Mini-curso:
DISTÚRBIOS
DO EQUILÍBRIO
Prof. Lucio A. Castagno
Otorrinolaringologia
[email protected]
Fisiologia
do equilíbrio

Humanos usam 3 sistemas:
1. Visual
2. Proprioceptivo
3. Vestibular
1. Visual:


A visão auxilia na orientação espacial.
Diversos reflexos estão associados:
– Sacádicos
– Smooth pursuit
– Optocinético
– Percepção de profundidade
2. Proprioceptivo:


Reflexos miotônicos músculostendinosos profundos (MMII).
Propriocepção cervical.
3. Vestibular






Informa posição da cabeça no espaço.
Aceleração angular (rotatória).
Aceleração linear.
3 canais semicirculares
Sáculo
Utrículo.
Ouvido interno:
Vestibulo e cóclea
Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo)
1. Anterior semicircular canal
[rostral vertical]
2. Ampulla (superior canal)
3. Ampulla (lateral canal)
4. Sacculus
5. Cochlear duct
6. Helicotrema
7. Lateral (horizontal) canal
8. Posterior canal
9. Ampulla (posterior canal)
[caudal vertical]
10. Oval window
11. Round window
12. Vestibular duct (scala vestibuli)
13. Tympanic duct (scala tympani)
14. Utricle
Canais semicirculares:
lateral (horizontal), posterior e superior
Fluidos vestibulares



Perilinfa: labirinto ósseo; similar ao
líquido extracelular (-K e +Na).
Endolinfa: interior do labirinto
membranoso; similar ao fluido
intracelular (+K e – Na).
Ambos fluidos em continuidade a cóclea.
Labirinto membranoso
Endolinfa
•Cóclea: Órgão de Corti
•Canais semicirculares:
Ampolas -> Aceleração angular
•Utrículo: Otólitos ->
Aceleração linear horizontal
•Sáculo: Otólitos -> Aceleração
linear vertical
Receptores vestibulares
Estrutura receptora
Órgão
Estímulo detectado
Otólitos:
Sáculo
macula
Gravidade e aceleração
linear vertical
Utricule
macula
Gravidade e aceleração
linear horizontal
ampola
Aceleração angular
(rotacional)
Canais semicirculares:
Horizontal (lateral)
Posterior
Superior
Otólitos: Sáculo e utrículo

Detectam aceleração linear:
– utrículo (horizontal)
– sáculo (vertical)

Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic membrane
(above the macula) covered with calcium carbonate particles
(otoconia or otoliths). Tilting of the head moves otoliths due to
gravity and bends cilia of hair cells.
Macular hair cells
in the utricle.
At rest the utricle
cilia stand up
straight.
Tilting of the head
allows pull from
gravity to pull on
the gelatinous cap
and bend the hair
cells.
A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula
sacular é vertical. A orientação da despolarização nas máculas é
indicaca pelas setas, permitindo a detecção de aceleração linear
em qualquer plano direção.
Canais semicirculares



Detectam aceleração angular (= rotatória).
As células ciliadas situam-se em uma
membrana (crista) embebida em uma
cúpula gelatinosa (ampola).
Aceleração movimenta a endolinfa e
também os cílios na ampola do canal
semicircular.
Enlargements in the
semicircular canals
(ampullae) have hair
cells that project into
the gelatinous cupula
which in turn projects
into the endolymph.
Appropriate rotation
of the head in one
direction bends cilia
in the opposite,
depolarizing the cells.
Canais semicirculares


Respondem a aceleração angular
(rotatória) no plano do canal.
Funcionam aos pares (excitação em um lado é acompanhada de
inibição no outro).
SNC Vestibular
Connecções


Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos
núcleos vestibulares e cerebelo.
Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do cerebelo,
visuais e somatosensórios.
Reflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-ocular: quando sua cabeça
vira para a direita, seus olhos movem-se para esquerda visando
manter a fixação na imagem original.

Outras conecções produzem náuseas quando
há conflito na informação vestibular e visual.
Conecções vestibulares no
refexo vestibulo-ocular
Reflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-espinhal: auxilia a
manter o centro de gravidade e postura.
Reflexos Vestibulares

Reflexo vestibulo-cervical: auxilia a manter
a estabilidade da cabeça com o movimento do tórax.
Avaliando pacientes com
distúrbios do equilíbrio
1.
2.
3.
4.
5.
Anamnese
Exame clínico
Eletronistagmografia (vectonistagmografia)
Videonistagmoscopia
Posturografia Dinâmica
1. Anamnese

Anamnese é o mais importante
– Decrição completa dos sintomas
– Vertigem (=rotatório) ou tontura?
– Início, duração, agravantes, hipoacusia,
tinitus, pressão aural, limitação funcional.
2. Exame clínico




Exame cardiovascular geral
Exame de pares craneanos
Coordenação cerebelar
(disdiadocosinesia): index-nariz e marcha
Propriocepção / Vestibulospinal
– Teste de Romberg
– Reflexos tendinosos profundos
– Propriocepção
2. Exame clínico


Acuidade visual
Presença de nistagmo:
– Direção (componente rápida)
– Rotatório (=torsional)
– Efeito inibidor da fixação ocular
Óculos de Frenzel
Nistagmo:
Lei de Alexander
2. Exame clínico

Provas de provocação:
– Hiperventilação
– Dix-Hallpike
– Prova calórica
Prova de Dix-Hallpike
(Vertigem posicional paroxística benigna)
3. Eletronistagmografia

Registra o movimento reflexo dos olhos
devido a diferença de potenciais bioelétricos
entre a córnea e a retina.
3. Eletronistagmografia
Bateria de testes realizados:







Teste de sacádicos: estímulo visual.
Gaze Test: estímulo visual (NE e NSE).
Rastreio pendular: estímulo visual pendular.
Teste optocinético: estímulo visual.
Teste de posição: diferentes posições corporais.
Prova rotatória: cadeira rotatória.
Prova calórica: estímulo nos ouvidos com água ou ar
quente e frio.
Nistagmo



A fase lenta do nistagmo é induzida pelo movimentos
da endolinfa dentro do labirinto membranoso; a fase
rápida é a correção do SNC (retorno a posição inicial).
A fase lenta representa a atividade vestibular.
A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade angular da
componente lenta” nos aparelhos de eletronistagmografia.
Types of eye movement:

Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of visual
fixation.


Pursuit: Smooth following of moving objects so we can stabilize
an image.


Abnormality may indicate a CNS pathology.
Optokinetic Nystagmus: Eye movements evoked by following
moving fields.


An abnormality indicates a CNS pathology.
If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected.
Fixation: eye movements associated with an effort to keep eyes
completely still.

If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.
3. Eletronistagmografia
Sacádicos

Gaze
3. Eletronistagmografia

Prova calórica: 30 e 44ºC (água/ar);
única que testa labirinto isoladamente
3. Eletronistagmografia

Prova calórica
4. Videonistagmoscopia

Videocamara infravermelho registra
diretamente o movimento ocular
5. Posturografia dinâmica
Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:
5. Posturografia dinâmica

Testes de Organização Sensorial:
Tontura e Vertigem
Sempre diferencie vertigem (=alucinação
de movimento) de “tontura”.
80% das vertigens tem
origem no labirinto !