UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Fernanda Guilhermino Magalhães
Avaliação do impacto de um programa de intervenção nutricional
sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de idosos com
doença renal crônica não dialítica
São Paulo
2014
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Fernanda Guilhermino Magalhães
Avaliação do impacto de um programa de intervenção nutricional
sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de idosos com
doença renal crônica não dialítica
Dissertação apresentada à pós-graduação Stricto
Sensu
em
Ciências
do
Envelhecimento
da
Universidade São Judas Tadeu (USJT), como parte
dos requisitos para obtenção do título de mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Rita Maria Monteiro Goulart
São Paulo
2014
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca
da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecário: Ricardo de Lima - CRB 8/7464
Magalhães, Fernanda Guilhermino
M188a
Avaliação do impacto de um programa de intervenção
nutricional sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de
idosos com doença renal crônica não dialítica / Fernanda
Guilhermino Magalhães - São Paulo, 2014.
106 f. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Rita Maria Monteiro Goulart.
Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu,
São Paulo, 2014.
1. Idoso – Qualidade de vida. 2. Insuficiência renal crônica. 3.
Nutrição. 4. Alimento – Consumo. I. Goulart, Rita Maria Monteiro.
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Fernanda Guilhermino Magalhães
Avaliação do impacto de um programa de intervenção nutricional
sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de idosos com
doença renal crônica não dialítica
Banca Examinadora:
_______________________________
Profª Dra. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT)
_______________________________
Profª Dra. Rita de Cássia de Aquino (USJT)
_______________________________
Profª Dra. Maria de Lourdes do Nascimento da Silva (IAMSPE)
Aprovada em ____ de dezembro de 2014.
DEDICATÓRIA
Com muita felicidade e satisfação, dedico este trabalho aos meus pais, pessoas
incrivelmente abençoadas, que, com amor incondicional e total apoio, possibilitaram
mais essa conquista em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus por ter me abençoado com inúmeras oportunidades
e ter me guiado naquilo que acredito, com muita força, perseverança e amor.
À minha família, em especial, aos meus pais, Beto e Cida, por todo apoio, suporte,
dedicação e amor. A eles devo tudo que conquistei até hoje!
Ao meu namorado, Gabriel, por toda paciência, apoio, carinho, respeito e amor. Não
teria sido possível sem a sua compreensão, muito obrigada por ser tão especial!
À minha orientadora, Rita Maria Monteiro Goulart, uma pessoa maravilhosa que
acreditou em mim e possibilitou a realização deste trabalho, mesmo quando eu
desacreditei que daria certo. Não tenho palavras para agradecer tudo fez e continua
fazendo por mim. Agradeço de todo coração pelas oportunidades e pela confiança.
Aprendo com você, todos os dias, ser uma ótima profissional.
As nutricionistas atuantes no município de Diadema, Cláudia e Ingrid, à gestora da
UBS Vila Nogueira, Daniela, pela oportunidade, disponibilidade, atenção e confiança!
Aos Agentes Comunitários de Saúde, por toda contribuição e parceria!
A todos os idosos que se dispuseram a participar do estudo, sem eles nada teria sido
concretizado! Agradeço profundamente!
Ao corpo docente do mestrado em Ciências do Envelhecimento da Universidade São
Judas Tadeu, Carla Witter, Marcelo de Almeida Buriti, Rita Maria Monteiro Goulart,
Ana Martha de Almeida Limongelli, Ana Lúcia Gatti e Graciele Massoli Rodrigues,
muito obrigada pelos conhecimentos compartilhados. Especialmente, agradeço à Rita
de Cássia de Aquino e Cláudia Borim da Silva, que tiveram contribuição direta para a
realização deste trabalho. Muito obrigada!
Aos meus colegas de sala e as amigas que conquistei, Fátima, Daniela Cotrim,
Patricia e Marcela, com vocês dividi momentos de dificuldade e alegria! Muito obrigada
pelo companheirismo e carinho.
À Claudia Gimenes, amiga e companheira de todas as horas! Agradeço imensamente
pela contribuição e apoio. Você é muito importante para mim!
À Nathy, amiga querida, que sempre está disponível a ajudar o próximo e que tanto
contribuiu comigo durante este trabalho. Muito obrigada por tudo e por ser tão
especial!
À Daniela Rodrigues por todo apoio, amizade, força e orações!
Ao estatístico Leandro Campi Prearo que deu suporte para o meu estudo, obrigada!
À Rosana Gomes de Torres Rossi e Ágatha Nogueira Previdelli pela contribuição
especial referente à avaliação do consumo alimentar. Muito obrigada!
Aos funcionários da coordenadoria de pós-graduação da Universidade São Judas
Tadeu, em particular, Daniel e Ibraim, obrigada por serem sempre tão prestativos.
À Daiane Silva, bibliotecária da Universidade São Judas Tadeu, por me ajudar com
tanta atenção e profissionalismo.
Agradeço às doutoras Maria de Lourdes Nascimento da Silva e Rita de Cássia de
Aquino, por terem aceitado participar da minha banca de mestrado e por todas as
sugestões e críticas, que agregaram ao meu trabalho.
A todos que por ventura não mencionei, mas que também contribuíram para que este
estudo se concretizasse. Muito obrigada!
RESUMO
Introdução: A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda
progressiva e irreversível da função dos rins. A detecção precoce e condutas
terapêuticas apropriadas podem retardar sua progressão. Objetivos: Avaliar o
impacto de um programa de intervenção nutricional sobre o estado nutricional e a
qualidade de vida de idosos com DRC não dialítica. Material e Métodos: Foram
estudados 64 pacientes, de ambos os gêneros, com idade ≥ 60 anos, portadores de
DRC estágio 3, participantes do programa HIPERDIA em uma Unidade Básica de
Saúde, situada em Diadema/SP. O delineamento do estudo foi coorte prospectiva, os
pacientes foram acompanhados por um período de nove meses entre Ago/2012 e
Maio/2013. A intervenção nutricional foi composta por três encontros coletivos e um
individual. Para obtenção dos dados sócio demográficos aplicou-se uma anamnese.
A avaliação do estado nutricional foi realizada por antropometria, classificando o
estado nutricional pelo Índice de Massa Corporal (IMC) e o risco cardiovascular pela
circunferência da cintura (CC). A qualidade de vida foi avaliada pelo WHOQOL-bref.
Para avaliar o consumo alimentar utilizou-se o Recordatório de 24 horas e o
“Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos idade
ou mais”. A avaliação da evolução da DRC baseou-se na estimativa da taxa de
filtração glomerular (TFG). Para análise estatística utilizou-se o software SPSS,
versão 21 e nível de significância de 5% (p≤0,05). Foram realizados os testes de
normalidade
Kolmogorov-Smirnov
e
Shapiro-Wilk
com
todas
as
variáveis
quantitativas, segundo o gênero. Quando atendidos os pressupostos, aplicou-se o
teste do Qui-quadrado, teste t de Student para grupos pareados, teste t de Student
para grupos independentes e ANOVA com medidas repetidas. Resultados: A idade
média foi de 73,95±7,84 anos, sendo a maioria do gênero feminino (65,6%), com baixo
nível instrucional e baixa renda. Quanto ao estado nutricional, 21,9% apresentou baixo
peso e 32,8% excesso de peso. Em relação ao risco para o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares, 62,6% foram diagnosticados com risco elevado ou muito
elevado. Na comparação das variáveis antes e após a intervenção, observou-se
redução do IMC e da CC. A qualidade de vida avaliada pelo WHOQOL-bref, mostrou
aumento no quesito satisfação sobre o estado de saúde, bem como do consumo de
salada crua e frutas e houve uma diminuição da ingestão de hambúrguer/embutidos
e refrigerantes, todas com significância estatística (p≤0,05). A idade, renda familiar e
escolaridade não interferiram na qualidade de vida dos idosos. Conclusão: Os
resultados sugerem que a intervenção nutricional impactou positivamente o estado
nutricional, a qualidade de vida e a alimentação dos idosos estudados.
Palavras-chave: Insuficiência renal crônica. Consumo alimentar. Intervenção
nutricional.
ABSTRACT
Introduction: The chronic kiney disease (CKD) consists of renal injury and
progressive and irreversible loss of the kidney function. The early detection and
appropriate therapeutic approaches can slow its progression. Objective: Evaluate the
impact of a nutritional intervention program on the nutritional status and on the quality
of life of elderly with non-dialysis dependent CKD. Material and Methods: Sixty four
patients of both gender, with CKD stage 3, were studied. They were ≥ 60 years old and
participated in the HIPERDIA program, at a Health Basic Unit, located in Diadema/SP.
It was a prospective cohort study, and the patients were monitored for nine months,
between Aug/2012 and May/2013. The nutritional intervention consisted of one
individual and three group meetings. The sociodemographic data were obtained by
means of an interview. The evalution of the nutritional status was done by
anthropometry, and the body mass index (BMI) was used for its classification; the
cardiovascular risk was evaluated by using the measure of the waist circumference
(WC). The quality of life was evaluated by the WHOQOL-bref. To evaluate the dietary
intake, the 24-hour dietary recall and the "Food Consumption Labels Form for
individuals aged five years or older" were used. The evaluation of the evolution of CKD
was based on the estimated glomerular filtration rate (GFR). For statistical analysis, it
was used the SPSS software, version 21, and a significance level of 5% (p ≤ 0.05).
Normality tests, Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk, were performed, with all the
quantitative variables, according to the gender. When met the assumptions, the chisquare test, Student's t test for paired groups, Student's t test for independent groups
and ANOVA with repeated measures were used. Results: The mean age was 73.95
± 7.84 years, the female gender was predominant (65.6%), and most of the sample
had low educational level and low income. Regarding nutritional status, 21.9% of the
elderly were underweight and 32.8% were overweight. In relation to the risk for
developing cardiovascular diseases, 62.6% were diagnosed with high or very high risk.
When comparing the variables before and after intervention, there was a reduction of
the BMI and WC values. The quality of life evaluated by the WHOQOL-BREF showed
an increase in the item satisfaction with the health status, as well as the consumption
of raw salad and fruit, and there was a decreased intake of burger/sausages and soft
drinks, all with statistical significance (p ≤ 0.05). The age, family income and
educational level did not affect the quality of life of the population in this study.
Conclusion: The results suggest that the nutritional intervention positively impacted
the nutritional status, the quality of life and the eating habits of the elderly.
Key words: Chronic kidney disease. Food consumption. Nutritional intervention.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Estadiamento da DRC (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002). ................... 33
Quadro 2. Descrição das estratégias de intervenção coletiva realizadas com os idosos
portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ...................................................... 36
Quadro 3. Recomendações nutricionais na fase não dialítica da DRC. .................... 37
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que apresentam
valores de EAR (IOM, 2000). .................................................................................... 42
Figura 2. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que apresentam
valores de AI (IOM, 2000). ........................................................................................ 42
Figura 3. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que não devem
ultrapassar o valor de UL (IOM, 2000). ..................................................................... 43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo características sócio
demográficas. Diadema, São Paulo, 2012. ............................................................... 47
Tabela 2. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo estado nutricional e
risco cardiovascular. Diadema, São Paulo, 2012. ..................................................... 48
Tabela 3. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo doenças crônicas
diagnosticadas e gênero. Diadema, São Paulo, 2012............................................... 51
Tabela 4. Média e desvio padrão do IMC e da CC de idosos portadores de DRC,
segundo o gênero, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................... 54
Tabela 5. Média e desvio padrão da TFG de idosos portadores de DRC, pré e pósintervenção. Diadema, São Paulo, 2012. .................................................................. 55
Tabela 6. Média e desvio padrão da pontuação dos domínios, das questões de
autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref de idosos portadores de DRC,
pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. .................................................. 56
Tabela 7. Média e desvio padrão da frequência de consumo dos alimentos
marcadores de uma alimentação saudável e não saudável dos idosos portadores de
DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ........................................ 58
Tabela 8. Consumo de energia de idosos portadores de DRC, pré e pós-intervenção.
Diadema, São Paulo, 2012........................................................................................ 60
Tabela 9. Distribuição energética dos macronutrientes e consumo de fibras de idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................. 61
Tabela 10. Consumo de proteína de idosos portadores de DRC pré e pós-intervenção.
Diadema, São Paulo, 2012........................................................................................ 61
Tabela 11. Probabilidade de adequação dos minerais consumidos pelos idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................. 66
Tabela 12. Probabilidade de adequação das vitaminas consumidas pelos idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................. 70
Tabela 13. Distribuição de idosos segundo “sucesso” e “não sucesso” na adesão às
orientações nutricionais por grupos alimentares, pré e pós-intervenção. Diadema, São
Paulo, 2012. .............................................................................................................. 72
Tabela 14. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e o grupo etário de idosos portadores de DRC.
Diadema, São Paulo, 2012........................................................................................ 73
Tabela 15. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a renda familiar mensal dos idosos
portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ...................................................... 73
Tabela 16. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a escolaridade dos idosos portadores de
DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ............................................................................. 74
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AI
AMDR
BRA
CC
CEP
CKD-EPI
Clcr
DCV
DEP
DP
DRC
DRIs
EAN
EAR
HIPERDIA
IECA
IESS
IMC
IOM
KDOQI
LDL
MDRD
NKF
OPAS
PNA
PSF
SABE
SISVAN
SPSS
SUS
TFG
UBS
UL
VET
WHO
WHOQOL
Adequate Intake
Acceptable Macronutrient Distribution Ranges
Bloqueadores do Receptor de Angiotensina
Circunferência da Cintura
Comitê de Ética em Pesquisa
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Clearance da Creatinina
Doenças Cardiovasculares
Desnutrição Energético-proteica
Desvio Padrão
Doença Renal Crônica
Dietary Reference Intakes
Educação Alimentar e Nutricional
Estimated Average Requirement
Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
Índice de Massa Corporal
Institute of Medicine
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Low Density Lipoprotein
Modification of Diet in Renal Disease
National Kidney Foundation
Organização Pan Americana de Saúde
Protein Equivalent of Nitrogen Appearance
Programa Saúde da Família
“Saúde, bem-estar e envelhecimento”
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
Statistical Package for Social Science
Sistema Único de Saúde
Taxa de Filtração Glomerular
Unidade Básica de Saúde
Upper Level
Valor Energético Total
World Health Organization
World Health Organization Quality of Life Questionnaire
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17
1.1- Envelhecimento e Doença Renal Crônica ...................................................... 17
1.2- Fase não dialítica ou tratamento conservador ................................................ 21
1.3- Avaliação Nutricional ...................................................................................... 25
1.4- Qualidade de Vida .......................................................................................... 27
1.5- Educação Alimentar e Nutricional ................................................................... 28
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 32
2.1- Objetivo geral ................................................................................................. 32
2.2- Objetivos específicos ...................................................................................... 32
3. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 33
3.1- População de estudo ...................................................................................... 33
3.2- Intervenção Nutricional ................................................................................... 34
3.3- Variáveis do estudo ........................................................................................ 37
3.3.1- Demográficas ........................................................................................... 38
3.3.2- Antropométricas ....................................................................................... 38
3.3.3- Consumo alimentar .................................................................................. 39
3.3.4- Qualidade de vida .................................................................................... 44
3.3.5- Taxa de Filtração Glomerular................................................................... 45
3.4- Análise Estatística .......................................................................................... 46
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................. 47
4.1- Caracterização da população de estudo ........................................................ 47
4.2- Comparação das variáveis pré e pós-intervenção .......................................... 53
4.3- Relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida .................... 72
5. CONCLUSÃO........................................................................................................ 76
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 78
APÊNDICE ................................................................................................................ 86
ANEXO ...................................................................................................................... 96
17
1. INTRODUÇÃO
1.1- Envelhecimento e Doença Renal Crônica
O Brasil está passando por um rápido processo de envelhecimento, que pode
ser entendido como uma mudança na estrutura etária da população resultante de uma
maior proporção de idosos em relação ao conjunto da população em geral. Esse
processo é decorrente da redução significativa da taxa de fecundidade desde meados
da década de 1960 e ao aumento da longevidade dos brasileiros (IESS, 2013).
A maior longevidade da população vem modificando o perfil epidemiológico no
país, com aumento da mortalidade por doenças e agravos não transmissíveis em
detrimento das doenças infecto-parasitárias (IESS, 2013). O diabetes mellitus e a
hipertensão arterial são doenças crônicas resultantes da associação entre o
crescimento da população idosa e o aumento da prevalência de obesidade. Essas
doenças de base, diabetes mellitus e hipertensão arterial, são as principais causas
para a falência renal em todo o mundo (BASTOS et al., 2009).
A prevalência da doença renal crônica (DRC) tem sido estimada em diversos
países desenvolvidos, mas permanece desconhecida em grande parte dos países em
desenvolvimento. Considerando a população adulta da Europa, Ásia, América do
Norte e Austrália, estima-se uma prevalência de DRC entre 2,5 e 11,2%. Nos Estados
Unidos, a prevalência aumentou de 10% para 13,1% entre os períodos de 1988/1994
e 1999/2004 (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). Já no Brasil, há
inexistência de dados suficientes que demonstrem a amplitude da incidência e
prevalência da DRC. Se a realidade norte-americana, em que cerca de 10% da
população apresenta DRC, fosse tida como referência, a estimativa seria de
aproximadamente 20 milhões de brasileiros acometidos com a doença (ABREU,
2013).
Além das causas patológicas, especialmente o diabetes mellitus e a
hipertensão arterial, destaca-se a influência do processo natural de envelhecimento
que afeta todos os componentes do rim, levando a alterações na morfologia renal e
diminuição da função renal, que podem ser agravadas pela presença de
comorbidades (SCAPINI et al., 2010). Nesse contexto, estudos populacionais em
diferentes países demonstram que a DRC atinge 7,2% de indivíduos acima de 30 anos
18
e esta prevalência aumenta, expressivamente, de 23,4 a 35,8% em pessoas acima de
64 anos (ABREU, 2013; PYRAM et al., 2012).
Do ponto de vista histológico, o peso e o volume dos rins diminuem de 20 a
30% entre as idades de 30 a 90 anos, de 250 a 270g no adulto para 180 a 200g no
idoso. Adicionalmente, o número de glomérulos, unidades funcionais dos rins, também
diminui entre 30 e 50%. Assim, a filtração glomerular diminui, em média,
1mL/min/1,73m2por ano após os 40 anos de idade (ABREU, 2013). Dessa forma,
mesmo em pessoas saudáveis a função renal diminui em torno de 40 a 50% na oitava
década de vida (SCAPINI et al., 2010).
A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função
dos rins (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009; BRASIL, 2006; ROMÃO JR, 2004).
Segundo as Diretrizes de Prática Clínica para Avaliação e Gestão da Doença Renal
Crônica, a DRC é definida como a presença de anormalidades na estrutura ou função
renal por um período igual ou superior a três meses com implicações para a saúde
(KDIGO, 2013).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da DRC são diabetes mellitus,
hipertensão arterial (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009; BASTOS e KIRSZTAJN,
2011; BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002; ROMÃO JR, 2004) e histórico familiar. Além
destes, outros fatores estão relacionados à perda de função renal, como
glomerulopatias, doença renal policística, doenças autoimunes, infecções sistêmicas,
infecções urinárias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias
(BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002).
Os critérios adotados pelo National Kidney Foundation/Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) para o diagnóstico da DRC incluem a
presença de anormalidades estruturais e funcionais no rim por mais de três meses,
acompanhadas ou não de redução da função renal ou taxa de filtração glomerular
(TFG) < 60 mL/min por mais de três meses (ABREU, 2013; NKF/KDOQI, 2002).
Segundo o Ministério da Saúde, o diagnóstico da DRC baseia-se na
identificação de grupos de risco, presença de alterações de sedimento urinário
(microalbuminúria, proteinúria, hematúria e leucocitúria) e na redução da filtração
glomerular, avaliada pelo clearance de creatinina (Clcr) (BRASIL, 2006). A estimativa
da TFG é o melhor índice para avaliar o nível da função renal global, tanto em
indivíduos sadios como em enfermos. Existem diferentes fórmulas que podem ser
19
empregadas para estimar o Clcr a partir da creatinina sérica, idade, gênero e tamanho
corporal (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002). As fórmulas mais comumente utilizadas
são as de Cockcroft e Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (BASTOS e
KIRSZTAJN, 2011).
De acordo com a TFG, em ml/min/1,73 m2, os indivíduos podem ser
classificados em seis estágios: o estágio 1 (TFG ≥ 90) refere-se à uma função renal
normal; o estágio 2 (TFG 60-89) diminuição média da função renal; o estágio 3A (TFG
45-59) diminuição de média a moderada; o estágio 3B (TFG 30-44) diminuição
moderada a severa; o estágio 4 (TFG 15-29) diminuição severa; e o estágio 5 (TFG
<15) falência renal (KDIGO, 2013). A classificação da DRC é uma forma de orientar
as medidas preventivas e encaminhamento para o especialista (BRASIL, 2006;
NKF/KDOQI, 2002; ROMÃO JR, 2004).
O estadiamento da DRC conforme o Ministério da Saúde, inclui o estágio 0
(zero) (BRASIL, 2006) que apresenta importância do ponto de vista epidemiológico.
Ele inclui os indivíduos com função renal normal e sem lesão renal, mas que devem
ser acompanhados por serem um grupo de risco para desenvolver a DRC
(hipertensos, diabéticos e parentes de portadores de DRC) (AVESANI, PEREIRA e
CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).
O estágio 1 é uma fase de lesão renal com função renal normal, correspondente
às fases iniciais de lesão renal (presença de microalbuminúria ou proteinúria e/ou
hematúria) com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração
glomerular está acima de 90 mL/min/1,73m2 (ABREU, 2013; AVESANI, PEREIRA e
CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).
