Dra. EVELYN EISENSTEIN
Rio de Janeiro - BRASIL
AUDIÊNCIA PÚBLICA
25 de Outubro de 2011
Brasília, DF.
Marco das Necessidades Fundamentais
durante a Infância e a Adolescência
Necessidades
físicas
culturais
intelectuais
crianças e
adolescentes
Necessidades
emocionais
sociais
Necessidades
ambientais
Marco das Necessidades Fundamentais
durante a Infância e a Adolescência
Violência
Necessidades
físicas
culturais
maus tratos
intelectuais
crianças e
adolescentes
Abusos
Necessidades
emocionais
sociais
traumas
Necessidades
ambientais

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

problemas de aprendizado,
depressão,
dissociação,
VIOLÊNCIA E
abuso de drogas/álcool,
MAUS TRATOS
sintomas corporais,
auto-agressão e gestos suicidas,
comportamentos de risco
ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO


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

pornografia
turismo sexual,
tráfico sexual,
trabalho ilegal,
abuso na internet

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



CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
EXPLORAÇÃO
COMERCIAL
abandono,
desnutrição,
meninos na rua,
balas perdidas,
bullying,
violência armada
ABUSO
SEXUAL





abuso corporal,
abuso emocional,
assédio sexual,
incesto, pedofilia,
violência intrafamiliar
Definições e Critérios de Abusos
1- CASTIGO CORPORAL: é a força física empregada com o intuito de castigar,
disciplinar, silenciar, ameaçar, punir ou controlar o comportamento ou conduta
impulsiva da criança/adolescente em qualquer familia, qualquer situaçao ou
qualquer local de moradia, caracterizando o ABUSO FÍSICO (segundo os
critérios da OMS).
2- TRATAMENTO CRUEL ou DEGRADANTE: é qualquer conduta que humilhe,
ameace gravemente ou ridicularize criança/adolescente, caracterizando o
ABUSO PSICOLÓGICO e/ou abuso fisico associado (segundo os critérios da
OMS)
3- O uso de qualquer objeto, no intuito de punir, bater, castigar, prender ou torturar
é INACEITÁVEL e INAPROPRIADO, em qualquer idade, segundo os acordos
internacionais, a Convenção dos Direitos da Criança de 1989 artigo 19 e
comentário geral 13 e o Estatuto da Criança e do Adolescente de 1990 e
previsto no Código Civil de 2002.
Classificação dos TRAUMAS da VIOLÊNCIA
durante a INFÂNCIA e ADOLESCÊNCIA
 Trauma tipo I: agudo, isolado, súbito, intenso,
catastrófico tipo acidente de carro, desastre natural,
cirurgia.
 Trauma tipo II: crônico, repetitivo, doloroso, “sob ameaça
ou pressão externa do agressor(a)” tipo abuso sexual
 Trauma Complexo: múltiplo, crônico, prolongado,
cumulativo, adverso ao desenvolvimento saudável e que
ocasionam os transtornos traumáticos do
desenvolvimento em várias áreas afetiva, somática,
cognitiva, comportamental e de relacionamento social
Causas mais frequentes de transtornos
traumáticos na infância e adolescência
 Morte de mãe e/ou pai
 Morte de familiares queridos
 Testemunhar assassinatos de pessoas
 Separações e viagens inesperadas/migrações
 Violência intra-familiar
 Castigos, cenas de tortura, todos os tipos de abusos e crueldade
 Doença mental dos pais/familiares
 Uso de álcool/drogas de pais/familiares
 Cenas de violência/conflitos armados/tiroteios
O que é estresse?
 É uma tensão, um conflito grave ou uma ameaça
à liberdade ou integridade física, mental, sexual
ou social e é vivenciado quando a pessoa tem
uma perda importante do valor afetivo humano
(morte de pai/mãe), ou a perda de possessões
importantes como a casa onde vive, ou quando
ocorre a ruptura de uma conexão de confiança,
afeto ou amor que são valiosas e importantes.
Fatores do Estresse
 São sempre indesejáveis
 Incontroláveis
 Súbitos
 Muitas vezes imprevisíveis, incompreensíveis, irracionais
 Difíceis de se adaptar
