Constipaçäo
Prevalência
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Populaçäo pediátrica: 0,3-30%
Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios)
Consulta: 3-5% pediátrica (25% gastro)
Pico: 2-4 anos (<1 ano: 2,9%; 1-2 anos:
10,1)
Mito
• Evacuaçao normal = saude
• Ansiedade dos pais (doença grave?)
• Seculo XVI AC: Papiro egipcio – intoxicaçao do organismo
• Seculo XIX: teoria da autointoxicaçao intestinal – suicidio
• Seculo XX: origem de todas doenças
farelos, laxativos, enemas, colectomia
Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases”. BMJ 2000
Colectomia
Jornal ZH abril/08
Fisiologia
• Cólon: absorve água e eletrólitos
conduz e armazena fezes
• Reto e anus: evacuaçäo / continência
Fisiologia
• Reflexo gastrocólico
• Reflexo inibidor retoanal
• Continência / evacuaçäo (receptores
anodérmicos)
• Controle: 18 meses (98% 3 anos)
Sim: relaxa esfíncter externo, puborretal,
elevador do ânus – contraçäo muscular,
inspiraçäo - evacua
Näo: contrai esfíncter externo, musculatura
glútea e pélvica – bolo retrocede
Critério Dx
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Loening-Baucke Iowa – 1990
Roma II – 1999
NASPGHAN – 1999
Consenso de Paris – 2004
ESPGHAN / NASPGHAN – 2005
Roma III - 2006
Conceito
• Dificuldade ou retardo na defecaçäo
presente por no mínimo 2 semanas.
• Independente do intervalo entre
evacuaçöes:
fezes
duras,cíbalos,seixos,rachaduras
dificuldade/dor evacuatória
fezes calibrosas que entopem vaso
• Considerar:
número de evacuaçöes (? – 2 ou 3/semana)
dor, esforço, medo evacuatório
retençäo fecal
tamanho e consistência
sg e fissura
escape fecal
dor e massa abdominal
Hábito intestinal normal
Idade
Evacuação
semanal
Evacuação
diária
0 – 3 meses
Leite Materno
5 – 40
5 – 28
3,0
2,0
6 -12 meses
5 – 28
1,8
1 – 3 anos
4 – 21
> 3 anos
3 - 14
1,4
1,0
Fórmula
Roma III
• Constipaçäo funcional <4anos
1 mês de evoluçäo, 2 critérios
< 2 evacuaçöes/semana
1 ou + episódios de incontinência após controle
retençäo fecal
dor ou dificuldade p/ evacuar
massa fecal no reto
fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
Roma III
• Constipaçäo funcional > 4 anos
2 meses evoluçäo
< 2 evacuaçöes / semana
1 ou + episódios de incontinência / semana
história de retençäo fecal
dor ou dificuldade ao evacuar
presença de massa fecal no reto
fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
Conceitos
• Escape fecal (soiling): perda involuntária de fezes em
pacientes com constipaçäo crônica,consequente a
fezes impactadas no reto
• Encoprese: ato completo da defecaçäo, em sua plena
sequência fisiológica, mas em local ou momento
inadequado
• Incontinência fecal: falta do controle do esfíncter
anal por causas orgânicas
• Pseudoconstipaçäo: lactente em LM com evacuaçöes
macias <3x/semana
• Disquesia do lactente: 6 meses, 10-20min
esforço/choro, vermelhidäo, fezes amolecidas. >
risco?
Constipaçäo aguda
• Mudança de ambiente que inibe
defecaçäo: viagem,infecçäo (anorexia),
pós-op,treinamento
• Retorno à vida normal “cura”
• Orientaçöes de hábito e dieta säo
suficientes
• Pode desencadear crônica!!!!!!!
Etiologia
• 90-97% funcional
• Fatores hereditários: história familiar 2850%
• Fatores alimentares (desmame precoce,
fibras)
• Fatores emocionais
• Alteraçäo da motilidade colônica
• Desencadeantes: episódio de evacuaçäo
dolorosa, treinamento inadequado,
indisponibilidade de banheiro, adiamento da
evacuaçäo
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Nao resposta ao reflexo (dor, recusa)
Acumulo de fezes
Distensao e relaxamento retal
Perda da contratilidade e da sensibilidade
Endurecimento das fezes
Relaxamento EAI
Escape fecal
Comportamento retentor
Clínica
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Nem sempre é clara!!!!!
