Questionário sócio demográfico
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Data:
1. Profissão:
 Sector primário
 Sector secundário
4. Habilitações literárias
 Sector terciário
 Sem escolaridade
 Estudante

1ª Ciclo (4º classe)
 Sem profissão

2ª Ciclo (6ºclasse)

3ª Ciclo (9º ano)

Ensino secundário

Curso técnico-profissional

Bacharelato ou curso médio

Licenciatura ou superior
 Outro:
2. Situação profissional
 Desempregado
 Reformado
 Estudante
 Trab. Conta própria
 Trab. Contra outrem
5. Meio onde vive

Rural

Semi rural

Urbano
3. Distrito de residência
 Coimbra
6. Com quem vive
 Aveiro

Esposa/companheira
 Leiria

Filho
 Viseu

Filha
 Guarda

Pai/ sogro
 Castelo branco

Mãe/sogra
 Outro

Outros
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7. Situação económica

Boa

Razoável

Ma
8. Número de anos de doença
9. Número de tratamentos anteriores:
10. Tem antecedentes familiares de dependência do álcool

No doente

Na esposa
11. Já teve algum período longo de tempo sem beber

Não

Sim
 Quanto tempo:
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