 (Des)equilíbrio da homeostase
 Ameaça à sobrevivência
Sistema Nervoso Central-Estresse
 Sistema Nervoso Central
 Núcleo Para-ventricular hipotalâmico
 Núcleo Nor-adrenérgico do tronco cerebral
 Neurônios liberadores de corticotrofina
 Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal
 Produção e liberação de vários hormônios e neuro-
transmissores
 Ação do sistema autonômico periférico
 Mudanças de adaptação das funções corporais
Brain regions implicated in human moral cognition. Cortical regions implicated in moral cognition include the sectors of
the prefrontal cortex (frontopolar, medial and lateral orbitofrontal cortex, anterior dorsolateral prefrontal cortex and
additional ventromedial regions), the anterior temporal lobes, and the superior temporal sulcus/temporo-parietal
junction ([Weissenberger et al., 2001], [Moll et al., 2002a], [Moll et al., 2002b] .
O processo do estresse tóxico
–
Hipotálamo
GRF-
Pituitária
(ACTH)
Estresse
+
Adrenal
(cortisol +)
Adrenal
(cortisol +)
Cortisol Persistentemente Elevado
na Infância e na Adolescência, causando:
 Diminuição da densidade dendrítica e sináptica
no início da vida (infância)
 Diminuição da produção hormonal puberal
 Desvios das fontes cerebrais do aprendizado para
sobrevivência (ex, reação de luta ou fuga)
 Interrupção dos neurotransmissores normais (ex,
serotonina)
Impacto do Estresse/Abuso Crônico no
Neurodesenvolvimento de Crianças
 Diminuição do volume do hipocampo
 Transtorno do desenvolvimento do lobo frontal e
do funcionamento executivo diário
 Alterações do controle emocional pelo sistema
límbico
 Problemas em estabelecer conexão afetiva e social
com diminuição do aprendizado e desempenho
escolar
Ativação do Sistema de Estresse
e Alterações Corporais
 Hipervigilância e dificuldades de dormir (sono)
 Alterações cardiovasculares (taquicardia) e respiratórias
 Transtorno da alimentação e alterações gastro-intestinais
 Inibição da atividade imunológica e infecções frequentes
 Atraso do crescimento & desenvolvimento
 Dificuldades de cognição e aprendizado: diminuição do
rendimento escolar
 Transtornos emocionais e equivalentes depressivos, de
ansiedade, abuso de drogas, confusão mental...
Reações Pós-Traumáticas
em Crianças e Adolescentes I
 Reações Corporais
 Atraso do crescimento e desenvolvimento com baixa
estatura (nanismo psicossocial)
 Insônia, pesadelos, dificuldades de dormir
 Hiper-atividade e hiper-vigilância
 Dores abdominais, diarréias, vômitos
 Reações alérgicas, crises de asma e urticária
 Inapetência, anorexia, bulimia e sobrepeso
 Problemas de fala e audição
 Incoordenação psico-motora com movimentos repetitivos
de balanceamento do corpo ou da cabeça
Reações Pós-Traumáticas
em Crianças e Adolescentes II
 Reações Emocionais
 Choque com perda de memória
 Medo intenso, pavor e terror noturno
 Raiva e irritabilidade
 Regressões e infantilismo (chupar dedo)
 Desespero e choros frequentes
 Reações depressivas com enurese (perda de urina
durante o sono)
 Reações de culpa, vergonha e ansiedade
 Reações de hipersexualidade e masturbação
Dor “emocional”
 Sofrimento “em silêncio”
 Choros frequentes
 Reações de pânico e angústia
 Isolamento social
 Ruptura da relação de confiança e proteção
 Medo (tentativas de esconder ou fugir)
 Perda da rotina escolar
 Regressão comportamental
 “Invisível”, porém marcante e “indelével”
Reações Pós-Traumáticas
em Crianças e Adolescentes III
 Reações cognitivas:
 Confusão mental e perda de memória
 Dificuldades de Concentração
 “Branco na prova”
 Distorções da realidade e imaginação
 Pensamentos intrusivos e flashbacks
 Pensamentos suicidas e de auto-agressão
 Perdas da auto-estima e problemas de imagem corporal
 Dislexia e problemas de escrita
Reações Pós-Traumáticas
em Crianças e Adolescentes IV
 Reações psicossociais:
 Alienação
 Passividade
 Irritabilidade e agressividade
 Isolamento social e solidão
 Dificuldades no relacionamento afetivo-social
 Sem expectativas de futuro (sem sonhos)
 Desinteresse nas atividades e perda de habilidade
vocacional
 Evasão escolar e transgressão social
 Abuso de drogas e “esportes radicais” - acidentesfatalidades - intoxicações
Sintomas dissociativos pós-traumáticos
 Dissociação é a perda da capacidade de integrar aspectos
da identidade, memória, percepção e consciência
 Problemas de memória e amnésia traumática
 Estupor e desorganização do pensamento
 Perda do senso de realidade
 Perda de interesse e inabilidade afetiva
 Perda do controle e dos mecanismos de adaptação
Abusos: principais complicações imediatas
e de alto risco
 Feridas e lesões corporais, fraturas, queimaduras e
“acidentes”
 Gravidez / aborto / contracepção de emergência;
 DST (herpes, HPV, sifilis, GC, clamidia);
 HIV-AIDS;
 Hepatite B, Hepatite C;
 Uso-abuso de drogas (intoxicações).
Abusos: lesões cerebrais permanentes
 Alterações no desenvolvimento cerebral por abusos
prolongados, severos ou constantes e respostas de medo
e/ou ansiedade;
 Com lesões permanentes no desenvolvimento cognitivo,
emocional, afetivo, corporal e social;
 Problemas de falta de apego interferindo nas relações
familiares e sociais com falta de conexões afetivas e
positivas;
 Enzima mono-amino oxidase e neuro-transmissores
 Ciclo vicioso da violência social e violência coletiva.
Abusos: principais complicações tardias
e de alto risco
 Stress agudo com pânico e dissociação
 Síndrome aguda e crônica pós-traumática
 Depressão e queixas crônicas de dor
 Risco suicida
 Problemas escolares, distúrbios de aprendizado e evasão
escolar
 Fuga de casa e “rua” com exclusão social
 Transtornos comportamentais
 Problemas no desenvolvimento da sexualidade
FONTE: Bruce Perry (2009).
Estresse pós-traumático: F-43.1(CID-10)
 Prevalência: 10% dos homens e 20% das mulheres
sofrem traumas devido à violência social decorrente de:
A. Evento ou situação estressante, ameaçadora
ou catastrófica (angústia invasiva);
B. Com rememoração ou revivência (flashbacks intrusivos);
C. Tentar evitar o estressor (medo);
D. Incapacidade de relembrar fatos e sintomas
como: dificuldades de sono, irritabilidade ou
explosões de raiva, dificuldades de
concentração, hipervigilância, resposta de
susto exagerada.
Critérios Diagnósticos CID-10 e DSM-IV para
transtorno do Estresse Pós-Traumático TEPT F43.1
 Exposição à evento ameaçador ou catastrófico, causando
medo intenso, desespero ou horror de si mesmo ou
outro
 Rememoração ou revivência com flashbacks,
pensamentos intrusivos, sonhos recorrentes
 Tentativas de evitar situações semelhantes ou associadas
ao estressor/agressor
 Sintomas persistentes:insônia, dificuldades de
concentração, hipervigilância, explosões de raiva e
irritablidade, respostas ao susto exagerada
 Duração de 30 dias e até 6 meses do evento estressante
Depressão em Crianças e Adolescentes
F.32 (CID-10)
 Manifestações não verbais, apatia, inquietação, agitação psico-
motora;
 Transtornos do sono e alimentação;
 Irritação e choros excessivos-freqüentes;
 Baixa auto estima e desesperança (falta de expectativas de futuro,
sem sonhos);
 Auto-flagelação e abuso de drogas e álcool
 Risco suicida e “acidentes”;
 Humor disfórico;
 Irritação;
 Auto-depreciação e baixa auto-estima;
 Queda no rendimento escolar.
Complicações a longo prazo:
Estudo ACE (adverse childhood experiences)
 Fatores de risco: abuso sexual, físico, emocional,
violência doméstica, conviver com criminosos, com pais
drogados ou alcóolatras, mentalmente doentes ou
suicidas
 Associação maior com: experiência sexual precoce,
gravidez não desejada, promiscuidade sexual, DST, abuso
de drogas-álcool, doença cardíaca isquêmica, bronquite
crônica, acidentes, baixa auto-estima e problemas de
saúde: dor crônica, insônia, anorexia/bulimia
Fontes:
Straus, MA, Child Abuse and Neglect, 1998, 22: 249-270
http://www.cdc.gov/nccdphp/ace/ website do CDC e acesso grátis aos questionários
Complicações a longo prazo:
enorme custo social da saúde
 Para cada real gasto em saúde são 15 reais gastos com
doenças previníveis na infância
 Distúrbios de aprendizagem / bullying / evasão escolar
 Abuso de drogas e álcool
 Gravidez na adolescência-abortos ilegais
 DST-HIV-AIDS
 Acidentes e hospitalizações
 Situações traumáticas, doenças mentais e suicídio
 Aumento de transgressões, crimes e prisões
Complicações a longo prazo:
custo social e político
 Violência social e ruptura dos códigos de ética e direitos
 Meninos na rua, abandonados, ”esmolando”
 Exploração sexual comercial e redes de tráfico
internacional de mulheres-crianças-adolescentes
 Impacto na desagregação e caos social, com instituições
prisionais e abrigos públicos superlotados
 Impacto cultural e do sistema jurídico-legal
 Falta de suporte social e fragmentação política
 Banalização do abandono e aumento da criminalização
 Ciclo vicioso da violência > pobreza > corrupção >
impunidade X saúde > educação> civilidade> cidadania
Quem são os responsáveis?
Todos nós!
Pais
Sociedade
e
Governo
Organizações
e
Empresas
Família
Vizinhos
Crianças e
Adolescentes
Médicos
Comunidade
Escola
Professores
Prevenção e Interrupção dos Transtornos
Pós-Traumáticos
 Importância da identificação do fato e dos fatores
associados, predisponentes e precipitantes
 Interrupção do fator traumático causador agressão ou da
cadeia de fatores associados à violência
 Referir para avaliação e cuidados médicos
 Referir para acompanhamento psicológico
 Referir para apoio pedagógico na escola
 Referir a família para apoio social
 Comunicar à Direção-CRE-SME e notificação compulsória
ao Conselho Tutelar e ao Sistema de Garantia dos
Direitos (Juizado, Defensoria, Ministério Público)
Desafios Profissionais
 Construção das redes de PROTEÇÃO e dos DIREITOS
 Trabalho em equipes multidisciplinares
 Treinamento e supervisão das equipes para evitar “burn-out”
 Trabalho intersetorial com educação, judiciário, serviço social,
conselhos tutelares e rede de garantias dos direitos
 Palestras de educação em saúde comunitárias
 Fortalecimento das atividades de protagonismo juvenil
 Apoio profissional das redes de DIREITOS à SAÙDE
 Suporte social e parcerias com empresas e meios de
comunicação
Da Proteção à Reintegração Social
 Criança e Adolescente são PRIORIDADES ABSOLUTAS:
compromisso do BRASIL
 Direitos de saúde e legais: chega de omissão !
 Acesso aos cuidados de saúde e medicamentos,
inclusive contracepção
 Apoio emocional e psicoterapia individual e familiar
 Apoio vocacional e re-inserção educativa
 Apoio e re-conexão familiar, social e legal
 Programas de inclusão social e protagonismo juvenil
Proteção da Criança e Adolescente no BRASIL
É PRIORIDADE ABSOLUTA
 Assegurada pela Convenção dos Direitos da Criança, da
ONU e compromisso do Brasil, país signatário desse
documento.
 Desde 1990: Estatuto da Criança e do Adolescente e deve
ser atualizado conforme a realidade do país
 A escola pública é o local e o micro-cosmos onde a
criança e o adolescente aprendem seus Direitos à
Cidadania, à Saúde, à Educação
 Cabe à família a responsabilidade primária do cuidado e à
Sociedade e ao Estado a responsabilidade da proteção
 Disque Denúncia:
100
AGRADECEMOS
TODA ATENÇÃO!