CLEONICE TIEPPO DE LIMA CYNTHIA DE MELLO BARRETO ENY MARGARIDA ARTUSO FABIANA CRISTINA AYMORÉ FERNANDA ALVES BONATTO JULIANA MARGARIDA MARTINS MARCIA MAEHLER MATTEUSSI MAURÍCIO WEIGERT THATIANA NERY DESCARDECCI METRI TOMAZ FUMIO TAKEUCHI AMPLIAÇÃO E SISTEMATIZAÇÃO DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA SANITÁRIA E UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE EM CURITIBA-PR. CURITIBA 2013-14 CLEONICE TIEPPO DE LIMA CYNTHIA DE MELLO BARRETO ENY MARGARIDA ARTUSO FABIANA CRISTINA AYMORÉ FERNANDA ALVES BONATTO JULIANA MARGARIDA MARTINS MARCIA MAEHLER MATTEUSSI MAURÍCIO WEIGERT THATIANA NERY DESCARDECCI METRI TOMAZ FUMIO TAKEUCHI AMPLIAÇÃO E SISTEMATIZAÇÃO DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA SANITÁRIA E UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE EM CURITIBA-PR Projeto Aplicativo apresentado ao Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa para certificação como especialistas em Gestão da Vigilância Sanitária. Orientadora: Izabel Schamne CURITIBA 2013-14 Ficha Catalográfica Biblioteca Dr. Fadlo Haidar Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa Reprodução autorizada pelo autor somente para uso privado de atividades de pesquisa e ensino não sendo autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos. Na utilização ou citação de partes do documento é obrigatório mencionar a autoria. Cleonice Tieppo De Lima, Cynthia De Mello Barreto, Eny Margarida Artuso, Fabiana Cristina Aymoré, Fernanda Alves Bonatto, Juliana Margarida Martins, Marcia Maehler Matteussi, Maurício Weigert, Thatiana Nery Descardecci Metri, Tomaz Fumio Takeuchi. Curso de Especialização em Gestão da Vigilância Sanitária 2013-4: Projeto Aplicativo /Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa. – Curitiba, 2014 Xxp. 1. Capacitação de Recursos Humanos em Saúde. 2. Regiões de Saúde. 3. Sistema Único de Saúde. 4. Gestão da clinica. 5. Regulação em Saúde. 6. Formação de Preceptores. 7. Educação em Saúde. I. Ministério da Saúde. II.Conselho Nacional de Secretarias da Saúde. III. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. IV. Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa. V. Ampliação e Sistematização dos Meios de Comunicação entre a Vigilância Sanitária e Unidade Municipal de Saúde em Curitiba-PR G333 DEDICATÓRIA Dedicamos esse trabalho às nossas famílias que com paciência entenderam nosso empenho quando ficamos horas a fio estudando, privando-os de nossa presença. AGRADECIMENTOS Agradecemos imensamente à PMC/SMS pela oportunidade de podermos através deste curso ampliar nossos conhecimentos. A Vigilância Sanitária exige perfil para o trabalho e é uma área muito extensa a qual não tínhamos a visão tão ampla. O curso nos proporcionou isso, e nos mostrou que muito fazemos, mas que muito temos a fazer, e agora de uma forma mais abrangente, com um olhar mais apurado para todas as possibilidades de acertos. A população merece que nosso trabalho seja feito cada vez mais com mais qualidade e podemos realizar dessa maneira depois dessa formação. Agradecemos também às nossas facilitadoras, em especial à Izabel Schamne, que com dedicação atendeu sempre às nossas solicitações. Ela soube conduzir nossas dúvidas e incertezas com presteza e nos incentivou a cada momento. Agradecemos também aos nossos colegas de trabalho que não participaram dessa etapa, mas que estiveram no nosso serviço durante a nossa ausência, atendendo nossos usuários quando nos procuravam e também às nossas chefias, que souberam quão importante para nós era receber essa formação e por isso nos deram a oportunidade de participar. RESUMO O desenvolvimento do Projeto Aplicativo foi baseado no Planejamento Estratégico Situacional de Carlos Matus. Decidiu-se por trabalharmos com o tema da falta de comunicação entre a Vigilância Sanitária (VISA) e Unidade Municipal de Saúde (UMS) visando à valorização das ações de prevenção do risco e melhorias no atendimento ao usuário do Sistema Único de Saúde com vistas à integralidade da atenção. Com este trabalho objetivou-se a ampliação e sistematização dos meios de comunicação entre a VISA e a UMS, desenvolvendo estratégias de ações. As ações envolverão: reuniões com atores envolvidos (VISA e UMS), sensibilizando-os e gerando conhecimento sobre a área de atuação de cada um; definição de formas eficientes de comunicação; fomentar a produção de informações padronizadas com intuito de geração de dados para futura criação de indicadores e sua utilização para comparação com outros indicadores já existentes, bem como avaliação e monitoramento das ações, consolidando a relevância da integração da VISA e Atenção Básica. Para fins de aplicabilidade, elencamos a Unidade de Saúde Moradias da Ordem como piloto e restringimos inicialmente o projeto para a temática de alimentos. Palavras chaves: Comunicação; integração e planejamento estratégico. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 1 2. PERCURSO METODOLÓGICO ......................................................................................................... 2 2.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO ........................................................................................... 8 2.2. DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS E JUSTIFICATIVAS: ................................................................................... 8 3. FUNDAMENTAÇÃO ........................................................................................................................... 9 4 CONSTRUÇÃO DA INTERVENÇÃO: ............................................................................................... 20 4.1 MOMENTO NORMATIVO .................................................................................................................. 20 4.2 MOMENTO ESTRATÉGICO ............................................................................................................... 20 4.3. MOMENTO TÁTICO-OPERACIONAL.................................................................................................. 27 4.3.1 O momento de executar o plano: como cada ação será aplicada na prática ...................... 27 4.3.2 Acompanhamento e monitoramento do plano ..................................................................... 28 5. GESTÃO DO PLANO ....................................................................................................................... 29 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................................. 31 REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 31 ANEXOS................................................................................................................................................ 34 ANEXO 01: FLUXO PARA REGISTROS DE SOLITAÇÕES DAS UMS NO SIMIVISA ..................... 35 ANEXO 02: RELATO DE CASO – SURTO ALIMENTAR EM RESTAURANTE NO BOQUEIRÃO ... 40 ANEXO 03: CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE MORADIAS DA ORDEM 41 ANEXO 04: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMAS 1, COM BASE NOS CINCO MACROPROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO AFINIDADE ................................................... 43 ANEXO 05: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMA 2, UTILIZADA PARA PRIORIZAÇÃO DE UM PROBLEMA PARA SER TRABALHADO NO PROJETO APLICATIVO ...... 43 ANEXO 06: INDICADORES ELENCADOS PARA SUBSIDIAR O PROJETO APLICATIVO ............ 44 ANEXO 07: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO................................................................................. 46 1 1. INTRODUÇÃO A Vigilância Sanitária (VISA) é definida pela Lei 8080/1990 como um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde (BRASIL, 1990). Apesar desta conotação preventiva atuando nos riscos à saúde, historicamente a saúde pública é focada na assistência, atuando diretamente nas doenças, apesar de algumas tentativas de análise do ambiente como a Estratégia da Saúde da Família. A mudança de visão de punitiva para a apropriação da importância dos conceitos de prevenção inerentes à Vigilância Sanitária é fundamental para a valorização dos profissionais desta área e enfim, a concretização dos preceitos idealizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Um problema de grande relevância tanto para Vigilância Sanitária quanto para a Atenção Básica são os casos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA), pois, além de existir uma multiplicidade de agentes causais, a ocorrência dessas doenças vem aumentando mundialmente por diversos motivos, dentre os quais se destacam: o aumento da população e o consequente aumento no consumo de alimentos, proporcionando maior exposição das populações à comida de rua; mudanças mundiais nos padrões de alimentação; condições ambientais; novas modalidades de produção; aumento no uso de aditivos; e também a deficiência no controle de qualidade dos alimentos comercializados, realizado tanto por órgãos públicos quanto privados (COSTA & SOUTO, 2011). O controle de riscos realizado durante as inspeções da vigilância sanitária, utilizandose de tecnologias de intervenção ou instrumentos de atuação que permitam conhecer a realidade, poderão identificar pontos críticos e fatores de risco aos quais os alimentos são expostos, além de reorientar práticas de produção que não estejam dentro dos padrões de boas práticas de fabricação proporcionando o salto de qualidade necessário para "proteger e promover a saúde” (COSTA & SOUTO, 2011). No entanto, é necessário conhecer o universo onde atuamos, identificar e priorizar os problemas existentes, e posteriormente desenvolver e avaliar políticas e ações a serem implementadas; estabelecer e avaliar parâmetros e diretrizes, direcionar pesquisas e desenvolver novas iniciativas. Para tal, é de suma importância a troca de informações entre os diferentes atores, sejam eles os gestores, os diferentes profissionais da assistência, da vigilância sanitária e a própria população (ROZEMBERG, 2006). Contudo, as dificuldades de comunicação, sejam por desconhecimento das atribuições dos diferentes setores ou por falta de padronizações para o envio destas 2 informações, tornam os dados restritos ao sistema onde foi informado. A consolidação de dados em relatórios, onde seria uma oportunidade para conhecimento de toda equipe, nem sempre são divulgados ou quando são, necessitam de uma sensibilização dos profissionais envolvidos para que se concretize em ações benéficas à população (ROZEMBERG, 2006). Este trabalho tem como objetivo analisar a problemática da busca de fontes e sugerir uma sistematização de envio de informações entre a Vigilância Sanitária e a Atenção Básica, através da temática de alimentos, colocando em prática a prevenção de saúde como uma ferramenta de integração entre os diferentes setores da Saúde. 