Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los? § Administração § Monitorização do Plano Anestésico § Indução Inalatória: Crianças e Adultos § Proteção de Órgãos e Resposta Inflamatória § Outros benefícios: Sedação UTI Disfunção cognitiva, Posicionamento/Oxigenação cerebral Maria Angela Tardelli Anestésico Inalatório Vantagens Administração: Vaporizador e Circuito de anestesia • • Via de mão dupla Controle da Entrada e Saída do Anestésico Monitorização: Avaliação da Concentração Cerebral (Fe), em tempo real Compartimento Central FA Tec. Ricamente Vascularizados u b i Circuito r t Captação s Pulmão Di Fa Cérebro o ã iç Músculo Gordura Monitorização do Plano Anestésico HIPNOSE = CAMacordado 50% abre os olhos a comandos ≈ 0,3-0,5 CAM ANALGESIA = CAM CAM50 = 50% não se movimenta à incisão cirúrgica CAMexpandida = CAM95 = 1,3 x Prevenir Consciência Intraoperatória Utilizar 0,5CAM CAM BLOQUEIO ADRENÉRGICO = CAM BAR = 1,5 x CAM Mashour G – Anesthesiology 2011; 114:1218 Indução Inalatória - Pediatria Segurança Hemodinâmic Sevoflurano: Fração de ejeção VE (%) Halotano: 8% + O2 100% 0,5% + O2 100% Crianças cardiopatas Idade = RN - 1 ano (n = 22) controle 5 min. 10 min. R.espontânea R.controlada Knobelsdorff G - Anesthesiology 1998; 89:A1257 Indução Inalatória - Pediatria Segurança Hemodinâmic 22 263 crianças 1 – 17 anos Hipotensão Pré-Incisão Fatores Preditivos Independentes • ASA ≥ III • Hipotensão pré-operatória • Indução com propofol • Associar propofol à indução inalatória Olubukola O – Pediatic Anesth 2009; 19:232 Indução Inalatória - Adulto Indicações Dificuldade de acesso venoso Quimioterapia § Obesidade § Grande Queimado § Medo de agulha § Avaliar condições ventilação e/ou intubação § Via Aérea Difícil duvidosa • Tumores (via aérea, mediastino) • Radioterapia prévia Testar eficácia de dispositivos extraglóticos Indução Inalatória - Adulto Avaliar condições ventilação VENTILAÇÃO sob máscara ou com dispositivos extraglóticos DUVIDOSA Indução com ventilação espontânea Ventilação controlada sob máscara = FÁCIL Piora obstrução VA durante a indução Complementar a indução Ventilação controlada sob máscara = DIFÍCIL Dispositivos extraglóticos Ex: máscara laríngea Intubação Traqueal Despertar o paciente Drolet P – Can J Anaesth 2009; 56:683 Indução Inalatória - Adulto Sevoflurano Inalatóriavs IntraVenosa Meta-Análise Sevo = Propofol Propofol Tempo perda da consciência Incidência de apnéia Tempo inserção M.Laríngea Sucesso na colocação ML na 1a tentativa Incidência NV no PO Complicações na indução (tosse, laringoespasmo, SatO2) Satisfação do paciente Paciente não satisfeito Joo SH – Anaesth Analg 2000; 91:213 Indução Inalatória - Adulto PAM PAM(mmHg) (mmHg) PAS (mmHg) PA Sistólica (mmHg) Alteração hemodinâmica Idade = 36 a * * p < 0,05 * * * Idade ≥ 60 a Hall JE - Anaesthesia 1997; 52:410 Thwaites A - Br J Anesth 1997; 78:356 Proteção de órgãos Anestésicos Voláteis Vaso Proteção do endotélio • Coração • Pulmão • SNC • Rim Pré e Pós-Condicionamento • Fígado Anestésico • Pré - Condicionamento Proteção precoce 1–3h Fisiologia Episódios isquêmicos breves Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina Ca G Ca++ PKC ROS Ca++ Ativação de canais K ATP Sarcolema: Recuperação funcional Mitocôndria: Área de Infarto Restauração m Mitocôndria Produção de ATP § § Ca++ mitocondria § Previne a apoptose § Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551 Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707 Pré - Condicionamento Proteção precoce 1–3h Fisiologia Proteção tardia 12 – 72 h Episódios isquêmicos breves Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina Proteção sem Extracelular Ca indutor PKC PKC ROS núcleo NO iNOS COX2 Ca++ Restauração m Mitocôndria Produção de ATP § § Ca++ mitocondria § Previne a apoptose § ao estímulo K+ G Ca++ nova exposição ROS K+ Ca++ Mitocôndria Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551 Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707 Cardioproteção Mecanismo Anestésicos voláteis Ativação de canais K ATP Ca Ca++ G PKC Ca++ Mitocôndria Anestésicos voláteis Sarcolema: Recuperação funcional Mitocôndria: Área de Infarto Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707 Cardioproteção Mecanismo Anestésicos voláteis Ativação de canais K ATP Ca Ca++ G PKC Ca++ Mitocôndria uxo sangüíneo Anestésicos voláteis Sarcolema: Recuperação funcional Mitocôndria: Área de Infarto Endotélio Coronárias Adesão de neutrófilos Adesão de plaquetas Fluxo - vasodilatação ↓ Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707 Cardioproteção Disfunção Anestésicos Voláteis Ativação KATP Sarcolema Início CEC Peptídeo NC Sevoflurano 4% - 10 min. Pinçamento Aorta • Propofol • Sevoflurano CEC Anestesia Revascularização CEC (n= 72) * p < 0,05 vs Preop † p < 0,05 vs Sevo Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315 Cardioproteção Necrose Ativação KATP Mitocôndria Anestésicos Voláteis Idosos Dosagem de Troponina I – 36h PO Propofol Desflurano Sevoflurano h UTI De Hert SG - Anesthesiology 2003; 99:314 Cardioproteção Anestésicos Voláteis Revascularização - CEC Anestesia Indução Manutenção Remifentanil: 0,4 mcg.kg-1.min-1 Remifentanil: 0,2 – 0,4 mcg.kg-1.min-1 Propofol Propofol: 2 mcg.ml-1 Propofol: 2 – 4 mcg.ml-1 Midazolan Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Midazolan: 0,5 – 1,5 mcg.kg-1.min-1 (n=80) (n=80) Sevoflurano Midazolan: 0,1 mg.kg-1 (n=80) Desflurano (n=80) Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Sevoflurano: 0,5 – 2% Desflurano: 1 – 4% • Idade: 65 - 69 anos • FE: 65 – 69% • CEC: 92 – 100 min De Hert SG - Anesthesiology 2003;99:314 # # propofol midazolam # # sevoflurano desflurano Condições para alta Tempo UTI (horas) Pacientes (n) Necessidade de inotrópicos Anestésicos Voláteis # Tempo Hospital (dias) Cardioproteção # # # fo po l no m no a a a l r r u zo flu of l es da v i D e M S n= 320 o Pr * p<0,05 vs controle # p<0,05 vs IV De Hert SG - Anesthesiology 2004; 101:9 Cardioproteção - Anestésicos Voláteis Controle por 1 ano após CEC Sobrevivência sem evento adverso Início CEC Sevoflurano 4% - 10 min. Pinçamento Aorta -1 Sevoflurane -6 CEC Anestesia – TIVA Curva de Kaplan-Meier para eventos cardíacos adversos 72 pacientes Garcia C – Br J Anaesth 2005; 94:159-165 Cardioproteção - Anestésicos Voláteis Controle por 1 ano após CEC 12,3%* 6,9% 3,3% Anestesia * p < 0,05 vs Des e Sevo n Troponina (ng.ml-1) Hospital (dias) TIVA 145 0,30 (0 - 4,79) Desflurano 137 0,39 (0,1 - 3,74) 9 Sevoflurano 132 0,33 (0 - 3,68) 9 12* De Hert S –Anaesthesia 2009; 64:953 Cardioproteção - Anestésicos Voláteis Evidência Clínica – Procedimento Cardíaco Meta análise (n= 1922) 22 estudos TIVA = 904 Volátil = 1018 TIVA Balanceada (Sevo ou