No estágio 2 (TFG entre 60 e 89 mL/min/1,73m2), também chamado de fase de
insuficiência renal leve, ocorre o início da perda de função dos rins. Nessa fase, os
níveis de ureia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas
clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação
da função do rim podem detectar estas anormalidades (AVESANI, PEREIRA e
CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).
No estágio 3 (TFG entre 30 e 59 mL/min/1,73m2) ou fase de insuficiência renal
moderada, o paciente pode apresentar sinais e sintomas da uremia de maneira
discreta, porém mantém-se clinicamente bem. Geralmente, apresenta níveis
20
plasmáticos elevados de ureia e de creatinina (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI,
2009; ROMÃO JR, 2004).
No estágio 4 (TFG entre 15 e 29 mL/min/1,73m2) ou fase de insuficiência renal
severa, o paciente apresenta sinais e sintomas marcados de uremia, como anemia,
hipertensão arterial, edema, fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos (anorexia,
náusea, vômito, diarreia, hálito urêmico) (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009;
ROMÃO JR, 2004).
O estágio 5 (TFG inferior a 15 mL/min/1,73m2), caracterizado por insuficiência
renal avançada, corresponde à fase de perda do controle do meio interno, podendo
levar à morte do paciente. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente
sintomático e há necessidade de iniciar a terapia renal substitutiva, que pode ser a
hemodiálise, a diálise peritoneal ou o transplante renal (ABREU, 2013; AVESANI,
PEREIRA e CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).
Considerando o estadiamento da DRC, a filtração glomerular, estimada pela
depuração de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos
pacientes de risco, nos estágios 0 e 1 e, semestralmente, no estágio 2 da DRC. A
avaliação trimestral é recomendada para todos os pacientes no estágio 3, para todos
aqueles com declínio rápido da filtração glomerular (acima de 4 ml/min/1,73m²/ano),
nos casos em que houve intervenções para reduzir a progressão ou exposição a
fatores de risco para perda da função aguda e, quando se detecta fatores de risco
para progressão mais rápida. Os pacientes nos estágios 4 e 5 apresentam um risco
maior de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados
ao nefrologista (BRASIL, 2006).
Como visto, o nível da TFG é aceito como sendo a melhor medida da função
renal global. Já para a lesão renal, definida como a presença de anormalidades
estruturais ou funcionais do rim, os marcadores mais úteis incluem anormalidades na
composição sanguínea ou urinária ou também anormalidades em exames por
imagem. A elevada excreção persistente de proteínas é normalmente usada como um
marcador de lesão renal. A excreção de tipos específicos de proteínas, como albumina
ou globulinas de baixo peso molecular, depende do tipo de doença renal existente. A
excreção aumentada de albumina é um marcador sensível da DRC causada por
diabetes, doença glomerular e hipertensão. A excreção aumentada de globulinas de
baixo peso molecular é um marcador sensível de alguns tipos de doença túbulo-
21
intersticial. Além da proteinúria, outros marcadores de lesão renal incluem alterações
no sedimento urinário e nos exames de imagem, cujos resultados podem sugerir
outros tipos de DRC, incluindo doenças de origem vascular, túbulo-intersticial e cística
dos rins (NKF/KDOQI, 2002).
A DRC em geral é silenciosa. Por isso, a avaliação clínica baseia-se em grande
parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnóstico por imagem. Para todos os
pacientes com DRC a avaliação laboratorial deve contemplar: creatinina sérica para
estimar a TFG; razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da
primeira urina da manhã ou isolada, coletada aleatoriamente e sem tempo
determinado; exame do sedimento urinário ou fita reagente para hemácias e
leucócitos; e exame dos rins por imagem, geralmente por ultrassom e eletrólitos
séricos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato) (NKF/KDOQI, 2002).
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para
o seu retardamento, logo da sua progressão, podem reduzir o sofrimento dos
pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais causas
de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, a
capacitação, a conscientização e a vigilância do médico de cuidados primários à
saúde são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao nefrologista.
Após o diagnóstico da doença renal alguns pontos são fundamentais, a saber: instituir
diretrizes apropriadas para retardar a progressão da DRC, prevenir suas
complicações, tais como, desnutrição, acidose metabólica, anemia e distúrbios
minerais e ósseos, modificar comorbidades presentes e preparar adequadamente o
paciente para o início da terapia renal substitutiva (ROMÃO JR, 2004).
1.2- Fase não dialítica ou tratamento conservador
A DRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença
complexa que exige múltiplas abordagens no seu tratamento. O tratamento ideal da
DRC é baseado em três pilares de apoio: 1) diagnóstico precoce da doença; 2)
encaminhamento imediato para tratamento nefrológico; e 3) implementação de
medidas para preservar a função renal (BASTOS e KIRSZTAJN, 2011). Nos estágios
de 1 a 4 da DRC, a terapêutica denomina-se fase não dialítica ou tratamento
conservador e tem como objetivos retardar a progressão da DRC, tratar as
22
complicações decorrentes da perda da função renal e preparar o paciente para o início
da terapia dialítica (preparo de acesso vascular e indicação da terapia dialítica no
momento adequado) (AMMIRATI, 2013; AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009).
A prevalência de DRC na fase não dialítica é elevada e preocupante. Nos
Estados Unidos, dados do National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) mostraram que cerca de 10% da população aparentemente saudável
apresentavam déficit de função renal, o que caracteriza a DRC como um problema de
saúde pública e alerta para a importância de estratégias que reduzam sua incidência
(AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009).
Dentre as intervenções terapêuticas, as que são mais recorrentes na literatura
envolvem o controle da hipertensão, do diabetes e da dislipidemia, alterações
alimentares (sódio e proteína), redução de peso e abstinência do fumo (JAMES,
HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). No entanto, estas intervenções têm maiores
efeitos favoráveis se instituídas precocemente no curso da doença renal (GIORDANO
et al., 2013).
O tratamento da hipertensão arterial é considerado a base da gestão para
retardar a progressão da DRC e reduzir o risco cardiovascular (ABATERUSSO et al.,
2008; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010; TURGUT, BALOGNUN e
RAHMAN, 2010). Estudos têm mostrado que o tratamento de primeira linha para o
controle da hipertensão em pacientes com DRC consiste no uso de agentes antihipertensivos que inibem o sistema renina-angiotensina, como os inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina
(BRA) (ABATERUSSO et al., 2008; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010;
LANE et al., 2009; LEVEYAS, STEVENS e CORESH, 2009; PYRAM et al., 2012;
ROTHBERG et al., 2008; TURGUT, BALOGNUN e RAHMAN, 2010).
O controle glicêmico insuficiente (hiperglicemia) tem sido associado com o
aumento do risco de nefropatia diabética (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI,
2010) e com o desenvolvimento e progressão da DRC (JAMES, HEMMELGARN e
TONLELLI, 2010; PYRAM et al., 2012). Além disso, o diabetes e a DRC são fatores
de risco cardiovascular, e juntos eles sinergicamente aumentam a mortalidade
cardiovascular (ABATERUSSO et al., 2008). Dessa forma, faz-se necessário aplicar
estratégias de tratamento medicamentoso e não medicamentoso, de acordo com o
quadro clínico do paciente. A farmacoterapia envolve o uso de medicamentos das
23
classes metformina, repaglinida, sulfonilureias e insulina (JAMES, HEMMELGARN e
TONLELLI, 2010). Além do controle glicêmico farmacológico, tem sido recomendada
a adoção de dieta hipoglicídica, a fim de diminuir os efeitos da hiperglicemia sobre o
rim (PYRAM et al., 2012).
O tratamento da dislipidemia na população geral sugere vantagens importantes
tanto para a redução do risco cardiovascular, quanto na prevenção da doença
cardiovascular (DCV) (CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009). O uso de estatinas tem
sido recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes com DRC
(ABATERUSSO et al., 2008; CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009; JAMES,
HEMMELGARN e TONLELLI, 2010; PYRAM et al., 2012) e apresenta potencial para
reduzir o LDL, melhorando a morbidade e a mortalidade relacionadas à DCV e
também tem-se mostrado eficaz ao diminuir o declínio da função renal (PYRAM et al.,
2012).
Em relação às alterações alimentares, tendo em vista que o controle da
hipertensão é a base do tratamento de portadores de DRC, tem sido documentada a
limitação da ingestão de sódio como uma medida de prevenção e controle da
hipertensão (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). No entanto, o foco dos
estudos, quanto às alterações alimentares, está na ingestão proteica (ABATERUSSO
et al., 2008; GIORDANO et al., 2013; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010;
PYRAM et al., 2012). A restrição dietética de proteína pode ajudar a melhorar a função
renal, diminuindo a excreção urinária de albumina, e presumivelmente, reduzindo o
declínio da TFG estimada (PYRAM et al., 2012). Dessa forma, as evidências sugerem
que as dietas hipoproteicas podem retardar a progressão da insuficiência renal,
adiando a necessidade de início na terapia dialítica (NKF/KDOQI, 2000).
Mesmo havendo algumas incertezas quanto à quantidade de proteína a ser
prescrita para os diferentes estágios da DRC, nas fases iniciais indica-se que a
ingestão de proteína não exceda 1,0 g/kg/dia (ABATERUSSO et al., 2008; PYRAM et
al., 2012). Em fases posteriores, como pacientes no estágio 3 da DRC, a maioria dos
guias práticos e pesquisadores da área recomenda dietas que contenham entre 0,6 e
0,8 g/kg/dia de proteínas (CUPPARI, 2013; NKF/KDOQI, 2000; SBNPE, 2011),
priorizando a ingestão daquelas com alto valor biológico (CUPPARI, 2013;
GIORDANO et al., 2013; NKF/KDOQI, 2000; SBNPE, 2011). Também sugere-se a
combinação da dieta hipoproteica com a suplementação de cetoácidos, objetivando o
24
retardo da progressão da DRC sem deterioração do estado nutricional (GIORDANO
et al., 2013).
Apesar dos benefícios citados com a adoção de uma dieta hipoproteica, são
necessários ensaios clínicos randomizados controlados de longo prazo para avaliar a
relação risco-benefício desta dieta em idosos. Por isso, ao recomendar uma dieta
hipoproteica para pacientes idosos com DRC, três condições principais devem ser
atendidas, a fim de se evitar a desnutrição: 1) ingestão calórica adequada; 2) pelo
menos 60% da proteína ingerida deve ser de alto valor biológico ou com teor elevado
de aminoácidos essenciais; e 3) a atividade física deve ser incentivada para evitar a
degradação de proteína muscular. Ainda, destaca-se que, ao se iniciar qualquer dieta
restrita em um indivíduo idoso, uma avaliação nutricional cuidadosa deve ser realizada
previamente (GIORDANO et al., 2013).
Estudos epidemiológicos revelam uma relação entre as variáveis de estilo de
vida (dieta, obesidade, exercício e fumo) e a DRC (PYRAM et al., 2012). Resultados
de estudos observacionais sugerem que a obesidade está associada ao
desenvolvimento de DRC, a progressão para doença renal terminal e a mortalidade
relacionada à DRC. Em pacientes com peso inicial normal, o ganho de peso deve ser
evitado e a perda de peso é recomendada para pessoas que estão acima do peso
(JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010).
O tabagismo está associado ao aumento do risco de DRC progressiva e doença
renal terminal ou morte relacionada à DRC. Portanto, parar de fumar deve ser
incentivado (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). Embora tenham sido
relatados os benefícios em relação à redução de peso e tabagismo, as evidências são
limitadas, sendo necessários mais estudos com intervenções consistentes (PYRAM
et al., 2012).
É fundamental ressaltar que estudos apontam para importância de
intervenções precoces em pacientes ainda na fase não dialítica, com vistas à melhora
da qualidade de vida dessa população, desde o diagnóstico da DRC à entrada em
terapia renal substitutiva. Tais intervenções devem ser focadas na abordagem global
desses pacientes, por meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter
melhor qualidade do atendimento prestado e, consequentemente, maior adesão dos
pacientes ao tratamento (SANTOS et al., 2008).
25
1.3- Avaliação Nutricional
A avaliação do estado nutricional deve ser capaz de detectar, diagnosticar,
classificar e apontar indivíduos em situações de risco nutricional. Em pacientes com
DRC, a avaliação e o monitoramento do estado nutricional são essenciais para que a
orientação nutricional seja adequada às suas condições clínicas (AVESANI, PEREIRA
e CUPPARI, 2009).
A desnutrição energético-proteica (DEP) se desenvolve durante o curso da
DRC e está associada a consequências adversas. É caracterizada pela perda de
gordura corporal e de estoques somáticos de proteína, redução de concentração de
proteína
sérica
e
diminuição
da
capacidade
física
(NKF/KDOQI,
2002).
Possivelmente, existem múltiplos fatores que favorecem o desenvolvimento da DEP
na DRC, sendo que a ingestão reduzida de proteína e energia (abaixo da ingestão
usual) contribui de maneira importante para esse processo catabólico (CUPPARI e
KAMIMURA, 2009; NKF/KDOQI, 2002).
Os estudos mostram que a DEP está presente em cerca de 45-55% dos
pacientes na fase não dialítica (CUPPARI e KAMIMURA, 2009). A alta prevalência de
desnutrição na DRC, a associação entre desnutrição e consequências clínicas e
novas evidências de que a ingestão de nutrientes começa a declinar com TFG < 60
ml/min/1,73m2, apoiam a recomendação de que o estado nutricional deveria ser
avaliado e monitorado precocemente no curso da DRC (NKF/KDOQI, 2002).
Apesar da elevada prevalência de DEP encontrada em pacientes com DRC,
tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são distúrbios nutricionais
frequentes nessa população (NKF/KDOQI, 2002). De um modo geral, valores
indicativos de sobrepeso e obesidade avaliados pelo Índice de Massa Corporal (IMC)
estão presentes em cerca de 50-60% dos pacientes na fase não dialítica (CUPPARI
e KAMIMURA, 2009). Dessa forma, não há um perfil único no estado nutricional no
paciente com DRC, logo, não existe um protocolo único para avaliá-lo (AVESANI,
PEREIRA e CUPPARI, 2009).
A monitoração eficiente do estado nutricional requer uma avaliação de múltiplos
parâmetros (composição corporal, avaliação da proteína visceral, massa muscular ou
proteína somática, consumo alimentar e avaliação subjetiva global). A frequência da
monitorização do estado nutricional recomendada é de um a três meses para os
26
pacientes com DRC estágios 4 e 5 e, a cada seis a doze meses no estágio 3 – se não
houver evidências de desnutrição (NKF/KDOQI, 2002).
O emprego de medidas antropométricas, incluindo peso, estatura, pregas
cutâneas e circunferências, é a forma mais prática, segura e de baixo custo para
estimar as reservas de gordura e de massa magra corporal. Entre os indicadores
bioquímicos das reservas proteicas mais comumente empregados na avaliação
nutricional de pacientes com DRC, destacam-se aqueles relacionados com as
reservas de proteínas viscerais como a albumina, pré-albumina e transferrina
(CUPPARI e KAMIMURA, 2009).
Em pacientes ainda na fase não dialítica é comum uma redução sutil, porém
gradual, do apetite e do consumo alimentar e que, a longo prazo, pode contribuir para
a deterioração do estado nutricional. Assim, a análise do consumo alimentar, seja de
forma quantitativa e/ou qualitativa, constitui uma etapa importante da avaliação
nutricional, uma vez que fornece informação não somente para auxiliar no diagnóstico
nutricional, mas também para nortear as intervenções dietéticas necessárias. Vários
métodos de inquérito alimentar podem ser empregados, dentre os quais se destacam
o recordatório alimentar de 24h e o registro alimentar de três dias (CUPPARI e
KAMIMURA, 2009).
Avaliar o consumo de energia, proteína, lipídeos, sódio, fósforo e potássio na
população de pacientes com DRC é uma forma de verificar a adesão às orientações
nutricionais e estabelecer relações entre consumo desses nutrientes com
comorbidades frequentes na DRC, como a DEP, a obesidade, os distúrbios do
metabolismo mineral e ósseo e as DCV. Além disso, conhecer o consumo alimentar
desses pacientes permite associar o tratamento dietético com um melhor controle da
progressão da doença, dos sintomas urêmicos e com o risco de morte (VALE,
AVESANI e SILVA, 2013).
Devido às dificuldades na obtenção de informações acuradas, a respeito da
ingestão de nutrientes por meio dos inquéritos alimentares, têm crescidos o interesse
e a necessidade de identificação de marcadores bioquímicos que reflitam direta ou
indiretamente a quantidade ingerida de um nutriente. A quantidade de proteína
ingerida pode ser estimada a partir da quantidade de nitrogênio excretada em urina
de 24h ou da quantidade de nitrogênio gerado. Esse marcador tem sido amplamente
empregado na avaliação da ingestão proteica de pacientes com DRC e é conhecido
27
pela sigla PNA (Protein Equivalent of Nitrogen Appearance) (CUPPARI e KAMIMURA,
2009).
1.4- Qualidade de Vida
De acordo com o Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da
Saúde (1994), citado por Chachamovich, Trentini e Fleck (2011), qualidade de vida
refere-se à “percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e
sistema de valores nos quais ele vive, em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações”.
O conceito de qualidade de vida está relacionado à autoestima, ao bem-estar,
à capacidade funcional, ao nível socioeconômico, ao estado emocional, à interação
social, à atividade intelectual, ao autocuidado, ao suporte familiar, ao próprio estado
de saúde, aos valores culturais, éticos e à religiosidade, ao estilo de vida, à satisfação
com o emprego e/ou com as atividades diárias e o ambiente em que se vive. Portanto,
é um conceito subjetivo e dependente do nível sociocultural, da faixa etária e das
aspirações pessoais de cada indivíduo (VECCHIA et al., 2005).
A partir do aumento da expectativa de vida, a preocupação com a qualidade de
vida
na
velhice
ganhou
relevância
nas
últimas
décadas
(TRENTINI,
CHACHAMOVICH e FLECK, 2008). No entanto, instrumentos específicos para
aferição da qualidade de vida em idosos apresentam uma forte escassez de
questionários ou escalas adequadamente delineados ou testados nessa população
(CHACHAMOVICH, TRENTINI e FLECK, 2011). Apesar dessa carência de
instrumentos específicos, sabe-se que o que as pessoas idosas dizem sobre sua
qualidade de vida ou a pontuação que atribuem em escalas numéricas reflete a
discrepância percebida entre as suas expectativas e o que conseguem ser, ter ou
fazer (NERI, 2011).
O crescente interesse no construto qualidade de vida, do ponto de vista clínico,
representa um fundamental acréscimo às investigações que objetivam medir o
impacto de intervenções (CHACHAMOVICH, TRENTINI e FLECK, 2011). Nesse
contexto, as medidas de qualidade de vida em doenças crônicas vêm sendo
reconhecidas também como instrumentos de avaliação de efetividade das
intervenções terapêuticas (CRUZ, POLANCZYK e FLECK, 2008), uma vez que
28
geralmente as doenças crônicas estão relacionadas a um prognóstico negativo
(TAKEMOTO et al., 2011).
A avaliação da qualidade de vida em pacientes com DRC tem sido considerada
tão importante quanto às medidas de morbidade e mortalidade (CRUZ, POLANCZYK
e FLECK, 2008), visto que esses pacientes têm considerável diminuição da qualidade
de vida quando comparados à população geral (SANTOS et al., 2008).
Diante da situação em que os pacientes renais crônicos encontram-se, em que
a cura não é uma meta atingível, melhorar a satisfação do paciente com seu
tratamento e seu bem-estar geral deveria tornar-se um dos objetivos primários. Assim,
as medidas de qualidade de vida apresentam-se como uma ferramenta essencial para
tal propósito, tendo em vista que levam em consideração a perspectiva do indivíduo
em relação a seu estado de saúde e/ou qualidade de vida. No Brasil, o WHOQOL-bref
está validado e tem sido uma ferramenta utilizada na população de doentes renais
crônicos com a finalidade de medir a qualidade de vida desses pacientes (CRUZ,
POLANCZYK e FLECK, 2008).
Vale ressaltar que diversos autores demonstraram a influência da DRC na
qualidade de vida dos pacientes e, por isso, intervenções precoces em pacientes
ainda na fase não dialítica devem ser propostas, visando a melhora da qualidade de
vida dessa população, desde o diagnóstico da DRC até a entrada em terapia renal
substitutiva (SANTOS et al., 2008).
Adicionalmente, destaca-se que não basta ampliar a quantidade de anos
vividos, mas sim investir para que o aumento da expectativa de vida seja
acompanhado de melhorias das condições físicas, sociais e afetivas, de tal forma que
se possa desfrutar de uma velhice ativa e saudável pelo período de tempo mais longo
possível (VICENTE e SANTOS, 2013).
1.5- Educação Alimentar e Nutricional
A Educação Alimentar e Nutricional (EAN), por meio de ações educativas que
difundem informações e estimulam os indivíduos à adoção de práticas alimentares
saudáveis, visa o desenvolvimento da autonomia, do autocuidado e do
autodirecionamento (BOOG, 2013; BRASIL, 2012; CASTRO, CASTRO e GUGELMIM,
2011). Dessa forma, as ações de EAN requerem uma abordagem integrada que
29
reconheça as práticas alimentares como resultantes da disponibilidade e acesso aos
alimentos, bem como dos comportamentos, práticas e atitudes envolvidas nas
escolhas, nas preferências, nas formas de preparo e no consumo dos alimentos
(BRASIL, 2012). Portanto, a EAN não preconiza uma obediência passiva a dietas,
mas proporciona acesso a informações e trabalha as questões subjetivas da
alimentação, para que as mudanças possam ocorrer no tempo e no ritmo de cada
indivíduo (CASTRO, CASTRO e GUGELMIM, 2011).
