Caso: Asma controlada em
paciente idosa após 3 anos de
uso de Anti-IgE
Clarice Guimarães de Freitas
Unidade de PneumologiaHospital de Base Brasília –DF
Clinica do Tórax-DF
1
Mulher de 75 anos e asma diagnosticada
aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE

Negava tabagismo

Avaliada em consultório 11 x no último ano

Atendimento na emergência 1x no ultimo ano, em
crise de asma e 2x por descontrole da PA e arritmia

Uma internação devido a Asma e sinusite

Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por
alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e
infecções de vias aéreas superiores
2
Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos
47 anos. História pré uso de anti-IgE

Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x
semana

Usava salbutamol + ipratrópio jato mais que 2x dia

Pobre tolerância ao exercício

Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de
antibióticos a cada 2 meses
3
Medicações em uso antes do
inicio da anti-IGE

fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x
fluticasona nasal 100mg 2x
montelucaste 10mg 1x
deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses
salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 2x ou mais
Bamifilina 300mg 2xdia
Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses , 6
cursos/ano
Valsartan 160mg/hidroclorotiazida 12,5mg/dia

Verapamil 180mg/dia







4
Achados clinicos e exames, pré
uso de anti-IGE

Exame fisico: Obesidade, sibilos sempre presentes,
obstrução nasal e disfonia SpO2:93% em ar ambiente

CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%,
FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125%

TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal,
obliteração óstiomeatal

Rx de Tórax: cifose torácica

IgE sérica: 551 IU/ml
5
Imagens SAF em 2004
6
Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2
semanas, devido a diagnóstico de Asma de
Difícil controle, em 10/ 2005
•

Persistência dos sintomas apesar da adesão ao
tratamento e uso correto dos inaladores

Descartada a possibilidade de cirurgia nasal

Descartada associação de: refluxo, IVE

Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de
corticosteróide sistêmico e antibióticos

Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml
7
Evolução após 3 anos de uso de
Anti-IgE
•









8 visitas ao consultório em 3 anos,
0 visitas na Emergência
Diminuição /ausência dos sintomas noturnos
Ausculta pulmonar normal e SpO2:98%
Uso eventual de B2 curta ação
Diminuição da dose do CI
Suspenso uso de CS
Diminuição de peso e dose de hipotensor, controle
da arritmia
Uso de antibióticos 2x em 3 anos
8
Medicações em uso após 3 anos de
anti-IgE 300mg SC/2 semanas
Mometasona nasal 1x dia
 Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia
 Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 80mg/dia
 Uso eventual de Salbutamol em aerossol
 Melhora funcional :
CVF:96/97%predito,VEF1:82/84%,VEF1/CVF:66/67%
FEF25-75%:42-46% VR:107%

Melhora da imagem de SAF

9
Radiografia de Tórax e SAF
em 2007
10
TC de SAF em 2008: melhora acentuada do
velamento maxilar
11
1- Sobre a Asma no idoso assinale a
assertiva falsa.
A) A presença de atopia e níveis de IGE
aumentam com a idade
B) Diagnósticos diferenciais mais comuns:
DPOC, IVE
C) Asma de inicio na fase adulta se mantém
durante a vida
d) Se Associada a HAS ou Glaucoma, devese atentar para o uso de b.bloqueadores
e) A prevalência é em torno de 8%
12
1-Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva
falsa
A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam
com a idade
B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC,
IVE
C) Asma de inicio na fase adulta tende a se manter
durante a vida
D) Se associada a HAS ou Glaucoma, deve-se
atentar para o uso de b.bloqueadores
E) A prevalência é em torno de 8%
13
Asma no idoso

Sintomas de atopia e níveis de IGE diminuem ao
longo da vida
J Allergy Clin Immunol. 1987 Nov;80(5):669-79.

A prevalência da Asma no idoso >65 anos é de 4
a 8%. Geralmente subdiagnosticada e tratada
MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13.
Chest 1999 Sep;116(3):603-13

Asma de inicio na fase adulta tende a se
perpetuar ao longo da vida
Chest. 1994 Sep;106(3):827-34
14
Diagnóstico diferencial da Asma no
Idoso





DPOC, IVE, Obesidade,
EP, DCC, Bronquiectasia,
Uso de Drogas para HAS e Glaucoma,
Doença vascular pulmonar, Doença restritiva
pulmonar,
Descondicionamento e Obstrução alta
Drugs Aging. 2001;18(3):177-87
15
2-Sobre a indicação de anti- IgE para a
paciente. Assinale a assertiva falsa
a) Como apresenta VEF 1 ≥ 65% predito, deve ter
boa resposta a anti-IgE
b) Apresenta asma de difícil controle, além de
idade, nível de IgE e peso adequados
c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a
emergência, na asma grave persistente.
d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do
CS
e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da
rinite alérgica
16
2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a
paciente. Assinale a assertiva falsa.
a)Como apresenta VEF 1 ≥65% predito, deve ter boa
resposta a anti-IgE
b) Apresentava asma de difícil controle, além de
idade, nível de IgE e peso adequados
c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a
emergência, na asma grave persistente.
d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do
CS
e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da
rinite alérgica
17
Indicação da Anti-IgE Omalizumab

adultos e adolescentes (12 anos ou mais)

