Nutrição enteral do pré-termo durante a transfusão de hemácias associa-se com a queda
da oxigenação mesentérica
Feeding Preterm Infants during Red Blood Cell
Transfusion Is Associated with a Decline in Postprandial
Mesenteric Oxygenation
Terri Marin, Cassandra D. Josephson, , Niki Kosmetatos, Melinda Higgins and James E. Moore
Journal of Pediatrics 2014: 165:464-71
INTERNATO EM PEDIATRIA
Escola de Medicina da Universidade Católica
de Brasília
Apresentação: AmandA Rocha, Joyce Braun,
Ludmila G. Santos
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 21 de setembro de 2014
Objetivo
 Avaliar
a resposta da oxigenação do tecido
mesentérico em recém-nascidos prematuros que
receberam nutrição enteral e os que não receberam,
durante a transfusão de concentrado de hemácias.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Introdução
 Enterocolite necrosante (NEC) é uma doença atribuível a
vários fatores e caracteriza-se por isquemia intestinal,
inflamação e necrose1.
 Ocorre em até 10% dos recém-nascidos de muito baixo peso
RNMBPN (< 1500g)2.
 Taxa de mortalidade entre 30% e 50% naqueles que
necessitam de intervenção cirúrgica2.

Sobreviventes apresentam morbidades significativas: dificuldade de
alimentação a longo prazo e atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor3,4.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Introdução
 Recentemente, relacionaram transfusão de concentrado de
hemácias com desenvolvimento de NEC em prematuros,
sendo denominada de NEC relacionada à transfusão (NECTR) ou injúria intestinal aguda relacionada à transfusão)59,10,11.
 Estudos anteriores mostraram que até 1/3 dos RNMBPN
que desenvolveram NEC, foram transfundidos dentro de
48hs antes do início dos sintomas12-14.
 Embora a patogênese da NEC-TR não esteja clara, existe a
hipótese de que nutrição enteral durante a transfusão altere
a circulação intestinal, com consequente isquemia
tecidual15,16.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Introdução
 Estudos, utilizando near-infradred spectroscopy (NIRS:
espectroscopia infravermelha), apresentaram aumento da
oxigenação mesentérica em prematuros que receberam
nutrição enteral e que não realizaram transfusão de
hemácias17,18.
 Em constraste, outros estudos realizados com Doppler,
indicaram que o fluxo da artéria mesentérica superior
(AMS) não aumenta após as transfusões e que o aumento
do fluxo na AMS após nutrição enteral é eliminada
imediatamente após a transfusão19.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Introdução
 Atualmente, não existem dados prospectivos que avaliam o
impacto da nutrição enteral durante e subsequente à
transfusão de hemácias em relação a oxigenação do tecido
mesentérico.
O presente estudo utilizou NIRS para avaliar a resposta da
saturação do tecido mesentérico em pacientes que
receberam nutrição enteral durante a transfusão
em comparação com aqueles que não foram alimentados
durante o procedimento.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos
 Estudo prospectivo, com base em uma comparação observacional de
RN prematuros < 33 semanas, admitidos na UTIN-Emory University
Midtown, entre o período de 30/11/10 a 31/12/11.
 Selecionaram prematuros com necessidade de transfusão de
hemácias, hemodinamicamente estáveis.
 Foram excluídos pacientes com anomalias congênitas, hemorragia
intraventricular grau III ou mais, persistência do ducto arterial com
necessidade de drogas vasopressoras e aqueles com diagnóstico atual
ou anterior de NEC.
 Selecionaram um grupo de 19 recém-nascidos.



2 pacientes foram excluídos: um não teve nutrição enteral, e o outro desenvolveu
NEC-TR imediatamente após a tranfusão;
9 pacientes: receberam nutrição enteral durante a transfusão;
8 pacientes: não receberam nutrição enteral durante a transfusão.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71. Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.009
Métodos
 Avaliaram a oxigenação do tecido mesentérico utilizando a tecnologia