No contexto da saúde coletiva, as ações de alimentação e nutrição referem-se,
sobretudo, às medidas de promoção da saúde. Nesse sentido, a Atenção Básica,
como porta de entrada dos serviços públicos, é o local por excelência para a
realização dessas ações, com foco nas Unidades Básicas de Saúde (UBS),
estruturadas para estabelecer o primeiro acesso da população aos serviços e resolver
os problemas de saúde mais frequentes. Dentro do processo de trabalho das equipes
de Atenção Básica, destacam-se a construção de parcerias na promoção da saúde e
o desenvolvimento de ações educativas que contribuam para a melhoria da qualidade
de vida dos usuários (MEDEIROS, 2011).
Conforme a diretriz de atenção integral à saúde, são previstas ações tanto de
caráter individual como de caráter coletivo, envolvendo educação em saúde e
nutricional em grupos educativos e terapêuticos (MEDEIROS, 2011). Dessa maneira,
a EAN deve buscar uma abordagem coletiva, para trabalhar com grupos que
compartilham momentos ou problemas comuns, e uma abordagem individual, para
atuar na dimensão singular da vida de cada pessoa (BOOG, 2011). O atendimento
individual com foco na alimentação e tendo como propósito a educação, denomina-se
aconselhamento dietético ou nutricional e pode ser realizado em UBS, ambulatórios e
consultórios. O espaço do aconselhamento dietético é um ambiente de acolhimento,
compreensão e apoio, uma vez que, quando a pessoa sente-se acolhida, decresce o
grau de ansiedade e ela torna-se mais receptiva às orientações (BOOG, 2013).
As ações educativas em grupos, que podem ser realizadas em UBS,
ambulatórios, empresas, consultórios e escolas, apresentam características comuns
a todos os trabalhos em grupo, isto é, oportunidade para todos se expressarem,
emitirem opiniões ou defenderem pontos de vista. O atendimento em grupo na EAN
tem por finalidade criar condições para o apoio solidário dos participantes entre si e o
acesso aos significados afetivos da alimentação, buscando trazer as experiências
30
pessoais para compartilhamento e reflexão, além de desafiar os participantes a
desconstruir e reconstruir as representações sobre os problemas que enfrentam e
desenvolver estratégias para lidar com as dificuldades relacionadas às mudanças no
comportamento alimentar (BOOG, 2013).
É importante destacar que as diversas estratégias de intervenção nutricional,
tanto aquelas baseadas em perspectivas individuais, como as que adotam enfoques
grupais,
não
deveriam
ser
consideradas
antagônicas,
porém
muito
mais
complementares, já que as forças de uma vêm reforçar a debilidade da outra e viceversa (BOOG, 2013).
Ainda cabe destacar que, em contextos que envolvam indivíduos ou grupos
com alguma doença ou agravo de saúde, em que a EAN é considerada um recurso
terapêutico, as ações educativas são responsabilidade de profissionais com
conhecimento técnico e habilitação em EAN, devendo ser respeitadas as
especificidades regulamentadoras das diferentes categorias profissionais (BRASIL,
2012).
Considerando que a EAN proporciona o acesso a informações, trabalha as
questões subjetivas da alimentação e contribui para a melhoria da qualidade de vida
dos indivíduos, é fundamental mencionar que uma proposta de intervenção nutricional
concebida, especificamente para um grupo de pacientes, pode contribuir para
melhorar a adesão às orientações nutricionais.
Ao focar em indivíduos com DRC na fase não-dialítica, em que a restrição na
ingestão de proteínas é tradicionalmente recomendada para o tratamento, observase, com frequência, uma baixa adesão dos pacientes em seguir a prescrição de uma
dieta hipoproteica e, por isso, diferentes estratégias educativas tem sido utilizadas. Os
estudos com ênfase em estratégias educativas em pacientes com DRC têm, até o
momento, se voltado para o controle de fósforo em pacientes submetidos à diálise,
sendo que nestes estudos foram utilizados diferentes materiais educativos, como:
palestras, folders, cartazes, folhetos, quebra-cabeças e jogos, além de ações práticas
(visitas a restaurantes e desenvolvimento de receitas culinárias). Estes estudos
mostraram uma melhor adesão aos regimes alimentares complexos (BARRETO et al.,
2013).
Nesse sentido, Barreto et al. (2013) realizaram um ensaio clínico randomizado
controlado com pacientes portadores de DRC não dialítica, divididos em dois grupos:
31
1) grupo controle (somente prescrição de dieta hipoproteica e hipossódica) e; 2) grupo
intervenção (prescrição de dieta hipoproteica e hipossódica e participação do
programa de educação nutricional). Este estudo mostrou que os pacientes que
participaram do programa de educação nutricional se sentiram mais motivados, o que
favoreceu a redução da ingestão de proteínas de maneira superior em comparação
ao grupo controle. Os autores concluíram que os programas de educação nutricional
são eficazes no aumento da adesão dos pacientes às recomendações de ingestão de
proteínas.
Para se instituir um programa de educação nutricional, é necessário que o
profissional defina o que se pretende, onde se quer chegar e que resultados espera.
As respostas vindas dos participantes possibilitam validar um programa educativo,
pois descrevem os resultados alcançados, que, eventualmente, podem não ser
exatamente aqueles esperados, uma vez que estamos lidando com pessoas, sujeitos
de sua própria vida. No entanto, quando se oferece oportunidades, conhecimento e
estímulo, é possível, que a educação tenha resultados até superiores àqueles
estabelecidos (objetivos e metas). Contrariamente, quando os objetivos não são
alcançados, a avaliação é muito importante porque aponta as direções das
reformulações necessárias nos próprios objetivos, conteúdos e métodos (BOOG,
2013).
Diante do exposto, acredita-se que com a proposta deste estudo em realizar
uma intervenção nutricional com idosos portadores DRC não dialítica, é possível
impactar positivamente o estado nutricional e a qualidade de vida desses pacientes,
contribuindo para o retardo da progressão da DRC para os estágios mais avançados.
32
2. OBJETIVOS
2.1- Objetivo geral
Avaliar o impacto de um programa de intervenção nutricional sobre o estado
nutricional e a qualidade de vida de idosos com doença renal crônica não dialítica.
2.2- Objetivos específicos
Avaliar o estado nutricional e a qualidade de vida de pacientes portadores de DRC;
Investigar o consumo alimentar e a evolução da DRC;
Comparar as variáveis antropométricas, de consumo alimentar, qualidade de vida
e taxa de filtração glomerular antes e após a intervenção nutricional;
Verificar a relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida.
33
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1- População de estudo
Foram estudados 64 pacientes, de ambos os gêneros, com idade ≥ 60 anos,
portadores de DRC em estágio 3, que originaram uma coorte prospectiva
acompanhada por um período de nove meses (agosto de 2012 a maio de 2013), na
UBS Vila Nogueira, localizada no município de Diadema, São Paulo.
Os idosos foram, inicialmente, selecionados por meio do HIPERDIA, um
sistema que permite cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial
e/ou diabetes mellitus atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde
(SUS) (BRASIL, 2014).
Durante a coleta de dados, fazia parte da rotina semestral da UBS, preencher
a Ficha de Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos - HIPERDIA (ANEXO A), sendo
que uma das informações coletadas neste impresso refere-se ao valor de creatinina
sérica que, posteriormente, é empregado no cálculo para estimativa da TFG.
O estadiamento da DRC, para identificar os pacientes em estágio 3, partiu dos
valores da TFG entre 30 e 59mL/min/1,73m² (Quadro 1) estimada pela Equação de
Cockcroft-Gault (NKF/KDOQI, 2002; BRASIL, 2006):
Clcr mL/min =
140 − idade ∗ peso ∗ 0,85, se mulher
72 ∗ Creatinina sérica mg/dL
Quadro 1. Estadiamento da DRC (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002).
Estágio
Função renal
0
Grupo de risco: sem lesão renal, função normal.
1
Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função
preservada, com fatores de risco.
Clcr
(ml/min/1,73m²)
> 90
> 90
2
Lesão renal com insuficiência renal leve.
60-89
3
Lesão renal com insuficiência renal moderada.
30-59
4
Lesão renal com insuficiência renal severa.
15-29
5
Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica.
< 15
Para o recrutamento dos participantes foram verificadas todas as Fichas de
Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos – HIPERDIA (2010-2012), e selecionados
34
os pacientes que atendiam aos critérios de inclusão: indivíduos com idade ≥ 60 anos,
portadores de doença renal crônica em estágio 3.
Todos os idosos que estavam em conformidade com os critérios de inclusão
foram convidados a participar da pesquisa mediante convite entregue em domicílio
pelo Agente Comunitário de Saúde, funcionário que tem como papel realizar a
interface entre os serviços de saúde da Atenção Básica e a comunidade, integrante
do Programa de Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2009).
Cabe ressaltar que somente após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa
(CEP) da instituição AMC Serviços Educacionais S/C Ltda. (Universidade São Judas
Tadeu), parecer número 02190412.5.0000.0089, foi feita a entrega dos convites e o
primeiro contato da nutricionista/pesquisadora com os idosos selecionados. Neste
momento, os idosos foram oficialmente convidados e informados sobre os riscos e
benefícios de sua participação na pesquisa. Também tomaram ciência dos critérios
de exclusão: idoso portador de DRC em estágio 3, que deixasse de comparecer ao
atendimento individual ou que tivesse frequência inferior a 75% nos encontros
coletivos. Aqueles que concordaram em participar, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), atendendo aos aspectos éticos.
Considerando os critérios de exclusão, iniciaram o estudo 98 idosos portadores
de DRC em estágio 3 e finalizaram 64, o que representou uma perda de 34,7%.
3.2- Intervenção Nutricional
Durante a intervenção nutricional os idosos participaram de maneira coletiva e
individual, sendo propostos quatro encontros (três coletivos e um individual) por um
período, aproximado, de seis meses.
É importante destacar que, como o idoso que faltasse no atendimento individual
seria excluído do estudo, optou-se em contatar novamente os pacientes que faltaram,
como uma espécie de “repescagem”. Somente após este procedimento é que o
programa teve continuidade para a próxima etapa, o que evitou muitas perdas ao
longo do estudo.
Estratégias de intervenção coletiva
As intervenções realizadas coletivamente foram divididas em três encontros: o
primeiro abordou a definição e função dos rins, por meio de uma palestra; o segundo,
35
organizado na forma de roda de conversa, a alimentação para pacientes portadores
de DRC – dificuldades e facilidades; e, o terceiro, os tratamentos da DRC, com
exposição oral e pôster (Quadro 2). Ressalta-se que não houve uma avaliação
específica para cada estratégia, sendo adotada, portanto, uma avaliação somativa,
que permite medir o grau de alcance, ou de não alcance, dos resultados esperados
(BOOG, 2013). Para tanto, a intervenção nutricional foi avaliada ao final do processo,
por meio dos resultados obtidos pela comparação entre as variáveis do estudo antes
e após a intervenção.
Nos encontros coletivos, foram agendados no máximo 15 pacientes, que se
agruparam na Sala de Reunião da própria UBS para exposição dos temas citados
com duração de aproximadamente uma hora.
36
Quadro 2. Descrição das estratégias de intervenção coletiva realizadas com os idosos
portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012.
Tema
Entendendo
Objetivos
Estratégia
Apresentar o conceito e as funções Palestra: comunicação verbal
o rim e suas
dos
funções
importância no equilíbrio corporal.
rins,
Expor
a
evidenciando
relação
sua
entre
entre a pesquisadora e o grupo
de pacientes, permitindo a
o
envelhecimento e a função renal.
Introduzir a definição e classificação
oportunidade
de
questionamento
a
qualquer
momento.
da DRC, bem como as principais Recurso: Data show.
causas para o seu desenvolvimento.
Alimentação
Reforçar as orientações nutricionais
Roda de conversa: criação de
para
para pacientes com DRC na fase não
espaços de diálogo, nos quais
pacientes
dialítica.
os participantes puderam se
com DRC
Discutir e refletir sobre as principais
expressar
e,
sobretudo,
dificuldades e facilidades em aderir
escutar os outros e a si
ao plano alimentar prescrito.
mesmos,
promovendo
uma
troca de experiências.
Tratamentos
da DRC
Retomar a classificação da DRC e Exposição
apresentar
os
tratamentos
verbal
oral:
sobre
os
preleção
tipos
de
realizados com a progressão da
tratamento na DRC avançada,
doença
possibilitando
para
avançados,
os
como
estágios
mais
hemodiálise,
diálise peritoneal e transplante renal.
aos
participantes sanar as dúvidas
durante
a
exposição
do
conteúdo.
Recurso: Pôster.
Encontro individual
Para elaboração do plano alimentar individualizado foram consideradas
informações obtidas no Recordatório de 24 horas inicial (alimentos e preparações
consumidos e as quantidades, o horário e local das refeições), preferências e
aversões alimentares e a estimativa da necessidade energética.
Primeiramente, foi realizado o cálculo da necessidade energética, optando pela
recomendação de 30 kcal/kg/dia para ambos os gêneros, tendo como base o peso
atual e, no caso de pacientes com baixo peso, o peso ideal, calculado por meio do
37
IMC médio para eutrofia (OPAS, 2002). Posteriormente, calculou-se a necessidade
proteica adotando de 0,6 a 0,8 g/kg/dia, mantendo o mesmo critério citado para
utilização do peso corporal e, em seguida, carboidratos e lipídeos. As fibras totais e
os minerais foram prescritos conforme as recomendações descritas no Quadro 3.
Quadro 3. Recomendações nutricionais na fase não dialítica da DRC.
Recomendação
Nutriente
Homem
Proteínaa,e,f
Mulher
0,6 a 0,8 g/kg/dia
0,6 a 0,8 g/kg/dia
50 a 60% do VET
50 a 60% do VET
25 a 35% do VET
25 a 35% do VET
Energia
30 a 35 kcal/kg/dia
30 a 35 kcal/kg/dia
Fibras totaisc
>51 anos: 30 g/dia
>51 anos: 21 g/dia
1000 a 2300 mg/dia
1000 a 2300 mg/dia
Potássio
1000 a 3000 mg/dia
1000 a 3000 mg/dia
Fósforof
800 mg/dia
800 mg/dia
8 mg/dia
8 mg/dia
1000 a 1200 mg/dia
1000 a 1200 mg/dia
d,e
Carboidratos
d,e
Lipídeos
d,e
f
Sódio
f
b
Ferro
f
Cálcio
aCUPPARI,
2013. bIOM, 2001. cIOM, 2002. dMASUD e MITCH, 2009. eNKF/KDOQI, 2000. fSBNPE,
2011.
Ao definir as metas nutricionais para cada paciente, de acordo com as
recomendações citadas e adotadas, os planos alimentares foram calculados no
software AVANUTRI (Software de Avaliação e Prescrição Nutricional, versão 4.0).
Após a elaboração do plano alimentar, este foi entregue ao paciente em
consulta individual, depois da primeira intervenção coletiva. Utilizou-se um impresso
de plano alimentar elaborado com três colunas: 1ª) refeição e o horário; 2ª) opção
principal dos alimentos prescritos com as quantidades a serem consumidas e; 3ª)
opções de alimentos e suas quantidades que podem substituir a prescrição principal
(APÊNDICE C).
3.3- Variáveis do estudo
As variáveis estudadas foram: demográficas, antropométricas, consumo
alimentar, qualidade de vida e taxa de filtração glomerular.
38
3.3.1- Demográficas
Em momento anterior à intervenção nutricional, a nutricionista/pesquisadora
realizou o preenchimento da parte inicial da Ficha de Atendimento Nutricional
(APÊNDICE B), por meio de entrevista, para registro das variáveis demográficas:
gênero, idade, escolaridade e renda familiar mensal.
3.3.2- Antropométricas
Dentre as variáveis antropométricas foram incluídos o IMC e a Circunferência
da Cintura (CC). A obtenção destas variáveis ocorreu em dois momentos: antes e
após a intervenção nutricional. Para tanto, foram aferidas as medidas antropométricas
utilizando técnicas padronizadas.
Índice de Massa Corporal
Para o cálculo do IMC, foi necessário obter o peso corporal e a estatura de cada
paciente. O peso corporal foi aferido em balança antropométrica digital, com escala
de 50g, sendo a carga máxima 200 kg. Os idosos foram posicionados no centro do
equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalços, eretos, com os pés juntos
e braços estendidos ao longo do corpo. Foram mantidos nessa posição até o valor do
peso corporal estabilizar no visor da balança para a sua leitura (BRASIL, 2011a).
Na mensuração da estatura, com o uso do estadiômetro acoplado à balança
com escala de 0,5 cm e altura máxima de 2 m, os idosos se mantiveram descalços,
com o peso distribuído entre os pés, calcanhares juntos, em postura ereta, com a
cabeça livre de adereços e olhar voltado para frente em um ponto fixo na altura dos
olhos (BRASIL, 2011a).
A partir das medidas de peso e estatura, calculou-se o IMC pela seguinte
equação: peso (kg)/estatura (m²). A classificação do estado nutricional, segundo o
IMC, proposta pela OPAS (2002), foi adotada como referência no presente estudo. De
acordo com essa classificação, IMC <23 kg/m² indica baixo peso; ≥23 e <28 kg/m²,
eutrofia; ≥28 e <30 kg/m², sobrepeso; e, ≥30 kg/m², obesidade.
Circunferência da cintura
Para aferição da CC, com utilização de fita métrica de fibra de vidro inelástica,
com variação em milímetros, os idosos permaneceram em posição ereta, com os
braços estendidos ao longo do corpo, pernas paralelas ligeiramente separadas e com
39
o peso distribuído de maneira uniforme entre os pés. A fita foi posicionada
horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o topo da
crista ilíaca, após o posicionamento foi solicitado que o idoso inspirasse e, em seguida,
expirasse totalmente para a leitura da medida (BRASIL, 2011a; WHO, 2008).
Os pontos de corte adotados foram os estabelecidos pela World Health
Organization (WHO, 2000), para adultos, uma vez que não há, ainda, valores
específicos para idosos. Sendo assim, valores de CC ≥ 80 cm, para as mulheres, e ≥
94 cm, para os homens, foram considerados como risco elevado para DCV, enquanto
que os valores ≥ 88 cm, para mulheres, e ≥ 102 cm, para homens, foram considerados
como risco muito elevado para o desenvolvimento de DCV (WHO, 2000).
3.3.3- Consumo alimentar
Para avaliar o consumo alimentar foram utilizados dois instrumentos: o
Recordatório de 24 horas e o “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para
indivíduos com 5 anos idade ou mais”. A aplicação destes instrumentos por entrevista
pessoal ocorreu antes e após a intervenção nutricional.
Recordatório de 24 horas
Para avaliação quantitativa da ingestão de energia e nutrientes aplicou-se, um
Recordatório de 24 horas, item 2.1, da Ficha de Atendimento Nutricional (APÊNDICE
B), um instrumento que depende de um período curto de aplicação, apresenta baixo
custo, não provoca alteração do consumo de alimentos, retrata uma recordação
recente do consumo, pode ser aplicado em pessoas analfabetas e em qualquer faixa
etária (FISBERG, MARCHIONI e COLUCCI, 2009).
Durante a aplicação, os idosos foram questionados sobre os alimentos e
bebidas consumidos, bem como as quantidades ingeridas no dia anterior, usando
como parâmetros o horário em que acordaram e foram dormir, como sugerido por
Fisberg, Marchioni e Colucci (2009).
Para o cálculo dos Recordatórios de 24 horas foi utilizado o software
AVANUTRI (Software de Avaliação e Prescrição Nutricional, versão 4.0). Este
programa foi desenvolvido por uma equipe especializada em nutrição e tecnologia e
objetiva facilitar a prática profissional de nutricionistas. O sistema inclui: Cadastro (de
pacientes, do profissional, de orientação nutricional, exames laboratoriais, receitas,
entre outros); Avaliações Clínicas (permite avaliar a saúde do paciente por meio de
40
diferentes protocolos); Avaliações Antropométricas (avaliação antropométrica básica,
com cálculos de IMC, percentual de alteração de peso e gordura corporal, entre
outros, para as diferentes faixas etárias); Avaliação Laboratorial (apresenta lista de
exames laboratoriais com suas respectivas interpretações); Estudo Alimentar (permite
conhecer os hábitos alimentares dos pacientes); Prescrição (possibilita a prescrição
dietética oral, oral + enteral e enteral exclusiva); Tabelas Nutricionais (contém tabelas
nutricionais cadastradas e permite o cadastro de informações de tabelas definidas
pelo profissional); Gráficos e Relatórios (gera relatórios separados por avaliação e
gráficos de acompanhamento da evolução do paciente) e Material de Apoio
(apresenta cardápios adaptáveis, orientações nutricionais, receitas e listas de
substituições alimentares) (AVANUTRI, 2014).
A partir das informações presentes na Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos (NEPA, 2011), nas Tabelas de Composição Nutricional dos Alimentos
Consumidos no Brasil (IBGE, 2011) e nos rótulos de alimentos industrializados que
não tinham sua composição disponível nas tabelas citadas, foram calculados os dois
Recordatórios de 24 horas, antes e após a intervenção nutricional. Foi adotado para
realização dos cálculos a inclusão nas refeições principais de 2 g de sal/refeição, 5
mL de óleo/refeição e 10 mL de óleo nos casos em que houvesse frituras e a
preparação não tivesse sua informação nas tabelas consultadas.