Desflurano) p Redução no pico de Troponina I (ng.dL-1) -1,6 -3,09 0,00001 Necessidade inotrópicos 36,1 25,0 0,002 Ventilação mecânica (h) -0,02 -0,97 0,04 Infarto Miocárdio (% pac) 5,1 2,4 0,008 (% pacientes) Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502 Cardioproteção - Anestésicos Voláteis Evidência Clínica – Procedimento Cardíaco Meta análise (n= 1922) 22 estudos TIVA = 904 Volátil = 1018 TIVA Balanceada (Sevo ou Desflurano) p Permanência UTI (h) -2,73 -11,47 0,001 Alta hospitalar (dias) -0,68 -3,83 0,005 24,4 8,3 0,03 1,6 0,4 0,02 Evento Cardíaco grave 1º ano PO (% pacientes) Mortalidade 30 dias PO (% pacientes) Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502 Pré-Condicionamento - An. Voláteis Proteção Coração/Rim Peptídeo NC Início CEC Cistatina C * p < 0,05 vs Preop † p < 0,05 vs Sevo Placebo.......10 (28,6%) Sevoflurano...2 (5,4%) Sevoflurano 4% - 10 min. Pinçamento Aorta CEC Anestesia Revascularização CEC (n= 72) Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315 Anestésicos Voláteis Proteção Hepática Revascularização Propofol: Propofol + Remi Sevoflurano: Sevo + Remi Propofol Propofol Sevoflurano Sevoflurano n= 320 * p<0,05 vs controle † p<0,001 vs propofol Lorsomradee S – J Cardiot Vasc Anesth 2006; 20:684 Anestésicos Voláteis Proteção Cerebral Após 8 semanas Isquemia Focal ↓ Efeito persistente Ratos Isoflurano = 1,8% Isquemia = 50 min Oclusão A.Cerebral Média p< 0,0001 p< 0,05 Sakai H – Anesthesiology 2007; 106:92 Anestésicos Voláteis Proteção Medula Espinhal Proteção Tardia Neurônios vivos(%) Pontuação Função Neurológica 24h Coelhos Isoflurano = 1CAM/40 min/5 dias Clampeamento infrarenal = 20 min 48h Corno anterior medula 72h ** p < 0,005 vs controle 24h 48h 72h Sang H H – Anesthesiology 2006; 105:953 Anestésicos Voláteis Proteção Pulmonar Isoflurano Histologia do pulmão Controle seta: macrófagos Endotoxina Endotoxina + ISO (LPS) 1,4%/30min 12h antes da LPS Infiltração de polimorfonucleares Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511 Anestésicos Voláteis Polimorfonucleares Lavado broncoalveolar Proteção Pulmonar Isoflurano Conclusão Isoflurano reduz a Lesão Pulmonar Aguda quando administrado 1 ou 12 h antes da endotoxina ou na 1a h do processo inflamatório # p < 0,05 vs salina * p < 0,05 vs isoflurano Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511 Resposta Inflamatória TNF Ventilação Monopulmonar IL1β Substâncias Proinflamatórias Lavado BroncoAlveolar (n=63) Sevoflurano e Desflurano IL6 IL8 • • * p<0,02 vs controle # p<0,02 vs volátil Liberação Citocinas Alveolares Não modificou resposta sistêmica da InterLeucina 6 Schilling T – Anesthesiology 2011;115:65 Resposta Inflamatória Ventilação Monopulmonar Toracotomia (n= 54) Peridural contínua: Ropivacaína 0,33% Fentanil + Propofol ou Sevoflurano Eventos Adversos PO (n) Tempo de UTI (dias) Propofol Isoflurano p 40 18 < 0,05 1,52 2,33 0,87 0,43 < 0,05 De Conno E – Anesthesiology 2009;110:1316 Resposta Inflamatória Ventilação Monopulmonar Toracotomia (n= 50) Fentanil + Propofol ou Isoflurano Propofol Isoflurano p 10 3 0,02 Tempo de UTI (horas) 37 7 26 8 0,02 Permanência hospitalar (dias) 11 5 74 0,03 Complicações Respiratórias (n) Mahmoud K – Anesthesiol Res Pract 2011;2011:317410 Saturação Cerebral Oxigênio Ventilação Monopulmonar Toracotomia (n= 52) Fentanil + Propofol ou Sevoflurano Incidência Sat jugular O2 < 50% Sat arterial O2 Sat jugular O2 Time 1 Controle 2 15 min após VMP 3 30 min após VMP 4 15 min término VMP *p < 0,05 vs sevoflurano †p < 0.05 versus controle Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71 Saturação Cerebral Oxigênio Ventilação Monopulmonar Toracotomia (n= 52) Fentanil + Propofol ou Sevoflurano Dif av jugular O2 Extração cerebral O2 Conclusões • SatarterialO2: 2 técnicas iguais SatcerebralO2: menos frequente com Sevoflurano • Margem de segurança para SatcerebralO2: maior com Sevo • *p < 0,05 vs sevoflurano Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71 Saturação Cerebral Oxigênio Cirurgia de ombro (n= 40) Posição sentada Sevoflurano + N2O Propofol + remifentanil Idade(a) SN PR 65 60 Posicionamento Saturação venosa de O2 no bulbo da jugular *p < 0,05 vs basal †p < 0.05 versus propofol Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047 Saturação Cerebral Oxigênio Cirurgia de ombro (n= 40) Posição sentada Posicionamento Sevoflurano + N2O Propofol + remifentanil Conclusão Sevoflurano mantém melhor a margem de segurança para queda da oxigenação cerebral e as condições hemodinâmicas na posição sentada *p < 0,05 vs sevoflurano Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047 Disfunção cognitiva Cirurgia cardíaca com CEC (n= 128) Remifentanil + Propofol ou Sevoflurano Cirurgia Cardíaca Abbreviated Mental Test Word List A anestesia com sevoflurano foi associada com melhor desempenho cognitivo no pós-operatório Shoen J – Br J Anaesth 2011; 106:840 Sedação em Terapia Intensiva Tempo para despertar Tempo com Ramsay 3-4 Sedação na UTI – Sevoflurano • • • Tempo de Despertar Tempo para Extubação Consumo de Morfina Tempo para extubação Consumo morfina *p< 0,05 Sevo vs P e M §p<0,05 P vs M Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933 Sedação em Terapia Intensiva Sevoflurano Propofol Midazolam Alterações na hipnose/dia (n) 1,5 [0-2,5] * 3 [4-8,5] 3,5 [2-5] Alterações dose remifent/dia (n) 1,5 [1-2,5] * 4,5 [3-6] 4,5 [2,5-7] Porcentagem do tempo com PAM entre 65 e 95 mmHg (%) 92 [85-98] * 85 [68-92] 80 [65-90] Uso de droga vasoativa (%) 35 * 48 42 Alucinações (n) 0* 4 5 * p< 0,05 Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933 Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los? Conclusões § § § Fácil administração: Independência de acesso venoso Monitorização da fração expirada: Prevenção de Consciência Intraoperatória Proteção de Órgãos: - Protege da Lesão Isquemia-reperfusão - Reduz Resposta Inflamatória § Melhor balanço do O2 cerebral: ventilação/posicionamento § Melhor qualidade de Sedação na UTI Indução Inalatória - Adulto Alteração hemodinâmica FC (bpm) Tempo (min) PAS (%) Idade = 71 anos Capacidade Vital Sevo 4% + N2O Sevo 8% + N2O Perda consciência Inserção ML Walpole R – Br J Anaesth 1999; 82:20 Tempo (min) Manutenção com Inalatório Bolus de Sevoflurano aração de duas técnicas aprofundar o plano anestésico 1 concentração: 2% → 3,5% 1 CAM ≈ 2 min >7 min 2 Bolus de Sevoflurano Concentração: 2 → 8% + FluxoGF: 2 → 6 L/min atinge 1 CAM no SNC < 2 min Proteção Pulmonar Controle Sevo 3,6% Sevoflurano Histologia do pulmão Sevo 3,6% + LPS Conclusão Pré-Condicionamento com Sevo 2,4% reduz a lesão pulmonar induzida por LPS Sevo 2,4% + LPS Sevo 1,2% + LPS Lipopolissacarídeo (endotoxina) Infiltração de PMN Zhao S – J Cent South Uni 2010; 35:921