2. PERCURSO METODOLÓGICO O Projeto Aplicativo (PA) é um trabalho técnico-científico aplicado, direcionado à intervenção em uma determinada realidade, a partir do reconhecimento de necessidades relativas à atenção à saúde, gestão em saúde e educação na saúde. Os movimentos para construção do referido projeto envolvem a leitura da realidade, a identificação de necessidades sociais de saúde, a seleção e priorização de problemas e a elaboração de proposta de intervenção, considerando que a análise de viabilidade permeia transversalmente todos estes passos (IEP/HSL, 2013). O processo de planejamento começa com o reconhecimento da realidade e dos problemas por meio da identificação das condições indesejáveis que devem ser modificadas (Momento Explicativo). Essa identificação pode (e deve) ser realizada a partir da análise das informações disponíveis e pode, também, utilizar a experiência e o conhecimento da equipe acerca da realidade em questão. Quem planeja é quem governa e preside a ação, é quem tem possibilidade de intervir na realidade. Os interessados em alterar algum cenário planejarão no âmbito de sua governabilidade, ou ampliarão o seu poder de intervir sobre a realidade (LACERDA, 2012). Iniciando o Projeto Aplicativo, foram realizadas a classificação e explicação dos problemas através de matriz decisória. Cada problema identificado foi descrito em termos de quê, quem, quando e onde ele se apresenta. Com base nestas orientações, ocorreu a estimulação dos integrantes do grupo afinidade para que revelassem suas leituras da realidade e identificassem três desconfortos/inquietudes em relação à situação atual na área de Gestão em Vigilância Sanitária. O passo seguinte envolveu a explicação das ideias individualmente. Num terceiro momento, estes desconfortos foram agrupados por semelhança e cada grupo desses (macroproblemas) recebeu um nome que o identificasse. O grupo afinidade, então, elaborou uma frase explicativa para cada problema, conforme segue: 3 • Desconhecimento da legislação vigente: "A falta de entendimento e/ ou interesse por parte dos usuários referente à legislação vigente gera conflitos desnecessários"; • Falta de reconhecimento: "O reconhecimento por parte dos gestores, dos pares e da população, promove a motivação"; • Falta de estrutura do trabalho: "A escassez de recursos materiais, humanos e capacitação técnica prejudica o bom desenvolvimento do trabalho"; • Dificuldades para planejar as ações: "O aumento da demanda e a falta de fluxos estabelecidos dificultam o planejamento, a padronização dos processos de trabalho e a utilização de ferramentas adequadas"; • Falha/falta de Comunicação: "A falta/falha na comunicação não promove a integração entre os órgãos de saúde e a intersetorialidade". Devido à grande quantidade de problemas identificados, muitas vezes o diagnóstico torna-se muito detalhado, não permitindo a definição de estratégias de intervenção. Portanto, para que o processo de planejamento não se restrinja ao diagnóstico, é fundamental estabelecer uma ordem de prioridades para a resolução de alguns problemas. Este processo de seleção de prioridades pode ser realizado com a utilização de critérios objetivos de decisão, ou com base em preferências subjetivas dos atores envolvidos (LACERDA, 2012). Dessa forma, o próximo passo consistiu em priorizar e explicar o problema objeto do Projeto Aplicativo (PA). Para tanto, o grupo afinidade avaliou o valor e o interesse em solucioná-los utilizando a "matriz decisória para seleção de problemas 1". Esta matriz leva em consideração o valor de um problema e o interesse em solucioná-lo. O valor se refere à importância que o ator dá à solução do problema em face à sua inserção social, necessidades e possibilidades de enfrentamento. O interesse por um problema se expressa em três atitudes: manter a realidade (sinal negativo), mudar a realidade (sinal positivo) e indiferença (neutro). O resultado obtido está exposto na tabela 1. 4 TABELA 1 - MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMAS 1, COM BASE NOS CINCO MACROPROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO AFINIDADE. PROBLEMAS VALOR INTERESSE Médio Positivo Alto Positivo Estruturação do trabalho Baixo Neutro Legislação Baixo Negativo Alto Positivo Falta de reconhecimento Comunicação Planejamento e padronização Os Macroproblemas "Comunicação" e "Planejamento e Padronização" obtiveram valor alto e interesse positivo. O desempate entre eles foi realizado através da atribuição individual de uma pontuação de 0 a 10 para cada problema e a escolha do que atingisse maior nota. Dessa forma o macroproblema “Comunicação” obteve 87 pontos e o “Planejamento e Padronização” 77 pontos. Através desta metodologia, foi selecionado o macroproblema “Comunicação” para ser trabalhado no Projeto Aplicativo. Neste contexto, utilizou-se a "matriz decisória para seleção de problema 2" para classificação dos problemas/desconfortos anteriormente elencados pelo grupo e que constituem o macroproblema "Comunicação". Esta matriz considera a importância (alta, média ou baixa), a urgência (pontuação convencionada e pactuada pelo grupo) e a capacidade de enfrentamento do problema (dentro, parcial ou fora), desconsiderando aqueles que a capacidade de enfrentamento está fora do controle do grupo. Posteriormente, definiu-se uma ordem de prioridade dos problemas. 5 TABELA 2 - MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMA 2, UTILIZADA PARA PRIORIZAÇÃO DE UM PROBLEMA PARA SER TRABALHADO NO PROJETO APLICATIVO. Principais Problemas de Comunicação Falta de troca de informações VISA/UMS Falta de comunicação com outros setores Distantes a Epidemio x Saúde Ambiental Importância Urgência* Capacidade de Ordem de Enfrentamento Prioridade Alto 10 Parcial 2 Alto 15 Parcial 1 Alto 5 Dentro 3 Médio 0 Parcial 4 Pouca integração entre as diversas secretarias/esferas de governo para resolução de problemas * Para o critério "urgência", convencionou-se os valores 0, 5, 10 e 15, sendo o maior o mais urgente. Analisando-se a matriz, foi priorizado o problema "falta de comunicação com outros setores" para ser trabalhado no projeto aplicativo, iniciando-se a construção do diagrama de causa-efeito (árvore explicativa de problema), procurando compreender suas relações causais. Na metodologia do Planejamento Estratégico Situacional, identificar as causas do problema quer dizer identificar os nós críticos do problema e a sua identificação é fundamental, pois, para solucioná-lo devemos atacar as suas causas. Na seleção dos nós críticos, decidimos sobre quais causas devemos atuar, ou seja, aquelas consideradas mais importantes na origem do problema. O nó crítico também traz a ideia de algo sobre o qual eu posso intervir, ou seja, está dentro do meu espaço de governabilidade (LACERDA, 2012). Iniciou-se o processo de melhorar a explicação, aperfeiçoando o diagrama causa efeito e definindo os objetivos geral e específicos. Na sequência, complementou-se a elaboração do diagrama de causa-efeito, conforme segue: pouca correlação entre agravo e ambiente (pela falta de relação entre as queixas da população com ambiente), dificuldade de tomada de decisões em situações emergenciais e existência da demanda de atendimento nas unidades de saúde que poderiam ser minimizadas por ações de promoção e prevenção da saúde pela VISA. Finalizou-se a construção do diagrama (FIGURA 1). 6 FIGURA 1 – ÁRVORE EXPLICATIVA DE PROBLEMAS CONTENDO A EXPLICAÇÃO DOS PROBLEMAS PRIORIZADOS – NÓS CRÍTICOS. Este processo foi um tanto difícil, pois percebeu-se que o tema inicialmente escolhido era muito abrangente e optou-se pelo segundo colocado na matriz decisória: falta de troca de informações entre as Unidades Municipais de Saúde (UMS) e a VISA. Outro fator que contribuiu para a mudança de problema/desconforto foi o fato de no grupo afinidade participarem duas enfermeiras lotadas em Unidades de Saúde, as quais poderiam contribuir muito na construção do projeto aplicativo, pois haveria pontos de vista tanto da VISA quanto da UMS a serem analisados e considerados. Esta mudança vem ao encontro do que preconiza o Termo de Referência do processo de construção do Projeto Aplicativo, em que o objeto de estudo e aprendizagem focaliza um problema ligado à vivência concreta dos participantes do grupo afinidade e uma proposta de intervenção (IEP/HSL, 2013). Na sequência de construção do PA, iniciou-se o processo de definição dos objetivos gerais e específicos e buscou-se a identificação e mapeamento dos atores implicados no problema priorizado pelo PA através da matriz decisória, aplicando os critérios de valor e interesse, listando os atores em ordem decrescente de relevância (TABELA 3). 