Considerando a importância de verificar a adesão às orientações nutricionais e
estabelecer relações entre consumo desses nutrientes com comorbidades frequentes
na DRC (VALE, AVESANI e SILVA, 2013), foram calculados e analisados: energia,
carboidratos, proteínas, lipídeos, fibras totais, fósforo, ferro, cálcio, sódio, potássio,
vitamina B1, vitamina B2, niacina e vitamina C.
Para avaliar o consumo de energia foi calculado para cada idoso as
necessidades energéticas segundo as equações das DRIs (Dietary Reference
Intakes), de acordo com seu estado nutricional, idade, peso corporal, estatura e nível
de atividade física. Considerou-se adequado o consumo de energia entre dois desvios
padrão (IOM, 2002).
A avaliação do consumo de carboidratos, proteínas e lipídeos foi realizada a
partir do percentual desses macronutrientes em relação ao consumo total de energia
da dieta (Valor Energético Total - VET). Os percentuais obtidos foram classificados de
acordo com Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDR (IOM, 2002):
41
carboidratos (<45%, 45%-65% e >65% do VET), proteínas (<10%, 10%-35% e >35%
do VET) e lipídeos (<20%, 20%-35% e >35% do VET), sendo considerados
adequados os intervalos intermediários para cada nutriente.
As fibras totais foram avaliadas segundo as recomendações das DRIs,
conforme gênero e estágio de vida (IOM, 2002). Para homens, considerou-se
adequada a ingestão acima de 30g/dia e para mulheres, acima de 21g/dia.
Quanto aos micronutrientes, o consumo alimentar de cada indivíduo do grupo
estudado foi avaliado pelo método de adequação aparente da ingestão de nutrientes.
Esse método é indicado pelo Institute of Medicine’s Food and Nutrition Board (IOM,
2000) e utiliza as DRIs para comparar à ingestão usual e calcular a probabilidade de
adequação (MARCHIONI, SLATER e FISBERG, 2004).
Para calcular a probabilidade de adequação (ou risco de inadequação) foram
utilizados os valores de referências EAR (Estimated Average Requeriment), AI
(Adequate Intake), UL (Upper Level) das DRIs, e os respectivos desvios padrão
observados e estimados. A partir da observação do consumo de um nutriente foi
possível obter um valor de z-escore e, em uma tabela de valores de Z, obteve-se a
probabilidade de adequação no respectivo percentual de confiabilidade.
O z-escore foi obtido ao comparar a diferença (D) entre o consumo de um
nutriente (M) em 1 dia de observação, e o EAR, dividindo-se esse valor pelo desvio
padrão dessa diferença. O desvio padrão da diferença é obtido a partir da soma dos
desvios padrão: o desvio padrão da necessidade média (EAR) adotada pela
população (DPp) e o desvio padrão observado em estudos de consumo, denominado
desvio padrão intrapessoal (DPi) e deve ser ajustado pelo número de dias que o
consumo foi obtido (n). No caso do presente estudo, foi utilizado apenas o consumo
de um dia de observação, considerando que a coleta de dados ocorreu em dois
momentos, antes e após a intervenção nutricional, com o objetivo de verificar
possíveis mudanças durante o período observado. Dessa forma, não foi possível
caracterizar a ingestão usual dos idosos, visto que, para tanto, se faz necessário
observar, no mínimo, três dias do consumo alimentar.
O desvio padrão da diferença considera a variabilidade intrapessoal observada
em indivíduos com as mesmas características do sujeito estudado, que por falta de
dados nacionais, utilizam-se valores observados na população americana (DPi), e a
variabilidade esperada para o sujeito, estimada a partir do valor do consumo médio
42
populacional (DPp = 10 a 15% do EAR). Como os desvios padrão podem ser números
negativos, são elevados ao quadrado e submetidos à raiz quadrada (variância).
As equações nas figuras 1, 2 e 3 permitem obter o valor de z e, na tabela Z,
observar a probabilidade de adequação.
Figura 1. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que apresentam
valores de EAR (IOM, 2000).
# =
$
& − '()
=
$%$ *+, + +. ÷ 0
M = ingestão média do nutriente pelo indivíduo
n = número de dias em que o indivíduo teve sua ingestão avaliada
EAR = conforme o nutriente avaliado
D = diferença entre a ingestão observada (M) e EAR
DPp = 10 a 15% EAR
DPi = desvio intrapessoal
V p = variância de DPp = (DP p)²
V i = variância de DP i = (DP i)²
DP D = desvio-padrão da diferença (= √ V p + V i ÷ n)
z= z-escore D ÷ DPD
Figura 2. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que apresentam
valores de AI (IOM, 2000).
# =
& − (1
$% . ÷ √0
M = ingestão média do nutriente pelo indivíduo
AI = Adequate Intake
DPi = desvio intrapessoal
n = número de dias em que o indivíduo teve sua ingestão avaliada
z = z-escore
43
Figura 3. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que não devem
ultrapassar o valor de UL (IOM, 2000).
# =
& − 34
$% . ÷ √0
M = ingestão média do nutriente pelo indivíduo
UL = Upper Level
DPi = desvio intrapessoal
n = número de dias em que o indivíduo teve sua ingestão avaliada
z = z-escore
Os valores de probabilidade de adequação obtidos foram classificados em
menor que 50% (ingestão inadequada), e maior ou igual a 50%, adotando-se que
nesse intervalo há uma probabilidade de o consumo estar adequado, com um nível
de confiança estabelecido e observado na tabela Z.
Ainda com o uso do Recordatório de 24 horas, foi possível separar os grupos
alimentares de interesse: frutas, legumes e verduras; carnes e ovos; leite, queijo e
iogurte; e, feijões e oleaginosas, por porções, tendo como referência as quantidades
apresentadas por Philippi (2008). Para tanto, foi realizado um levantamento do
número de porções de cada grupo alimentar presente na dieta prescrita e nos dois
Recordatórios de 24 horas. Posteriormente, comparou-se o Recordatório de 24 horas
inicial com a dieta prescrita, visando verificar a meta estabelecida para cada paciente.
Em seguida, foi feita a comparação entre o Recordatório de 24 horas inicial (antes da
intervenção) e o Recordatório de 24 horas final (após a intervenção), a fim de observar
a mudança do consumo antes e após a intervenção.
Dessa forma, estabeleceu-se o “sucesso” ou “não sucesso” na adesão às
orientações nutricionais destes grupos alimentares. Foi considerado "sucesso" para
cada grupo alimentar a comparação entre a meta para cada paciente (Recordatório
de 24 horas inicial X dieta prescrita) e mudança do consumo antes e após a
intervenção (Recordatório de 24 horas inicial X Recordatório de 24 horas final), ou
seja, se a meta para o paciente fosse a diminuição do número de porções de
determinado grupo alimentar e após a intervenção este consumo tivesse reduzido,
este paciente teria um “sucesso”.
44
Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos
idade ou mais
Para avaliação do consumo de alimentos e grupos alimentares foi utilizado o
“Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos idade
ou mais”, incluindo os idosos, proposto pelo Ministério da Saúde em 2008 (ANEXO
B).
Este formulário tem como objetivo registrar com que frequência o indivíduo
consumiu alguns alimentos ou bebidas nos últimos sete dias, que estão relacionados
tanto a uma alimentação saudável (consumo diário de feijão, frutas, verduras) como a
práticas pouco recomendadas (consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas)
(BRASIL, 2008).
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) recomenda a adoção
deste formulário, na Atenção Básica, como um instrumento que indicará a qualidade
da alimentação em suas características tanto positivas como negativas identificados
pelos chamados “marcadores do consumo alimentar”, não pretendendo quantificar a
dieta em termos de calorias e nutrientes (BRASIL, 2008).
Na aplicação do instrumento, os idosos foram questionados sobre a frequência
do consumo, nos últimos sete dias, dos dez itens a seguir: 1) salada crua, 2) legumes
e verduras cozidos, 3) frutas frescas ou salada de frutas, 4) feijão, 5) leite ou iogurte,
6) batata frita, batata de pacote e salgados fritos, 7) hambúrguer e embutidos, 8)
bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote, 9) bolachas/biscoitos doces
ou recheados, doces, balas e chocolates e 10) refrigerantes (BRASIL, 2008).
3.3.4- Qualidade de vida
Para avaliar a percepção subjetiva da qualidade de vida, foi utilizado o World
Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-bref) (ANEXO C), versão
reduzida do WHO Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-100), desenvolvido pela
Organização Mundial da Saúde (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).
Optou-se pela aplicação do WHOQOL-bref, tendo em vista que o WHOQOL100, apesar de ser adequado e eficaz para avaliações individuais, pode ser muito
longo e inviável em estudos epidemiológicos e de bases populacionais, ou em
conjunto com outras medidas clínicas (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008). Além
disso, o WHOQOL-bref tem sido uma ferramenta utilizada na população de doentes
45
renais crônicos a fim de medir a qualidade de vida desses pacientes (CRUZ,
POLANCZYK e FLECK, 2008).
O WHOQOL-bref é composto por 26 questões, agrupadas em quatro domínios
(físico, psicológico, social e ambiental) e duas questões de autopercepção. Cabe dizer
que esse instrumento avalia a qualidade de vida do indivíduo considerando, apenas,
as duas últimas semanas antes de sua aplicação (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).
O domínio físico contempla dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso,
mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação e capacidade de
trabalho. O domínio psicológico engloba sentimentos positivos, pensar, aprender,
auto-estima, imagem corporal, sentimentos negativos e espiritualidade. O domínio
social refere-se às relações pessoais, apoio social e atividade sexual. E, por fim, o
domínio ambiental que considera questões sobre cuidados de saúde, segurança
física, ambiente no lar, recursos financeiros, informação, recreação e lazer, ambiente
físico e transporte (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).
A questão 1 de autopercepção diz respeito a como o idoso avalia sua qualidade
de vida, tendo em mente seus valores, prazeres, suas aspirações e preocupações. A
questão 2 refere-se a satisfação do idoso quanto seu estado de saúde
(CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).
A aplicação do WHOQOL-bref ocorreu em dois momentos, antes e após a
intervenção nutricional, sob a forma de entrevista, considerando a possibilidade dos
indivíduos apresentarem queda da acuidade visual e baixo nível instrucional.
A pontuação para cada domínio e para cada questão varia de zero a cinco,
sendo que não há pontos de corte para melhor ou pior qualidade de vida no WHOQOLbref. Assim, supõe-se que melhor qualidade de vida seja indicada por valores mais
próximos a 100, e pior qualidade de vida, por valores mais próximos a zero.
3.3.5- Taxa de Filtração Glomerular
Para obtenção desta variável se fez necessário o uso dos resultados obtidos
no exame bioquímico de creatinina. Este exame foi solicitado pela equipe médica da
UBS Vila Nogueira para cada paciente, sendo coletado na própria unidade de
atendimento e analisado no Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal
de Diadema.
Após a aplicação da intervenção nutricional, a partir dos valores de creatinina
sérica calculou-se a TFG, por meio da equação de Cockcroft-Gault (BRASIL, 2006;
46
NKF/KDOQI, 2002), permitindo a comparação entre a TFG antes e após a
intervenção.
3.4- Análise Estatística
Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o programa Microsoft
Excel for Windows, versão 2013, e a análise estatística foi feita por meio do software
Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 21 e adotado o nível de
significância de 5% (p ≤ 0,05).
Os resultados referentes as variáveis demográficas, estado nutricional, risco
cardiovascular, doenças crônicas e consumo alimentar foram descritos por frequência
e porcentagem. Os resultados descritos por média e desvio padrão incluíram: IMC,
CC, TFG, frequência dos marcadores do consumo alimentar, ingestão de proteínas
em g/kg/dia e pontuação do WHOQOL-bref.
Foram realizados os testes de normalidade Kolmogorov-Smirnov e ShapiroWilk com todas as variáveis quantitativas (idade, peso, estatura, IMC, CC e frequência
de consumo de alimentos) segundo o gênero.
Quando atendidos os pressupostos, aplicou-se o teste do Qui-quadrado, teste
t de Student para grupos pareados, teste t de Student para grupos independentes e
ANOVA com medidas repetidas.
O teste do Qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação entre a
presença de doenças crônicas e o gênero.
Para comparação das variáveis antes e após a intervenção foi aplicado o teste
t de Student para grupos pareados e quando não foi possível, utilizou-se o teste
Wilcoxon.
Assim, para comparação das médias do IMC, da CC, da TFG, da
pontuação dos domínios, das questões de autopercepção e da pontuação geral do
WHOQOL-bref, antes e após a intervenção, foi utilizado o teste t pareado. Já para a
comparação entre as médias da frequência semanal do consumo de alimentos
saudáveis e não saudáveis, pré e pós-intervenção, aplicou-se o teste Wilcoxon.
Para verificar a relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida,
foram utilizados o teste t de Student para grupos independentes e ANOVA com
medidas repetidas. O teste t de Student para grupos independentes relacionou o
grupo etário e a renda familiar mensal com a pontuação dos domínios, das questões
de autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref, enquanto que a ANOVA
com medidas repetidas verificou essa relação com a escolaridade.
47
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados do estudo foram apresentados de maneira a facilitar sua
interpretação, em: 1) caracterização da população; 2) comparação das variáveis antes
e após a intervenção; e, 3) relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de
vida.
4.1- Caracterização da população de estudo
A Tabela 1 apresenta os resultados referentes à distribuição dos idosos
estudados quanto às características sócio demográficas.
Tabela 1. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo características sócio
demográficas. Diadema, São Paulo, 2012.
Variáveis sócio demográficas
n
%
Gênero
Masculino
Feminino
22
42
34,4
65,6
Grupo etário
< 75 anos
≥ 75 anos
33
31
51,6
48,4
Sem escolaridade
20
31,3
Ensino Fundamental Incompleto
39
60,9
Ensino Fundamental Completo
05
7,8
Até 3 salários mínimos
49
76,6
≥ 3 salários mínimos
15
23,4
Escolaridade
Renda familiar mensal
Os idosos apresentaram idade média de 73,95±7,84 anos, com variação entre
60 e 91 anos e distribuição semelhante entre aqueles com idade < 75 e ≥ 75 anos,
51,6% e 48,4%, respectivamente. A amostra foi constituída, predominantemente, por
idosos do gênero feminino (65,6%), que não concluíram o ensino fundamental ou não
apresentaram escolaridade (92,2%) e que possuíam renda familiar mensal de até três
salários mínimos (76,6%) (Tabela 1).
48
Perfil semelhante a este foi encontrado em estudo descritivo, retrospectivo,
realizado por Rembold et al. (2009), cujo objetivo foi descrever o perfil de pacientes
com DRC não dialítica atendidos no Ambulatório Multidisciplinar do Hospital
Universitário Antônio Pedro (Universidade Federal Fluminense). Dos 72 prontuários
analisados, observou-se que a maior parte dos pacientes era do gênero feminino, na
quinta ou sexta década de vida (47% tinham 60 anos ou mais), com baixa escolaridade
(42% tinham ensino fundamental incompleto) e renda familiar entre um e dois salários
mínimos (59,7%). Ambos estudos demonstram baixo nível instrucional e econômico
dos pacientes, bem como a presença majoritária das mulheres, que poderia ser
explicada pelo fato destas terem maior atenção com a sua saúde (REMBOLD et al.,
2009; SALMASO et al., 2014) e serem mais longevas (SALMASO et al., 2014).
Na Tabela 2 estão os resultados em relação as condições de saúde, incluindo
estado nutricional e risco cardiovascular dos idosos.
Tabela 2. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo estado nutricional e
risco cardiovascular. Diadema, São Paulo, 2012.
Condições de saúde
Estado nutricional
Risco
Cardiovascular
Classificação
Masculino
(n=22)
Feminino
(n=42)
Total
(n=64)
Baixo peso
Eutrofia
6 (27,3%)
11 (50,0%)
8 (19,0%)
18 (42,5%)
14 (21,9%)
Sobrepeso
1 (4,5%)
7 (16,7%)
8 (12,5%)
Obesidade
4 (18,5%)
9 (21,4%)
13 (20,3%)
Sem risco
Elevado
6 (27,3%)
3 (13,6%)
18 (42,9%)
17 (40,5%)
24 (37,5%)
20 (31,3%)
Muito elevado
13 (59,1%)
7 (16,7%)
20 (31,3%)
29 (45,3%)
Em relação ao estado nutricional, observou-se maior frequência de idosos
eutróficos (45,3%). No entanto, 21,9% apresentaram baixo peso e 32,8% excesso de
peso (sobrepeso ou obesidade). Quando estratificado por gênero, o excesso de peso
foi mais evidente nas mulheres do que nos homens (Tabela 2). Em estudo transversal
realizado com idosos, de ambos os gêneros, atendidos nos ambulatórios de Geriatria
e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo, foram encontrados resultados
semelhantes quanto à distribuição dos idosos segundo o IMC, sendo que mais da
metade da amostra apresentou eutrofia, 14,3% desnutrição e 21,4% excesso de peso
(MARTIN, NEBULONI e NAJAS, 2012).
49
Ao considerar idosos portadores de DRC, Rembold et al. (2009) verificaram que
6,9% dos pacientes estavam abaixo do peso e 54,1% com excesso de peso,
evidenciando que tanto os idosos com diagnóstico de DRC quanto os que não tem a
doença, apresentam frequência relevante de inadequação do estado nutricional
(desnutrição ou excesso de peso).
Os pacientes portadores de DRC estão propensos a apresentar desnutrição.
Considerando que este quadro é um marcador de mau prognóstico na DRC, a
avaliação do estado nutricional tem o objetivo de identificar os indivíduos desnutridos
ou em risco de desnutrição (DALTROZO, SPILLERE e FRAGA, 2010). Embora a
desnutrição seja comum em pacientes com problemas renais, há, relativamente,
poucos estudos abordando sua prevalência em pacientes com DRC na fase não
dialítica (CARRERO e COZZOLINO, 2014). Além disso, há variação na prevalência
da desnutrição dependendo da ferramenta utilizada para o diagnóstico (bioquímicas:
albumina, creatinina; antropométricas: perímetro de braço, IMC; e, nutricionais:
avaliação subjetiva global) (GRACIA et al., 2014). Dessa forma, a definição da
desnutrição com base na hipoalbuminemia tem sido relatada com prevalência de 20
a 45%, já a desnutrição com base na avaliação subjetiva global tem mostrado
prevalência de 18 a 20% (CARRERO e COZZOLINO, 2014). As prevalências de
desnutrição citadas concordam com o resultado do presente estudo (21,9%),
verificada por meio de indicador antropométrico (IMC). A importância em diagnosticar
pacientes renais crônicos com desnutrição está relacionada à sua influência no risco
de infecção, hospitalização e mortalidade, inflamação e diminuição da qualidade de
vida (GRACIA et al., 2014).
Apesar da elevada prevalência de desnutrição encontrada em pacientes com
DRC, tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são distúrbios
nutricionais frequentes nessa população (NKF/KDOQI, 2002). Em torno de 50 a 60%
dos pacientes na fase não dialítica apresentam sobrepeso e obesidade avaliados pelo
IMC (CUPPARI e KAMIMURA, 2009). No presente estudo, quando estratificado por
gênero, o excesso de peso foi mais evidente nas mulheres (38,1%) do que nos
homens (23%). Resultado também observado no projeto “Saúde, bem-estar e
envelhecimento” (SABE), coordenado pela OPAS, com idosos residentes na área
urbana do Município de São Paulo, em que a maior proporção de sobrepeso e
obesidade foi verificada para o gênero feminino (40,5%) em comparação ao masculino
50
(21,7%). Esse achado parece refletir maior quantidade (proporcional) de gordura
corporal, pois as mulheres apresentam valores de massa corporal e estatura inferiores
aos homens. Sabe-se que isso ocorre em todas as idades e se dá, principalmente
devido à gordura essencial, que no gênero feminino é, aproximadamente, quatro
vezes superior à do gênero masculino (LEBRÃO e LAURENTI, 2005).
Esses resultados apontam que não há um perfil único no estado nutricional do
paciente com DRC e, por isso, se faz necessário atenção tanto para o paciente com
desnutrição quanto para aquele com excesso de peso, ainda mais que a obesidade é
um importante fator de risco para a hipertensão e o desenvolvimento de diabetes tipo
2, que são as principais causas de DRC e, quando presentes simultaneamente,
agravam a lesão renal (FELIZARDO et al., 2014). Além de estar associada ao
desenvolvimento da DRC, também tem papel na sua progressão para os estágios
mais avanços e na mortalidade relacionada à doença renal (JAMES, HEMMELGARN
e TONLELLI, 2010). A maioria dos tratamentos e abordagens para reduzir a lesão
renal em pacientes obesos foca no gerenciamento de fatores de risco associados,
como
hipertensão,
diabetes
e
hiperlipidemia,
utilizando
estratégias
como
aconselhamento nutricional, interferência farmacológica e, em alguns casos, cirúrgica
(FELIZARDO et al., 2014). Nesse sentido, para pacientes com peso inicial normal, o
ganho de peso deve ser evitado e a perda de peso é recomendada para aqueles que
estão acima do peso, em especial, pela contribuição de seus benefícios para o
controle da pressão arterial e da glicemia (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI,
2010).
Ao avaliar o risco para o desenvolvimento de DCV pela CC, 62,6% dos idosos
apresentaram risco cardiovascular elevado ou muito elevado, sendo que nos homens
o risco cardiovascular muito elevado foi mais frequente (Tabela 2). Em estudo
transversal, realizado por meio de inquérito domiciliar que investigou a prevalência de
fatores de risco cardiovascular em 418 idosos usuários do SUS da atenção básica de
Goiânia, observou-se, resultado distinto, visto que a prevalência de obesidade central
(76,2%), verificada pela CC, foi muito superior e significativamente maior entre as
mulheres (83,3%) (FERREIRA et al., 2010).
