PERSONAL ACCIDENT (South American Division)
Policy # 00206210261
FORMULÁRIO DE SINISTRO
CLAIMS FORM
Please answer all questions in order to expedite processing.
Division:
South American Division (SAD)
INSURED PERSON
Full name:
Citizenship:
Mailing
Address:
City:
Email:
Phone #:
Segurado
nome completo
nacionalidade
endereço
endereço
cidade
e-mail
telefone
Country:
COVERED LOSSES (Please check all that apply)
Part I.
Please attach the
following to this
claim form:
Por favor anexar
Part III.
Zip Code:
cep
PERDAS COBERTAS (por favor marque tudo que corresponda)
Accidental Death & Dismemberment
Date of Loss: Data
City Loss occurred:
Description of Loss:
país
MORTE ACIDENTAL E DESMEMBRAMENTO
Mo mês
Da dia
Yr ano
Time of Loss: horário da perda
cidade onde ocorreu a perda
Country: país
descrição da perda
AM
PM
cópia contrato trabalho/declaração de salário
Copy of Employment Contract/Wage Statement
Incident Report (attached) relatório
Copy of Death Certificate
Additional Info
Copy of Autopsy Report
cópia relatório autopsia
incidente
informação adicional
Accidental Only Medical Expenses* GASTOS MÉDICOS - ACIDENTE SOMENTE
Da dia
Yr ano
Date of Loss: data Mo mês
Time of Loss: horário da perda
AM
PM
City Loss occurred:
Country: país
cidade onde ocorreu a perda
USD 50-franquia, toda e qualquer perda
Description of Loss: descrição da perda
Currency moeda
valor reclamado
*USD50 Deductible applies, each and every loss
Amount claimed:
Please attach the
following to this
claim form:
Por favor anexar
Part IV.
cópia contrato trabalho/declaração de salário
Copy of Employment Contract/Wage Statement
cópia relatório médico do hospital e médicos
resumo
Copy of Medical Report from attending Hospital/Physicians
Incident Report (attached) incidente
Medical Expenses Receiptsrecibos
Summary of Expenses resumo dos gastos
Additional info informação
gastos
adicional
Personal Effects Baggage (PEB) BENS PESSOAIS
Mo mês
Da dia
Yr ano
Time of Loss: horário da perda
AM
PM
cidade onde ocorreu a perda
Country: país
Type of Loss:
Theft roubo
Loss reported to police?
Yes
No When? quando?
denunciou a polícia?
tipo de perda
(Please enclose copy of Police Report when possible)
Damage dano
Report # nº relatório
por favor, anexar cópia do boletim
Lost perda
Any other insurance applicable? (Please provide policy details)
Yes
No
putro seguro? anexar copia
Other outro
Property owned by?
Myself
Other
outro
EU
dono da propriedade
Description of Loss: descrição da perda
Clements Use Only
Description of Articles Lost or Damaged descrição dos artigos perdidos ou danificados
Date of Loss: data
City Loss occurred:
Item
Date Purchased
Item
data compra
Value
Exchange Rate
valor
uso da seguradora
Please attach all receipts/proof of purchase for items listed
por favor, anexar todos os recibos/prova de compra dos itens mencionados
I hereby certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any false information
contained herein may be grounds for prosecution and may be punishable by fine or imprisonment, and will null & void my coverage.
eu testifico que as informações acima são vedadeiras e corretas.
Print Name:
nome completo
Signature:
Send claims to:
Date:
assinatura
Yan Bui/Account Executive
Clements Worldwide th
ONE Thomas Circle, NW 8 Floor Washington, DC 20005 USA data
(O): +1(202) 741.1560
(F): +1(202) 521.9341 (E): [email protected]