Luciana Cristina Fosco
EFEITO DE TREINAMENTOS RESISTIDOS SOBRE
MARCADORES INFLAMATÓRIOS, FORÇA E MASSA MAGRA CORPORAL
DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Presidente Prudente
2011
Luciana Cristina Fosco
EFEITO DE TREINAMENTOS RESISTIDOS SOBRE
MARCADORES INFLAMATÓRIOS, FORÇA E MASSA MAGRA CORPORAL
DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e
Tecnologia FCT/UNESP, Campus de Presidente
Prudente, para obtenção do título de Mestre no
Programa de pós-graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Drª. Ercy Mara Cipulo Ramos
Presidente Prudente
2011
Fosco, Luciana Cristina.
F854e
Efeito de treinamentos resistidos sobre marcadores
inflamatórios, força e massa magra corporal de pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica / Luciana Cristina
Fosco. - Presidente Prudente: [s.n], 2011
102 f.
Dissertação (mestrado) - Universidade
Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia
Orientador: Ercy Mara Cipulo Ramos
Banca: Dionei Ramos, José Roberto Jardim
Inclui bibliografia
Estadual
1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Treinamento
resistido. 3. Interleucinas. 4. Força muscular periférica. 5.
Massa magra. 6. Corda elástica I. Autor. II. Universidade
Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III.
Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação –
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Presidente Prudente.
Dedicatória
Dedico
Dedico este trabalho as minhas amadas mãe e
irmã, Elisabete e Lillian, por todo amor, compreensão,
paciência e apoio ao longo dessa jornada
jornada acadêmica.
Agradecimentos
À Deus! A minha infinita gratidão, por sua misericórdia e amor incondicional em todos os
momentos de minha vida!
À minha orientadora, gostaria carinhosamente de chamá-la “inspiradora”, Profª Drª Ercy Mara
Cipulo Ramos. Já dizia o matemático: “Na imensidão do deserto um oásis não é o destino, mas uma parada
no meio do caminho. No entanto, pode ser difícil abandonar o oásis e prosseguir pelas areias sem pistas,
confiante em chegar ao objetivo final. Da mesma forma, muitas vezes os problemas que exigem a
criatividade tentam a pessoa que busca resolve-los com respostas que são quase boas, mas não boas o
suficiente. É duro afastar-se delas.” (David Perkins). Obrigada, professora, por ensinar durante todos esses
anos que as respostas “quase boas” nunca são suficientes, que um oásis em meio ao deserto também não deve
ser o destino final. A busca continua mesmo na ausência de pistas!A coragem para continuar? Sempre
encontrei em você!
A Profª Drª Dionei Ramos, muito obrigada pelos ensinamentos, atenção, dedicação e carinho a
mim dispensados em todos esses muitos anos de convivência. A certeza de seu apoio e confiança foi essencial
para minha jornada acadêmica e desenvolvimento desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre, por dividir com a “pneumologia” todo o seu conhecimento e
experiência clínica e nos respaldar em todos os momentos deste trabalho, desde a sua concepção e
planejamento, até sua completa execução e discussão. Sua contribuição foi imprescindível! Muito
obrigada!!!
Á Prof. Dra. Flávia A. Guarnier, pela contribuição imensurável para a concepção e discussão deste
trabalho e pela realização de todas as análises laboratoriais. Muito obrigada, Flávia!!! A sua boa vontade e
disponibilidade (mesmo em momentos impossíveis!) fizeram a diferença! Sou extremamente grata a você!
Agradeço ainda ao Prof. Dr. Rubens Cecchini e ao programa de Pós-graduação em Patologia Experimental
da Universidade Estadual de Londrina – PR (UEL), que nos forneceu todo o suporte necessário para a
realização das análises.
A profª Drª Alessandra Choqueta de Toledo, pelo estímulo ao conhecimento, pelos ensinamentos e
discussões de extrema importância durante o desenvolvimento desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Ismael Freitas Junior, e alunos e amigos do CELAPAM, pela colaboração para a
análise da composição corporal de nossos pacientes, muito obrigada!!!
Aos professores Dr. Neri Alves, Dr. Rubens de Faria Negrão filho e Dr. Fábio Micolis de Azevedo,
muito obrigada por todas as discussões sobre a física e a biomecânica!
Ao Dr. José Roberto Jardim, e ao Prof. Dr. Fábio Oliveira Pitta, por aceitarem o convite e
contribuírem nas bancas de qualificação e defesa.
Ao querido Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei. Pela acolhida, por sua prontidão em nos
auxiliar sempre, por sua dignidade, ética, profissionalismo, generosidade e especialmente por ser “MESTRE”
e ensinar até mesmo quando não se dava conta disso (ou achava que eu passava horas em seu laboratório
sem observar?! Isso sem citar tudo que aprendi indiretamente pela convivência com suas alunas!). Obrigada,
professor, por sua amizade e confiança durante todos esses anos!
A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da FCT-UNESP, pela
contribuição em minha titulação!
Aos profissionais médicos pneumologistas Dr. Ricardo Beneti, Dr. Paulo Roberto Gomes, Dr. Ênio
Maia Filho; Dr. Paulo Mazzaro; ao cardiologista Dr. Luiz Carlos Pontes, por toda disponibilidade e
auxílio durante a fase de recrutamento de pacientes, diagnóstico e avaliação clínica incial. Muito
obrigada!!!
À Profª. Alcirene Policarpo de Souza, e profissionais do Laboratório de Análises Clínicas Marlene
Spir S/C Ltda, pela colaboração ímpar e preciosa para a realização das coletas das amostras de sangue de
todos os nossos pacientes.
Ao Departamento de Fisioterapia da FCT-UNESP, pelo apoio logístico e financeiro dado ao
Programa de Pós-graduação sempre que solicitado, especialmente para realização das atividades de pesquisa
realizadas.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e a Fundação para o
Desenvolvimento da UNESP (FUNDUNESP) pelo suporte financeiro primordial para a realização deste
trabalho.
A Giovana N. B. Ferrari...um agradecimento especial!Amiga, todas as vezes que disse a você
MUITO OBRIGADA ainda foram insuficientes pela importância que você teve em minha vida pessoal e
profissional nesses dois anos! Saber que poderia confiar e contar com você para o que fosse necessário me
tranqüilizou nos momentos mais difíceis; saber também que assumiria comigo novas causas e que conduziria
com afinco, responsabilidade e capacidade ainda um novo projeto, “alimentou” minha fome de pesquisa.
Você sempre esteve presente e se “fez” presente com todo o seu profissionalismo, sua determinação e
capacidade de iniciativa ímpar! À Rafaela Bonfim e Ana Laura Ricci, muito obrigada meninas, pela
colaboração ativa durante esses longos e “infindáveis” dias de treinamento e coletas!!!
A todos os meus amigos do LEAMS (e não poderia deixar de incluir os que por aqui passaram –
Graci, Bia, Ale, Ju Cerveira), muito obrigada por cada dia de convívio, por todos os momentos de
aprendizado...e também de desabafos, risadas, festinhas, congressos!!!Mas principalmente pela cumplicidade
e a segurança que encontrei em nosso grupo! Ju, muuuuito obrigada por todas as espirometrias,
questionários do domiciliar, companhia nas longas viagens para Rio Claro...Rafa, Aline...não posso “me
fechar” agora...obrigada por TUDO meninas, inclusive pelos momentos literalmente na roça, mas sempre
doces (também literalmente!rs). Queridos ICs....obrigada pela colaboração, amizade, respeito e por
contribuírem diretamente também para a minha formação! Poder trabalhar com cada um de vocês foi
extremamente feliz e gratificante!!! Muito obrigada! Já sinto saudade!
Aos amigos dos laboratórios de Fisiologia do Estresse, Desportiva, GEPFis, LAPMus e
Biomecânica,neste especialmente à Lolo (a garota mais e mais!) muito obrigada por todas as contribuições ao
trabalho, gráficos, abstract, estatística, mas principalmente pela amizade e carinho!!! Também pelas
conversas de corredor, muitas vezes o incentivo e a certeza de que no fim, tudo dá certo!
Aos nossos pacientes, que foram fundamentais para o desenvolvimento desta pesquisa. Em cada
sorriso um motivo para amar a profissão que escolhi e desejar contribuir para o crescimento da Fisioterapia
por meio da pesquisa.
A “amiga - irmã - mãe” (e não necessariamente nessa ordem) Renata Rossi. Simplesmente por todos
os momentos inesquecíveis no curto período de convivência e pela certeza da eterna amizade. “Mãeeeee...não
é verdade que acabou, mãe???Que maravilhooooso!”. Rê...obrigada por todas as contribuições para essa
pesquisa, por sempre pensar em tudo, e por sempre estar disposta a ajudar nas discussões dos assuntos que
foi obrigada a entender, nas estatísticas, na busca “voluntária” de artigos ou simplesmente por estar ali
todos os dias! Obrigada, mãe!
A minha “família prudentina”, por todo carinho, acolhida, dedicação e apoio durante todos esses
anos!Por me fazer sentir em casa, e ainda filha, irmã, cunhada, sobrinha, neta! Obrigada! De coração! Ao
meu namorado, Elson, meu alicerce, obrigada por seu amor, cumplicidade, lealdade e especialmente por toda
a paciência nos infinitos dias (anos?!) de estresse! Obrigada também pela contribuição ativa para a
realização dessa pesquisa, e por sempre me incentivar quando o cansaço parecia mais forte!Amo vocês!
Aos meus pais, Bete e Rubinho (in memorian), pelo amor, por minha vida e especialmente por meu
maior presente, minha gêmea Lillian, minha sis! A meu padrasto, Reynaldo, e a cada um de meus familiares,
muito obrigada por todo carinho, apoio e por confiar sempre em minhas condutas e escolhas. A saudade dói,
mas a certeza do amor de vocês é imprescindível e o incentivo que necessito para sempre continuar em busca
do que acredito! Obrigada por simplesmente serem TUDO pra mim!Amo vocês!
E por fim, agradeço a todos aqueles que direta e indiretamente contribuíram para a concretização
deste trabalho. Muito obrigada!
Epígrafe
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais
voltará ao seu tamanho original”
Albert Einstein
Sumário
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS E QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO................................................................................................
2
2. CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................................
10
2.1 Casuística...................................................................................................
10
2.2 Protocolo experimental...............................................................................
11
2.2.1 Protocolos de treinamento resistido......................................................
12
2.2.1.1 Treino resistido tradicional (RT)......................................................
13
2.2.1.2 Treino resistido com corda elástica (RE).........................................
14
2.3 Métodos......................................................................................................
18
2.3.1 Avaliação Inicial.....................................................................................
18
2.3.1.1 Métodos para mensuração de sinais vitais, oximetria e grau de
dispnéia...............................................................................................................
19
2.3.1.2 Determinação do índice da massa corpórea...................................
20
2.3.2 Estimativa da massa magra corporal....................................................
20
2.3.3 Mensuração da força muscular periférica.............................................
21
2.3.4 Ensaio...................................................................................................
22
2.3.5 Prescrição do exercício.........................................................................
22
2.3.5.1 Teste de 1RM..................................................................................
22
2.3.5.2 Teste de resistência à fadiga com corda elástica............................
24
2.3.6 Quantificação de citocinas inflamatórias..............................................
26
2.3.7 Tratamento estatístico...........................................................................
28
3. RESULTADOS................................................................................................
30
3.1 Caracterização da População.....................................................................
30
3.2 Citocinas Inflamatórias................................................................................
31
3.3 Força Muscular Periférica...........................................................................
34
3.4 Massa Magra Corporal...............................................................................
37
4. DISCUSSÃO...................................................................................................
39
4.1 Implicações Clínicas...................................................................................
52
4.2 Limitações do Estudo..................................................................................
52
4.3 Perspectivas para Estudos Futuros............................................................
53
5. CONCLUSÕES...............................................................................................
55
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................
57
7. ANEXOS
Lista de figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional................
13
Figura 2. Posicionamento durante a realização de flexão de joelho..................
15
Figura 3. Posicionamento durante a realização de extensão de joelho.............
15
Figura 4. Posicionamento durante a realização de flexão de ombro..................
16
Figura 5. Posicionamento durante a realização de abdução de ombro..............
17
Figura 6. Posicionamento durante a realização de flexão de cotovelo...............
17
Figura 7. Níveis plasmáticos de TNF-α durante os momentos das coletas, nos
grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desviospadrão expressos em pg/mL...............................................................................
31
Figura 8. Níveis plasmáticos de IL-10 durante os momentos das coletas, nos
grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desviospadrão expressos em pg/mL...............................................................................
32
Figura 9. Níveis plasmáticos de IL-1β durante os momentos das coletas, nos
grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desviospadrão expressos em pg/mL...............................................................................
33
Lista de tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização dos voluntários quanto ao sexo, idade, anos-maço,
medidas antropométricas e classificação espirométrica expressos em valores
absolutos, relativos, médios, desvios-padrão e intervalo de confiança a 95%
dos protocolos RE e RT.......................................................................................