Cavalcanti e col. (2009) realizaram um estudo transversal com 117 idosos, não
especificamente portadores de DRC, atendidos nos Centros de Referência e
Cidadania em João Pessoa e observaram que os valores médios de CC encontrados,
51
para ambos os gêneros, foram acima do recomendado. Sanches et al. (2008)
estudaram 122 adultos portadores de DRC não dialítica com idade média de
55,3±11,3 anos, variando entre 27 e 79 anos. Os resultados obtidos neste estudo,
mostraram que os homens tinham uma área significativamente maior de gordura
visceral do que as mulheres. Mesmo havendo divergências quanto ao gênero com
maior concentração de gordura na região abdominal, esses resultados chamam a
atenção para o fato de a gordura abdominal ser um fator que favorece a ocorrência
de eventos cardiovasculares. Destaca-se ainda, que a prevalência de DCV nos
pacientes com DRC é mais elevada que na população geral, inclusive naqueles que
se encontram na fase pré-dialítica, e constitui a principal causa de morbidade e
mortalidade nesta população, especialmente naqueles em diálise (AMMIRATI e
CANZIANI, 2009).
A Tabela 3 mostra os resultados referentes à frequência das doenças crônicas
diagnosticadas, bem como sua associação conforme o gênero.
Tabela 3. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo doenças crônicas
diagnosticadas e gênero. Diadema, São Paulo, 2012.
Doenças
crônicas
Apresenta
Masculino
(n=22)
Feminino
(n=42)
Total
(n=64)
Sim
22 (100,0%)
39 (92,9%)
61 (95,3%)
Não
0 (0,0%)
3 (7,1%)
3 (4,7%)
Sim
6 (27,3%)
12 (28,6%)
18 (28,1%)
Não
16 (72,7%)
30 (71,4%)
46 (71,9%)
Sim
7 (31,8%)
25 (59,5%)
32 (50,0%)
Não
15 (68,2%)
17 (40,5%)
32 (50,0%)
Sim
0 (0,0%)
12 (28,6%)
12 (18,8%)
Não
22 (100,0%)
30 (71,4%)
52 (18,8%)
Sim
16 (72,7%)
21 (50,0%)
37 (57,8%)
Não
6 (27,3%)
21 (50,0%)
27 (42,2%)
Hipertensão
arterial
Diabetes
mellitus
Dislipidemia
Osteoporose
Outras
p*
0,913
0,035
0,005
0,605
* Teste do Qui-quadrado.
A doença crônica mais frequente nos idosos estudados foi a hipertensão arterial
(95,3%), seguida pela dislipidemia (50%) e diabetes mellitus (28,1%) (Tabela 3). O
estudo de Cavalcanti et al. (2009), que avaliou a prevalência de doenças crônicas e o
estado nutricional de um grupo de idosos, mostrou que as doenças mais recorrentes
52
foram a hipertensão arterial (56,4%), seguida de dislipidemias (33,3%) e diabetes
mellitus (20,5%), corroborando com os resultados do presente estudo, considerando
as devidas proporções. A frequência de idosos hipertensos e diabéticos é esperada,
tendo em vista que todos os participantes foram selecionados a partir do cadastro
HIPERDIA.
Vale destacar que a dislipidemia e a osteoporose quando distribuídas por
gênero, apresentaram associação estatisticamente significante com o gênero
feminino, demonstrando que as idosas estudadas são mais vulneráveis ao
desenvolvimento de dislipidemias e osteoporose do que os homens (Tabela 3).
Resultado semelhante, foi encontrado por Moretti e col. (2009), que verificaram a
relação entre estado nutricional e prevalência de dislipidemias em idosos atendidos
no município de Criciúma-SC, sendo que a maior prevalência de dislipidemia estava
entre as idosas com diagnóstico de obesidade. Em estudo transversal, de base
populacional, que objetivou determinar a prevalência de dislipidemias em adultos de
Campos dos Goytacazes-RJ e identificar sua relação com fatores de risco, verificouse a influência significativa da idade sobre os níveis lipídicos, sendo que nas mulheres
a elevação dos níveis lipídicos foi mais tardia, presente na faixa de 60 a 69 anos, fato
que ressalta a influência do estrogênio sobre o perfil lipídico (SOUZA et al., 2003).
Esses resultados indicam a idade e a obesidade como importantes fatores de
risco para o desenvolvimento das dislipidemias (MORETTI et al., 2009). O
envelhecimento e a DRC são conhecidos por ter um potencial aterogênico significativo
e anormalidades lipídicas que podem levar à progressão da DRC. Ressalta-se ainda
que, a mortalidade cardiovascular no estágio final da doença renal é dez vezes maior
do que a população em geral (CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009). Por isso, o
cuidado apropriado da DRC estende-se para além das intervenções que retardam o
declínio da TFG, inclui, também, a gestão de DCV e seus fatores de risco (LEVEYAS,
STEVENS e CORESH, 2009).
Quanto à osteoporose associada ao gênero feminino, observou-se no presente
estudo uma frequência de 28,6% (Tabela 3), resultado semelhante foi encontrado em
pesquisa com 44 idosas acompanhadas no ambulatório de Geriatria do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (Universidade Federal Fluminense), cuja
frequência obtida foi 34,1%. Cabe dizer que do total de idosas estudadas, 50% tinham
DRC em estágio 3, 2,3% DRC em estágio 4 e 2,3% em estágio 5 (SALMASO et al.,
53
2014). Esses achados demonstram que não é incomum na prática diária detectar a
diminuição da filtração glomerular em pacientes com osteoporose, ou então, identificar
a fragilidade óssea em pacientes com DRC não dialítica. Muitas complicações da DRC
são iniciadas em estágios precoces da doença, como os distúrbios no metabolismo
ósseo, que progridem conforme o declínio da função renal. A osteoporose é mais
comum em pacientes com comprometimento renal do que na população em geral e
este é um importante problema de saúde pública, devido à sua alta morbidade e
mortalidade, especialmente em idosos. Embora, pacientes com DRC apresentem alto
risco de complicações ósseas e fraturas, a gestão da osteoporose ainda é controversa
no que diz respeito à segurança e eficácia dos medicamentos que não são
estabelecidas em pacientes com DRC. Assim, os riscos e os benefícios do tratamento
farmacológico devem ser avaliados individualmente e deve-se considerar que a
orientação nutricional adequada e medidas para evitar quedas também são
ferramentas fundamentais na gestão da osteoporose (LIMA et al., 2014).
O conhecimento do perfil dos pacientes com DRC e o tratamento nos estágios
iniciais, com a adoção de condutas individualizadas e adequadas pode retardar a sua
evolução e evitar complicações, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e
reduzindo os custos com tratamento (REMBOLD et al., 2009). Dessa forma,
estratégias capazes de melhorar a adesão às orientações nutricionais, como o
desenvolvimento de ações de educação nutricional, abrangendo planejamento,
implementação e avaliação dessas ações, são importantes e merecem ser
desenvolvidas (BARRETO, 2011). Neste contexto, os resultados referentes a
intervenção nutricional desenvolvida para os idosos do presente estudo, são
apresentados a seguir por meio da comparação das variáveis antropométricas, taxa
de filtração glomerular, qualidade de vida e consumo alimentar antes e após a
intervenção nutricional.
4.2- Comparação das variáveis pré e pós-intervenção
A Tabela 4 apresenta média e desvio padrão do IMC e da CC dos idosos
estudados de acordo com o gênero, antes e após a intervenção nutricional.
54
Tabela 4. Média e desvio padrão do IMC e da CC de idosos portadores de DRC,
segundo o gênero, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Pré
Pós
Média±DP
Média±DP
IMC
26,75±3,72
26,23±3,67
0,015
CC
85,68±8,04
83,62±8,00
0,003
IMC
25,59±3,82
24,99±3,76
0,001
CC
89,71±10,70
87,91±10,96
0,001
Gênero
Feminino (n=42)
Masculino (n=22)
p*
* Teste t de Student pareado.
Ao analisar o IMC observou-se redução estatisticamente significante entre as
médias pré e pós-intervenção, em ambos os gêneros. Para a CC verificou-se que,
tanto para o gênero feminino quanto para o masculino, houve diminuição
estatisticamente significante entre as médias, sendo que nas mulheres, apesar dessa
redução, ainda prevaleceu o risco cardiovascular elevado (CC ≥ 80 e < 88cm) (Tabela
4).
Em ensaio clínico randomizado, controlado e prospectivo com pacientes
portadores de DRC não dialítica, com idade média de 63,4±11,0 anos (sexta década
de vida), divididos em dois grupos, grupo controle (somente prescrição de dieta
hipoproteica e hipossódica) e grupo caso denominado “grupo intervenção” (prescrição
de dieta hipoproteica e hipossódica e participação do programa de educação
nutricional), verificou-se resultado semelhante à presente pesquisa, em que houve
redução estatisticamente significante do IMC ao final do acompanhamento em ambos
os grupos (intervenção e controle) e para a CC, indicativa de risco aumentado de
complicações metabólicas, houve diminuição estatisticamente significante para os
homens no grupo intervenção e para as mulheres no grupo controle, sendo observado
redução em ambos os grupos (BARRETO, 2011). Esses resultados são favoráveis,
considerando os benefícios relacionados à redução de peso corporal e da CC no curso
da doença renal, visto que o excesso de peso e os eventos cardiovasculares são tidos
como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC.
Na Tabela 5 é possível verificar a TFG dos idosos estudados, medida com a
finalidade de estimar a função renal global, antes e após a intervenção nutricional.
55
Tabela 5. Média e desvio padrão da TFG de idosos portadores de DRC, pré e pósintervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
TFG (ml/min/1,73m²)
p*
Média±DP
TFG Pré
48,60±8,29
TFG Pós
48,55±10,39
0,965
* Teste t de Student pareado.
Quanto à TFG, observou-se que não houve diferença estatisticamente
significante entre as médias antes e após a intervenção, e, portanto, os idosos
mantiveram a DRC no estágio 3 (30 a 59 ml/min/1,73m²) durante o período do estudo
(Tabela 5).
Barreto (2011) também verificou que a filtração glomerular estimada não se
alterou de maneira estatisticamente significante ao longo do acompanhamento de seu
estudo (5±1,5 meses), em ambos os grupos, controle e intervenção. Esses achados
demonstram
um
aspecto
positivo
das
intervenções
nutricionais
aplicadas,
considerando que os pacientes não evoluíram para os estágios mais avançados
durante os estudos. De fato, para os pacientes com DRC o retardo da progressão da
doença é uma meta fundamental (DRAWZ e ROSENBERG, 2013). Embora a
importância do retardo da progressão da DRC seja muito documentada, não há
registros na literatura que esclareça o tempo para evolução da doença para os
estágios mais avançados. Isto porque existe uma considerável variabilidade, intradoença e inter-individual, na TFG estimada ao longo do tempo (HOEFIELD et al.,
2013; YUSTE et al., 2013). Em síntese, poder prever a trajetória de pacientes nos
estágios iniciais da DRC, quando for possível, será vital para os profissionais
envolvidos nos casos, que poderão contribuir para a implementação de tratamentos
adequados para o retardo da sua progressão, bem como para o preparo da entrada
de pacientes na terapia renal substitutiva (HOEFIELD et al., 2013).
A Tabela 6 mostra a comparação entre as médias das pontuações dos
domínios, das questões de autopercepção e da pontuação geral de qualidade de vida
nos dois momentos avaliados.
56
Tabela 6. Média e desvio padrão da pontuação dos domínios, das questões de
autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref de idosos portadores de DRC,
pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Pré
Pós
Média±DP
Média±DP
Domínio físico
59,43±13,67
59,77±14,39
0,845
Domínio psicológico
61,07±13,01
62,70±15,31
0,292
Domínio social
70,83±12,24
71,61±12,75
0,682
Domínio ambiental
56,01±10,10
55,42±10,64
0,729
Autopercepção 1
64,84±19,27
62,11±18,36
0,311
Autopercepção 2
56,64±22,82
62,89±20,89
0,035
Pontuação geral
60,17±8,76
60,68±9,61
0,633
Variáveis
p*
* Teste t de Student pareado.
Em relação à qualidade de vida, avaliada pelo WHOQOL-bref, observou-se, no
presente estudo, que a maior pontuação atribuída pelos idosos foi para o domínio
social que se refere à satisfação com suas relações pessoais e sexuais, e a menor
pontuação para o domínio ambiental que está relacionado à quanto o idoso se sente
seguro, tem oportunidades de lazer, condições de moradia, acesso aos serviços de
saúde, meio de transporte e condições financeiras (Tabela 6).
Estudo transversal realizado por Tavares e Dias (2012) com 2142 idosos da
zona urbana do município de Uberaba-MG, verificou, entre os pesquisados,
predomínio da faixa etária de 60 a 70 anos, baixa renda e baixo nível de escolaridade,
quanto à qualidade de vida medida pelo WHOQOL-bref, houve maior escore para o
domínio social, assim como o resultado do presente estudo, e o domínio físico foi o
que apresentou o menor escore, o que difere do encontrado.
Constatou-se que não houve ganhos e nem perdas após a intervenção
nutricional para todos os domínios, para a questão 1 de autopercepção e para a
pontuação geral. No entanto, percebeu-se um aumento estatisticamente significante
da satisfação dos idosos sobre seu estado de saúde após a intervenção, demonstrado
pela diferença entre as médias da segunda questão de autopercepção que avalia
“Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?” (Tabela 6).
57
Campbell, Ash e Bauer (2008) avaliaram o impacto de uma intervenção
nutricional na qualidade de vida de pacientes com DRC na pré-diálise. Quarenta e
sete pacientes foram acompanhados por um período de 12 semanas, divididos em
grupo
de
intervenção
(aconselhamento
nutricional
individualizado
com
acompanhamento telefônico; n=24) e grupo controle (apenas material educativo por
escrito sem acompanhamento individualizado; n=23). A qualidade de vida foi obtida
pelo uso da escala Kidney Disease Quality of Life Short Form, combinando o Short
Form-36 (SF-36), com o módulo específico para doença renal. O efeito da intervenção
sobre a qualidade de vida indicou uma diferença estatisticamente significante na
média da pontuação de sintomas da doença renal, funcionamento cognitivo e
vitalidade, em favor da intervenção.
Estudo realizado por Santos e col. (2008), avaliou o impacto do
acompanhamento interdisciplinar na qualidade de vida de pacientes com DRC na fase
pré-dialítica, utilizando a escala Medical Outcomes Study Questionaire 36 – Item Short
Form Health Survey (SF-36) nos dois grupos estudados, o grupo com
acompanhamento interdisciplinar (equipe composta por médicos, enfermeiros,
nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais) e o grupo controle (atendimento
médico convencional). Dentre os resultados observados, a maioria dos pacientes
eram representados pelo gênero feminino, DRC nos estágios 3 e 4, idade média na
sexta década de vida e baixo nível de escolaridade. Quanto à qualidade de vida, após
um ano de acompanhamento, o grupo que recebeu intervenção interdisciplinar obteve
melhora estatisticamente significante em cinco dos oito domínios avaliados pelo SF36: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e
aspectos emocionais. Em contrapartida, no grupo controle, não se observou melhora
estatisticamente significante em nenhum dos parâmetros de qualidade de vida
avaliados.
Na literatura, poucos estudos avaliaram a qualidade de vida de pacientes na
fase não dialítica. Além disso, grande parte dos estudos foca a avaliação de
parâmetros físicos e laboratoriais, em detrimento de parâmetros psicológicos e de
qualidade de vida (SANTOS et al., 2008). Os achados do presente estudo, bem como
dos estudos citados, mesmo utilizando diferentes instrumentos para avaliar a
qualidade de vida (escalas genéricas ou específicas), apontam para a importância de
intervenções precoces, nutricionais e interdisciplinares, em pacientes ainda na fase
58
não dialítica, tendo em vista a melhora da qualidade de vida dessa população, desde
o diagnóstico da DRC até a entrada em terapia renal substitutiva.
Na Tabela 7 são apresentados os resultados sobre a variável consumo
alimentar no que diz respeito a avaliação da frequência do consumo de alimentos e
grupos alimentares, avaliados pelo “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar
para indivíduos com 5 anos idade ou mais”.
Tabela 7. Média e desvio padrão da frequência de consumo dos alimentos
marcadores de uma alimentação saudável e não saudável dos idosos portadores de
DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Pré
Pós
Média±DP
Média±DP
Salada crua
3,52±2,40
4,14±2,19
0,025
Legumes e verduras cozidos
2,83±2,74
2,56±1,95
0,393
Frutas ou salada de frutas
4,22±2,55
5,19±2,13
0,001
Feijão
5,98±2,22
6,11±1,95
0,677
Leite ou iogurte
5,33±2,49
5,83±2,39
0,063
Batata frita
0,20±0,51
0,25±0,56
0,590
Hambúrguer ou embutidos
1,03±1,50
0,61±1,33
0,009
Bolacha salgada
2,30±2,44
2,70±2,83
0,447
Bolacha doce
1,67±2,54
2,03±2,62
0,376
Refrigerante
0,95±1,66
0,45±0,91
0,025
Variáveis
p*
* Teste Wilcoxon.
Quanto à frequência alimentar, foram avaliados os alimentos marcadores de
uma alimentação saudável e não saudável. Observou-se diferença estatisticamente
significante entre as médias da frequência semanal do consumo de salada crua, frutas
ou salada de frutas, hambúrguer ou embutidos e refrigerantes, antes e após a
intervenção, sendo que o consumo dos alimentos marcadores de uma alimentação
saudável (salada crua e frutas ou salada de frutas) teve um aumento estatisticamente
significante após a intervenção e o consumo dos alimentos marcadores de uma
alimentação não saudável (hambúrguer ou embutidos e refrigerantes) diminuiu de
maneira estatisticamente significante após a intervenção (Tabela 7).
59
Referente ao consumo de frutas e hortaliças, Viebig et al. (2009) estudaram a
associação entre fatores socioeconômicos e sócio demográficos e o consumo diário
de cinco porções de frutas e hortaliças por idosos residentes em áreas de baixa renda.
Para tanto, utilizaram como referência a pesquisa epidemiológica de base
populacional “São Paulo Ageing and Health Study”, em que 2066 idosos responderam
um questionário de frequência alimentar sobre consumo de frutas e hortaliças.
Observou-se que o consumo desses alimentos por idosos de baixa renda mostrou-se
muito aquém das recomendações. Esta inadequação associou-se com condições
socioeconômicas desfavoráveis, isto é, baixa escolaridade e baixo poder aquisitivo.
Esses achados são confirmados também pela Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF) de 2008-2009, na qual foi encontrada uma associação positiva entre
frequências de consumo de verduras e frutas e as classes de renda, ou seja, o
consumo de verduras e frutas foi maior conforme aumento da renda (BRASIL, 2011b).
Apesar das confirmações que o baixo consumo de frutas e hortaliças está
associado à baixa renda, entre outros fatores, um estudo piloto de intervenção,
envolvendo 80 famílias de baixa renda residentes no Município de São Paulo, que
avaliou o efeito de ações de educação nutricional sobre o consumo de frutas e
hortaliças dessas famílias, demonstrou resultados positivos. A intervenção consistiu
em ações de educação nutricional para aumentar a participação de frutas e hortaliças
na alimentação familiar, por meio de três reuniões com duração de duas horas, em
semanas consecutivas. Para avaliar o impacto imediato dessa intervenção nutricional
educativa, as famílias foram divididas randomicamente em dois grupos (intervenção e
controle). Observou-se aumento da participação de frutas e hortaliças na alimentação
das famílias do grupo intervenção, equivalente à um acréscimo de 2,9% no total de
calorias provenientes desses alimentos, indicando que ações de educação nutricional
que combinam informação e motivação visando à promoção do consumo de frutas e
hortaliças foram bem sucedidas em ambientes de grande pobreza (JAIME et al.,
2007). Assim, esses resultados concordam com os do presente estudo, considerando
o aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada de frutas pelos idosos após
a intervenção.
No que concerne o consumo de alimentos marcadores de uma alimentação não
saudável, hambúrguer ou embutidos e refrigerantes, Barros (2008), avaliou a
frequência e os fatores associados ao consumo de alimentos industrializados de 1530
60
indivíduos de ambos os gêneros, sendo 728 adultos e 802 idosos, e constatou que
dos grupos de alimentos industrializados estudados, dentre os mais consumidos
estavam “refrigerantes e refrescos” e “embutidos, hambúrguer e nuggets”. Embora o
estudo de Barros (2008) e a POF de 2008-2009 (BRASIL, 2011b) confirmem que o
consumo desses alimentos reduz com o avanço da idade, ainda é relevante destacar
que a ingestão elevada de alimentos industrializados ricos em açúcar, sódio, gordura
saturada, trans e colesterol está relacionada ao ganho de peso corporal e ao
desenvolvimento doenças e agravos de saúde, o que justifica a realização de
intervenções que promovam mudanças no consumo desses alimentos. Assim, o
presente estudo também apresentou resultados favoráveis quanto à diminuição do
consumo de hambúrguer ou embutidos e refrigerantes após a participação no
programa de intervenção nutricional.
A partir dos dados obtidos pelo Recordatório de 24 horas foi possível avaliar
quantitativamente o consumo dos idosos, no que diz respeito à energia, carboidratos,
proteínas, lipídeos, fibras, fósforo, ferro, cálcio, sódio, potássio, vitamina B1 e B2,
niacina e vitamina C.
