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ESCOLA SUPERIOR NACIONAL DE SEGUROS
FUNENSEG
MBA EXECUTIVO EM SEGUROS E RESSEGURO
Direito do Consumidor
Professora Angélica Carlini
O Aspecto Restritivo da Cobertura de Invalidez Funcional
Permanente por Doença nos Contratos de Seguros de
Pessoas Frente ao Código de Defesa do Consumidor
Maria Carolina Carneiro Balestra Santos
Tarcilla Pereira Faria
GOIÂNIA, MAIO - 2015.
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1. Introdução
Considerando as atuais perspectivas da legislação consumerista, aplicada
juntamente ao Código Civil, o presente trabalho visa apresentar a atual interpretação
dada às cláusulas contratuais relativas à cobertura de Invalidez Funcional Permanente
por Doença, dos contratos de seguro de vida.
Isso, baseado no atual entendimento do Colendo Superior Tribunal de
Justiça, enfatizando os princípios que regem o contrato de seguro, alinhados com os
ditames consumeristas e civis.
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2. Desenvolvimento
O Código Civil define o contrato de seguro em seu Art. 757. Converge a
doutrina com o entendimento de que a contraprestação do segurador é a garantia, a
segurança em relação aos riscos1.
Frise-se que é permitido às Seguradoras ampliarem ou restringirem
quaisquer cláusulas contratuais, tais como o início da cobertura, os valores dos
seguros, as coberturas concedidas e outras que são estabelecidas expressamente na
apólice de seguro, conforme artigo 760 do Código Civil.
Desta forma, o contrato de seguro contém cláusulas que são limitativas dos
riscos para viabilizar suas contratações e indenizações, bem como definir as
extensões de suas responsabilidades. Em outras palavras, a responsabilidade da
Seguradora não extravasa os riscos assumidos no contrato de seguro. Salienta-se
que todo contrato de seguro, independentemente de sua destinação, possui cláusulas
específicas que são previamente submetidas à análise rigorosa e aprovação do órgão
competente, qual seja, a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), antes de
serem postos em comercialização.
Assim a SUSEP, ao aprovar o produto e suas respectivas cláusulas, o faz
por considerar o produto viável e com cláusulas lícitas e praticáveis na melhor forma
do direito, em total harmonia com o Código Civil Brasileiro, Código de Defesa do
Consumidor, e demais disposições legais pertinentes. Nesse contexto, a seguradora
não poderá ser responsabilizada por riscos não contratados na apólice.
Nos seguros em grupo, surgem três figuras relevantes, quais sejam a
seguradora, que garante o risco, após prévia análise da proposta que lhe foi
formulada, mediante a paga do prêmio correspondente; o segurado, que é o titular do
contrato, que dependendo das coberturas contratadas, poderá ser indenizado nos
casos de invalidez por doença, ou por acidente, dentre outras; o beneficiário, indicado
1 Pontes de Miranda, Francisco Cavalcanti. Tratado de direito privado. Atual. Bruno Miragem. São Paulo: Ed. RT, 2012. Vol.45,
p.463.
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pelo segurado, no ato da contratação, e que receberá a indenização correspondente,
por morte do segurado, sendo que nos casos de invalidez total por acidente ou por
doença, o segurado e o beneficiário se confundem.
Ainda, nos termos do art. 21, § único, do Decreto Lei 73/66 c/c com os
artigos 789 e 801, § 1º, ambos do Código Civil, o Estipulante2, figura essencial nos
contratos em grupo, constitui-se o representante dos componentes do grupo
segurado, assumindo ele a representação obrigatória dos mesmos durante a vigência
da relação contratual.
O renomado Adilson José Campoy, in obra citada, p. 169 e 170,
ensina que:
“Ao analisarmos o papel do estipulante no seguro coletivo, vimos que ele é
o responsável por fornecer, ao segurador, todas as informações necessárias
à análise do risco e ao cálculo do prêmio.
(...)
Como vimos, o estipulante é representante legal dos segurados, e,
evidentemente, o legislador estabeleceu essa representação legal sob a
premissa de que a relação entre estipulante e segurados será próxima o
bastante para inspirar segurança a confiança que uma relação de mandato
exige.
É o estipulante quem busca o melhor contrato para aquele grupo segurável,
propondo as coberturas adequadas e avaliando o prêmio correspondente. Portanto é
obrigação dele, após o fechamento do contrato, realizar o esclarecimento prévio aos
segurados sobre os produtos que oferece e os existentes no mercado, prestando
informações claras sobre o tipo de cobertura contratada e suas consequências, pois
a atuação do estipulante deve sempre ser rigorosa no que diz com o atendimento dos
interesses do grupo que representa.