7 TABELA 3 – MATRIZ DE IDENTIFICAÇÃO E RELEVÂNCIA DOS ATORES SOCIAIS ATOR SOCIAL COORDENAÇÃO DISTRITO VALOR Alto INTERESSE + PRIORIDADE 10 COORDENAÇÃO VISA/EPIDEMIO Alto + 10 AUTORIDADE SANITÁRIA LOCAL (ASL) Alto + 10 CHEFIA DE SERVIÇO VISA Médio + 5 TÉCNICOS VISA Médio + 5 PROFISSIONAIS UMS Médio + 5 AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS) Baixo +/- 0 Definido os atores sociais, buscou-se um possível indicador já existente que pudesse ser relacionado ao problema (número de profissionais de saúde). Para os dados de processo/resultado pensou-se em criar um indicador baseado no sistema informatizado, Sistema Municipal de Informação em Vigilância Sanitária – SIMIVISA, utilizado pela VISA de Curitiba (anexo 06). Ao analisar a literatura, a pesquisa no SIMIVISA e a busca de indicadores percebeuse que para a criação de indicadores seriam necessários dados consistentes, no entanto não possuímos estes dados, algo que vai de encontro com a dificuldade da vigilância em mensurar seu trabalho e efetividade. Por isso, decidiu-se que o primeiro passo seria fomentar os profissionais para a geração de dados e registro nos sistemas já existentes. Todo este produto alcançado foi sintetizado e apresentado em plenária, resultando em um momento de avaliação do trabalho produzido, onde identificaram-se facilidades no processo, como a narrativa do ponto de vista das UMS somado ao da VISA. Também foram identificadas dificuldades de definição de meios já existentes de comunicação, a busca de dados sobre o tema (falta de indicadores), bem como a definição de aliados para esta estratégia (definição de Atores). Ficou claro também que para operacionalizar havia a necessidade de restringir o tema para uma problemática real de comunicação entre a VISA e as UMS. Através de uma dinâmica, identificaram-se situações de risco real vivenciadas pela população da Unidade que fossem aplicáveis para a VISA. Neste momento percebeu-se que as Enfermeiras da UMS desconheciam o trabalho da VISA. Para solucionar esta dificuldade, cada membro da VISA discorreu sobre suas atribuições. Após esta contextualização foi elencado que o setor de alimentos seria o enfoque do projeto piloto, e que este poderá ser 8 modificado para adequar-se a outras temáticas de VISA, ampliando a comunicação entre a VISA e UMS. Definiu-se que o PA será inicialmente aplicado na Unidade de Saúde Moradias da Ordem. 2.1. Caracterização da área de estudo Curitiba ocupa o espaço geográfico de 434,967 Km² e estima-se que em 2014, sua população seja de 1.848.945 habitantes (IBGE). A cidade tem um clima subtropical e é composta por 75 bairros (IPPUC, 2013), atualmente distribuídos em nove Regionais Administrativas, que no setor saúde são denominados Distritos Sanitários. A Regional Pinheirinho localiza-se ao sul da cidade, com uma população de 168.425 habitantes (9,61% do total do Município) e sua área corresponde a 13,02% do território de Curitiba. Em 2010 o rendimento médio nos domicílios particulares permanentes foi de R$ 2.168,46, 42,5% abaixo de rendimento médio obtido pelo Município, que foi de R$ 3.774,19. Esta regional é composta por cinco bairros: Campo de Santana, Tatuquara, Pinheirinho, Caximba e Capão Raso. No Tatuquara está localizada a UMS Moradias de Ordem, onde será desenvolvido o Piloto deste PA. O bairro possui cinco equipamentos de saúde, todos públicos municipais. Aqui se conclui o momento explicativo do Planejamento Estratégico Situacional, segundo proposto por Carlos Matus. O próximo passo foi a construção da intervenção. 2.2. Definição de Objetivos e Justificativas: Segundo Lacerda (2012), a partir da árvore explicativa de problemas pode-se gerar a árvore de objetivos. Esta árvore expressará a situação futura a ser alcançada após a resolução dos problemas, transformando as principais causas em objetivos específicos, e a expressão positiva do problema em objetivo geral. Deste modo, os objetivos específicos expressam o que é necessário fazer para cumprir o objetivo geral. Para o êxito do plano, cada ação deve estar relacionada a um objetivo específico. Segue tabela 4, com objetivos geral, específicos e justificativas do PA. 9 TABELA 4 – OBJETIVO GERAL, OBJETIVOS ESPECÍFICOS E JUSTIFICATIVAS DO PROJETO APLICATIVO. Objetivo geral Ampliar e sistematizar os meios de comunicação entre a VISA e as UMS com enfoque na temática de alimentos Objetivos específicos Justificativas Estabelecer fluxos que facilitem a comunicação entre a VISA e as UMS Valorização das ações de prevenção do risco mediante estratégias de promoção de saúde pelo gestor com a melhora dos indicadores de saúde; Promover a criação de dados que auxiliem na construção de indicadores relacionando ações integradas de VISA e UMS Apropriação da realidade de agravos subnotificados (DTA) e aprimoramento do reconhecimento territorial enfocando os serviços/produtos de alimentos Estimular a integração entre VISA e UMS Melhorias do atendimento ao usuário do SUS com vistas à integralidade da atenção Promover o conhecimento das atividades entre os profissionais da Visa e da UMS Reconhecimento dos processos de trabalho da VISA facilitando a construção de parcerias 3. FUNDAMENTAÇÃO Para elaboração da fundamentação teórica, foram realizadas pesquisas em artigos, legislações e bibliografias relacionadas à temática do PA. A busca por literaturas sobre comunicação em saúde, enfocando a Vigilância Sanitária e a Unidade de Saúde, revelou que não existem muitos trabalhos publicados sobre o assunto. O conceito de comunicação em saúde diz respeito ao estudo e utilização de estratégias de comunicação para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a sua saúde. Segundo Araújo (2003), o modelo dominante na saúde (baseada no principio da transmissão) é linear, unidirecional e transferencial. A evolução da comunicação é a abordagem dialógica onde trata ambos os atores como portadores de saberes e através de diálogo há partilha de novos conhecimentos. Esta 10 abordagem comunicativa é a metodologia de pesquisa participativa que atende a crescente demanda por interação/comunicação entre diferentes atores/segmentos sociais na resolução de problemas de saúde. Atualmente o Modelo do Mercado Simbólico, integrando na teoria da comunicação, uma perspectiva da produção social dos sentidos traz as noções de polifonia, contexto, concorrência discursiva, poder simbólico e lugar de interlocução como constituinte do modelo (ARAÚJO, 2003). O conceito de Vigilância Sanitária também passa a ser reestruturado sob a perspectiva da comunicação. De acordo com a Lei Orgânica, a Vigilância Sanitária é considerada “um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir, ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse à saúde”. Uma nova definição introduz o conceito de risco e minimiza o caráter normativo anterior, sendo necessário que haja um reconhecimento do papel conscientizador da Vigilância Sanitária e que essa utilize corretamente a comunicação a seu favor para despir-se dos aspectos burocráticos, cartoriais e assumir definitivamente sua tarefa de promover e proteger a saúde da população (FRANCO). Através da utilização da ferramenta mapeamento, o planejamento em comunicação pode ser estruturado em nove passos, segundo Araújo (2003): identificar e formular o problema de comunicação; definir os objetivos; definir os participantes e seu contexto; identificar a rede de produção dos sentidos; escolher e delimitar o conteúdo; definir os recursos; escolher as estratégias; definir o processo de avaliação e definir as responsabilidades institucionais. Um exemplo de operacionalização da comunicação entre a Vigilância Sanitária e a Unidade de Saúde foi citado por O' Dwyer et al.(2007), com a participação da equipe de saúde da família assumindo o papel de elo entre a comunidade e a equipe de vigilância sanitária. Trata o agente comunitário como um importante aliado, pelo fato de ser o primeiro profissional com o qual a comunidade se identifica, por ter liderança junto à comunidade e percepção do contexto social e geográfico onde a mesma está inserida. Entre suas atribuições está a identificação de situações de risco, norteadoras para a epidemiologia e para a prevenção. Dessa forma, incorpora ao seu olhar, situações de risco ou agravo de importância para a vigilância sanitária, tais como: intoxicação alimentar, contaminação do ambiente, riscos trabalhistas, uso inadequado de medicamentos, entre outros, que resultam na criação de um espaço de interlocução para a vigilância sanitária, na medida em que várias de suas ações, como intervenções sobre os riscos oriundos do ambiente e do trabalho e monitoramento da qualidade dos serviços oferecidos, serão mais efetivas 11 mediante o aprimoramento do controle social, igualmente importante para a saúde da família. No entanto existem várias considerações como: a) quais seriam os processos educativos implementados para capacitar os profissionais de saúde que realizam ações de vigilância sanitária e aqueles das equipes de saúde da família, para o exercício desta prática; b) a possibilidade de articular tais práticas com base no locus saúde da família, tendo como eixo orientador a promoção da saúde; c) e como impactar de forma positiva a saúde no âmbito das famílias, tendo como eixos a integralidade, a co-responsabilização e o empoderamento dos sujeitos-alvo das ações (O'DWYER et al., 2007). A vigilância em saúde pode ser entendida como um modelo assistencial alternativo, que deve ser desenvolvido a partir de problemas reais de uma área delimitada, em uma perspectiva de intersetorialidade. Ela está fundamentada nos princípios da universalidade, integralidade e equidade das ações de promoção da saúde entre os indivíduos e grupos familiares, das ações das vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária, dirigidas à prevenção de riscos e danos; e da atenção primária, na moradia e nas unidades de saúde, com ênfase em grupos populacionais específicos e na reorientação da demanda a serviços, envolvendo vários programas (BRASIL, 2005). A integralidade em saúde é um dos três princípios doutrinários da política do Estado brasileiro para a saúde (Universalidade, Integralidade e Equidade), e se destina a conjugar as ações direcionadas à materialização da saúde como direito e como serviço. Como definição legal e institucional é entendida como um conjunto articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de complexidade do sistema. Este princípio começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multiprofissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação do paciente, e a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado. Este é exercido a partir dos diversos campos de saberes e práticas, onde se associam os da vigilância à saúde e dos cuidados individuais. O conceito de integralidade remete, obrigatoriamente, ao de integração de serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações, em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida. Torna-se, portanto, indispensável desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, a qual responda às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional (HARTZ & CONTANDRIOPOULOS, 2004). 