As Tabelas 8 e 9 apresentam a comparação entre o consumo total de energia
e dos macronutrientes e fibras, respectivamente, antes e após a intervenção. Na
Tabela 10 estão descritos os resultados da comparação pré e pós-intervenção para o
consumo de proteínas em g/kg/dia.
Tabela 8. Consumo de energia de idosos portadores de DRC, pré e pós-intervenção.
Diadema, São Paulo, 2012.
Energia Pós
< 2DP
Entre ± 2DP
> 2DP
Total
< 2DP
10 (71,4%)
4 (28,6%)
0 (0,0%)
14 (100,0%)
Entre ± 2DP
17 (44,7%)
19 (50,0%)
2 (5,3%)
38 (100,0%)
> 2DP
3 (25,0%)
9 (75,0%)
0 (0,0%)
12 (100,0%)
Total
30 (46,9%)
32 (50,0%)
2 (3,1%)
64 (100,0%)
Energia Pré
* Teste Wilcoxon.
p*
0,000
61
Tabela 9. Distribuição energética dos macronutrientes e consumo de fibras de idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Carboidratos Pós
Carboidratos
pré
<45% VET
45-65% VET
>65% VET
Total
<45% VET
1 (12,5%)
6 (75,0%)
1 (12,5%)
8 (100,0%)
45-65% VET
11 (23,9%)
31 (67,4%)
4 (8,7%)
46 (100,0%)
>65% VET
0 (0,0%)
8 (80,0%)
2 (20,0%)
10 (100,0%)
Total
12 (18,8%)
45 (70,3%)
7 (10,9%)
64 (100,0%)
p*
0,223
Proteínas Pós
Proteínas pré
<10% VET
10-35% VET
>35% VET
Total
<10% VET
-
1 (100,0%)
-
1 (100,0%)
10-35% VET
1 (1,6%)
61 (96,8%)
1 (1,6%)
63 (100,0%)
>35% VET
-
-
-
-
Total
1 (1,6%)
62 (96,9%)
1 (1,6%)
64 (100,0%)
p
0,564
Lipídeos Pós
Lipídeos pré
<20% VET
20-35% VET
>35% VET
Total
<20% VET
6 (40,0%)
9 (60,0%)
0 (0,0%)
15 (100,0%)
20-35% VET
7 (17,1%)
24 (58,5%)
10 (24,4%)
41 (100,0%)
>35% VET
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0 (0,0%)
8 (100,0%)
Total
16 (25,0%)
38 (59,4%)
10 (15,6%)
64 (100,0%)
p
0,902
Fibras Pós
Fibras pré
Abaixo
Acima
Total
Abaixo
37 (75,5%)
12 (24,5%)
49 (100,0%)
Acima
7 (46,7%)
8 (53,3%)
15 (100,0%)
Total
44 (68,8%)
20 (31,3%)
64 (100,0%)
p
0,251
* Teste Wilcoxon.
Tabela 10. Consumo de proteína de idosos portadores de DRC pré e pós-intervenção.
Diadema, São Paulo, 2012.
Proteína (g/kg/dia)
Média±DP
Proteína Pré
1,17±0,473
Proteína Pós
1,19±0,465
* Teste t de Student pareado.
p*
0,786
62
Para o consumo total de energia, nos dois momentos avaliados, os idosos
apresentaram maior frequência de adequação (entre dois desvios padrão) e houve
uma mudança estatisticamente significante antes e após a intervenção, sendo
observada maior concentração de idosos com consumo de energia menor ou entre
dois desvios padrão após a intervenção. Vale ressaltar que os participantes que
apresentaram consumo maior que dois desvios padrão antes da intervenção,
reduziram o consumo total de energia no último momento analisado (Tabela 8).
Assim como para o consumo total de energia, antes e após a intervenção,
houve maior frequência de idosos com consumo adequado para carboidratos (45-65%
do VET), proteínas (10-15% do VET) e lipídeos (25-35% do VET), conforme a
distribuição energética. Embora não se tenha observado diferença estatisticamente
significante, verificou-se uma diminuição do número de idosos com consumo
excessivo de carboidratos (>65% do VET) após a intervenção e nenhum participante
apresentou consumo acima de 35% do VET para proteínas (Tabela 9). Em relação à
quantidade de proteínas ingerida, em g/kg/dia, antes (1,17±0,473) e após
(1,19±0,465)
a
intervenção,
também
não
foram
observadas
diferenças
estatisticamente significantes (Tabela 10).
Quanto ao consumo de macronutrientes, a POF realizada em 2008-2009
verificou resultado semelhante para a ingestão de carboidratos, proteínas e lipídeos
entre os idosos estudados, visto que para ambos os gêneros observou-se percentuais
dentro dos padrões de adequação para esses nutrientes, ou seja, de 45 a 65% do
VET para carboidratos, de 10 a 35% para proteínas e de 25 a 35% lipídeos (BRASIL,
2011b).
Resultado diferente foi encontrado em estudo epidemiológico com base
populacional desenvolvido no Município de Bambuí, Minas Gerais, denominado
Projeto Bambuí, que verificou a adequação da ingestão de nutrientes de acordo com
as recomendações nutricionais, enfocando principalmente as diferenças entre gênero
e idade. Quanto à idade, foram estudados 84 idosos, dos quais observou-se maior
frequência no consumo abaixo da recomendação para carboidratos e proteínas,
enquanto que para lipídeos o consumo esteve distribuído entre a adequação e o
consumo excessivo (LOPES et al., 2005).
63
Ao comparar os resultados do presente estudo sobre o consumo de energia e
macronutrientes, antes e após a intervenção, com outros estudos, observou-se
semelhanças quanto à ingestão de energia no estudo de Barreto (2011) e para a
ingestão proteica no estudo realizado por Campbell et al. (2008), enquanto que
Cervato et al. (2005) encontraram resultados diferentes para energia e proteínas. Os
estudos citados são descritos a seguir.
Corroborando com os achados do presente estudo, Barreto (2011), em sua
pesquisa com pacientes portadores de DRC não dialítica que participaram de um
programa de educação nutricional, observou que em relação à ingestão energética
houve redução de forma estatisticamente significante nos dois grupos avaliados
(grupo controle e grupo intervenção). No entanto, quanto à ingestão proteica foi
encontrado resultado diferente, uma vez que, em ambos os grupos, houve redução
estatisticamente significante do consumo de proteínas ao término do estudo, sendo
esta redução significativamente maior no grupo intervenção e ocorreu de maneira
gradual ao longo dos retornos ao ambulatório.
Em estudo randomizado controlado, que objetivou determinar se o
aconselhamento nutricional individual com acompanhamento telefônico melhora a
composição corporal, o consumo de energia e proteína e estado nutricional, em
comparação com o fornecimento de apenas material por escrito, foram
acompanhados 56 pacientes portadores de DRC em pré-diálise, com idade média de
70,7±14,0 anos, durante 12 semanas. Os resultados mostraram que o grupo
intervenção teve aumento na ingestão de energia, diferente do encontrado no
presente estudo, e não houve diferença significativa na ingestão de proteína em
comparação com o grupo controle. Os autores destacam que, embora, o impacto da
intervenção tenha sido significativo apenas para as mulheres, a diferença entre
gêneros requer uma investigação mais aprofundada (CAMPBELL et al., 2008).
O estudo de Cervato et al. (2005), com delineamento quase experimental, do
tipo pré e pós-teste, sem grupo controle, avaliou uma intervenção nutricional educativa
desenvolvida para alunos de Universidades Abertas para a Terceira Idade, utilizando
como variáveis o valor energético total, a proporção de macronutrientes, o colesterol,
a vitamina A, cálcio e ferro. Foram estudados 44 alunos frequentadores de quatro
instituições de ensino do Município de São Paulo, de ambos os gêneros, com 45 anos
de idade ou mais. A ação educativa, desenvolvida por nutricionistas, foi composta por
64
quatro aulas de três horas cada, com distribuição de uma apostila com o conteúdo
das aulas e um guia alimentar com orientações gerais. Com relação aos resultados
sobre o consumo alimentar, não houve alteração na ingestão do total de energia antes
e após a intervenção e as modificações identificadas foram a diminuição do consumo
de lipídios e de proteínas, achados que diferem do presente estudo.
É importante destacar que a restrição proteica, uma das principais alterações
alimentares no tratamento da DRC não dialítica, pode ajudar a melhorar a função
renal, reduzindo o declínio da TFG estimada (PYRAM et al., 2012) e, dessa forma,
retardar a progressão da doença, adiando a necessidade de início na terapia dialítica
(NKF/KDOQI, 2000).
Ao considerar o consumo de fibras alimentares, verificou-se maior proporção
de idosos com ingestão abaixo do recomendado (Tabela 9). Resultado semelhante foi
obtido em estudo transversal, realizado com 164 idosos matriculados no Programa
Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG, cujo objetivo foi avaliar o consumo
alimentar desses idosos e possíveis fatores que interferem negativamente sobre o
mesmo. Verificou-se que, de modo geral, os idosos apresentaram ingestão
inadequada de fibras e, quando distribuído por gênero, apenas 9,2% das mulheres
atingiram a recomendação diária de fibras totais e todos os homens ficaram abaixo da
recomendação para o gênero masculino (ABREU et al., 2008).
No estudo realizado por Lopes et al. (2005), verificou-se uma ingestão de fibras
abaixo do recomendado em 100% dos idosos estudados (n=84), no Município de
Bambuí. Esses achados refletem a elevada prevalência de inadequação no consumo
de fibras alimentares pelo público idoso.
Os resultados obtidos na POF 2008-2009, mostram que menos de 10% da
população brasileira atinge as recomendações do consumo de frutas, verduras e
legumes, o que se traduz em elevadas prevalências de inadequação do consumo de
fibras. Ao passo que o consumo de frutas, farinha de mandioca, arroz integral, feijão
e legumes e verduras foi associado ao consumo elevado de fibras (BRASIL, 2011b).
Em idosos, o consumo insuficiente de fibras pode estar associado ao edentulismo que
dificulta a mastigação de vegetais crus (ABREU et al., 2008), além da baixa renda,
descrita como um fator que contribui para a ingestão insuficiente de frutas, legumes e
verduras e, consequentemente, de fibras alimentares.
65
Apesar de não se ter observado diferença estatisticamente significante, houve
uma mudança na ingestão de fibras pelos idosos do presente estudo que passaram a
consumir fibras acima do valor recomendado após a intervenção (Tabela 9), o que
aponta para uma influência do aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada
de frutas, verificados pelo “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para
indivíduos com 5 anos idade ou mais”, demonstrando um efeito positivo da
intervenção. Em análise da associação entre a dieta DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), caracterizada por elevado consumo de vegetais, frutas e grãos
integrais, os quais são fontes de fibras, e o declínio da função renal, em um subgrupo
composto por mulheres participantes de um estudo de coorte observacional
prospectivo, denominado Nurses’ Health Study, observou-se que as mulheres no
quartil superior de um padrão alimentar de estilo DASH apresentaram diminuição do
risco de declínio da taxa de filtração glomerular (LIN et al., 2011), sugerindo que o
aumento na ingestão de alimentos fonte de fibras pode trazer benefícios aos
portadores de DRC quanto à progressão da doença.
Em estudo com 2123 idosos não diabéticos com risco cardiovascular elevado,
integrantes de um estudo randomizado, multicêntrico e controlado, o PREDIMED
(PREvención con DIeta MEDiterránea), observou-se que o consumo elevado de fibras
alimentares foi associado a um menor risco de DRC. Embora os mecanismos pelos
quais as fibras possam proteger contra danos renais ainda não tenham sido
suficientemente explorados, sabe-se que a ingestão elevada de fibras está
negativamente associada com outros fatores de risco reconhecidos para a DRC, como
diabetes, hipertensão, dislipidemia e aterosclerose (LÓPEZ et al., 2013).
Para avaliação do consumo dos micronutrientes verificou-se a probabilidade de
adequação, de exceder o UL ou de exceder o AI. A Tabela 11 apresenta os resultados
sobre o consumo dos minerais analisados (fósforo, ferro, cálcio, sódio e potássio),
antes e após a intervenção.
66
Tabela 11. Probabilidade de adequação dos minerais consumidos pelos idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Fósforo pós
Fósforo
pré
Probabilidade de
adequação <50%
Probabilidade de
adequação ≥50%
Total
Probabilidade de
adequação <50%
11 (47,8%)
12 (52,2%)
23 (100,0%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
6 (14,6%)
35 (85,4%)
41 (100,0%)
Total
17 (26,6%)
47 (73,4%)
64 (100,0%)
p***
0,157
Ferro pós
Ferro
pré
Probabilidade de
adequação <50%
17 (60,7%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
8 (22,2%)
28 (77,8%)
36 (100,0%)
Total
25 (39,1%)
39 (60,9%)
64 (100,0%)
11 (39,3%)
28 (100,0%)
0,491
Cálcio pós
Cálcio
pré
Probabilidade de
adequação <50%
63 (100%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
1 (100%)
-
1 (100%)
Total
64 (100%)
-
64 (100%)
-
63 (100%)
0,317
Sódio* pós
Sódio
pré
Probabilidade de
adequação <50%
36 (78,3%)
10 (21,7%)
46 (100,0%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
12 (66,7%)
6 (33,3%)
18 (100,0%)
Total
48 (75,0%)
16 (25,0%)
64 (100,0%)
0,670
Potássio** pós
Potássio
pré
Probabilidade de
adequação <50%
63 (98,4%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
-
-
-
Total
63 (98,4%)
1 (1,6%)
64 (100%)
1 (1,6%)
64 (100%)
0,317
*Probabilidade de exceder Upper Level (UL). ** Probabilidade de exceder Adequate Intake (AI).
*** Teste Wilcoxon.
Para o fósforo observou-se maior frequência de idosos com probabilidade de
adequação ≥ 50%, nos dois momentos avaliados. Esse mesmo resultado foi
encontrado para o ferro (Tabela 11). A análise de dados do Inquérito Nacional de
Alimentação como parte da POF (2008-2009), que avaliou o consumo alimentar
67
individual de 4322 idosos, permitiu verificar prevalência de inadequação no consumo
de fósforo em 86,1% da população estudada e 8,8% de prevalência de inadequação
para o ferro (FISBERG et al., 2013).
Resultados do Projeto Bambuí, em Minas Gerais, demonstram que 76,2% dos
idosos estudados apresentaram consumo de fósforo acima do recomendado,
enquanto que para a ingestão de ferro a maioria estava entre a adequação e o
consumo superior ao recomendado (LOPES et al., 2005).
ABREU e col. (2008) em estudo com idosos matriculados no Programa
Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG, encontraram que a prevalência de
inadequação de ferro foi baixa entre os idosos estudados.
Em
intervenção
nutricional
educativa
desenvolvida
para
alunos
de
Universidades Abertas para a Terceira Idade, Cervato et al. (2005), observaram que
não houve alteração no consumo de ferro após a intervenção, assim como no presente
estudo.
Esses resultados sinalizam que o consumo de fósforo tende para maior
prevalência de inadequação, o que difere do encontrado no presente estudo, em que
houve maior frequência de idosos com probabilidade de adequação ≥ 50%, enquanto
que para o ferro a prevalência de inadequação foi menos comum, não sendo alterada
após a intervenção nutricional.
A preocupação com a ingestão de fósforo por pacientes com DRC está
relacionada à hiperfosfatemia, visto que este quadro é um forte preditor de mortalidade
na DRC avançada (CARRERO e COZZOLINO, 2014; ZADEH, 2013) e, por isso, se
faz necessário a correção por meio de aconselhamento dietético com foco no
consumo de alimentos com a menor quantidade de fósforo, prescrição do uso de
quelantes e tratamento dialítico (ZADEH, 2013). No entanto, como existem
adaptações fisiológicas para combater a retenção de fósforo em excesso, a
hiperfosfatemia normalmente ocorre quando os pacientes atingem os estágios mais
avançados da DRC (4 e 5), isto significa que a restrição dietética de fósforo não é
geralmente necessária em estágios anteriores. Neste sentido, as recomendações
atuais para ingestão de fósforo na DRC no estágio 3 são para reduzir o consumo entre
800 e 1000 mg/dia (CARRERO e COZZOLINO, 2014).
68
O consumo de ferro merece destaque considerando sua relação com o
desenvolvimento de quadros de anemia, uma vez que esta se associa com evolução
adversa da DRC, incluindo hospitalização, doença cardiovascular, mortalidade e
diminuição da qualidade de vida dos pacientes. Embora a principal causa de anemia
na DRC seja a deficiência de produção da eritropoietina, dentre os outros fatores que
podem determinar a ocorrência de anemia nesses pacientes, evidencia-se a
deficiência de ferro (BASTOS, BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010).
Em relação ao cálcio, houve maior frequência de probabilidade de adequação
< 50%, tanto antes quanto após a intervenção (Tabela 11). Resultados como este,
demonstrando a inadequação do consumo de cálcio por idosos, foram encontrados
por ABREU et al. (2008), em que o consumo mediano desse nutriente foi cerca de um
terço do valor recomendado.
Lopes et al. (2005) verificaram consumo abaixo do recomendado para o cálcio
em 100% dos idosos estudados. Fisberg et al. (2013), observaram que o cálcio foi um
dos minerais com maior prevalência de ingestão inadequada pelos idosos, acima de
80%, em todas as regiões do Brasil.
Ao analisar a influência de uma intervenção nutricional com idosos, Cervato et
al. (2005) verificaram que não houve alteração no consumo de cálcio após a
intervenção, bem como no presente estudo. Estes resultados são preocupantes e
apontam para a necessidade de adequação da ingestão de cálcio pelos idosos, tendo
em vista que sua elevada prevalência de inadequação, está relacionada à
osteoporose e fraturas, em especial, para o gênero feminino (LOPES et al., 2005). Em
pacientes com DRC estágios 4 e 5, a monitorização do cálcio deve ser
obrigatoriamente realizada, assim como naqueles em estágio 3 que apresentam perda
progressiva da filtração glomerular (BASTOS, BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010).
Quanto ao sódio, observou-se maior frequência de probabilidade de exceder o
UL < 50%. Além disso, 66,7% dos idosos que apresentavam probabilidade de exceder
o UL ≥ 50% passaram a ter uma probabilidade < 50% após a intervenção (Tabela 11),
esse resultado é favorável, porém não estatisticamente significante. Fisberg et al.
(2013), verificaram um resultado diferente em relação ao consumo de sódio, sendo
observado elevado percentual de idosos com ingestão excessiva de sódio.
69
Barreto (2011), em seu estudo com portadores de DRC na fase não-dilítica
submetidos a um programa de educação nutricional,
observou, assim como no
presente estudo, que não houve mudança estatisticamente significante em ambos os
grupos (controle e intervenção) no início e término do acompanhamento em relação à
ingestão de sódio.
Sabe-se que a ingestão elevada de sódio é um importante determinante da
pressão arterial e tem sido associada com declínio da TFG. No entanto, a relação com
a DRC ainda não está bem definida e os estudos são escassos (CARRERO e
COZZOLINO, 2014; JAIN e REILLY, 2014). Apesar disso, tem sido demonstrado que
a restrição na ingestão de sódio contribui para potencializar a resposta à antihipertensivos, geralmente os inibidores da enzima conversora de angiotensina e
bloqueadores do seu receptor, os quais tem impacto importante na redução da
proteinúria e sobre o retardo da progressão da DRC (CARRERO e COZZOLINO,
2014; CUPPARI, 2013). Mesmo com aparente resultado benéfico, a redução de sódio
na dieta de pacientes com DRC pode ser difícil devido à baixa adesão relacionada à
palatabilidade de alimentos pobres em sódio, disponibilidade e custo dos alimentos
com teor reduzido desse nutriente, a interferência com a socialização e a falta de
percepção do benefício dessa redução. Sendo assim, o aconselhamento e
acompanhamento por nutricionistas, é necessário para aumentar a motivação do
paciente e o cumprimento das orientações nutricionais (CARRERO e COZZOLINO,
2014).
Para o potássio, 98,4% dos idosos mantiveram a probabilidade de exceder o
AI < 50% (Tabela 11), o que demonstra ser positivo, tendo em vista que o consumo
excessivo de potássio aumenta o risco de hipercalemia e, possivelmente, pode
contribuir para o desenvolvimento de neuropatia urêmica, além de estar relacionado
ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC (SINHA e AGARWAL, 2013).
Recomenda-se o controle da ingestão de potássio quando sua concentração sérica
estiver acima do limite de normalidade ou, em alguns casos, quando estiver próxima
do limite superior de normalidade (CUPPARI, 2013). Assim, indica-se evitar a restrição
de potássio na DRC precoce, enquanto que em estágios avançados deve ser
instituído o acompanhamento da concentração de potássio sérico de pacientes em
tratamento dialítico e em uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SINHA
e AGARWAL, 2013).
70
A Tabela 12 apresenta os resultados da análise do consumo de vitaminas antes
e após a intervenção. Foram estudadas as vitaminas B1, B2, niacina e C.
Tabela 12. Probabilidade de adequação das vitaminas consumidas pelos idosos
portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.
