•
A disponibilidade local apoiaria o desenvolvimento de
mercados sustentáveis, necessário para atingir maior número
de pessoas.
* Estimativas da Roll Back Malaria baseadas numa vida útil de três anos (com estimativa de sete lavagens por ano) e retratamento de ITNs de seis em seis meses.
Fontes: entrevistas nos países; Roll Back Malaria; análise McKinsey.
em dispositivos médicos. Historicamente, contudo,
a propriedade intelectual (PI) tem sido, no geral,
vendida fora do país ou simplesmente não
comercializada. Daí por que falta aos pesquisadores
experiência em comercialização de PI.
Com base nisto, o acesso a capital de financiadores
com experiência de investimento em inovação
equacionaria uma necessidade crítica no
desenvolvimento do sector.
A necessidade de capital no sector estende-se
ao longo da linha de projectos em dossier, do
trabalho pré-clínico à comercialização tanto de
APIs como de produtos intermediários ou finais.
Com outros imperativos de gasto público na
África do Sul, inclusive outras necessidades
urgentes de saúde, pode tornar-se necessário que o
crescimento futuro do investimento em
investigação e desenvolvimento provenha em
grande parte do sector privado. Em 2006, o
Ministério das Finanças da África do Sul aumentou
O Negócio da Saúde em África
( 83
Figura A3.8
Estudo de caso, Inovadora em Biotecnologia: Disa Vascular, África do Sul
A Disa Vascular é uma empresa biotécnica sul-africana que produz stents para coronárias. Com antecedentes académicos fortes mas
mínima experiência comercial anterior, os fundadores da Disa desenvolveram inovações prontas para o mercado com limitado
financiamento externo
Início autofinanciado
“Angel
investor”
Investidores com
capital de risco
Investimento
patrimonial em
crescimento
adicional
Incrementação
ou saída
Antes de 2000
2000
2002
2004
2007-2008
Etapa do
negócio
Converteu perícia
computacional de
ortopedia em desenho
de sondas stent.
Stent de primeira
geração em uso no
Groote-Schuur Hospital
(Cidade do Cabo).
Desenvolveu e
licenciou stent p/uso
geral; fabrico ainda
subcontratado.
Fabrico próprio; vendas
locais e exportações;
aperfeiçoamento de
stent para elusão.
Financiamento
Auto financiado com
Duplicação do dinheiro
recursos de consultoria do “angel investor” na
ortopédica.
saída.
Necessidade de investir
em comercialização,
testes clínicos de stent
para elusão de drogas e
nova PeD; ainda não
lucrativa, receitas de USD
0,2 milhões no último
trimestre.
Ano
International Development
Corporation (IDC):
património de
USD 0,9 milhões
+ dívida de
USD 0,4 milhões.
Bioventures:
património de
USD 0,6 milhões.
Cape Biotech:
empréstimo de
R 0,9 milhões
Uso de
fundos
Desenvolvimento do
primeiro srtent (aço
inoxidável).
Registo europeu de
stent de primeira
geração.
Aperfeiçoamento de
stent de cromocobalto e stents para
elusão de drogas;
contratação de pessoal
e comercialização.
Stent de cromo-cobalto,
testes de tecnologia de
elusão de drogas em
animais, implantação de
produção em casa.
2007: USD 0,4 milhões
de accionistas existentes.
2008+: Necessidades
adicionais futuras não
determinadas.
Comercialização,
introdução de stent para
elusão de drogas no
mercado, novas
instalações, mais PeD
Fontes: OMS, dados estatísticos sobre ónus de doenças, 2002; sítios de organizações na Internet; entrevistas nos países; análise McKinsey.
as deduções de impostos para investigação e
desenvolvimento privado, de 100% para 150%,
indicando decidido apoio à inovação liderada pelo
sector privado. Este apoio se funda num
investimento público em 2003, em centros
regionais de inovação biotecnológica para apoiar a
comercialização da investigação em ciências
biológicas.
De resto, a África do Sul goza de uma forte
reputação de investigação clínica, com uma
indústria mundial de USD 10 000 milhões, que
acusou um expressivo crescimento de 15% de
2005 a 2006.122 Com uma infra-estrutura de
laboratórios forte, uma população nativa de
pacientes diversificada, padrões éticos confiáveis e
custos mais baixos que o de pesquisa semelhante
no mundo ocidental, o país é uma base atractiva
para a investigação clínica. No momento, a África
do Sul absorve um volume estimado de 3% do
mercado mundial (400 estudos em África, de
8 000 em todo o mundo123).
84
)
O Negócio da Saúde em África
Contudo, as oportunidades para investimentos
externos em organizações de investigação clínica
são limitadas. Com um investimento total de
capital estimado de apenas USD 30 000 – 60 000
para estabelecer um sítio ambulatório de
investigação clínica, a necessidade de financiamento
externo é particularmente baixa.
O principal motor do apoio público à inovação
em ciências biológicas na África do Sul é a aspiração
a que a inovação local venha gerar soluções a
problemas de saúde locais. O financiamento
público e as instituições de pesquisa estão
empenhados em priorizar iniciativas que enfoquem
problemas-chave de saúde, tais com VIH e TB, ou
que desenvolvam inovações relacionais com
sectores industriais chave, tais como a mineração e
a agricultura. Os empresários, por outro lado,
orientam-se principalmente pela oportunidade de
mercado para os seus produtos (tanto interna
como globalmente) e pelos interesses de pesquisa
de inovadores de produtos.
Figura A3.9
Ónus de VIH, TB, malária e doenças desatendidas, 2002
Percentagem, milhões de anos ajustados por incapacidade (DAL Ys)
África
Infecções respiratórias
Resto do Mundo
38
62
VIH/SIDA
76
Doenças
diarreicas
38
Tuberculose
73
Malária
1,5
Leishmaniose 18
2,1
Doença de Chagas
0
0,7
Esquistossomíase 78
1,7
Dengue
1
Filaríase 35
linfática
Oncocercose 97
Total
12 46,5
3
82
100
22
0,6 99
65
0,5
62,0
34,7
88
Tripanossomíase 97
84,5
24
62
27
94,6
5,8
3
53
47
335
Fontes: OMS, estatísticas sobre causas de doença, 2002; sítios das organizações na Internet; entrevistas nos países; análise McKinsey.
No momento, as melhores oportunidades
para investidores comerciais podem estar no
financiamento tardio, dada a escassez de capital de
risco, uma participação pública maior nas etapas
iniciais e o longo tempo de saída. O panorama
actual mostra que os investidores preferem
inovações que tenham desenvolvimento barato e
sejam prontamente comercializáveis, tais como
dispositivos médicos e formulações inovadoras de
fármacos existentes.
A Figura A3.8 mostra as oportunidades de
investimento associadas com a Disa Vascular,
empresa biotécnica sul-africana que produz
estensores (stents) para coronárias.
Comercialização de Pesquisas sobre
Doenças Infecciosas e Desatendidas
A África Subsariana tem grandes benefícios a
derivar do desenvolvimento e comercialização de
medicamentos e produtos para doenças infecciosas.
A região arca com uma parcela desproporcional do
ónus mundial de doenças infecciosas (Figura
A3.9)
A África arca com 88% da carga sanitária de
malária, 76% da carga sanitária de VIH e 58% da
carga sanitária geral de VIH, TB, malária e doenças
desatendidas. O grosso deste ónus é encontrado na
África Subsariana. Investir em soluções para estas
doenças, em seja qual for a base da inovação, é
chave do equacionamento dos mais importantes
problemas de saúde na África ao Sul do Sara.
Uma oportunidade significativa de lograr um
impacto dramático e positivo no cuidado da saúde
na África Subsariana está no financiamento da
comercialização de produtos para doenças
infecciosas e desatendidas que são desenvolvidos
num nível global. Embora existam várias fontes
O Negócio da Saúde em África
( 85
Figura A3.10
Estudo de caso, parcerias para desenvolvimento de produtos: Malaria Vaccine Initiative (MVI)
Malaria Vaccine Initiative (MVI)
•
Financiada por doadores (Bill & Melinda Gates
Foundation).
•
Concentrada numa única doença (malária)
e num tipo de produto (vacina).
•
Administra actualmente dez projectos activos,
com18 parceiros.
Parceiros na investigação
• Desenvolvem e possuem IP.
A MVI proporciona
investimento financeiro
e suporte técnico
Os parceiros se
empenham em oferecer
preços baixos ao sector
público de países pobres
altamente endividados
•
Produzem para o mercado global na busca
de interesses comerciais, com potencial de
subsídios cruzados entre mercados para
apoiar preços baixos em mercados pobres.
•
Os testes clínicos da etapa final podem ser
uma barreira se não existir potencial favorável
para o produto.
•
As iniciativas podem requerer apoio
continuado de doadores durante a fase de
comercialização (até que se estabeleça a
sustentabilidade económica).
•
Os parceiros da MVI inclui (entre outros):
– GlaxoSmithKline (Bélgica)
– Shanghai Wanxig Bio-pharma (China)
– GenVec (EE.UU.)
– Centro Internacional para Engenharia
Genética e Biotecnologia (Índia)
– La Trobe University (Austrália)
•
Financiam a produção em mercados em vias de
desenvolvimento.
•
Envolvem-se nos testes clínicos das etapas finais.
•
Assistência técnica na comercialização do produto
e introdução no mercado na África Subsariana.
Papel potencial do Investidor
•
Papel não claro com iniciativa sem objectivo
de lucro
Fontes: entrevistas nos países; sítio da MVI na Internet; análise McKinsey.
e modelos de inovação para tais produtos, as
parcerias comerciais/sem fins lucrativos (PDPs)
para desenvolvimento de produtos são evidentes
líderes nesta área.
O modelo protótipo para um PDP está centrado
numa organização sem objectivo de lucro,
financiada por doadores, que administre uma
carteira de parcerias com diversas empresas
comerciais e instituições de investigação, todas
concentradas no aperfeiçoamento de um fármaco,
vacina, diagnóstico ou outro produto para uma
doença específica. Por exemplo, a Malaria Vaccine
Initiative (MVI) é uma organização financiada por
doadores que tem parceria com empresas como a
GlaxoSmithKline, Shanghai Wanxing Bio-pharma
e GenVec, e instituições de pesquisa tais como a
La Trobe University, na Austrália, e o Centro
Internacional para Engenharia Genética e
86
)
O Negócio da Saúde em África
Biotecnologia, na Índia, para desenvolver uma
vacina contra malária (Figura A3.10).
A MVI dá apoio técnico e financeiro aos
parceiros, e requer, em troca, que eles se empenhem
em oferecer preços baixos “custo-plus” ao sector
público de países pobres. Os parceiros comerciais
e institucionais possuem o IP que é desenvolvido
pela parceria e têm liberdade para buscar preços
comerciais em países ricos, bem como no sector
privado de países pobres.
Os parceiros comerciais muitas vezes vêem o
seu investimento em pesquisa sobre doenças
desatendidas também como parte do seu
compromisso para com a responsabilidade social
corporativa. Existem parcerias semelhantes a
buscar drogas antimaláricas (p. ex., a Medicines for
Malaria Venture), diagnósticos (p. ex., a Foundation
for Innovative New Diagnostics); e outros produtos
(p.ex., a Net-Mark, que se concentra no
aperfeiçoamento de tecnologias económicas e
facilmente transferíveis para LLIN).
Investir na comercialização de APIs, fármacos e
produtos desenvolvidos por PDPs poderia levar ao
financiamento de alguns dos custos dos testes
clínicos da Fase 3, bem de custos relacionados com
a comercialização (tais como fabrico e registo de
produtos), desde que estes produtos tivessem
significativo potencial no mercado em países mais
ricos (tornando atractiva a oportunidade, do ponto
de vista financeiro).
O Negócio da Saúde em África
( 87
Anexo 4: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Distribuição e Retalho
O
desafio levantado pela epidemia de drogas
falsificadas – e os riscos que representam
para a saúde – na África Subsariana torna as
indústrias de distribuição e retalho uma
componente extremamente delicada do sector
dos cuidados de saúde. No Quénia, uma
investigação dos Laboratórios Nacionais de
Controlo de Qualidade (NQCL) e da Junta de
Farmácia e Venenos, baseada numa amostra
estocástica de 116 produtos antimaláricos, indicou
que quase 30% das drogas no país eram
falsificadas.124 Algumas das drogas não tinham os
ingredientes farmacêuticos activos necessários,
continuam ingredientes erróneos ou eram
preparações inúteis. Posta de parte a evidente
ameaça imediata que isto representa para o
paciente, uma questão ainda maior está associada
com o potencial de aumento das taxas de resistência
que tais produtos falsos podem causar. Estes
resultados tornam tais práticas absolutamente
danosas.
Segundo a Associação da Indústria Farmacêutica
do Quénia, fármacos adulterados representam
aproximadamente USD 130 milhões por ano em
vendas no país;125 na Nigéria, o maior mercado da
região, 17% dos fármacos em circulação ainda são
falsificados, não obstante a recente concentração
de esforços por parte da Agência Nacional de
Administração e Controlo de Alimentos e
Medicamentos (NAFDAC).
Existem diversas forças a impelir a procura por
drogas falsificadas ou abaixo da norma; duas delas
são, obviamente, a inacessibilidade financeira de
medicamentos básicos e o limitado acesso físico. Se
existissem medicamentos de qualidade acessíveis,
em pontos de venda a retalho confiáveis, ou se
fosse possível fomentar a cobertura de drogas, o
mercado para os mascates diminuiria.
Ademais do acima indicado, porém, uma das
causas básicas fundamentais da prevalência deste
problema na África Subsariana é a dificuldade na
utilização de um rede abastecedora enormemente
88
)
O Negócio da Saúde em África
fragmentada, que alimenta os sectores tanto
público quanto privado.
No Uganda, há mais de 100 importadores/
distribuidores oficialmente registados de drogas, e
12-14 “líderes da indústria”. Na Nigéria, há 292
importadores licenciados de produtos medicinais e
724 distribuidores licenciados de tais produtos;
um produtor dos mais importantes informou
fornecer para uma complexa rede de distribuição
tanto própria como contratada a terceiros, que
envolve mais de 100 distribuidores.
A excepção regional a esta fragmentação é
a África Ocidental francófona, onde quatro
grandes empresas distribuidoras servem à região,
usando principalmente a França como centro de
operações. Naturalmente, a paisagem é também
fundamentalmente diferente em países com
uma participação pública maior na indústria. Na
Tanzânia e Moçambique, por exemplo, a maior
parte da distribuição é feita por companhias quase
governamentais que dominam o mercado, tornando
o controlo de qualidade significativamente mais
fácil de impor.
Além da fragmentação, o grande papel
desempenhado pelos canais informais (em que a
qualidade é, por natureza, mais difícil de controlar)
torna a situação mais desafiante; por exemplo, 60%
da distribuição secundária na Nigéria ocorre em
mercados informais, que também abastecem uma
grande proporção dos retalhistas formais. Muitas
vezes, os boticários preferem ir ao mercado buscar
produtos com desconto, ao invés de recebê-los
através de canais formais de distribuição.
A falta de uma infra-estrutura de transporte
na região também dificulta significativamente o
crescimento de empresas de distribuição em geral.
O mau estado dos caminhos e portos eleva os
custos de capital e reduz a vida dos activos. Outras
deficiências de infra-estrutura, como inconsistência
no abastecimento de electricidade, dificultam o
estabelecimento das redes de frio para vacinas e
outras drogas sensíveis. Ademais, os baixos volumes
movimentados ponto a ponto limitam o retorno
do investimento na construção de facilidades de
distribuição directa dentro dos países ou entre eles
e geram a necessidade de modelos hub-and-spoke.
A maior parte das empresas distribuidoras ou se
concentra em linhas de produtos específicos ou em
regiões geográficas específicas. A maioria das
empresas estabelecidas têm margens líquidas de
7% a 20%, e os importadores podem ter margens
líquidas de até 30% (a depender da droga) se
integrarem importação e distribuição.
O segmento retalhista é o mais lucrativo no
âmbito dos cuidados de saúde na maior parte da
África Subsariana, As margens líquidas podem
variar de 5% a 50%, dependendo do país. Na
Tanzânia, onde não há limitação de margens e
existe limitada concorrência nas vendas por miúdo,
devido ao pequeno número de autorizações
outorgadas para farmácias, os retalheiros têm uma
margem bruta de 80% a 100%, dependendo do
produto.
Já no Senegal, as margens brutas dos retalhistas
são fixadas por regulamento em 23%, e, sem
qualquer incentivo para produzir drogas mais
baratas, os boticários forçam activamente a venda
de produtos de marca registada, mais caros.