12 Integração em saúde significa coordenação e cooperação entre provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde. A vigilância sanitária constitui um privilegiado espaço de comunicação e promoção da saúde. Para tal, os profissionais da VISA, bem como a equipe da unidade básica tem a árdua tarefa de promover canais de diálogo com os saberes da população e dos profissionais que atuam nas demais ações de saúde. Considerando a temática deste PA, a atenção primária à saúde (APS) assume posição de destaque por constituir a porta de entrada dos usuários do SUS, isto é da comunidade em geral. De acordo com Starfield (2002), as principais características da atenção primária à saúde (APS) são: constituir a porta de entrada do serviço — espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado, sendo o primeiro contato da medicina com o paciente; Continuidade do cuidado (longitudinalidade) — a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; Integralidade — o nível primário é responsável por todos os problemas de saúde, ainda que parte deles seja encaminhada a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua co-responsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. Nessa característica, a integralidade também significa a abrangência ou ampliação do conceito de saúde, não se limitando ao corpo puramente biológico. Mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizada em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados. No Brasil, a Portaria Nº 2488 GM/2011, que aprova a Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), define Atenção Básica como: Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes econdicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior freqüência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e 13 o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (Brasil, 2011). Vários estudos observaram que a orientação dos sistemas nacionais de saúde pelos princípios da atenção primária está associada a melhores resultados. Em 2005 a Organização Pan-Americana de Saúde, reafirmou que basear os sistemas de saúde na APS é a melhor abordagem para produzir melhoras sustentáveis e equitativas na saúde das populações das Américas (BRASIL, 2006). As equipes de Saúde da Família, a partir das ferramentas da vigilância, desenvolvem habilidades de programação e planejamento, de maneira a organizar ações programadas e de atenção à demanda espontânea, que garantam o acesso da população em diferentes atividades e ações de saúde e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores de saúde, mudando a qualidade de vida daquela comunidade (BRASIL, 2008). Pelo exposto até então, houve a necessidade de contextualização, trazendo a base teórica para a realidade da Regional Pinheirinho (onde localiza-se a Unidade Municipal de Saúde Moradias da Ordem). Esta regional apresenta crescimento populacional de 29,34% acima ao do Município (10,37%) no período de 2000 a 2010 - sendo composta por um percentual maior de crianças e jovens (52,58%). Porém, verifica-se um estreitamento nas faixas etárias abaixo de 10 anos. Essa população mais jovem é composta por 42.087 crianças (0 a 14 anos) e 46.469 jovens (entre 15 a 29 anos). O rendimento médio dos domicílios da regional são os menores da cidade. Este indicador se refere aos domicílios particulares permanentes, com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de até R$ 70,00 (setenta reais). O bairro Tatuquara possui a maior quantidade de domicílios em situação de invasão (2.879) e também a maior quantidade de habitantes (11.089). Considerando o saneamento, o Tatuquara possui um dos menores percentuais de coleta de esgoto. Neste bairro também são cultivadas várias lavouras - algumas delas são Hortas Comunitárias - o que pode resultar em contaminação das hortaliças consumidas pela população residente. Existem cadastrados no SIMIVISA (relatório atualizado até dezembro/2013), cerca de 150 estabelecimentos de alimentos no bairro. Através da ajuda da equipe da Vigilância Epidemiológica do DSPN, foram elencados quais destes estabelecimentos pertencem à área de abrangência da UMS Moradias da Ordem, chegando ao número de 37 comércios, sendo: 5 lanchonetes; 5 padarias; 4 restaurantes; 2 peixarias; 2 minimercados; 17 bares e 2 pizzarias. É importante destacar que estes são os estabelecimentos que comercializam alimentos e que foram cadastrados devido às demandas da VISA/DSPN, como denúncia via Central 156, solicitação de Licença Sanitária ou Inspeções Programadas. Mas é sabido que 14 na área de entorno da UMS Moradias da Ordem, existe um número muito maior que este, devido à alta rotatividade de abertura e fechamento deste tipo de estabelecimento, o crescimento cada vez maior dos MEIs (Microempreendedores Individuais) com apoio do SEBRAE, bem como a grande quantidade de ambulantes (espetinhos, doces, cachorroquente e outros) que, em Curitiba, são de responsabilidade da Secretaria Municipal do Abastecimento (SMAB). Os habitantes cadastrados na UMS Estratégia saúde da família Moradias da Ordem (objeto deste projeto), são 95% SUS-dependentes, com o total de 2.184 crianças. Destacam-se no DSPN o atendimento às doenças respiratórias e infecto-parasitárias (DIP). A falta de Boas Práticas em estabelecimentos que fornecem alimentos também pode estar contribuindo para o atendimento de doenças infecto-parasitárias, que inclui a intoxicação alimentar. A contaminação pode ocorrer em toda a cadeia alimentar, desde a produção primária até o consumo (plantio, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento, etc.). Destacam-se como os maiores responsáveis por surtos os alimentos de origem animal e os preparados para consumo coletivo. Atualmente, com o crescimento da cidade e o trânsito congestionado, tornou-se cada vez mais comum os trabalhadores almoçarem próximo a seus locais de trabalho, e desta forma proliferam-se os restaurantes self-service, mais conhecidos como "por quilo", bem como restaurantes populares que servem "prato feito" a preços acessíveis. O crescimento deste tipo de serviço pode favorecer um problema de saúde pública: os Surtos Alimentares. Ainda nos dias de hoje, observa-se um elevado número de internações hospitalares por ingestão de alimentos contaminados e a persistência de altos índices de mortalidade infantil por diarreia. Para se reduzir a incidência de doenças transmitidas por alimentos é necessário primeiramente conhecer a magnitude do problema para então intervir com medidas de prevenção e controle, envolvendo vários setores, como as vigilâncias sanitária, epidemiológica e ambiental, a assistência à saúde, laboratório de saúde pública, educação em saúde, entre outros. Ao nível municipal compete, dentre outras atribuições, receber notificações e buscar informações sobre surtos de DTA; acionar a equipe multissetorial de investigação epidemiológica; enviar ao órgão estadual, mensalmente, informações sobre surtos de DTA ou notificação negativa, seguindo o fluxo oficial existente (BRASIL, 2010). Analisando os motivos de consulta médica nas Unidades de Saúde de Curitiba segundo grupos da CID e faixa etária, verifica-se que: as doenças infectoparasitárias apresentam valores mais expressivos em menores de 14 anos, reduzindo sua participação com o aumento da idade. Representa a terceira causa nos grupo de até 10 anos. Dentre os 20 diagnósticos que mais demandaram consulta médica em 2012, a CID DIARREIA E GASTROENTERITE ORIG INFECC PRESUM representou o 8º, 5º e 6º lugar na população 15 de menores de 1 ano, na faixa etária de 1 a 4 anos e na faixa etária de 5 a 9 anos respectivamente (CURITIBA, 2013). Realizando pesquisas no site do Ministério da Saúde, constatou-se que o valor pago pelo SUS ao serviço hospitalar somado ao serviço profissional é de R$ 324,90, referente ao tratamento de doenças infecciosas e intestinais pelo período de até 4 dias de internamento. Curitiba, não diferente de outras cidades que sofreram um acelerado crescimento, convive com graves problemas sociais que provocam o aumento de doenças como a diarreia, tuberculose e leptospirose. Diante deste cenário, destacam-se alguns serviços/estabelecimentos que envolvem um maior risco sanitário e são objetos de atuação da Vigilância Sanitária: Serviços de Alimentação: restaurantes, pizzarias etc, indústrias de alimentos; produtos de origem animal, artesanais-coloniais, surtos alimentares entre outros. O baixo rendimento e a pobreza resultam em grande procura da população por meios alternativos de adquirir alimentos (venda de porta em porta, fabricantes de alimentos dentro da própria residência, estabelecimentos que revendem produtos com data de validade próxima a expirar ("gula"), ambulantes, restaurantes de baixa qualidade, entre outros), que causam risco à saúde destas pessoas. Avaliando todas estas informações e sendo o tema comunicação bastante amplo, foi necessária a restrição do mesmo, conforme já mencionado no percurso metodológico. Para tanto, realizou-se uma análise da realidade da Unidade elencada, Moradias da Ordem, somada à pesquisa sobre indicadores, aos dados do SIMIVISA e considerando os custos com internamento ocasionado pelo surto alimentar, tudo isso aliado ao fato de que este se trata de um agravo rotineiro e subnotificado que atinge toda a população, elencou-se a área de alimentos como a de maior importância a ser trabalhada. Doença transmitida por alimento (DTA) é um termo genérico, aplicado a uma síndrome geralmente constituída de anorexia, náuseas, vômitos e/ou diarréia, acompanhada ou não de febre, atribuída à ingestão de alimentos ou água contaminados. Sintomas digestivos, no entanto, não são as únicas manifestações dessas doenças. Podem ocorrer ainda afecções extraintestinais graves. As DTAs podem ser causadas por: Toxinas: produzidas pelas bactérias Staphylococcus aureus, Clostridium spp, Bacilluscereus, Escherichia coli, Vibrio spp, etc; Bactérias: Salmonellaspp, Shigellaspp, Escherichia coli, etc; Vírus: Rotavírus, Noravírus, etc; Parasitas: Entamoebahistolytica, Giardialamblia, Cryptosporidiumparvum, etc e Substâncias tóxicas: metais pesados, agrotóxicos, etc. Em alimentos pouco ácidos, com pH> 4,5 (Ex.: leite, carnes, pescados e alguns vegetais), observa-se o predomínio de bactérias esporuladas (Ex.: Clostridium spp, Bacilluscereus), bactérias