




XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
VI ALAT - ASSOCIACIÓN
LATINOAMERICANA DEL TÓRAX
V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE
PNEUMOLOGIA
XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO
DE CIRURGIA TORÁCICA
X CONGRESSO BRASILEIRO DE
ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CLEMENTINO FRAGA FILHO/UFRJ
Quando investigar o agente
etiológico nas Pneumonias
adquiridas na comunidade ?
Alexandre Pinto Cardoso
IDT-HUCFF-UFRJ
Perguntas Fundamentais








É OU NÃO PNEUMONIA ?
ONDE FOI ADQUIRIDA ?
QUEM É O HOSPEDEIRO ?
QUAL O GÉRMEN
CAUSADOR ?
ONDE TRATAR ?
QUAL O ANTIBIÓTICO ?
POR QUANTO TEMPO ?
QUAL O CRITÉRIO DE
CURA ?



História exame clínico
Exames
complementares para
o diagnóstico
nosológico e etiológico
Exames para
avaliação :
biomarcadores
Taxas de incidência e
mortalidade por PAC nos EUA
~5,6 milhões
de casos de PAC
4,5 milhões
tratamentos
1,1 milhão
ambulatoriais
hospitalizações
(Mortalidade
<1-5%)
12% de
Mortalidade
Mortalidade entre os casos de PAC mais seriamente afetados
(internação na UTI) próxima de 40%
Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001
Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007
Número e Causas de Internações no Brasil
Janeiro a Dezembro de 2001
900.000
800.000
700.000
(n) 600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
Pneumonia
Câncer
Asma
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS
DPOC
Diabetes
AVC
IAM
PAC:Mortalidade
Estudo Epidemiológico Nacional - RS
•110 pacientes internados
•Período – 2000-2003
•Idade média – 54 anos
•Mortalidade – 13,6%
Michel G.T. 2005
PAC:Mortalidade Hospitalar
Mortalidade proporcional por Pneumonia
segundo faixa etária. Brasil, 2001
8,52
3,91
1,52
2,07
3,20
5,35
44,99
6,80
8,55
14,70
Fonte: SIM - Sistema de Informações de Mortalidade.
Menor 1 ano
1 a 4 anos
5 a 14 anos
15 a 24 anos
25 a 34 anos
35 a 44 anos
45 a 54 anos
55 a 64 anos
65 a 74 anos
75 anos e mais
Dados que pioram o
prognóstico



Idade > 65 anos
Presença de comorbidade
Achados clínicos
•
•
•
•
•
•
•
•
f =/> 30
PAS < 90
PAD < 60
P > 125
Hipotermia ( < 35 º c)
Confusão mental
Sinais de infecção extra-pulmonar
Rx multilobar
Pneumonia – Alta hospitalar
(Por idade, Estados Unidos, 19802000)
Hospitalização/10.000
População
250
200
150
100
50
0
1980
1982
1984
15-44 Anos
1986
1988
1990
45-64 Anos
1992
1994
1996
1998
2000
65+ Anos
DeFrances CJ, Hall MJ. National Center for Health Statistics.
Vital and Health Statistics. National Hospital Discharge Survey:
Annual Summary.
Incidência PAC e Faixa Etária
Curva de Crescimento Populacional no Brasil
conforme a Faixa Etária (1990-2002)
80
Crescimento em valores absolutos (>60a):
4.502.545
70
60
50
%
40
30
20
10
0
<4
5-9
10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Faixa etária
IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacionaal e MS/SE/DATASUS
%
PAC – Mortalidade
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
•
mortal
amb
hosp
uti
paciente
•Am J Crit Care Med 2001.163:1730-54
Pneumonia Adquirida Na Comunidade:
Principais Patógenos
7%
4%
12%
12%
66%
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
Legionella spp
• Cohorts: n=127
• Pacientes: n=33.148
• Etiologia: n= 6.866
Fine M. et al. JAMA 1996;275(2):134-41
Outros
Etiologia
da
pneumonia
adquirida
na
PAC – etiologia (1990-1999)
comunidade
Agente
Bacilos Gramnegativos
(6.8 %)
• S. pneumoniae
%
Viral (12.6%)
6 - 43
• M.(6.7%)
pneumoniae
1 - 33
Mycoplasma
H. influenzae
• C. pneumoniae
(14.3%)1 - 25
S. aureus (5.7%)
• H. influenzae
1 - 19
Legionella (5.2%)
• Legionella sp.
2 - 15
Virus
4 - 21
Chlamydia• (3.7%)
• BGN
1- 9
• S. aureus
1-6
• Aspiração
S. pneumoniae 3 - 9
(44.9%)
• Mista
3 - 12
Análise de 16 estudos de >3,300 pacientes hospitalizados (1960–1987)
• Desconhecida
23 - 58
Brasileiro Medicine
de Pneumonias
– SBPT,–2001
FangConsenso
y colaboradores.
1990;69:307
16
PAC: Critérios Diagnósticos
Ambulatorial
Abordagem
• Etiologia – desnecessários
• Avaliação – Radiografia de tórax
Diretriz SBPT - JBP 2004
DIAGNÓSTICO DA PAC: INVESTIGAÇÃO
ETIOLÓGICA OBRIGATÓRIA?
•
Pouca acurácia.
•
Lentidão nos resultados.
•
•
•
Necessidade de testes de
sensibilidade.
Microbiota polimicrobiana.
Antimicrobianos de largo espectro.
Atributos FC/FD. Custo-efetividade.
EXAMES DE ESCARRO E
HEMOCULTURAS PAC Gs 1,2 e 3
74 PACIENTES
 GRAM
74 (100 %) Rend = 0
 CULT
74 (100%) Rend = 5
(3,7 %)
 HEMO
74 (100 % ) Rend =0
 todos evoluiram bem