Dor, sangramento, escape
Dor e massa abdominal
Perda de apetite
Irritabilidade (hiperatividade)
Diarreia crônica (perda)
ITU, enurese
Sensaçäo de esvaziamento incompleto
Flatos
Dança
Espreme
Trança pernas
Grita
Chora
Contrai gluteos
Anamnese
• Idade de inicio, sexo, sintoma principal
• Fezes: frequência, consistência, sangue, dor, perda
• Treinamento: idade, como usa vaso, disponibilidade,
adiamento
• Alteraçäo apetite,náusea/vômito, dieta (desmame)
• Tto em uso e passado
• Doenças associadas: ITU, atopia, DNPM, abuso,
depressäo, drogas
• História familiar: dça crônica, constipaçäo,
Hirschsprung, tireoidopatia, FC, DC
• Gesta/parto/neonatal (evacuaçäo 1º dia de vida)
Exame
• Abdome, coluna
• Anuscopia, toque (!)
• Curva de crescimento
• RX
• enema opaco
• Manometria
Alerta
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Hábito alterado ao nascimento (mecônio)
Hipodesenvolvimento
Neuropatia
Distensäo abdominal
Febre, vômito, sangue nas fezes
Obstruçäo
Malformaçäo lombossacral / perianal
Ânus anteriorizado, fissura, abcesso, fístula
Perda de peso
Anemia
Toque: explosivo, dedo de luva
Dx diferencial
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Hirschsprung, hipoganglionose
Fibrose cística
Malformaçao anorretal / espinha bífida
APLV
Erro alimentar
Hipotireoidismo
Hipocalemia, hipercalcemia
DM
Drogas: opioide, FNB, antidepressivo, antiHAS, anticolinérgico
Doença celíaca
Dieta inadequada
Abuso sexual
Alteraçäo cognitiva, TDAH, fobia
Alteraçäo da musculatura abdominal (Down)
Doença conjuntivo: esclerodermia, LES
Tratamento
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Orientaçöes gerais
Dieta
Hábito
Desimpacçäo
Manutençäo
Orientaçöes
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Cooperaçao criança / familia – Desmistificar, culpas
Diminuir tensäo (escape)
Explicar patogênese
Explicar etapas do tto e expectativas de resposta (criança tb)
Observar comportamento
Diário: evacuaçäo, perda,
dor, medo, adesäo
• Atividade física
• Näo é milagre!!!!
Dieta
• Resoluçäo 25% em < 2 anos
• Aumentar líquido, carboidratos (glicose
de milho), fibras
• Suplementaçao de fibras ???
• Feijäo,ervilha,lentilha,canjica,gräo de
bico, milho, pipoca,verduras, coco,
frutas(casca e
bagaço),aveia,ameixa,farelo de trigo,
granola
Hábito
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Sentar no vaso
2x/dia, após refeiçäo
sem pressa
Mesmo s/ vontade
c/ adaptador e apoio
Desimpacçäo
• Primeiro passo do tto
• Toque, RX, perda
• Medicaçäo oral ou retal 2-4 dias (s/
estudos)
• Enema, óleo, PEG, bisacodil, picossulfato
• Desimpacçäo digital: s/ conclusöes
• Verificar se foi efetiva!!!!!!
Manutençäo
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Consulta frequente (vínculo)
Diário
Ajuste de dose
Previnir reimpacçäo
Mostrar importância da cça
Medicaçäo
• Regulariza movimento intestinal
• Usar até que seja hábil a manter hábito
regular. Pode precisar por meses (näo é
1 vidro!!!!)
Escolha: segurança,custo, preferência,
facilidade posológica, experiência do
profissional
Medicaçäo
• Laxante: resoluçäo 92% < 2anos
lubrificante (emoliente)
óleo 1-3ml/kg/d (ate perda)
desimpacçäo 15-30ml/ano
PNM, vitamina lipo (?)