Não pode ser de outra forma, pois os contratos de seguro em Grupo sempre
terão a figura do Estipulante, o qual responderá por todos os segurados perante a
2 CAMPOY, Adilson José. Contrato de Seguro de Vida, p. 168-169. São Paulo: Ed. RT, 2014.
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Seguradora, bem como terá a obrigação de cobrar o respectivo prêmio de cada
funcionário ou associado e se responsabilizar pelo devido repasse à Seguradora,
através de pagamento de fatura mensal, ou pagamento integral do prêmio por ele
próprio. Isso em respeito ao mútuo formado por meio de todos os prêmios pagos.
O mutualismo pode ser considerado como uma união de esforços entre as
partes a fim de formar um fundo comum para a mitigação de riscos. Isto é, ao contrário
do que grande parte dos consumidores acreditam, as indenizações securitárias não
são pagas pelos lucros das Companhias de Seguro, e sim pelo fundo formado pelo
pagamento dos prêmios de toda a base de segurados.
Acerca do tema, Adilson José Campoy, in obra citada, p. 20, ressalta que
cabe à empresa de seguros angariar segurados, cobrar e receber deles prêmios
devidos, organizar a mutualidade de acordo com as mais refinadas técnicas e
determinações oficiais, de tal sorte que os azares que golpearem alguns dos
segurados sejam suportados pela coletividade por ela administrada. Quer isto dizer
que o segurador realiza o pagamento de indenizações ou de capitais com o fundo
constituído pelos prêmios pagos pelo conjunto de segurados que compõem a
mutualidade.
O Segurador administra o fundo constituído por todos os segurados, sendo
um direito-dever de regular o sinistro e pagar os eventos cobertos, sob pena de
prejudicar toda a massa de segurados. A Seguradora, por sua vez, nas hipóteses de
evento coberto, deverá pagar a indenização ao segurado. Trata-se de um dever
secundário, visto que o principal está diretamente ligado à garantia do interesse
legítimo do segurado, do início ao fim do contrato, o que engloba a formação de
reservas e a liquidez da companhia, antes mesmo da ocorrência de qualquer sinistro
(que é incerto que ocorra).3
Angélica Carlini e Maria da Glória Faria, entendem que o mutualismo é
princípio fundamental da operação técnica de seguros e por essa razão, o contrato de
3
Em debate, 8, Sanção direta, regulação, seguro de re call, arbitragem e sinistro, Escola Nacional de Seguros Privados,
Funenseg, 2014.
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seguros quando se torna a vestimenta jurídica da operação técnica, se preocupa tanto
em proteger o mutualismo por meio das cláusulas que identificam as coberturas e as
exclusões de risco, bem como por meio das cláusulas restritivas de direitos. Seguem
fundamentando que a finalidade do seguro é justamente pulverizar, fragmentar o risco,
diluindo suas consequências econômicas no seio de um agrupamento (mutualidade),
formado pelos titulares de interesses submetidos aos mesmos riscos, ou seja, o
mutualismo é, portanto, um fundamento essencial da atividade de seguros, e, por essa
razão, deve ser protegido pelo contrato de seguro.4
Logo, nos contratos de seguro de vida, com cobertura para Invalidez
Funcional Permanente por Doença (IFPD), a Seguradora, por meio da cobrança de
prêmio, garante ao segurado o pagamento do valor da importância segurada em caso
de ocorrência de evento coberto, isto é, para casos de invalidez, onde o mesmo
perdeu a sua existência independente.
Importante esclarecer que os contratos de seguro são regidos pela SUSEP,
órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência
privada aberta, capitalização e resseguro. Trata-se de Autarquia vinculada ao
Ministério da Fazenda, que foi criada pelo Decreto-lei n. 73, de 21 de novembro de
1966.
A SUSEP é a responsável por legislar, por meio de Normativos, Circulares
delimitando as coberturas de todos os ramos de seguros. Assim ocorre nos casos de
contratos de seguro de vida, inclusive em relação à cobertura de IFPD, pois por meio
da Circular n. 302 de 19/09/2005, a SUSEP dispôs sobre as regras complementares
de funcionamento e os critérios para operação das coberturas de risco oferecidas em
plano de seguro de pessoas.
Conclui-se que o contrato de seguro não está baseado em cláusulas
esparsas, e sim em ditames regidos por órgão governamental que prima pela
estabilidade do mercado de seguro. A inobservância das cláusulas contratuais regidas
4
Organizadores Bruno Miragem, Angélica Carlini. Direito dos Seguros. Fundamentos de Direito Civil, Direito Empresarial e Direito
do Consumidor, p. 65-74. São Paulo: Ed. RT, 2014.
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pela SUSEP, como é o caso da cobertura de IFPD, desequilibra o mútuo, prejudicando
não só o fundo comum criado, mas também os próprios segurados, que terão que
arcar com prêmios cada vez mais altos.
A fim de cessar com as aplicações equivocadas das coberturas de invalidez
previstas nos contratos de seguro, a SUSEP editou a Circular n. 302/2005, que dentre
outras definições, proibiu em seu Art. 9º a comercialização de cobertura em que
pagamento do capital estivesse condicionado à impossibilidade de qualquer atividade
laborativa do segurado, eis que gerava confusão entre o seguro privado e o seguro
social.
A partir de então foram definidas duas novas coberturas, quais sejam a
IFPD e a Invalidez Laborativa Permanente por Doença, a fim de minimizar as
controvérsias.
A Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), garante o
pagamento de indenização em caso de invalidez laborativa permanente total, advinda
de doença para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação com os
recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade
laborativa principal do segurado (aquela através da qual o segurado obteve maior
renda, dentro de determinado exercício anual definido nas condições contratuais).
Por outro lado, a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD),
garante o pagamento da indenização no caso de invalidez consequente de doença
que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro
clínico incapacitante inviabiliza de forma irreversível o pleno exercício das suas
relações autonômicas, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou
especiais do seguro.
Referida cobertura, prevista no Art. 17 da Circular SUSEP n. 302/2005 e
nas Condições Gerais, delimita as doenças que realmente se enquadram no conceito
de invalidez funcional, e ainda demonstra que para a sua caracterização a invalidez
deve ser proveniente exclusivamente de doença:
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a) doenças cardiovasculares crônicas enquadradas sob o conceito de "cardiopatia
grave";
b) doenças neoplásicas malignas ativas, sem prognóstico evolutivo e terapêutico
favoráveis, que não mais estejam inseridas em plano de tratamento direcionados à
cura e ou controle clínico;
c) doenças crônicas de caráter progressivo, apresentando disfunções e ou
insuficiências orgânicas avançadas, com repercussões em órgãos vitais
(consumpção), sem prognóstico terapêutico favorável e que não mais estejam
inseridas em planos de tratamento direcionados à cura e ou ao seu controle clínico;
d) alienação mental total e permanente, com perda das funções cognitivas
superiores (cognição), única e exclusivamente em decorrência de doença;
e) doenças manifestas no sistema nervoso com sequelas encefálicas e ou
medulares que acarretem repercussões deficitárias na totalidade de algum órgão
vital e ou sentido de orientação e ou das funções de dois membros, em grau
máximo;
f) doenças do aparelho locomotor, de caráter degenerativo, com total e definitivo
impedimento da capacidade de transferência corporal;
g) deficiência visual, decorrente de doença:
· cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com
a melhor correção óptica;
· baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a
melhor correção óptica; casos nos quais o somatório da medida do campo visual
em ambos os olhos for igual ou menor que 60 graus ou, ocorrência simultânea de
quaisquer das condições anteriores.
h) doença evoluída sob um estágio clínico que possa ser considerado como terminal
(doença em estágio terminal), desde que atestado por profissional legalmente
habilitado;
i) estados mórbidos, decorrentes de doença, a seguir relacionados:
· perda completa e definitiva da totalidade das funções de dois membros; ou
· perda completa e definitiva da totalidade das funções das duas mãos ou de dois
pés; ou perda completa e definitiva da totalidade das funções de uma das mãos
associada à de um dos pés.
Não obstante o rol acima, outros quadros clínicos incapacitantes poderão
ser reconhecidos como riscos cobertos, desde que avaliados por meio de instrumento
de avaliação funcional (IAIF), e atinjam a marca mínima exigida de 60 pontos, em um
total de 80 pontos previstos como possíveis.
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Acerca do tema o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em decisões
recentes, entendeu que:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO COM
ADICIONAL
DE
COBERTURA
POR
INVALIDEZ
FUNCIONAL
PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA - IFPD. PATOLOGIA DA COLUNA
LOMBAR CONTROLADA POR CIRURGIA. INCAPACIDADE TOTAL E
PERMANENTE PARA A PROFISSÃO. DESEMPENHO DE ATIVIDADES
LABORAIS LEVES. DEFINIÇÃO DA APÓLICE: INVALIDEZ FUNCIONAL.
ATIVIDADES AUTONÔMICAS DA VIDA DIÁRIA. PRESERVAÇÃO.
INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA INDEVIDA. 1. A Circular SUSEP nº
302/2005 vedou o oferecimento da cobertura de Invalidez Permanente por
Doença (IPD), em que o pagamento da indenização estava condicionado à
impossibilidade do exercício, pelo segurado, de toda e qualquer atividade
laborativa, pois era difícil a sua caracterização ante a falta de especificação
e de transparência quanto ao conceito de "invalidez" nas apólices, havendo
também confusão entre o seguro privado e o seguro social, o que gerou
grande número de disputas judiciais. Em substituição, foram criadas duas
novas espécies de cobertura para a invalidez por doença: Invalidez
Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD ou IPD-L) e Invalidez
Funcional Permanente Total por Doença (IFPD ou IPD-F). 2. Na Invalidez
Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a garantia do pagamento
da indenização é no caso de invalidez consequente de doença que cause a
perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro
clínico incapacitante inviabilizar de forma irreversível o pleno exercício das
relações autonômicas do segurado. Já na cobertura de Invalidez Laborativa
Permanente Total por Doença (ILPD), há a garantia do pagamento de
indenização em caso de invalidez laborativa permanente total, consequente
de doença para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação com
os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para
a atividade laborativa principal do segurado. Logo, a garantia de invalidez
funcional não tem nenhuma vinculação com a invalidez profissional. 3.
Embora a cobertura IFPD (invalidez funcional) seja mais restritiva que a
cobertura ILPD (invalidez profissional ou laboral), não há falar em sua
abusividade ou ilegalidade, tampouco em ofensa aos princípios da boa-fé
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objetiva e da equidade, não se constatando também nenhuma vantagem
exagerada da seguradora em detrimento do consumidor. De qualquer modo,
a seguradora deve sempre esclarecer previamente o consumidor e o
estipulante (seguro em grupo) sobre os produtos que oferece e existem no
mercado, prestando informações claras a respeito do tipo de cobertura
contratada e as suas consequências, de modo a não induzi-los em erro. 4.
Recurso especial não provido. (REsp n. 1.449.513 –SP – 19/03/2015)
(grifamos)
SEGURO DE VIDA. INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR
DOENÇA.
CARACTERIZAÇÃO
COMO
RELATIVA
A
PERDA
DE
ATIVIDADE LABORATIVA INDEPENDENTE. DISTINÇÃO DE INVALIDEZ
LABORATIVA, REFERENTE A DETERMINADA ATIVIDADE. ATIVIDADE
MILITAR. IMPOSSIBILIDADE DE EXERCÍCIO, MAS POSSIBILIDADE DE
PRESTAÇÃO DE OUTRA ATIVIDADE. RECURSO ESPECIAL DO
SEGURADO IMPROVIDO. 1.- Na Invalidez Funcional Permanente Total por
Doença (IPD) a incapacidade para “função” interpreta-se no sentido físico
ou mental geral, de modo a implicar a perda de atividade independente, não
exigido, contudo, estado vegetativo, e não para a “função” laborativa que
vinha exercendo o segurado, podendo ele exercer outras atividades, que
não a para a qual incapacitado, ainda que em outro emprego. 2.- Situação
fática e interpretativa de contrato prevalecente tal como realizada pelo
Tribunal de origem (Súmulas 7 e 5/STJ), em que a incapacidade para o
serviço no Exército não implica incapacidade para outras atividades
laborativas. 3.- Inexistência de óbice no Código de Defesa do Consumidor e
no princípio da boa-fé objetiva. 4.- Recurso Especial improvido. (Resp. n.
1.259.628 – SE – 19/08/2014). (grifamos)
Portanto, tem-se que o contrato de seguro não admite interpretação
extensiva ou analógica, conforme reza o Art. 757 do CC, já mencionado. Isto é, se a
apólice limitou ou particularizou os riscos do seguro, o segurador não responderá por
outros.
No caso da cobertura de IFPD, embora a mesma tenha um cunho mais
restritivo, não há que se falar em abusividade ou ilegalidade, muito menos em ofensa
11
aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade. Assunto este já objeto de decisão do
Colendo STJ (REsp n. 1.449.513 –SP – 19/03/2015).
Quanto ao princípio da boa-fé, previsto de forma geral no artigo 422 do
Código Civil, e especialmente sobre o contrato de seguro nos artigos 765 e 766, é
certo que também foi acolhido pelo Código de Defesa do Consumidor em seus artigos
4º, inciso III e 51, inciso IV, as partes são obrigadas a guardar a mais estrita boa-fé
contratual desde a fase pré-contratual até o encerramento deste.
Por outro lado, o princípio do equilíbrio econômico obriga uma interpretação
contratual à luz das consequências da obrigação imposta em decorrência do contrato,
em razão de onerosidade excessiva a qualquer das partes.
Ainda, tem-se o princípio da função social, previsto pela Constituição
Federal que visa justamente manter o equilíbrio nas relações, o qual deve ser
garantido pela aderência das normas pactuadas pelas partes. Verifica-se que este
princípio da função social em que pese tornar-se um princípio de direito contratual, a
sua interpretação não pode ser isolada, pois está intimamente ligado aos princípios
da boa-fé (artigo 422 do Código Civil e 765/766 do Código Civil) e do equilíbrio
econômico (artigos 157, 478/480 do Código Civil).
Diante dessa relação bilateral, uma vez pago pelo segurado o prêmio
ajustado, a obrigação do segurador só surge quando e se sobrevier o acontecimento
previsto no contrato, ou seja, se ocorrer o risco previsto. Importante a fixação desse
conceito, para não se olvidar que a bilateralidade contratual se desenvolve na
adequação prêmio/risco coberto: o prêmio é fixado exatamente em função do risco
garantido. Tendo presente essa realidade, quando a apólice limitar ou particularizar
os riscos do seguro, não responderá por outros o segurador.5
Desse modo, utilizando-se de tais preceitos norteadores dos contratos,
inclusive do contrato de seguro, constata-se que o segurador recebe o prêmio dos
5
Apelação com revisão n.º 0011164-27.2012.8.26.0006 - 35ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
ESTADO DE SÃO PAULO. - 26 de janeiro de 2015
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seus segurados de acordo com a cobertura contratada e garantida, eis que as
coberturas e cláusulas são previamente estabelecidas pela SUSEP, não se
constatando, portanto, nenhuma vantagem exagerada em detrimento do consumidor.
O fato é que o Código de Defesa do Consumidor admite cláusulas
restritivas de direito (art. 54, §4º), apenas impondo que elas sejam redigidas com o
devido destaque de modo a não deixar qualquer margem de dúvida.
Nesse sentido, considerando que nos contratos de seguro de vida em
grupo, o segurado, por meio do estipulante, tem acesso aos termos da avença, não
havendo que se falar em incompatibilidade entre o conceito contratual da cobertura
de IFPD e a legislação consumerista.
Ressalta-se que ao analisarmos o papel do estipulante vimos que ele é o
responsável por fornecer ao segurado todas as informações necessárias, com base
no disposto no art. 801, § 1º do CC e do art. 21, § único, do Decreto Lei 73/66, inclusive
devendo colher as assinaturas dos seus representados nos contratos celebrados.
Destarte, a cláusula de IFPD não se trata de cláusula abusiva (art. 51), mas
de cláusula restritiva de direito, nos claros e precisos termos do art. 54, § 4º, do mesmo
Código de Defesa do Consumidor, não há que se falar em ofensa por parte da
Seguradora.
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3. Conclusão
Por meio do presente artigo buscamos abranger a visão dos segurados,
bem como do Poder Judiciário, diante da nova e positiva interpretação do Colendo
Superior Tribunal de Justiça ao tema, visando a aplicação correta das cláusulas
contratais, e evitando prejuízos ao próprio mútuo, e consequentemente aos
segurados.
Isso porque as companhias de seguro são fiscalizadas e regidas pela
SUSEP, órgão federal com competência para tanto. Logo, não há que se falar em
abusividade de cláusula, e sim aplicação da disposição prevista no contrato, não
causando qualquer desvantagem ao segurado/consumidor.
Portanto, conclui-se que é de grande valia a perpetuação do entendimento
acima demonstrado, a fim de que os contratos sejam respeitados, trazendo benefícios
a toda coletividade, inclusive aos segurados, que participam ativamente do mútuo.