30
Tabela 2. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e
intervalo de confiança a 95% da força (Newton) nos momentos pré e póstreino obtidos nos protocolos RE e RT, para cada um dos movimentos
avaliados (FO, ABO, FC, EJ, FJ).........................................................................
35
Tabela 3. Amplitude (delta) do incremento de força para cada um dos
movimentos avaliados, em relação aos protocolos RE e RT. Valores
expressos em média e desvio-padrão, e intervalo de confiança a
95%......................................................................................................................
36
Tabela 4. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e
intervalo de confiança a 95% da massa magra nos momentos pré e pós-treino
obtidos nos protocolos RE e RT..........................................................................
37
Lista de abreviaturas e símbolos
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% - Porcentagem
°C – Graus Celsius
ABO – Abdução de ombro
ATP – Adenosina trifosfato
CIVM – Contração isométrica voluntária máxima
CP – Fosfocreativa
CEAFiR – Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da
Faculdade de Ciências e Tecnologia
DEXA - Absortiometria de raios-X de dupla energia
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
EJ – Extensão de joelho
ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay
FC – Flexão de cotovelo
FCT/UNESP – Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP Campus de
Presidente Prudente
FJ – Flexão de joelho
FO – Flexão de ombro
g – Gramas
GOLD – The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IFN-y – Interferon gama
IL – Interleucinas
IL 18 – Interleucina 18
IL 6 – Interleucina 6
IL 8 – Interleucina 8
IL-10 – Interleucina 10
IL-15 – Interleucina 15
IL-1ra – Receptor antagonista da Interleucina 1
IL-1α – Interleucina 1- alfa
IL-1β – Interleucina 1-beta
IMC – Índice de massa corpórea
Kda – Quilodalton
keV – Kapar energy Venturis Sdn Bhd (equivalente a aproximadamente 1,6 x 10 -16
joules)
kg – Quilos
kg/m² - Quilo por metro quadrado
m – Metros
mL - Mililitro
M/F – Masculino / Feminino
M0 – Basal em destreinados
M1 – Efeito agudo em destreinados
M2 – Basal em treinados
M3 – Efeito agudo em treinados
N – Newton
nF-kB – Fator nuclear kappa B
nm – namômetros
NO – Óxido Nítrico
OMS – Organização Mundial de Saúde
p – p Valor
PCR – Proteína C-reativa
pg/mL – Picograma por mililitro
RM – Repetição máxima
RP – Reabilitação Pulmonar
RT – Treino resistido com corda elástica
RT – Treino resistido tradicional
sTNF-R – Receptores solúveis de TNF-α
sTNF-R55 – Receptor solúvel de TNF-α
sTNF-R75 – Receptor solúvel de TNF-α
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa
TRF – Teste de resistência à fadiga
UEL – Universidade Estadual de Londrina
VEF 1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo
Resumo
RESUMO
Introdução: A inflamação sistêmica é um fator relevante na disfunção dos músculos
esqueléticos de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Esta
disfunção pode ser revertida parcialmente por meio de treinamento físico que,
contudo, provoca respostas imunes dependentes de vários fatores, entre eles, o tipo,
a intensidade e a duração do exercício. Objetivo: avaliar respostas inflamatórias,
bem como níveis de força muscular e valores de massa magra em pacientes com
DPOC sem tratamento prévio, comparando dois protocolos de treinamento resistido.
Casuística e métodos: 24 indivíduos com diagnóstico de DPOC confirmado por
espirometria foram alocados em dois grupos: 12 indivíduos realizaram um treino
resistido tradicional (RT) e 12 indivíduos, treino resistido com cordas elásticas (RE).
A frequencia do treinamento foi de três vezes por semana, com duração de oito
semanas consecutivas. Para a quantificação dos níveis plasmáticos do Fator de
Necrose Tumoral alfa (TNF-α), Interleucina 1β (IL-1β) e Interleucina 10 (IL-10) foram
realizadas coletas de amostras de sangue venoso periférico imediatamente antes e
após a primeira e última sessões de exercícios.
Foi realizado imunoensaio
enzimático (ELISA) e os resultados expressos em pg/mL de citocinas. Força
muscular periférica (dinamometria) e massa magra corporal (absortiometria de
raios-X de dupla energia – DEXA) foram avaliadas antes e após o treinamento. Para
análise estatística Foi aplicado o teste t de Student, Mann-Whitney, Wilcoxon e
ANOVA para medidas repetidas ou teste de Friedman seguidos de testes post hoc,
com p < 0,05. Resultados: Os níveis plasmáticos de TNF-α, IL-1β e IL-10 não
mostraram alterações significativas em nenhum dos momentos analisados para o
protocolo RE. Os níveis basais de TNF-α e IL-10 mostraram-se significativamente
aumentados após o período de treinamento com protocolo RT, contudo estes níveis
não aumentaram significativamente em resposta aguda ao exercício em nenhum dos
momentos analisados. Os níveis basais de IL-1β apresentaram aumento significante
somente após a primeira sessão do protocolo RT. Conclusão: No treino resistido
com cordas elásticas não houve alteração nos níveis dos marcadores inflamatórios
de pacientes com DPOC, além disso, houve ganho de força e de massa magra. Já
no treino resistido tradicional houve ganho de força equivalente, sem ganho de
massa magra, e aumento nos níveis dos marcadores inflamatórios.
Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; treinamento resistido;
interleucinas; força muscular periférica; massa magra; corda elástica.
Abstract
ABSTRACT
Introduction: Systemic inflammation is an important factor in skeletal muscle
dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This
dysfunction can be reversed partially by means of physical training, however, that
causes immune responses depend on various factors including the type, intensity
and duration of exercise. Objective: Objective: To evaluate the inflammatory
responses, as well as levels of muscle strength and fat-free mass values in COPD
patients without prior treatment, comparing two protocols of resistance training.
Casuistic and methods: 24 subjects with a diagnosis of COPD confirmed by
spirometry were divided into two groups: 12 patients underwent conventional
resistance training (RT) and 12 subjects, resistance training with elastic bands (RE);
the training was executed three times a week during eight consecutive weeks. For
the quantification of plasma levels of tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin
1β (IL-1β) and interleukin 10 (IL-10) samples were taken from samples of peripheral
venous blood immediately before and after the first and last exercise sessions. It was
performed enzyme immunoassay (ELISA) and the results were expressed in pg/ml
cytokine. Peripheral muscle strength (dynamometry) and fat-free mass (X-ray
absorptiometry Dual energy) were assessed before and after training. Statistical
analysis was applied the Student t test, Mann-Whitney, Wilcoxon and repeated
measures ANOVA or Friedman test followed by post hoc tests, p <0.05. Results:
Plasma levels of TNF-α, IL-1β and IL-10 showed no significant changes in any of the
times analyzed for the RE protocol. The basal levels of TNF-α and IL-10 were
significantly increased after the training period with RT protocol, but these levels did
not increase in response to acute exercise in any of the times analyzed. The basal
levels of IL-1β increased significantly only after the first session of the RT protocol.
Conclusion: In resistance training with elastic bands there was no change in levels
of inflammatory markers in patients with COPD, in addition, there were gains in
strength and fat-free mass. In the traditional resistance training was gained strength
equivalent, not fat-free mass, and increased levels of inflammatory markers.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease; resistance training; interleukins;
peripheral muscle strength; fat-free mass; elastic band.
1
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um problema de saúde
mundial e está previsto que seja a terceira causa mais comum de morte em 2020(1).
Além disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que a DPOC venha
ocupar a quinta posição no ranking mundial de doenças crônicas incapacitantes em
2020 (2) .
Segundo The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD
“A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável,
com alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um
agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela
limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo
geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do
pulmão, a partículas ou gases nocivos” (3) .
De acordo com a própria definição, há um reconhecimento crescente de que
a doença é uma condição que envolve múltiplos órgãos e sistemas(4). As
complicações extrapulmonares da DPOC incluem disfunção do sistema músculo
esquelético, diminuição da tolerância ao exercício, inflamação sistêmica, doenças
cardiovasculares, caquexia, osteoporose, ansiedade e depressão (5,6,7,8) .
Particular interesse tem sido desenvolvido em relação a implicação aos
músculos esqueléticos periféricos, pois sua função (ou disfunção) não somente
influencia sintomas que limitam o exercício, mas podem contribuir diretamente para
a piora do desempenho físico (9) .
A disfunção muscular esquelética é considerada fator prognóstico negativo
na DPOC
(10)
e pode ser caracterizada pela redução de força e resistência, prejuízo
3
da capacidade oxidativa e por alteração da distribuição quanto ao tipo de fibra
muscular(4,11,12). Doentes pulmonares obstrutivos crônicos apresentam também
quantidade reduzida de fosfocreatina (CP) e baixa capacidade de ressintetizá-la (11) .
Admite-se
que
a
fraqueza
do
músculo
esquelético
contribui,
independentemente dos parâmetros de função pulmonar, para precárias condições
de saúde
(13)
, aumento da utilização de serviços de saúde
(10)
até mesmo da
mortalidade(14). Os músculos representam, portanto, uma estrutura em potencial para
melhorar a função e qualidade de vida de pacientes com DPOC, em contraste com o
prejuízo parcialmente irreversível dos pulmões (15) .
Apesar da relevância clínica e crescente interesse na área, a etiologia das
alterações musculares esqueléticas descritas na DPOC permanece desconhecida. A
maioria dos autores apontam para causas multifatoriais e ainda, para a diminuição
crônica do condicionamento como o principal fator
(16, 17, 18)
.
Hipoxia, hipercapnia, as
drogas, como corticosteróides, a depleção nutricional, anabólicos e catabólicos,
desequilíbrio hormonal, o estresse oxidativo e a suscetibilidade genética parecem
contribuir para o processo
(15)
.
E, cada vez mais, a inflamação sistêmica tem sido
postulada como um dos fatores etiológicos potencialmente relevantes da disfunção
muscular esquelética observada em pacientes com DPOC (7, 15) .
Como acontece em outras doenças crônicas, na DPOC há uma condição
presente de inflamação sistêmica de baixo grau
(19, 20, 21, 15)
estado no qual os
indivíduos apresentam níveis anormalmente elevados de moléculas circulantes que
participam de cascatas inflamatórias. Proteína C-reativa (PCR), fibrinogênio,
interleucinas (IL), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), e leucócitos no sangue são
os marcadores biológicos mais comumente utilizados para definir a inflamação
sistêmica na literatura (22, 23) .
4
A origem da inflamação sistêmica ainda não está completamente
esclarecida. Acredita-se que na DPOC a inflamação pulmonar promove uma
liberação de citocinas pró-inflamatórias para a circulação sistêmica. Esses
mediadores, por sua vez, estimulam outros órgãos, tais como fígado, tecido adiposo
e medula óssea a liberar quantidades excessivas de proteínas da fase aguda,
células inflamatórias e outras citocinas para a circulação, o que resulta em um
estado permanente de inflamação sistêmica de baixo grau
(24)
.
Dessa forma, a
inflamação sistêmica pode ser o resultado de um “overspill” (vazamento) dos
eventos inflamatórios e reparativos que ocorrem nos pulmões de pacientes com
DPOC (25).
Mesmo durante a fase estável, pacientes com DPOC apresentam aumento
de uma série de proteínas inflamatórias na circulação sistêmica, incluindo a proteína
C-reativa (PCR), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina(IL) -6 e IL-8
27)
(26,
.
Estes fatores, por estarem envolvidos com a principal via proteolítica, estão
associados com a redução de massa muscular e aumento do gasto energético de
pacientes DPOC (28) .
Também, um aumento discreto mas significativo nos níveis circulantes de
ambos os receptores de TNF55 e 75 (sTNF-R55 e sTNF-R75),
(31)
(29)
IL-10
(30)
e IL-18
têm sido descritos em tais pacientes (23) .
A administração sistêmica de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1 e IL-6)
pode causar perda de mais de 10% da massa corporal total em roedores
(32)
.
Altos
níveis de IL-6 têm sido associados com redução da força de quadríceps e
diminuição da capacidade de exercício em portadores de DPOC
(33)
.
O TNF-α foi
5
relacionado inversamente à massa e à força muscular e a IL-1 está envolvida com a
degradação da cadeia pesada de miosina (34, 35) .
A IL-10, por sua vez, pode ser considerada um importante agente na
resolução de processos inflamatórios. Originalmente nomeada de “fator inibitório de
síntese de citocinas” pela sua habilidade de inibir IFN-γ e produção de IL-2, a IL-10 é
também conhecida por ser importante supressora da produção de óxido nítrico (NO),
este de grande importância em doenças inflamatórias de vias aéreas. Portanto,
situações que sejam capazes de aumentar a expressão de IL-10, elevando o seu
nível endógeno, teriam importante papel na terapêutica de doenças inflamatórias
como asma e DPOC (36) .
