Nutrição em
situações especiais
hepatopatia
oncologia
nefropatia
cardiologia
cirurgia
Elza Daniel de Mello
HCPA-UFRGS
01
Hepatopatia
02
Nutrição na hepatopatia
Funções do fígado:
# Metabolismo, armazenamento e distribuição dos
nutrientes
# Filtro, pela ação das células de Kupffer que
fagocitam toxinas e microorganismos
Hepatopatia:
# Alteração do metabolismo
# Predisposição a quadros infecciosos
03
Nutrição na hepatopatia
# Deficiência nutricional é uma constante no paciente
com hepatopatia
# Melhora do estado nutricional é uma meta nos
estágios iniciais e moderados
# Nos estágios avançados, a maior preocupação é a
correção metabólica do paciente
04
Nutrição na hepatopatia
Desnutrição
# Sinal precoce e característico da insuficiência
hepática
# Não é paralela ao grau de disfunção hepática
# Pode aumentar a freqüência das complicações: ascite,
encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções
05
Nutrição na hepatopatia
Desnutrição – fisiopatogenia
# Baixa ingesta de nutrientes
# Má absorção de alimentos
# Aumento das necessidades calóricas
# Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e
dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas
protéicas em paracenteses
06
Nutrição na hepatopatia
Desnutrição – fisiopatogenia
# Inadequação dos metabolismos de adaptação à
desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização
de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum
# Isso determina maior catabolismo e agravamento
da desnutrição
07
Nutrição na hepatopatia
Avaliação nutricional
# Difícil
# Anamnese alimentar
# Avaliação nutricional subjetiva
# Peso?
# Estatura?
# Proteínas séricas?
# CMB, pregas cutâneas
08
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição:
# Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150%
# Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos
alimentos; cuidado com preparo e armazenamento
dos alimentos
09
Nutrição na hepatopatia
Proteínas
# Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia)
# Fígado não libera glicose para necessidades
metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos
livres para corpos cetônicos
# Assim, a outra fonte de energia é o consumo
periférico de aminoácidos de cadeia ramificada
(isoleucina, leucina e valina)
10
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição:
# Balanço nitrogenado negativo: predisposição à
desnutrição com perda de massa magra
# Risco de encefalopatia: controle no aporte de
proteínas - 0,5g/kg/dia
aumento cuidadoso
proteína de origem vegetal
(fibras, maior volume)
11
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição:
# Ideal seria o máximo de proteínas que não
determinasse encefalopatia e deixasse a dieta mais
palatável
# Dieta aprotéica: 0,15g/kg/dia
#Leites soja:
Nansoy 13,3%
Soymilke 10%
g prot./100ml:
1,9
3,0
12
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição:
# Aminoácidos de cadeia ramificada:
- evidências iniciais indicando algum benefício
no paciente com encefalopatia hepática crônica
- devido ao custo e pouca demonstração
clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram
as proteínas iniciais
13
Nutrição na hepatopatia
Carboidratos
# Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao
esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição
da gliconeogênese
# Doença hepática crônica: intolerância à glicose com
hiperglicemia devido à resistência periférica à
insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados
e aumento da relação glucagon:insulina
14
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição:
# Aumentar aporte de carboidrato complexo, até
60%, na doença aguda
#Cuidar com aporte de carboidrato na doença
crônica, até 50%?
15
Nutrição na hepatopatia
Gorduras
# Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior
depósito de gordura no fígado
# Menor síntese de carnitina, que seria essencial no
transporte de ácidos graxos de cadeia longa
# Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia
16
Nutrição na hepatopatia
Gorduras
# Pacientes com cirrose têm menor capacidade de
captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o
mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar
ou piorar encefalopatia
17
Nutrição na hepatopatia
Repercussão na nutrição
# Colestase - TCM:TCL
# Esteatorréia - 25% VCT, TCM/TCL
# Má absorção
# Perda de vitaminas lipossolúveis - maior reposição
# Perda de cálcio - reposição
18
Nutrição na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Hidrossolúveis:
- repor 2x RDA
- cuidar com tiamina (B1), piridoxona (B6) e ácido fólico
(glossite, miocardia, neuropatia periférica e anemia
microcítica)
19
Nutrição na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Lipossolúveis - reposição parenteral
Vit K - 3 a 5mg semanal/quinzenal
Vit E - 50 a 400 UI/dia IM
Vit A - 50000 UI menor 1 ano ou 100000 no maior 1 ano
dependendo do nível sérico
Vit D - 800 UI IM por mês
20
Nutrição na hepatopatia
Vitaminas e minerais
# Lipossolúveis - reposição via oral
Vit E - 25 a 50 UI/dia
Vit A - 5000 a 8000 UI/dia
Vit D - 1200 a 8000 UI/dia
21
Nutrição na hepatopatia
Minerais
# Cálcio - 25 a 100mg/kg/dia ou 800 a 1200mg/dia
Fósforo - 25 a 50mg/kg/dia
Zinco - 1mg/kg/dia
Selênio?
Cobre?
Magnésio - 6 a 12mg/kg/dia
22
Nutrição na hepatopatia
Minerais
# Sódio
dieta pouco palatável
menor oferta protéica
mais gordura? Mais carboidrato?
23
Nutrição na hepatopatia
# Esteatorréia
# Colestase
# Desnutrição
# Ascite
# Encefalopatia hepática
# Anorexia: doença crônica, maior saciedade, uso de
medicamentos, deficiência de zinco, infecções
# RGE
#Dieta pouco palatável
24
Nutrição na hepatopatia
Considerações finais
# Os recursos para terapia nutricional no paciente com
doença hepática são limitados
# A terapia nutricional para o paciente com doença
hepática compensada não difere da dieta saudável
# A principal consequência da descompensação
hepática é a desnutrição - prevenção?
25
Oncologia
26
Nutrição no câncer
Caquexia associada à desnutrição:
ingestão + consumo energético + tratamento
27
Nutrição no câncer
Prevalência da desnutrição depende:
# Tipo de tumor
# Estágio da doença
# Resposta da terapia
28
Nutrição no câncer
Principais fatores etiológicos:
# Ingestão
# Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral
# Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro
29
Nutrição no câncer
Recuperação nutricional
# Identificação do estado nutricional
# Introdução precoce da terapia nutricional
30
Nutrição no câncer
Manutenção do estado nutricional
durante o tratamento antineoplásico
pode influenciar favoravelmente a
qualidade de vida
31
Nutrição no câncer
Fatores que induzem a desnutrição:
# Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão
# Alterações do paladar
# Aversão alimentar adquirida
# Estresse
# Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos,
diarréia, má-absorção, constipação, obstrução
# Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite
severa
32
Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia
# Mucosite:
• dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios
• modificar consistência para líquido ou pastoso
• evitar alimentos ácidos, condimentos e doces
concentrados
• fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?)
• uso de TCM tôpico
33
Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia
# Náuseas e vômitos:
• dieta fracionada em pequenos volumes
• sem concentrações de lipídios
• preferência para pastosos e brandos
• alimentos frios e secos
• líquidos nos intervalos das refeições
34
Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia
# Diarréia:
• sem lactose se houver intolerância
• cuidar hidratação
• sem alimentos com alta osmolaridade
35
Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia
# Enterite pós-radioterapia:
• dieta sem resíduos
36
Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia
# Anorexia:
• utilizar alimentos habituais e agradáveis ao
paladar (?)
37
Nefropatia
38
Nutrição na nefropatia
Metabolismo do rim e nutrição
# Filtração glomerular
# Função tubular
# Função endócrina
39
Nutrição na nefropatia
Função endócrina
# Sistema renina-angiotensina-aldesterona
# Regulação da excreção Na/H2O
# Hormônio anti-diurético
# Corticosteróides
# Vitamina D
# Eritropoetina
# Hormônio de crescimento
40
Nutrição na nefropatia
Dieta e Rim Normal

Alimentação adequada para idade
qualitativos

Aspectos
quantitativos
NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES
41
Nutrição na nefropatia
Crescimento

Lactente

Pré-escolar
Escolar

Adolescente

NUTRIÇÃO
SOMATOMEDINA
HORMÔNIO
CRESCIMENTO
42
Nutrição na nefropatia
Dieta Crianças Sadias




Calorias: RDA para idade*
Proteínas: 4,0-4,5 g/kg dia (70%AVB)
Glicídios: 50-60%
Lipídios: 30-35%
*Ração Diária aceitável = mínimo
43
Nutrição na nefropatia
Dieta Crianças Sadias




Vitaminas: RDA
Minerais: RDA
Colesterol: até 300mg%
Fibras: adequadas para idade
44
Conceito Consagrado
 Doença
Renal
=
RESTRIÇÃO
Proteínas
Sal
Água
Potássio
Crianças e adolescentes
MANTER CRESCIMENTO!!!
45
Nutrição na nefropatia
Crianças e Adolescentes
Doença Renal

PROTEÍNAS
nunca restringir!
46
Nutrição na nefropatia
Crianças e Adolescentes
Doença Renal

Situações clínicas:
Restrição  Agudas
Liberadas  Tubulopatias
Mistas
 Crônicos
47
Nutrição na nefropatia
Terapia Nutricional

Evitar catabolismo protéico

Minimizar os efeitos causados pela doença


Avaliar longitudinalmente as repercussões
sobre crescimento
Preservar a imagem corporal
48
Nutrição na nefropatia
Avaliação Nutricional








Peso
Comprimento/Estatura (envergadura)
Z-score
Velocidade de crescimento (TUNNER)
Acima 2 anos (PCT e PCS)
IMC
Anamnese alimentar
Recordatório e inquérito alimentar
49
Síndrome Nefrótica
Alteração da permeabilidade glomerular
Proteinúria (albuminúria)
Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia
pressão oncótica no plasma
Hipovolemia
Retenção de Na+
Edema Intersticial
50
Síndrome Nefrótica





Avaliação nutricional ( sem edema )
Análise ingestão alimentar
Avaliação bioquímica
balanço nitrogenado
retenção H2O e Na+
Corticoterapia glicemia
obesidade
crescimento
Diuréticos
51
Síndrome Nefrótica

RECORRÊNCIA
PROT: hiperproteica
HC: sem sacarose
LIP: normolipídica (hipocolesterolêmica)
Na: hipossódica se albumina < 2,5mg/dl
Líquidos: individualizado

REMISSÃO
Dieta individualizada




52
Síndrome Nefrótica
Orientação Nutricional
RECORRÊNCIA
REMISSÃO
Hiperproteica (AVB)
Individualizada
sal
Restrição colesterol e TG
hídrica
Remissão com corticóide
Remissão sem corticóide
53
Glomerulonefrites

Processo inflamatório agudo
 Filtração glomerular
 Na e H2O
(intravascular)
54
Glomerulonefrite Aguda







Calorias
Proteínas
Glicídios
RDA para idade
Lipídios
Vitaminas
Minerais: sem sal
K (diuréticos)
Líquidos: restrição hídrica
55
Insuficiência Renal
CRÔNICA
AGUDA
Perda progressiva
da função renal,
com evolução de
pelo menos 3 meses
Perda súbita da função renal


Fases:
- oligoanúrica
- poliúrica
Evolução:
- cura
- progressão para IRC

Classificação:
LEVE: 50-75% TFG
MODERADA: < 50% TFG
SEVERA: < 25% TFG
TERMINAL: < 5%TFG
56
Insuficiência Renal Aguda




Controlar o catabolismo
Manter volemia normal (balanço hídrico, peso
corporal e controle ingestão de Na)
Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e K)
Avaliar repercussões da síndrome urêmica
57
Insuficiência Renal Aguda





Calorias: 150 RDA
PROT: 80-100% AVB
HC: 60-70%
LIP: 35-40%
Vitaminas: RDA
58
Insuficiência Renal Aguda



SÓDIO
Oligúrica: 1-2mEq/Kg
Poliúrica: normo/hiper
POTÄSSIO
Oligoanúrica: 1-2mEq/Kg
Poliúrica: progressivamente
Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular
e na fase poliúrica é liberado
59
Insuficiência Renal Crônica




Avaliação nutricional
Análise da ingestão alimentar
Estágio e duração da doença renal:
Conservador
Método dialítico ( CAPD,DPI, HD )
Transplantado
Complicações:
HAS, osteodistrofia renal, ICC
60
Insuficiência Renal Crônica





Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura )
PROT: normoproteica (preferência AVB)
HC: 45-55% (sem concetração)
LIP: 35-40%
Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina D
61
Insuficiência Renal Crônica






Na (se edema, oligúria e HAS?)
Reposição: Rins Policísticos
Hipoplasia ou Displasia Renal
Nefropatia Túbulo Intersticial
Tubulopatias
K: individualizado
Ca: manter calcemia
P: carbonato cálcio é excelente quelante
Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina)
Líquidos: individualizado, RH se congestão vascular
62
Nutrição Enteral
LACTENTES e
DESNUTRIDOS

Métodos
Indicação formal
Sonda Nasogástrica
Sonda Nasoentérica
Gastrostomia
63
Orientação Nutricional
LACTENTES
LM e/ou Fórmulas+cereais
+polímero glicose+óleo vegetal
PRÉ-ESCOLARES e ESCOLARES
Produtos Lácteos enriquecidos
Alimentos hipercalóricos
ADOLESCENTES
Suplementos nutricionais
Alimentos hipercalóricos
64
Terapia Renal Substitutiva - CAPD


Calorias: hipercalórica
Proteínas: hiperproteica
Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg dia
Crescimento
- 70mg/Kg dia
Fezes
- 195mg/Kg dia
500mg/Kg dia


Glicídios: normais
(s/ concentração)
Lipídios: normais
65
Terapia Renal Substitutiva
Hemodiálise




Calorias: 150% RDA
Proteínas: hiperproteica
Na, se edema, HAS? e congestão vascular
Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes
oscilações de peso (+5%) entre as sessões
66
Transplante







Calorias: RDA idade
Proteínas: hiperproteica
Glicídios: 50% (s/ concentração)
Lipídios: 30%
Na:  se edema ou HAS
Colesterol: hipocolesterolêmica
Líquidos: individualizar
67
Cardiologia
68
Nutrição em cardiologia
Estado nutricional fundamental!
Prepara para a cirurgia - dando
condições!
69
Nutrição em cardiologia
Densidade calórica
Controle hídrico
Controle de sódio
Cuidar com osmolaridade
70
Nutrição em cardiologia
Uso de sonda enteral?
Uso de Nutrição Parenteral
Enteral?
71
Cirurgia
72
Nutrição em cirurgia
Estado nutricional prévio?
73
Nutrição em cirurgia
NPO?
 dieta enteral mínima
74
Nutrição em cirurgia
Prevenção do desenvolvimento de
Kwarshiorkor iatrogênico
75
Obrigada
[email protected]
76