Chest Feb 2001 119(1): 5-7 Theerthakarai R et all
Diretrizes PAC IDSA/ATS 2007
”
Exames para Diagnóstico
• Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados,
sem fatores de risco adicionais, os exames são
opcionais (mas não dispensáveis)
• Pacientes com PAC grave devem fazer
hemocultura. Para pacientes intubados deve ser
obtida uma amostra de aspirado endotraqueal
Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007
Pacientes com PAC que se Internam
Diretriz Britânica
PAC: Critérios Diagnósticos
• Pacientes internados : PAC enfermaria /
Para Etiologia ????
• Escarro-M. Gram/Cultura
• Hemoculturas – 2
• Sorologia – 1° amostra
• Antígenos urinários
(pneumococo,legionela)
• Toracocentese
Diretriz SBPT - JBP 2004
PAC: Critérios Diagnósticos
Internados UTI
Testes não Invasivos
- Escarro
- Hemocultura
- Urina
- Sorologias
- Swab orofaringe
*PCR,detecção de
Testes invasivos
- Toracocentese
- Aspirado Transtraqueal
- Aspiração
Transtorácica
- Fibrobroncoscopia
antígenos
- Biópsia pulmonar
PAC – Diagnóstico Invasivo
Técnicas
• Líquido Pleural
• Broncoscopia
• cateter protegido
• BAL
• Aspirado brônquico
• Aspirado transtraqueal
• Aspiração pulmonar
percutânea
• Biópsia transbronquica
• Biópsia direta (VTSA/Toracotomia)
Microbiological Testing and Outcome of Patients
With Severe Community-Acquired Pneumonia
Chest. 2003;123:174-180

In summary, our findings suggest that the
severity of disease affects the diagnostic yield
and the pathogens involved, in contrast to most
previous reports in the setting of hospitalized
patients with pneumonia outside the ICU. Our
observations support the rationale of performing
microbiological studies to establish an etiologic
diagnosis in all patients requiring admission to
the ICU. Finally, the group of patients who
underwent intubation was exposed to a
significant risk of infection by relatively
infrequent but highly lethal pathogens, such as L
pneumophila or P aeruginosa. Thus, these
findings suggest that both pathogens should be
covered (in addition to the pneumococcus, of
course) in the empiric therapy of all intubated
patients while awaiting bacteriology results.
Etiology of Community-Acquired Pneumonia
in Hospitalized Patients in Chile*
The Increasing Prevalence of Respiratory
Viruses Among Classic Pathogens





Results: Microbial etiology was determined in 98 patients (55%).
S pneumoniae (49 of 98 patients; 50%) and respiratory viruses
(32%) were the most frequently isolated pathogen groups.
Pneumococcal pneumonia was associated with tobacco smoking
of > 10 pack-years (odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval
[CI], 1.2 to 5.4; p = 0.01).
Respiratory viruses were isolated more often in fall or winter
(28%; p = 0.011), and as an exclusive etiology tended to be
isolated in patients 65 years of age (20%; p = 0.07).
Viral CAP was associated with antimicrobial therapy prior to
hospital admission (OR, 4.5; 95% CI, 1.4 to 14.6).
Chest. 2007; 131:779-787
Biomarcadores

Biological markers to determine eligibility in trials for
community-acquired pneumonia: a focus on
procalcitonin.Niederman MS.Clin Infect Dis 2008
Procalcitonin is a valuable prognostic marker in ARDS caused by
community-acquired pneumonia.
Tseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BI, Wu CL. Respirology 2008
Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe communityacquired pneumonia clinical course Crit Care. 2007; 11(4): R92.
Biomarcadores



É maior mortalidade nos primeiros dias, donde o
precoce reconhecimento da gravidade e de que é
de fato pneumonia é crucial
10 a 20% poderão ter desfecho desfavorável a
seguir: o suporte à vida e marcadores de
acompanhamento de gravidade assumem
importância maior
Crit Care. 2007; 11(4): R92
PAC – Causas de Fracasso Terapêutico
Diagnóstico Incorreto
Problemas do hospedeiro
Diagnóstico Correto
Problemas da droga
Problemas do patógeno
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 1998;26:811-38
Figure 1 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) fusion CT scan showing
moderately increased uptake in the middle lobe nodule (at the crossing point of the red lines). On
CT scanning the lesion is approximately -50 Hounsfield units, consistent with fat.
Fox, B D et al. Thorax 2007;62:464
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias
adquiridas na comunidade ?




Nos pacientes que
se internam
Nos pacientes que
se internam em
UTI
Pesquisa
Quando não
evoluem bem
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CLEMENTINO FRAGA FILHO/UFRJ
Quando investigar o agente
etiológico nas Pneumonias
adquiridas na comunidade ?
Alexandre Pinto Cardoso
IDT-HUCFF-UFRJ