Exacerbações da DPOC estão associadas com um aumento ainda mais
pronunciado dos marcadores inflamatórios pulmonares ou sistêmicos, aumento esse
acima dos níveis presentes durante o fase estável da doença (23, 37, 38, 39) .
A contribuição exata dos diferentes marcadores inflamatórios na disfunção
muscular ainda não foi determinada, isso porque muitas citocinas estabelecem
relações complexas e, ao participar de diferentes vias de sinalização, podem atenuar
ou acentuar o processo inflamatório (40).
Contudo, dados da literatura apontam para uma contribuição do sistema
inflamatório no desequilíbrio entre síntese e degradação protéica o que resultaria em
disfunção muscular, apoptose, atrofia e fraqueza (41, 42, 43).
A identificação de efeitos sistêmicos da DPOC, especialmente a disfunção
muscular, não somente causa uma mudança no entendimento da fisiopatologia da
doença como também suscita a importância do exercício para a reabilitação desses
pacientes (44) .
6
A propósito, a prática regular de exercício é capaz de reverter ao menos
parcialmente a disfunção muscular da DPOC, melhorar a eficiência mecânica e
ainda reduzir a sensibilidade à dispnéia. Além disso, há uma forte evidência de que
o treinamento físico melhora a qualidade de vida de pacientes com DPOC (4, 45, 46) .
Todavia, embora o exercício esteja normalmente associado a benefícios à
saúde, sabe-se que produz efeito sobre citocinas e pode induzir a respostas tanto
inflamatórias como antiinflamatórias (47) .
Em indivíduos saudáveis, uma única sessão de exercício intenso é capaz de
desencadear uma resposta inflamatória
(48)
.
Ao induzir um aumento nos níveis de
diversas citocinas inflamatórias pode causar catabolismo, o que por sua vez, poderia
refletir como um efeito negativo do exercício em pacientes com DPOC (43) .
Durante a vida diária, os pacientes com DPOC frequentemente realizam
atividades físicas em uma porcentagem relativamente elevada da sua capacidade
máxima de exercício. Embora ainda não comprovada, é provável que essas
atividades possam influenciar o número e a função de células imunes e ainda o nível
de estresse oxidativo sistêmico. Consequentemente, esses pacientes podem estar
expostos a surtos repetidos das respostas imunitárias que por sua vez,
afetar os músculos esqueléticos periféricos
(49)
podem
por meio da indução de danos ou
alterações funcionais (43) .
A longo prazo, contudo, o treinamento físico comprovadamente promove
alterações fisiológicas benéficas a sujeitos saudáveis
(50)
marcadores inflamatórios a niveis basais ou de repouso(51)
e pode ainda reduzir
.
Mas é incerto se o
treinamento também é capaz de conferir efeitos antiinflamatórios para pacientes com
DPOC (52) .
7
A intensidade do exercício; duração de uma única sessão ou o tempo total de
um programa de intervenção; o tipo de exercício (endurance versus resistido; agudo
versus treinamento, por exemplo) e ainda características individuais parecem
influenciar a natureza da resposta sobre os parâmetros imunes (53).
Considerando a disfunção muscular como uma condição associada a, ou, que
resulta em fraqueza muscular
(41, 42, 43)
e que os músculos de pacientes com DPOC
podem ser treinados com o objetivo de ganho de força e massa
(54)
admite-se a
importância do treinamento muscular periférico para estes pacientes, especialmente
o treinamento resistido. Contudo, não há consensos em relação à forma de
aplicação dessa modalidade de treinamento em programas de reabilitação pulmonar
(55)
.
Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional geralmente são de
alto custo e não estão disponíveis em grande parte das clínicas públicas e privadas
de fisioterapia que oferecem tratamento de reabilitação pulmonar para indivíduos
com DPOC.
Nesse contexto, o uso de corda elástica torna-se uma opção
(17)
complementar e viabilizar o tratamento oferecido a estes pacientes, uma vez que, ao
manter a individualização do tratamento, é um recurso seguro, de fácil manuseio e
baixo custo(56) .
O treino resistido com corda elástica já é amplamente utilizado na prática
ambulatorial de fisioterapia
(57)
, sendo pouco difundido em protocolos de exercício
para pacientes com DPOC.
O´Shea e colaboradores (2007)
(56)
verificaram um aumento de 27-43% na
força de extensores de joelho de pacientes com DPOC submetidos a um treino de
força com bandas elásticas. Este incremento mostrou-se semelhante a trabalhos
previamente realizados e que utilizaram outros equipamentos para treino de força de
8
indivíduos com DPOC
(58)
e idosos saudáveis
(59)
, viabilizando o uso de resistência
elástica como instrumento para o treinamento resistido desses indivíduos.
A maioria dos estudos tem investigado os efeitos do exercício no que se
refere à saúde geral, força e resistência muscular, além da redução do risco de
doenças doenças cardiovasculares, e ainda na melhora da qualidade de vida (47, 53) .
Atribui-se a prática regular de exercício, por conseguinte, muitos efeitos
benéficos para pacientes com doenças inflamatórias crônicas, mas o impacto do
exercício sobre a inflamação sistêmica ainda apresenta resultados escassos e
heterogêneos (43) .
Diante de efeitos já conhecidos do exercício e do treinamento sobre as
citocinas em indivíduos saudáveis, e como estes estímulos promovem também
alterações imunes em pacientes com doença inflamatória crônica até agora pouco
conhecidas, é importante garantir que os protocolos para tratar a disfunção muscular
na DPOC sejam seguros e eficazes, conferindo benefícios objetivos como melhora
da força e massa magra, sem intensificar a inflamação sistêmica presente na
doença. Investigar diferentes modalidades de treinamento faz-se então necessário
para prescrever protocolos de exercício adequados, viáveis e seguros para tratar
indivíduos com DPOC.
Assim, diante do fato de que a disfunção muscular periférica de pacientes
com DPOC pode ser parcialmente tratada por meio de treino resistido, o objetivo
deste estudo foi avaliar respostas inflamatórias, níveis de força muscular e valores
de massa magra de indivíduos com DPOC, sem tratamento prévio, comparando dois
protocolos de treinamento.
9
Casuística e Métodos
10
2. CASUÍSTICA E MÉTODOS
2.1. Casuística
De acordo com levantamento realizado por meio do Banco de Dados da
Divisão Regional de Saúde de Presidente Prudente-SP, entre os anos de 2006 e
2008, 150 indivíduos foram hospitalizados com diagnóstico de DPOC, neste
município. Destes, 49 indivíduos foram encaminhados ao Setor de Reabilitação
Pulmonar do Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da
Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP (CEAFiR) de Presidente
Prudente, referência em Reabilitação Pulmonar no município e região. Como
protocolo
de
avaliação
do
setor,
os
pacientes
encaminhados
realizaram
espirometria, com a utilização de espirômetro da marca MIR–Spirobank versão 3.6
acoplado a um microcomputador, de acordo com as normas das Diretrizes para
Testes de Função Pulmonar (2002) (60). Os valores de normalidade foram os relativos
à população brasileira (61) .
Dentre os 49 indivíduos encaminhados ao Setor de Reabilitação Pulmonar, 44
foram considerados aptos para este estudo, de acordo com os seguintes critérios de
inclusão: diagnóstico de DPOC confirmado por espirometria segundo os critérios de
GOLD(3); idade acima de 50 anos; ausência de pneumopatias associadas. Com
relação aos critérios de exclusão, foram considerados: ocorrências de instabilidades
clínicas; co-morbidades cardíacas ou osteomusculares que impedissem a execução
do protocolo experimental; insuficiência cardíaca congestiva; diabetes; artrite
reumatóide e presença de outras doenças inflamatórias sistêmicas, tabagismo, além
de freqüência irregular ao protocolo experimental ou a não realização das avaliações
propostas.
11
Os indivíduos estudados foram alocados ao acaso, de acordo com a ordem
de chegada, em dois grupos: 23 indivíduos compuseram o grupo de treino resistido
tradicional (RT) e 21 indivíduos compuseram o grupo treino resistido com corda
elástica (RE). Contudo, no grupo RE, dois voluntários apresentaram exacerbação no
decorrer do período de treinamento e foram, portanto, excluídos do protocolo
experimental; no grupo RT, cinco voluntários abandonaram o treinamento. Dessa
forma, os últimos dois pacientes encaminhados ao setor foram alocados ao grupo
RT para que ambos os grupos, ao final do protocolo, fossem constituídos por um
número equivalente de voluntários.
Assim, entre os 44 indivíduos inicialmente inclusos no estudo, 37 concluíram
o protocolo experimental. Entre estes, 13 indivíduos não realizaram ao menos uma
das avaliações propostas e não foram inclusos na análise estatística final.
Todos os voluntários foram devidamente informados sobre os procedimentos
e objetivos deste estudo, e após concordarem, assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO I) para efetivar a participação no mesmo.
Todos os procedimentos utilizados neste estudo foram aprovados pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Campus
de Presidente Prudente, processo nº 30/2009 (ANEXO II), e obedeceram à
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
2.2. Protocolo experimental
Os procedimentos pertinentes ao protocolo experimental foram realizados no
Setor de Reabilitação Pulmonar do Centro de Estudos e Atendimento em
Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP
(CEAFiR).
12
Primeiramente foi realizada uma avaliação inicial para a identificação dos
voluntários e obtenção de dados sobre o histórico da doença e quadro clínico atual
do paciente; ainda, realizado exame físico para obtenção dos parâmetros
cardiorrespiratórios e verificação das medidas antropométricas.
Foram realizadas ainda as seguintes avaliações e procedimentos:
1.
Estimativa da massa magra corporal – por meio da absortiometria de
raios-X de dupla energia (DEXA); ao início e término do período de treinamento;
2.
Mensuração da força muscular periférica – por meio de dinamômetro
digital, ao início e término do período de treinamento;
3.
Ensaio – Antes de iniciar o protocolo de treinamento todos os
voluntários realizaram ensaio para a aquisição do sentido cinestésico dos
movimentos e adequação quanto ao posicionamento e carga do treinamento
resistido.
4.
Prescrição do exercício – por meio de testes específicos, teste de uma
repetição máxima (1 RM) – grupo RT; e teste de resistência à fadiga com cordas
elásticas – grupo RE.
5.
Quantificação dos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias – por
meio da coleta de amostras de sangue venoso realizadas em quatro momentos:
antes e imediatamente após a primeira sessão de treinamento resistido, e antes e
imediatamente após a última sessão.
2.2.1. Protocolos de treinamento resistido
O treinamento resistido foi realizado durante o período de oito semanas
consecutivas, em sessões de 45 a 60 minutos e freqüência de três vezes semanais;
13
por meio de duas modalidades: treino resistido tradicional (utilização de
equipamentos de musculação), e treino resistido com corda elástica.
2.2.1.1. Treino resistido tradicional (RT)
As sessões foram constituídas por alongamentos globais (musculatura de
tronco, membros superiores e inferiores) ao início e ao final da sessão; exercícios
resistidos para membros inferiores (flexão e extensão de joelho) utilizando os
aparelhos de musculação cadeira extensora e cadeira flexora (marca Ipiranga® Brasil); exercícios resistidos para membros superiores (flexão e abdução de ombro;
flexão de cotovelo) utilizando equipamento de polia simples (marca Ipiranga® Brasil). Os aparelhos foram regulados de acordo com a acomodação adequada do
paciente para a correta execução dos movimentos.
Figura 1. Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional.
A intensidade do treino foi determinada inicialmente como 60% de uma
repetição máxima (1RM) e foi progressivamente incrementada a cada quatro
sessões até atingir 80% de 1 RM. Foram realizadas três séries de dez repetições,
para cada um dos grupos musculares exercitados, com intervalo de dois a três
14
minutos entre as séries(17, 62) . Ao início e término das sessões de exercícios foram
verificados pressão arterial, frequência cardíaca, saturação parcial de oxigênio,
frequência respiratória, e grau de dispnéia.
2.2.1.2. Treino resistido com corda elástica (RE)
As sessões foram constituídas por alongamentos globais (musculatura de
tronco, membros superiores e inferiores) ao início e ao final da sessão; exercícios
resistidos para membros inferiores (flexão e extensão de joelho) utilizando cordas
elásticas; exercícios resistidos para membros superiores (flexão e abdução de
ombro; flexão de cotovelo) utilizando cordas elásticas. Para a execução dos
exercícios resistidos foram utilizadas cordas elásticas do tipo tubo látex (marca
Lemgruber® - Brasil) e, após ensaios prévios, a espessura foi padronizada em dois
milímetros para membros superiores e quatro milímetros para membros inferiores.
Ao início e término das sessões de exercícios foram verificados pressão arterial,
frequência cardíaca, saturação parcial de oxigênio, frequência respiratória, e grau de
dispnéia.