Vitamina B1 pós
Vitamina
B1 pré
Probabilidade de
adequação <50%
Probabilidade de
adequação ≥50%
Total
Probabilidade de
adequação <50%
38 (86,4%)
6 (13,6%)
44 (100,0%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
12 (60,0%)
8 (40,0%)
20 (100,0%)
Total
50 (78,1%)
14 (21,9%)
64 (100,0%)
p*
0,157
Vitamina B2 pós
Vitamina
B2 pré
Probabilidade de
adequação <50%
45 (86,5%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
9 (75,0%)
3 (25,0%)
12 (100,0%)
Total
54 (84,4%)
10 (15,6%)
64 (100,0%)
7 (13,5%)
52 (100,0%)
0,617
Niacina pós
Niacina
pré
Probabilidade de
adequação <50%
27 (62,8%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
7 (33,3%)
14 (66,7%)
21 (100,0%)
Total
34 (53,1%)
30 (46,9%)
64 (100,0%)
16 (37,2%)
43 (100,0%)
0,061
Vitamina C pós
Vitamina
C pré
Probabilidade de
adequação <50%
18 (58,1%)
13 (41,9%)
31 (100,0%)
Probabilidade de
adequação ≥50%
16 (48,5%)
17 (51,5%)
33 (100,0%)
Total
34 (53,1%)
30 (46,9%)
64 (100,0%)
0,577
* Teste Wilcoxon.
Os resultados verificados para as vitaminas B1 e B2, antes e após a
intervenção, apontaram para maior frequência de probabilidade de adequação < 50%.
Para a niacina, antes da intervenção, houve maior frequência de probabilidade de
adequação < 50% e após a intervenção, a probabilidade de adequação < e ≥ 50%
apresentaram distribuição equitativa. O resultado descrito para a niacina, pósintervenção, também foi encontrado para a vitamina C, porém nos dois momentos
71
avaliados. Cabe mencionar que para todas as vitaminas as mudanças observadas
não foram estatisticamente significantes (Tabela 12). Resultados semelhantes foram
encontrados por ABREU et al. (2008), que verificaram elevada inadequação no
consumo de vitaminas (vitamina C, A, B1, B2 e B6) por idosos participantes de um
Programa Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG.
Fisberg et al. (2013), observaram expressiva prevalência de inadequação em
idosos pesquisados pelo Inquérito Nacional de Alimentação para a vitamina C
(98,8%), B1 (44,1%) e B2 (21,5%) e menor prevalência de inadequação para niacina
(3,6%).
A prevalência de inadequação da ingestão de vitaminas é frequentemente
encontrada em pacientes nas fases avançadas da DRC ou naqueles já em terapia
dialítica (CUPPARI, 2013), mas também em pacientes nos estágios iniciais da doença
que apresentam redução em seu consumo alimentar. É importante destacar que a
própria prescrição dietética pode limitar os alimentos ricos em vitaminas,
especialmente as solúveis em água, devido ao seu alto teor de potássio. Neste
sentido, há sugestões de suplementação, com a preocupação de que existe o risco
de excesso e de toxicidade de algumas vitaminas, ainda mais que permanecem
muitas incertezas quanto às necessidades nutricionais desses nutrientes para
pacientes com DRC (STEIBER e KOPPLE, 2011).
O que tem-se observado é que a inadequação do consumo de micronutrientes
por idosos decorre, provavelmente, da pouca variedade de alimentos que compõem
sua dieta habitual (FISBERG et al., 2013), demonstrando mais uma vez a importância
de intervenções nutricionais em idosos, em especial, portadores de DRC, a fim de
minimizar os efeitos desfavoráveis oriundos do consumo alimentar inadequado.
Com o uso do Recordatório de 24 horas foi avaliado quanto os idosos obtiveram
de sucesso na adesão às orientações nutricionais para os grupos alimentares de
interesse (frutas, legumes e verduras; leite, queijo e iogurte; carnes e ovos; feijões e
oleaginosas). Este resultado está apresentado na Tabela 13.
72
Tabela 13. Distribuição de idosos segundo “sucesso” e “não sucesso” na adesão às
orientações nutricionais por grupos alimentares, pré e pós-intervenção. Diadema, São
Paulo, 2012.
Grupos alimentares
Sucesso
Não sucesso
n
%
n
%
Frutas, legumes e verduras
29
45,3
35
54,7
Leite, queijo e iogurte
26
40,6
38
59,4
Carnes e ovos
27
42,2
37
57,8
Feijões e oleaginosas
42
65,6
22
34,4
Observou-se que o grupo alimentar que obteve maior frequência de sucesso
foi o grupo dos feijões e oleaginosas (65,6%), seguido pelo grupo das frutas, legumes
e verduras (45,3%) (Tabela 13). O sucesso deste último grupo alimentar concorda
com os resultados anteriores referentes ao aumento do consumo de salada crua e
frutas ou salada de frutas, bem como para a mudança na ingestão de fibras em que
os idosos passaram a ter um consumo superior à recomendação, após a intervenção.
É válido destacar que para todos os grupos alimentares analisados, a frequência de
sucesso foi considerada positiva. De fato, os resultados obtidos indicaram que, em
função da participação dos idosos na intervenção nutricional, houve uma tendência
para a modificação da dieta, com melhora da sua qualidade, apesar de não terem sido
observadas mudanças estatisticamente significantes entre os nutrientes analisados.
4.3- Relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida
Além das análises de impacto da intervenção nutricional sobre as variáveis de
interesse, também foi estudada a relação entre grupo etário, renda familiar mensal e
escolaridade e a qualidade de vida, sendo esses resultados apresentados nas tabelas
14, 15 e 16, respectivamente.
73
Tabela 14. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e o grupo etário de idosos portadores de DRC.
Diadema, São Paulo, 2012.
Domínios, questões de
autopercepção e
pontuação geral
Grupo etário
<75 anos
≥75 anos
Média±DP
Média±DP
Domínio físico
59,9±14,5
59, 0±13,0
0,803
Domínio psicológico
60,4±12,2
61,8±13,9
0,654
Domínio social
71,5±13,3
70,2±11,1
0,674
Domínio ambiental
54,5±10,9
57,6± 9,1
0,236
Autopercepção 1
64,4±21,7
65,3±16,7
0,849
Autopercepção 2
59,1±23,2
54,0±22,5
0,380
Pontuação geral
59,8±9,9
60,5±7,5
0,743
p*
* Teste t de Student para grupos independentes.
Tabela 15. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a renda familiar mensal dos idosos
portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012.
Renda familiar mensal
Domínios, questões de
autopercepção e
pontuação geral
Até 3 s.m.*
≥ 3 s.m.
Média±DP
Média±DP
Domínio físico
58,7±13,3
61,9±15,0
0,427
Domínio psicológico
61,4±11,9
60,0±16,6
0,720
Domínio social
71,3±13,1
69,4±9,3
0,619
Domínio ambiental
55,0±10,4
59,4±8,6
0,141
Autopercepção 1
64,8±19,7
65,0±18,4
0,972
Autopercepção 2
58,2±21,9
51,7±25,8
0,339
Pontuação geral
59,8±8,4
61,3±10,2
0,579
*s.m. - salários mínimos. ** Teste t de Student para grupos independentes.
p**
74
Tabela 16. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção
e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a escolaridade dos idosos portadores de
DRC. Diadema, São Paulo, 2012.
Escolaridade
Domínios, questões
de autopercepção e
pontuação geral
Sem
Escolaridade
EF*
Incompleto
EF
Completo
Média±DP
Média±DP
Média±DP
Domínio físico
56,1±16,0
60,4±12,0
65,0±16,2
0,330
Domínio psicológico
59,0±16,3
61,6±11,9
65,0±3,7
0,596
Domínio social
67,9±11,6
71,6±12,8
76,7±9,1
0,304
Domínio ambiental
53,4±11,2
57,0±9,6
58,8±9,2
0,371
Autopercepção 1
63,8±23,6
64,7±17,9
70,0±11,2
0,814
Autopercepção 2
53,8±24,7
58,3±22,5
55,5±20,9
0,761
Pontuação geral
57,5±10,7
61,0±7,8
64,2±5,2
0,194
p**
* EF - Ensino Fundamental. ** ANOVA com medidas repetidas.
Considerando a relação entre o grupo etário e a qualidade de vida, observouse, de modo geral, que os idosos com idade < 75 anos atribuíram pontuações mais
baixas para os domínios psicológico e ambiental e para pontuação geral. Já os idosos
com idade ≥ 75 anos, as pontuações mais baixas foram atribuídas para o domínio
físico e para a segunda questão de autopercepção. No entanto, a diferença entre as
médias da pontuação de todos os domínios, questões de autopercepção e pontuação
geral não foram estatisticamente significantes (Tabela 14). A melhor qualidade de vida
dos idosos com idade avançada pode indicar conformidade diante da inevitabilidade
da velhice, enquanto que a pior qualidade de vida dos idosos mais novos pode indicar
ausência de preparação para a velhice e não aceitação da sua condição atual
(DAWALIBI, GOULART e PREARO, 2014). As menores pontuações atribuídas ao
domínio físico e para a segunda questão de autopercepção pelos idosos mais
longevos, podem estar relacionadas às limitações existentes devido à concomitância
de doenças crônicas e seu impacto na capacidade funcional.
Quanto à renda, as pontuações mais baixas foram atribuídas pelos idosos que
possuíam menor renda familiar mensal (até três salários mínimos) para os domínios
físico e ambiental, primeira questão de autopercepção e pontuação geral. Embora,
esses achados apontem uma tendência de menor pontuação conforme menor a
75
renda, a diferença entre a média das pontuações não foi estatisticamente significante
(Tabela 15).
Em relação à escolaridade, verificou-se tendência de aumento das pontuações
conforme maior nível instrucional dos idosos, porém não houve relação
estatisticamente significante entre a escolaridade e a qualidade de vida dos idosos
estudados (Tabela 16).
Pereira et al. (2008) analisaram a influência do gênero, idade, situação
conjugal, nível de escolaridade e renda sobre os domínios do WHOQOL-bref, em 211
idosos, de ambos os gêneros, residentes no Município de Teixeiras, região Sudeste
do Brasil. Essas variáveis não exerceram influência na qualidade de vida global dos
idosos, com exceção do gênero, onde as pontuações médias foram maiores entre os
homens para os domínios físico, psicológico e ambiental. À semelhança do presente
estudo, a idade, renda e nível de escolaridade não influenciaram de maneira
estatisticamente significante a qualidade de vida dos idosos. Esses achados,
permitem dizer que as variáveis demográficas analisadas não influenciaram a
qualidade dos idosos estudados, provavelmente pela homogeneidade da amostra e
por adaptação às condições de vida.
Em contrapartida, estudo realizado por Dawalibi, Goulart e Prearo (2014), com
o objetivo de analisar a influência de possíveis fatores intervenientes sobre a
qualidade de vida de 182 idosos, de ambos os gêneros, matriculados em programas
para a terceira idade de três universidades localizadas nos municípios de São Paulo,
São Caetano do Sul e Mogi das Cruzes, mostrou aumento estatisticamente
significante da qualidade de vida no domínio ambiental em idosos sem quaisquer
doenças, com idade avançada, ensino superior completo e residência em São
Caetano do Sul.
Diante dos resultados apresentados por Pereira et al. (2008) e Dawalibi, Goulart
e Prearo (2014), bem como os do presente estudo, destaca-se a importância de se
reconhecer a heterogeneidade da população idosa no que diz respeito à idade,
gênero, escolaridade, renda, ambiente inserido, presença de doenças, entre outros
fatores, quando se avalia a qualidade de vida.
76
5. CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou produzir dados originais de idosos portadores de
doença renal crônica submetidos à intervenção nutricional. Os resultados obtidos
permitem inferir que a participação dos idosos no programa de intervenção promoveu
melhora no estado nutricional, na qualidade de vida e na alimentação, evidenciados
pela redução do IMC e da CC, aumento da satisfação sobre o estado de saúde,
aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada de frutas e diminuição da
ingestão de hambúrguer ou embutidos e refrigerantes. Embora não se tenha
observado diferença estatisticamente significante entre a TFG nos momentos
avaliados, sua manutenção ao final da intervenção reflete um resultado positivo, visto
que o curso natural da DRC é a evolução para os estágios terminais.
Esses resultados podem ser atribuídos à intervenção nutricional que,
possivelmente, promoveu conhecimento em relação à doença e aos cuidados com a
alimentação, aumentando o comprometimento do paciente com o seu tratamento,
considerando que os métodos utilizados foram claros e acessíveis.
Com os benefícios decorrentes das ações educativas desenvolvidas durante
a intervenção nutricional, destaca-se a necessidade de instituir políticas públicas que
estabeleçam medidas de EAN na Atenção Básica, com vistas às ações eficazes e de
baixo custo, realizadas por profissional habilitado. O foco dessas ações deve ser a
prevenção da DRC em pacientes hipertensos e diabéticos, principais acometidos pela
doença renal, além de ações que promovam o retardo da progressão da DRC,
instituídas em estágios precoces da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida
dos pacientes e reduzir os custos financeiros com tratamentos dialíticos.
Diante disso e da literatura escassa sobre a prática nutricional em pacientes
com DRC antes da terapia dialítica, especialmente em idosos, este estudo tem muito
a contribuir com os profissionais da área quanto à prestação do cuidado nutricional
baseado em práticas educativas, visando à adesão às orientações dietéticas pelos
pacientes.
Cabe mencionar que devido às limitações do presente estudo quanto à amostra
ser não probabilística, não ter a presença de um grupo controle e ter apenas um dia
de observação para avaliação do consumo alimentar, os resultados encontrados
77
devem ser analisados com cautela, não podendo ser generalizados para a população
de idosos portadores de DRC. Por isso, juntamente com a carência de estudos
supracitada, sugere-se a realização de pesquisas randomizadas, controladas e
prospectivas com foco em intervenções nutricionais educativas com idosos portadores
de DRC, abrangendo planejamento, implementação e avaliação dessas ações.
78
REFERÊNCIAS
ABATERUSSO, C. et al. Treating elderly people with diabetes and stages 3 and 5
chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol., n. 3, p. 1185-1194, 2008.
ABREU, P. F. Epidemiologia. In: CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; KAMIMURA, M. A.
Nutrição na doença renal crônica. Barueri, SP: Manole, 2013. seção 1. cap. 1.
ABREU, W. C. et al. Inadequação no consumo alimentar e fatores interferentes na
ingestão energética de idosos matriculados no programa municipal da terceira idade
de Viçosa (MG), Revista Baiana de Saúde Pública, v.32, n.2, p.190-202, 2008.
AMMIRATI, A. L. Tratamento da doença renal crônica na fase não dialítica. In:
CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; KAMIMURA, M. A. Nutrição na doença renal
crônica. Barueri, SP: Manole, 2013. seção 1. cap. 3.
AMMIRATI, A. L.; CANZIANI, M. E. F. Fatores de risco da doença cardiovascular nos
pacientes com doença renal crônica. J Bras Nefrol, v. 31, (Supl 1), p. 43-48, 2009.
AVANUTRI. Avanutri PC: conheça o programa. Versão 4.0. Disponível em:
<http://www.avanutri.com.br/pc-conheca.asp> Acesso em: 21 jul. 2014.
AVESANI, C. M.; PEREIRA, A. M. L.; CUPPARI, L. Doença Renal Crônica. In:
CUPPARI, L. Nutrição: nas doenças crônicas não transmissíveis. Barueri, SP:
Manole, 2009. cap. 7.
BARRETO et al. Can renal nutrition education improve adherence to low-protein diet
in patients with stages 3 to 5 chronic kidney disease? Journal of Renal Nutrition, v.
3, n. 23, p. 164-171, 2013.
BARRETO, J. G. P. Avaliação do impacto de um programa de educação
nutricional sobre a adesão à dieta hipoproteica em pacientes com doença renal
crônica em tratamento conservador. 2011. 79 f. Dissertação (Mestrado em
Alimentação, Nutrição e Saúde) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Instituto de Nutrição, 2011.
BARROS, R. R. Consumo de alimentos industrializados e fatores associados
em adultos e idosos residentes no Município de São Paulo. 2008. 176 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Universidade de São Paulo. Faculdade
de Saúde Pública, 2008.
BASTOS, M. G.; BREGMAN, R.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: frequente
e grave, mas também prevenível e tratável. Rev Assoc Med Bras, v. 56, n. 2, p.
248-53, 2010.
BASTOS, M. G.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: importância do
diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar
estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise.
J. Bras. Nefrol, v. 33, n. 1, p. 93-108, 2011.
79
BASTOS, R. M. R. et al. Prevalência da doença renal crônica nos estágios 3, 4 e 5
em adultos. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 55, n. 1, p. 40-44, 2009.
BOOG, M. C. F. Educação em nutrição: integrando experiências. Campinas, SP:
Komedi, 2013.
BOOG, M. C. F. Histórico da Educação Alimentar e Nutricional no Brasil. In: DIEZGARCIA, R. W.; CERVATO-MANCUSO, A. M. (Coord.). Mudanças alimentares e
educação nutricional. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2011. parte 1. cap.
6.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Geral da Política De Alimentação e Nutrição.
Informe: Uso dos formulários e registro das informações no novo Sistema
Informatizado da Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN Web. Brasília, DF:
2008. 8 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília, DF: 2009.
260 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos
em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional – SISVAN. Brasília, DF: 2011. 76 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais. Brasília, DF: 2006. 56 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. SISHIPERDIA: Apresentação. Disponível em:
<http://hiperdia.datasus.gov.br/>. Acesso em: 21 jul. 2014.
BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria
Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Marco de referência de educação
alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília, DF: 2012.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística. Diretoria de Pesquisas Coordenação de Trabalho e
Rendimento. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: análise do
consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2011.
CAMPBELL, K. L. et al. Randomized Controlled Trial of Nutritional Counseling on
Body Composition and Dietary Intake in Severe CKD. American Journal of Kidney
Diseases, v. 51, n. 5, p. 748-758, 2008.
80
CAMPBELL, K. L.; ASH, S.; BAUER, J. D. The impact of nutrition intervention on
quality of life in pre-dialysis chronic kidney disease patients. Clin Nutr., v. 27, n. 4, p.
537-44, 2008.
CARRERO, J. J.; COZZOLINO, M. Nutritional Therapy, Phosphate Control and
Renal Protection. Nephron Clin Pract, v. 126, n. 1, p. 1-7, 2014.
CASTRO, I. R. R.; CASTRO, L. M. C.; GUGELMIM, S. A. Ações educativas,
programas e políticas envolvidos nas mudanças alimentares. In: GARCIA, R. W. D.;
CERVATO, A. M. M. (Coord.). Mudanças alimentares e educação nutricional. Rio
de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2011. parte 1. cap. 2.
CAVALCANTI, C. L. et al. Prevalência de doenças crônicas e estado nutricional em
um grupo de idosos brasileiros. Rev. Salud Pública, v. 11, n. 6, p. 865-877, 2009.
CERVATO, A. M. et al. Educação nutricional para adultos e idosos: uma experiência
positiva em Universidade Aberta para a Terceira Idade. Rev. Nutr., v. 18, n. 1, p. 4152, 2005.
CHACHAMOVICH, E.; FLECK, M. P. A. Desenvolvimento do WHOQOL-bref. In:
FLECK, M. P. A. A avaliação de qualidade de vida: guia para profissionais da
saúde. Porto Alegre, RS: Artmed. 2008. cap. 6.
CHACHAMOVICH, E.; TRENTINI, C.; FLECK, M. P. A. Qualidade de vida em idosos:
conceituação e investigação. In: NERI, A. L. Qualidade de vida na velhice:
enfoque multidisciplinar. Campinas, SP: Editora Alínea, 2011. cap. 2.
CHOUDHURY D.; TUNCEL M.; LEVI M. Disorders of lipid metabolism and chronic
kidney disease in the elderly. Semin Nephrol, v. 29, n. 6, p. 610-620, 2009.
CRUZ, L. N.; POLANCZYK, C. A.; FLECK, M. P. A. Qualidade de vida em
insuficiência renal crônica. In: FLECK, M. P. A. A avaliação de qualidade de vida:
guia para profissionais da saúde. Porto Alegre, RS: Artmed, 2008. cap. 19.
CUPPARI, L. Fase Não Dialítica. In: CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; KAMIMURA, M.
A. Nutrição na doença renal crônica. Barueri, SP: Manole, 2013. seção 4. cap. 11.
CUPPARI, L.; KAMIMURA, M. A. Avaliação nutricional na doença renal crônica:
desafios na prática clínica. J Bras Nefrol, v. 31, n. 1, p. 28-35, 2009.
DALTROZO, J. B.; SPILLERE, A.; FRAGA, C. M. Avaliação do estado nutricional e
do perfil clínico-epidemiológico dos pacientes em tratamento hemodialítico no
Hospital São José de Criciúma e na Nefroclínica-Criciúma. Arquivos Catarinenses
de Medicina, v. 39, n. 4, p. 12-7, 2010.
DAWALIBI, N. W.; GOULART, R. M. M.; PREARO, L. C. Fatores relacionados à
qualidade de vida de idosos em programas para a terceira idade. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 19, n. 8, p. 3505-3512, 2014.
81
DRAWZ, P. E.; ROSENBERG, M. E. Slowing progression of chronic kidney disease.
Kidney Int., v. 3, n. 4, p. 372-376, 2013.
FELIZARDO, R. J. F. et al. Obesity in kidney disease: A heavyweight oponente.
World J Nephrol, v. 3, n. 3, p. 50-63, 2014.
FERREIRA, C. C. C. et al. Prevalência de Fatores de Risco Cardiovascular em
Idosos Usuários do Sistema Único de Saúde de Goiânia. Arq Bras Cardiol, v. 95, n.
5, p. 621-628, 2010.
FISBERG, R. M. et al. Ingestão inadequada de nutrientes na população de idosos do
Brasil: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009., Rev Saúde Pública, v. 47, (1
Supl), p. 222S-30S, 2013.