patogênicas aeróbias (Ex.: Salmonellaspp) e anaeróbias (Ex.: Clostridium spp). Nos alimentos ácidos como frutas e hortaliças, com pH entre 4,0 e 4,5, predominam 16 bactérias esporuladas, bolores e leveduras. Em alimentos muito ácidos, com pH< 4, como produtos derivados do leite, frutas, sucos de frutas e refrigerantes, predominam bactérias lácticas, bactérias acéticas, bolores e leveduras. Algumas bactérias, como o Clostridium perfringens, desenvolvem formas esporuladas, que são resistentes a altas temperaturas, mas inativadas pelo frio (BRASIL, 2010). Com relação às toxinas, sabe-se que algumas são termolábeis (inativadas pelo calor), como a toxina do botulismo. Outras são termoestáveis (não são inativadas pelo calor), como as toxinas produzidas pelo Staphylococcus aureus e o Bacillus cereus. Parasitas intestinais, como helmintos de transmissão fecal-oral (Ex.: Ascaris lumbricoides, Trichuristrichiura e Enterobiusvermicularis) podem também estar envolvidos em surtos de DTA (BRASIL, 2010). De forma simplificada, pode-se agrupar as DTA nas seguintes categorias: Infecções: são causadas pela ingestão de microorganismos patogênicos, denominados invasivos, com capacidade de penetrar e invadir tecidos; Toxinfecções: são causadas por microorganismos toxigênicos, cujo quadro clínico é provocado por toxinas liberadas quando estes se multiplicam, esporulam ou sofrem lise na luz intestinal; Intoxicações: são provocadas pela ingestão de toxinas formadas em decorrência da intensa proliferação do microorganismo patogênico no alimento e Intoxicações não bacterianas: quando outros agentes não bacterianos estão envolvidos com DTA, como nas intoxicações por metais pesados, agrotóxicos, fungos silvestres, plantas e animais tóxicos (Ex.: moluscos, peixes) (BRASIL, 2010). Como poucas DTAs estão incluídas no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, não se conhece sua magnitude. São classificadas genericamente pela CID como Gastroenterites/doenças infectoparasitárias. Pela informação disponível, a mortalidade e a letalidade são baixas, dependendo das condições do paciente, do agente etiológico envolvido e do acesso aos serviços de saúde. O perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos no Brasil ainda é pouco conhecido. Somente alguns estados e/ou municípios dispõem de estatísticas e dados sobre os agentes etiológicos mais comuns, alimentos mais frequentemente implicados, população de maior risco e fatores contribuintes. A distribuição geográfica das DTAs é universal. A incidência varia de acordo com diversos aspectos: educação, condições sócioeconômicas, saneamento, fatores ambientais, culturais e outros. A educação em saúde é um ponto convergente nas atribuições de todos os órgãos envolvidos no controle das DTAs. De acordo com o Manual integrado de vigilância, prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos (Brasil, 2010), as práticas educativas em DTA devem abranger a 17 população em geral, grupos de profissionais, grupos de produtores, comerciantes e manipuladores de alimentos, serviços envolvidos e instâncias de gestão do SUS, objetivando atingir vários propósitos, dentre os quais destacam-se a articulação dos cidadãos para a participação nos mecanismos de garantia de qualidade dos alimentos, a adequação das ações às crenças sobre a alimentação dos grupos, a identificação de necessidades e incentivos de práticas saudáveis e a criação de múltiplos canais de informação. Dentre os conteúdos abordados, merecem ser destacados a qualidade da alimentação nas escolas/creches/asilos, alimentação saudável (a partir da valorização dos alimentos da região e da cultura do município), preparo dos alimentos e cuidados pessoais dos manipuladores, tempo e temperatura adequados no cozimento/congelamento/reaquecimento de cada tipo de alimento; proteção dos alimentos após o preparo; conservação e descongelamento; aspecto, odor, consistência, embalagem e prazo de validade no momento da aquisição; riscos de cada tipo de alimento na transmissão de doenças; higiene dos utensílios, equipamentos e instalações relacionados ao preparo e consumo dos alimentos; cuidados com a água de consumo humano e disposição adequado dos dejetos e resíduos sólidos. Na suspeita de um surto de DTA, a equipe da VISA deve promover inspeções nas diversas etapas da cadeia alimentar para identificar os fatores de risco aos quais o alimento foi exposto, apontar pontos críticos e avaliar as boas práticas de produção adotadas visando sua reorientação (BRASIL, 2010). Historicamente, a Vigilância Sanitária não tem primado pela inclusão de práticas de planejamento e avaliação, para as quais as informações e os indicadores são ferramentas fundamentais e essenciais para o diagnóstico e avaliação da área, colaborando para um planejamento capaz de expressar a realidade. A construção e a utilização de indicadores em Vigilância Sanitária no Brasil é um grande desafio, já que necessita de uma análise da dimensão e objeto da VISA a que esse indicador se destina, para então definir o tipo e as características mais apropriadas (COSTA & SOUTO, 2011). Assim, não foi possível obter com exatidão a quantidade de agravos à saúde relacionados à alimentos, pois observou-se que no município de Curitiba os registros ainda são insuficientes para gerar dados concretos e subsidiar a construção de indicadores. Segundo Rozemberg (2006), o Sistema de Informação deve possibilitar a coleta de dados e a sua agregação em informações complexas que formarão os indicadores os quais representam mais do que os dados em que são baseados. Trata-se de uma ferramenta fundamental para os gestores, melhorando e desenvolvendo políticas, fornecendo informações de maneira mais simples, de fácil entendimento e possibilitando o intercâmbio das informações entre os diversos setores e atores. 18 Para a construção de indicadores em VISA, alguns nós críticos precisam ser desatados, como, por exemplo, aqueles referentes à necessidade de se criar consonâncias e padrões para avaliar e medir os graus de risco em diversos tipos de estabelecimentos submetidos às ações da VISA. Também é necessário ficar claro o que será medido: se é a qualidade do trabalho ou a qualidade do objeto sobre o qual se trabalha. A seleção de indicadores para essa área deve mostrar contextos e direções, observando-se a dimensão, aspecto ou objeto a ser apontado para escolher o tipo e as variáveis mais apropriadas. (COSTA & SOUTO, 2011). É indiscutível a importância demonstrada em indicadores como Monitoramento dos Internamentos por Condições Sensíveis à Atenção Primária. As Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) apresentam um conjunto de problemas para os quais a efetiva ação da atenção primária diminuiria o risco de internações, juntamente com a VISA. A prevenção de doenças, o diagnóstico e o tratamento precoce de patologias agudas, o controle e acompanhamento de patologias crônicas, devem ter como consequência a redução das internações hospitalares por esses problemas (CURITIBA, 2012). A análise das internações segundo grupos de causas mostra que, entre 2000 a 2012, a taxa de internação da grande maioria dos agravos apresentou importante declínio. Em menor escala observa-se ainda a menor participação das internações por gastrenterite infecciosa e suas complicações (redução de 32,3%). As gastroenterites infecciosas representaram o segundo mais importante agravo entre as CSAP, respondendo por 22,8% dos internamentos, na taxa de internação na população de 0 a 4 anos. Na faixa de 5 a 14 anos observa-se o incremento da taxa de hospitalização por gastrenterite infecciosa e o importante aumento da taxa de hospitalização por gastroenterite, que no ano de 2000 apresentou uma taxa de internação de 2,7/10.000 habitantes, passando para 7,9/10.000 habitantes em 2012. Na faixa etária de 5 a 14 anos os três grupos mais frequentes representaram 72,6% das CSAP. As gastroenterites são ainda a primeira causa de internação (29,2%), seguidas da asma (22,5%) e epilepsias (21%) (CURITIBA, 2012). O desafio para a VISA é pensar em um sistema de informação que traduza o propósito de suas ações, começando por um sistema para a monitorização das Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA), considerando-as como doenças de notificação compulsória e, ao mesmo tempo, desenvolver métodos para adquirir informações sobre o controle sanitário da cadeia de produção e do consumo de alimento (COSTA & SOUTO, 2011). Adicionalmente a produção de indicadores está a necessidade de educação permanente em saúde para todos os profissionais envolvidos. 19 A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. A educação permanente se baseia na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. Pode ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Ela é feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva em consideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm. Propõe que os processos de educação dos trabalhadores da saúde se façam a partir da problematização do processo de trabalho, e considera que as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores sejam pautadas pelas necessidades de saúde das pessoas e populações. Os processos de educação permanente em saúde têm como objetivos a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho (BRASIL, 2009). A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde explicita a relação da proposta com os princípios e diretrizes do SUS, da Atenção Integral à Saúde e a construção da Cadeia do Cuidado Progressivo à Saúde. Uma cadeia de cuidados progressivos à saúde supõe a ruptura com o conceito de sistema verticalizado para trabalhar com a ideia de rede, de um conjunto articulado de serviços básicos, ambulatórios de especialidades e hospitais gerais e especializados sem que todas as ações e serviços de saúde sejam prestados, reconhecendo-se contextos e histórias de vida e assegurando adequado acolhimento e responsabilização pelos problemas de saúde das pessoas e das populações (BRASIL, 2009). As Comissões de Integração Ensino-Serviço devem funcionar como instâncias interinstitucionais e regionais para a cogestão dessa política, orientadas pelo plano de ação regional para a área da educação na saúde,com a elaboração de projetos de mudança na formação (educação técnica, graduação, pós-graduação) e no desenvolvimento dos trabalhadores para a(e na) reorganização dos serviços de saúde (BRASIL, 2009). A Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007 dispõe sobre as diretrizes para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e dá outras providências. O seu objetivo é fornecer a adequada base normativa para a organização dos processos de gestão da educação na saúde, nas diferentes esferas de gestão (BRASIL, 2009). A educação em saúde é uma área de participação do sistema VE-DTA (Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos) que compreende: a) a notificação o surto de DTA à área de vigilância epidemiológica quando do conhecimento e/ou acesso à informação; b) participação das ações de planejamento da equipe de investigação epidemiológica para o Estabelecimento de estratégias e definição 20 das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) adoção de metodologias participativas que subsidiem a prática educativa da população; d) contribuição na elaboração de material instrucional para treinamentos de recursos humanos; e) articulação com a área de comunicação para a utilização de recursos da mídia na difusão de informação; f) orientação, acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações educativas desenvolvidas com os manipuladores, comerciantes e consumidores de alimentos e nos estabelecimentos produtores; g) orientação da produção de vídeos, cartilhas e vinhetas para rádio e outros meios de comunicação de acordo com a clientela; h) desenvolvimento de práticas educativas, objetivando a promoção da saúde, no tocante à qualidade e proteção dos alimentos; i) participação nas discussões e conclusões da investigação epidemiológica para elaboração do relatório final; j) contribuição na estruturação de banco de dados de bibliografia e materiais relativos às práticas educativas na prevenção de DTA; l) promoção em parceria com instituições de ensino e pesquisa, estudos técnico científicos das DTA, no tocante a hábitos culturais da população; m) apoio à capacitação de recursos humanos.(BRASIL) 4 CONSTRUÇÃO DA INTERVENÇÃO: 4.1 Momento Normativo Nesta etapa são definidos os cursos de ação que podem ser seguidos para solucionar os problemas, e os responsáveis pelo desenvolvimento destas ações. É nesta fase que são definidas as estratégias para a solução dos problemas. Após a identificação, seleção e priorização de problemas, bem como o debate sobre suas causas e efeitos, estamos prontos para desenhar o conjunto de ações necessárias e suficientes para atacar as causas fundamentais dos problemas (nós críticos). Esta é a hora de definir o conteúdo propositivo do plano (LACERDA, 2012). 4.2 Momento Estratégico É nesta ocasião em que construímos a factibilidade e a viabilidade do plano, efetuando uma análise mais abrangente do que no momento normativo com o intuito de detectar dificuldades e facilidades gerais. Viabilidade é a possibilidade política para realizar 21 um projeto. Esta possibilidade vai depender do grau de apoio, de rejeição ou de indiferença que diferentes atores ou grupos sociais importantes no enfrentamento do problema venham a manifestar. Factibilidade: significa a existência de recursos financeiros, tecnológicos e de gerenciamento para a realização do projeto. Durante o momento estratégico, são identificados com mais detalhes os atores sociais interessados ou envolvidos nos projetos (LACERDA, 2012). 22 TABELA 05: CONSTRUÇÃO DA INTERVENÇÃO OBJETIVO GERAL: Ampliar e sistematizar os meios de comunicação entre a VISA e as UMS com enfoque na temática de alimentos OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Estabelecer fluxos que facilitem a comunicação entre a VISA e as UMS Estimular a integração entre VISA e UMS Promover o conhecimento das atividades entre os profissionais da Visa e da UMS Promover a criação de dados que auxiliem na construção de indicadores relacionando ações integradas de VISA e UMS Operação Sensibilizar os atores envolvidos Ações (o quê?) Promover reunião com os gestores envolvidos Estratégia (como?) Aproveitar o momento da reunião de Colegiado de Gestão no DS para apresentação do PA e proposição de parcerias Quando? 1ª reunião do mês do segundo semestre de 2014 Atores (quem?) Responsável Atores envolvidos VISA/UMS Supervisão, coordenação de vigilância em saúde, chefia de serviço da VISA, representante da Epidemiologia e ASL Recursos necessários Não se aplica Produto esperado Documento firmado com as parcerias estabelecidas 23 Promover reunião entre a VISA e as UMS para sensibilização da equipe de saúde Reunir a VISA e a equipe da UMS durante a reunião de equipe quinzenal da UMS para apresentação do PA para sensiblizar os atores envolvidos através de estudo de caso referente a surto alimentar (Maurício) Segundo semestre de 2014 VISA/UMS Coordenação VISA e Equipe VISA, ASL e equipe UMS/NASF Data show, laptop, Entendimento e adesão da UMS ao PA, pactuação e sensibilização dos ACS Sensibilizar os ACS para identificação dos problemas e atuação na área de alimentos Reunir os ACS com a VISA e um enfermeiro de referência da UMS elencada no Espaço Saúde para realização de Oficina abordando as atividades da Vigilância Sanitária e riscos à população referente ao setor de alimentos (restaurantes, supermercados, panificadoras etc) Segundo semestre de 2014 VISA VISA e ACS Disponibilização de informações através de folder sobre a área de alimentos afim de conscientizar a importância do tema Formação de ACS como multiplicadores das informações junto à população de sua área de abrangência 24 Estabelecer fluxo de comunicação Gerar as informações Definir a forma/meio de comunicação Forma escrita -> email e nos casos de urgência também o contato telefônico A partir das reuniões de sensibilização VISA UMS Epidemiologia Enfermeiro UMS, VISA, Epidemiologia Não se aplica Trâmite rápido e de forma clara das informações para todos envolvidos criar grupo de emails -UMS- VISA Elencar responsáveis e “suplentes” pelos email (com a função de receber/emitir e divulgar as informações sobre temática de alimentos) Na definição do documento pactuado na reunião de sensibilização VISA/ VISA, EQUIPE UMS Não se aplica Divulgação e democratização sobre o uso do e-mail pela equipe da unidade Sensibilizar os profissionais da UMS e VISA para realizar o registro Nas reuniões de colegiado, reunião de equipe da US e reunião de equipe da VISA VISA UMS VISA UMS Não se aplica Ter um aumento de registros de atividades padronizados (atividades educativas com temática da / programados após demandas da US e possibilitar a criação de futuros indicadores em Vigilância Sanitária Registrar as informações nos sistemas já existentes (SIMIVISA) UMS 25 Estabelecer o fluxo e padronização para registro no sistema Disponibilizar um fluxograma para este tipo de registro Imediatamente VISA VISA Comparar indicadores Identificar os indicadores relacionados com a temática Busca com a VE, site da SMS e literatura após aplicação do PA VISA/UMS VISA/UMS/EPIDEMIO Não se aplica Avaliação dos indicadores após aplicação do PA. Comparar dados/informações sobre comunicação Levantar os dados existentes sobre troca de informações entre VISA e UMS Utilizar as fichas de notificação emitidas em caso de surto Antes da aplicação do PA/Após aplicação do PA/Anualmente VISA/UMS EPIDEMIO/VISA/UMS Recursos humanos Aumento de troca de informações 26 Utilizar os relatórios do sistema SIMIVISA (cadastro de estabelecimentos, número de estabelecimentos acompanhados e registro de atividades educativas) Utilizar o livro de atividade da UMS e no E-Saúde (registro de atividades educativas) Antes da aplicação do PA/Após aplicação do PA/mensal VISA VISA Recursos humanos Aumento de troca de informações Antes da aplicação do PA/Após aplicação do PA/mensal VISA/UMS UMS/NASF/VISA Recursos humanos Aumento do número de atividade sobre o tema. 27 4.3. Momento Tático-Operacional Após a análise estratégica, o plano operativo é redefinido para chegar então à ação. É o momento de executar o plano, de intervir para alcançar a mudança. Esta ocasião coroa todo o esforço desenvolvido nos demais momentos e atividades já realizadas. (LACERDA, 2012). 4.3.1 O momento de executar o plano: como cada ação será aplicada na prática Sensibilização dos atores envolvidos (Gestores e Equipe de Saúde): Elaborar apresentação de forma dinâmica contendo os seguintes tópicos: a temática de Alimentos/Relato de caso e em seguida o jogo dos erros (fotos de procedimentos inadequados e situações que levariam a possíveis surtos alimentares); importância da LISA (educação); custo da internação/economia/diminuição da demanda na atenção básica, que seria favorecido por um melhor sistema de informação e comunicação, que certamente ajudariam a minimizar o número de doentes contribuindo para diagnósticos precoces e ações preventivas. E por último, para agilizar esta comunicação vamos propor a ampliação, divulgação e democratização do uso do e-mail pelas equipes envolvidas. Sensibilização dos atores envolvidos (ACS): Após a primeira sensibilização, nova reunião para abordagem das atividades da VISA e riscos referentes ao setor de alimentos (utilização de material didático já existente na SMS e ANVISA). Explicação do papel do ACS nesta estratégia: captar as informações da comunidade sobre agravos não notificados na unidade tentando relacionar com a temática; agir como multiplicadores das informações sobre as situações de risco (por exemplo, após interdição de um estabelecimento, casos de diarréia etc.); e informar abertura de novos estabelecimentos que comercializem ou produzam alimentos. Explicar o fluxo de como estas informações serão transmitidas: POPULAÇÃO/ ACS → ENFERMEIRO → RESPONSÁVEL OU SUPLENTE DO GRUPO DE E-MAIL UMS/VISA. E elaboração de resposta ao longo da estratégia através do grupo de email (com o fluxo inverso: GRUPO → ENFERMEIRO → ACS → POPULAÇÃO ). Estabelecimento do fluxo de comunicação: A partir da criação de um grupo de email contendo um responsável e suplente (com a função de receber/emitir e divulgar as informações sobre temática de alimentos) e criar grupo UMS/VISA para possibilitar o envio de informações de maneira ágil e eficiente. Será estabelecido o seguinte fluxo: os agentes vão identificar/coletar a informação e encaminhar para o enfermeiro e este encaminhar ao responsável do grupo UMS/VISA. 28 Deverão relatar os seguintes dados básicos: data, local, refeição suspeita e número de pessoas. Estes dados serão analisados pela VISA e Vigilância Epidemiológica dando inicio à investigação do surto. No caso de informações da VISA para UMS, por exemplo, após interdição de um estabelecimento possibilitará que a equipe fique alerta para possíveis casos de agravos relacionados. O fluxo nesse caso será o envio da informação através do e-mail e repasse para equipe na unidade. Definição dos assuntos que serão transmitidas neste grupo: Divulgar intervenções (infrações, apreensões e interdições) realizadas pela vigilância sanitária de modo a garantir transparência das atividades; Surtos Alimentares e Conhecimento do Universo de Alimentos. Geração de informações: Para registrar e padronizar as informações, agilizando e não sobrecarregando os técnicos, descrevemos o fluxo de registro no SIMIVISA. Comparação de indicadores já existentes e Comparação dados/informações sobre comunicação: elencar um responsável da VISA para a tarefa e acompanhamento em três momentos: antes da aplicação do PA/após aplicação do PA/anualmente. Elaborar estas informações de modo a identificar se houve mudanças e então repassar ao Gestor e demais envolvidos, possibilitando assim a criação de indicadores futuros. 4.3.2 Acompanhamento e monitoramento do plano Neste processo de acompanhamento e monitoramento do plano, definem-se em que momento serão deflagradas as ações planejadas, em que sequência elas se desenvolverão, e asseguram-se condições mínimas para a execução das ações. Periodicamente, realiza-se o monitoramento das ações e programam-se ações de correção de rumos para o cumprimento dos objetivos propostos. É preciso definir um calendário de reuniões de acompanhamento do plano e os instrumentos de prestação de contas das ações: relatórios escritos ou verbais, planilhas, gráficos e tabelas (LACERDA, 2012). O autor ressalta a importância de definir a periodicidade e a forma mais adequada para as avaliações do planejamento. Em geral, a avaliação é feita ao final do período de vigência do plano, mas é possível também avaliar durante o processo de implantação do plano. Para quê e para quem são elementos essenciais dessa definição. É possível avaliar o plano a partir do cumprimento de metas e ações, da relação custo-benefício, ou do impacto dos resultados (LACERDA, 2012). 29 5. GESTÃO DO PLANO Será feita pela Vigilância Sanitária através de divisão de tarefas entre os membros, uma comparação temporal nas seguintes fontes de dados: e-Saúde; SIMIVISA; livros de registro da UMS; SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) avaliando os indicadores existentes em relação aos objetivos alcançados após a aplicação do projeto. A periodicidade ocorrerá da seguinte forma: o primeiro monitoramento realizado três meses após a implantação do PA, na sequencia será avaliação semestral. Adicionalmente será realizada uma reunião para avaliar a participação, satisfação dos envolvidos e apropriação do tema, bem como a eficácia do fluxo de comunicação. Através de aplicação de questionário estruturado e consulta a registros de atas de reuniões realizadas. (em anexo 07). Planilha de monitoramento e avaliação do PA: AÇÃO META Sensibilização dos Gestores cientes do PA e Gestores sensibilizados, para viabilização das DATA RESPONSÁVEL Ago/2014 VISA/DSPN articulações necessárias. Reunião com a Sensibilização dos servidores lotados equipe da UMS na UMS sobre a necessidade de Ago/2014 VISA/DSPN comunicação entre VISA/UMS Reunião com ACS Capacitação para 100% das ACS da + Enfermeiro PACS UMS Moradias da Ordem para o + Nutricionista do desenvolvimento de atividades, NASF conforme enfoque deste PA. Reunião com Técnicos e chefias sensibilizados chefia, sobre a importância dos registros no coordenação e SIMIVISA, e divulgação do passo-a- técnicos do DSPN passo de como fazer. Pactuação Ago/2014 VISA/DSPN Ago/2014 Tomaz para que os mesmos sejam efetivamente realizados. Levantamento dos Analisar e comparar os dados Ago/2014 VISA/DSPN 30 registros do temporalmente, observando o SIMIVISA número de estabelecimentos cadastrados, registros de demandas Nov/2014 Mai/2015 provenientes da UMS, surtos e inspeções na área de abrangência da UMS. Levantamento dos Número de atividades sobre Ago/2014 Fabiane e registros do E- segurança alimentar realizadas na saúde e livro de UMS, registros de surtos e doenças registros da UMS diarréicas. Mai/2015 Consolidação dos Consolidar os dados obtidos, Jun/2015 dados e efetuando análises e comparação comparação com com indicadores já existentes e indicadores propondo a criação de novos Nov/2014 Tatiane Todos os autores indicadores. Avaliação com as Aplicação de questionário ACS estruturado para as ACS , Jul/2015 Todos os autores compilação e análise dos resultados. Reavaliação do PA Reunião com os autores para avaliar Ago/2015 Todos os as metas, avaliações (questionário autores aplicado para as ACS) e necessidades de adequações. Desenvolvimento Analisar com o Gestor, CES e outros de publicação setores envolvidos em publicidade periódica da VISA uma proposta de impresso (usar para UMS como modelo o VISA em Foco) Escrever artigo Escrever o trabalho desenvolvido em para publicação do forma de artigo ou relato de Trabalho experiência e submetê-lo para avaliação em revista científica especializada. Set/2015 Todos os autores Set/2015 Todos os autores 31 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A construção do trabalho focalizou a proposta de resolução de um problema ligado à vivência concreta dos participantes do grupo afinidade através de uma proposta de intervenção consolidando a relevância da integração da VISA e Atenção Básica. Houve a análise de viabilidade permeando transversalmente todos os passos da construção do projeto bem como o reconhecimento que muitas vezes para mudança da realidade são necessários poucos recursos bem como a possibilidade de aproveitamento de espaços já existentes para troca de informações entre os diferentes setores. Por outro lado, há a necessidade de produzir informações e consolidação destes dados, que nem sempre é divulgado o que seria uma oportunidade para conhecimento, sensibilização e contribuições de toda equipe seja da Vigilância em Saúde, seja da Atenção Básica, concretizando em ações benéficas à população. Bem como a futura criação de indicadores e sua utilização para comparação com outros já existentes, proporcionando a mensuração e efetividade do trabalho da vigilância sanitária. No futuro, melhorias proporcionadas por avanços na tecnologia da informação: a gestão dos e-mails, reavaliar suas capacidades, abrangência e principalmente a necessidade de ampliação desta ferramenta bem como a conexão dos sistemas já existentes acrescentando a vigilância sanitária no sistema e-saúde (informações pertinentes a prática da VISA) possibilitarão a verdadeira união da atenção básica e a Visa através do sistema informatizado. O desenvolvimento de outras temáticas como Saúde Ambiental, Saúde do Trabalhador e Produtos e Serviços também poderá ser utilizado usando a metodologia do nosso PA. Já a evolução do PA poderá propor novas parcerias como as equipes dos NASF e Conselho Municipal como multiplicadores das informações assim como obter a valorização dos trabalhadores de VISA. O principal objetivo desta união entre a atenção básica e VISA é a promoção da interação da vigilância sanitária com a sociedade, considerando a sua participação na definição dos riscos com os quais se aceita conviver, reduzindo-se o caráter iminente e pretensamente técnico da atual forma de decisão regulatória de que os segmentos de caráter popular não participam. Bem como a constatação do gestor de que somente com a apropriação e execução de atividades educativas e de comunicação poderemos alcançar a efetividade de ações de saúde pública. 32 REFERÊNCIAS: ARAUJO I. Cartografia da Comunicação em Saúde – Fiocruz/CICT/DCS – Rio de Janeiro – Brasil Disponível em: http://andromeda.ensp.fiocruz.br/radis/sites/default/files/pdf/cartografia-da-comunicacaoem-saude.pdf Acesso em 29/11/13 ARAUJO I. Mercado Simbólico: um modelo de comunicação para Políticas Públicas. Interface Comunicação, saúde, educação. Fundação UNI/Unesp, v.8, n.14, set.2003-fev.2004.Botucatu, SP p.165-178. BRASIL. Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990. p. 018055. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância, prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos- Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. págs.35 a 39. BRASIL, MS - Pacto pela Saúde – Política Nacional de Atenção Básica. Volume 4. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=1021 CARVALHO TEIXEIRA, J.A. Comunicação em saúde notas didáticas. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v22n3/v22n3a21.pdf .Acesso em 29/11/13 COSTA, I. C. S. & SOUTO, A. C. Indicadores em Vigilância Sanitária de Alimentos. Revista Baiana de Saúde Pública. Salvador: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, v.35, n.4, p.826-844 out./dez. 2011. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/01000233/2011/v35n4/a2811.pdf. Acesso em: 14 dez. 2013. CURITIBA – 2000 a 2012 Secretaria Municipal de Saúde Centro de Epidemiologia Coordenação de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/images/Perfil%20dos%20Intenamentos%20por%20C ONDI%C3%87%C3%95ES%20SENS%C3%8DVEIS%20-%202000%20a%202012.pdf acesso 16.03.14 CURITIBA. S.M.S. Plano Municipal de Saúde 2010-2013. p.25. 2009. Disponível em: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/a-secretaria/historico-da-secretaria FRANCO, F.C. A Comunicação como instrumento de promoção à saúde: A Vigilância Sanitária de Vitória na Mídia Impressa. Disponível em: http://encipecom.metodista.br/mediawiki/images/e/ed/GT2_-_011.pdf. Acesso em 29.11.13 IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=410690. 20/01/2014. Disponível Acesso em: em: IPPUC – BANCO DE DADOS. Retrato das Regionais – Regional Pinheirinho. Curitiba, 2013. 