Para a execução dos exercícios resistidos uma extremidade da corda elástica
foi fixada ao segmento do corpo que realizaria o arco do movimento e a outra, fixada
em uma barra fixa próxima ao solo. O paciente foi orientado e posicionado de acordo
com cada grupo muscular a ser exercitado, conforme a descrição e imagens a
seguir:
- Flexão de joelho (semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral): o
paciente foi posicionado de frente para a barra fixa, sentado adequadamente, de
forma que seus pés estivessem distanciados do chão a uma altura que o permitisse
15
realizar o arco completo do movimento. Foi orientado que realizasse a flexão total do
membro e a seguir, que retornasse à posição inicial para nova sequência.
Figura 2. Posicionamento durante a realização de flexão de joelho.
- Extensão de joelho (quadríceps femoral): Seguiram-se os mesmos
procedimentos para a flexão de joelho, porém o paciente foi posicionado de costas
para a barra fixa e orientado a executar a extensão completa do membro, de forma
sequencial.
Figura 3. Posicionamento durante a realização de extensão de joelho.
16
- Flexão de ombro (deltóide anterior, peitoral maior – porções clavicular e
coracobraquial): o paciente permaneceu em posição ortostática, de costas para a
barra fixa. Inicialmente manteve o braço fixo e estendido ao lado do corpo. A seguir,
foi orientado a elevar o braço anteriormente até a altura do ombro (90°), e a realizar
o movimento de forma sequencial.
Figura 4. Posicionamento durante a realização de flexão de ombro.
- Abdução de ombro (deltóide médio e supraespinhoso): o paciente foi
posicionado lateralmente à barra fixa, de forma que o membro contralateral ficasse
livre para ser exercitado. Foi orientado a realizar o exercício elevando este membro
lateralmente até o ângulo de 90°, de forma sequenci al.
17
Figura 5. Posicionamento durante a realização de abdução de ombro.
- Flexão de cotovelo (bíceps, braquial, braquiorradial): o paciente permaneceu
em posição ortostática, de costas para a barra fixa. Inicialmente manteve o braço
fixo e estendido ao lado do corpo e o punho em posição neutra de prono-supinação.
Foi orientado a executar movimento de supinação e então flexão de cotovelo,
sequencialmente.
Figura 6. Posicionamento durante a realização de flexão de cotovelo.
18
A carga do treino foi determinada individualmente (por meio do teste de
resistência à fadiga) para cada paciente e para cada grupo muscular exercitado, e
foi progressivamente incrementada por meio do aumento de uma série a cada duas
sessões (até o máximo de sete séries). Os pacientes realizaram os exercícios com
ambos os membros e foi respeitado o período de repouso de 40 segundos a um
minuto entre as séries, de acordo com os limites de cada paciente.
Para melhor fidedignidade e reprodutibilidade nas diferentes sessões, no
primeiro ensaio foram feitas marcações no solo para facilitar a orientação do
paciente quanto ao posicionamento adequado no decorrer da execução do
protocolo.
2.3. Métodos
2.3.1. Avaliação inicial
Os voluntários foram identificados coletando-se os dados: nome, endereço,
telefone para contato, data de nascimento, idade, sexo. Foram ainda coletadas
informações obtidas em avaliação clínica sobre o histórico da doença pulmonar e
quadro clínico atual do paciente; presença de outras doenças inflamatórias
sistêmicas,
co-morbidades
cardiovasculares
e
osteomusculares;
histórico
tabagistíco.
Durante a avaliação inicial também foram obtidos e registrados os parâmetros
cardiorrespiratórios (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
saturação parcial de oxigênio), e medidas antropométricas (peso e altura), para a
determinação do índice de massa corpórea (IMC).
19
2.3.1.1. Métodos para mensuração de sinais vitais, oximetria e grau de
dispnéia.
a) Pressão Arterial
A pressão arterial foi verificada de forma indireta, por meio da utilização de
um esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio, no braço esquerdo do indivíduo,
que permaneceu sentado durante o procedimento. A verificação da pressão arterial
foi realizada respeitando os critérios estabelecidos pela V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (2006)
(63)
.
Os valores de pressão arterial foram registrados em
ficha individual do participante.
b) Frequência Cardíaca
O padrão de comportamento da frequência cardíaca foi analisado no início e
ao final das sessões por meio da palpação da artéria radial, a partir da contagem
dos batimentos durante um minuto.
c) Saturação parcial de oxigênio
A saturação parcial de oxigênio no sangue arterial foi verificada por meio de
oxímetro da marca BCI 3303. O aparelho foi colocado no dedo médio dos pacientes,
de modo não invasivo, fixado por uma presilha. Os pacientes foram monitorados
durante todas as sessões e se apresentassem saturação abaixo ou igual a 88% era
ofertado oxigênio.
d) Frequência Respiratória
A monitorização da frequência respiratória foi realizada a partir da observação
dos movimentos característicos da caixa torácica e contagem do número de
incursões respiratórias realizadas pelo indivíduo em um minuto.
20
e) Método de mensuração grau de dispnéia
Para a mensuração do grau dispnéia foi utilizado o índice de dispnéia de
Borg, escala numérica progressiva de 0 a 10, indicando desde a ausência de
dispnéia até forte presença desta (64) .
2.3.1.2. Determinação do índice de massa corpórea
Para a determinação do índice de massa corpórea (IMC=peso/estatura2) a
análise antropométrica destes indivíduos foi realizada pela mensuração da estatura
em posição ortostática, por meio de um estadiômetro (marca Sanny); e do peso
corporal, em balança digital (marca Welmy 200). As medidas antropométricas foram
obtidas de acordo com procedimentos descritos por Lohman et al. (1988) (65) .
2.3.2. Estimativa da massa magra corporal
A estimativa da massa magra corporal foi realizada por meio da
absortiometria de raios-X de dupla energia. Este é um procedimento de avaliação
não traumática da composição corporal, que tem sido frequentemente utilizada em
investigação e na prática médica na última década, fornecendo informações sobre
três compartimentos: massa de gordura, massa livre de mineral e de gordura e
massa de mineral ósseo total do corpo(66) . Para estimar a composição corporal pela
absortiometria, foi utilizado o equipamento marca Hologic modelo QDR 2000/Plus
(Hologic, Waltham) e o software versão 5.56. A técnica consiste na utilização de
uma fonte de raios-X e na passagem destes através de filtro de terra rara (cério ou
samário), com a qual são obtidos fótons com dois níveis de energia (40 e 70 KeV). O
feixe de fótons é dirigido para os tecidos, ocorrendo interações entre os elementos
constituintes destes e os fótons. Há, então, atenuação de fótons, que varia de
21
acordo com a constituição tecidual local. Isto permite a diferenciação dos tecidos,
analisados em detector.
2.3.3 Mensuração da força muscular periférica
A mensuração da força foi realizada unilateralmente (membro dominante),
antes e após as oito semanas de treinamento, por meio de dinamômetro digital
(marca Force Gauge®, modelo FG-100kg) e os resultados foram expressos em
Newton (N).
O paciente foi orientado a executar o movimento, resistido por uma faixa
inextensível acoplada ao dinamômetro. Uma extremidade da faixa foi fixada a uma
barra, e a outra, ao segmento do corpo que executou o movimento. O paciente
realizou, portanto, contração isométrica voluntária máxima por seis segundos,
seguida de relaxamento do membro. A medida foi repetida até cinco vezes com um
intervalo de um minuto entre elas e o maior valor foi registrado.
Para a mensuração da força o indivíduo foi posicionado da seguinte maneira:
- Flexores de joelho: paciente sentado, com flexão de quadril e joelhos a 90º.
Fixação da faixa por meio de adaptador em tornozelo. O paciente foi orientado a
realizar a flexão do joelho contra a resistência.
- Extensores de joelho: Seguiu-se o mesmo posicionamento anterior,
entretanto, o paciente foi orientado a realizar a extensão do joelho contra a
resistência.
- Flexores de ombro: paciente em posição ortostática com o ombro em flexão
de 70º e posição neutra de prono-supinação. A faixa foi fixada em um puxador e o
paciente, orientado a realizar a flexão do ombro contra a resistência.
22
- Abdutores de ombro: paciente em posição ortostática com o ombro abduzido
a 70º e posição neutra de prono-supinação. A faixa foi fixada em um puxador e o
paciente, orientado a realizar a abdução do ombro contra a resistência.
- Flexores de cotovelo: paciente em posição ortostática, com o braço fixo a
região lateral do tronco. A faixa foi fixada em um puxador e o paciente foi orientado a
realizar a flexão do cotovelo a 90º contra a resistência.
2.3.4. Ensaio
Antes de iniciar o protocolo de treinamento todos os voluntários realizaram
ensaio para a aquisição do sentido sinestésico dos movimentos e adequação quanto
ao posicionamento e carga do treinamento resistido.
2.3.5. Prescrição do exercício
2.3.5.1. Teste de 1RM
O teste de 1RM foi realizado para a determinação da carga de exercício do
treino resistido tradicional.
O teste consiste em determinar o valor de uma repetição máxima (1RM), a
maior resistência que pode ser movimentada através da amplitude de movimento
completa e realizada de maneira controlada e em postura adequada, ou seja, sem
falha mecânica. Para a determinação da carga utilizada para o exercício do grupo
RT foi estipulada para o teste uma carga inicial de 20% do peso corporal para
membros inferiores e 5 % do peso corporal para membros superiores. O voluntário
foi instruído a realizar o exercício e graduar a sua percepção durante a execução do
mesmo em: muito fácil, fácil, médio ou pesado a carga de resistência imposta a ele.
23
Em seguida, foi dado um intervalo de descanso de 5 minutos e nova carga foi
acrescentada, em kg de acordo com sua percepção, para nova execução. O teste foi
concluído quando o voluntário alcançou a carga que provocou falha mecânica de
execução, e ficou estabelecida como sua carga máxima a última carga a qual
conseguiu executar o exercício sem falha mecânica. Não foram realizadas mais do
que cinco tentativas para estabelecimento da carga máxima. Se houvesse a
necessidade de mais tentativas, o teste seria considerado inválido e o voluntário
submetido a um novo teste, em outro dia
(62)
.
Durante a execução dos testes foi
dado estimulo verbal aos voluntários.
Para a execução dos testes foram utilizados dois aparelhos de musculação.
Os aparelhos utilizados para o teste de 1RM foram os mesmos utilizados para o
treinamento resistido do grupo RT e foram escolhidos de forma a permitir que, em
ambas as modalidades de exercícios, treino resistido tradicional ou com corda
elástica, os mesmos grupos musculares pudessem ser trabalhados a partir de
posicionamentos semelhantes.
Os movimentos e os grupos musculares testados para a determinação da
medida de 1RM e, posteriormente exercitados no protocolo de treinamento resistido,
foram:
-
Flexão de joelho (semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral);
-
Extensão de joelho (quadríceps femoral);
-
Flexão de ombro (deltóide anterior, peitoral maior – porções clavicular e
coracobraquial);
-
Abdução de ombro (deltóide médio e supraespinhoso);
-
Flexão de cotovelo (bíceps, braquial, braquiorradial).
24
2.3.5.2. Teste de resistência à fadiga com corda elástica
O teste de resistência à fadiga (TRF) foi realizado para determinação da
carga de exercício do treino resistido com corda elástica. Foi repetido após um mês,
para prescrever nova carga.
O TRF consiste em determinar a carga de treinamento com cordas elásticas a
partir do maior número de repetições do exercício escolhido (extensão de joelho;
flexão de joelho; abdução de ombro; flexão de ombro e flexão de cotovelo), até que
se atinja a fadiga muscular. Para a execução do teste foram utilizadas cordas
elásticas do tipo tubo látex (marca Lemgruber® - Brasil) e espessura padronizada
em dois milímetros para membros superiores e quatro milímetros para membros
inferiores.
Inicialmente o paciente foi posicionado de acordo com o exercício escolhido
(sentado, para flexão e extensão de joelho; em posição ortostática, para flexão de
ombro, flexão de cotovelo e abdução de ombro). Então, uma extremidade da corda
elástica foi fixada em uma barra fixa próxima ao solo, enquanto a outra foi fixada no
membro que executaria o arco de movimento (por meio de velcro, para membros
inferiores; puxador, para membros superiores). Foi solicitado então ao paciente que
realizasse o maior número de repetições do movimento, sempre com velocidade e
amplitude constantes, e sem compensações. Foram registrados o tempo do teste, o
número de repetições e a distância entre os pontos de fixação da corda. Foram
considerados critérios de interrupção do teste: fadiga muscular relatada pelo
paciente; sinais ou sintomas de intolerância ao exercício; compensações do
movimento; alterações na velocidade e/ou amplitude de movimento.
O teste considerado ideal é aquele interrompido por fadiga relatada no tempo
de 45 segundos (mais ou menos cinco segundos). Caso o tempo de interrupção do
25
teste seja inferior a 45 segundos, a carga deve ser diminuída por aumento do
comprimento da corda ou diminuição da distância entre os pontos de fixação da
corda. Se o tempo de interrupção do teste for superior a 45 segundos, a carga deve
ser aumentada por diminuição do comprimento da corda ou aumento da distância
entre os pontos de fixação da corda.
A partir dos resultados obtidos no teste de resistência à fadiga, foi
determinado o número de séries e repetições específicas para cada grupo muscular
a ser exercitado. Assim, a prescrição do exercício foi individualizada para cada
paciente a partir do teste de resistência à fadiga, e determinada conforme a
descrição a seguir:
a) Cálculo do número de séries:
É desejável que o paciente realize durante o treinamento o mesmo volume de
trabalho obtido no TRF. Ainda, as séries dos exercícios devem ser realizadas no
tempo máximo de 20 segundos, já que neste tempo o fornecimento imediato de
energia provém quase exclusivamente do sistema ATP-CP
(67)
e, portanto, não há o
acúmulo considerável de ácido lático.
Assim, para o cálculo do número inicial de séries (Y) foi realizado regra de
três simples: multiplicou-se o tempo total de execução do TRF por 1 (referente à
uma série), e dividiu-se por 20 (tempo desejado para a execução de cada série).
Exemplo:
40 (tempo total de execução do TRF) -------- Y
20 (tempo ideal para a realização de 1 série) --------- 1 (referente a uma série)
Y = 40x1
20
Y = 2 séries
26
b) Cálculo do número de repetições:
O número inicial de repetições (X) foi calculado por regra de três simples:
multiplicou-se o número de repetições realizados no TRF por 20 (referente a 20
segundos, tempo ideal de realização de cada série) e dividiu-se então pelo tempo
total de execução do teste.
Exemplo:
40 (repetições realizadas no TRF) ----------- 40 (segundos)
X ---------- 20 (segundos)
X=
40 x 20
40
X=
20 repetições
A partir do cálculo inicial de séries e repetições específicas para cada tipo de
exercício, o incremento da carga de treinamento foi realizado por meio do acréscimo
de uma série a cada dois estímulos, ou seja, a cada dois dias de realização dos
exercícios. Ao término de um mês, o teste de resistência à fadiga foi repetido para
se determinar a nova carga de treinamento.
2.3.6. Quantificação de citocinas inflamatórias
Para a quantificação dos níveis plasmáticos do Fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α), Interleucina 1β (IL-1β) e Interleucina 10 (IL-10) foi realizada coleta de
amostras de 3 mL de sangue venoso, retiradas por punção de veia periférica em
tubos à vácuo, nos seguintes momentos:
M0 – BASAL EM DESTREINADOS: Antes da primeira sessão de treinamento
para verificação dos níveis plasmáticos basais das citocinas em destreinados;
27
M1 – EFEITO AGUDO EM DESTREINADOS: Imediatamente após a primeira
sessão de treinamento para a verificação dos níveis plasmáticos das citocinas após
o efeito agudo do exercício em destreinados;
M2 – BASAL EM TREINADOS: Antes da última sessão de treinamento para a
verificação dos níveis plasmáticos basais das citocinas em treinados;
M3 – EFEITO AGUDO EM TREINADOS: Imediatamente após a última sessão
de treinamento para a verificação dos níveis plasmáticos das citocinas após o efeito
agudo do exercício em treinados.
As coletas foram realizadas sempre no período da manhã, entre as oito e 12
horas. O sangue foi prontamente separado e as alíquotas de plasma imediatamente
estocadas à -70ºC até o uso. As concentrações plasmáticas foram medidas por
imunoensaio enzimático (ELISA), usando kit com anticorpo para TNF-α (R&D
Systems). As concentrações plasmáticas das Interleucinas 1β e 10 também foram
medidas por kit (R&D Systems) e lidas em leitor de microplacas (Biotek,
Biosystems). As leituras foram realizadas no comprimento de onda de 490 nm e os
resultados expressos em pg/mL de citocinas.
Os procedimentos para coleta sanguínea foram realizados no CEAFIR por
profissionais do Laboratório de Análises Clínicas Marlene Spir S/C Ltda, localizado
em Presidente Prudente – SP. As amostras de sangue coletadas foram analisadas
no Laboratório de Patologia Experimental da Universidade Estadual de Londrina –
PR (UEL).
28
2.3.7. Tratamento estatístico
Estatística descritiva foi realizada para caracterização da amostra estudada e
os resultados apresentados como média, mediana, desvio-padrão e intervalo de
confiança.
Inicialmente foi aplicado o Teste Shapiro Wilk para normalidade dos dados
seguido de teste t de Student para dados pareados e Wilcoxon quando relacionados
valores pré e pós intervenção das variáveis força muscular e massa magra. Para
análise intergrupos de ganho de força foi utilizado teste t para dados não pareados.
Além disso, a comparação dos níveis plasmáticos das citocinas entre os momentos
estudados foi realizada por meio do teste ANOVA para medidas repetidas seguida
do pós teste de Tukey e para aqueles momentos que não atribuíram distribuição
normal utilizou-se o teste de Friedman seguido do pós teste de Dunn. A análise
intergrupos dos momentos estudados foi realizada pela aplicação do teste t de
Student para dados não pareados e Mann- Whitney.
Diferenças nesses testes foram consideradas significantes quando o valor de
"p" foi menor que 0,05.
O software utilizado para as análises foi o Minitab – versão 13.20 (Minitab,
PA., USA) e GraphPad InStat – versão 3.01.
29
Resultados
30
3. RESULTADOS
3.1. Caracterização da População
A caracterização dos 24 voluntários analisados quanto a sexo, idade, anosmaço e medidas antropométricas, bem como a classificação quanto à gravidade da
doença, segundo GOLD, está descrita na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos voluntários quanto ao sexo, idade, anos-maço,
medidas antropométricas e classificação espirométrica expressos em valores
absolutos, relativos, médios, desvios-padrão e intervalo de confiança a 95% dos
protocolos RE e RT.
RE
RT
Sexo (M/F)
8 (66.66%) / 4 (33.33%)
8 (66.66%) / 4 (33.33%)
Idade (anos)
64.8 ± 9.27
[58.18 – 69.97]
66.25 ± 7.32
[61.59 – 70.90]
Anos-maço
68.2 ± 50.46
[32.10 – 104.30]
82.55 ± 43.69
[48.97 – 116.14]
Peso (kg)
65.66 ± 13.74
[56.93 – 74.40]
70.95 ± 14.02
[62.05 – 79.86]
Altura (m)
1.66 ± 0,06
[1.62 – 1,70]
1.64 ± 0.08
[1.59 – 1.69]
23.75 ± 4.91
[20.63 – 26.88]
26.09 ± 4.49
[23.24 – 28.95]
MEDIDAS ANTROPOMÈTRICAS
2
IMC (kg/m )
CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA
GOLD I
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
1 (8%)
4 (34%)
6 (50%)
1 (8%)
1 (8%)
7 (59%)
4 (33%)
-
Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT = treino resistido tradicional;
M = masculino; F = feminino; kg = quilograma; m = metro; IMC = índice de massa corpórea.
31
Não foi verificada diferença estatística significante entre os grupos RE e RT
para as variáveis idade (p= 0,5320), anos-maço (p=0,5186), peso (p= 0,3607), altura
(p=0,5819) e IMC (p= 0,2363). Ainda, nota-se a mesma proporção de indivíduos do
mesmo sexo em ambos os grupos.
3.2. Citocinas inflamatórias
As figuras 1, 2 e 3 representam as quantificações dos níveis plasmáticos dos
marcadores da inflamação TNF-α, IL-1β e IL-10 (valores médios em pg/mL)
realizadas durante todos os momentos de coletas, para os grupos RE e RT.
Figura 7. Níveis plasmáticos de TNF-α, em pg/mL, durante os momentos das coletas nos
grupos RE e RT. Valores expressos em média ± desvio padrão. * Valores com diferença
estatística em relação ao MO do grupo RT (Teste Friedman seguido do pós teste de Dunn; p
< 0.05). # Valor com diferença estatística em relação ao M3 do grupo RT (Teste t de Student
para dados não pareados; p < 0.05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica;
RT= treino resistido tradicional; M0 = basal em destreinados; M1 = efeito agudo em
destreinados; M2 = basal em treinados; M3 = efeito agudo em treinados.
32
Houve diferença estatística significante entre os valores médios dos níveis
plasmáticos de TNF- α nos momentos MO e M2 (p<0,05); e M0 e M3 (p<0,05) para o
grupo que realizou o protocolo RT.
Também foi encontrada diferença estatística significante entre os valores
médios dos níveis plasmáticos de TNF- α quando comparados os grupos RE e RT
no momento M3 (p=0,0245).
Em relação ao protocolo RE, não houve diferença estatística significante entre
os níveis plasmáticos de TNF- α em nenhum dos momentos analisados (p>0,05).
Figura 8. Níveis plasmáticos de IL-10, em pg/mL, durante os momentos das coletas nos
grupos RE e RT. Valores expressos em média ± desvio padrão. *Valores com diferença
estatística em relação ao MO do grupo RT (Teste Friedman seguido do pós teste de Dunn; p
< 0.05).
#
Valores com diferença estatística em relação ao mesmo momento do grupo RT
(Para M2 e M3 teste t de Student para dados não pareados e para M1 teste Mann-Whitney;
p < 0.05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT= treino resistido
tradicional; M0 = basal em destreinados; M1 = efeito agudo em destreinados; M2 = basal em
treinados; M3 = efeito agudo em treinados.
33
Houve diferença estatisticamente significante entre os valores médios dos
níveis plasmáticos de IL-10 nos momentos MO e M2 (p<0,01); e M0 e M3 (p<0,05)
para o grupo que realizou o protocolo RT.
Também foi encontrada diferença estatística significante entre os valores
médios dos níveis plasmáticos de IL-10 quando comparados os grupos RE e RT nos
momentos M1 (p=0,005), M2 (p=0,0002) e M3 (p<0,0001).
Em relação ao grupo RE, não houve diferença estatística significante entre os
níveis plasmáticos de IL-10 em nenhum dos momentos analisados (p>0,05).
Figura 9. Níveis plasmáticos de IL-1β, em pg/mL, durante os momentos das coletas nos
grupos RE e RT. Valores expressos em média ± desvio padrão. *Valor com diferença
estatística em relação ao MO do grupo RT (ANOVA para medidas repetidas seguida do pós
teste de Tukey; p < 0.05). † Valores com diferença estatística em relação ao M1 do grupo RT
(ANOVA para medidas repetidas seguida do pós teste de Tukey; p < 0.05).
#
Valores com
diferença estatística em relação ao mesmo momento do grupo RT (teste t de Student para
dados não pareados; p < 0.05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT=
treino resistido tradicional; M0 = basal em destreinados; M1 = efeito agudo em destreinados;
M2 = basal em treinados; M3 = efeito agudo em treinados.
34
Houve diferença estatisticamente significante entre os valores médios dos
níveis plasmáticos de IL-1β nos momentos M0 e M1 (p<0,001); M1 e M2 (p<0,01); e
M1 e M3 (p<0,01) para o grupo RT.
Também foi encontrada diferença estatística significante entre os valores
médios dos níveis plasmáticos de IL-1 β quando comparados os grupos RE e RT
nos momentos M1 (p=0,0003), M2 (p=0,0415) e M3 (p=0,0107).
Em relação ao protocolo RE, não houve diferença estatística significante entre
os níveis plasmáticos de IL-1β em nenhum dos momentos analisados (p>0,05).
3.3. Força Muscular Periférica
Para ambos os grupos, RT e RE, foram encontradas diferenças estatísticas
significantes para as medidas de força muscular periférica, de todos os grupos
musculares exercitados, ao final do período de treinamento, conforme se observa na
tabela 2.
35
Tabela 2. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e intervalo de confiança a 95% da força (Newton) nos
momentos pré e pós-treino obtidos nos protocolos RE e RT, para cada um dos movimentos avaliados (FO, ABO, FC, EJ, FJ).
RE
RT
MOVIMENTO
PRÉ-TREINO
PÓS-TREINO
PRÉ-TREINO
PÓS-TREINO
FO (N)
61.667 ± 23.859
[46.507 – 76.826]
74.542 ± 18.746*
[62.631 – 86.453]
50.892 ± 20.304
[37.991 – 63.792]
62.833 ± 20.399*
[49.873 – 75.794]
ABO (N)
50.508 ± 20.164
[37.696 – 63.320]
63.175 ± 19.749*
[50.627 – 75.723]
48.517 ± 19.959
[35.835 – 61.198]
57.233 ± 21.690*
[43.452 – 71.014]
FC (N)
103.31 ± 58.873
[65.902 – 140.71]
128.25 ± 61.441*
[89.212 – 167.29]
90.192 ± 36.864
[66.769 – 113.61]
116.68 ± 35.907*
[93.869 – 139.50]
EJ (N)
214.93 ± 86.081
[160.23 – 269.62]
241.45 ± 73.086*
[195.01-287.89]
172.080 ± 45.767
[143.00 – 201.16]
214.46 ± 49.636*
[182.92 – 246.00]
FJ (N)
111.15 ± 34.827 (109.55)
[89.022 – 133.28]
133.68 ± 40.622 (119.35)
[107.86 – 159.49]
94.492 ± 20.739
[81.315 – 107.67]
115. 99 ± 28.049*
[98.170 – 133.81]
#
* Valor com diferença estatística em relação ao momento de pré-treino (Teste t para dados pareados; p < 0,05), análise intra-grupos.