osmótico / estimulante:
leite de magnésia 1-3ml/kg/d
hiperMg, hipoP, hipoCa
osmótico: lactulose 1-3ml/kg/d (flatos, cólica, hiperNa)
PEG 0,8g/kg/d (lactente)
desimpacçäo 1-1,5g/kg/d 3-5d
estimulante:
senna: 2-6anos 2,5-7,5ml/d; 6-12anos 5-15ml/d
hepatite, melanosi coli, nefropatia
bisacodil: 5-15mg/dose (>2anos)
cólica, diarreia, hipoK, proctite
picossulfato
• Enema:
fosfato de sódio: > 2 anos
2 a 6ml/kg (135ml)
trauma, hiperP, hipoCa
sorbitol: 1-2 bisnagas
PEG 25ml/kg/h (SNG)
• Supositório de glicerina: lactente
(estímulo)
Tratamento - recomendaçöes
General recommendations
•
A thorough history and physical examination are an important part of the complete evaluation of the
infant or child with constipation. III
•
Performing a thorough history and physical examination is sufficient to diagnose functional constipation
in most cases. III
•
A stool test for occult blood is recommended in all constipated infants and in those children who also have
abdominal pain,failure to thrive, diarrhea, or a family history of colon cancer or polyps. III
•
In selected patients, an abdominal radiograph, when interpreted correctly, can be useful to diagnose fecal
impaction. II-2
•
Rectal biopsy with histopathological examination and rectal manometry are the only tests that can reliably exclude
•
Hirschsprung disease. II-1
•
In selected patients, measurement of transit time using radiopaque markers can determine whether constipation in
present. II-2
Recommendations for infants
•
In infants, rectal disimpaction can be achieved with glycerin suppositories. Enemas are to be avoided. II-3
•
In infants, juices that contain sorbitol, such as prune, pear, and apple juices can decrease constipation. II-3
•
Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or sorbitol (osmotic laxatives) can be used as stool softeners. III
•
Mineral oil and stimulant laxatives are not recommended for infants. III
Recommendations for children
•
In children, disimpaction can be achieved with either oral or rectal medication, including enemas.
II-3
•
In children, a balanced diet, containing whole grains, fruits, and vegetables, is
recommended as part of the treatment for constipation. III
•
The use of medications in combination with behavioral management can decrease the time
to remission in children with functional constipation. I
•
Mineral oil (a lubricant) and magnesium hydroxide, lactulose, and sorbitol (osmotic
laxatives) are safe and effective medications. I
•
Rescue therapy with short-term administration of stimulant laxatives can be useful in selected
patients. II-3
•
Senna and bisacodyl (stimulant laxatives) can be useful in selected patients who are more difficult
to treat. II-1
•
Polyethylene glycol electrolyte solution, given in low dosage, may be an effective long-term
treatment for constipation that is difficult to manage. III
•
Biofeedback therapy can be an effective short-term treatment of intractable constipation. II-2
Categories of the quality of evidence (95):
• I: Evidence obtained from at least one properly designed
randomized controlled study.
• II-1: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
trials without randomization.
• II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
analytic studies, preferably from more than 1 center or research
group.
• II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without
intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as
the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s)
could also be regarded as this type of evidence.
• III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience,
descriptive studies, or reports of expert committees.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
NASPGHAN CONSTIPATION GUIDELINE COMMITTEE
Algoritmo < 1 ano
Hist + ex fisico: atraso mecônio?
sim: Bx retal se alterada: cirurgia
se normal: eletrólitos no suor
näo: alerta ? sim: especialista
näo: LM? sim: normal
näo: funcional
Educaçäo + dieta: melhora: manutençäo
näo melhora: medicaçäo
s/ melhora/recaída: adesäo?
T4/TSH, Ca, DC,FC: nl
rever medic e dose
Hirschsprung, APLV
Algoritmo > 1 ano
Hist + ex físico: alerta? sim: aval cfe clínica
näo: funcional
Impactaçäo? sim: enema/VO (se ineficaz ao gastro)
näo: educaçäo,dieta,medicaçäo,diário,seguimento
Resposta? sim: manutençäo
näo/recaída: reavalia,adesäo,troca medicaçäo
Resposta? sim: manutençäo
näo: T4/TSH,Ca,DC,Pb (se nl ao gastro)
Gastro: Rx – fezes? näo: trânsito se nl: perda? Psico
sim (ou trânsito alt): T4/TSH,Ca,DC,APLV,Hirschsprug
Tudo nl: tempo limitado! (PEG,laxativo), psico
considerar: RM espinha,mano,colono,dça metabol
• Se näo responder:
ver adesäo, dose, trocar medicaçäo
excluir dças associadas
teste exclusäo LV