33 LACERDA, J. T. de; BOTELHO, L. J.; COLUSSI, C. F. Especialização Multiprofissional em Saúde da Família: Eixo II- O trabalho na Atenção Básica. Planejamento na Atenção Básica. Florianópolis. Universidade Federal de Santa Catarina, 2012. 64p. MACIEL, A. A. et al. Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde. Informe Epidemiológico do SUS 1999;8(3):59-66. MONITORAMENTO DOS INTERNAMENTOS POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA O'DWYER, G. et al.O desafio de operacionalizar as ações de vigilância sanitária no âmbito da promoção da saúde e no locus saúde da família. Interface (Botucatu) [online]. 2007, vol.11, n.23, pp. 467-484. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. P. 113-114. 3º Ed. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 1996. PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE MORBIDADE AMBULATORIAL 2012 Curitiba, 2013 http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/images/vigilancia/vigilancia%20indicadores/MORBID ADE%20AMBULATORIAL%20-%202012.pdf Acesso em ROZEMBERG, B. Comunicação e Participação em Saúde.In: CAMPOS, G.W.S. et al. Tratado de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, Hucitec. Fiocruz, 2006 p. 741-766.Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/78095582/TRATADO-DE-SAUDE-COLETIVA. Acesso em 30.11.13. STARFIELD, B. Atenção primária — Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://unesdoc.unesco.org/ulis/cgibin/ulis.pl?catno=130805&set=4BBCA640_1_386&gp=1&mode=e&lin=1&ll=1 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE/CURITIBA-PR. Monitoramento dos Internamentos por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Curitiba, 2000-2012. Disponível em: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/images/Perfil%20dos%20Intenamentos%20por%20C ONDI%C3%87%C3%95ES%20SENS%C3%8DVEIS%20-%202000%20a%202012.pdf. Acesso em: 16 mar. 2014. 34 ANEXOS 35 ANEXO 01: FLUXO PARA REGISTROS REGISTROS DE SOLITAÇÕES DAS UMS NO SIMIVISA 36 37 38 39 40 ANEXO 02: RELATO DE CASO – SURTO ALIMENTAR EM RESTAURANTE NO BOQUEIRÃO Em uma segunda-feira, era mais uma reclamação recebida na Vigilância Sanitária do Boqueirão, um possível caso de surto alimentar ocorrido no almoço de sábado, onde segundo o denunciante de 15 pessoas que almoçaram no local 14 passaram mal, uma segunda reclamação surge no mesmo dia com o mesmo teor. A equipe da Vigilância Sanitária juntamente com a Vigilância Epidemiológica iniciam os trabalhos de investigação. Contato com o denunciante e foi descoberto que se tratava de um casamento no civil onde ao final da cerimônia os convidados foram almoçar no local, as duas reclamações recebidas denunciam o mesmo caso. A Vigilância Sanitária vai até o estabelecimento para realizar a inspeção, parte importante da investigação, ao chegar ao local encontra uma série de problemas no acondicionamento e preparo dos alimentos, ausência de boas práticas na fabricação e manipulação de alimentos e muito grave e provavelmente foi o grande causador do surto alimentar. O restaurante fechou após o natal e estava retomando as suas atividades na semana onde ocorreu o surto. Frente às irregularidades encontradas e devido ao fato oferecer risco em potencial à saúde pública o local foi interditado até que fossem sanadas as falhas apontadas. Na investigação foi descoberto que os funcionários haviam passado mal na sextafeira, onde vários apresentaram diarreia, sendo assim um primeiro surto alimentar. Durante a investigação e devido a grande repercussão do caso, pois o local é tradicional no bairro, uma funcionária da própria vigilância sanitária relatou que comprou e consumiu uma pizza do local na sexta-feira, onde ela, o marido e a mãe também apresentaram sintomas de um possível surto (vomito e diarreia). Com o caso repercutindo foram notificados mais outros dois surtos, um no almoço de domingo onde as quatro pessoas que comeram lá passaram mal e outro no almoço de terça feira onde mais quatro pessoas passaram mal. Pelo que foi relatado, acreditamos que se trata de vários surtos em vários dias consecutivos, iniciando-se pelo alimento contaminado ingerido pelos funcionários e aí o próprio alimento ou os funcionários doentes foram os responsáveis pela contaminação das outras refeições. Uma ação conjunta com a unidade de saúde da área e um melhor sistema de informação e comunicação certamente ajudariam a minimizar o numero de doentes e contribuiriam para uma ação mais precoce. 41 ANEXO 03: CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE MORADIAS DA ORDEM A Unidade Municipal de saúde -Estratégia saúde da família Moradias da Ordem fica localizada no Distrito Sanitário do Pinheirinho, no bairro Tatuquara situada à Rua Jovenilson Américo de Oliveira, 240. Tem seu atendimento de 2ª a 6ª feira, das 07h00 às 17h00 horas e foi inaugurada em agosto de 1996. Esta UMS é composta por uma equipe multiprofissional composta de 5 enfermeiros, 5 médicos, 16 auxiliares de enfermagem, 2 odontólogos, 3 técnicos de saúde bucal, 4 auxiliares de saúde bucal, 2 auxiliares administrativos, 2 auxiliares administrativos operacionais, 2 auxiliares de serviços gerais, 15 agentes comunitários de saúde, 1 consultor em dependência química, 1 fisioterapeuta, 1 psicóloga,1 farmacêutica e 1 nutricionista. VISTA DA ENTRADA DA UNIDADE DE SAÚDE MORADIAS DA ORDEM. Esta UMS tem 13.636 habitantes cadastrados, sendo 95% SUS - dependente e está dividida em: 7.027 usuários do sexo feminino, 6.609 usuários do sexo masculino, 2.184 crianças, 2.787 adolescentes e 842 idosos. No ano de 2012 foram realizadas 19.711 consultas médicas; 9.722 consultas de enfermagem e 11.220 procedimentos odontológicos individuais; 258 exames preventivos de câncer de mama; 867 exames preventivos de câncer de colo de útero, 7. 853 atendimentos de auxiliar de enfermagem e 28.538 exames laboratoriais. 42 Esta UMS atende ainda aos programas da SMS. No Programa Nascer em Curitiba existem 137 usuários inscritos e 915 consultas; no Programa do Hipertenso há 1.049 inscritos e 4.677 consultas; no Programa do Diabéticosão362 inscritos e 1.319 consultas; no Programa Saúde Mental existem 404 inscritos e no Programa Mãe Curitibana, há 242 gestantes cadastradas com 1.580 consultas de pré-natal e 263 consultas de pós-parto. Estes números referem-se a consultas mensais. 43 ANEXO 04: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMAS 1, COM BASE NOS CINCO MACROPROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO AFINIDADE PROBLEMAS VALOR INTERESSE Médio Positivo Alto Positivo Estruturação do trabalho Baixo Neutro Legislação Baixo Negativo Alto Positivo Falta de reconhecimento Comunicação Planejamento e padronização ANEXO 05: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMA 2, UTILIZADA PARA PRIORIZAÇÃO DE UM PROBLEMA PARA SER TRABALHADO NO PROJETO APLICATIVO Principais Problemas de Comunicação Falta de troca de informações VISA/UMS Falta de comunicação com outros setores Distantes a Epidemio x Saúde Ambiental Importância Urgência* Capacidade de Ordem de Enfrentamento Prioridade Alto 10 Parcial 2 Alto 15 Parcial 1 Alto 5 Dentro 3 Médio 0 Parcial 4 Melhor integração entre as diversas secretarias/esferas de governo para resolução de problemas * Para o critério "urgência", convencionou-se os valores 0, 5, 10 e 15, sendo o maior o mais urgente. 44 ANEXO 06: INDICADORES ELENCADOS PARA SUBSIDIAR O PROJETO APLICATIVO Denominação Conceituação Método de Categorias Fontes Cálculo Taxa de Número adequado profissionais de de profissionais com Número de Enfermagem relação ao tamanho profissionais/ população da UBS X habitantes conforme as metas (a conferir) do MS Taxa de ACS Enfermeiros, Auxiliar de MS Enfermagem e Dados RH Técnicos de do município Enfermagem Número adequado de profissionais com Número de relação ao tamanho profissionais/ população da UBS X habitantes conforme as metas (a conferir) MS ACS Dados RH do município do MS Número absoluto Registro de de solicitações de solicitações de demandas da UBS demandas da UBS absoluto de para VISA via e- para VISA registros/ano Número mail Número absoluto de solicitações de demandas da UBS para VISA via registro telefônico Número absoluto de solicitações de demandas da UBS para VISA pessoalmente Registro de solicitações de demandas da UBS para VISA Registro de solicitações de demandas da UBS para VISA Número absoluto Registro de de solicitações de demandas da UBS Coordenadores Locais das UBS, VISA, SIMIVISA Enfermeiro Coordenadores Número Locais das absoluto de UBS, VISA, registros/ano Enfermeiro, SIMIVISA Equipes NASF Coordenadores Número Locais das absoluto de UBS, VISA, registros/ano ACS, SIMIVISA Enfermeiros Número Coordenadores solicitações de absoluto de Locais das demandas da UBS registros/ano UBS, VISA SIMIVISA 45 para VISA outros para VISA meios Número absoluto Registro de de atividades atividades educativas com Número Coordenadores SIMIVISA educativas com absoluto de Locais das REGISTRO tema VISA para as tema VISA para as registros/ano UBS, VISA NO CES UBS UBS Número absoluto Registro de de atividades atividades educativas com o educativas com absoluto de tema VISA para os tema VISA para as registros/ano Conselhos Locais UBS Conhecimento da VISA pela UBS Número Coordenadores Locais das UBS, VISA, população Coordenadores Locais das UBS, VISA, Equipes da UBS Conhecimento da UBS pela VISA Coordenadores Locais das UBS, VISA, Equipes da UBS SIMIVISA REGISTRO NO CES 46 ANEXO 07: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO Questionário Estruturado voltado para verificar a percepção das ACS sobre o PA: 1. O tema do PA tem relevância para o seu trabalho? ( ) alta relevância ( ) média relevância ( ) baixa relevância ( ) sem relevância 2. Do seu ponto de vista, a capacitação oferecida sobre o PA foi suficiente? ( ) totalmente ( ) parcialmente ( ) insuficiente 3. Foi possível utilizar as informações/orientações da capacitação em seu trabalho diário? ( ) utilizei muito ( ) utilizei algumas vezes ( ) utilizei raramente ( ) não utilizei 4. Houve apoio da VISA e da UMS durante a obtenção/transmissão de dados e informações durante o desenvolvimento do PA? ( ) muito apoio, a comunicação foi fácil ( ) apoio razoável 47 ( ) utilizei insuficiente ( ) sem apoio, impossibilitando a comunicação Sugestões/críticas/elogios: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________