#
Valor
com diferença estatística em relação ao momento de pré-treino (Teste de Wilcoxon; p < 0,05), análise intra-grupos. Legenda: RE = treino
resistido com corda elástica; RT = treino resistido tradicional; FO = flexão de ombro; ABO = abdução de ombro; FC = flexão de cotovelo; EJ =
extensão de joelho; FJ = flexão de joelho.
36
Tabela 3. Amplitude (delta) do incremento de força para cada um dos movimentos
avaliados, em relação aos protocolos RE e RT. Valores expressos em média e
desvio-padrão, e intervalo de confiança a 95%.
MOVIMENTO
RE
RT
FO (N)
12.875 ± 19.477
[0.499 – 25.250]
11.942 ± 13.138
[3.594 – 20.289]
ABO (N)
12.667 ± 13.809
[3.893 – 21.441]
8.717 ± 8.313
[3.435 – 13.998]
FC (N)
24.942 ± 18.294
[13.318 – 36.565]
26.492 ± 13.376
[17.993 – 34.990]
EJ (N)
26.525 ± 38.454
[2.092 – 50.958]
42.375 ± 29.611
[23.561 – 61.189]
FJ (N)
22.525 ± 31.945
[2.228 – 42.822]
21.500 ± 22.568
[7.161 – 35.839]
Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT = treino resistido tradicional; FO =
flexão de ombro; ABO = abdução de ombro; FC = flexão de cotovelo; EJ = extensão de
joelho; FJ = flexão de joelho. Valores expressos em Newton (N).
Quando comparadas as amplitudes de ganho de força para cada um dos
grupos musculares treinados não foi encontrada diferença estatística significante
entre os grupos RE e RT (p>0,05).
37
3.4. Massa Magra Corporal
Os dados referentes às medidas de massa magra obtidas nos período pré e
pós-treino, para ambos os protocolos, estão descritos na tabela 4.
Tabela 4. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e
intervalo de confiança a 95% da massa magra nos momentos pré e pós-treino
obtidos nos protocolos RE e RT.
PRÉ-TREINO
PÓS-TREINO
43.968 ± 7.742
[39.049 – 48.887]
44.629 ± 7.867*
[39.630 – 49.627]
43.517 ± 7.647
[38.658 – 48.375]
43.895 ± 7.834
[38.917 – 48.872]
RE
Massa magra (g)
RT
Massa magra (g)
*Valor com diferença estatística em relação ao momento de pré-treino (Teste t para dados
pareados; p < 0,05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT = treino resistido
tradicional; g = gramas.
De acordo com os valores apresentados, nota-se que somente para o grupo
que realizou o protocolo RE foi encontrada diferença estatisticamente significante
em relação ao incremento de massa magra ao final do período de treinamento.
38
Discussão
39
4. DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que o protocolo de treino resistido
com cordas elásticas não promoveu modificações no padrão das interleucinas
avaliadas. Assim, os níveis plasmáticos de TNF-α, IL-1β e IL-10 não mostraram
alterações significativas em condições basais (destreinados versus treinados) ou
resposta aguda ao exercício (destreinados e treinados) para o grupo RE.
Os níveis basais de TNF-α e IL-10 mostraram-se significativamente
aumentados após o período de treinamento com protocolo RT, contudo estes níveis
não aumentaram significativamente em resposta aguda ao exercício em nenhum dos
momentos analisados. Os níveis basais de IL-1β apresentaram aumento significante
somente após a primeira sessão do protocolo RT.
Quando avaliadas as implicações funcionais dos protocolos, ambos foram
capazes de promover incremento significante de força muscular periférica, sem
diferença entre os grupos, mas apenas para o grupo RE foi verificado ganho
significante de massa magra.
A DPOC está associada a importantes manifestações extrapulmonares que
incluem perda de peso, doenças cardiovasculares, depressão, disfunção do músculo
esquelético, osteoporose e redução da tolerância ao exercício
(5)
.
A inflamação
sistêmica desempenha importante papel na patogênese da maioria destes efeitos
sistêmicos, manifestando-se pelo aumento de duas a três vezes das concentrações
sistêmicas de TNF-α, IL-1, IL-6, IL-1ra, sTNF-R e proteína C reativa
(48)
.
Este
aumento pode ser refletido principalmente na disfunção de músculo estriado
esquelético (68) . Níveis circulantes elevados do Fator de Necrose Tumoral (TNF-α), e
Interleucina-1 têm sido apontados como disparadores do processo de perda de
40
massa muscular in vitro
(69)
.
Crul e colaboradores (2007) realizaram um estudo com
11 pacientes com DPOC, estáveis e em exacerbação, quando o quadro inflamatório
é proeminente. Em biópsia do músculo vasto lateral, os autores observaram
diminuição da expressão das Interleucinas 6 e 8, e da proteína MyO D, o que indica
desagregamento da estrutura do músculo. Os níveis de RNAm para TNF-α se
encontravam abaixo do necessário para detecção
colaboradores (2008)
(70)
. Por outro lado, Barreiro e
(71)
, encontraram níveis altamente significantes de TNF-α em
biópsias de vasto lateral de 19 indivíduos DPOC estáveis. Estes são os dois únicos
estudos em humanos acerca do tema.
Biomarcadores da inflamação sistêmica têm sido utilizados para mensurar os
efeitos de intervenções terapêuticas
(72)
, incluindo o exercício. Para esta condição as
citocinas mais estudadas também são: IL-6, IL-1 β, IL-8, IL-1 ra, IL-10, IL-15 e o fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α) (73) .
Citocinas são proteínas envolvidas na interação celular. Usualmente, são
menores do que 80 Kda e podem ser produzidas por diferentes tipos de células.
Costumam atuar nas células próximas (função parácrina), embora algumas possam
ser efetivas em células distantes (função endócrina) ou ter efeito sobre a própria
célula que a produziu (função autócrina)
(74)
.
Além disso, atuam em células-alvo e
podem desempenhar muitas funções: ativação e proliferação celular, quimiotaxia de
outras células, imunomodulação, liberação de outras citocinas ou mediadores
inflamatórios, favorecer o crescimento e a diferenciação celulares, além de
apoptose.
Determinar o papel de uma citocina na patogenia de uma doença é complexo,
já que ela pode ser influenciada (potencializada ou bloqueada) pela ação de outras
citocinas liberadas simultaneamente pela mesma célula ou pela célula-alvo após a
41
sua ativação(75)
.
Todo processo inflamatório é realizado com a participação de
células e de seus mediadores
(75)
.
Algumas citocinas têm funções melhor
caracterizadas que outras. A IL-1 β e o TNF-α são consideradas pró-inflamatórias e
pró proteolíticas, enquanto que a IL-10 é considerada antiinflamamatória e pode ser
induzida por IL-6, em resposta ao exercício (76) .
O padrão de resposta das citocinas observado no plasma após o exercício
difere do observado após um estímulo inflamatório. No clássico padrão de resposta
pró-inflamatória, TNF-α e IL-1β, estão presentes inicialmente na cascata inflamatória
em resposta a infecção enquanto IL-6, uma citocina com ambos os efeitos, próinflamatório e antiinflamatório, é a principal citocina liberada em resposta ao
exercício(48)
.
Sua liberação é iniciada por depleção das reservas de energia
musculares, e a IL-6 atua ao mobilizar substratos energéticos e ainda ao atenuar ou
inibir a resposta pró-inflamatória(48) . O efeito antiinflamatório da IL-6 inclui a indução
da produção de IL-10 e IL-1ra, e inibição do TNF- α (40, 77, 78) .
A liberação de IL-10 na circulação por estímulo do exercício também contribui
para um efeito antiinflamatório. A IL-10 atua inibindo a produção de IL-1α, IL-1β, e
TNF-α. Essas citocinas, por sua vez, têm um papel importante na ativação de
granulócitos, monócitos/macrófagos, células natural-killer a células T e B e em seu
recrutamento para os locais de inflamação
(48)
.
É postulado que o exercício causa,
portanto, alteração nos mecanismos imunes.
De acordo com os dados da literatura, os resultados deste estudo mostram
que, ao mesmo tempo em que houve um aumento das citocinas pró-inflamatórias, o
treinamento resistido por meio do protocolo RT promoveu ativação de uma resposta
antiinflamatória, refletida por aumento dos níveis de IL-10.
42
Pode-se sugerir que esse efeito ocorreu por algumas vias. Os níveis de IL-10
podem ter aumentado no grupo RT em razão da elevação dos níveis das citocinas
pró-inflamatórias IL-1β e TNF-α. Os níveis basais de IL-1β apresentaram aumento
significante após a primeira sessão do protocolo RT, e um aumento de TNF-α
também foi verificado para o mesmo momento de análise. Em resposta aguda ao
exercício, o aumento de IL-10 pode ter sido induzido também por um provável
aumento de IL-6, não analisada neste estudo.
No decorrer do período de treinamento, contudo, os níveis de IL-1 β
apresentaram redução significante, por provável mecanismo de ação da própria IL10. Já TNF- α aumentou significativamente, e IL-10 acompanhou esse incremento.
Nenhuma modificação significante nos níveis basais de TNF-α, IL-1β e IL-10
foi verificada para o grupo RE. O mesmo foi observado após o efeito agudo do
exercício, tanto em indivíduos destreinados como após as oito semanas do protocolo
RE. Os níveis de citocinas envolvidas em mecanismos de perda de massa muscular
permaneceram, portanto, estáveis.
Precocemente, durante o exercício, um processo inflamatório pode ser
detectado por um aumento no número de leucócitos e citocinas no plasma.
(79, 40)
Se
o estímulo é suficientemente agressivo, os níveis de citocinas plasmáticas tendem a
aumentar causando catabolismo. Esse processo poderia refletir um efeito negativo
do exercício para pacientes com DPOC (43) .
Algumas evidências de que as citocinas exerçam ações diretas sobre vias
metabólicas foram encontradas em diferentes sistemas celulares. O TNF-α pode
causar aumento da atividade glicolítica em culturas de miócitos
(80)
.
Por sua vez, a
infusão intravenosa de IL-1β em ratos promoveu aumento de oxidação de ácidos
graxos
(81)
e ativação dos mecanismos de proteólise muscular em cultura de células
43
(69)
.
O TNF-α, um produto da ativação de monócitos e macrófagos, pode mediar,
juntamente com outras citocinas, a perda muscular em situações de doença.
Buck e Chojkier (1996)
(83)
(82)
demonstraram indução de caquexia em camundongos
nude tratados com infusão direta de TNF-α.
Se o estímulo não é excessivo uma resposta antiinflamatória é induzida
85)
.
(40, 84,
E, a longo prazo, o treinamento pode proporcionar a indivíduos saudáveis uma
redução dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias, ao repouso ou sob
efeito agudo do exercício(73) . Não está elucidado se a mesma resposta ocorre em
indivíduos com DPOC.
Os resultados do presente estudo mostram que, após o período de oito
semanas de treinamento, houve diminuição nos níveis basais de IL-1β, embora o
mesmo não tenha sido observado em relação a TNF- α. Ainda, IL-1β e TNF-α não
apresentaram aumento significante após efeito agudo do exercício e tais resultados
sugerem que o treinamento a longo prazo pode também ter efeito sobre a resposta
aguda ao exercício em pacientes com DPOC.
Poucos estudos investigaram o efeito agudo ou crônico do exercício sobre a
inflamação sistêmica na DPOC. Uma única sessão de exercício dinâmico
submáximo de quadril induziu estresse oxidativo, mas não alterou os níveis de
citocinas inflamatórias em pacientes com DPOC
(86)
.
Van Helvoort e colaboradores
(2006) mostraram que os exercícios submáximo e máximo em cicloergômetro
aumentaram significativamente os níveis de marcadores inflamatórios em pacientes
com DPOC com depleção muscular comparados a pacientes sem depleção e
controle saudáveis
(87)
.
Bolton et al (2007) mostraram ainda que o treinamento por
oito a dez semanas melhorou a capacidade de exercício sem, contudo, alterar os
44
níveis de citocinas inflamatórias no plasma ou músculo de pacientes com DPOC
(88,89)
.
Rabinovich et al. (2003) investigaram o efeito do exercício agudo antes e após
um programa de treinamento de endurance sobre citocinas inflamatórias.
Um
aumento significativo de TNF-α foi observado imediatamente após o exercício em
pacientes com DPOC, sedentários e treinados, e nenhuma alteração foi observada
para o grupo controle (saudáveis) (90) .
Devido às diferenças metodológicas empregadas, atualmente a literatura é
extremamente limitada para demonstrar uma relação de causa e efeito entre
exercício e resposta pró ou antiinflamatória na DPOC
(40)
.
A ausência de consenso
nos resultados obtidos pode ser atribuída, portanto, à influência de muitos fatores.
A resposta inflamatória parece ser dependente do tipo, intensidade e duração
do exercício e ainda de características individuais. Para pacientes com DPOC, a
idade, nível de inflamação sistêmica e exposição prévia ao exercício são fatores
relevantes (40) .
Pacientes com DPOC geralmente são idosos
(91)
.
Estes são mais suscetíveis
a danos musculares quando expostos a exercício e necessitam de maior tempo para
a recuperação (40). Há alguns anos a literatura apresenta inúmeras evidências de que
a inflamação sistêmica é o disparador para a acelerada perda de massa magra
apresentada por portadores de doenças inflamatórias crônicas
(69, 83, 92, 93)
, processo
conhecido como caquexia. A acelerada perda constante de massa também parece
ocorrer durante o processo de envelhecimento (94, 95).
É possível que ocorra uma alteração na regulação de citocinas
(96, 97)
devido
ao lento e progressivo acúmulo de danos e micro-traumas em células e tecidos
durante o processo de envelhecimento (98) .
45
A população desse estudo apresentou média de 64,8 ± 9,27 anos (grupo RE)
e 66,25 ± 7,32 anos (grupo RT), sem diferença estatística significante. Então, apesar
de evidências sobre a influência da idade, este fator não foi relevante para explicar a
diferença entre as respostas inflamatórias nos protocolos utilizados.
A presença de outros possíveis fatores causadores da diferença entre os
níveis de inflamação sistêmica (tabagismo
inflamatórias crônicas
estudo.
(99)
diabetes
(100)
, ou outras doenças
(91)
) foram considerados critérios de exclusão no presente
Quando comparados os níveis basais dos marcadores inflamatórios ao
início de ambos os protocolos de treinamento, não foram encontradas diferenças
estatísticas significantes. Dessa forma, não há indícios também de que o nível de
inflamação sistêmica de ambos os grupos possa haver influenciado a diferença na
resposta obtida entre os protocolos RE e RT.
Ainda, os voluntários deste estudo não haviam sido expostos anteriormente a
qualquer programa de treinamento e não praticavam atividade física até a inclusão
no protocolo de treinamento.
Estudos demonstraram uma associação entre inatividade física e inflamação
sistêmica em indivíduos saudáveis
(101, 102, 103, 104, 105, 106, 107)
e em idosos
(108)
.
É
provável que a prática de exercício, ou mesmo uma exposição prévia ao estímulo,
proteja contra danos a estrutura muscular e resulte em níveis comparativamente
reduzidos de inflamação
(109)
.
Assim, pode-se presumir que este parâmetro também
não influenciou a diferença do resultado entre os protocolos avaliados já que todos
os indivíduos inclusos eram inativos.
Diante do exposto, é possível que as características peculiares dos protocolos
de treinamento resistido utilizados tenham sido relevantes no padrão de resposta
inflamatória.
46
Classicamente, a carga de trabalho em exercícios resistidos é prescrita a
partir da medição da carga máxima alcançada em um movimento corretamente
executado em um aparelho ou exercício de musculação específico, sendo chamada
de 1 RM e considerada como 100% da força possível de ser desenvolvida
pelo avaliado naquele exercício. Com base nesse valor percentuais menores de
intensidade são prescritos de acordo com o grau de aptidão física e de acordo com
os objetivos do treinamento (73) .
Apesar de comprovados os benefícios promovidos pelo treinamento resistido
em pacientes com DPOC
(52)
, não há consensos sobre sua forma de aplicação.
Porém, tradicionalmente é realizado por meio de equipamentos de musculação e é
recomendado que, tanto para membros superiores quanto inferiores, seja realizado
numa intensidade de, no mínimo, 60 a 80% do teste de uma repetição máxima
(1RM). Duas a três séries de oito a 12 repetições por grupo muscular podem ser
realizadas, e o treinamento deve ser conduzido numa frequência de duas a três
vezes por semana (110) .
Para a elaboração do protocolo RT do presente estudo, foram consideradas
tais recomendações.
A utilização de cordas elásticas como opção para o treino resistido é
habitualmente utilizada para tratar pacientes com lesões traumato-ortopédicas e
desportivas
(111, 112)
e a utilização dessa modalidade para o treino resistido de
indivíduos com DPOC é pouco difundida e, particularmente com o material utilizado
neste estudo, não há relatos na literatura.
A elaboração do protocolo RE foi estipulada a partir do teste de resistência à
fadiga com cordas elásticas. Neste considera-se os sistemas de transferência de
energia para a determinação do número de séries e repetições. O tempo máximo de
47
20 segundos para a execução de cada série justifica-se pelo fato de que neste
tempo o fornecimento imediato de energia provém quase exclusivamente do sistema
ATP-CP (67) .
O incremento até o máximo de sete séries justifica-se com base que em dois
minutos (somatória aproximada do tempo de execução de sete séries) a contribuição
relativa do metabolismo energético anaeróbico é ainda de aproximadamente 50%
(113)
.
Dessa forma busca-se que não ocorra acúmulo significativo de ácido lático, e
consequentemente diminuição de pequenas lesões, e retarda-se a fadiga muscular
precoce. Após atingir as sete séries, o paciente repete o teste de resistência à fadiga
e nova carga é estabelecida a partir das adaptações fisiológicas obtidas. Ainda,
neste protocolo a resistência oferecida pode ser dosada de modo otimizado, uma
vez que há a possibilidade de manipular três variáveis (espessura da corda elástica
utilizada, comprimento, e tensão) até alcançar a sobrecarga adequada para cada
paciente. Assim os níveis de aptidão relativa de cada indivíduo (“Princípio das
diferenças individuais” – um dos “Princípios do Treinamento Físico”) são respeitados
já que não se deve esperar que todos os indivíduos respondam de maneira
semelhante a um determinado estímulo de treinamento (113) .
Os benefícios ótimos do treinamento ocorrem quando os programas de
exercício concentram-se nas necessidades individuais e nas capacidades dos
participantes (113) .
No presente estudo, o treino resistido com cordas elásticas, ao considerar
esse princípio possibilitou uma dosagem mais adequada da carga de treinamento, o
que refletiu em estímulo menos agressivo ao músculo e nenhuma alteração
significante nos níveis dos marcadores inflamatórios avaliados.
48
King et al. (2003)
(51)
sugeriram uma relação entre o tipo de exercício e os
níveis de marcadores inflamatórios. Os autores encontraram que formas variadas de
atividade física apresentaram efeitos diferentes sobre marcadores de inflamação.
Uma associação significante foi observada entre determinadas atividades (corrida e
dança aeróbica) e uma menor
probabilidade de elevação de marcadores
inflamatórios, o que não foi evidenciado para outros tipos de exercício como
natação, ciclismo, e levantamento de peso.
Em relação ao efeito do treinamento sobre a força muscular periférica, foi
verificado aumento significante dessa variável para todos os grupos musculares
exercitados, em ambos os protocolos, RT e RE.
Não há na literatura estudo que tenha utilizado cordas elásticas do tipo tubo
látex para treinamento de pacientes com DPOC, mas a resistência elástica foi
utilizada por O´Shea e colaboradores (2007)
(56)
.
Estes autores submeteram
pacientes com DPOC a um treino de força com bandas elásticas por 12 semanas e
compararam a grupo não treinado. A intensidade do treino foi estipulada em três
séries de oito a 12 repetições, três vezes por semana (apenas uma supervisionada,
e duas realizadas em domicílio). Concluíram que, comparado a nenhuma
intervenção, o uso de bandas elásticas induziu a um aumento na força de extensor
de joelho de 27-43%, incremento este, semelhante a trabalhos previamente
realizados e que utilizaram outros equipamentos para treino de força de indivíduos
com DPOC (23-36%) (58) e idosos saudáveis (27-43%) (59) .
Vanbiervliet et al. (2003) compararam um treino de força tradicional a um
treino de força por meio de bandas elásticas em programa de reabilitação
cardiovascular. Após quatro semanas de treinamento ambos os grupos mostraram
melhora significante da força, sem diferença em relação a amplitude de ganho.
49
Ainda, o esforço percebido foi mais baixo para o grupo que realizou o treino de força
por meio de resistência elástica, e este grupo não apresentou lesões miotendinosas.
Os autores concluíram que o treinamento de força com bandas elásticas, além de
lúdico e de baixo custo, apresentou eficácia equivalente ao treino de força muscular
periférica realizado com pesos (114) .
A relação entre força voluntária máxima e massa muscular tem sido
frequentemente observada
(115)
.
Os achados deste estudo mostraram um aumento
estatisticamente significante de massa magra no grupo RE, o que condiz com o
incremento significante de força no mesmo grupo. Já o grupo RT apresentou ganho
de força sem, contudo, aumento de massa magra.
O conteúdo muscular, porém, não pode ser visto como único fator
responsável pela geração de força muscular. Adaptações neurais obtidas com o
treinamento resistido podem aumentar a força muscular ao promover uma maior
eficiência nos padrões de recrutamento neural; maior excitabilidade dos neurônios
motores; maior ativação do sistema nervoso central; melhor sincronização das
unidades motoras e maiores ritmos de acionamento (113) .
Durante um período de treinamento típico de oito semanas, os fatores neurais
são responsáveis por aproximadamente 90% da força obtida durante as duas
primeiras semanas. Nas duas semanas subsequentes, entre 40 e 50% do
aprimoramento da força ainda estão relacionados com uma adaptação do sistema
nervoso. A partir desse período, as adaptações das fibras musculares tornam-se
progressivamente mais importantes para os aprimoramentos da força (113).
Assim, com base nesses conceitos, podemos sugerir que para o grupo RT o
aumento força muscular periférica pode ser atribuído a uma melhora na atividade
neural obtida por meio do treinamento, visto que para esse grupo não foi observado
50
aumento significante de massa magra. Ainda, a continuidade do treino por um
período maior talvez permitisse ser observadas adaptações estruturais e o
incremento de massa magra também sob esse protocolo.
O aumento dos níveis de citocina pró-inflamatória evidenciada ao término do
período de treinamento para o grupo RT pode ser relevante ao considerar essa
questão.
Como em indivíduos saudáveis, o treinamento físico pode modificar as
alterações associadas ao desuso e melhorar massa, força e função muscular dos
pacientes com DPOC. Nesses pacientes ganhos adicionais podem não ser
alcançados por meio do exercício uma vez não são acometidos apenas por atrofia
por desuso, mas também apresentam disfunção muscular, como anormalidades
mitocondriais e estresse oxidativo excessivo
(7, 52, 116, 117)
.
Além disso, anormalidades
na ancoragem dos filamentos de actina e miosina impedem seu perfeito
acoplamento e a contração muscular não acontece de modo eficiente. O desarranjo
entre os miofilamentos também favorece a indução de proteólise e conseqüente
depleção de massa muscular (118, 119, 120) .
A disfunção muscular pode, portanto, ser relevante para a obtenção dos
efeitos estruturais por meio do treinamento físico e essa condição está associada a
inflamação sistêmica. Os mediadores inflamatórios afetam a regulação protéica
muscular contribuindo para um desequilíbrio entre a síntese e degradação e
consequente prejuízo da função (42, 43) .
Assim, os dados do presente estudo sugerem que um aumento das citocinas
inflamatórias observado grupo RT dificultou, provavelmente, a obtenção do ganho de
massa magra corporal.
51
Citocinas afetam células musculares por diferentes vias. TNF-α, por exemplo,
ativa o fator de transcrição nuclear (nF-kB) e degrada miosina de cadeia pesada
através da ativação do complexo ubiquitina / proteassoma
(121)
.
A desregulação
deste complexo tem sido associada com a perda da massa e função muscular.
Alternativamente, TNF- α pode amplificar a cascata inflamatória ao ativar
leucócitos, induzir a expressão de vários genes que codificam para o próprio TNF- α
e outras citocinas pró-inflamatórias e ainda causar apoptose celular. Já foi
demonstrado que a apoptose de células musculares ocorre em pacientes com
DPOC
(41)
.
Em combinação com IL-1, TNF- α esteve ainda mais fortemente
associado com perda de proteína muscular
(122)
.
Citocinas ainda causam supressão
do hormônio de crescimento semelhante à insulina, o qual é importante estimulante
da síntese protéica em mioblastos humanos, e diminuem a sensibilidade de seus
receptores (123, 124) .
Em conclusão, degradação e síntese de proteínas musculares estão
associadas à inflamação sistêmica e um aumento de citocinas inflamatórias em
resposta ao exercício pode afetar negativamente os músculos esqueléticos
(43)
.
O
grupo RE, ao não apresentar este aumento pode ter sido favorecido em relação a
obtenção de incremento de massa magra corporal.
Bolton et al (2007), verificaram que oito semanas de treinamento em
programa de reabilitação pulmonar teve efeito positivo sobre composição corporal de
pacientes com DPOC, mas não alterou níveis sistêmicos de IL-6, TNF-α e seu
receptor (88) .
Três meses de treinamento de força resultou em incremento de força,
aumento de síntese protéica, e diminuição de TNF- α no músculo esquelético de
idosos saudáveis. E a síntese protéica foi inversamente relacionada ao TNF- α (125) .
52
Ao considerar que TNF- α ativa vias de degradação e ainda pode estar
inversamente relacionado à síntese protéica, o aumento dessa citocina pró
proteolítica observado ao término do protocolo RT pode ter prejudicado o processo
de ganho de massa magra para este grupo.
4.1. Implicações clínicas
Pacientes com DPOC são acometidos por disfunção muscular e podem ser
beneficiados por meio do treino resistido. Porém, não há consenso sobre a melhor
forma de aplicação desta modalidade de exercício para essa população.
O presente estudo viabiliza uma técnica de treinamento por meio de
resistência elástica que promove a melhora da força e massa magra, contudo, sem
aumentar os níveis de marcadores da inflamação sistêmica característica da
doença.
Sugere-se a inserção deste protocolo em programas de reabilitação
pulmonar, pois além de promover benefícios à saúde, é de fácil aplicação, baixo
custo, requer pouco espaço físico e, ao manter um caráter altamente individualizado,
ainda permite a sua aplicação em grupos. Dessa forma, pode reduzir os gastos dos
setores públicos e privados para o tratamento de pacientes com DPOC e ainda
possibilita uma maior independência destes, uma vez que familiarizados com a
forma de execução, podem dar continuidade ao treinamento em regime domiciliar
não supervisionado.
4.2. Limitações do estudo
A presença de um grupo controle favoreceria a interpretação dos resultados
obtidos a partir das variáveis estudadas.
53
A não quantificação da resistência oferecida pelas cordas elásticas
impossibilitou a comparação entre a intensidade dos treinamentos aplicados.
Contudo, a proposta foi verificar a influencia de dois protocolos utilizados para o
mesmo objetivo (ganhos de força e massa magra corporal) sobre a inflamação
sistêmica sem, contudo, comparar os protocolos.
4.3. Perspectivas para estudos futuros
Estender o protocolo de treinamento por um período maior de tempo talvez
seja necessário para evidenciar adaptações em ambos os protocolos.
Diante dos benefícios encontrados a partir dos protocolos observados,
especialmente o treinamento resistido com cordas elásticas, aplicar a mesma
metodologia em sujeitos saudáveis de mesma faixa etária é salutar, visando
investigar se um mesmo padrão de resposta é mantido, inerente a condição de
doença.
Da mesma forma, extrapolar o protocolo de treinamento para outras
populações com doenças inflamatórias crônicas também acrescenta conhecimentos
importantes e pode ampliar a variedade de tratamentos oferecidos a esses
indivíduos.
Diferentes estímulos promovidos por meio de treinamento físico são
importantes para a regulação da resposta inflamatória. Dessa forma, investigar
diferentes modalidades de treinamento contribui para promover benefícios como o
incremento de massa muscular e força a um menor um menor custo sistêmico ao
paciente.
54
Conclusões
55
5. CONCLUSÕES
No treino resistido com cordas elásticas não houve alteração nos níveis dos
marcadores inflamatórios de pacientes com DPOC, além disso, houve ganho de
força e de massa magra. Já no treino resistido tradicional houve ganho de força
equivalente, sem ganho de massa magra, e aumento nos níveis dos marcadores
inflamatórios.
56
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Anexos
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DO TRABALHO: Efeito de um treino de força com corda elástica sobre
marcadores inflamatórios de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
ORIENTANDA: Luciana Cristina Fosco
ORIENTADORA: Profª. Drª. Ercy Mara Cipulo Ramos
As informações contidas nesta folha, fornecidas por ERCY MARA CÍPULO RAMOS
e LUCIANA CRISTINA FOSCO têm por objetivo firmar acordo escrito com o
voluntário para participação da pesquisa acima referida, autorizando sua
participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos aos quais
será submetido.
1) Natureza da pesquisa: Você é convidado a participar desta pesquisa, que tem
como finalidade observar os níveis de substâncias presentes no sangue chamadas
de marcadores inflamatórios antes e após realizar Fisioterapia Respiratória, e
relacioná-los às suas medidas de força.
2) Participantes da pesquisa: Serão avaliados 36 voluntários com diagnóstico de
DPOC encaminhados ao Centro de Estudos e Atendimentos em Fisioterapia e
Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia- FCT/UNESP (CEAFIR) de
Presidente Prudente.
3) Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo você deverá permitir que
seja aplicado um programa de tratamento que se baseia em oito semanas de
treinamento de força, teste de força muscular e coletas de amostras de sangue.
Durante este estudo serão coletadas quatro amostras de sangue venoso (da mesma
forma como são coletadas amostras para exame de sangue em laboratório de
análises clínicas) de cada participante. Também serão realizados dois testes de
força muscular com intervalo de oito semanas. As amostras de sangue serão para
quantificar algumas substâncias presentes no sangue (marcadores inflamatórios).
Os testes de força serão para observar se houve modificações na força com o
treinamento. Você poderá fazer qualquer pergunta em relação aos procedimentos e
outros assuntos relacionados a esta pesquisa.
4) Sobre as coletas: O treinamento, os testes de força e as coletas das amostras de
sangue serão realizados sempre no Centro de Estudos e Atendimentos em
Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP
(CEAFIR), de Presidente Prudente. As coletas de sangue serão realizadas sob
responsabilidade de profissionais do Laboratório de Análise Clínicas Marlene Spir
S/C Ltda, de Presidente Prudente, no próprio CEAFIR, de forma que você NÃO
necessitará se deslocar até o laboratório.
5) Protocolo experimental: Você será submetido a um protocolo de treinamento que
consiste em sessões de exercícios de força, exame de sangue e teste de força
muscular. Inicialmente será realizada uma entrevista para a sua identificação e
medidas de peso e altura. Para conhecer seu nível de atividade física, será aplicado
o Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ versão curta. As sessões de
fisioterapia respiratória terão duração de 1 hora cada (no período da manhã),
freqüência de três vezes por semana, durante oito semanas consecutivas. Antes e
imediatamente após a primeira sessão de exercícios e antes e após a última sessão
de exercícios serão coletas amostras de sangue venoso. Após a última sessão
também será realizado novamente teste de força muscular.
6) Riscos e desconforto: Os procedimentos utilizados nesta pesquisa obedecem aos
Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos conforme resolução n. 196/96
do Conselho Nacional de Saúde – Brasília – DF. Contudo, a coleta de amostra de
sangue poderá causar algum grau de desconforto já que será realizada com material
pérfuro-cortante (agulha), mas não oferece riscos. Os demais procedimentos
utilizados não oferecem desconfortos ou riscos a sua pessoa.
7) Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais. Seus dados serão identificados com um código, e não com seu nome.
Apenas os membros da pesquisa terão conhecimento dos dados, assegurando
assim sua privacidade.
8) Benefícios: Ao participar desta pesquisa você também receberá informações
contidas em exame de sangue completo (Hemograma) fornecido após as coletas de
sangue para o protocolo de atendimento. Esperamos que este estudo traga
informações importantes sobre a influência do treinamento muscular periférico sobre
algumas substâncias presentes em seu sangue (chamadas de marcadores
inflamatórios). No futuro, essas informações poderão ser usadas em beneficio de
outras pesquisas esclarecendo melhor este assunto e para melhorar o tratamento
oferecido para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica.
9) Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa por participar desta
pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
10) Liberdade de recusar ou retirar o consentimento: Você tem a liberdade de retirar
seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem
penalizações. Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de
forma livre para participar desta pesquisa. Portanto, preencha os itens que seguem:
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,____________________________________________________________,
RG_______________________________ após a leitura e compreensão destas
informações, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair a
qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confiro que recebi copia deste
termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a
divulgação dos dados obtidos neste estudo.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Presidente Prudente, ________/_________/________
Telefone para contato:____________________________________________
Assinatura do Voluntário:__________________________________________
Assinatura do
pesquisador:____________________________________________________
Contato: Luciana Cristina Fosco – End: Rua Santa Helena, 148- Apto 32 – Vila Santa
Helena – Pres. Prudente – São Paulo – CEP: 19015-670 – Tel.(0xxl8) 81220995 ou
(0xx18) 32220461. E-mail: [email protected]
Contato: Profª. Drª. Ercy Mara Cipulo Ramos – Tel. (0xx18) 3221-4818 residência;
(0xx18) 3229-5388 ramal 5365 – Departamento de Fisioterapia/UNESP.
Contato: Profª. Drª. Edna Maria do Carmo – Coordenadora do Comitê de Ética em
Pesquisa da FCT-UNESP - Tel Comitê (0xx18) 3229-5388 ramal 5466 ou 3229-5365
ramal 202.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DO TRABALHO: Efeito de um treino de força com corda elástica sobre
marcadores inflamatórios de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
MESTRANDA: Luciana Cristina Fosco
ORIENTADORA: Profª. Drª. Ercy Mara Cipulo Ramos
As informações contidas nesta folha, fornecidas por ERCY MARA CÍPULO
RAMOS e LUCIANA CRISTINA FOSCO têm por objetivo firmar acordo escrito com o
voluntário para participação da pesquisa acima referida, autorizando sua
participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos aos quais
será submetido.
1) Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo você deverá permitir
que seja avaliada a sua composição corporal, ou seja, a quantidade de massa
muscular, gordura e massa óssea presentes em seu corpo. Essa quantificação será
feita por meio de um equipamento chamado “DEXA”. Para esta avaliação você
deverá permanecer deitado sobre esse equipamento (semelhante a uma maca)
enquanto é registrado por meio de imagem semelhante a um raio-x, a quantidade de
músculo, gordura e ossos presentes em cada parte de seu corpo. O objetivo dessa
medida é observar se houve modificações na quantidade de músculos e gordura
após o treinamento de força. Essa avaliação será realizada antes da primeira sessão
de treino de força e após um período de dois meses.
Você poderá fazer qualquer pergunta em relação aos procedimentos e outros
assuntos relacionados a esta pesquisa.
2) Sobre as coletas: As avaliações serão realizadas no Laboratório de
Educação Física (CELAPAM – Centro de Estudos e Laboratório de Avaliação e
Prescrição de Atividades Motoras), localizado no discente III da Faculdade de
Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, sob a
responsabilidade do Prof. Dr. Ismael Forte Freitas Junior.
3) Riscos e desconforto: Os procedimentos utilizados nesta pesquisa
obedecem aos Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos conforme
resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – Brasília – DF, e não oferece
qualquer risco ou desconforto à sua pessoa.
4) Confidencialidade: Todas as informações coletadas nesta avaliação são
estritamente confidenciais. Seus dados serão identificados com um código, e não
com seu nome. Apenas os membros da pesquisa terão conhecimento dos dados,
assegurando assim sua privacidade.
5) Benefícios: Ao participar desta pesquisa você receberá informações sobre
a quantidade de músculo, gordura e ossos presentes em seu corpo. Esperamos que
este estudo traga ainda informações importantes sobre a influência do treinamento
de força sobre a composição corporal de pacientes com DPOC. No futuro, essas
informações poderão ser usadas em beneficio de outras pesquisas elucidando
melhor este tema e para a complementação de protocolos utilizados para o
tratamento de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica.
6) Liberdade de recusar ou retirar o consentimento: Você tem a liberdade de
retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem
penalizações.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre
para participar desta pesquisa. Portanto, preencha os itens que seguem:
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________________,
RG_______________________________ após a leitura e compreensão destas
informações, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair a
qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confiro que recebi copia deste
termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a
divulgação dos dados obtidos neste estudo.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Presidente Prudente, ________/_________/________
Telefone para contato:_________________________________________
Assinatura do Voluntário:_______________________________________
Assinatura do pesquisador:_____________________________________
Contato: Luciana Cristina Fosco – End: Rua Santa Helena, 148, apto 32 – Vila
Santa Helena – Pres. Prudente – São Paulo – CEP: 19015-670 – Tel. (0xxl8)
81220995 ou (0xx18) 32220461. E-mail: [email protected]
Contato: Profª. Drª. Ercy Mara Cipulo Ramos – Tel. (0xx18) 3221-4818 residência;
(0xx18) 3229-5388 ramal 5365 – Departamento de Fisioterapia/UNESP.
Contato: Profª. Drª. Edna Maria do Carmo – Coordenadora do Comitê de Ética em
Pesquisa da FCT-UNESP - Tel Comitê (0xx18) 3229-5388 ramal 5466 ou 3229-5365
ramal 202. E-mail: [email protected]
ANEXO II