Em toda a África Subsariana, os hospitais e
clínicas muitas vezes dependem em seu negócio
de um subsídio cruzado de suas farmácias. Por
exemplo, numa clínica ambulatória no Quénia,
70% do lucro da clínica provém da sua farmácia.
Descontadas as farmácias que fazem parte de
hospitais e clínicas públicas, a maioria dos mercados
a retalho formais é constituída de operações de
um único canal. Por exemplo, estão legalmente
registados mais de 1 500 pontos de venda no
Concelho Farmacêutico da Nigéria, mas a única
rede retalhista é a Mediplus, com 100 pontos de
venda. Este cenário oferece significativas
oportunidades para consolidação. Na África do
Sul, as margens para vendas por miúdo têm estado
sob rígida regulamentação nos últimos anos, o
sector está a se bandear rapidamente para a
existência de redes principais, por serem estas
capazes de usar o volume para compensar margens
menores. No restante da África Subsariana, está
em operação apenas um pequeno número de
redes; as que existem, contudo, são extremamente
bem-sucedidas, mostrando, em alguns casos, taxas
de crescimento superiores a 100% ao ano.
Dadas as significativas diferenças de
regulamentação e infra-estrutura entre os países da
região, a oportunidade para crescer por via da
consolidação é específica de cada país. No Uganda,
por exemplo, cada farmacêutico pode operar um
máximo de apenas dois estabelecimentos de
retalho. Dada a escassez de farmacêuticos
qualificados, existem apenas 250 farmácias
retalhistas no país. De igual forma, a lei senegalesa
limita a propriedade de farmácias a um único
farmacêutico. Assim, não é possível possuir uma
rede de farmácias naquele país. Em outras áreas, a
capacidade de consolidar farmácias para criar uma
rede pode ser limitada, menos por regulamentação
do que pelas complexidades de infra-estrutura da
gestão de um negócio geograficamente disperso.
A Figura A4.1 mostra a diferença na paisagem
industrial de três países representativos.
A Distribuição e o Retalho Apresentarão
Oportunidades de Investimento
Superiores a USD 2 000 Milhões
Estima-se que a distribuição e o retalho atrairão
cerca de 14% da procura acumulada projectada
dos investimentos, cerca de USD 1 600 – 2 800
milhões (ver Figura A4.2). Quase 80% dos
investimentos financiarão o desenvolvimento de
infra-estruturas de distribuição (armazéns, camiões
e sistemas de informática para gestão da rede
distribuidora), com a vasta maioria da oportunidade
concentrada na faixa de empresas de porte médio
(87% dos investimentos em distribuição ficará na
faixa de USD 0,25 a 3 milhões). Dentro da área
retalhista, onde recairão os 21% restantes da
oportunidade, a maioria dos investimentos
financiará pequenas e médias empresas com
projectos de dimensão inferior a USD 250 000.
Existem Estratégias Bem-Sucedidas
que Representarão a Base para
a Competitividade
Os empresários e gerentes de negócios elaboraram
muitas estratégias em busca do êxito neste
ambiente cheio de desafios, e elas representarão a
base para a competitividade, numa base quer
nacional, quer regional.
• Integração à frente e retrógrada. A distribuição
é um negócio que apresenta oportunidades de
integração em todo mundo. Porém, no caso da
África Subsariana, a experiência de integração
até agora tem estado muito limitada (com
excepção da África francófona), devido
principalmente a limitações no acesso a capital.
Na vasta maioria dos casos, os produtos passam
O Negócio da Saúde em África
( 89
Figura A4.1
Distribuição e retalho em países seleccionados
Nigéria
Senegal
Uganda
Retalho
Estrutura da
indústria
Oportunidades
• Acréscimo de15-25% aos preços.
• Margens brutas para retalho
• Altamente fragmentada (1 500 retalheiros
sujeitas ao máximo de 23%
registados e uma estimativa de 6 000 a 10
estabelecido em lei.
000 ambulantes) com algumas redes
• Altamente fragmentada: a lei
nascentes.
proíbe redes de mais de uma
farmácia e prescreve um número
máximo permitido de farmácias
numa dada área.
• Mercado fragmentado, com margens de
~35%, torna a venda a retalho lucrativa e
dá margem para que os concorrentes
ganhem volume a preços mais baixos
• Escassez de farmácias apesar das altas
margens, devido ao numero limitado de
farmacêuticos habilitados e à lei que proíbe
que os farmacêuticos operem mais de duas
farmácias.
• A consolidação de pontos de venda em
redes de farmácias é uma oportunidade
significativa, favorecida ainda pela alta
concentração geográfica dos canais
existentes em centros urbanos (o Estado
de Lagos tem 30% do total de pontos de
venda no país, Abuja tem 11%).
• Consolidação de farmácias que empregam
pelo menos um farmacêutico para cada
duas farmácias; existe procura por canais
adicionais, mas o crescimento é limitado
pela escassez de farmacêuticos qualificados.
• Oportunidade limitada, dadas as
limitações de escala impostas pela
regulação.
Distribuição
• Margens informadas baixas (2 – 10%),
• Margem bruta máxima de 18%
• Margens líquidas estimadas de 10-20%.
conforme o volume e a região.
para distribuição, estabelecida por • Distribuição controlada em grande parte por
• Em grande parte privada e altamente
lei; muitas vezes, 15% após
8-12 companhias; por se tratar de país sem
fragmentada (290 importadores registados
descontos.
acesso ao mar, os produtos importados
e 720 distribuidores registados); a
• Consolidada entre os três maiores
muitas vezes passam primeiro por países
fragmentação estimula a concorrência mas
distribuidores, com um quarto,
vizinhos.
introduz pontos fracos na rede
menor. As exigências
abastecedora, resultando em
regulamentares para distribuidores,
obsolescência e penetração de produtos
para servir a todos os canais de
falsificados.
retalho, aumentam os custos de
entrada.
Estrutura da
indústria
Oportunidades
• Integração vertical entre manufactura e
• Necessidade de investimento
• Potencial para integração regional de
distribuição, ou entre retalho e distribuição
significativo para entrar no
distribuidores, devido à moderada
para áreas com alta densidade
mercado como distribuidor.
consolidação doméstica, necessidade de
demográfica, Oportunidades de
Possibilidade de investimento
importar através de outros países por não
distribuição rural por combinação de
conjunto de redes de propriedades
ter acesso ao mar, presença de grandes
distribuição de produtos medicinais com
separadas na companhia de
manufactureiros exportadores em países
outros bens ou com serviços de transporte.
distribuição, dado o alto grau de
vizinhos e políticas de comércio regional do
organização da indústria entre as
COMESA e da EAC.
farmácias.
Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.
por um importador/distribuidor nacional, que
então os vende a um distribuidor primário, que
por sua vez vende a um grossista local. Em
numerosas situações, o número de passos na
rede abastecedora é ainda maior, e isto cria,
obviamente, uma quantum significativo de
ineficiência em termos de gestão de activos e
inventário.
• Envolvimento
da
rede
informal
de
estabelecimentos não farmacêuticos que
vendem medicamentos. Apesar da extrema
fragmentação, a rede informal no seu todo
oferece uma infra-estrutura capilar e a
possibilidade de acesso a áreas rurais, onde o
sector formal não poderia competir, devido à
90
)
O Negócio da Saúde em África
escala limitada do mercado. A alavancagem
desta rede – com os necessários mecanismos de
controlo – pode ser uma fonte significativa de
competitividade. Por exemplo, no Senegal,
alguns distribuidores farmacêuticos se têm
associado com distribuidores locais, para
expedir pacotes de mercadorias através da rede
informal de autocarros que cobre as zonas
rurais do país.
• Garantia de qualidade por meio de escala ou
franquia. No mercado de hoje, uma garantia de
qualidade é uma vantagem estratégica mais
significativa do que era antigamente. Iniciativas
como as campanhas de consciencialização do
consumidor,lançadas pela NAFDC,modificaram
Figura A4.2
Oportunidades cumulativas de investimento em distribuição privada e retalho , 2007-2018
Percentagem, $ milhões
1 600 – 2 800
1 600 – 2 800
Objectivo de lucro
Distribuição
Retalho
Por subsector
0,25–3,00
70
<0,25
24
24
21
ONG/Sem
objectivo de lucro
6
68
79
Empresa
Social
1 600 – 2 800
>3,00
8
Por objectivo
financeiro
Por dimensão do
projecto individual
Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.
significativamente a atitude dos consumidores
subsarianos no que tange à qualidade. Criar
uma rede abastecedora controlada e uma
marca associada com a qualidade do produto
pode constituir uma significativa fonte de
competitividade. Distribuidores de alta
qualidade com largo alcance geográfico também
oferecem significativo valor aos doadores que
produzem em grosso e procuram parceiros para
distribuição no sector privado, a fim de cobrir
países ou regiões inteiras. Por exemplo, o Plano
de Emergência para Alívio da SIDA (PEPFAR),
do Presidente dos Estados Unidos, tem optado
por distribuir produtos regionalmente através
de uma empresa que tem alta qualidade e
capacidade de seguimento da informação, bem
como centros de distribuição na África Austral,
Ocidental e Oriental. Um consórcio está em
processo de lançamento de uma única
linha de produtos orientados pela qualidade,
exclusivamente de produtores de alta
qualidade.
Exemplos de Modelos
de Negócios Bem-Sucedidos
Os temas de investimento descritos na Figura
A4.3 são exemplos seleccionados de modelos de
negócios que utilizam efectivamente as estratégias
inovadoras acima examinadas, logrando sucesso
financeiro mas tendo também significativo impacto
no desenvolvimento.
A probabilidade de êxito de um investimento
dependerá significativamente do país que tem
por alvo. Isto será verdade tanto pelo facto de
que diferentes países apresentarão diferentes
oportunidades de mercado (em termos tanto de
crescimento esperado do mercado como de
cenário competitivo), como porque o clima para
investimentos continua sendo significativamente
heterogéneo por toda a região.
O Negócio da Saúde em África
( 91
Figura A4.3
Oportunidades promissoras para investimento nas áreas de retalho e distribuição
Exemplos
Redes de farmácias
Plataformas
multissectoriais
de distribuição
Plataformas de várias
marcas, integradas
verticalmente
Programas de
acreditação de farmácias
para pequenos
retalhistas informais
Programas de gestão
de redes abastecedoras
para doadores
ou governos
Receitas anuais
$ milhões
Custo de
instalação
$ milhões
Impacto no desenvolvimento
• Mediplus (Nigéria); Vine
Pharmacy (Uganda).
• 0,5–3,0
• 0,3–1,0
• Serve como plataforma para ampliar
penetração de pontos de venda em regiões
rurais.
• Ganhos de eficiência permitem preços mais
baixos e maior acessibilidade.
• Nufalka (Tanzânia); Great
Brands (Nigéria).
• 1,0–15,0
• 1,5–7,0
• Amplia o acesso dentro de regiões rurais.
• Estratégias de maximização de lucros
expandem também carteira de drogas a
serem disponibilizadas.
• Aumento da capacidade geral do sistema de
distribuição.
• PHD (África do Sul); MDS
Logistics (Nigéria).
• 3,0–10,0
• 1,0–3,0
• Expande a capacidade geral do sistema de
distribuição
• Aumenta o acesso a drogas em áreas rurais.
• ADDO (Tanzânia).
• 0,3–2,0
• 0,3–1,0
• Aumenta significativamente o acesso a
medicamentos essenciais em regiões
remotas.
• Programa de vales MEDA
(Tanzânia); Village Reach
(Moçambique).
• 0,3–1,0
• 0,3–1,0
• Alivia sobrecarga do sector público e ajuda a
corrigir ineficiências em todo o sistema.
Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.
Redes de Farmácias
As redes de farmácias ou a consolidação dentro do
segmento retalhista podem criar retornos
financeiros – desde que o contexto legislativo não
dê incentivos para que os distribuidores forcem a
venda de produtos de valor mais alto devido a suas
margens para distribuição – mediante ganhos de
eficiência em compra, operações consolidadas,
partilha de recursos e controlos de qualidade.
Algumas consolidações de farmácias pagaram o
custo de seu investimento dentro de 18-24 meses,
mercê de ganhos em eficiência. Ademais, estas
empresas adquiriram uma reputação de qualidade
e estabeleceram uma marca que atrai talentos das
universidade.
Outras redes de farmácias existentes na África
Subsariana têm rendimentos inferiores a USD 3
milhões.
92
)
O Negócio da Saúde em África
O benefício da consolidação das operações a
retalho no desenvolvimento pode vir da melhoria
da qualidade dos produtos, em virtude do aumento
da capacidade de gestão da rede abastecedora e de
melhor informação agregada para projecções de
procura. Ademais, uma grande rede farmacêutica
pode usar suas operações lucrativas como
plataforma para penetrar em mercados rurais ou
em mercados para os pobres.
Desde que a estrutura legislativa seja estruturada
de forma a evitar que os distribuidores e retalhistas
recebam incentivos para promover o uso de
produtos mais caros, as redes de farmácias, com
suas estruturas de custo mais eficientes, podem
suportar preços reduzidos para os pacientes.
A Figura A4.4 mostra detalhes do
estabelecimento de uma rede de farmácias bemsucedidas no Uganda.
Figura A4.4
Estudo de caso, rede de farmácias; Vine Pharmacy, Uganda
O grupo Vine Pharmacy é uma grande rede de farmácias no Uganda com canais na Kampala urbana e em Entebe
A Vine Pharmacy está a formar uma rede lucrativa…
•
Iniciada em fins de 1999, acrescentou aproximadamente
um canal de venda por ano.
•
A recuperação média do investimento inicial em cada
farmácia tem sido de 12 – 18 meses.
•
Quadro total de cerca de 15 empregados.
•
Expansão até agora financiada principalmente no
âmbito interno.
…e a projectar um crescimento anual de 23% nos próximos três
a cinco anos
1,1
0,5
0,2
A Vine Pharmacy está a planear uma expansão para 12 lojas
até 2012.
•
A disponibilidade de pessoal capacitado é factor de inibição
do crescimento.
Projecções de crescimento
dos rendimentos
USD milhões
2,5
+23%
1,9
Amostra de dados financeiros, 2006
$ milhões
Operações
• Vendas
• Custo dos bens
• Despesas
de operações
• Lucro líquido
•
1,1
Activos
• Lojas
5
• Empregados 15
• Dívida
0
0,4
Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey; sítio da companhia na Internet.
Plataformas Multissectoriais de Distribuição
Em alguns países, o volume de drogas que flúem
através de canais de distribuição é por demais
pequeno para suportar operações exclusivamente
farmacêuticas. As distribuidoras que operam
simultaneamente em diferentes sectores – com
aquelas que distribuem refrescos e bens de
consumo – têm estado a demonstrar um modelo
de operação financeiramente viável.
É importante observar que este modelo não
pode ser aplicado a todos os tipos de drogas ao
longo da rede abastecedora, porque vários remédios
que requerem prescrição médica exigem condições
de transporte muito rigorosas a fim de evitar
contaminação cruzada, para não mencionar aqueles
que requerem uma rede abastecedora refrigerada
(tipicamente, vacinas).
Não obstante, esta oportunidade se aplica à
vasta maioria dos remédios de venda livre, que
muitas vezes são também as drogas com as margens
mais limitadas e, por isto mesmo, aquelas que mais
2006
2008
2010
beneficiaram de uma plataforma de transporte
compartilhada.
Estas empresas integradas combinam fármacos
e artigos médicos com plataformas de distribuição
existentes, a fim de obter escala. Os camiões que
transportam bens de consumo agora levam
também produtos farmacêuticos – cargas que, por
si mesmas, poderiam não ser suficientes para lotar
um camião. Isto, por sua vez, reduz o custo do
transporte e introduz eficiências na rede
abastecedora.
Conforme sejam as regiões onde operam,
negócios deste tipo podem ter rendimentos que
variam entre USD 1 milhão e USD 15 milhões.
O exemplo detalhado na Figura A4.5 tem um
lucro líquido de 3%.
Pelo facto de aumentarem a acessibilidade e
disponibilidade de drogas, é significativo o impacto
de tais modelos no desenvolvimento. Por
possibilitarem a distribuição de produtos
farmacêuticos em baixos volumes, estes modelos
O Negócio da Saúde em África
( 93
Figura A4.5
Estudo de caso, distribuidora multissectorial: Nufaika, Tanzânia
Uma das maiores distribuidoras integradas da África Oriental, a Nufaika combina a distribuição de produtos farmacêuticos com outros
bens de consumo
1. Uma das maiores distribuidoras da África Oriental
•
Robusta estrutura de TI para acompanhamento de
inventários.
•
O grupo de gestão tem experiência profunda e
internacional.
•
Quadro total de 100 empregados.
Cubo primário
Cubos secundários
Raios da roda
TANZÂNIA
Dar es Salaam
3 Lucrativa e a crescer
Amostra de dados financeiros 2006
$ milhões
Operações
Activos
• Vendas
12,9
• Camiões
• Custo dos bens
45
11,1
• Sucursais
9
• Despesas de operação
1,4
• Depósitos
18
• Lucro líquido
0,4 (3%)
Projecções de crescimento das receitas
USD milhões
23,0
+58%
9,2
12,9
2. Mescla de fármacos e bens de consumo
•
Fármacos
•
Higiene pessoal (sabão, fraldas, dentifrício, etc.)
•
Alimentos
•
Cosméticos
9,2
2,9
4,5
Pharma
FMCG
6,3
8,4
2005
2006
13,8
2007
Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey; sítio da companhia na Internet.
melhoram a frequência da distribuição, reduzindo
desta maneira as faltas e a obsolescência.
Plataformas de Múltiplas Marcas Integradas
Verticalmente
É possível também montar um negócio lucrativo
de distribuição através da integração vertical entre
diferentes partes da rede de artigos das ciências
biológicas.
Na África Subsariana, os produtos são
importados, historicamente, através de um agente
nacional, muitas vezes exclusivo, que então vende
a uma distribuidora primária, encarregando-se da
distribuição do produto a uma rede de armazéns
regionais. Do armazém, o produto é vendido a um
grossista local, que então o distribui à rede de
farmácias e hospitais em sua região de cobertura.
Em numerosas situações, o número de elos na rede
de distribuição é ainda maior do que este, situação
que, obviamente ,cria um quantum significativo
94
)
O Negócio da Saúde em África
de ineficiência em termos de activos de capital e
gestão de inventários.
Uma vez desenvolvida, uma infra-estrutura de
distribuição que cubra toda a rede abastecedora
facilmente atrairá produtores de fármacos. Sem
distribuidoras nacionais sofisticadas, grandes e
confiáveis, muitos destes produtores, em toda
a África Subsariana, têm se encarregado,
historicamente, de assegurar a distribuição de seus
próprios produtos. Porém, para muitas destas
companhias, a distribuição não é uma competência
básica, uma vez que se mostram mais do que
dispostas a contratá-la a terceiros e colher os
benefícios de uma rede mais barata no seu todo.
No exemplo da Figura A4.6, a Fuel Africa não
somente cobre toda a rede abastecedora para
distribuição de produtos farmacêuticos, mas
também distribui em nome de numerosos
fornecedores, disto resultando que as suas
economias de escala se tornam cada vez mais
Figura A4.6
Estudo de caso, distribuidora integrada verticalmente: Fuel Africa, África Subsariana
A Fuel Africa é subsidiária do grupo South Africa Fuel. Distribui artigos médicos por toda a África Subsariana, com centros na África do
Sul, Quénia e Gana. A companhia estima em 15%-39% a redução de preços ao consumidor para fármacos importados
Modelo de distribuição regional
Integração
Factores-chave do êxito
•
Os centros regionais agregam volume.
Vertical
Escala
•
Substituem grossistas primários
regionais mas contratam trecho final
a PMEs.
•
•
•
Reduzem margens de lucro,
proporcionando somente serviço
logístico, sem assumir propriedade de
inventários; isto reduz as necessidades
de capital de exploração.
O modelo hub-and-spoke (cubo e raios
da roda) agrega volumes para resolver
o problema de baixos volumes,
ponto a ponto, em África.
•
Com o tempo, o aumento do volume
e a redução das margens de lucro
aumentam a competitividade.
•
Investimento em infra-estrutura
possibilitado pelo compromisso para
múltiplos anos, grande volume, da
PEPFAR*; oportunidade adicional para
agregar volume de outras fontes.
Nairobi,
Quénia
Tema,
Gana
•
Proporciona aprovisionamento,
importação, armazenagem primária
e serviços logísticos de distribuição
primária em bruto; a integração
permite à Fuel reduzir as margens de
lucro tanto dos importadores como
dos distribuidores.
A coordenação operacional mais firme
com parceiros de distribuição
secundária/trecho final mediante
sistemas de rastreio de informação
e suporte à capacidade melhora a
gestão das redes abastecedoras.
Horizontal (potencial futuro)
Reputação de qualidade
•
Actualmente, distribuição exclusiva
de produtos farmacêuticos e médicos.
•
•
As possibilidades de expansão de
produtos e serviços incluem “farmácias
numa caixa”, distribuição de outros
produtos através da infra-estrutura de
distribuição de produtos farmacêuticos
e assistência técnica/alugueres in loco
de fornecedores médicos.
Gestão
•
Empresa matriz com perícia logística
bem como experiência em operação
na África Subsariana.
Uso inovador de recursos
•
Centurion,
África do Sul
Empresa matriz sul-africana com altos
padrões de qualidade e capacidade
da rede abastecedora.
Procura parceria com distribuidoras
locais para distribuição no trecho final,
com possibilidade de proporcionar a
PMEs empréstimos e desenvolvimento
de capacidade como parceiros.
* Plano de Emergência para Alívio da SIDA, do Presidente dos Estados Unidos.
Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey
importantes, a tal ponto que os preços dos produtos
que distribui podem, para o consumidor, cair em
15% – 30% (em contrate com cifras de igual
natureza para distribuidores exclusivos ou
distribuição directa).
Ademais, uma rede abastecedora melhorada
pode elevar a qualidade dos produtos no mercado,
ao mesmo tempo que reduz as faltas.
Os negócios deste tipo são, tipicamente, grandes
(no contexto da África Subsariana), na faixa de
USD 3 – 10 milhões em receitas.
Programas de Acreditação de Farmácias para
Pequenos Operadores Retalhistas Informais
Pelo facto de permitirem acesso a tratamento em
áreas e condições nas quais não seria possível a
uma entidade comercial formal operar com lucro,
os modelos de distribuição que tiram partido das
infra-estruturas físicas e dos hábitos do consumidor
para distribuir medicamentos em áreas remotas
têm enorme potencial de desenvolvimento.
Um programa de acreditação e treino que
permita a pequenas tendas rurais vender
medicamentos essenciais é um modelo de negócio
que tem significativo impacto no desenvolvimento e que pode ser também financeiramente
sustentável. Consideradas as margens para retalho,
cobrar taxas por um programa de treino de 40
adias, que permita aos donos de tendas regulares
vender medicamentos essenciais, é um modelo de
negócio viável. Este modelo foi posto em prática
na Tanzânia através do plano ADDO, numa
modalidade pro bono (Figura A4.7). Porém, donos
regulares de tendas mostraram-se dispostos a pagar
O Negócio da Saúde em África
( 95
Figura A4.7
Estudo de caso, soluções para condições localizadas: Canais acreditados de distribuição de medicamentos
(ADDO), Tanzânia
A ADDO é uma iniciativa apoiada por doadores, liderada pela Administração de Alimentos e Medicamentos da Tanzânia, para treinar e licenciar
pequenas tendas retalhistas em áreas rurais e pobres, para venderem um conjunto de medicamentos essenciais, inclusive determinadas drogas
vendidas com prescrição médica
A ADDO faz frente a um desafio-chave local em saúde…
•
A venda a retalho segura e efectiva é um desafio-chave em saúde.
– As pequenas tendas retalhistas (duke la dawa baridi) são uma fonte-chave de fármacos para populações rurais e pobres da Tanzânia.
– Até 70% das febres são controlados por dispensários do sector privado na Tanzânia.
– Embora sejam licenciadas somente para vender medicamentos não sujeitos a prescrição médica, as duke la dawa baridi muitas vezes
vendem outros também.
…com um modelo inovador que se baseia no comportamento do consumidor existente e na parceria público-privada…
•
Treino e acreditação de novos pequenos retalhistas privados para distribuir tanto remédios de venda livre como alguns medicamentos
sujeitos a receita médica.
•
Apoio a retalhistas ADDO com uma campanha privada, que melhora também os resultados para os pacientes em matéria de saúde.
•
Prestação de serviços de microfinanciamento para retalhistas a fim de expandir os ADDOs.
•
Práticas dos retalhistas monitorizadas por autoridades do governo local.
•
Os medicamentos incluem remédios de venda livre tanto como produtos sujeitos a prescrição médica (p. ex., ACTs).
…e que pode ter potencial comercial
•
O modelo ADDO proporciona valor ao retalhista por uma
taxa que poderia ser cobrada
– Expansão das opções de produtos
– Treino
– Suporte em comercialização
– Grande potencial do mercado
•
Os ADDO estão voltados para um grande mercado
População por
canal retalhista
000’s
Actual (est.)
Canais retalhistas
000’s
1,8
19,5
Desnível actual
16,0
7,8
3,5
Objectivo
9,6
Fontes: entrevistas no país; sítio na Internet “Strategies for Enhancing Medicines to Africa”; análise McKinsey
pelo treino, a fim de entrar no lucrativo retalho de
medicamentos.
Estes modelos produzem receitas da ordem de
USD 0,3 – 2 milhões.
Estes modelos de negócios aumentam
drasticamente o acesso a medicamentos para
populações remotas, pelo facto de aumentarem o
número de canais médicos disponíveis. Ademais,
os programas de treino para pequenos retalheiros
podem melhorar a sua consciência no que tange a
produtos falsificados ou de padrão inferior,
alistando-os assim como agentes-chaves na
melhoria da qualidade dos produtos.
Programas de Gestão da Rede Abastecedora
para Doadores ou Governos
O programa de vales descrito na Figura A4.8, que
administra (como empresa social) a distribuição de
96
)
O Negócio da Saúde em África
LLINs em nome de doadores, é um de diversos
exemplos de iniciativas do sector privado que
proporcionam serviços de saúde em nome de
governos e doadores.
Os governos que se vêem incapacitados de fazer
face a todas as suas deficiências de capacidade
muitas vezes recorrem ao sector privado em busca
de apoio ao crescimento da procura. Estes modelos
são, no geral, baseados numa estrutura de margens
fixas. Por isso, a viabilidade financeira muitas vezes
é ligada à efectividade operacional e, por via de
consequência, à sua capacidade de produzir
resultados positivos em saúde.
Os doadores, por outro lado, usualmente
confiam no sector privado para tirar partido da sua
perícia local e da sua exposição às condições de
saúde locais. Embora a participação do sector
privado em serviços terceirizados por doadores
Figura A4.8
Estudo de caso, terceirização em nome de doadores: Programa de vales da MEDA para LLIN, Tanzânia
O programa de vales para LLIN da MEDA proporciona um mecanismo do sector privado para subvencionar a distribuição de redes de
longa duração tratadas com insecticida. O sistema melhora o acesso a LLINs, ao mesmo tempo que apoia o desenvolvimento de um
mercado privado
Fluxograma do programa de vales LLIN
“Mães grávidas são
protegidas contra
mosquitos.”
Doadores
Financeiramente sustentável
“Nossos rendimentos cresceram
e está a se desenvolver um
mercado privado sustentável.”
Produtores
Entidade do
sector privado
“Minhas vendas
cresceram muito
devido aos vales.”
Distribuidores
“O vale da
clínica me dá
um desconto na
compra de um
mosquiteiro.”
Base
de
dados
Oficial médico
distrital
Retalhistas
•
Taxa de serviço de ~10% para
os doadores.
•
Superou preocupações iniciais
do fabricante com relação
a pagamentos.
•
Controla o risco de que, com
a contabilização escrita de
vales, estes venham a cair fora
do sistema.
Alto impacto no desenvolvimento
•
O acesso subvencionado
(não gratuito) a LLINs apoia
o desenvolvimento do mercado
privado.
•
Cria transparência por todo
o sistema mediante rastreio
de vales.
•
Remove ineficiências ao longo
da rede abastecedora, pela
eliminação do fluxo de dinheiro
através do sistema.
Mulheres
grávidas
Clínica de cuidados
primários
Oportunidades de crescimento
Impressora de vales
“A gente vê menos
casos de malária graças
ao uso de mosquiteiros
tratados.”
Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey
seja dominada pelas ONG, numerosos
empreendimentos
comerciais
têm
criado
recentemente operações viáveis mediante a
aquisição de eficiência operativa superior.
Os negócios desta natureza são, tipicamente,
pequenos, dentro de uma faixa de receita de USD
0,3 – 1 milhão.
Vários negócios que adoptaram este modelo
têm sido empresas sociais, uma vez que, em muitos
casos, as taxas oferecidas pelo governo e pelos
doadores na contratação a terceiros, para servir aos
sectores pobres ou rurais, não são suficientes para
cobrir uma entidade inteiramente comercial.
•
Expande o serviço a outros
produtos subvencionados tais
como diagnósticos,
medicamentos, etc.
•
A introdução de redes gratuitas
ou quase gratuitas é um risco
para um mercado potencial
privado sustentável.
A importância destes modelos é fundamental,
visto que eles podem aliviar o peso com que arcam
os sistemas públicos, liberando assim capacidade
adicional. Em face dos altos níveis de eficiência
operacional que podem atingir, eles muitas vezes
maximizam a efectividade do dinheiro público ou
de doadores.
O Negócio da Saúde em África
( 97
Anexo 5: Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos em Educação Médica
C
omo se mencionou na Secção II, a África
Subsariana tem a mais baixa disponibilidade
de recursos médicos qualificados do mundo
(Figura A5.1)
As cifras de pessoal estão situadas muito abaixo
dos padrões da OMS126 em 36 dos 45 países da
África Subsariana, e existe uma deficiência
cumulativa de aproximadamente 1,3 milhão de
Recursos Humanos para a Saúde (HRH), 750 000
dos quais são trabalhadores em prestação de
serviços de saúde (Figura A5.2). Isto representa
cerca de 30% da escassez mundial de HRH.
Embora exista perto de um milhão de HRH na
África Subsariana, o número nos 36 países com
“escassez” é de apenas 590 000; há necessidade de
um tremendo incremento de 140% em HRH
naqueles países, para provisão dos serviços de saúde
mais básicos.
Além desta questão maior, tem-se verificado
também pouca melhoria na cobertura de HRH na
região nos últimos 40 anos, ao passo que outros
países, como a Índia e o Marrocos, acusaram
aumento das densidades de médicos e enfermeiros
da ordem de 200% a 400%.
O crescimento do número de médicos entre os
países da África Subsariana estagnou e, em alguns
países, chegou a diminuir. Com relação a outros
profissionais, as cifras estão a crescer lentamente,
mas o crescimento de HRH é insuficiente para
acompanhar o crescimento da população e cobrir
a escassez actual.
Figura A5.1
Recursos humanos para a saúde por região
Distribuição de trabalhadores em saúde por nível de gastos em saúde e carga de doença,
por região da OMS
Percentagem da carga
mundial de doença
35
30
Sudeste da Ásia
25
África
20
Pacífico Ocidental
15
Europa
10
Américas
Mediterrâneo Oriental
5
0
0
5
40
10
15
20
25
30
35
Percentagem da população mundial
economicamente activa
África arca com 24% do
peso mundial de doença
mas tem acesso a apenas
3% dos trabalhadores
na área da saúde e
menos de 1% dos recursos
financeiros do’smundo.*
45
* Mesmo com doações e empréstimos do exterior.
Nota: 36 de 57 países com escassez crítica de trabalhadores em saúde (conforme os define a OMS) situam-se em África.
Fontes: World Health Report, 2006; análise McKinsey
98
)
O Negócio da Saúde em África
Figura A5.2
Médicos, enfermeiros e parteiras por região da OMS, 2006
Pessoas por 1 000
HRH por 1 000 habitantes na ASS
Limiar da OMS*
2,5
África
Subsariana
Sudeste da Ásia
Mediterrâneo
Oriental
Pacífico
Ocidental
1,3
Médicos (MD)
0,21
Enfermeiros e parteiras
1,07
Total (médicos, enfermeiros e parteiras) 1,28
1,7
Médicos substitutos
0,03
Trabalhadores comunitários em saúde
0,07
Total (todas as prestações)
1,38
Gerentes
0,04
Pesquisadores críticos
0,01
Liderança em saúde populacional
0,01
Total (geral)
1,44
2,0
2,9
Américas
7,0
Europa
11,1
* Derivado da regressão de Anand Baeminhausen, que mostra a necessidade de 2,5 trabalhadores por 1 000 para pelo menos 80% de
cobertura para duas intervenções básicas de saúde, nomeadamente imunização de crianças de 2 anos e presença de pessoal médico
habilitado durante o parto.
Fontes: Joint Learning Initiative, OMS; análise McKinsey
A Figura A5.3 mostra uma comparação do
panorama de HRH no Gana, Senegal e Quénia.
Embora estes países variem quanto aos seus
sistemas e graus de êxito no atendimento das suas
necessidades de HRH, todos acusam escassez de
tais recursos e apresentam uma procura imediata
por crescimento das escolas médicas privadas.
Durante a próxima década, serão necessários
64 000 novos médicos para atender às estimativas
de crescimento para prestação de serviços de saúde.
A escassez de HRH provavelmente persistirá,
a menos que se concentrem energias no
equacionamento da crise, mediante soluções
privadas ou parcerias público-privadas, visto que o
sector público parece não dispor de suficientes
recursos para mudar a situação.
Isto não obstante, tem sido limitado até agora o
papel do sector privado dentro deste mercado.
Isto se deve principalmente aos regulamentos
governamentais, aos altos custos do investimento
de capital inerentes a certos aspectos do ensino
médico de enfermagem, bem como, em certos
casos, à insuficiência da capacidade de gasto dos
estudantes.
O financiamento dos estudantes viria aumentar
consideravelmente a reserva de alunos em potencial
e poderia catalisar um aumento do crescimento da
educação privada em medicina e enfermagem.
Existem, contudo, indicações de que a capacidade
actual de educação médica não tem condições para
atender à procura da África Subsariana. No Gana,
por exemplo, as instituições públicas são capazes
de absorver somente cerca de 40% da reserva de
estudantes qualificados que se candidatam a
programas de enfermagem.
Como se mostra na Figura A5.4, estima-se que
o ensino privado de medicina e enfermagem
representará cerca de 9% das oportunidades
cumulativas projectadas de investimento, ou cerca
de USD 1 100 – 1 900 milhões.
Dado o número considerável de médicos que
saem da África Subsariana após completar sua
educação, será necessário que a capacidade das
instituições de ensino cresça substancialmente
para produzir os mais de 80 000 médicos
necessários. Ocorre um desafio semelhante no que
se refere a escolas de enfermagem, escolas de
formação de farmacêuticos e facilidades de treino
de trabalhadores em saúde nas comunidades. Será
preciso que sector privado entre em campo para
O Negócio da Saúde em África
( 99
Figura A5.3
Ensino de medicina e enfermagem em países seleccionados
Gana
Estrutura da
indústria
Senegal
Quénia
• Educação médica de 6 anos oferecida
por duas grandes universidades públicas.
• Escolas públicas capazes de absorver
apenas 40% dos candidatos
qualificados; necessidade de expansão
da educação privada para preparar
candidatos qualificados e atender às
necessidades de saúde do país (nove
médicos por 100 000 habitantes em
2002, abaixo dos níveis de 1975
• Gana forma actualmente cerca de
1 000 enfermeiros por ano, com
necessidade de mais profissionais
médicos, especialmente enfermeiros.
• Educação pública subvencionada,
o que torna mais cara a matrícula de
estudantes na educação privada
(USD 2 500 por ano)
• 20%-25% dos enfermeiros nascidos em
Gana trabalhavam fora de África em 2002.
• Educação médica privada
comercial significativa,
particularmente de enfermeiros:
~60% dos enfermeiros no
Senegal recebem treino em
escolas privadas.
• Alta procura por vagas em
escolas de enfermagem nas 13
faculdades privadas do país,
dada a limitada capacidade das
escolas públicas.
• Programas de educação médica
de 4-8 anos oferecidos por duas
universidades públicas.
• 25%-30% dos enfermeiros
nascidos no Senegal trabalhava
fora de África em 2002.
• Cinco a seis anos de educação para
médicos, oferecidos por duas grandes
universidades públicas, a produzir ~450
médicos por ano (14 médicos por 100 000
habitantes em 2002 – acima dos níveis de
1975 mas nos mesmos níveis de 1988).
• 58 escolas de enfermagem no Quénia em
2004, tanto públicas como privadas
• Enfermeiros registados representam metade
do pessoal médico registado no Quénia.
• A escassez de profissionais treinados em
áreas rurais cria a necessidade de programas
de treino à distância.
• 10% dos enfermeiros nascidos no Quénia
trabalhavam fora de África em 2002.
• Escolas de enfermagem.
• Escolas de enfermagem.
• Escolas para outros profissionais
médicos, tais como técnicos de
laboratório.
• Escolas médicas privadas.
• Educação à distância.
Oportunidades
Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; World Bank background paper No. 75, 2004; Center for Global Development; análise McKinsey
cobrir parcialmente esta lacuna. O ensino médico
faz uso intensivo de activos, razão pela qual a
maior parte do investimento tem em vista
empresas grandes e médias, sendo o montante de
mais de metade dos investimentos superior a USD
3 milhões.
Estratégias Bem-Sucedidas
Existem estratégias para o êxito neste clima
desafiante, e elas representarão a base da
competitividade, quer tenha esta uma base nacional
ou regional:
• Parcerias com instituições estrangeiras. Nos
Estados Unidos, a procura por enfermeiros
ultrapassa de muito a oferta de enfermeiros
registados.127 A Lei de Apoio de Enfermagem
para Áreas em Desvantagem, de 1999, procurou
fazer face a este problema com a introdução do
programa de visto consular H-1C, que permite
a enfermeiros estrangeiros trabalhar por três
anos nos Estados Unidos. Como os EE.UU.
estão motivados para cobrir esta lacuna, as
escolas da África Subsariana poderiam entrar
em parceria com hospitais ou clínicas
particulares do país para garantir um fluxo de
100
)
O Negócio da Saúde em África
enfermeiros qualificados para os EE.UU.;
instituições do país financiariam parcialmente
o estabelecimento de dependências, ademais
de apoiar o desenvolvimento do currículo. Os
enfermeiros regressariam aos países de origem
após completarem o tempo de trabalho nos
Estados Unidos.
• Subsídios cruzados para outras disciplinas.
Como a educação médica e de enfermagem
requer, tipicamente, um gasto significativo de
capital, é provável que as escolas privadas
tenham necessidade de manter-se em operação
por certo número de anos antes de passarem a
ter um fluxo de caixa positivo. Programas de
subsídios cruzados do ensino de medicina e
enfermagem, no contexto mais amplo de outras
disciplinas, possibilitariam que o negócio se
tornasse financeiramente viável muito antes.
Por exemplo, a Universidade Central de Acra,
Gana, está a planear o início de uma escola
em grande escala, especializada no ensino de
farmacologistas, enfermeiros e assistentes
médicos; porém, a escola já tinha estado em
operação por dez anos, tempo durante o qual se
concentrou em estudos de negócios e teologia.
• Utilização de tecnologias de aprendizagem
Figura A5.4
à distância. Uma das principais limitações
associadas com a educação de pessoal médico
em áreas rurais é o facto de que o tamanho
da reserva de estudantes não justifica
financeiramente os custos da contratação de
professores e monitores qualificados.A utilização
de tecnologias de aprendizagem à distância
tornaria o acesso à educação consideravelmente
mais barato tanto para as escolas como para os
alunos (que não teriam necessidade de se
transferir para grandes centros urbanos para
fomentar sua educação).
Oportunidades de investimento em ensino
de medicina e enfermagem, montantes
acumulados 2007-2016
Percentagem, $ milhões
1 100 – 1 900
Com
objectivo
de lucro
40
Empresa
social
40
1 100 – 1 900
>3,00
0,25–3,00
ONG/Sem
objectivo
de lucro
55%
Exemplos de Modelos de Negócios
Bem-Sucedidos
45%
20
<0,25
0%
Por objectivo
financeiro
Por dimensão do
projecto individual
Fontes: Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países;
análise McKinsey.
As oportunidades de investimento descritas na
Figura A5.5 são exemplos seleccionados de
modelos de negócios que utilizam efectivamente
as estratégias inovadoras acima examinadas,
logrando êxito financeiro mas tendo também
enorme impacto no desenvolvimento.
A probabilidade de êxito de um investimento
dependerá significativamente do país que tem por
alvo. Isto será verdadeiro tanto porque diferentes
países apresentarão diferentes oportunidades de
mercado (em termos tanto de crescimento
esperado do mercado como de cenário competitivo)
quanto porque o clima para investimentos continua
significativamente heterogéneo através de toda a
região.
Figura A5.5
Oportunidades promissoras de investimento no ensino de medicina e enfermagem
Exemplos
Receitas anuais
$ milhões
Custo de
instalação
$ milhões
Impacto no desenvolvimento
• Hubert Kairuki
(Tazânia).
• 1,0–5,0
• 2,0–10,0
• Expande a capacidade geral do sistema de
cuidados de saúde e equaciona a razão crítica
da escassez de recursos.
Escolas de enfermagem,
parteiras e técnicos de
laboratório
• Institute Santé Service
(Senegal).
• Central University
college (Gana).*
• 0,3–2,0
• 0,3–2,0
• Expande a capacidade global do sistema de
cuidados de saúde no seio de um país.
• African Medical &
Research Foundation
(AMREF) (Quénia).
• 0,2–0,5
• 0,2–0,5
Ensino à distância
para enfermeiros
• Proporciona acesso à educação a estudantes
de áreas rurais e ajuda-os a evitar o custo de
reinstalação.
• Aumenta a disponibilidade de aptidões
especializadas em áreas rurais.
Grande universidade
multidisciplinar
* Programa de ensino médico com lançamento planeado para Setembro de 2007.
Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 101
Grandes Universidades Médicas a Oferecer
Múltiplas Disciplinas
Dado que a maioria das formas de ensino médico
exige tipos semelhantes de investimentos fixos em
laboratórios, equipamento médico e prédios, as
escolas que mantêm cursos multidisciplinares
podem tornar-se sustentáveis financeiramente por
meio de subsídios cruzados. Oferecendo múltiplas
disciplinas, as escolas aumentam o seu volume
global de estudantes e podem amortizar seus
custos de capital mediante uma base de receita
mais ampla.
Contudo, este mercado é fortemente impelido
por regulamentos governamentais, o que, em
muitos países, não permite ao sector privado
participar na educação médica. Mudar esses
regulamentos – mantendo, ao mesmo tempo, a
observância de padrões de qualidade rigorosos e
implantando um sistema de financiamento de
empréstimos estudantis – poderia vir a se mostrar
um catalisador efectivo para a replicação deste
modelo. Países como o Gana, Uganda e Senegal,
que mantêm políticas abertas que estimulam a
participação do sector privado na educação, têm
melhores condições para ver o crescimento de tais
modelos de negócios.
Universidades deste tipo exigem, naturalmente,
um tamanho mínimo grande para operarem, e
devem contar com uma base de receita na faixa de
USD 1 a 5 milhões.
As grandes universidades médicas podem ter
um profundo impacto no desenvolvimento. A falta
de recursos humanos aptos é uma das maiores
barreiras ao crescimento dos cuidados de saúde na
África Subsariana. Qualquer modelo que se oriente
para esta crise aumentará a acessibilidade e
exequibilidade dos cuidados de saúde em toda a
região.
A Figura A5.6 mostra as principais características
deste modelo de negócios e os dados financeiros de
Figura A5.6
Estudo de caso, grande universidade médica: Hubert Kairuki, Tanzânia
A Hubert Kairuki é uma universidade médica e de enfermagem sem objectivo de lucro, plenamente acreditada, em Dar es Salaam. Oferece
graduação em diversos cursos, que vão de medicina holística a estudos de graduação visando ao doutorado em medicina, e possui hospital
de ensino próprio
Características
•
Universidade fundada em 1997;
acreditação plena pelo Ministério
da Educação em 2000.
Embora a escola ainda não seja independentemente lucrativa…
Custos actuais não cobertos
(subvencionados pelos lucros do hospital)
10%
•
Propriedade de uma ONG, a Mission
Mikocheni Health and Education Network.
•
Crescimento das matrículas de 27 em
1999/2000 para 195 em 2006/2007, para
todos os programas:
•
Diploma e qualificação para grau em
medicina e enfermagem
– Graduação em medicina (MD, cinco anos)
– Mestrado em medicina (M.MED, três
anos)
– Bacharelado em enfermagem (BScN: três
anos)
– Diploma em enfermagem (DipN: dois
anos)
– Curso breve em medicina holística (seis
meses)
– Programa pré-universitário (Pre-U: seis
meses).
…a matrícula na HKU está a crescer rapidamente…
•
Em busca de USD 1 – 1,4 milhão em
financiamento para novos dormitórios
e aulas.
Proporção da
receita de taxas
de instrução
•
Forte procura industrial por profissionais
médicos e boa reputação nacional.
Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.
102
A HKU tem firmes perspectivas de crescimento
)
O Negócio da Saúde em África
Custo de instrução
90%
160
171
2004
2005
195
121
75
28
2001
2002
2003
2006
…e os programas mais populares são também os mais lucrativos.
Matrícula
MD
BScN
DipN
45%
10%
17%
68%
Pré-Univ. Holística
23%
15%
5%
8% 8%
1%
uma grande e bem-sucedida universidade médica
localizada na Tanzânia.
Escolas de Enfermagem
As escolas de enfermagem tradicionais ainda
constituem uma atractiva oportunidade para
investimento, dada a falta de enfermeiros em toda
a África Subsariana e o aparecimento de novos
modelos operativos. Devido à escassez aguda de
enfermeiras na área, há uma grande necessidade
não atendida de novas instituições de
enfermagem.
Algumas escolas de enfermagem estão a tentar
contactos com os potenciais empregadores de seus
alunos a fim de subvencionar uma parte do custo
do ensino e ganhar acesso a melhores talentos. Este
modelo de subsídios cruzados ajuda a financiar um
volume maior de estudantes, o que, por sua vez,
ajuda a amortizar os custos em função de uma base
de receita mais ampla.
As escolas deste tipo variam muito em tamanho
mas caem, tipicamente, na faixa de USD 0,3 – 2
milhões.
A formação de novos enfermeiros na África
Subsariana se volta para um dos problemas centrais
dos cuidados de saúde e aumenta consideravelmente a capacidade do sistema como um todo.
A Figura A5.7 detalha um estudo de caso
relativo a uma escola de enfermagem no Senegal.
Ensino à Distância para Enfermeiros
A maioria dos enfermeiros na África Subsariana
está qualificada somente no mais baixo nível de
acreditação. Além disso, o êxodo de enfermeiros
especializados para mercados mais lucrativos e
a falta de institutos de ensino criaram uma
necessidade não atendida de pessoal de enfermagem
especializado. Contudo, problemas de infraestrutura e custo da instrução proíbem muitos
enfermeiros de procurarem mais treino
especializado.
Dada a escassez de escolas de enfermagem
especializadas na África Subsariana, está a se
tornar prevalente um modelo híbrido que usa
aprendizagem em aula e à distância. A parte desses
programas na clínica ministra a parte prática do
Figura A5.7
Estudo de caso, escola de enfermagem: Institut Santé Service, Senegal
O Institut Santé Service é uma escola privada de enfermagem com 20 anos de idade, com três campus no Senegal. Uma procura
de estudantes que supera em muito a provisão pública de ensino de enfermagem dá ao ISS a oportunidade de se concentrar em
enfermagem e áreas afins. O enfoque na enfermagem resulta em custos mais baixos do que para uma escola com programas mais
diversificados e suporta os preços competitivos do ISS
Descrição ampliada
•
Modelo de negócio:
– 567 alunos (enfermeiros, parteiras, técnicos
de laboratório e auxiliares de enfermagem)
a pagar USD 2 000 por ano.
– Três escolas; localização principal em Dakar,
com subsidiárias em Kaolack e Ziguinchor.
– 25 empregados permanentes (Reitor, Director
de Currículo, Finanças e Contabilidade,
Coordenador de Exames, cinco coordenadores
de secção, 15 coordenadores anuais).
– Todos os professores são empregados com
contratos de curto prazo.
•
A procura do sector privado é muito forte, dado o
alto número de empregos criados anualmente no
sector e a limitada capacidade pública
(~100 enfermeiros por ano).
•
85% dos graduados trabalha no sector público
•
As escolas particulares de enfermagem parecem
constituir um negócio viável, embora com
margens limitadas.
Considerações-chave sobre investimentos
Margens moderadas confiáveis
Rentabilidade
Perspectivas
de crescimento
futuro
•
As taxas de ensino constituem a única
fonte de receita: USD 1,1 milhão.
•
Margens limitadas (estimadas em
5%-10%), porém com fluxos de
caixa estáveis e boa perspectiva de
crescimento.
Firmes perspectivas de crescimento do
mercado se o ISS puder identificar uma
fonte aceitável de financiamento
•
A procura por vagas no campus de
Dakar é duas vezes maior do que a
capacidade do sector.
•
O ISS está a buscar subvenção para
financiar a expansão; porém, está em
boa situação para negociar
empréstimos em condições favoráveis,
dada a sua sustentabilidade .
comprovada, fluxos de caixa estáveis e
perspectivas positivas de crescimento.
Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.
O Negócio da Saúde em África
( 103
curso, enquanto o ensino à distância ministra os
elementos teóricos. Estes modelos híbridos usam
computadores e discos compactos para facilitar a
aprendizagem à distância. O ensino à distância
pode reduzir o custo geral da formação de
enfermeiros, mediante a eliminação de grandes
elementos de custo, tais como alojamento,
transporte e salários baixos, devido ao tempo que o
estudante passa no sítio (e não no seu emprego).
As receitas nesta área são tipicamente pequenas,
na faixa de USD 200 000 – 500 000.
Países com o Quénia, Nigéria e Tanzânia, que
têm uma dispersão maior da sua reserva de
enfermeiros, são idealmente apropriados para este
modelo. Por exemplo, dentro do Quénia e da
Tanzânia, os talentos estão dispersos em seis a sete
regiões maiores. Demais, estas regiões, no geral,
têm um núcleo comercial ou grande hospital com
recursos para adquirir computadores e equipamento
de instrução. Por outro lado, dadas as suas reservas
relativamente concentradas de talentos, pareceria
que países como o Malawi, Ruanda e Uganda não
seriam receptivos para tais métodos de ensino.
O impacto da infusão de mais aptidões
especializadas no mercado local de cuidados de
saúde seria enorme. A qualidade geral da prestação
de cuidados melhoraria, assim como o acesso de
toda a população a serviços de saúde.
A Figura A5.8 detalha um estudo de caso de
um curso de ensino à distância no Quénia.
Figura A5.8
Estudo de caso, ensino à distância para enfermeiros: AMREF, Quénia
A AMREF oferece, sem fins lucrativos, ensino à distância com base em computadores a 4 500 enfermeiros, através de uma rede de
127 escolas e E-Centros. Os alunos matriculados trabalham em busca de certificação como enfermeiros registados, usando uma mescla
de aprendizagem por computador e prática na clínica.
O modelo de aprendizagem cibernética da AMREF
Sucesso inicial baseado em parcerias público-privadas fortes
Metodologia
A aprendizagem cibernética da AMRED tem gozado
de sucesso inicial
•
•
Aprendizagem num E-Centro:
– 12 meses (três por módulo).
– Baseada em CD quando
necessário e na Internet
quando possível.
– Presença em três sessões de cara a cara no
decurso de cada módulo nas quais se introduz
aprendizagem de conteúdo e textual.
Aprendizagem prática baseada na clínica:
– Quatro anexos de 1,5 mês = 6 meses.
– Os alunos trabalham numa clínica, com um
enfermeiro mentor, para ganhar aptidões práticas.
•
Cresceu de quatro sítios e 145 alunos em 2005 para 127 sítios em 61
vilas e cidades, de todas as oito províncias do Quénia, e matriculou
4 500 alunos (20% dos 22 000 estudantes de enfermagem
matriculados no Quénia) em princípios de 2007.
•
Atinge enfermeiros em áreas tanto urbanas (30%) como rurais (70%).
•
Os alunos apreciam a oportunidade de estudar mais, adquirir mais
aptidões e avançar em suas carreiras.
•
Orçamento anual de operações de apenas USD 0,5 milhão para
o programa.
Sucesso inicial firmado em parcerias público-privadas fortes
•
O parceiro público Conselho de Enfermagem do Quénia proporciona
direcção, vontade política e certificação para o programa.
Conteúdo
•
Os estudantes de enfermagem matriculados obtêm
certificação do Conselho de Enfermagem do Quénia
como enfermeiros registados.
•
O parceiro privado Accenture proporciona apoio financeiro e
transferência de aptidões para desenvolvimento e gestão do currículo
cibernético.
•
Quatro módulos
– Enfermagem geral
– Saúde reprodutiva
– Saúde comunitária
– Saúde especializada (p. ex., doença mental).
•
Os 50 anos de experiência da própria AMREF em cuidados de saúde na
região proporcionaram a capacidade e a credibilidade para executar.
•
Programa sem objectivo de lucro nem excedentes, a AMREF cobre os
custos do programa internamente; das taxas de instrução dos alunos
(cerca de USD 2 500/enfermeiro), 80% vai para as escolas associadas
e 20% para o Conselho de Enfermagem do Quénia.
A AMREF está a perseguir um ambicioso imperativo de crescimento
Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.
104
)
O Negócio da Saúde em África
•
Objectivo de atingir 22 000 enfermeiros no Quénia dentro de 5 anos.
•
Outros países têm interesse no programa da AMREF.
•
A AMREF pode se expandir para outras profissões.
•
Os desafios-chave ao crescimento são a capacidade institucional
e financeira.
Anexo 6: Metodologia para Determinar
a Dimensão do Mercado
A
abordagem adoptada neste relatório para
a projecção das oportunidades para
investimento no mercado de cuidados de
saúde na África Subsariana (resumidas na Figura
A6.1) compreendeu:
• Cálculo da oportunidade de investimento para
produtos farmacêuticos e médicos, incluída
a África do Sul, e colocação disto junto com
o total restante de oportunidades para
investimento na África Subsariana.
• Projecção do crescimento do mercado global
de saúde na África Subsariana (exceptuada a
África do Sul e exceptuados os produtos
farmacêuticos e médicos);
• Conversão do crescimento projectado numa
oportunidade de investimento na África
Subsariana (exceptuada a África do Sul e
exceptuados os produtos farmacêuticos e
médicos); e
Projecção do Mercado Privado
de Cuidados de saúde
Uma forte correlação linear (R2=0,88) entre o PIB
nominal per capita e as DTS per capita permite
fazer estimativas das DTS futura (Figura A6.2).
Estimativas confiáveis do PIB per capita podem ser
usadas para proteger as DTS per capita futuras
com base na correlação abaixo.
Figura A6.1
Metodologia para estimativa das oportunidades de investimento geradas pelo aumento da participação
do sector privado na África Subsariana
Fase do processo
Determinação do
crescimento geral
do PIB
Conversão do
crescimento do PIB
em DTS*
Projecção da parcela
do sector privado
Conversão do
crescimento da
receita privada em
necessidade de
investimento
Descrição
Dados
Fonte
• Determinar crescimento geral esperado do
PIB dentro da ASS, baseado em estimativas
de crescimento populacional e de
crescimento do PIB per capita.
• Estimativas de crescimento
do PIB per capita
• Estimativas de crescimento
da população.
• IFC
• Global Insight
• Projectar DTS baseado na relação de
proporcionalidade entre DTS per capita e PIB
per capita.
• Verificar achados sobre crescimento histórico
do DTS dentro da SSA.
• DTS per capita e PIB per
capita.
• Crescimento histórico do
DTS na SSA.
• OMS
• Projectar a parte correspondente ao sector
privado, por sector, tipo de prestador (com
fins lucrativos x ONG) e o vulto da
necessidade de inversão.
• Parcela do sector privado.
• Decomposição do sector
privado.
• Contas Nacionais de
Saúde (NHA), pesquisas
em domicílio.
• Entrevistas nos países.
• Conversão do crescimento global da receita
dentro do sector privado em necessidade de
investimento, mediante uso de coeficiente de
rotação dos activos para cada sector.
• Coeficientes de rotação dos
activos.
• Vida útil dos activos.
• Necessidade de investimento
externo.
• Entrevistas nos países.
• Experiência de
investimento da IFC.
• Entrevistas nos países/
Investigação primária.
• OMS
* Despesa total da saúde
O Negócio da Saúde em África
( 105
Figura A6.2
PIB per capita (nominal) x DTS per capita, mundo inteiro
$
6,000
Estados Unidos
DTS per capita, 2003
5,000
Noruega
4,000
3,000
2,000
1,000
Burundi Quénia Nigéria
Índia
China
Brasil
y= 0,0859x-71.56
R2=0,8861
África
do Sul
0
100
1,000
10,000
100,000
PIB per capita (nominal)
Fontes: OMS; análise McKinsey.
Vale notar que a correlação é extremamente
forte na faixa mais baixa do PIB. Para os 45 países
da África Subsariana (excepto a África do Sul), a
maioria dos quais está situada no segmento mais
baixo da curva ((R2=0,95) (ver Figura A6.3), ao
passo que, para todo o mundo, a correlação é
R2=0,89.
Quando o nível do PIB per capita se eleva
dentro de um país, eleva-se também o DTS per
capita. O DTS per capita projectado pode ser
então multiplicado pelas estimativas de população
para chegar a gastos futuros. Com base neste
modelo, a DTS projectada para a África Subsariana
crescerá de USD 16 700 milhões em 2006 a USD
35 400 milhões em 2016. A taxa projectada de
7,1% de crescimento anual da DTS combina o
crescimento da DTS per capita (determinado por
sua vez pelo crescimento do PIB per capita) com o
crescimento da população.
O crescimento nos últimos dez anos foi
alimentado por um aumento significativo do PIB
(crescimento nominal de aproximadamente 6%
derivado de um crescimento médio de 2,4% da
população e um incremento de 3,5% do PIB
nominal per capita, concentrado na sua maior
parte nos últimos cinco anos), bem como um
aumento dos gastos de doadores.
106
)
O Negócio da Saúde em África
Ao fazer projecções para os próximos dez
anos, adoptou-se a hipótese de um aumento do
PIB nominal de 7,7%, vinculado ao crescimento
do PIB per capita de 5,7% e a uma taxa de
crescimento demográfico de 1,9%; porém,
tomou-se por hipótese
conservadora um
crescimento das DTS mais lento que o do PIB,
devido ao facto de que uma componente
significativa do PIB estará associada com empresas
que lidam com recursos naturais e não estará,
por esta razão, distribuída uniformemente pela
população. Assumiu-se também um ponto de
vista conservador com relação à disposição dos
doadores de continuar a aumentar os níveis de
assistência, à taxa em que a têm aumentado na
última década.
Devido às condições subjacentes mencionadas
na Secção I, há diferentes níveis de participação
do sector privado na África Subsariana. Em
resultado, as estimativas de participação do sector
privado levaram em conta o grau “amigável” de
cada país para com o sector privado e as diferentes
hipóteses de participação deste último que
poderiam ser esperadas dentro de cada um. As
estimativas actuais indicam que corresponderam
ao sector privado aproximadamente 50% do gasto
em 2005.
Figura A6.3
PIB/capita (nominal) face às Despesas Totais da Saúde (DTS)/capita, no mundo inteiro
$
PIB/Capital (Nominal) face DTS/capita, na África Subsariana
Camarões
6.000
Lesoto
Senegal
DTS/capita, 2003
5.000
Gambia
Benin
Mali
Uganda Gana
Mauritânia
Tanzania
Togo Chad
Malawi
Moçambique
Comoros
Serra Leoa
Níger
Madagascar
Burundi
Libéria
Ruanda
Etiópia
4.000
3.000
Costa do Marfim
Nigéria
Guiné
Zâmbia
Quénia
Interpolação Linear:
Y=0,0383x – 0,249
R2=0,9522
2.000
y = 0,0859x – 71,56
R2 = 0,8861
1.000
0
100
1.000
10.000
100.000
PIB/capita (nominal)
Fontes: OMS; análise McKinsey.
Estima-se que o sector privado aumentará em
quase 10% a sua participação no mercado de
cuidados de saúde, dado o incremento acelerado
da participação em algumas das economias em
mais rápido crescimento na região. Este
crescimento, contudo, poderia não modificar a
composição do próprio sector privado, e os
diferentes segmentos dentro de cada sector
privado poderiam não crescer à mesma taxa em
que estão a crescer agora (Figura A6.4).
análise de estudos de caso em países em
desenvolvimento).
A conversão da receita para 2007-2015 em
oportunidades de investimento envolve duas
etapas:
Conversão de Rendimentos em
Oportunidades de Investimento
1. Determinação de coeficientes de rotação dos
activos específicos da indústria, separadamente
para activos novos e reposição de activos
existentes; e
2. Determinação da percentagem de oportunidades de investimento que procederia de fontes
externas (também separadamente para activos
novos e reposição de activos existentes).
Após calcular os gastos privados totais em saúde, as
oportunidades agregadas para investimento são
determinadas com uso de coeficientes de rotação
dos activos para diferentes componentes do
sector da saúde. Estes coeficientes representam o
investimento médio necessário para produzir
receitas ou despesas em saúde. Por exemplo, para
serviços de internamento, o custo medido do
investimento como percentagem da receita é
estimado em 15% (com base em entrevistas e
Os coeficientes de rotação dos activos baseiamse nos estudos de caso mais relevantes encontrados.
Os coeficientes de custo/receita são determinados
pelo uso de dois vectores primários: (1) o custo do
activo necessário para gerar os níveis de receita
prevista; e (2) a vida útil do activo. A Figura A6.5
mostra os detalhes para a provisão de serviços.
Baseado no coeficientes de custo do
investimento/receita e no crescimento projectado
da receita no mercado, o modelo determina a
O Negócio da Saúde em África
( 107
Figura A6.4
Decomposição da Despesa Total de Saúde (DTS)
por propriedade do prestador, África Subsariana;
valores reais para 2005; estimativas para 2016
Percentagem, USD mil milhões
100% = 16,7
35
CAGR
Percentagem
~40
Público
7,1
~50
~4
~60
Privado
~50
2005
~9
necessidade de aumento de capacidade e a
necessidade de recomposição da capacidade
existente.
Supõe-se que a nova capacidade irá exigir uma
proporção maior de financiamento externo do que
a recomposição do capital existente. A justificativa
fundamental desta diferença é que as empresas
procurarão financiamento externo significativo
para projectos de crescimento, ao passo que a
reposição de activos existentes pode ser financiada,
em grande parte, pelos fluxos de caixa internos de
operações.
Com base nesta abordagem, estima-se que serão
necessários USD 9 800 – 17 300 milhões para
financiar as necessidades do sector da saúde privado
(exceptuados produtos farmacêuticos e médicos)
no futuro.
2016 (estimativa)
Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos
países; análise McKinsey.
Figura A6.5
Suposições para conversão de receitas em investimentos
Ambulatório Internamento
Conversão de
receitas em
investimentos
anuais
A
• Coligir estudos de
caso para cada tipo
de investimento por
subsector.
• Deduzir
investimento médio
necessário para
realizar certo volume
de receita dividindo
a necessidade de
activos gerais de
capital pela vida útil
esperada do activo
e pelo potencial
de rendimento
daquele activo.
B
C
)
O Negócio da Saúde em África
Prevenção
Outros
Média de capital
necessário para
gerar USD 1 milhão
de receita anual
(milhares de USD)
750
1.750
150
500
250
Vida útil estimada
do activo
15
15
5
5
5
Conversão
de receita em
necessidades
de investimento
Fontes: estudos de caso; entrevistas nos países; análise McKinsey.
108
Drogas
a retalho
• Para cada dólar de aumento em vendas para internamento,
há necessidade de USD 1,75.
• Para cada dólar de activos instalados, 1/15 precisam ser
renovados a cada ano.
Estimativa das Oportunidades de
Investimento em Manufactura
O crescimento futuro do fabrico de produtos
genéricos na África Subsariana, inclusive a África
do Sul, é projectado a partir de três factores: (1) a
mesma relação PIB per capita/DTS per capita
que impeliu o crescimento geral do mercado
de cuidados de saúde; (2) o uso de substitutos
genéricos e a redução de produtos patenteados, na
África do Sul; e (3) modificações projectadas com
base em cenários de mudança na participação
de produtores subsarianos no mercado futuro
de genéricos. Baseado nesta metodologia, está
projectado um crescimento das receitas dos
produtores subsarianos à saída da fábrica, de USD
1 100 milhões em 2007 a entre USD 1 800 e
3 200 milhões em 2015.
Utilizou-se uma metodologia semelhante para
projectar para projectar a dimensão futura do
mercado de fabrico de artigos médicos. Os
rendimentos dos produtores subsarianos de artigos
médicos para 2015 estão projectados para entre
USD 170 milhões e 270 milhões.
A conversão do crescimento do mercado em
oportunidades para investimento, para manufactura
tanto de genéricos como de artigos médicos, segue
uma metodologia semelhante à adoptada para o
sector da saúde no geral. Dado o fluxo mundial de
produtos farmacêuticos e artigos médicos, será
preciso encarar aquelas oportunidades pelo prisma
da competitividade de custos. Com foi o caso de
cada indústria analisada, são utilizados coeficientes
e suposições separadas para manufactura de
fármacos
genéricos
e
artigos
médicos,
respectivamente.
As projecções de oportunidades para
investimento no sector de inovação em ciências
biológicas em 2007-2015, na África do Sul,
baseiam-se em dois factores: (1) um cálculo do
investimento do sector privado vinculado a
investimentos nacionais em pesquisa e
desenvolvimento como percentagem do PIB; e (2)
projecções baseadas em cenários da percentagem
futura do PIB gasto em investigação e
desenvolvimento (a responder pelo crescimento
projectado do PIB).
Considera-se que a comercialização do
desenvolvimento de produtos para doenças
desatendidas envolve duas fases: (1) testes clínicos
da Fase 3; e (2) introdução de um produto no
mercado. É calculada uma oportunidade anual de
investimento envolvendo estas duas fases, a qual é
utilizada para estimar a oportunidade recorrente
anual de oportunidades para investimento entre
2007 e 2015.
A estimativa resultante para a necessidade
global de capital externo paro fabrico e inovação
em seu todo situa-se na faixa de USD 1 600 –
2 600 milhões.
O Negócio da Saúde em África
( 109
Glossário
$: USD – dólar dos EUA.
Acreditação: Processo através do qual uma organização reconhece um prestador,
um programa de estudo ou uma instituição como cumprindo padrões prédeterminados.
ACT: Terapia de combinação à base de Artemisinin.
ADDO: Dispensários Retalhistas Acreditados de Medicamentos.
Ajuda bilateral: Ajuda ao desenvolvimento prestada por uma parte, ou país,
directamente ao outro.
Ajuda Multilateral: Ajuda que envolve mais de duas nações ou partes, normalmente
sob a forma de doações através de uma organização multilateral, tal como as Nações
Unidas ou o Banco Mundial.
AMREF: African Medical & Research Foundation.
Analgésicos: Um grupo de medicamentos que reduz a dor.
API: Ingredientes farmacêuticos activos. Químicos activos utilizados no fabrico de
medicamentos.
ARV: Medicamento anti-retroviral.
Actuarial (adjectivo): De ou relativo a cálculos estatísticos, com base em projecções
de utilização e custos para um custo definido, que são utilizados para determinar taxas
e prémios de seguros.
Biodiversidade: O número e variedade de organismos no seio de uma região. Inclui
também a variabilidade dentro e entre espécies e dentro e entre ecossistemas.
Bioequivalência: Base científica em que assenta a comparação entre medicamentos
genéricos e de marca. Para poder ser considerado bioequivalente, a bio-disponibilidade
de dois produtos não pode diferir grandemente quando, em estudos, os dois produtos
são ministrado na mesma dosagem, em condições equiparadas.
BMGF: Fundação Bill & Melinda Gates
Capitação: Um sistema de pagamento em que os agentes de cuidados de saúde
recebem um valor fixo pelos cuidados prestados a cada pessoa, durante um determinado
período de tempo (normalmente um ano). Os agentes não são reembolsados por
serviços que excedam o montante acordado. A taxa pode ser fixa para todos os
membros ou pode ser ajustada em função da idade e do género do mesmo, com base
nas projecções actuariais de utilização médica.
CEMAC: Comunidade Económica e Monetária da África Central.
Certificado pela ISO: Certificado pela Organização Internacional para Padronização.
O Negócio da Saúde em África
( 111
Ciências Biológicas: Um campo que engloba a biotecnologia, fármacos, diagnóstico,
aparelhos, cuidados de saúde humanos e tecnologias médicas relacionadas,
nutracêuticos e bem-estar. Neste relatório não se inclui a biotecnologia agrícola nem
a biotecnologia industrial (biomateriais/bioprocessos) que muitas vezes estão incluídas
na definição.
Cobertura: No contexto deste relatório refere-se, principalmente, à cobertura de
seguro. A garantia contra perdas específicas prestada nos termos de uma apólice de
seguro.
COGS: Custo dos Bens Vendidos.
COMESA: Mercado Comum da África Oriental e Austral.
CRO: Organização de Consultoria e Investigação.
Cuidados a Doentes Externos: Tratamento ou diagnóstico oferecido em hospitais
ou clínicas e que não exige que o paciente fique internado nessa noite. É um tipo de
cuidados ambulatórios.
Cuidados a Doentes Internados: Cuidados prestados a um doente que tenha sido
admitido num hospital ou noutra instituição médica, para aí permanecer pelo menos
uma noite; diferente dos cuidados prestados quando se vai a uma dessas instituições,
na qualidade de doente externo.
Cuidados crónicos: Cuidados de longo prazo de indivíduos com doenças ou
condições persistentes ou de há muito tempo. Inclui cuidados específicos para os
problemas bem como outras medidas que sejam tomadas para encorajar cuidados
próprios, promover a saúde e impedir a perda da função.
Cuidados de saúde: Cuidados, serviços e artigos relacionados com a saúde de um
indivíduo. Os cuidados de saúde incluem diagnóstico, cuidados preventivos, de terapia,
reabilitação, manutenção ou paliativos e aconselhamento, entre outros serviços. Os
cuidados de saúde também incluem a venda ou fornecimento de medicamentos ou
dispositivos por receita médica.
Cuidados preventivos: Cuidados de saúde que destacam a prevenção de doenças,
detecção precoce e tratamento precoce, reduzindo assim os custos de cuidados da
saúde a longo prazo. Cuidados de saúde que visam prevenir doenças ou fomentar uma
detecção precoce da doença e morbilidade e que têm por objectivo manter os
pacientes em boa saúde, para além de os curar quando adoecem.
Cuidados primários: Cuidados básicos ou genéricos prestados fora de um ambiente
hospitalar, normalmente por médicos de clínica geral.
Cuidados Secundários: Serviços prestados por especialistas médicos dentro de um
hospital.
Despesa Directa, a Cargo do Paciente: Um pagamento feito directamente ao
prestador pelo consumidor de serviços de saúde.
DFID: Departamento para o Desenvolvimento Internacional (Reino Unido)
Diagnóstico: A arte ou prática de diagnóstico médico. Também diz respeito aos
instrumentos ou técnicas utilizados no diagnóstico médico.
DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis.
DTS: Despesas Totais da Saúde.
EAC: Comunidade da África Oriental.
112 )
O Negócio da Saúde em África
ECOWAS: Comunidade Económica dos Estados da África Ocidental.
EMEA: Agência Europeia de Avaliação dos Produtos Medicinais.
Empresa Social: Uma empresa auto-sustentável com uma expectativa mínima (isto
é, abaixo do nível comercial) de retorno financeiro; a gestão financeira de uma empresa
deste tipo requer o reinvestimento dos lucros nas actividades da empresa.
• Empresas sociais – frequentemente descritas como organizações sem fins lucrativos,
noutros contextos fora deste relatório;
EPO: eritropoietina
Especialista: Médico que se especializa numa área determinada da medicina (por
oposição a um médico que só presta cuidados primários).
• Fase 1: A Fase 1 dos testes clínicos é o primeiro passo para se testar um novo
medicamento sujeito a investigação (ou uma nova utilização de uma medicamento
já comercializado) em humanos. Os estudos da Fase 1 dizem sobretudo respeito à
avaliação do perfil de segurança do medicamento, incluindo a faixa de dosagem
segura.
• Fase 2: A Fase 2 dos testes clínicos envolve voluntários que tenham a doença ou
condição em questão. Estes testes ajudam os médicos e investigadores a começarem
a saber mais da segurança do novo tratamento e a eficácia do medicamento para
tratar a doença ou condição alvo.
• Fase 3: Depois de um medicamento ter demonstrado que tem resultados positivos
em pequenos grupos de pacientes, pode ser estudado num teste mais amplo da
Fase 3, com vista a confirmar a sua eficácia e a identificar acontecimentos adversos
que possam ocorrer com o seu uso prolongado. Um teste da Fase 3 normalmente
compara o grau de adequação do medicamento face a um placebo inactivo e/ou
outro medicamento aprovado.
• Fase 4: A Fase 4 dos testes clínicos é, muitas vezes, designada como testes “pós
comercialização” porque estes estudos começam logo depois de os resultados do
estudo da Fase1 à Fase 3 terem sido entregues à FDA para avaliação posterior.
Fase: O desenvolvimento de um medicamento está dividido em fases que são
determinadas pelos objectivos principais do processo de desenvolvimento do
medicamento:
FBO: Organização de base religiosa
FDA: Food and Drug Administration. Um organismo no seio do Departamento de
Saúde e Serviços Humanos dos EUA que administra as leis federais relativas à pureza
dos alimentos, segurança e eficácia dos medicamentos e segurança dos cosméticos.
Fertilização In Vitro (FIV): Uma técnica segundo a qual as células do óvulo são
fertilizadas pelo esperma, fora do útero de uma mulher.
FIND: Foundation for Innovative Diagnostics.
Formulação (medicamentos): O acto de desenvolver ou preparar um medicamento
ou o próprio produto final.
GFATM: Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária. Também referido
com “O Fundo Global”.
GMP: Boa prática de fabrico.
HRH: Recursos Humanos da Saúde.
I&D: Investigação e Desenvolvimento.
O Negócio da Saúde em África
( 113
IDE: Investimento Directo Estrangeiro.
IFD: Instituição de Financiamento do Desenvolvimento.
Indemnização: Benefícios do seguro de saúde prestados sob a forma de pagamentos
em dinheiro em vez de serviços. Programa de saúde em que o segurado é reembolsado
pelo valor das despesas cobertas. Um contrato de seguro de indemnização, normalmente,
define os montantes máximos que serão pagos pelos serviços abrangidos.
• Indivíduos e grupos de indivíduos motivados pelo sector privado.
ITN: Redes Tratadas com Insecticidas
LLIN: Redes tratadas com insecticida de longa duração.
Malnutrição: Um termo vasto e que normalmente se utiliza como sinónimo de
subnutrição, mas tecnicamente também inclui a sobrenutrição. Considera-se que as
pessoas estão malnutridas se as suas dietas não fornecerem as calorias e proteínas
adequadas para o crescimento e manutenção física ou se elas não forem capazes de
utilizar plenamente os alimentos que ingerem, em virtude de doença (subnutrição).
As pessoas que consomem demasiadas calorias (sobrenutrição) também são
consideradas malnutridas.
Medicamento genérico: Um medicamento que é exactamente o mesmo de um
medicamento de marca; os medicamentos genéricos só podem ser fabricados e
comercializados depois de ter expirado a patente do medicamento de marca.
MFI: Instituição de microfinanciamento.
MRI: Imagem por ressonância magnética. Um scanner de MRI é um aparelho
radiológico avançado, normalmente utilizado na detecção de cancro e de condições
neurológicas.
MTN: Mobile Telephone Networks, África do Sul.
Mútua: Programa comunitário de saúde, em que a entidade é propriedade dos
detentores de apólice de seguros e não de accionistas.
Mutualização dos riscos: A prática de se aglutinarem vários riscos para fins de
seguro, com vista a equilibrar as consequências da realização de cada risco
individualmente.
MVI: Iniciativa de Vacinação contra a Malária.
NAFDAC: The National Agency for Food, Drug Administration, and Control (Nigéria).
Não inclui os prestadores privados do sector informal (curandeiros tradicionais e
retalhistas informais de medicamentos, por exemplo).
NHA: Contas Nacionais da Saúde
NQCL: Laboratórios de Controlo da Qualidade
OMS: Organização Mundial da Saúde.
ONG: Organização Não-Governamental.
OPEX: Despesas de Funcionamento.
Organização de Manutenção da Saúde (HMO): Uma organização que organiza
ou contrata uma variedade de prestadores de cuidados de saúde, com o objectivo de
oferecer uma gama de serviços aos consumidores que sejam membros. As HMO
empregam estratégias de cuidados administrados para realçar a prevenção, detecção e
114 )
O Negócio da Saúde em África
tratamento de doenças. As HMO utilizam, frequentemente, médicos de cuidados
primários como coordenadores das necessidades de cuidados dos doentes.
• Organizações com fins lucrativos;
• Organizações sem fins lucrativos, incluindo Organizações Não Governamentais
(ONG) e organizações de base religiosa; e
OTC: Medicamentos de Venda Livre. Diz respeito aos produtos que podem ser
vendidos sem receita médica.
Padrões: De acordo com o Instituto de Medicina, os padrões são declarações
mandatórias de: (1) níveis mínimos de desempenho ou resultados aceitáveis; (2)
níveis excelentes de desempenho ou resultados; ou (3) a faixa de desempenho ou
resultados aceitáveis.
Pagador: A organização pública ou privada que é responsável pelo pagamento das
despesas com cuidados de saúde. Os pagadores têm de ser companhias de seguro,
instituições governamentais ou empregadores ou indivíduos auto-segurados.
PDP: Parceria para desenvolvimento do produto.
PEPFAR: Plano de Emergência da Presidência dos EUA para Alívio da SIDA.
PI: Propriedade Intelectual.
PIB: Produto Interno Bruto
PME: Pequenas e Médias Empresas.
• Pré-clínica: Esta fase compreende os estudos de laboratório ou animais que
mostram a actividade biológica do composto face à doença alvo; o composto
também é avaliado em termos de segurança e de formulações possíveis.
Prémio: Dinheiro pago antecipadamente para cobertura de seguro. Um montante
em dinheiro pago ao segurador a troco de cobertura do seguro de saúde, ao abrigo de
um contrato. Um pagamento periódico pelo segurado à companhia de seguros de
saúde ou gestor de benefícios das receitas médicas em troca de cobertura de seguro.
Este montante varia, dependendo do plano de saúde ou dos medicamentos em
questão.
Prestador informal de cuidados de saúde: Um subconjunto de prestadores do
sector privado. Geralmente, inclui praticantes de saúde tradicionais e vendedores não
registados que fornecem medicamentos tradicionais e modernos fora de uma instalação
de saúde ou farmácia registadas.
Prestador: Este termo refere-se, normalmente, a uma instituição de cuidados de
saúde (geralmente um hospital) ou a um médico que “presta” cuidados. Um plano de
saúde, uma empresa de cuidados administrados ou uma companhia de seguros não
são um prestador de cuidados da saúde. Estas entidades são designadas por
pagadores.
Qualidade: A qualidade é, de acordo com o Instituto de Medicina (IOM), o grau em
que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade dos
resultados de saúde desejados e que são consistentes com o conhecimento profissional
actual. A qualidade pode ser definida como uma medida do grau em que os serviços
de saúde prestados cumprem os padrões profissionais estabelecidos e utilizam juízos
de valor.
Resseguro: A prática de uma HMO ou companhia de seguros adquirir seguro de
uma outra empresa com vista a proteger-se, parcial ou integralmente, contra perdas
O Negócio da Saúde em África
( 115
que possam ocorrer no processo de atendimento às reivindicações dos detentores de
apólices de seguros.
SADC: Comunidade de Desenvolvimento da África Austral.
Saúde pública: O aspecto da actividade médica dirigida para a melhoria da saúde de
toda a comunidade.
Sector privado: Para fins deste relatório, o termo sector privado inclui
Sector público: No contexto deste relatório, a prestação de bens e serviços pelo
governo e para o governo, seja ele nacional, regional ou local/municipal.
Seguro de saúde catastrófico: Seguro de saúde que oferece protecção contra o
alto custo do tratamento de doenças ou incapacidades graves ou de longa duração. De
uma forma geral, essas medidas cobrem todas, ou uma percentagem específica, das
despesas médicas acima de um determinado montante e que é responsabilidade de
uma outra apólice de seguro até ao limite máximo da responsabilidade.
Selecção adversa: Um problema encontrado pelos prestadores ou seguradores da
saúde que atraem membros que são mais doentes do que a população em geral.
Concretamente, uma tendência para as pessoas com falta de saúde adquirirem seguro
de saúde e para aquelas que gozam de boa saúde dispensarem a compra de seguro de
saúde, por considerarem que é uma despesa desnecessária.
Sem fins lucrativos: Uma organização, cujo objectivo primário é apoiar uma
questão ou assunto de interesse privado ou de preocupação pública, para fins não
comerciais, sem preocupação com o lucro monetário. O estatuto dos organismos sem
fins lucrativos não lhes permite que sejam uma fonte de rendimento, lucro ou qualquer
outro ganho financeiro para as entidades que os estabelecem, controlam ou
financiam.
Serviços ancilares: Serviços suplementares, incluindo laboratórios, radiologia,
terapia física e terapia de inalação que são prestados em conjugação com cuidados
médicos ou hospitalares.
SSA: África Subsariana.
Stent: (endoprótese) Um aparelho que é colocado numa artéria para manter aberta
a parede interior da artéria. Uma pequena mola de metal ou rede que é deixada na
artéria, a título permanente.
TB: Tuberculose.
Teste de dissolução: O processo de testar algo, tal como um fármaco ou polímero, para
observar as suas características de dissolução, ou seja, a rapidez com que se dissolve.
UNICEF: Fundo das Nações Unidas para a Infância.
USAID: Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional.
Utilização: O uso de serviços e abastecimentos. A utilização é, normalmente, discutida
em termos de padrões ou taxas de uso de um único serviço ou tipo de serviço, tal
como admissões em hospitais, visitas médicas e medicamentos de receita.
UTM: Union Technique de la Mutualité.
VIH/SIDA: Vírus de Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida.
VoIP: Voz sobre Protocolo da Internet.
WHOPES: Esquema de Avaliação de Pesticidas da Organização Mundial da Saúde.
116 )
O Negócio da Saúde em África
Notas
1. OMS, “Gastos na Saúde: Um Panorama Global” Fact sheet
2. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
3. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
4. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2005
5. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
6. Relatórios disponíveis das Contas Nacionais da Saúde dos anos mais recentes, entre
1995-2002, para a Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia,
Uganda, Zâmbia, Zimbabué; outras fontes para todos os outros países.
7. O termo prestadores é utilizado amplamente em todo este documento em relação a
qualquer tipo de praticante, instalação ou canal retalhista de cuidados de saúde
8. Nota: Esquemas nacionais de pagamento incluem quer sistemas financiados pelo estado
como fundos de segurança social.
9. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
10. Este valor não inclui a África do Sul
11. Banco Mundial
12. The Economist, “O Mundo em Números”, 2007
13. Relatórios disponíveis das Contas Nacionais da Saúde dos anos mais recentes, entre
1995-2002, para a Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia,
Uganda, Zâmbia, Zimbabué; Ministérios da Saúde da Nigéria, Senegal, Gana, Uganda,
Tanzânia, Ruanda, Quénia, Moçambique, República Democrática do Congo, OMS,
Relatório Mundial da Saúde 2006
14. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
15. OCDE, o número representa os compromissos de AOD de 1996 a 2005
16. G8 de Gleneagles 2005
17. Relatórios das Contas Nacionais da Saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Nigéria, Ruanda,
Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabué
18. OMS “Despesas na Saúde: Um Panorama Global” (folheto)
19. Relatórios das Contas Nacionais da Saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Nigéria, Ruanda,
Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabué
20. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
21. Ministérios da Saúde do Gana e do Senegal
22. Cuellar, Timmons, 2000
23. Radwan 2005
24. Beijing Review, China Daily
25. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2005
26. Contas Nacionais da Saúde, OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006
O Negócio da Saúde em África
( 117
27. Contas Nacionais da Saúde. Nota: O termo prestadores é usado no sentido lato, em
todo este document, relativamente a qualquer tipo de praticante de cuidados da saúde,
instalação ou canal retalhista
28. Zâmbia, CNS, 2002
29. Onwujekwe. 2005
30. Entrevistas com auxiliares médicos e Departamento de Administração Hospitalar,
Ministério da Saúde de Moçambique
31. Estas estimativas baseiam-se nos levantamentos das Contas Nacionais da Saúde e dados
sobre padrões de despesas no sector público e privado e tendem a apresentar duas
grandes deficiências. Primeiro, como se baseiam em despesas, em termos de volume,
dos serviços prestados, é provável que os dados subestimem as contribuições do sector
sem fins lucrativos e do sector informal. No primeiro caso, deve-se aos serviços
frequentemente grátis ou subsidiados prestados por organizações sem fins lucrativos; o
segundo deve-se aos pagamentos sem contrapartida monetária, normalmente cobrados
pelo sector informal, para além do facto de este se encontrar largamente
desregulamentado e não reconhecido.
32. Hongoro, Kumaranayake, 2000
33. Boller, 2003
34. Brugha, Pritze-Aliassime, 1998
35. Taylor, 2001
36. OMS, 2003 (em Medicamentos Falsificados)
37. Os negociantes de medicamentos patenteados são retalhistas da área não farmacêutica
que vendem um conjunto restrito de medicamentos essenciais
38. Onwujekwe, 2005
39. Marsh, 1999
40. Garrett, 2007
41. Entrevistas à Hubert Kairuki Memorial University e Bugando Medical School
42. B. Bustreo, A. Harding, and H. Axelsson. “Os países em desenvolvimento irão conseguir
melhorias adequadas nos resultados da saúde infantil, sem o envolvimento do sector
privado” Boletim OMS, 2003; 81; 886-95
43. Boller, 2003
44. Onwujekwe, 2005
45. Mills, A., 2002
46. Ogunbekun, Orobaton, 1999
47. Brugha, Pritze-Aliassime, 1998
48. Ministério da Saúde do Gana, “Preços dos Medicamentos no Gana: Um estudo
comparativo dos preços dos medicamentos no Sector Público, Privado e das Missões”,
2005
49. Global Insight World Market Monitor
50. Global Insight World Market Monitor
51. Angola, Botswana, Burkina Faso, Cape Verde, Chade, República Democrática do
Congo, Guiné Equatorial, Lesoto, Mauritânia, Moçambique, Nigéria, Serra Leoa, Sudão
e Tanzânia. Fonte: Global Insight
52. Global Insight World Market Monitor
53. Mills, 2002
54. Laing, 2001
118 )
O Negócio da Saúde em África
55. Entrevistas da NAFDAC
56. Em Fevereiro de 2006, a OMS criou a primeira parceria global, conhecida como
Taskforce Internacional de Combate à Contrafacção de Medicamentos (IMPACT),
englobando todos os 193 Estados Membros da OMS numa base voluntária bem como
organizações internacionais, autoridades nacionais regulamentadoras dos medicamentos
e organizações alfandegárias e policiais e associações representantes dos fabricantes e
grossistas de produtos farmacêuticos; IMPACT visa melhorar o processo de harmonização
nos países e entre os países de modo que eventualmente venha a acabar a produção,
transacção e venda de medicamentos falsos.
57. Entrevistas com Food and Drug Administration do Senegal, Gana e Nigéria
58. Hongoro, 2000
59. Hongoro, 2000
60. Ogunbekun, 1999
61. Harding, Preker, 2003
62. Kaona, 2003
63. Hongoro, 2000
64. Ogunbekun, 1999
65. Harding, Preker, 2003
66. Brugha, 2005
67. Marsh, 1999
68. Misra, 2003
69. Nota: Os esquemas de pagamento nacional incluem sistemas financiados pelo estado e
fundos da segurança social
70. OMS, Relatório Mundial da Saúde, 2006
71. Gottret, 2006; Preker, 2007
72. Ndiaye, et al., 2007
73. Ndiaye, et al., 2007
74. Loevinsohn, Harding, 2005
75. Global Business Coalition, estudos de casos 2007
76. Global Business Coalition, , estudos de casos 2007
77. Global Business Coalition, , estudos de casos 2007
78. Nyazema, et al., 2003
79. McKinsey & Company: Agir agora para vencer o maior desafio da saúde na Tanzânia –
resolver o défice de recursos humanos na saúde; 2004
80. Berman, Cuizon, 2004
81. OMS, Health Action International, 2005
82. IFC, 2006
83. Entrevistas do Quénia, Fevereiro 2007
84. Publicação “Freedom in the World”, 2007
85. www.moibrahimfoundation.org
86. FMI, base de dados do Departamento Africano
87. Bernstein, Rasco, 2007
88. Banco Mundial. “Doing Business 2007 - How to reform”
89. Standard & Poors Global Stock Market Factbook
O Negócio da Saúde em África
( 119
90. Conferência das Nações Unidas sobre Comércio e Desenvolvimento, base de dados
sobre Investimento Directo Estrangeiro
91. Levantamento da EMPEA do interesse de LP na Participação em Capital Privado nos
Mercados Emergentes, conduzido com Liberty Global Partners LLC, 2006
92. Companhia Holandesa para o Financiamento do Desenvolvimento
93. Deutsche Investitions und Entwicklungsgesellschaft, a instituição alemã de
financiamento do desenvolvimento
94. Fundo de Investimento da Noruega para os Países em Desenvolvimento
95. Overseas Private Investments Corporation
96. Science Magazine for Africa, www.scienceinafrica.co.za
97. Levantamento integrado dos orçamentos familiares, Kenya National Bureau of Statistics,
2003
98. Bernstein, Rasco, 2007
99. South Africa’s Aspen Pharmacare and Sandoz Pty
100. Preços na fábrica
101. Organização Mundial de Saúde, “A Qualidade dos Antimalariais: Um Estudo num
Grupo de Países Africanos Seleccionados”, 2003
102. A. A. Amin, PhD, R. W. Snow, PhD, and G. O. Kokwaro, PhD, “A qualidade dos produtos
de sulfadoxine-pirimetamina e de amodiaquine no sector retalhista do Quénia.”
120 )
O Negócio da Saúde em África
Bibliografia
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Amin, Ph.D. A.A., Snow, Ph.D. R.W., and Kokwaro, Ph.D. G.O. “The quality of
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Wyatt, W. “Global 50 Remuneration Planning Report 2005/06,” 2006.
Yates, R., and Zorzi, N. “Health Expenditure Review Mozambique, 1997,” 1999.
Ministério da Saude do Zimbabué. “Zimbabwe National Health Accounts, 1999.”
Zwi, A., Brugha, R. and Smith, E. “Private health care in developing countries.” British
Medical Journal, vol. 323, pp. 463-64, 2001.
O Negócio da Saúde em África
( 129
Agradecimentos
A lista de agradecimentos obedece à ordem alfabética.
Conselho Consultivo Técnico
• Tayo Aderinokun, Fundador e CEO, Guaranty Trust Bank, Nigéria
• Dr. Jonathan Broomberg, Head, Discovery Holdings Ltd., Strategy & Risk Management,
África do Sul
• Jean-François de Lavison, International Affairs and Public Relations Vice President,
Mérieux-Alliance, França
• Gopi Gopalakrishnan, DKT International, Vietname
• Laurent Leksell, Ex-Presidente e CEO de Elekta, Suécia
• Professor Anne Mills, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido
• Kimanthi Mutua, Fundador e Managing Director of K-Rep Bank Limited, Quénia
• Stavros Nicolaou, CFO, Aspen Pharmacare Holding Ltd., África do Sul
• Ryan Noach, COO, Netcare Holdings Ltd., África do Sul
• Howard Pien, CEO, Medarex, New Jersey, Estados Unidos
Dirige-se um agradecimento especial pelo contributo especializado
que individualmente prestaram e que melhorou significativamente
o conteúdo deste relatório a: Joseph Addo-Yobo, Tropical Subsidy Manager, Netmark, Gana
Funlola Adewale, Managing Director/CEO, UBA Foundation, Nigéria
Segun Adeyemo, Programme Director, Riders for Health, Nigéria
Soji Adeyi, Coordinator Stop TB initiative, AIDS, malaria, non-communicable disease
initiatives, Banco Mundial
Dr. Francis Adu-Ababio, Medical Association for Ghana
Dr. Yaw Adu-Gyamfi, Danadams Pharmaceutical Limited, Gana
Emil Afenyo, Planning Officer, Central University College, Gana
Dr. Richard Ajayi, Director, Bridge Clinic, Nigéria
Frank Ajilore, Investment Officer, Nigeria, Africa Dept, Corporação Financeira Internacional
Zacch Akinyemi, SFH/PSI (Society for Family Health/population services international)
S.S. Mr. Alag, Directeur géneral, Zanufa, Congo
Martin Alilio, Tanzania Marketing and Communications AIDS Reproductive Health (TMarc).
Jerry Alilo, Chargé de Clientèle, Banque Internationale pour L’Afrique au Congo
Muhimbo Allan, Corporate Sales Executive, Paragon Hospital Kampala Ltd, Uganda
Prof. Albert J. Alos, Vice Chancellor , Pan African University, Nigéria
Dr. Antonini, Consultório Medics Maputo, Moçambique
Dr. Ebere Anyachukwu, Assistant Health Advisor, DFID, Nigéria
Dr. Ben Anyene, Federal Ministry of Health Technical Team/IT Management Coordinator,
Nigeria Partnership for Transforming Health Systems (PATHS)
Gem Argwings-Kodkek, CEO, Safemed HMO, Quénia
Batul Athman, Operations Manager, AAR Health Services, Tanzânia
Kola Awokoya, Managing Director, HYGEIA HMO
Dr. Badiane, former Director, Senegal Direction de Pharmacie et Laboratoires
130 )
O Negócio da Saúde em África
Christopher Bajowa, Access Bank Plc, Nigéria
Dr. Bode Bakre, Medical Director, R-Jolad Hospital Ltd, Nigéria
Aloysius Balina, Bugando University College of Health Sciences (BUCHS) Management,
Tanzânia
Amara Bamba, Pfizer Senegal
Jeff Barnes, Deputy Project Director, Private Sector Partnerships, Abt Associates, EUA
John Barton-Bridges, VP, AIG Global Investment Group, África do Sul
Robert Basaza, Social Health Insurance, Ministério da Saúde do Uganda
Johnbosco Basomingera, Advocacy and External Relations Manager, Marie Stopes/Tanzania
Amie Batson, Vaccine program leader, Banco Mundial
Ernest Bediako Sampong, Ernest Chemists Ltd, Gana
Mohammed Belchocine, OMS, Nigéria
Lahouari Belgharbi, Quality Control systems expert, OMS, Suíça
Dr. El Hadi Benzerroug, Representante, OMS Moçambique
Ruth Berg, Project Director, Private Sector Partnerships, Abt Associates, EUA
Fred Binka, Executive Director, INDEPTH Network, Gana
Mélanie Birgé, Head of department, Individuals insurance, Grace Savoye, Senegal
Samuel Boateng, Director, Procurement and Supply Directorate, Ministério da Saúde do
Gana
Ras A. Boateng, Chief Executive Officer, National Health Insurance Council, Gana
Eduardo Boechat, Senior Investment Officer, Corporação Financeira Internacional
Benjamin K. Botwe, Deputy Chief Executive, Drugs Davison, Food and Drug Board (FDB),
Gana
Dr. Bourgi, Sogen, Senegal
Douglas Bramsen, Chief Executive Officer, Strategis Insurance Limited, Tanzânia
Benedicte Brusset, Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat, Ministério
da Saúde do Senegal
Alta Bruwer, Hollard Insurance, Moçambique
Anthony Bugg-Levine, Associate Director, Fundação Rockefeller, EUA
Navaid Burney, Director, Emerging Market Partners- Africa (EMP-Africa), África do Sul
Eduardo Sergio Cassola, Senior Manager, Banco Internacional de Moçambique
Erik Charas, Endowment and Investment Director, Foundation for Community Development
(FDC), Moçambique
Israel Chasosa, Managing Director, African Banking Corporation, Tanzânia
Greg Chirishungu Mukulu, Coordinator, Banque Centrale du Congo: Centre Hospitalier
Cheikh Christophe Gueye, Director, Senegal Ministry of Scientific Research
Mounirou Cisse, Director, Laboratorie National de Contrôle, Senegal
Dr. Ian Clarke, CEO, International Hospital Kampala, Uganda
Ken Cockerill, Head of Corporate Banking, Standard Bank, Moçambique
Andrea Coleman, CFO, Riders for Health, Nigéria
Daniel Crisafulli, Sr. Corporate Strategy Officer, Corporate Strategy Group, Banco Mundial
Foudeh Darwish, Managing Director, Afrab-Chem Ltd, Nigéria
Clayton Davis, PSI Population Services International Mozambique
Michel de Pasquale Laboratorie Canone SA, Senegal
Aida Der Hovanessian, Country Manager, Corporação Financeira Internacional
Vinod Dhall, Director Corporate Planning, MAC Group Ltd, Tanzânia
Raju Dhanani, Director, Universal Corporation, Quénia
Dr. Diabeno, General Hospital, República Democrática do Congo
Kaustubh Dharkar, CEO, Phyto-Ryker, Gana
Aissatou Diack, Senior Public Health Specialist, Banco Mundial
Mounibe Diarra, Head of Department of Chemistry and Physics, UCAD, Senegal
Amdaou Dieye, Head of Department of Pharmacy, UCAD, Senegal
François Diop, Health Economist, Abt Associates, Senegal
Dr. Alex Dodoo, Head of Dept. of Pharmacology, Ghana Medical School, Korle-bu
M.B.W Dogo-Mohhammed, Coordinator, National Health Insurance Scheme, Nigéria
Henry Dummett, Senior Analyst, Global Insight, EUA
Raymond Dunn, Healthcare Investments International
Gerald Eaton, Managing Director, CfC Life Insurance, Quénia
O Negócio da Saúde em África
( 131
Uloma Ulonnaya Egekwu, NHIS, Nigéria
Kwesi Eghan, Director, Projects, Family Health International, Gana
Kunle Elebute, Partner and Head Financial Advisory Services, KPMG, Nigéria
Dr. Adeyemo Elebute, Lagoon Hospitals, Nigéria
E.A. Elebute, Chairman, HYGEIA Nigeria Limited
Dr. Mahmoud El-Gazar, Director, Kibuli Muslim Hospital, Uganda
Dr. Ellis, Trust Hospital. Gana
Okechukwu Enelamah, Managing Director, African Capital Alliance, Nigéria
Dr. Peter Eriki, WHO Representative to Nigeria, OMS
Eme Essien, Senior Investment Officer, East Africa, Corporação Financeira Internacional
Dr. Tolu Fakeye, Head, Division of International Health, Ministério da Saúde da Nigéria
Aboubacry Fall, Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat, Ministério da
Saúde do Senegal
Ajibola Falomo, CRI Critical Rescue International, Nigéria
Dr. Bayo Fatumnbi, OMS, Nigéria
Dr. Aires Fernandes, Clínica Cruz Azul, Moçambique
Patricia R. Ferrara, Fundação Joaquim Chissano, Moçambique
J.A. Ferreira Gomes, General Manager, Banco Internacional de Moçambique
Dr. Maria Beatriz Ferreira, Cardiologista, Instituto do Coração (ICOR), Moçambique
Leonard Fine, Chief Executive Officer, Glenhove Fund Managers, África do Sul
Mandi Fine, Director, Fine Healthcare, África do Sul
Wing Fone, Director General, Mozambique Scientific
Greg Foster, Country Manager, Mennonite Economic Development Associates, Tanzânia
Dr. Alastair Fraser, Shell Exploration and Production, Nigéria
Alun Frost, Director, Glenhove Fund Managers, África do Sul
V.P.Y. Gadzekpo, President, Central University College, Gana
Jagi Gakunju, Chief Executive Officer, AAR, Quénia
Dr. Folarin Gdadebo-Smith, dentista e político local, Nigéria
Lesley Gene Agams, Country Representative, Ashoka, Nigéria
Chris Getonga, Managing Director, Acacia Medical Center, Quénia
Gargee Ghosh, Senior Program Officer, Global Health Policy & Finance, Fundação Bill &
Melinda Gates, EUA
Dr. Kenny Gimbel-Sherr, Health Alliance, Moçambique
Mario Gobbo, Managing Director, Natexis Bleichroeder Inc., EUA
Maria Gomes Afonso, Resident Coordinator, Village Reach, Moçambique
Lucas Greyling, General Manager, AAR Health Services Ltd, Uganda
Carolyn Hart, Deputy Director- Africa Comprehensive HIV/AIDS Partnership Program,
John Snow Inc., EUA
Dr. S.M.A. Hashim, Private Medical Practitioner, Zenco Clinic& Mikumi Hospital, Tanzânia
Dr. Richard Hess, CCBRT - Comprehensive Community Based Rehabilitation Tanzania
Edem Hiadzi, Medical Director, Lister Hospital, Gana
Paul Hunter, Human Development Advisor, DFID, Moçambique
Philip Ilako, Director Corporate Banking, Kenya Commercial Bank
Dom Illunga, Centre Lelo, República Democrática do Congo
Joss Ilunga Dijimba, President/ Director General, Pharmagros S.P.R.L, República
Democrática do Congo
Dr. Jacobson, Selian Lutheran Hospital, Tanzânia
Elise Jensen, Team Leader, HIV/AIDS, USAID, Tanzânia
Blaise Judja-Sato, Village Reach, Moçambique
Dr. Benjamin Kabwe-Mwilambwe, Directeur, Ministério da Saúde da República Democrática
do Congo
Alain Kaninda, Managing Director, Cether Holding, República Democrática do Congo
Fabian Kasi, Chief Executive Officer, FINCA Uganda
Prof. Kasozi, Medical Director, Kadic Hospital Bukoto/Kadic Clinic Nakulabye, Uganda
Dr. Wandera Susan Kayizzi, Senior Program Officer, African Medical and Research
Foundation (AMREF), Uganda
132 )
O Negócio da Saúde em África
Florence Kazhanje, General Manager, AAR Health Services, Tanzânia
Richard L. Kerich, Chief Executive Officer, National Hospital Insurance Fund, Quénia
Sheetal Khanna, Fuel Group, Quénia
Moses Kibirige, Executive Director, DFCU Limited, Uganda
Dr. Fredrick Kigadye, Bugando University College of Health Sciences (BUCHS)
Management, Tanzânia
Adeline Kimambo, Director, Christian Social Services Commission, Tanzânia
Liza Kimbo, Director Business Development, SHEF/CWS Shops, Quénia
Aida Kimemia, Senior Investment Officer, Dept. de Saúde e Educação, Corporação Financeira
Internacional
Rose Kioko, CEO, Kenya Medical Association
Priscilla Kirigua, Director- CFC Health Division, CfC Life Insurance, Quénia
Taukeme Koroye, Access Bank Plc, Nigéria
Dr. Nyinongo Korve, NHIS, Nigéria
Nelson C. Kuria, Managing Director, CIC of Kenya Ltd.
Donna Kusemererwa, Pharmacist, Joint Medical Stores, Uganda
Joshua Kyallo, Country Director, African Medical and Research Foundation (AMREF),
Uganda
Bruno Lab, General Coordinator, Médicos Sem Fronteiras, Suíça
Adam Lagerstedt, Senior Health Specialist, Banco Mundial
Eyitayo Lambo, S.Exa. o Ministro da Saúde, Ministério da Saúde da Nigéria
Yao V. Landewijk, CEO, First Pharma Ghana
Dr. Joep Lange, Chairman, PharmAccess Foundation, Nigéria
Folashade Laoye, Group Managing Director, HYGEIA Nigeria Limited
Dr. Lawrence, Clinic Africa, Uganda
Dr. Lovett Lawson, Chief Med. Director, Zankli Hospital
Connie Lee, Save the Children, Moçambique
Liliane Lelo, Centre Lelo, República Democrática do Congo
Andrew Lewis, Managing Director, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique
Robert Lewis, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique
Dr. Olle Liungman, Swedish Clinic, Moçambique
Charles Llewellyn, USAID/Tanzânia
Laurent Lombard, Supply Chain Expert, Missionpharma, Dinamarca
Dr. Charles Majinge, Director, Bugando Medical Center, Tanzânia
Dr. Malangalila, Head of Tanzania Desk, Banco Mundial
Y.M. Manek, Group Chairman, MAC Group Ltd, Tanzânia
Anatole Mangala, CARITAS, República Democrática do Congo
Dr. Elias Mangujo Cuambe, Director Nacional Adjunto, Ministério da Saúde de Moçambique
Max Mapunda, Organização Mundial da Saúde, Tanzânia
Pierre Martin, Gestor de Projecto, Mecanismo de Microfinanciamento de Moçambique
Ferdinand B. Masau, Founder & President, Tanzania Heart Institute
Dr. Helder Matines, Assessor do Ministro da Saúde, Ministério da Saúde de Moçambique
Philippe Mauclere, Director, Instituto Pasteur, Senegal
Moussa Mbaye, Ministério da Saúde do Senegal
Dr. Romuald Mbwasi, Senior Technical Advisor (Country Director), Management Sciences
for Health (MSH), Tanzânia
Julie McLaughlin, Lead Health Specialist, Região África, Banco Mundial
Daniel Mensah, Manger, Social Franchise, Freedom from Hunger, Gana
Inaete Merali, Director, Banco de Desenvolvimento e Comércio, Moçambique
Yunus Merali, Executive Director, Shani Limitada, Moçambique
Monica Millard, Country Team Leader, Makerere University Walter Reed Project, Uganda
Anderson Mlabwa, Director of Credit, CRDB Bank Limited, Tanzânia
Dr. Dogo Mohammed, Acting Chief Executive, NHIS, Nigéria
Raj Mohan, Managing Director, Unichem Ghana Limited
Jerry Monshwengwo, BIAC Bank, República Democrática do Congo
Beth Anne Moskov, Health Office Chief, USAID, Gana
O Negócio da Saúde em África
( 133
Keto E. Mshigeni, Vice Chancellor, The Hubert Kairuki Memorial University, Tanzânia
Dr. Deus Mubangizi, Regulatory, National Drug Authority, Uganda
S. N. Muchiri, Chief Economist Division of planning and policy, Ministério da Saúde do
Quénia
James Mugambi, Head, Business Development, Uganda Microfinance Limited
Susan Mukasa, PSI, Uganda
Aleathea Musah, Health Team Leader, USAID, República Democrática do Congo
Kimanthi Mutua, Managing Director, K-Rep Bank, Quénia
Mark Muyobo, Business Development Manager, DFCU Limited, Uganda
Hippolyte Mwakanzal, CARITAS, República Democrática do Congo
Rosemary Mwakitawange, Beyond the Line Services, Tanzânia
Grace Mwangi, Deputy Marketing Manager, Nairobi Women’s Hospital, Quénia
Peter Mwarogo, Country Director, FHI, Quénia
Dr. Samuel Mwenda, General Secretary, Christian Health Association of Kenya
Isaya Mzoro, Director, Information Systems, Medical Stores Department, Tanzânia
Charles W. Nalyaali, Chief Executive Officer, Uganda Microfinance Limited
Dr. Edward Narh, Narh Bita Hospital, Gana
Piet Nel, General Manager/Director, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique
Elizabeth Njoroge, Project Manager, Acacia Medical Center, Quénia
Dr. Gerry Noble, Chief Executive Officer, Micro Care, Uganda
Kofi Nsiah-Poku, Managing Director, KINAPHARMA Limited, Gana
Dr. Martin Nsubuga, Medical Superintendent, St. Francis’s Hospital Nsambya, Uganda
Dr. Ifeanyi Obiakor, Nigéria
Judy O’Connor, Country Director for Tanzania and Uganda, Banco Mundial
Dr. Olusegun S. Odujebe, General Manager, Chief Operating Officer, Multishield Limited,
Nigéria
Joseph Odumodu, Managing Director/CEO, May& Banker Nigeria Plc
Gordon Odundo, CEO, Gertrude Garden Children’s Hospital, Quénia
Roosevelt Ogbonna, Access Bank Plc, Nigéria
Hakeem Ogunniran, MDS Logistics
Mr. Okelola, Secretary, Pharmaceutical Manufacturers Group of Manufacturers Association
of Nigeria
Dr. Funsho Oladipo, Founder, médico, R-Jolad Hospital Ltd, Nigéria
Wenga Olanbajay, Hygeia HMO, Nigéria
Cecilia Olapeju Osipitan, Managing Director/CEO, UNIC Insurance Plc, Nigéria
Dr. Ayankogbe Olayinka, Consultant, Family Medicine, Lagos University Teaching Hospital,
Nigéria
B.B Olowodola, Assistente Especial de S.Exa. o Ministro da Saúde, Ministério da Saúde da
Nigéria
Mr. Olumo, Sommershield Clinic, Moçambique
William N. Olwoch-Lalobo, Director/Management Consultant, Paragon Hospital Kampala
Ltd, Uganda
Clare Omashaye, non-exec board member, Christian Health Association of Nigeria
Dr. Yemi Onabowale, MD, President/CEO, Reddington Hospital, Nigéria
Dr. Kunle Onakoya, Lagoon Hospitals, Nigéria
Babatunde Onitiri, Country Manager, Corporação Financeira Internacional
Obinna Onwujekwe, University of Nigeria
Dr. Darius Kofi Osei, General Manager, Trust Hospital, Gana
Osaze Osifo, Ocean and Oil Holdings, Nigéria
C. Olapeju Osipitan, UNIC, Nigéria
Richard Owens, Project Director-Supply Chain Management Systems, John Snow Inc., EUA
Rotimi Oyekanmi, Managing Director, African Venture Capital Association, Nigéria
Ramesh Pandey, Xechem, Nigéria
Ok Pannenborg, Senior advisor to the Africa Region on health, Banco Mundial
Mark Paper, Chief Operating Officer, Business Partners International
Dr. Amos Petu, Health Economics Advisor, OMS, Nigéria
Udo Phillipp, Lead Consultant, Christian Social Services Commission, Tanzânia
134 )
O Negócio da Saúde em África
Peter Potter Lesage, Chief Financial Officer and Donor Relations, Medicines for Malaria
Venture, Suíça
José Prata, Director, Moçambique, Companhia de Seguros, S.A.R.L
Maria João Quadros, Corporate Banking, Standard Bank, Moçambique
Solomon Quaynor, Country Manager, Corporação Financeira Internacional
Sangeeta Raja, Supply chain management specialist, Banco Mundial
Dr. Kaushik Ramaiya, Association of Private Health Care facilities in Tanzania (APHFTA)
Jim Rankin, Director, Center for Pharmaceutical Management, Management Sciences for
Health, EUA
Sabine Rens, Country Director, Moçambique, Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative
Jorge Ribeiro, Managing Director, Medimport, Moçambique
Joan Robertson, Senior health expert, USAID, EUA
Jessica Rockwood, Senior Manager, Development Finance International, Inc.
João António Rodrigues, Regional Manager, VidaGas, Moçambique
Renato Ronda, President and Chief Executive Officer, Medimoc, Moçambique
David K. Ronoh, General Manager Medical division, Cooperative Insurance Company of
Kenya Ltd, Moçambique
Dr. Jean-Baptiste Roungou, OMS República Democrática do Congo
Dr. Paschalis Rugarabamu, Deputy Vice Chancellor for Academic Affairs, The Hubert Kairuki
Memorial University, Tanzânia
Dr. Rui, Consultório Medics Maputo, Moçambique
Vikash Salig, CEO of Venturepharm, África do Sul
Dr. Abdulrahman Sambo, NHIS, Nigéria
Dr. Kefas Samson, National Professional Officer, OMS, Nigéria
Ernest Sappong, Managing Director, Ernest Chemists Ltd, Gana
Neil Sapsford, Country Director, Gro Fin South Africa
Camille Sarkis, Director General, Wagenia Pharma, R.D. do Congo
Aboubakrine Sarr, President, Syndicat des Pharmacies Privées au Sénégal
Dr. Joaquim Saweka, WHO Representative, OMS, Gana
Mike Saxton, COO, Riders for Health, Nigéria
Onno Schellekens, Managing Director, PharmAccess Foundation, Nigéria
Rodney Schuster, Uganda Microfinance Limited
Sara Seims, Director, Population Program, William and Flora Hewlett Foundation, EUA
Vincent Sekitto, Finance Manager, Mengo Hospital, Uganda
Rita Sembuya, Joyce Fertility Support Center, Uganda
Ashok Shah, Chartered Insurer, APA Insurance, Nigéria
Adeboye Shonekan, UNIC, Nigéria
Peter Silveira, Marketing and Sales, Utomi, Moçambique
Abigal Simon-Hart, General Manager, UNICHEALTH, Nigéria
Dr. Sipula, Bethesda Clinic, Moçambique
Michael Smalley, Director General, African Medical and Research Foundation (AMREF),
Quénia
Francis Somerwell, Micro Care, Uganda
Dr. Ebun Sonaiya, Chief Medical Director, Total Health Trust, Nigéria
Daouda Sow, Director, Institut Santé Service, Senegal
Chris Sserunkuma, Business Development Manager, DFCU Limited, Uganda
Amir Surani, Promed, República Democrática do Congo
Riyaz Takim, Aureos Capital, Tanzânia
Janet Tamaklo, Chairman/Managing Director, Nyaho Clinic, Gana
James Tamale, Secretary, The Pharmaceutical Society of Uganda
Erwin Telemans, Chief Executive Officer, Comprehensive Community Based Rehabilitation
(CCBRT), Tanzânia
Dr. Amit Thakker, CEO, Amini Management (EA) Limited, Quénia
Rita Toutant, CEO, TZ Network of Community Health Funds (TNCHF), Tanzânia
Brian Trelstad, CIO, Acumen Fund, EUA
Dr. Pascal Tshiamala Kashala, Medical Director, Clinique Ngaliema, República Democrática
do Congo
O Negócio da Saúde em África
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Benjamin Uzochukwu, University of Nigeria
Michael Van Vleck, former Chief Executive Officer, Phyto-Riker Pharmaceuticals, Gana
Jan Van Esch, Country Manager, Nigeria, PharmAccess Foundation, Nigéria
Jacinto Veloso, JV Consultores Internacionais LDA, Moçambique
Dr. Kiran Virat, Group Managing Director, Evans Medical Plc, Nigéria
Victor Viseu, Director, African Banking Corporation, Moçambique
Paul Wafer, DFID/Moçambique
Herbert Wigwe, Access Bank Plc, Nigéria
Aliu Yesufu, NHIS, Nigéria
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O Negócio da Saúde em África