NIRS, durante o momento da transfusão e até 48 horas após o
procedimento.
Os RN foram acompanhados até a sua transferência, alta hospitalar ou
morte devido desenvolvimento da NEC.
O médico assistente utilizou os critérios de Bell para determinar o
diagnóstico de NEC.
NEC-TR foi definida como um diagnóstico do estágio de Bell NEC IA ou
maior, em até 48 horas após a transfusão de hemácias.
Foram registrados no momento da transfusão: peso ao nascer, idade
gestacional ao nascimento, peso atual, idade pós-natal (PNA), idade
pós-menstrual (PMA), hematócrito, volume e tipo de alimentação
entérica, quantidade/tipo de oxigênio suplementar (FiO2) e diagnóstico
atual.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos
 O
volume e duração da transfusão de hemácias e a
continuação/término da nutrição enteral foram determinados
pelo médico assistente independente deste estudo.
 Não houve protocolo que determinasse a dose/duração da
transfusão de hemácias e a continuação/término da nutrição
enteral realizada durante a transfusão.
 Medições dos valores de hematócritos foram realizados como
rotina, pela política de cuidados intensivos neonatais, antes da
realização das transfusões.
 Volume e duração da transfusão foi registrado para cada criança,
assim como tipo, volume, duração, via de acesso, frequência,
tolerância e o tempo da alimentação enteral associado a cada
evento de transfusão.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos
 O evento de transfusão consiste no momento da
transfusão
seguido
por
um
período
de
monitorização de até 48 horas após a realização do
procedimento.
 Os recém-nascidos (RN) receberam transfusão completa
(15-20ml/kg) ou ½ da dose, sendo dividida em 2
momentos (7,5ml/kg), separados por 12 horas entre si.

O volume de transfusão foi decidido pelo médico assistente com base na prática
individual.
 Não houve alimentação no período entre as doses (12
horas), naqueles que receberam ½ do volume transfusional
(2 momentos).
 Todas as transfusões tiveram duração de 3-4 horas.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos
 RN que receberam a dose transfusional dividida foram
monitorados (NIRS) durante cada administração das doses
(1º e 2º), no período entre as doses (12 horas), e durante 48
horas após a conclusão da segunda dose.
 Os casos que receberam transfusão na dose total, foram
monitorados durante e até 48 horas após a conclusão da
transfusão.
 Todos os eventos de transfusão foram agrupados
por estado de nutrição: alimentados ou não
alimentados
durante
a
administração
de
transfusão de hemácias.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos - Coleta de dados
 Valores de saturação de O2 da região mesentérica (rSO2)
foram medidos por meio de NIRS, aprovado pelo FDA
(INVOS 5100C; Covidien, Boulder, Colorado).
 NIRS mede um valor de rSO2 variando de 15% a 95% e
reflete o valor total de oxigênio ligado à hemoglobina.



rSO2 = O2 fornecido – O2 consumido ao nível do tecido21.
Os dados foram registrados a cada 30s (antes, durante e até 48hs
após cada evento de transfusão).
Eletrodos do NIRS foram colocados na região abdominal, abaixo do
umbigo.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos – Análise Estatística
 Utilizando procedimento de estatística descritiva (média,
DP, tamanho da amostra, mediana e intervalo interquartil
para as variáveis contínuas e porcentagens para as
variáveis categóricas), foram analisadas medidas clínicas e
demográficas, específicas para cada evento de transfusão.
 A diferença entre as medidas específicas de transfusão dos
2 grupos foram analisados através dos t-tests, teste de
Mann-Whitney (para distribuição assimétrica) e teste exato
de Fisher (respostas categóricas com valores esperados <
5).
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos – Análise Estatística
 Para cada evento de transfusão, as medições rSO2 (30/30s) foram
analisadas em apenas 3 fases:
1.
2.
3.
Durante a transfusão de hemácias
Imediatamente depois, porém antes da 1º alimentação pós-transfusão
A cada alimentação pós-transfusão até 48hs
 Fases 1 e 2: variação média de rSO2 foi calculada em cada evento de
transfusão, durante todo o período.

As variações foram comparadas entre os dois grupos (com nutrição x sem nutrição)
através de testes t.
 Considerando que a fase 3 apresentou medidas de rSO2 com alta
variabilidade, a média mesentérica foi calculada para cada alimentação
em 3 momentos (com janelas de tempo de 10 min) das medidas rSO2
realizadas de 30/30s:



T=0 (momento da alimentação): 5 min antes até 5 min depois
T= 30 min após alimentação (25-35min)
T= 60 min após alimentação (55-65min)
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos – Análise Estatística
 As principais variações foram comparadas entre os resultados de
rSO2 entre 0-30 min e 30-60 min, para detectar qualquer efeito
pós-prandial.
 A média de rSO2 no início da alimentação e entre os intervalos
comparados, foram analisados para avaliar alterações
significativas ao longo do tempo (inclinação positiva ou negativa)
em pacientes alimentados ou não durante a transfusão.
 Para analisar as variações ao longo do tempo, foi utilizado o
modelo linear multiníveis (MLM).

MLM: método estatístico utilizado para analisar dados hierárquicos e
explicar a correlação entre as medidas repetidas encontradas em momentos
diferentes por um mesmo indivíduo (variabilidade subjetiva x variabilidade
entre indivíduos).
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Métodos – Análise Estatística
 Variáveis fixas utilizadas MLM foram a frequência de
nutrição realizada após a transfusão completa, grupos
indicadores dos alimentados e não alimentados e a relação
dos dois grupos indicadores com a frequência de
alimentação.

Para testar o potencial efeito da alimentação durante transfusão de
concentrado de hemácias nos valores de rSO2 ao longo do tempo em relação
às alimentações subseqüentes pós-transfusão.
 Idade pós-menstrual, idade pós-natal e o peso atual no
início do evento da transfusão, também foram variáveis
avaliadas como potenciais covariantes em relação as
mudanças na maturação.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
Transfusão sanguínea e características da alimentação:
Concentrado de hemácias para todas as crianças – em
solução de citrato, fosfato, dextrose e adenina (CPDA1); negativo para CMV; irradiado; desleucocitado;
grupo O negativo.
1.




13 crianças receberam a unidade em dose total e 4 crianças
receberam em dois momentos (separados por 12 horas).
Para análise, os dados considerados foram os medidos
durante e após a dose única ou durante e após a segunda
dose, quando a transfusão era dividida em 2 momentos.
Oito crianças, dentre as dezessete, nunca haviam recebido
transfusão sanguínea.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
Transfusão sanguínea
alimentação:
1.


e
características
da
As crianças que não receberam alimentação enteral durante a
transfusão, recebiam a quantidade “perdida” no próximo
momento de alimentação;
As alimentações eram realizadas de 3/3 horas, por tubo
orogástrico, com duração média de 49 min (+- 32).
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
2. Características das crianças:



Idade gestacional média: 27.9 (+-2.1) semanas;
Peso médio ao nascimento: 1076.4 (+-272.8) g;
Todas eram AIG;
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
2. Características das crianças: Tabela 1
Desenvolvimento da TR-NEC:

Três crianças incluídas no estudo desenvolveram enterocolite
necrosante relacionada à transfusão sanguínea, dentro das 48
horas seguintes ao fim da transfusão;


Todas receberam 2 unidades de transfusão sanguínea de células
vermelhas em um período de 72 horas e desenvolveram sintomas de
TR-NEC após a segunda dose de transfusão;
Classificação da NEC desses três pacientes e o respectivo hematócrito
pré-transfusional de cada uma:
 Estágio IA de Bell / Hematócrito pré-transfusional de 28.8%;
 Estágio IIA de Bell / Hematócrito pré-transfusional de 21.9%;
 Estágio IIIB de Bell / Hematócrito pré-transfusional de 28.8%.
• Essas crianças não apresentavam anemia severa.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71. Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.009
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
(continuação)
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
2. Características das crianças:
Desenvolvimento da TR-NEC:



Para essas três crianças, os dados que foram utilizados são
referentes às medidas da primeira dose completa da
transfusão sanguínea;
O objetivo do médico responsável ao administrar 2 doses
completas para cada criança foi de maximizar os benefícios
da transfusão sanguínea e minimizar danos ao doador;
Essa coorte está descrita com detalhes em outro local.

Marin T, Moore J, Kosmetatos N, Roback JD, Weiss P, Higgins M, et al. Red blood cell
transfusion–related necrotizing enterocolitis in very-lowbirthweight infants: a nearinfrared spectroscopy investigation. Transfusion 2013;53:2650-8.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
2. Características das crianças:
Uso de Antibioticoterapia:

Cinco crianças fizeram uso de antibiótico durante realização da transfusão
sanguínea;
 Do grupo que não recebeu alimentação concomitante à transfusão
sanguínea (2):
 Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse
confirmada por Serratia marcescens;
 Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse clínica,
sem confirmação do agente causador nas hemoculturas.
 Do grupo que recebeu alimentação concomitante à transfusão
sanguínea (3):
 Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse
confirmada por Pseudomonas aeruginosa;
 Duas crianças receberam antibiótico para tratamento de sepse
clínica.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
3. Dados do NIRS:
Os valores da saturação de O2 da região mesentérica (rSO2)
foram menores nas crianças mais jovens – idade no
momento da transfusão sanguínea (< 30 semanas, seguidos
pelas crianças de 30-33 semanas); (Figura 1);
As crianças com 33 semanas ou mais apresentaram os
maiores valores de rSO2;
A análise pelo MLM mostrou que a cada aumento de 1
semana na idade gestacional, era esperado aumento de
2.70% no valor da rSO2 (P=.010).

Assim, o nível de maturação foi incluído como uma variável no modelo de
determinação da média de rSO2.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
3. Dados do NIRS:
Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2:


Durante a Fase 1 não foram observadas diferenças
significativas nos valores de saturação entre os dois grupos;
Na Fase 2, que contemplou o tempo decorrido desde o fim
da transfusão sanguínea até a alimentação, não foi
observada relevância significativa na variação dos valores da
saturação nos dois grupos;
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
3. Dados do NIRS:
Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2: Na
fase 3, foram analisados os dados obtidos nas 6
primeiras refeições de cada criança, no intervalo de 15
horas após o término das transfusões.

As crianças alimentadas durante a transfusão mostraram
diminuição dos valores de rSO2, enquanto as crianças
não alimentadas mostraram aumento dos valores de
rSO2. (Figura 2)
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
3. Dados do NIRS:
Crianças mais velhas apresentaram valores médios
significativamente maiores de oxigenação (P=.010) e
aumento da rSO2 durante a alimentação, que era realizada
após o término da transfusão sanguínea (P=.011) – os
valores de rSO2 aumentaram 2.09.
receberam alimentação
durante a transfusão sanguínea apresentaram
As
crianças
que
maiores valores iniciais de oxigenação mesentérica
(P=.001), mas mostraram maior declínio do que as
crianças não alimentadas durante a transfusão (P<.001) –
os valores de rSO2 caíram entre - 2.16 e -4.15.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Resultados
 A análise final foi direcionada para determinação de
resposta de hiperemia na fase 3, pelos dados de rSO2
no período pós-prandial.


As crianças que não receberam alimentação durante a
transfusão
sanguínea,
não
apresentaram
mudanças
significativas nos valores observados nos intervalos de 0-30
minutos e de 30-60 minutos.
As
crianças
que
receberam
alimentação
apresentaram hiperemia significante como resposta,
apenas no intervalo 0-30 minutos após a 5a refeição
pós-transfusão.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Recapitulação:
 Foram examinados os efeitos da alimentação durante e após
a transfusão de hemácias no tecido mesentérico e as
mudanças de oxigenação nos pré termos usando NIRS.
 Evidências recentes da literatura:
 Demonstram que a transfusão de globos vermelhos pode estar
relacionada  desenvolvimento de um subconjunto da NEC na
população de pré-termos

Conhecido como TR- NEC
 Transfusão associada a NEC
 transfusão relacionada a injúria intestinal aguda)5,11,23.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Alguns estudos recentes relacionados ao assunto
sugerem:


Até 1/3 dos casos de NEC podem ser atribuídos a transfusões
sanguíneas em menos de 48h antes do início da doença.
Embora a origem da NEC seja multifatorial , alguns estudos
levantam a hipótese que administração de nutrição enteral
durante a transfusão de hemácias pode desempenhar papel
importante na ocorrência da patologia 15,16.

Outras teorias: apontam efeitos da idade pós-natal e imaturidade
gastrintestinal no momento da transfusão com o aparecimento da
NEC.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 PRESENTE ESTUDO (Marin et al):
 As medições NIRs
foram realizadas em tempo real
representando os níveis de hemoglobina mesentérica
oxigenada oxigenação nos neonatos.
 Proporcionando mecanismo para estimar o equilíbrio de O2
fornecido e O2 extraído ao nível do tecido.
isto é:
 A medição NIRS permite avaliar e monitorar as mudanças em
todo fornecimento de O2 e sua utilização durante e após a
transfusão de hemácias.
 Fatores que alteram a mensuração da NIRs:

Mudanças no nível de hemoglobina e alterações de perfusão 25.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 PRESENTE ESTUDO (Marin et al):
 Ao aumentar a capacidade carreadora de O2 por meio de
transfusão
seria esperado que os níveis gerais de
oxigenação aumentasse, no entanto:
não foi sempre isso que aconteceu no dado estudo
 Há várias razões possíveis para explicar a ↓ da oxigenação
mesentérica 25,26:

Diminuição do fluxo sanguíneo
Capacidade carreadora de O2 alterada
Aumento da demanda de O2
Combinação desses fatores
Este estudo refletiu o índice de perfusão mesentérica e a oxigenação dos tecidos
por até 48 horas seguintes a uma transfusão de hemácias
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Em
estudos não relacionados aos efeitos da
transfusão:

Investigações encontraram que a saturação da oxigenação
mesentérica (rSO2) funciona como uma tendência positiva
para os não anêmicos e prematuros de crescimento
estável, 30 minutos a 1 hora após bolus de alimentação
enteral17,18, sugerindo uma melhor oxigenação dos tecidos
mesentéricos pós-prandial ou resposta hiperêmica.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 PRESENTE ESTUDO (Marin



et al):
Resultados sugerem que uma resposta hiperêmica pode aparecer após a 5ª
alimentação depois da conclusão da transfusão para lactentes alimentados
durante a transfusão
No entanto, não se encontra hiperemia em crianças que tiveram a alimentação
retida durante a transfusão
Embora a prática alimentar, durante a transfusão de hemácias, dependesse da
decisão médica não houve diferença estatística na idade pós-concepção entre
as crianças alimentadas versos as não alimentadas durante a transfusão de
hemácia (Tabela I)

Ainda em relação a alimentação: as que foram alimentadas possuem uma
tendência a serem mais velhas (p=0,61) e receberam maior volume de alimentação
(p=0,022),
PORTANTO: o aumento da linha de base de rSO2 significa que neste grupo
pode estar atribuído a maturidade
• * porém ainda será necessário estudos mais amplos para avaliar melhor
esses achados.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Bailey et al :
 monitorou padrões da rSO2 mesentérica antes, durante e após
12 horas da transfusão de glóbulos vermelhos, entretanto no
seu estudo não foi administrado alimentação durante
a transfusão de hemácias28.
 A investigação descobriu que os valores de rSO2 mesentérica
subiram imediatamente após a transfusão de hemácias, mas
começou a declinar após 12 horas.
 A maioria das crianças do estudo de Bailey (80%-24/30)
receberam alimentação enteral antes da transfusão e todas
tiveram as mamadas retomadas após o término desta.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71. Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.009
Discussão
 BAILEY vs PRESENTE ESTUDO de Marin et al:
 No
artigo estudado foram encontrados resultados
semelhantes aos de Bailey na fase de pós-transfusão (após
retomada das mamadas) porém não foi observado
declínio da rSO2 mesentérica > 12 horas da transfusão
 Embora as características do estudo em questão foram
semelhantes aos de Bailey várias razões podem explicar essa
discrepância:
Incluindo o tempo decorrido entre a conclusão da transfusão e a
retomada da alimentação;
 O volume da retomada de mamadas;
 E as condições clínicas em torno dos eventos de transfusão.

The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Em estudos anteriores:




Sugerem que a alimentação enteral durante uma transfusão de
glóbulos vermelhos pode alterar o fluxo sanguíneo mesentérico e a
perfusão.
Segundo a tecnologia de Doppler, Krimmel et al19 notaram que 0
fluxo sanguíneo da artéria mesentérica superior está reduzido
subsequente à transfusão no estado pós-prandial  concluindo que
pode haver risco ↑ para isquemia de artéria mesentérica superior.
Wan- Huen et al16 descobriram que crianças que estavam
recebendo alimentação enteral dentro de um período de 48 horas
antes das transfusões  eram 8 x mais propensos a desenvolver NEC
El- Dib et al15 evidenciaram que a retenção da alimentação durante
a transfusão  foi associado a uma incidência ↓ de NEC assoaciada à
transfusão de hemácias
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 PRESENTE ESTUDO (Marin et al):
 Comparativamente, os resultados presente estudo podem sugerir uma
razão fisiológica para essas conclusões
 Entretanto, o estudo revelou que a oxigenação mesentérica durante a
transfusão de hemácias não foi afetada sendo as mamadas continuadas
ou detidas
 Porém também revelou que há declínio da oxigenação dos tecidos
intestinais pós-prandial após a transfusão de hemácias em lactentes
alimentados durante o procedimento
 Os dados também sugeriram que prematuros de menor idade
gestacional podem ser mais vulneráveis a alterações da perfusão
mesentérica relacionados a transfusão de hemácias associada a
continuação da alimentação enteral, devido a persistência de níveis de
rSO2 globais baixos nas leituras.
 Este parece ser um achado
regulado pelo desenvolvimento com
aumento da linha de base dos valores da rSO2 mesentérica assim que
aumenta a idade pós-natal.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 PRESENTE ESTUDO (Marin et al):
 Embora o estudo tenha revelado que os valores
iniciais de rSO2 mesentérico foram maiores nas
crianças alimentadas durante a transfusão
observou se um declínio na oxigenação mesentérica
pós-prandial*.


O que não ocorre nos que não foram alimentados
Quando a alimentação enteral foi retomada após transfusão os
dados do estudo revelou tendências negativas em relação a
oxigenação mesentérica naqueles que foram alimentados
durante a transfusão.

Este declínio é mais pronunciado em pré termos < 33 semanas de
idade pós-concepção (Figura 1).
*A queda na oxigenação mesentérica pode representar ↓ relativa
na disponibilidade de O2 para os tecidos pode levar potencial
isquemia.
Discussão
 Outros estudos:
 O estudo de Dave et al17 sugere que o fornecimento de O2 aos
tecidos mesentéricos  ↑ no período pós-prandial em
prematuros não anêmicos estáveis.
 Em adição, 2 pequenos estudos anteriores mostraram declínio
da rSO2 mesentérica precedendo o desenvolvimento de NEC
em prematuros 23,27.
Declínio dos valores de rSO2 pode representar qualquer redução da oferta de O2
(perfusão) ou aumento da extração de O2 do tecido, sem aumento da oferta
concorrente preocupante para isquemia tecidual.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 OUTROS ESTUDOS vs O PRESENTE ESTUDO (Marin et
al):
 Os dados do artigo em questão sugerem que, no estado
pós-prandial, a oxigenação mesentérica ↓ quando os
bebês são alimentados durante a transfusão
 No entanto, os padrões de oxigenação mesentérica, tanto
das crianças alimentadas, tanto das não alimentadas se
fundem após 15 horas da transfusão (Figura 2)
 Assim , entende se :
Se a ↓ da oxigenação mesentérica é um verdadeiro achado patológico ou apenas um risco
potencial teórico de isquemia mesentérica vai exigir uma investigação mais aprofundada.
Assim, o estudo reconhece que o pequeno tamanho da amostra limita a generalização dos
achados
E para avaliar plenamente o impacto da situação alimentar durante a transfusão em relação à
perfusão mesentérica e o posterior desenvolvimento de TR-NEC , será necessário um estudo
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
multicêntrico maior.
Discussão
 Estudo retrospectivo de Christensen et al:
 Crianças exclusivamente alimentadas com leite de vaca
tiveram uma incidência de TR- NEC > em comparação com as
crianças alimentadas exclusivamente com leite materno ou
uma mistura de leite materno + fórmula14.
 A evidência atual na literatura demonstra que a alimentação
com LM é protetor contra o desenvolvimento de NEC 29-31.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Christensen vs PRESENTE ESTUDO (Marin et al):
 No presente estudo a alimentação dos prematuros analisados
era composta de :
Aqueles que estavam sendo alimentados durante a transfusão
recebiam fórmula
 E a maioria dos não alimentados durante a transfusão estavam
recebendo  leite materno antes e depois da transfusão
 Assim:

Os dados em relação ao tipo de alimentação administrada é inconclusivo
devido ao pequeno tamanho da amostra e a falta de adequada comparação
entre esses grupos.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Imaturidade gastrintestinal:
 Pode ter um papel significativo também em alterações na perfusão do
tecido durante a transfusão
 Autorregulação circulatória intestinal pode ser disfuncional em RNMBP
e pode comprometer ainda mais a entrega de O2 aos tecidos no estado
anêmico
 Recentemente, Yazji et al descobriram que o leite materno, ao
contrário da fórmula, naturalmente ↑ o óxido nítrico (NO) endógeno
exercendo uma proteção natural contra o desenvolvimento de NEC32.
 Estudos em animais tem mostrado que o suprimento de NO é diminuído
durante o desenvolvimento da NEC33,34.
 Produção endógena de NO pode ser alterada no intestino prematuro
↑ o risco de lesão vascular mesentérica35.


Devido à vasoconstrição e consequente diminuição da perfusão
As peristalses não estão maduras até em torno da 34ª semana de
gestação o que predispõe a vulnerabilidade das superfícies mucosas a
ferimentos causados por acúmulo de substâncias nocivas na presença de
alimentação36.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 Imaturidade gastrintestinal:
 Em RNMBP anêmicos deficientes em NO
endógeno,
recebendo alimentação enteral a sua resposta circulatória à
transfusão de glóbulos vermelhos pode estar associada a lesões
isquêmicas de reperfusão.
 Estes mecanismos patogênicos adicionais também poderiam
explicar os achados relacionados com níveis mesentéricos
globais inferiores para crianças transfundidas abaixo da idade
pós-concepção de 30 semanas e ausência de melhora de
perfusão na presença de alimentação enteral durante a
transfusão.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
Discussão
 CONCLUSÃO:




Verificou se que a oxigenação mesentérica durante a transfusão não
foi influenciada pelo estado de alimentação.
Porém a alimentação durante a transfusão foi associada a tendências
negativas em relação a oxigenação dos tecidos mesentéricos por até
15 horas após a transfusão.
Em contraste, a retenção da alimentação durante a transfusão de
hemácias foi associada a tendências positivas em relação a
oxigenação mesentérica durante os episódios de alimentação póstransfusão
Observou se também que crianças abaixo de 30 semanas de idade
pós-concepção no momento da transfusão teve uma ↓geral rSO2 da
linha de base e podem realmente serem mais vulneráveis aos efeitos
da alimentação durante as transfusões do que os nascidos de idade
pós-concepção maior

Devido a TR-NEC ocorrer dentro de 48 h após a transfusão, os
autores deste artigo sugerem que a continuação da alimentação
durante a transfusão poderia desempenhar papel no seu
desenvolvimento.
The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.
ABSTRACT

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OBJECTIVE:
To evaluate the mesenteric tissue oxygenation response in preterm infants fed and not fed during red
blood cell (RBC) transfusions.
STUDY DESIGN:
Prospective, observational comparison of mesenteric oxygenation using near-infrared spectroscopy in
preterm infants (<33 weeks' at birth) who were fed or not fed during RBC transfusion. Tissue
oxygenation means were examined up to 48 hours after each transfusion event.
RESULTS:
Mean mesenteric regional oxygen saturation (rSO2) slopes during RBC transfusion of fed (n = 9) vs not
fed (n = 8) infants ranged from -0.23 to +0.23 (mean 0.04) with no differences between groups
(P = .480). However, following transfusions, postprandial mesenteric oxygenation means significantly
declined in infants fed during transfusion compared with infants not fed during transfusion (P < .001).
Infants fed during RBC transfusion had a mean 2.16 point decrease in rSO2 mesenteric oxygenation
with each sequential feeding post-transfusion, whereas infants not fed during RBC transfusion
increased their rSO2 postprandial mesenteric oxygenation by a mean of 2.09 points.
CONCLUSIONS:
Mesenteric tissue oxygenation during RBC transfusion is not influenced by feeding status. However,
infants fed during RBC transfusion had, for the next 15 hours, decreasing postprandial mesenteric
tissue oxygenation patterns compared with infants not fed during RBC transfusion. Feeding during
RBC transfusions may increase the risk for mesenteric ischemia and the development of transfusionrelated necrotizing enterocolitis in preterm infants.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também! Estudando Juntos!
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Enterocolite Necrosante (ECN)
Transfusão sanguínea
Sharma R (2014): estudo caso-controle (42 casos/42
controles)-IGpc <33 sem
-sem associação com ECN e transfusão entre os grupos
(p=0,0063)
-Número de transfusões entre os grupos:Hazzard ratio:o.78
(0,57-10,07)-p=0,11)
Possível explicação do achado:a transfusão devido a piora da
anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e
levar a conclusão errônea de que a transfusão sanguínea
causou a ECN
Leite materno e a regulação intestinal e pulmonar no recém-nascido
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
ECN: devido a isquemia com translocação bacteriana ou
translocação bacteriana levando a isquemia?Talvez os dois
Vasoconstrição e isquemia: elementos importantes
 BH4 (tetrahidrobiopterina): cofator fundamental da endotelial sintetase para
gerar óxido nítrico
vasodilatação
(na ausência: estresse oxidativo vasoconstrição)
 Leite humano: 500 vezes mais BH4 em relação às fórmulas
 Leite humano: protege da ECN através da vasodilatação intestinal

Tetrahydrobiopterin is present in high quantity in human milk and has a
vasorelaxing effect on newborn rat mesenteric arteries.Artigo integral
Weinmann A, 2011; Belik, 2012
Transfusão de células
eritrocitárias, alimentação e
enterocolite necrosante em
crianças pré-termos
El-Dib M, Narang S, Massaro
AN, Aly H. Apresentação: Diana
Silva Fernandes, Marx Paulo
Wogel Cambraia, Paulo R.
Margotto
Consultem artigo integral
 Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing
enterocolitis in preterm infants FREE
 M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro and H Aly
 J Perinatol 31: 183-187; advance online publication, January 20, 2011;
doi:10.1038/jp.2010.157
 Abstract | Full Text | PDF
Objetivo

Este estudo tem como metas:
1)
Determinar se pré-termos que desenvolveram NEC foram
mais comumente transfundidos nas 48 a 72 horas antes
do diagnóstico de NEC;
Testar se controle estrito da interrupção da alimentação
durante o período de transfusão tende a reduzir a
incidência de NEC associada à transfusão sangüínea.
2)
Conclusão
 A Enterocolite Necrotizante é uma doença
multifatorial que resulta em severas
morbimortalidade em lactentes prematuros;
 A interrupção da alimentação durante o
período de transfusão sangüínea
demonstrou ser fisiologicamente plausível,
sendo considerada uma intervenção segura
que pode ter um efeito protetor (a
enterocolite necrosante dimininuiu de 5,3%
para 1,3% -p<0.047)
LÓGICA DA PREVENÇÃO DA
ENTEROCOLITE NECROSANTE
Dr. Paulo R. Margotto
Enterocolite necrosante, a lógica da prevenção
Autor(es): Paulo R. Margotto (Reunião na Residência Médica em Pediatria
do HRAS/HMIB/SES/DF)
Á luz dos conhecimentos, como prevenir
 Dieta precoce com leite humano
(a mais importante estratégia de prevenção!)
Colostroterapia nos RN pré-termos extremos
(terapia imune imune oral)
Na Unidade Neonatal HRAS/HMIB:Protocolo
 É a administração do colostro da mãe do RN diretamente na mucosa
oral deste, independentemente da administração de dieta via sonda
gástrica; O colostro é rico em IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas
ani-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 h por 7 dias, mesmo em dieta
0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN.
zero
Rodrigues NA,2010; Abrahamsson T, 2014; Gephart SM, 2014; Hamilton, 2014
Á luz dos conhecimentos, como prevenir
Corpeleijn, 2012
 A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias
de vida foi associada a uma menor incidência de ECN, sepse
e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida
 Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente
se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC
a 95%:0,22-0,65).
Todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação
rapidamente após o nascimento do pré-termo.
MENSAGEM
LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU
PARA O SEU PRÉ-TERMO NA
UTI NEONATAL
(um trabalho diuturno
de toda a Equipe!Começa ao nascer!)
Á luz dos conhecimentos, como prevenir
 Evitar a Antibioticoterapia prolongada
(Coton, 2009; Alexandre,2011/Kupala,2011
 Evitar o uso de Ranitidina
Terrin G, 2012
Infecções (OR 5.5; IC a 95%:2.9-10.4, P
< 0,001) Sepse, Pneumonia,ITU
Enterocolite necrosante (OR 6.6; IC a
95%: 1.7–25.0
Taxa de mortalidade :6 vezes maior
O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não imune
 E agora, como podemos ter complicações
pulmonares com a transfusão de hemácias?
Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal, também
conhecida como TRALI (transfusion related acute lung injury)
Lesão pulmonar póstransfusional na população
neonatal
N Rashid, F Al-Sufayan, MMK
Seshia and RJ Baier.
Apresentação: Rafael Pacelli ,
Samy Sardinha, Victor Ribeiro
Cabral, Paulo R. Margotto
 Lesão pulmonar pós-transfusional na população
neonatal, conhecida como TRALI (transfusion related acute lung
injury) Há poucas informações na literatura sobre a ocorrência desta
condição no recém-nascido (várias condições como infecção, asfixia
perinatal, doença cardiopulmonar ou doença pulmonar induzida por
ventilação mascaram o diagnóstico). Os autores canadenses
examinaram mudanças no nível de suporte respiratório nos recémnascidos (RN) que receberam transfusão sanguínea, enquanto em
Unidade de Cuidados Intensivos e Intermediários. Os autores relataram
aumento significativo na pressão média das vias aéreas e FiO2 nos RN
que apresentaram esta condição, além de piores desfechos (enterocolite
necrosante, necessidade de corticóide e morte). Quando ocorre uma
piora radiológica no RN que vinha estável após uma
transfusão, pensar em TRALI (lesão aguda pulmonar
relacionada à transfusão ou edema pulmonar agudo não
cardiogênico)-Muitas vezes pensamos em infecção (pneumonia !).
Então..., como fica esta relação entre Transfusão sanguínea de hemácias e
enterocolite necrosante?
Paulo R. Margotto

Vários estudos de coorte restrospectiva e de caso-controle nos últimos anos têm
apresentado evidências para apoiar uma associação temporal entre transfusão de sangue
com concentrado de hemácias e enterocolite necrosante (ECN). Sharma R et al (vide link
abaixo), em um estudo caso-controle (42 casos e seus controles) demonstraram não haver
associação entre transfusão sanguínea e ECN, adicionando modelos para avaliar
variáveis como potenciais fatores de confusão (tipo de alimentação enteral, tipo de leite,
sexo), sendo inclusive demonstrado que o sexo feminino e o aumento do número de
transfusões sanguíneas mostraram-se como protetores! A transfusão sanguínea para o
agravamento da anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar à
errônea conclusão de que a transfusão sanguínea causou ECN.O presente estudo de
Marin et al avaliou a resposta da oxigenação do tecido mesentérico em recém-nascidos
prematuros que receberam nutrição enteral e os que não receberam, durante a transfusão
de concentrado de hemácias, através da espectroscopia infravermelha (NIRS).
Interessante que as crianças alimentadas durante a transfusão mostraram diminuição dos
valores da saturação de O2 da região mesentérica (rSO2), enquanto as crianças não
alimentadas mostraram aumento dos valores de rSO2 e este fato durou por 15 horas! Ou
seja demonstraram haver declínio da oxigenação dos tecidos intestinais pósprandial após a transfusão de hemácias em lactentes alimentados durante o
procedimento, principalmente nos recém-nascidos de menores idades gestacionais.
Portanto, a alimentação durante a transfusão sanguínea pode aumentar o
risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN relacionada a
transfusão sanguínea.
Transfusão de concentrado de hemácias não está associada com o aumento de risco de
enterocolite necrosante nos recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML.
Apresentação: Brennda Dolis, Marcos Vinícius e Mayara Arruda
OBRIGADA!
Dra Joyce, Dda Ludmila, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Amanda e Dda Letícia