Com “asma de difícil controle”sintomas não
controlados com doses adequadas de CI e
outras drogas

Com teste cutâneo (prick test) positivo ou
reatividade in vitro a um aeroalérgeno

Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e
peso entre 20 e 150 kg
Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474
18
Omalizumabe na Asma difícil controle

Na asma grave persistente: Reduz a taxa de
exacerbação, gravidade das exacerbações e
visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida
e escore de sintomas **
Redução de 62% exacerbações e uso de CS.
Redução de 67% idas a emergência, redução de
29% das internações *

** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316
*
Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76
19
Omalizumab - Exacerbações
Taxa de exacerbações*
0,6
0,48
50,0%
0,5
0,4
0,24
p=0,002
0,3
0,2
0,1
0
Omalizumabe (n=209)
Placebo (n=210)
* Definição da GINA (PFE ou VEF1 < 60% do melhor valor do paciente),
não compensada quanto ao nível basal de exacerbações
(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.
20
Omalizumabe – Visitas a Emergência
Total de visitas de emergência
p=0,038
44,2%
0,6
0,43
0,5
0,4
0,24
0,3
0,2
0,1
0
Omalizumabe (n=209)
(
Placebo (n=210)
Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16
21 .
Grande redução das Taxas de exacerbação
nos estudos com anti-IgE
N=2511 omalizumab, N=1797 controle, =4308
Rate per Year
pacientes
Omalizumab
Control
Rate Ratio
P-value for
Rate Ratio
INNOVATE study
1.37
1.86
0.73
0.042
ETOPA study
0.98
2.47
0.40
<0.001
SOLAR study
0.49
0.79
0.63
0.027
Busse study
0.59
0.99
0.60
<0.001
Soler study
0.51
1.21
0.42
<0.001
Holgate study
1.18
1.60
0.74
0.165
ALTO safety study
1.02
1.20
0.85
0.077
Pooled
0.91
1.47
0.62
<0.001
Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle
Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.
Eficácia da anti-IgE
.
Em indivíduos com asma persistente moderada a
grave mediada por IgE:
 Reduziu as exacerbações
 Melhorou as pontuações referentes aos sintomas
da asma e função pulmonar
Busse et all Clin Immunol. 2001;108:184-190
Soler et all Eur Respir J. 2001;18:254-261
Seguro e efetivo para controle da rinite alérgica

JAMA 2001 19;286(23):2956-67
23
Melhores respondedores a anti-IgE
•



Pacientes com VEF1 <60% predito
História de consulta por Asma na
emergência no último ano
Em uso de doses >800g de
Beclometasona
Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego,
randomizados, controlados por placebo
Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386
24
3-Quanto ao tratamento baseado no controle
da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na
etapa 6 e atualmente na etapa 4
B)A paciente encontra-se sob controle e deve ser
submetida a etapa 3
C)A paciente deve ser submetida a etapa 3 com
LABA e anti-IgE
D)A duração do tratamento com a anti-IgE não está
definida
E)Além dos sintomas, a espirometria é utilizada
quando nas mudanças do esquema de
tratamento
25
Quanto ao tratamento baseado no controle
da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na
etapa 6 e atualmente na etapa 4
B) A paciente encontra-se sob controle e deve ser
submetida a etapa 3
C) A paciente deve ser submetida a etapa 3 com
LABA e anti-IgE
D) A duração do tratamento com a anti-IgE não está
definida
E) Além dos sintomas, a espirometria é utilizada
quando nas mudanças do esquema de
tratamento
26
Tratamento da Asma baseado no
controle

Para asma persistente todas as combinações
devem incluir um CI. Etapas 2, 3, 4, 5 e 6

Não se recomenda uso isolado de LABA para
Asma Persistente

Na asma moderada a associação LABA + LRTA
não substituí CI + LABA

Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):228-34.

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
27
.
Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultos
N H B I Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and
28
Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.
Tempo de uso do Omalizumabe

Duração do tratamento não está definida. Após 1
ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE
retornam ao normal*

A eficácia deve ser avaliada somente após 12
semanas de tratamento

12 a 14 meses após 6 anos de uso , diminuição
da atividade de basófilos e mastócitos e melhor
controle dos sintomas
*Lanier Allergy Asthma Proc 2006: 27: S37;
*Allergy 2007: 62: 1175–1181
29
Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil.
The bridge was designed by Architect Alexandre Chan and was inaugurated in 2002.
100 Pictures from
Brasília
© Augusto Areal. All rights reserved.
30