FISBERG, R. M.; MARCHIONI, D. M. L.; COLUCCI, A. C. A. Avaliação do consumo
alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. Arq Bras Endocrinol
Metab., v. 53, n. 5, 2009.
GIORDANO, M. et al. Light and shadows of dietary protein restriction in elderly with
chronic kidney disease. Nutrition, v. 29, n. 9, p. 1090-3, 2013.
GRACIA, C. I. et al. Defining protein-energy wasting syndrome in chronic kidney
disease: prevalence and clinical implications. Nefrologia, v. 34, n. 4, p. 507-19,
2014.
HOEFIELD, P.A. et al. Associations of baseline characteristics with evolution of
eGFR in a referred chronic kidney disease cohort. Q J Med, v. 106, n. 10, p. 915924, 2013.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Diretoria de Pesquisas.
Coordenação de Trabalho e Rendimento. Pesquisa de Orçamentos Familiares 20082009. Tabelas de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no
Brasil. Rio de Janeiro, RJ: 2011. 351 p.
IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Envelhecimento populacional
e os desafios para o sistema de saúde brasileiro. São Paulo, SP: IESS, 2013.
110 p.
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride.
Washington, DC: The National Academic Press, 1997.
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein,
and Amino Acids. Washington, DC: The National Academic Press, 2002.
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine,
Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Washington,
DC: The National Academic Press, 2001.
82
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE. Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate.Washington, DC:
The National Academic Press, 2004.
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE.Food and Nutrition Board. Dietary reference
intakes: application in dietary assessment. Washington, DC: National Academic
Press, 2000.
IOM - INSTITUTE OF MEDICINE.Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academic
Press, 2011.
JAIME, P. C. et al. Educação nutricional e consumo de frutas e hortaliças: ensaio
comunitário controlado. Rev. Saúde Pública, v.41, n.1, p. 1-4, 2007.
JAIN, N.; REILLY, R. F. Effects of dietary interventions on incidence and progression
of CKD. Nat. Rev. Nephrol., 21 october, 2014.
JAMES, M.T.; HEMMELGARN, B. R.; TONLELLI, M. Early recognition and
prevention of chronic kidney disease. Lancet, v. 375, n. 9722, p. 1296-309, 2010.
KAMIMURA, M. A. et. al. Gasto energético de repouso em pacientes com doença
renal crônica.Rev. Nutr., v. 21, n. 1, p. 75-84, 2008.
KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD Work Group. KDIGO
2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney inter., Suppl., v. 3, n. 1, p.150, 2013.
LANE, B., et al. Renal function assessment in the era of chronic kidney disease:
Renewed emphasis on renal function centered patient care. The Journal of
Urology, v.182, n. 2, p. 435-444, 2009.
LEBRÃO, M. L.; LAURENTI, R. Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE
no Município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol, v. 8, n. 2, p. 127-41, 2005.
LEVEYAS, A.S.; STEVENS, L. A.; CORESH, J. Conceptual Model of CKD:
Applications and Implications. Am J Kidney Dis, v. 53, n. 3, (Supl.3), p. S4-S16,
2009.
LIMA, G. A. C. et al. Osteoporosis management in patient with renal function
impairment. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 58, n. 5, p. 530-539, 2014.
LIN, J. et al. Association of dietary patterns with albuminuria and kidney function
decline in older white women: a subgroup analysis from the Nurses’ Health Study.
Am J Kidney Dis., v. 57, n. 2, p. 245-54, 2011.
LOPES, A. C. S. et al. Consumo de nutrientes em adultos e idosos em estudo de
base populacional: Projeto Bambuí. Cad. Saúde Pública, v. 21, n. 4, p. 1201-1209,
2005.
83
LÓPEZ, A. D. et al. Cross-sectional associations between macronutrient intake and
chronic kidney disease in a population at high cardiovascular risk. Clin Nutr., v. 32,
n. 4, p. 606-12, 2013.
MARCHIONI, D. M. L.; SLATER, B.; FISBERG, R. M. Aplicação das Dietary Reference
Intakes na avaliação da ingestão de nutrientes para indivíduos. Rev. Nutr., Campinas,
v. 17, n. 2, p. 207-216, 2004.
MARTIN, F. G.; NEBULONI, C. C.; NAJAS, M. S. Correlação entre estado nutricional
e força de preensão palmar em idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., v. 15, n. 3, p.
493-504, 2012.
MASUD, T.; MITCH, W. E. Requirements for protein, calories, and fat in the predialysis
patient. In: MITCH, W. E.; IKIZLER, T. A. (eds.). Handbook of nutrition and the
kidney. 6. ed. Filadélfia: Lipincott Williams & Wilkins, 2009. cap. 6.
MEDEIROS, M. A. T. Desafios do campo da alimentação e nutrição na Atenção
Básica. In: DIEZ-GARCIA, R. W.; CERVATO-MANCUSO, A. M. (Coord.).
Mudanças alimentares e educação nutricional. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara
Koogan, 2011. parte 4. cap. 4.
MORETTI, T. et al. Estado nutricional e prevalência de dislipidemias em idosos.
Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 38, n. 3, p. 12-16, 2009.
NEPA - Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação. UNICAMP. Tabela
brasileira de composição de alimentos.4. ed. rev. e ampl. Campinas, SP:
NEPAUNICAMP, 2011. 164 p.
NERI, A. L. Qualidade de vida na velhice e subjetividade. In: NERI, A. L. Qualidade
de vida na velhice: enfoque multidisciplinar.Campinas, SP: Editora Alínea, 2011.
cap. 1.
NKF/KDOQI- National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney Dis, n. 39, p. S1-S266, 2002.
NKF/KDOQI- National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J
Kidney Dis, n. 35, p. S1-140, 2000.
PEREIRA, R. J. et al. Contribuição dos domínios físico, social, psicológico e
ambiental para a qualidade de vida global de idosos. Revista de Psiquiatria do Rio
Grande do Sul, v. 28, n. 1, p. 27-38, 2006.
PHILIPPI, S. T. Lista de equivalentes de porções dos grupos de alimentos (valores
aproximados para pesos e medidas usuais). In: PHILIPPI, S. T. (org). Pirâmide dos
alimentos: fundamentos básicos da nutrição. Barueri, SP: Manole, 2008. p. 365-73.
84
PYRAM, R. et al. Chronic kidney disease and diabetes. Maturitas, v. 71, n. 2, p. 94103, 2012.
REMBOLD, S. M. et al. Perfil do doente renal crônico no ambulatório multidisciplinar
de um hospital universitário. Acta Paul Enferm., v. 22, (Especial-Nefrologia), p. 5014, 2009.
ROMÃO JR, J. E. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J
Bras Nefrol., v. 3, n. 3, p. 1-3, 2004.
ROTHBERG, M. B. et al. Recognition and management of chronic kidney disease in
an elderly ambulatory population. J Gen Intern Med., v. 23, n. 8, p. 1125-30, 2008.
SALMASO, F. V. et al. Análise de idosos ambulatoriais quanto ao estado nutricional,
sarcopenia, função renal e densidade óssea. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 58, n.
3, p. 226-231, 2014.
SANCHES, F. M. et al. Waist circumference and visceral fat in CKD: a crosssectional study. Am J Kidney Dis., v. 52, n. 1, p. 66-73, 2008.
SANTOS, F. R. et. al. Efeitos da abordagem interdisciplinar na qualidade de vida e
em parâmetros laboratoriais de pacientes com doença renal crônica. Rev. Psiquiatr.
Clín., n. v. 35, n. 3, p. 87-95, 2008.
SBNPE - Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação
Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricional para Pacientes na Fase Não-Dialítica
da Doença Renal Crônica. p. 1-10, 2011.
SCAPINI, K. B. et al. Estresse oxidativo, envelhecimento renal e doença renal
crônica terminal. Estud. interdiscipl. Envelhec., v. 15, n. 2, p. 279-293, 2010.
SINHA, A. D.; AGARWAL, R. Chronic renal disease progression: treatment strategies
and potassium intake. Semin Nephrol., v. 33, n. 3, p. 290-9, 2013.
SOUZA, L. J. et al. Prevalência de Dislipidemia e Fatores de Risco em Campos dos
Goytacazes - RJ. Arq Bras Cardiol, v. 81, n. 3, p. 249-56, 2003.
STEIBER, A. L.; KOPPLE, J. D. Vitamin Status and Needs for People with Stages 35 Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition, v. 21, n. 5, p. 355-368, 2011.
TAKEMOTO, A. Y. et al. Avaliação da qualidade de vida em idosos submetidos ao
tratamento hemodialítico. Rev. Gaúcha Enferm., v. 32, n. 2, p. 256-262, 2011.
TAVARES, D. M. S.; DIAS, F. A. Capacidade funcional, morbidades e qualidade de
vida de idosos. Texto Contexto Enferm, v. 21, n. 1, p. 112-20, 2012.
TRENTINI, C.M.; CHACHAMOVICH, E.; FLECK, M. P. A. Qualidade de vida em
idosos. In: FLECK, M. P. A. A avaliação de qualidade de vida: guia para
profissionais da saúde. Porto Alegre, RS: Artmed, 2008. cap. 20.
85
TURGUT F.; BALOGNUN R. A.; RAHMAN E. M. A. Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Blockade effects on the kidney in the elderly: Benefits and limitation. J Am
Soc Nephrol., n. 5, p. 1330-1339, 2010.
VALE, B. S.; AVESANI, C. M.; SILVA, M. I. B. Métodos de avaliação do consumo
alimentar. In: CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; KAMIMURA, M. A. Nutrição na
doença renal crônica. Barueri, SP: Manole, 2013. seção 3-8.
VECCHIA, R. D. et al. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito
subjetivo. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 8, n. 3, p. 246-252, 2005.
VICENTE, F. R.; SANTOS, S. M. A. Avaliação multidimensional dos determinantes
do envelhecimento ativo em idosos de um município de Santa Catarina. Texto
contexto enferm., v. 22, n. 2, p. 370-378, 2013.
VIEBIG, R. F. et al. Consumo de frutas e hortaliças por idosos de baixa renda na
cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública, v. 43, n. 5, p. 806-13, 2009.
WHO - World Healt Organization. Waist circumference and waist–hip ratio: report
of a WHO expert consultation.Geneva: WHO, 2008.
WHO - World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global
epidemic: report of a WHO consultation. Geneva: WHO, 2000.
YUSTE, C. et al. Factors related with the progression of chronic kidney disease.
Nefrologia, v. 33, n. 5, p. 685-691, 2013.
ZADEH, K. K. Patient education for phosphorus management in chronic kidney
disease. Patient Preference and Adherence, v. 3, n. 7, p. 379-390, 2013.
86
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
87
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,
_________________________________________________________,
R.G.
______________, voluntária e conscientemente, concordo em participar da pesquisa
intitulada “Evolução do estado nutricional e da qualidade de vida de idosos com
doença renal crônica”.
Assinando este termo de consentimento, estou ciente de que:
1) O objetivo do estudo é avaliar a evolução de pacientes com doença renal crônica
antes e após um programa de intervenção nutricional;
2) Participarei como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob
responsabilidade da pesquisadora Dra. Rita Maria Monteiro Goulart, professora
responsável pelo Programa de Aprimoramento Profissional “Qualidade de Vida” da
Universidade São Judas Tadeu (USJT);
3) Estou ciente que durante o estudo serão realizadas avaliações nutricionais,
medindo-se o peso, a altura e circunferência da cintura e também será preenchido um
questionário que avalia a percepção da qualidade de vida;
4) Fui informado que serão realizadas duas coletas de sangue, sendo uma no início e
outra no final do estudo (período aproximado de seis meses). Para a realização do
exame será utilizado luva, seringa e agulha descartáveis.
5) Poderei sentir algum constrangimento na avaliação nutricional (medida de peso,
altura e circunferência da cintura) ou no preenchimento do instrumento de percepção
da qualidade de vida, além de incômodo no momento da realização do exame de
sangue (punção venosa). No entanto, fui informado que esta coleta ocorrerá na
própria UBS, realizada por enfermeira, e em caso de qualquer problema
(intercorrência) serei atendido no local. Estou ciente também que estes exames
seguem os mesmos procedimentos dos exames de rotina;
6) Estou ciente que haverá encontros mensais, pelo período de seis meses, sendo
três encontros individuais e três em grupo, de aproximadamente uma hora;
7) Entendi que tenho plena liberdade para me afastar definitivamente do estudo, a
qualquer momento que desejar, sem nenhuma obrigatoriedade de prestar
esclarecimentos e sem um único ônus à minha pessoa;
88
8) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo, a fim de manter a minha integridade
moral, e os resultados obtidos serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do
trabalho,
expostos
acima,
incluída
sua
publicação
na
literatura
científica
especializada;
9) Fui informado que, se necessário, poderei entrar em contato com o pesquisador
responsável Professora Doutora Rita Maria Monteiro Goulart pelo telefone (97138266), ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da USJT (2799-1999 ramal 1665).
10) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente
sobre a minha participação no referido estudo;
11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá
em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
São Paulo, ____ de ________________ de ___________.
____________________________________________________
Participante e/ou Representante Legal
____________________________________________________
Pesquisador Responsável
____________________________________________________
Coordenador do Projeto
89
APÊNDICE B – Ficha de Atendimento Nutricional.
90
1. FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL
1.1. Dados Pessoais
Identificação:____________
Data do atendimento: ___/___/_____
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
Nome: _______________________________Número do prontuário: __________
Endereço:__________________________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade:______________________________
Telefone:_____________________ Celular:___________________________
Idade: _________ Data de nascimento: ___/___/___ Naturalidade:____________
Situação de trabalho / aposentadoria: ___________________________________
Número de filho (s): ________________
Composição familiar residencial:
Grau de parentesco
Idade
Estado Civil: ( ) solteiro/a ( ) casado/a ( ) divorciado/a ( ) viúvo/a ( ) outro
Renda familiar mensal: ( ) sem renda ( ) até 1 s.m. ( ) de 1 a 3 s.m. ( ) de 4 a 6 s.m. (
) > 6 s.m.
Escolaridade: ( ) sem escolaridade
( ) ensino fundamental completo
( ) ensino fundamental incompleto
( ) ensino médio completo
( ) ensino médio incompleto
( ) ensino superior completo
( ) ensino superior incompleto
1.2. Histórico Clínico
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_________ Há quanto tempo:_______________
Tratamento: ( ) Dieta
( ) Dieta + Insulina ( ) Dieta + Hipoglicemiante oral
Complicações: ____________________________________________________
Histórico familiar:____________________________________________________
Hipertensão arterial: ( ) Sim
( ) Não
Há quanto tempo:___________
Tratamento: ( ) Dieta
( ) Medicamento
( ) Dieta + medicamento
Complicações: _____________________________________________________
Histórico familiar:______ ____________________________________________
Dislipidemia: ( ) Sim
( ) Não
Há quanto tempo:_________________
Tipo: ( ) ↑TG
( ) ↑CT e/ou ↑LDL
( ) ↑TG e ↑CT e/ou ↑ LDL
Tratamento: _______________________________________________________
Complicações: ____________________________________________________
Histórico familiar:_____________________________________________________
Histórico clínico pessoal (outras doenças): ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
91
Medicamento / Suplemento
Indicação
Quantidade
Horário
Histórico clínico familiar (outras doenças): ________________________________
__________________________________________________________________
1.3. Hábitos Alimentares
Apetite:
( ) normal
( ) aumentado
( ) reduzido
Mastigação: ( ) normal
( ) rápida
( ) lenta
Restrições alimentares (alergias e intolerâncias):___________________________
Aversões alimentares:________________________________________________
Preferências alimentares:______________________________________________
Quem prepara as refeições:____________________________________________
Temperos usados:___________________________________________________
Refeições/dia e local:_________________________________________________
Horário que sente mais fome: __________________________________________
O que sente vontade de comer? ________________________________________
Come fazendo outras atividades?________________________________________
1.4. Hábito Intestinal
Frequência: _______________________________________________________
Consistência: ______________________________________________________
Uso de laxantes: ____________________________________________________
1.5. Hábitos de Vida
Tabagismo
Tipo
________________________
Tempo
________________________
Frequência
_______________________
Quantidade
_______________________
Etilismo
Tipo
______________
Tempo
__________________
Frequência __________________
Quantidade __________________
Atividade física ____________________________________________________
Tipo_______________________________________________________________
Tempo___________________________________ Horário___________________
Frequência ________________________________________________________
92
2. AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E ESTADO NUTRICIONAL
2.1. Recordatório Alimentar de 24 horas
Refeição
(Horário)
Alimentos/Preparações
Quantidade (Medida usual)
93
2.2. Antropometria
Medidas antropométricas
Data
/
/
/
/
/
/
Estatura (cm)
Peso atual (kg)
IMC (kg/m²)
Classificação
Circunferência da cintura
Classificação
3. AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Exame bioquímico
Creatinina
Classificação
Data
/
/
94
APÊNDICE C – Modelo do impresso do Plano Alimentar Individualizado.
95
Nome do Paciente - nº do Prontuário
Substituição
OU
Café da Manhã
OU
7h10
OU
OU
Lanche da Manhã
OU
10h
OU
OU
Almoço
OU
13h30
OU
e
OU
Jantar
OU
19h
OU
OU
OU
Lanche da Tarde
OU
16h
OU
OU
Lanche da Noite
OU
21h30
OU
OU
96
ANEXO A – Ficha de Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos – HIPERDIA,
USB Vila Nogueira, Diadema, 2012.
97
98
ANEXO B – Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos
com 5 anos idade ou mais (BRASIL, 2008).
99
100
ANEXO C – Questionário para Avaliação da Qualidade de Vida, WHOQOL-bref.
101
PERCEPÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DE VIDA
WHOQOL – ABREVIADO
Versão em Português
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
GENEBRA
Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil
Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck
Professor Adjunto
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre – RS – Brasil
102
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza
sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe
parecer mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos
perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas
semanas. Por exemplo, pensando nas duas últimas semanas, uma questão poderia ser:
Nada
Muito
Pouco
Médio
Muito
Completa
mente
1
2
3
4
5
Você recebe dos outros o apoio de
que necessita?
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o
apoio que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4
se você recebeu “muito” apoio como abaixo.
Você recebe dos outros o apoio
de que necessita?
Nada
Muito
Pouco
Médio
Muito
Completa
mente
1
2
3
4
5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio.
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule o número que mais lhe parece a
melhor resposta.
Muito
Nem ruim
Muito
Ruim
Boa
ruim
Nem boa
Boa
1
2
Como você avaliaria
qualidade de vida?
sua
Quão satisfeito(a) você está
com a sua saúde?
1
2
3
4
5
Muito
insatisfeito
Insatisfeito
Nem
satisfeito
Nem
insatisfeito
Satisfeito
Muito
Satisfeito
1
2
3
4
5
103
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas
semanas.
Nada
Muito
Pouco
Mais ou
menos
Bastante
Extrema
mente
3
Em que medida você acha que sua
dor (física) impede você de fazer o
que você precisa?
1
2
3
4
5
4
O quanto você precisa de algum
tratamento médico para levar sua
vida diária?
1
2
3
4
5
5
O quanto você aproveita a vida?
1
2
3
4
5
6
Em que medida você acha que sua
vida tem sentido?
1
2
3
4
5
7
O quanto você consegue se
concentrar?
Quão seguro(a) você se sente em
sua vida diária?
Quão saudável é o seu ambiente
físico (clima, barulho, poluição,
atrativos)?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
8
9
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de
fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
10
11
12
13
14
Você tem energia suficiente para
seu dia-a-dia?
Você é capaz de aceitar sua
aparência física?
Você tem dinheiro suficiente
para
satisfazer
suas
necessidades?
Quão disponíveis para você
estão as informações que
precisa no seu dia-a-dia?
Em que medida você tem
oportunidades de atividades de
lazer?
Nada
Muito
Pouco
Médio
Muito
Completa
mente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
104
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de
vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
15
Quão bem você é capaz de se
locomover?
Muito
ruim
Ruim
Nem ruim
Nem bom
Bom
Muito
Bom
1
2
3
4
5
Muito
insatisfeito
Insatisfeito
Nem
satisfeito
Nem
insatisfeito
Satisfeito
Muito
Satisfeito
16
Quão satisfeito(a) você está
com o seu sono?
1
2
3
4
5
17
Quão satisfeito(a) você está
com sua capacidade de
desempenhar as atividades do
seu dia-a-dia?
1
2
3
4
5
18
Quão satisfeito(a) você está
com sua capacidade para o
trabalho?
1
2
3
4
5
19
Quão satisfeito(a) você está
consigo mesmo?
1
2
3
4
5
20
Quão satisfeito(a) você está
com suas relações pessoais
(amigos, parentes, conhecidos,
colegas)?
1
2
3
4
5
21
Quão satisfeito(a) você está
com sua vida sexual?
1
2
3
4
5
22
Quão satisfeito(a) você está
com o apoio que você recebe
de seus amigos?
1
2
3
4
5
23
Quão satisfeito(a) você está
com as condições do local onde
mora?
1
2
3
4
5
24
Quão satisfeito(a) você está
com o seu acesso aos serviços
de saúde?
1
2
3
4
5
25
Quão satisfeito(a) você está
com o seu meio de transporte?
1
2
3
4
5
105
As questões seguintes referem-se com que frequência você sentiu ou
experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.
26
Com que frequência você tem
sentimentos negativos tais
como mau humor, desespero,
ansiedade, depressão?
Nunca
Algumas
vezes
Frequente
mente
Muito
frequente
mente
Sempre
1
2
3
4
5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? .............................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário?...........................
Você tem algum comentário sobre o questionário?
OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO.